Klinik Toksikoloji Kursu Nisan, 2010 İzmir

Transkript

1

2

3

4

5

6 Aktif kömür

7 Dekontaminasyon nedir? Zehirin sistemik dolaşıma katılımının engellenmesi

8 Hangi Yöntemler? Gastrointestinal dekontaminasyon Dermal dekontaminasyon Oküler dekontaminasyon Lipid çamuru (intravasküler dekontaminasyon)

9 Gastrik dekontaminasyon Kusturma Mide yıkaması Aktif kömür Katartik Tüm barsak irrigasyonu

10 Gastointestinal dekontaminasyon Dekontaminasyon üçgeni 1. Toksik alım, ciddi etkiye yol açabilecek potansiyelde mi? 2. Dekontaminasyon hastaya fayda sağlayacak mı? 3. Risk/yarar oranı nedir?

11 Kusturma / İpeka şurubu Cephalis acuminata: Emetine ve cephaeline isimli 2 alkoloid içerir Lokal etki ve santral etki Genellikle 20 dakika içinde kusma gelişir dakika devam eder

12 Kusturma / İpeka şurubu Hayvan modelleri (4 çalışma) 30 dk içinde uygulanırsa %45, %44, %19ve%42oranında geri alım. 60 dk içinde uygulanırsa %36 ve %31 oranında geri alım. Gönüllü çalışmaları (11 çalışma) 5 dk içinde uygulanırsa Asetaminofen biyoyararlanımı % 67 azaltılmış %54 ve %83 oranında geri alım..

13 Kusturma / İpeka şurubu Klinik çalışma (4 çalışma) 2 ayrı çalışmada yararı kanıtlanmamış Non toksik parasetamol zehirlenmeli hastalarda serum parasetamol düzeyinde %52 azalma oluşturmuş (kusma süresi ortalama 59 dk)

14 Kusturma / İpeka şurubu Komplikasyonlar Aspirasyon pnömonisi (93/3) Aktif kömür verilme süresini uzatıyor Hastanede kalış süresini uzatıyor Özefagus yırtığı (Boerhaave sendromu) Kötüye kullanım (kardiyomiyopati)

15 Kusturma / İpeka şurubu Kontrendikasyonlar Bilinç durum değişikliği Koroziv maddeler Aspirasyon riski yüksek maddeler (hidrokarbon)

16 İpeka şurubu Kanıta Dayalı Yaklaşım Hastane dışında kontrendikasyonu olmayan toksik alımlarda: Aktif kömür kullanılamıyorsa Hastaneye ulaşma süresi 1 saatin üzerinde

17 İpeka şurubu Kanıta Dayalı Yaklaşım Rutin olarak kullanılmamalı Türkiye de ipeka şurubu yok

18 Mide Yıkaması En sık kullanılan dekontaminasyon yöntemi Ülkemizde kullanımı??? Non toksik alımlarda Uzamış alımlarda Uygulama yöntemi

19

20

21 Mide Yıkaması Erişkinlerde F orogastrik tüp kullanılmalıdır Standart NG sondaların (24 F) mide yıkaması amaçlı kullanımı önerilmez.

22 Mide Yıkaması Monitörize edilmeli Sol lateral dekübit pozisyonda uygulanmalıdır Her seferinde ml salin / çeşme suyu Toplamda 2 4 litre İçerik berraklaşana dek / tablet gelmeyene dek

23 Mide Yıkaması Hayvan modelleri (3 çalışma) 60 dk üzerinde etkinliği yok 15 dk içinde %29 ve %38 geri alım Gönüllü çalışmaları 5 dk içinde % 90 geri alım 10 dk içinde % 45 geri alım 20 dk içinde % 30 geri alım

24 Mide Yıkaması Klinik çalışmalar (MY + AK, yalnız AK, AK + MY) Etkin olduğunu gösteren veri yok 60 dk altında etkin olduğu gösteren kısıtlı çalışma Ancak klinik çalışmaların yöntemleri uygun değil Yanlı örneklem Alt grup analizleri yetersiz Değerlendirmeler kör yapılmamış

25 Mide Yıkaması Kontrendikasyonları Nöbet / ani bilinç kaybı oluşturabilecek olgular Havayolu güvenliği sağlanmamış olgular (Önce entübe edilmeli) Hidrokarbon zehirlenmeleri Alkol zehirlenmeleri Kostik alımlar

26 Mide Yıkaması Komplikasyonlar Aspirasyon (Olguların %50 si entübe hastalarda) Laringospazm (Koopere olmayan, uyumsuz hastalarda) Hipoksi (%17) Özefagus perforasyonu (363/1 olgu) Geçici ST segment elevasyonu (42/2 olgu)

27 Aktif kömür

28 Aktif kömür Three Part Question In [paracetamol poisoning] is [gastric lavage better than activated charcoal or nothing] at [reducing hepatotoxicity]? Search Outcome Altogether 63 papers found of which 59 were irrelevant or of insufficient quality. Clinical Bottom Line Gastric lavage is less effective than charcoal alone after paracetamol poisoning.

29 Aktif kömür There is no evidence for gastric lavage in tricyclic antidepressant overdose. There is no currently available evidence to support the use of gastric lavage in the overdose of iron compounds. There is no currently available clinical evidence to support the use of gastric lavage in lithium overdose. There is little evidence for gastric lavage in arsenic overdose There is no currently available evidence to support the use of gastric lavage in organophosphate poisoning

30 Mide Yıkaması Kanıta Dayalı Yaklaşım Rutin olarak kullanılmamalı Etkinliği kanıtlanmamış

31 Mide Yıkaması Kanıta Dayalı Yaklaşım Rutin olarak kullanılmamalı Etkinliği kanıtlanmamış

32 Mide Yıkaması

33 Mide Yıkaması Kanıta Dayalı Olmayan Yaklaşım Hasta yaşamı tehdit edecek zehirlenmelerde alım sonrası ilk 1 saat içinde.. Mide boşalması geciken (antikolinerjik etkili ajan alımları) durumlarda ilk 1 2 saat içinde.

34 Gastrik aspirasyon Asit alımlarında İnce NG ile sadece aspirasyon (lavaj yapılmadan) İlk 30 dk içinde etkin olabilir Kanıt değeri yok

35 Aktif kömür Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi kabuğunun F de ısıtılması ile elde edilir Küçük partikül büyüklüğüve geniş yüzey alanı oluşur Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller

36 Aktif kömür Doz

37 Aktif kömür etkisiz!!! Aktif kömür tarafından bağlanmayan maddeler:

38 Aktif kömür Kontrendikasyon: Havayolu güvenliği yoksa AK ün etkisiz olduğu alımlar Endoskopi planlanan hastalar Komplikasyon Aspirasyon İleus (Tek doz aktif kömür verilen olgularda bildirilmemiş!)

39 Aktif kömür Three Part Question In [adults who have taken a tricyclic antidepressant overdose] is [activated charcoal] effective at [reducing drug absorption and reducing complication rates]? Search Outcome 67 papers were identified in Medline and 125 in Embase. Eight were relevant to the three part question. Clinical Bottom Line There is no clinical evidence that activated charcoal is of benefit in patients with TCA overdose. Activated charcoal may be considered within 1 hour of significant drug overdose..

40 Aktif kömür Three Part Question In [a patient with an iron overdose] is [activated charcoal better than nothing] at [reducing gastric absorption, mortality or morbidity]? Search Outcome 17 papers found of which only 1 paper addressed the question. Clinical Bottom Line Giving oral activated charcoal may well reduce gastric absorption after iron overdose.

41 Aktif kömür Three Part Question In [patients poisoned with paracetamol] does [activated charcoal alone or in combination with other treatments] reduce [hepatotoxicity]? Search Outcome 71 papers found of which 68 were irrelevant or of insufficient quality. The remaining 3 papers included Clinical Bottom Line Activated charcoal should be given to all patients with significant paracetamol poisoning who present acutely

42 Aktif kömür

43 Aktif kömür

44 Tekrarlayan dozda aktif kömür 2 den fazla aktif kömür uygulaması Doz: g ilk dozdan g/saat (2 4 saatte bir) Hastanın genel durumu düzelinceye kadar Katartikler ile birlikte kullanımı önerilmiyor

45 Tekrarlayan dozda aktif kömür Komplikasyonlar: Bezoar oluşumu (barsak obstrüksiyonu) Rektal ülser ve kanama (1 olgu) Aspirasyon (1 olgu)

46 Tekrarlayan dozda aktif kömür Kanıta Dayalı Yaklaşım Kontrollü klinik çalışmalarda etkinliği gösterilememiş

47 Tekrarlayan dozda aktif kömür

48 Tekrarlayan dozda aktif kömür

49 Katartik kullanımı

50 Tüm Barsak İrrigasyonu Yoğun katartik kullanımı Toksinin GIS de kalış süresini azaltır Absorbsiyon süresini kısaltır İyon sekresyonu ve emilimi üzerine etkisiz İsotonik Polietilen Glikol Golytely Barsak Temizleme Tozu litre/saat hızda NG den verilir

51 Tüm Barsak İrrigasyonu Uygulama süresi: Rektal içerik berraklaşana kadar irrigasyona devam edilmelidir Bu yöntemle, kahve çekirdeklerinin ancak %23 ü GIS den atılmış Scharman EJ, Lembersky R, Krenzelok EP. Efficiency of whole bowel irrigation with and without metoclopramide pretreatment. Am J Emerg Med 1994;12:302 5.

52 Tüm Barsak İrrigasyonu Hayvan modelleri: Parakuat ve teofilinin atılımını artırmış Gönüllü çalışmaları: Ampisilin, yavaş salınmlı lityum ve aspirin biyoyararlanımını azalttığı gösterilmiş Asetaminofen emilimi üzerine etkisiz Verapamil (yavaş salınmlı), karbamazepin ve teofilin emilimi üzerine etkisiz

53 Tüm Barsak İrrigasyonu Kullanılmaması gereken durumlar İleus Perforasyon GIS kanaması Hemodinamik anstabilite Havayolu açıklığı korunmamış hastalar Aktif kömür ün etkinliğini azaltabilir Aspirasyon: Kullanımdaki en ciddi potansiyel sorun (hiç bildirilmemiş!!!)

54 Tüm Barsak İrrigasyonu Kanıta Dayalı Yaklaşım Kontrollü çalışma yok Gönüllüler üzerinde bazı çelişkili çalışmalar var Olgu sunumları mevcut Rutin olarak kullanılmamalı

55 Tüm Barsak İrrigasyonu Kanıta Dayalı Yaklaşım Toksik alımlarındaki potansiyel endikasyonlar : Yavaş salınmlı (SR/EC) ilaçların 2 saatin üzerinde başvuruları Demir (yüksek mortalite ve aktif kömür etkisiz) Yasadışı ilaç paketleri (kokain)

56 İntravenöz Lipid Emülsiyonu İlk kez lokal anestezik zehirlenmesinde etkisi gösterilmiş Mekanizma: Expanded plasma lipid compartment Lipid sink (Lipid çamuru) Yağda eriyebilir ilaçlar.

57

58

59

60

61

62

63 Gastointestinal dekontaminasyon Dekontaminasyon üçgeni

64

65

66 Teşekkürler Soru??? Katkı???