Kafa çevresi farkı otizmde neden ve ne zaman başlıyor?

Transkript

1 Karabekiroğlu ve Akbaş 31 Kafa çevresi farkı otizmde neden ve ne zaman başlıyor? Koray KARABEKİROĞLU, 1 Seher AKBAŞ ÖZET Amaç: Otizmde yaklaşık 1/3 oranında makrosefali görüldüğü bildirilmektedir. Kafa çevresinin (KÇ) neden ve ne zaman aşırı artmaya başladığı henüz yeterince aydınlatılamamıştır. Bu çalışmada, otizm veya yıkıcı davranım bozukluğu (YDB) tanısı konan ya da herhangi bir tanı konmayan oyun çocukları arasında, KÇ ne ek olarak boy persentili (BP) farkının incelenmesi ve bu farkın hangi yaş grubunda belirginleştiğinin araştırılması amaçlanmıştır. Yöntem: Çocuk psikiyatrisi kliniğinimizde izlenen, ortalama yaşı 30.88±8.06 ay olan tüm oyun çağı çocuklarının (n=90) kapsamlı klinik değerlendirmesi yapılmıştır. Anneler otizm davranış kontrol listesini (ODKL) ve Çocuk Davranış Değerlendirme Ölçeği-2/3 ü (ÇDDÖ/2-3) doldurmuştur. Çocukların KÇ, BP ve vücut ağırlığı standart bir şekilde ölçülmüştür. Bulgular: Yalnız 2-3 yaş grubunda, otizm tanılı çocuklarda KÇ (p<0.001) ve BP (p<0.001) diğer çocuklara göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuş ve boy persentilleri ile ODKL puanları arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır. Post-hoc analizde KÇ nde otizm grubu ile tanı konmayan grup (p=0.007) ve YDB grubu arasında (p=0.04); BP nde ise yalnız otizm tanılı grup ve tanı konmayan grup arasında (p=0.017) anlamlı fark saptanmıştır. Sonuç: Özellikle 2-3 yaş arasında anlamlı derecede daha büyük BÇ, otizmi çok sayıda benzer klinik belirtilere sahip YDB ndan ayıran bir özellik olarak dikkate alınabilir. Otizmin varlığı ve otistik belirti şiddeti ile BP arasında özellikle 2-3 yaş arasında bulunan anlamlı korelasyon, bu alanda yapılacak çalışmalarda KÇ ne ek olarak BP nin de dikkate alınmasının ve bu ilişkinin altında yatan patofizyolojik sürecin daha ayrıntılı incelenmesinin gerektiğini düşündürmektedir. (Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9:31-38) Anahtar sözcükler: Otizm, baş çevresi, boy, yaygın gelişimsel bozukluklar Why and when the difference in head circumference in autism begins? ABSTRACT Objective: We aimed to investigate the head circumference (HC) and body length (BL) difference between patients with autism, with disruptive behavior disorder (DBD) and without any diagnosis (ND) and to explore the critical periods of age that the acceleration in the enlargement is significant among children younger than 3 and a half years old,. Methods: Clinical psychiatric evaluation of all patients (n=90) younger than 43 months old (mean: 30.88±8.06) were made comprehensively and parents were given Autistic Behavior Checklist (ABC), Child Behavior Checklist 2/3 (CBCL). HC, BL and body weight were measured in a standard way. Results: Only within the group of 2-3 years old children, the AU were found to have significantly longer HC (p<0.001) and BL (p<0.001) with respect to non-au and post-hoc analysis revealed that AU had larger heads with respect to ND (p=0.007) and DBD (p=0.04), longer height only with respect to ND (p=0.017). We also found several significant correlations between BL and ABC scores (e.g., ABC- [total, p=0.017, r=0.41]). Conclusion: Accelerated growth in BL, as well as HC, which becomes obvious after age two and decelerates after age three, may be an indicator of autism and a differentiating feature from DBD in early ages. The pathophysiology that would explain the correlation found between autistic symptom severity and acceleration in body length increase is yet to be investigated. (Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9:31-38) 1 Yrd.Doç.Dr., Ondokuz Mayıs Üniv. Tıp Fak., Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, SAMSUN Yazışma adresi: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Hastanesi, Çocuk Psikiyatrisi Polikliniği, Kurupelit/SAMSUN E-posta: drkorayk@hotmail.com, akbasseher@hotmail.com Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9:31-38

2 32 Kafa çevresi farkı otizmde neden ve ne zaman başlıyor? Key words: autism, head circumference, body length, pervasive developmental disorders GİRİŞ Otizm, katı ve basmakalıp davranış örüntüsüne ek olarak sosyal etkileşim, iletişim ve sembolik ya da imgesel oyunda kısıtlılığın görüldüğü ciddi bir nöropsikiyatrik bozukluktur. 1 Ölçülebilen az sayıdaki fiziksel bulgulardan biri olan oksipitofrontal kafa çevresi (KÇ), otizmde normal bireylere göre anlamlı bir farklılık gösterebilmektedir. 2 Sağlıklı ya da klinik örneklemdeki kontrol gruplarına göre tutarlı bir şekilde daha yüksek bir oranda makrosefaliye sahip olan otizm tanılı çocuklarda bu oran %14-34 arasında görülmektedir. 3 Otizmde en çok yinelenen nörobiyolojik bulgunun makrosefali olduğu söylenebilir. 4 Otizm ile artmış KÇ ilişkisini ilk tanımlayan Kanner dir. 5 Çok sayıda çalışma 6-11 yapılmasına karşın, otizm ile makrosefali arasındaki ilişkinin oluşum düzeneği henüz yeterince anlaşılamamıştır. 3 Otizm gelişecek çocuklarda KÇ nin ne zaman aşırı artmaya başladığı henüz yanıtlanamamış bir sorudur. 4,16 Otizmin belirtileri en sık 2-3 yaşları arasında belirginleşir ve bu yıllarda anormal beyin büyümesi gerçekleşmiş durumdadır. 10 Bu durum aşırı beyin büyümesinin daha erken yaşlarda, belki de klinik olarak davranış sorunlarının görülmeye başlamasından çok daha önce başlamış olma olasılığını düşündürür. 10 Otizmi olan çocuklarla erken dönemde KÇ ni inceleyen çalışmalar doğum sırasında ya da doğumdan kısa bir süre sonra makrosefalinin görülmediğini belirlemiştir. 19,20 Öte yandan, birçok çalışmada otizm tanılı çocukların doğum sırasında daha küçük KÇ ne sahip oldukları bildirilmiştir. 10,16 Doğumun hemen sonrasında ise, 1-2 aylık dönemden itibaren aniden KÇ ölçümlerinde bir yükselme görülmüştür. 16 Çalışmaların hemen hepsi makrosefalinin önemli bir klinik bulgu olduğu ve daha fazla araştırma yapılması gerektiği sonucunu bildirmiştir. 3,16 Otizmin klinik tanısı görece geç konabildiğinden, bu çocuklarda daha erken dönemdeki beyin patolojisi büyük ölçüde araştırılamamıştır. 11 KÇ ve benzeri geriye dönük olarak yapılan ölçümler ve birlikte yapılan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çalışmaları önemli bir çalışma alanı açmıştır. 11 Günümüze dek yapılmış çalışmalar otizmde anormal beyin gelişimi üzerine güçlü ve tutarlı bulgular ortaya koymasına karşın, normal gelişim gösteren ve klinik kontrol gruplarıyla (idiyopatik zeka geriliği ya da diğer nörogelişimsel bozukluklar) karşılaştırmalı çalışmalara gereksinim olduğu belirtilmiştir. 26 Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9:31-38 Çalışmaların çoğunda orantısız bir şekilde artan KÇ ne paralel bir vücut ağırlığı ya da boy artışı gösterilmemiştir. 4 Ancak, daha yakın dönemde yayımlanan çalışmalarda KÇ artışına ek olarak süt çocukluğundan itibaren anlamlı olarak artan genel vücut büyüklüğü 4 ve boy uzunluğu bildirilmiştir. 17 Bu çalışmada, otizm veya yıkıcı davranım bozukluğu tanısı konan ya da herhangi bir tanı konmayan 43 aylıktan daha küçük çocuklar arasında, KÇ ne ek olarak boy persentillerindeki (BP) farkın incelenmesi ve olası farkın hangi yaş grubunda belirginleştiğinin araştırılması amaçlanmıştır. Bu çalışma, bir klinik örneklemdeki erken çocukluk dönemi olgularıyla yapılan, otizm olgularını diğer tanı gruplarıyla ve tanı konmayan olgularla karşılaştıran ve boy uzunluğu farkını da inceleyen bir çalışma olması nedeniyle özgün bir nitelik taşımaktadır. Ayrıca, otizm belirti şiddeti ile boy ve KÇ arasındaki ilişkinin de incelenmesi amaçlanmıştır. YÖNTEM Katılımcılar Çalışmaya on aylık dönemde, en az bir psikiyatrik yakınma ile ailesi tarafından çocuk psikiyatrisi kliniğine getirilen, erken çocukluk dönemindeki (0-43 aylık) tüm hastalar ve anne-babalarının alınması planlanmıştır. Bilgilendirilmiş onam ile çalışmaya katılmayı kabul eden, değerlendirme ölçeklerini dolduran ve çalışma dışı tutulma koşulları bulunmayan tüm çocuklar (n=90) çalışmaya alınmıştır. Çocukların yaş ortalaması 30.88±8.06 (aralık: 15-43) aydır. Çalışma dışı tutulma koşulları: Araştırma varsayımlarının değerlendirilmesini etkileme olasılığı nedeniyle boy ve kilo persentilleri üçün altında kalan 27 ve/veya kronik nörolojik, akciğer, kalp, böbrek ve/veya sistemik hastalık tanısı konmuş tüm olgular çalışma dışı tutulmuştur. Değerlendirme araçları Otizm Davranış Kontrol Listesi (ODKL) 28 : Bu ölçek özellikle okul çağı çocuklarında şiddetli yakınmalar gösteren çocuklarda otizm belirtilerini değerlendirmek üzere kullanılmaktadır. Ancak, üç yaşından küçük çocuklarda da tanıya yardımcı olduğu kanıtlanmıştır. Duyusal, sosyal ilişkilenme, beden ve nesne kullanımı, dil ve özbakım becerileri olmak üzere beş alt testten ve 57 maddeden oluşan bu ölçek çocuğu yakından tanıyan anne-baba ya da öğretmen tarafından doldurulmaktadır.

3 Karabekiroğlu ve Akbaş 33 İki-Üç Yaş Çocukları İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (Child Behavior Checklist/2-3, ÇDDÖ/2-3): 29,30 ÇDDÖ/2-3 içe dönük sorun, dışa dönük sorun ve toplam skoru olmak üzere, çocuğun davranışsal/duygusal sorunlarını puanlayan bir ölçektir ve tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır. Yüksek düzeyde bir haftalık (r=0.88) ve bir yıllık (r=0.73) test-tekrar test güvenilirliği vardır. ÇDDÖ/2-3 ün Türkçe ye çeviri ve uyarlaması 1993 yılında yapılmıştır. 31 Ölçeğin iç tutarlılığı 635 çocuğun puanları üzerinden elde edilen Cronbach alfa katsayısı içe yönelimde 0.77, dışa yönelimde 0.76 ve toplam sorunda 0.82 olarak bulunmuştur. 31 Türk Çocuklarında Gelişim Eğrileri: 27 Tüm çocukların oksipitofrontal kafa çevresi, boy ve ağırlıkları bu araştırmanın birinci yazarı tarafından standart bir yöntemle ölçülmüş ve ölçümlerin persentil olarak karşılıkları Likert tipi bir ölçüm üzerinde 1-11 arasında kaydedilmiştir. Sıfır-Üç Yaş Psikiyatrik Değerlendirme Demografik Bilgi Formu: Sosyodemografik verilerin sorgulanması amacıyla çocuk ve ailenin geliş yakınmalarının öyküsü, gelişim öyküsü, tıbbi özgeçmiş, ilişkiler, aile, çevre ve kültürel alt yapının kapsamlı olarak değerlendirildiği; Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi nin erken çocukluk dönemini değerlendirmek üzere geliştirdiği pratik parametreler den 32 yararlanılarak hazırlanan Sıfır-Üç Yaş Psikiyatrik Değerlendirme Demografik Bilgi Formu kullanılmıştır. Sıfır-Üç Yaş Ruhsal Durum Muayenesi (Infant & Toddler Mental Status Examination ITMSE): 33 Erken çocukluk dönemine özgü ruhsal sorunların değerlendirilmesinde, özellikle o yaşa özgü bir ruhsal durum değerlendirmesi gereksinmesi nedeniyle Sıfır-Üç Yaş Ruhsal Durum Muayenesi geliştirilmiştir. 32,33 Genel görünümü, ortama tepkileri, oyun ve benzeri 10 ana değerlendirme grubundan oluşur. Amerikan Çocuk Psikiyatrisi Akademisi tarafından sıfır-üç yaş grubu için ruhsal durum muayenesi gereci olarak önerilmektedir. 32 Çalışma deseni ve uygulamalar Anne-babalar ve çocuklarla, kapsamlı bir ruhsal durum muayenesinin yapıldığı ve yapılandırılmış ölçeklerin doldurulduğu her biri en az bir saat süren en az iki klinik değerlendirme yapılmıştır. Katılımcıların yaşının küçük olması nedeniyle ve bu yaş grubunda tanı geçerliliğinin düşük olabileceği öngörüsüyle çocuklara konan tanılar tanı gruplarına ayrılmıştır (ör., davranım bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu gibi tanılar yıkıcı davranım bozuklukları (YDB) grubuna alınmıştır. Oksipitofrontal KÇ, boy ve vücut ağırlığı tek bir uygulamacı tarafından standart araçlar kullanılarak ölçülmüştür. Verilerin istatistiksel analizi Bu çalışma kesitsel desene sahiptir. Bu nedenle zaman içindeki değişimi ve neden-sonuç ilişkisini araştırmamıştır. Özellikle grup farklılıkları ve korelasyonlar incelenmiştir. Uygulanan ölçeklerden elde edilen sürekli değişkenlerin dağılımları tek-örnekli Kolmogorov-Smirnov testleri, histogramlarla incelenmiştir. Dağılımları normal olarak değerlendirilmeyen ÇDDÖ/2-3 içe yönelim puanı ve ODKL puanları ile nonparametrik istatistikler uygulanmıştır. İlişkisellik analizlerinde, her iki değişkenin de normal dağılım gösterdiği ölçümler için Pearson korelasyonu, diğer durumlarda Spearman korelasyonu testi uygulanmıştır. Anlamlı korelasyon gösteren değişkenler daha sonra oluşturulan gruplarla, tek-yönlü ANOVA ya da Kruskal Wallis testleri ile de değerlendirilmiştir (ör., tanı grupları arasında KÇ persentili farkı). Bu istatistiklerin post-hoc analizlerinde Tukey testi uygulanmıştır. Tüm veriler SPSS 11.0 istatistik programlama sistemi kullanılarak değerlendirilmiştir. BULGULAR Tüm olgular değerlendirildiğinde, otizmi olmayan çocuklarla karşılaştırıldığında, otizm tanılı çocuklarda anlamlı olarak daha yüksek KÇ persentili (p=0.004) ve boy persentili (p=0.01) saptanmıştır. Otizm tanısı konan ve konmayan çocuklarda KÇ ve boy persentilleri yaş gruplarına ayrılarak incelendiğinde, yalnız 2-3 yaş grubunda otizm tanılı çocuklarda KÇ (p<0.001) ve boy persentili (otizm 8.71±1.60, YDB 8.43± 1.98, tanı konmayan 7.07±1.75; p<0.001) anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (Tablo 1). DSM-IV tanı gruplarına göre incelendiğinde, çocukların %31.1 ine (n=28) otizm, %15.6 sına (n=14) YDB tanısı konmuş; %17.8 ine (n=16) herhangi bir tanı konmamıştır. Bu üç grup karşılaştırıldığında KÇ (otizm 6.64±2.58, YDB 4.86± 1.87, tanı konmayan 4.44±1.78; p=0.01) ve BP (p=0.014) anlamlı olarak farklılık göstermiştir. KÇ için yapılan post-hoc analiz otizm ile tanı konmayan grup arasında (p=0.007) ve otizm ile YDB arasında (p=0.04); boy persentili için yapılan post-hoc analiz ise, yalnız otizm ve tanı konmayan grup arasında (p=0.017) anlamlı fark olduğunu göstermiştir (Şekil 1). Şekil 2 de yaş ve tanı gruplarına göre KÇ ve BP Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9:31-38

4 34 Kafa çevresi farkı otizmde neden ve ne zaman başlıyor? Tablo 1. Otizm tanısı konan ve konmayan çocuklarda yaş gruplarına göre kafa çevresi ve boy persentilleri Kafa çevresi persentili Otizm Otizm olmayan Toplam Yaş grupları Sayı Ort.±SD Sayı Ort.±SD Sayı Ort.±SD p < 24 ay ± ± ±2.36 > ay ± ± ±2.63 <0.001 > 36 ay ± ± ±2.11 >0.05 Toplam ± ± ± Boy persentili Otizm Otizm olmayan Toplam Yaş grupları Sayı Ort.±SD Sayı Ort.±SD Sayı Ort.±SD p < 24 ay ± ± ±1.56 > ay ± ± ±2.38 <0.001 > 36 ay ± ± ±2.54 >0.05 Toplam ± ± ± % Güven aralığı- Baş çevresi (persentil) % Güven Aralığı- Boy (persentil) tanı yok YDB otizm DSM-IV tanı grupları tanı yok YDB DSM-IV tanı grupları otizm (1) (2) Şekil 1. Tanı gruplarının kafa çevresi (KÇ) (1) ve boy persentilllerinin (BP) (2) %95 güven aralıkları. (KÇ, p=0.01; BP, p=0.014) YDB: Yıkıcı davranım bozukluğu karşılaştırılması gösterilmiştir. ODKL puanları ile KÇ ve BP korelasyonu incelendiğinde, anlamlı bir korelasyon bulunmamıştır (p>0.05). Ancak, iki-üç yaş grubunun BP leri ile ODKL puanları arasında anlamlı korelasyon ortaya koymuştur (ODKL-toplam puan p=0.017, r=0.41; duyusal puan p=0.009, r=0.44; sosyal ilişkilenme p=0.023, r=0.39; beden ve nesne kullanımı p=0.016, r=0.41; dil p=0.015, r=0.42). Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9:31-38 TARTIŞMA Çocuk psikiyatrisi klinik örnekleminde yer alan üç buçuk yaşından küçük tüm çocuklar kontrol olgularıyla karşılaştırıldığında, otizm tanılı olgularda KÇ ne ek olarak BP nin de anlamlı olarak daha büyük olduğu saptanmıştır. Bu farkın yalnız iki-üç yaş grubunda anlamlı olduğu görülmüştür. Ayrıca, otizm belirti şiddetinin BP ile anlamlı bir korelasyon gösterdiği görülmüştür.

5 Karabekiroğlu ve Akbaş Kafa Çevresi (persentil) * Tanı yok Otizm diğer tanı 0 <24 ay ay >36 ay Yaş Grupları 10 * 8 Boy (persentil) Tanı yok Otizm diğer tanı 0 <24 ay ay >36 ay Yaş Grupları Şekil 2. Yaş ve tanı gruplarının kafa çevresi (KÇ) ve boy persentili (BP) ortalamaları (*p<0.001) Yakın zamanda yapılan çalışmaların önemli bir bölümü makrosefalinin otizm için bir risk işareti olabileceğini öne sürmektedir Bu varsayım doğru ise, otizmde saptanan fiziksel bir bulgu olan makrosefali etiyolojik ve prognostik açıdan değer taşıyan önemli bir erken dönem belirleyicisi olabilir. 3 Bu bulgu, saptanabilen tıbbi bir bozukluğun sonucu olarak görülmemekte ve yaygın gelişimsel bozuklukların (YGB) bazan fiziksel gelişim anormallikleri ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. 12 Fenotipik özelliklere, başlangıç zamanına ve şekline, nöbet öyküsüne, ya da zeka düzeyine dayalı olarak oluşturulmuş klinik alt grupların hemen hepsinde saptanan oksipitofrontal çap büyüklüğü, otizmde makrosefalinin bağımsız klinik bir değişken olduğunu desteklemektedir. 2 Kontrol grubundaki çocuklarla karşılaştırıldığında, otizm tanısı Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9:31-38

6 36 Kafa çevresi farkı otizmde neden ve ne zaman başlıyor? konmuş olan çocukların akrabalarında makrosefali yaygınlığının daha yüksek olması da bu özelliğin otizmin patogenezinde ailesel bir risk etkeni olabileceğini düşündürmektedir. 7 Bizim çalışmamızda elde edilen bulgular daha önceki çalışmalarda da belirtilen makrosefalinin otizmin ayırt edici bulgularından biri olduğunu desteklemektedir. Otizm gelişecek çocuklarda KÇ nin ne zaman aşırı artmaya başladığı son yıllarda daha çok araştırılmıştır. 4,16 Birçok çalışmada otizm tanılı çocukların doğum sırasında daha küçük KÇ ne sahip oldukları bildirilmiştir. 10,16 Yakın zamanda yapılan bir başka çalışmada KÇ artışının ikinci yaşta oldukça yavaşladığı ve bu dönemde, paralel olarak klinik belirtilerin daha da kötüleştiği belirlenmiştir. 34 Otizm tanılı olmayan çocuklarda da KÇ ölçümlerinin beyin hacmi ölçümleri ile korelasyon gösterdiği belirtilmektedir. 4 Beyin görüntüleme ve postmortem inceleme yöntemini kullanan diğer araştırmacılar otizmde görülen makrosefalinin artan beyin hacmi ile ilişkili olduğunu ve otizmi olan çocuklarda beyin hacminin 2-5 yaşları arasında arttığını öne sürmüştür. 8,24,25 Ancak, anlamlı büyümenin ne zaman başladığı bir tartışma konusudur. Yakın zamanlı çalışmalar anormal beyin genişlemesinin ilk iki yılda başladığını belirtmektedir. 11 Klinik olarak otizmin ortaya çıkmasından daha önce, farklı iki dönemde beyinde anormal büyüme gerçekleşiyor olabilir. Doğum sırasında küçük ya da normal sınırlarda olan KÇ, aylar ve aylar arasında hızla büyüme gösterebilir. 10 Anormal düzeyle hızlanmış KÇ büyümesi otizm riski açısından erken dönemde gözlenebilen bir uyarı olabilir. 10 Öte yandan, makrosefali varlığından daha çok anormal bir düzeyde ivme kazanan KÇ ndeki artışın otizm riski ile ilişkili olabileceği varsayımı ileri sürülmüştür. 3 Uzunlamasına bir desene sahip olan çalışmalarında, iki değerlendirme arasında KÇ persentilinde 25 ya da daha fazla artış, KÇ artışında anormal ivme kazanma olarak tanımlanmıştır. Otizm olgularının %35 inde anormal ivmelenme saptanmıştır. 3 Yakın zamandaki bir başka çalışma ise, otizm tanılı grubun doğum sırasında anlamlı olmasa da, daha büyük KÇ ne sahip olduğu bildirilmiştir. 4 Ancak, dört aylık olduklarında otizm tanılı grupta KÇ anlamlı olarak daha yüksek değilken, vücut ağırlığı ve boy persentilleri daha yüksek olarak saptanmıştır. 4 İvme kazanan bir KÇ artışı gösteren otizm tanılı çocuklar daha yüksek uyum becerileri ve daha düşük sosyal sorunlar ortaya koymuşlardır. 3 Bu çalışmada KÇ nde anormal artış ilk 1-2 ay arasında gösterilmiştir. 3 Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9:31-38 Otizmle KÇ arasındaki ilişkiye neden olan patoloji henüz yeterince aydınlatılamamıştır. İki-dört yaşları arasında en belirgin hacim artışı, yüksek düzeydeki bilişsel, sosyal, duygusal işlevler ve dil becerileri alanlarında görev alan serebral, serebellar ve limbik yapılarda görülür. 11 Aşırı büyümeyi anormal düzeyde yavaşlamış ya da duran bir büyüme dönemi izler. Otizmde gözlenen bu anormal beyin büyüme dönemi serebral devrelerin oluştuğu ve bu oluşumun dış etkilere en duyarlı olduğu dönemdir. Sonuçta oluşan bozuk bağlantı sistemi ve işlevin kaybı otizmin belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olabilir. 11 Otizmde gözlenen artmış beyin hacminin özellikle nedeni açıklanamayan bir şekilde gelişen beyaz madde artışına bağlı olduğu düşünülmektedir. 13 Otizmle ilişkili olması olası temporal lob anormallikleri gözle görülen hacim farklılığından daha çok işlevsel yapılanma ile ilişkili gibi görünmektedir. 14 Bu bulgular otizmde postnatal dönemde süren ve olasılıkla beyaz maddeye sınırlı olarak gelişen bu sürecin özellikle intrahemisferik ve kortikokortikal bağlantıları etkilediğini düşündürmektedir. 13 Serebellumdaki anormallikler arasında hacim anormallikleri, Purkinje nöronlarında sayı ve boyut anormallikleri, moleküler bozukluklar yer alır. 11 Ayrıca, HOXA1 A218G polimorfizmi otizm tanılı bireylerdeki KÇ farkının yaklaşık %5 ini açıklamaktadır. 15 Homeoboks transkripsiyon faktörleri gen ailesinin bir üyesi olan HOXA1 geni bazı nöral yapıların gelişiminde kritik bir role sahiptir. 15 Megalensefalinin otizme özgü olmayıp daha çok otizme eşlik eden hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür. 18 Ancak bizim çalışmamızda otizmi olan çocuklarda YDB olanlara göre anlamlı olarak daha yüksek KÇ persentilleri saptanmıştır. Bunlara ek olarak, daha çok düşük işlevli ve eşlik eden tıbbi sorunları olan otizm grubu çocuklarda mikrosefali de daha sık görülebilmekte ve büyük olasılıkla genetik ayrı bir grubu düşündürmektedir. 2,6 Çok az sayıda çalışmada otizm olgularında boy uzunluğu farkı ele alınmıştır. Bizim çalışmamızda, otizm tanılı olgular diğer çocuklarla karşılaştırıldığında, özellikle iki-üç yaş grubunda boy persentillerinde belirgin yüksekliğin olduğu, ancak bu farkın üç yaşından büyük grupta gözlenmediği saptanmıştır. Öte yandan, yalnız iki-üç yaş grubunda, otizm belirti şiddeti ile boy persentili arasında anlamlı bir ilişki gösterilmiştir. Bir başka çalışmada, benzer şekilde otizm olgularının kontrol olgularına göre daha büyük KÇ ne ek olarak daha uzun bir boya da sahip

7 Karabekiroğlu ve Akbaş 37 oldukları bildirilmiştir. 4 Bir başka çalışmada ise yüksek işlevli otizm ve Asperger sendromu olgularının da, kontrol olgularına göre daha uzun bir boya sahip oldukları görülmüştür. 17 İlk üç yıllık hastane kayıtlarının incelendiği bu çalışmada otizm olguları ile Asperger sendromu olguları arasında boy uzaması açısından fark gözlenmemiş; kontrol olgularına göre daha büyük KÇ ne ek olarak daha uzun bir boya da sahip oldukları bildirilmiştir. 17 Bu çalışma kesitsel bir desene sahiptir ve olguların KÇ, boy ve kilo persentillerinin zaman içindeki değişimi araştırılmamıştır. Kontrol olguları da psikiyatrik yakınması olan çocuklardan oluşmaktadır. Ancak klinik grupta daha düşük bir olasılıkla anlamlı fark saptanacağı öngörülebileceğinden, saptanan anlamlı farklar otizm tanılı grubun ayrımını daha da güçlendirebilir. Olguların birinci derece yakınlarında KÇ, boy ve vücut ağırlığı persentilleri ölçülmemiştir. Örneklem bazı daha küçük alt gruplarla analiz yapmak için yeterli olamayacak düzeyde görece küçük sayılabilir. Bu çalışmada, çocuk psikiyatrisi klinik örnekleminde yer alan üç buçuk yaşından daha küçük çocuklar kontrol olgularıyla karşılaştırıldığında, otizm tanılı olgularda KÇ ne ek olarak BP nin iki-üç yaş grubunda anlamlı olarak arttığı saptanmıştır. Otizm tanısının varlığı ve belirti şiddeti ile boy persentili arasında özellikle iki-üç yaş grubunda bulunan anlamlı korelasyon, bu alanda yapılacak çalışmalarda KÇ ne ek olarak BP lerinin de dikkate alınmasının ve bu ilişkinin altında yatan fizyopatolojik sürecin daha ayrıntılı incelenmesinin gerektiğini düşündürmektedir. Daha önceki çalışmalarda öngörülene benzer olarak, bu çalışmada elde edilen bulgular, ivme kazanan KÇ ve BP artışının erken dönemde otizm için bir belirleyici ve ayırt edici bir bulgu olabileceği görüşünü desteklemektedir. 1. American Psychiatric Assossiation (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth ed., Washington D.C., American Psychiatric Assossiation, Miles JH, Hadden LL, Takahashi TN, Hillman RE. Head circumference is an independent clinical finding associated with autism. Am J Med Genet 2000; 95: Dementieva YA, Vance DD, Donnelly SL, Elston LA, Wolpert CM, Ravan SA, et al. Accelerated head growth in early development of individuals with autism. Ped Neurology 2005; 32: Torrey EF, Dhavale D, Lawlor JP, Yolken RH. Autism and head circumference in the first year of life. Biol Psychiatry 2004; 56: Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child 1943; 2: Fombonne E, Roge B, Claverie J, Courty S, Fremolle J. Microcephaly and macrocephaly in autism. J Autism Dev Disord 1999; 29: Fidler DJ, Bailey JN, Smalley SL. Macrocephaly in autism and other pervasive developmental disorders. Dev Med Child Neurol 2000; 42: Aylward EH, Minshew NJ, Field K, Sparks BF, Singh N. Effects of age on brain volume and head circumference in autism. Neurology, 2002; 59: Parmeggiani A, Posar A, Giovanardi-Rossi P, Andermann F, Zifkin B. Autism, macrocrania and epilepsy How are they linked? Brain Dev 2002; 24: Courchesne E, Carper R, Akshoomoff N. Evidence of brain overgrowth in the first year of life KAYNAKLAR in autism. JAMA 2003; 290: Courchesne E. Brain development in autism: early overgrowth followed by premature arrest of growth. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2004; 10: Woodhouse W, Bailey A, Rutter M, Bolton P, Baird G, Le Couteur A. Head circumference in autism and other pervasive developmental disorders. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37: Herbert MR, Ziegler DA, Makris N, Filipek PA, Kemper TL, Normandin JJ, et al. Localization of white matter volume increase in autism and developmental language disorder. Ann Neurol 2004; 55: Bigler ED, Tate DF, Neeley ES, Wolfson LJ, Miller MJ, Rice SA, et al. Temporal lobe, autism, and macrocephaly. Am J Neuroradiol 2003; 24: Conciatori M, Stodgell CJ, Hyman SL, O'Bara M, Militerni R, Bravaccio C, et al. Association between the HOXA1 A218G polymorphism and increased head circumference in patients with autism. Biol Psychiatry 2004; 55: Redcay E, Courchesne E. When is the brain enlarged in autism? A meta-analysis of all brain size reports. Biol Psychiatry 2005; 58: Dissanayake C, Bui QM, Huggins R, Loesch DZ. Growth in stature and head circumference in high-functioning autism and Asperger disorder during the first 3 years of life. Dev Psychopathol 2006; 18: Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9:31-38

8 38 Kafa çevresi farkı otizmde neden ve ne zaman başlıyor? 18. Ghaziuddin M, Zaccagnini J, Tsai L, Elardo S. Is megalencephaly specific to autism? J Intellect Disabil Res 1999; 43: Lainhart JE, Piven J, Wzorek M, Landa R, Santangelo SL, Coon H, et al. Macrocephaly in children and adults with autism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: Stevenson RE, Schroer RJ, Skinner C, Fender D, Simensen RJ. Autism and macrocephaly. Lancet 1997; Piven J, Arndt S, Bailey J, Havercamp S, Andreasen NC, Palmer P. An MRI study of brain size in autism. Am J Psychiatry 1995; 152: Bailey A, Luthert P, Dean A, Harding B, Janota I, Montgomery M, et al. A clinicopathological study of autism. Brain 1998; 121: Courchesne E, Muller RA, Saitoh O. Brain weight in autism Normal in the majority of cases, megalencephalic in rare cases. Neurology 1999; 52: Courchesne E, Karns CM, Davis HR, Ziccardi R, Carper RA, Tigue ZD, et al. Unusual brain growth patterns in early life in patients with autistic disorder: an MRI study. Neurology 2001; 57: Sparks BF, Friedman SD, Shaw DW, Aylward EH, Echelard D, Artru AA, et al. Brain structural abnormalities in young children with autism spectrum disorder. Neurology 2002; 59: Wallace GL, Treffert DA. Head size and autism. The Lancet 2004; 363: Neyzi O, Binyıldız P, Alp H. Türk çocuklarının persentil büyüme eğrileri. İstanbul Tıp Fakültesi Mecmuası 1978; 41(Ek): Yılmaz-Irmak T, Tekinsav-Sütçü S, Aydın A, Sorias O. Otizm Davranış Kontrol Listesinin (ABC) geçerlik ve güvenirliğinin incelenmesi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 2007; 14: Achenbach TM, Edelbrock C, Howell CT. Empirically based assessment of the behavioural/emotional problems of 2- and 3-year old children. J Abn Child Psychol 1987; 15: Achenbach T, Rescorla L. Manual for the ASEBA Preschool Forms and Profiles. Burlington, VT, University of Vermont, Erol N, Şimşek Z, Öner Ö, Münir K. Behavioral and emotional problems among Turkish children at ages 2 to 3 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: Thomas JM, Benham AL, Gean M, Luby J, Minde K, Turner S, et al. Practice parameters for the psychiatric assessment of infants and toddlers (0-36 months). American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36(Suppl.10):21S-36S. 33. Benham AL. The observation and the assessment of young children including use of the infant-toddler mental status exam. Handbook of Infant Mental Health, New York, Guilford Press, 2000, p Dawson G, Munson J, Webb SJ, Nalty T, Abbott R, Toth K. Rate of head growth decelerates and symptoms worsen in the second year of life in autism. Biol Psychiatry 2007; 61: Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9:31-38