ZEHİRLENMİŞ HASTALARIN YÖNETİM SÜRECİ PROSEDÜRÜ

Transkript

1 AMAÇ: Bu prosedürün amacı; Kadirli Devlet Hastanesinde acil servise başvuran zehirlenme vakalarının Zehirlenmiş hastaya yaklaşımda izlenmesi gereken yöntemlerin belirlenmesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi işleyişi ve bağlantı yolları Zehirlenmede dekontaminasyon yöntemlerinin uygun kullanımı Antidotlar ve uygun kullanımı Hastanemiz acil servisinde zehirlenme vakalarında işleyişin belirlenmesidir KAPSAM: Bu prosedür, Kadirli Devlet Hastanesine başvuran tüm zehirlenme vakalarının karşılanması, müdahalesi ve takibi sırasında yapılacak olan tüm uygulamaları kapsar. SORUMLULAR:Kadirli Devlet Hastanesi acil servis çalışanları işleyişlerini bu prosedür kapsamında yürütmekten sorumludur. TANIMLAR: İntoksikasyon (zehirlenme): Herhangi bir şekilde vücuda girince ölüm tehlikesi yaratan veya ölüme yol açan her türlü maddeye zehir (toksin); bu maddelerin organizmaya etkisine ise zehirlenme (intoksikasyon) denir. Dekontaminasyon:Yiyecek, giysi, iş ortamı, laboratuar ortamı veya doğal çevredeki toksik bir maddenin, nötralizasyon ve eliminasyon gibi değişik yöntemlerle zararsız duruma getirilmesi, Bulaşın temizlenmesi veya azaltılması işlemi. Antidot: zehirlenme durumlarında zehir etkisi olusturan maddeye karsı kimyasal antagonizma olusturarak onu inhibe eden madde. Bir nevi panzehir. UYGULAMA: Zehirlenmeler acil servise yapılan başvuruların önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Zehirlenmelere neden olan etkenler arasında, erişkinlerde ilaçlar ilk sırayı alırken çocuklarda ilaçların yanı sıra temizlik maddeleri ile zehirlenmeler de önem kazanmaktadır. Zehirlenmeler süresi bakımından akut ve kronik zehirlenmeler olarak ikiye ayrılır. Akut zehirlenmeye neden olan ilaçların da büyük bir çoğunluğunu analjezikler, sedatif-hipnotikler ve antidepresanlar oluşturmaktadır. Ülkemizde tarım ilaçları ve reçetesiz satılabilen ilaçlar sıklıkla antidepresanlar ile zehirlenmeler ciddi ve ölümcül olabilen zehirlenmeler olarak önem taşımaktadır. 24 saat hizmet veren ulusal zehir danışma merkezi telefon numarası Türkiye nin her yerinden 114 tür. Bu merkez hasta ve hekimlere doğru ve hızlı bilgi kaynağı olarak yarar sağlamaktadır. Ulusal zehir danışma merkezi, zehirlenmelerin önemli bir kısmını hastaneye gelmeden çözümleyerek acil servislerin yükünü de azaltmaktadır. Zehirlenen hastanın irdelenmesi Zehirlenen hastaya yaklaşımda zehiri değil hastayı tedavi et ilkesi temeli oluşturmakta; tedavi sırasında hastaya zarar verilmemesi büyük önem taşımaktadır. Acil servise gelen zehirlenmelerin büyük bir çoğunluğunu akut zehirlenmeler oluşturduğundan öncelikle vital (yaşamsal) fonksiyonların stabilize edilmesi ve daha sonra uygun dekontaminasyon yöntemi kullanılarak zehirin emiliminin engellenmesi ve/veya geciktirilmesi ve vücuttan atılımının artırılması sağlanır. Zehirlenen hasta başlangıçta her zaman hasta gibi görünmeyebilir ancak daha sonraki saatlerde her an yaşamı tehdit edecek bir komplikasyon gelişme olasılığı nedeniyle gözleme alınmalıdır. Zehirlenme tanısı kesin veya olası her hastadan veya hasta yakınlarından: Ne almış? (mümkünse, etkenin örneği istenir) Ne kadar? (en kötü olasılık dikkate alınır) Ne zaman? (gastrointestinal dekontaminasyon için önemli) Hangi yoldan? Neden? (kaza mı? adli olay mı?) Tıbbi özgeçmişi Son yediği yiyecekler sorulmalıdır. Zehirlenmelerde en sık görülen komplikasyon sekresyon artışıyla hava yolunun tıkanması ve aspirasyon olduğundan, hastalarda entübasyon gerekebileceği düşünülmelidir. Bunun için gerekli malzemelerin hazır tutulması gerekir.

2 Bilinci kapalı olarak gelen ve zehirlenme şüphesi olan her hastaya % 50 lik dekstrozun sudaki solüsyonu verilerek hipoglisemi koması veya narkotik analjeziklerle zehirlenmenin ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Akut zehirlenmelerde öncelikle vital fonksiyonlar stabilize edilirken, zehirin emiliminin geciktirilmesi ve vücuttan uzaklaştırılmasısağlanmalıdır. Hastanın vital bulguları olayın ciddiyetini saptamaya ve bazen olası zehirlenme nedenlerine ışık tutabilir. Vücut ısısı en sık gözden kaçan bulgu olmaktadır, özellikle hipotermi dikkat gerektirir. Vital bulgularda değişiklikler yapan bazı önemli nedenler Tablo 1 de gösterilmiştir. VİTAL BULGULARDA DEĞİŞİKLİĞE YOL AÇAN BAZI ETKENLER KLİNİK BULGU ETKEN Alfa-mimetikler Beta blokerler Bradikardi Kalsiyum kanal blokerleri Amfetamin Antikolinerjikler (siklik antidepresanlar, fenotiazinler) Taşikardi Demir Etilalkol Teofilin Dijital glikozidleri Bradikardi/taşikardi Organik fosforlu/karbamatlı insektisidler Klonidin Barbitüratlar, Benzodiazepinler Botulismus Solunum sayısı ve derinliğinde azalma Etilalkol Etilen glikol, Metanol Sempatomimetikler Solunum sayısı ve derinliğinde artma Salisilatlar Teofilin Solunum sayısı ve derinliğinde artma/azalma Organik fosforlu/karbamatlı insektisidler Amfetaminler Antikolinerjikler Salisilatlar Hipertermi Siklik antidepresanlar Teofilin Tiroksin Barbitüratlar Etilalkol Benzodiazepinler Hipotermi İnsülin Oral hipoglisemik ilaçlar Fenotiazinler Hipertermi/hipotermi Sedatif-hipnotik ilaç yoksunluğu Hastanın koklanması da zehirlenme nedeni hakkında bilgi verebilir. Organik fosforlu insektisidler, arsenik, selenyum ve talyum sarımsak kokusu, Siyanür acı badem kokusu, Etanol ve izopropanol meyvemsi keton kokusu,

3 Disülfiram ve hidrojen sülfür bozuk yumurta kokusu verir. Ayrıca aynı farmakolojik etki mekanizmasına sahip ilaçlar ve özellikle otonom sinir sistemi ilaçları toksik sendrom adı verilen semptomlar topluluğunu oluştururlar Sık görülen toksik sendromlar ve etkenleri aşağıdaki Tablo 2 de gösterilmektedir. TABLO 2 Kolinerjik sendromlar Muskarinik sendrom Nikotinik sendrom Antikolinerjik sendrom Sempatomimetik sendrom Opioid, sedatif, veya etanol zehirlenmesi Yoksunluk sendromu İshal, idrar inkontinansı, miyozis, bradikardi, bronş salgısında artış, kusma, tükrük ve gözyaşı salgısında artış Organik fosforlu insektisidler, bazı tip mantarlar, karbakol, pilokarpin, fizostigmin, edrofonyum, karbamatlı insektisidler Taşikardi, hipertansiyon, kas fasikülasyonları, güçsüzlük ve paralizi İnsektisidler (halojenli hidrokarbonlar), nikotin Ciltte kuruluk, hipertermi, yutma güçlüğü, ağız kuruluğu, midriyazis, taşikardi, hipertansiyon, idrar reatnsiyonu, delirium, hallüsinasyonlar, solunum depresyonu, barsak seslerinde azalma Belladon alkaloidleri (atropin, skopolamin), bazı tip mantarlar (A. Muscaria), antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar, fenotiyazinler, antiparkinsoniyen ilaçlar, iskelet-kas gevşeticileri. Santral sinir sistemi eksitasyonu (anksiyete, tremor, psikoz), başağrısı, konvülsiyonlar, hipertansiyon, taşikardi, terleme. Sempatomimetik toksidrom antikolinerjik toksidromdan terleme yapması ve barsak seslerinde azalma yapmamasıyla ayrılır. Kokain, amfetaminler, fensiklidin, LSD, efedrin, psödoefedrin, fenilpropanolamin, teofilin, kafein. Koma, solunum depresyonu, miyozis, hipotansiyon, bradikardi, hipotermi, akciğer ödemi, barsak seslerinde azalma, hiporefleksi, barbitüratlar, benzodiazepinler, klonidin, amitraz (insektisid), meprobomat, etanol İshal, midriyazis, piloereksiyon, taşikardi, gözyaşı salgısında artış, kramplar, kas çekilmeleri, konvülsiyonlar ve hallüsinasyonlar. Gastrointestinal kanaldan ilaç ya da toksinin emiliminin engellenmesi veya azaltılması için uygulanan 4 yöntem bulunmaktadır. TABLO 3 Hava yolunun açılması Destek tedavi Solunumun devamı ve oksijen verilmesi Emilimin engellenmesi Eliminasyonun hızlandırılması Kusturma Mide yıkaması Aktif kömür Katartikler Tüm barsak irrigasyonu Alkali ve zorlu diürez Hemodializ Hemoperfüzyon Hemofiltrasyon Exchange transfüzyon Plazmaferez

4 Acil serviste çocuklarda görülen zehirlenmelerde uygulanacak dekontaminasyon yöntemleri için aşağıdaki maddeler önerilebilir: Az miktarda ilaç içmiş, semptomatik fakat bilinci açık olan çocukta tek başına aktif kömür uygulaması Komada gelen çocukta mide yıkaması ve aktif kömür uygulaması: Endikasyonuna göre tekrarlanan dozda aktif kömür uygulanabilir. Az miktarda ilaç içmiş ve semptomu olmayan çocukta hiçbir yöntemin uygulanmaması ve çocuğun acil serviste en az 2 saat gözlenmesi. Semptomu olmayan fakat fazla miktarda veya toksik etki potansiyeli yüksek ilaç alımında aktif kömür verilmelidir. Kusturma: Evde veya zehirlenme etkeni içildikten hemen sonra hastaneye getirilen hastalara ilk yarım saat içinde bir bardak suyun içine 2 tatlı kaşığı sıvı sabun veya bulaşık deterjanı konularak hazırlanan sabunlu su içirilerek uygulanan etkili bir dekontaminasyon yöntemidir. Orogastrik mekanik irritasyon, bakır sülfat, tuzlu su, hardallı su, apomorfin ve diğer antiemetikler güvenilir olmadığından kullanılmamalıdır. Ayrıca 6 aydan küçük çocuklar, komada olan veya konvülziyon geçiren hastalar, öğürme refleksi kaybolanlar, koroziv maddeler ve hidrokarbonlarla zehirlenenler ve pıhtılaşma bozukluğu olanlar kusturulmamalıdır. Mide yıkaması: Bilinci kapalı hastalarda entübasyon kontrolü altında uygulandığında yararlı olabilen bir dekontaminasyon yöntemidir. Mide yıkamasında uygulanacak tüpün seçimi önem taşımaktadır. İnce çaplı nazogastrik sondalar mide içeriğinin dışarı çıkarılması için yeterli olmadığından geniş çaplı (erişkinlerde French, çocuklarda French) orogastrik tüpler tercih edilir. Hasta sol lateral dekübitüs pozisyonunda iken erişkinlerde her seferinde 200 ml, çocuklarda ml/kg serum fizyolojik solüsyonu verilip aspire edilerek mide içeriği temiz gelinceye kadar yıkamaya devam edilir. Mide yıkamasının en önemli komplikasyonu lavaj tüpünün yanlışlıkla trakea veya ana bronşlardan birine yerleştirilmesidir. Bu nedenle tüpün doğru yerleştirildiği mide içeriği aspire edilerek veya mide üzerine yerleştirilen bir stetoskop aracılığıyla üflenen havanın oskültasyonuyla doğrulanmalıdır. Özefagusta hasar, hipotermi, hiponatremi, su zehirlenmesi, kalp atım hızında artış, PO 2 'da düşme ve ciddi EKG değişiklikleri de mide yıkaması sırasında az da olsa görülebilen komplikasyonlardır. Aktif kömür: Kusturmadan veya mide yıkamasından hemen sonra ya da mide içeriğinin herhangi bir nedenle boşaltılmasının kontrendike olduğu durumlarda tek başına içilerek veya nazogastrik sonda yoluyla kullanılabilmektedir. Aktif kömür enterohepatik dolaşıma giren ve yarılanma ömrü uzun olan ilaçlarla oluşan zehirlenmelerde tekrarlanan dozlarda da verilebilmektedir. Çok sayıda ilaç ve toksini adsorbe edebilmesine karşın demir, kurşun, arsenik, lityum, etanol, koroziv maddeler ve hidrokarbonları bağlamaz. Aktif kömür uygulaması ile ilişkili en önemli komplikasyon pnömotoraks veya ampiyem ile sonuçlanabilen kusma ve aspirasyondur. Tüm barsak irrigasyonu: Polietilen glikol elektrolit lavaj solüsyonunun (PEG-ELS) oral veya nazogastrik sonda aracılığıyla 2L/saat olacak şekilde ve rektumdan temiz sıvı gelinceye kadar verilerek yapılan mekanik bir dekontaminasyon yöntemidir. Bu yöntemde kullanılan PEG-ELS emilmediği ve vücut sıvılarıyla izotonik olduğu için sıvı elektrolit dengesi bozukluklarına neden olmaz Çok miktarda içilen toksik maddeler, geç salıverilen farmasötik şekildeki ilaçlar, demir, lityum ve kurşun gibi aktif kömürün adsorbe edemediği toksinlerle zehirlenmelerde tüm barsak irrigasyonu etkilidir. Yine aktif kömürle bağlanmayan lityum ile zehirlenmelerde sodyum polistiren sülfonatın lityumun emilimini önleyici bir ajan olarak kullanılabileceği gösterilmiştir. Eliminasyonun arttırılması: Başlıca idrarın alkalinizasyonu ve ekstrakorporeal yöntemlerle yapılmaktadır (Tablo 3). Zayıf baz karakterindeki ilaçlarla zehirlenmelerde idrarın asidifikasyonu ise oluşabilecek metabolik asidozun ciddi komplikasyonları nedeniyle önerilmez. Ayrıca zorlu diürezin de bugün zehirlenme tedavisinde yeri çok kısıtlıdır. Spesifik antidotlar: Toksinlerin etkilerini önleyen veya ortadan kaldıran kimyasal veya fizyolojik antagonistlerdir. Antidot sayısı oldukça az olmakla birlikte; yerinde kullanıldığında zehirlenen hastanın tedavisinde büyük önem taşımaktadır. Bazı antidotlar ciddi yan etkilere neden olduklarından ve etkileri kısa süreli olabileceğinden (flumazenil ve nalokson) uygulama sırasında ve sonrasında tüm hastalar yakından

5 izlenmelidir. Antidotların çoğu ülkemizde bulunmamaktadır. Zehirlenme tedavisinde ilk birkaç saat içinde en sık kullanılması gereken antidotlar aşağıda Tablo 4'de gösterilmiştir. İLAÇ VEYA TOKSİN ANTIDOT Parasetamol N-asetilsistein Nalokson Organik fosforlu ve karbamatlı insektisidler Atropin Organik fosforlu insektisidler Pralidoksim (PAM) Benzodiazepinler Flumazenil Etilen glikol ve metanol Etil alkol Digital glikozidleri Digoksin spesifik antikor (Digibind) Kalsiyum kanal blokerleri Glukagon Beta blokerler Demir Desferoksamin (Desferrioxomane) Arsenik, kurşun, civa Dimerkaprol Kurşun Dimerkaptosüksinik asid (DMSA) Kurşun, bakır, kadmiyum, çinko Kalsiyum disodyumedetat (EDTA) Botulismus Botulinum antitoksini Oral antikoagülanlar K1 vitamini Siyanür Siyanür antidot kiti (Amil nitrit, Sodyum nitrit, sodyum tiosulfat) Siyanür Hidroksikobalamin/sodyum tiosülfat Etilen glikol, metanol Fomepizol (4-metil pirazol) Zehirlenme vakası Ceyhan Devlet Hastanesi nde tedavi edilebilecekse hastanın yatışı gerçekleştirilir. İleri düzeyde zehirlenme söz konusu ise hastanın tedavi edilebileceği bir kuruma Hasta Sevk İşlemleri Prosedürüne göre sevki sağlanır. Uygunsuzlukların Tespiti ve Düzeltici Önleyici Faaliyetlerin Planlanması Hastalarla ve işleyiş düzeni ile ilgili karşılaşılan her türlü aksaklıkla bir daha karşılaşılmaması için duruma uygun olarak Düzeltici Önleyici Faaliyet Prosedürü ve uygun olmayan hizmetin ve ürünün kontrolü prosedürüne göre uygunsuzluk tespit formu, beklenmedik olay formu ya da düzeltici önleyici faaliyet formu doldurularak bildirilir. ŞEMA 1 ZEHİRLENMELERDE AKIŞ HAVAYOLU Öğürme refleksini kontrol et Hava yolunu temizle Boyun pozisyonunu düzenle Endotrakeal intübasyon? Solunum yetmezliği? Hipoksi? Bronkospazm? SOLUNUM DOLAŞIM Kan gazı analizi yap Oksijen ver

6 Kan basıncı/nabzı ölç EKG izle IV yol aç Rutin kan testlerini iste Bradikardi/AV blok? QRS uzaması? Taşikardi? Ventriküler aritmi? Hipotansiyon? Hipoglisemi varsa tedavi et Vücut sıcaklığını kontrol et Organik nedenleri düşün Konvülziyonları tedavi et Ajitasyonu kontrol altına al BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ Koma veya stupor? Hipotermi? Hipertermi? Konvülziyon? Ajitasyon? Distoni veya rijidite? Rabdomiyoliz? Alerji veya anaflaksi? İdrarda myoglobin bak Alerjik öykü ara

7 DİĞER KOMPLİKASYONLAR Osmolar açık? KLİNİK TANI Öykü Fizik muayene Laboratuar testleri Anyon açıklı asidoz? Hiper-hipoglisemi? Hiper-hiponatremi? Hiper/hipokalemi? Böbrek yetmezliği? Karaciğer yetmezliği? DEKONTAMİNASYON Toksikolojik tarama testleri? Karın grafisi? ATILIMIN ARTIRILMASI Hemodiyaliz Hemoperfüzyon Tekrarlanan dozda aktif kömür Cilt ve gözün yıkanması Kusturma ve mide yıkaması Aktif kömür ve katartik Toksikoloji konsültasyonu Psikososyal değerlendirme SONUÇ İlaç ve Zehir Danışma Merkezi konsültasyonu?