Antidepresanlar ile Zehirlenmeler. John Fowler, MD, DABEM Kent Hastanesi, İzmir 26 Nisan 2014

Transkript

1 Antidepresanlar ile Zehirlenmeler John Fowler, MD, DABEM Kent Hastanesi, İzmir 26 Nisan 2014

2 Antidepresanlar MAO inhibitörleri (örn. moklobemid) TCA trisiklik HCA heterosiklik SSRI seçici serotonin geri alım inhibitörleri venaflaksasin mirtazapin bupropion monosiklik trazodon

3 Antidepresanlar: kullanım alanları Depresyon Kronik ağrı Anksiyete Fibromiyalji Uyku ilacı

4 Türkiye de ne kadar yaygin? Şehir suyuna Prozac mı konulsun?

5 2013, Zile: Acil servislerin zehirlenmeleri ilaçlar tüm zehirlenmelerin %61 i antidepresanlar ilaç zehirlenmelerinin %37 si antidepresan zehirlenmesinden ölüm = , Tahran, çoğu TCA, %1 ölüm 2009, Bursa ilaçlar tüm zehirlenmelerin %49 u antidepresanlar ilaç zehirlenmelerinin %30 u antidepresan zehirlenmesinden ölüm = 0 Zile Devlet Hastanesi Acil Servisine Başvuran İntoksikasyon Hastalarının Değerlendirilmesi, GMJ 2014 Analysis of Acute Adult Poisoning Cases among Patients Admitted to the Emergency Department in Bursa, Turkey GMJ 2009

6 Klinik toksikolojide tedavi önerileri: kanıt? Parasetamol Kalsiyum kanal blokerleri Trisiklik antidepresanlar Olgu sunumu? In vitro? Hayvan çalışması? Geriye dönük çalışma? İleriye dönük gözlemsel çalışma? İleriye dönük kontrollü çalışma?

7 Klinik toksikolojide tedavi önerileri: kanıt? Trisiklik antidepresanlar Olgu sunumu (n=1 2)? %21 Olgu sunumu (n 3)? %3 In vitro? %7 Hayvan çalışması? %21 Geriye dönük çalışma? %10 İleriye dönük gözlemsel çalışma? %2 İleriye dönük kontrollü çalışma? %6

8 Klinik toksikolojide tedavi önerileri: kanıt? Trisiklik antidepresanlar Olgu sunumu (n=1 2)? %21 Olgu sunumu (n 3)? %3 Önerilerin %31 inde kanıt yoktu In vitro? %7 Hayvan çalışması? %21 Geriye dönük çalışma? %10 İleriye dönük gözlemsel çalışma? %2 İleriye dönük kontrollü çalışma? %6

9 TCA trisiklik antidepresanlar: etkileri ve klinik sonucu K + kanal bloker QT uzaması Noradr / serotonin GAİ önce hipertansiyon, sonra hipotansiyon Na + kanal bloker QT uzaması, Brugada bulguları, ventr. disritmiler, miyokard kontraktilitesi Musk. antikolinerjik antikolinerjik toksidrom reseptör antagonisti α 1 adrenerjik antagonisti hipotansiyon GABA α reseptör blokeri epileptik nöbet

10 taşikardi geniş QRS Brugada Trisiklik antidepresanlar ve EKG

11 QT uzaması Antipsikotikler (haloperidol, tioridazin) > TCA > SSRI

12 QT uzaması Antipsikotikler (haloperidol, tioridazin) > TCA > SSRI

13 Brugada paterni TCA ve EKG değişiklikleri

14 TCA ve EKG değişiklikleri Ciddi TCA zehirlenmesinde ölüm: %2 3 Brugada paterni varken ciddi TCA zehirlenmesinde ölüm: %5

15 Trisiklik antidepresanlar ve EKG 2005 QRS genişliği nöbet riski disritmi riski <100 ms düşük düşük ms orta düşük >160 yüksek yüksek

16 Trisiklik antidepresan: fazla alım DY, izotonik, EKG NaHCO 3 IV puşe (1 2 dk) Na + yükü, alkalanizasyon dar QRS oluncaya kadar (< ms) Na meq/l, ph 7,5 7,55 oluncaya kadar her saat venöz kan gazı + elektrolitler kontrolü NaHCO 3 yoksa sodyum asetat veya hipertonik NaCl

17 Trisiklik antidepresan: fazla alım 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 meq) 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 meq)

18 Trisiklik antidepresan: fazla alım 2008 geniş QRS / hipotansiyon varsa NaHCO 3 veya hipertonik NaCl?

19 Trisiklik antidepresan: fazla alım 2010 geniş QRS / hipotansiyon varsa NaHCO 3 verilir disritmi gelişirse lidokain mi Epdantoin mi?

20 Trisiklik antidepresan: fazla alım geniş QRS / hipotansiyon varsa NaHCO 3 verilir disritmi gelişirse lidokain mi Epdantoin mi? Lidokain

21 Trisiklik antidepresan: fazla alım DY, izotonik, EKG NaHCO 3 IV puşe (1 2 dk) Na + yükü, alkalanizasyon dar QRS oluncaya kadar (< ms) Na meq/l, ph 7,5 7,55 oluncaya kadar her saat venöz kan gazı + elektrolitler kontrolü NaHCO 3 yoksa sodyum asetat veya hipertonik NaCl (aktif kömür)

22 Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım 2005, aktif kömür ile ilgili kılavuz AACT, EAPCCT En az 50 g aktıf kömür ile 30 dakikada %47 60 dakikada % dakikada % dakikada %21 emilmede azalma

23 Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım 2005, aktif kömür ile ilgili kılavuz AACT, EAPCCT En az 50 g aktıf kömür ile 30 dakikada %47 60 dakikada % dakikada % dakikada %21 emilmede azalma

24 Trisiklik antidepresan: fazla alım DY, izotonik, EKG NaHCO 3 IV puşe (1 2 dk) Na + yükü, alkalanizasyon dar QRS oluncaya kadar (< ms) Na meq/l, ph 7,5 7,55 oluncaya kadar her saat venöz kan gazı + elektrolitler kontrolü NaHCO 3 yoksa sodyum asetat veya hipertonik NaCl (aktif kömür) (eğer <30 veya 60 dk ise gastrik lavaj)

25 Antidepresanlar fazla alım 2013 Gastrik lavaj ile ilgili kılavuz (AACT, EAPCCT) At present there is no evidence showing that gastric lavage should be used routinely in the management of poisonings. Further, the evidence supporting gastric lavage as a beneficial treatment in special situations is weak, as is the evidence to exclude benefi t in all cases. Gastric lavage should not be performed routinely, if at all for the treatment of poisoned patients.

26 Antidepresanlar fazla alım 2013 Gastrik lavaj ile ilgili kılavuz (AACT, EAPCCT) At present there is no evidence showing that gastric lavage should be used routinely in the management of poisonings. Further, the evidence supporting gastric lavage as a beneficial treatment in special situations is weak, as is the evidence to exclude benefi t in all cases. Gastric lavage should not be performed routinely, if at all for the treatment of poisoned patients.

27 Trisiklik antidepresan: fazla alım Hiperkapneik olmasın Sedasyon için benzodiazepin veya propofol epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon) > Epdantoin

28 Trisiklik antidepresan: fazla alım Hiperkapneik olmasın Sedasyon için benzodiazepin veya propofol epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon) > Epdantoin Vazopresör gerekiyorsa noradrenalin

29 Trisiklik antidepresan: fazla alım Hiperkapneik olmasın Sedasyon için benzodiazepin veya propofol epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon) > Epdantoin Vazopresör gerekiyorsa noradrenalin İntralipid lipidrescue.org

30 Akut zehirlenmelerde intralipid 2010 Örnekler: (trisiklik) 15 dakikada %20 intralipid 15 ml/kg 4 dakikada %20 intralipid 12 ml/kg + izotonik 12 ml/kg + %8,4 NaHCO 3 3 ml/kg 1 dakikada %20 intralipid 1.5 ml/kg verildikten sonra 2 saat infüzyon (0.25 ml/kg/dk) (1,9 L)

31 Akut zehirlenmelerde intralipid 2010 Örnekler: (trisiklik) 15 dakikada %20 intralipid 15 ml/kg 4 dakikada %20 intralipid 12 ml/kg + izotonik 12 ml/kg + %8,4 NaHCO 3 3 ml/kg 1 dakikada %20 intralipid 1.5 ml/kg verildikten sonra 2 saat infüzyon (0.25 ml/kg/dk) (1,9 L)

32 Trisiklik antidepresan: fazla alım Hiperkapneik olmasın Sedasyon için benzodiazepin veya propofol epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon) > Epdantoin Vazopresör gerekiyorsa noradrenalin İntralipid lipidrescue.org ECMO

33 ECMO: ekstrakorporeal membran oksijenasyon 2013, bugüne kadar 10 rapor (antidepresan) Hipoksi/ARDS ise VV (ven ven) Miyokard kontraktilitesi ise VA (ven arter)

34 Vücut dışındaki tedaviler: diyaliz vs. hemodiyaliz, CAPD, hemofiltrasyon, hemoperfüzyon, plasma exchange, CRRT 2012 yılında Trisiklik antidepresanlar

35 SSRI seçici serotonin geri alım inhibitörleri Fluoksetin (Depreks / Foxeteva / Prozac vs) Fluovoksamin (Faverin / Revoxin vs) Paroksetin (Paroks / Limsa / Noktürn vs) Sertralin (Sertral / Lusitin / Lustral vs) Sitalopram (Cilog / Atopram / Citolap vs) Essitalopram (Citoles / Elitrex / Esmax vs)

36 SSRI zehirlenmeleri Ajanlar arasında fark var mı? Nörolojik

37 SSRI zehirlenmeleri Ajanlar arasında fark var mı? Uzun QT açısında sitalopram: 5 misli risk

38 Serotonin sendromu tek ilaç (idiyosenkratik veya yüksek kan seviyeleri) veya aşırı ilaç alımına bağlı Bulgular nöromüsküler (miyoklonus, hiperrefleksi, tremör, rijidite, ataksi) bilinç/davranışsal (ajitasyon, halüsinasyon, epileptik nöbet, koma) Otonomik (hipertermi, terleme, taşikardi, hipertansiyon, ishal)

39 Serotonin sendromu Hafif ise: bulantı, kusma, taşikardi, huzursuzluk, ajitasyon Ciddi ise: hipertermi, epileptik nöbet, koma, kardiyak arrest

40 Antidepresanlar ve serotonin sendromu MAO inhibitörü TCA, lityum SSRİ buspiron meperidin L dopa kokain amfetamin atipik antipsikotik (olanzapin, risperidon) atipik antidepresan (venlafaksin, trazodon)

41 Serotonin sendromunu yapan ilaçlar d

42 Libby Zion olgusu Fenelzin kullanan 18 yaş öğrenci Ajitasyon, ateş, bilinç değişikliği ile acil servise Hidrasyon/gözlem için yatırılmış: viral sendrom

43 Libby Zion olgusu Hidrasyon/gözlem için yatırılmış: viral sendrom Dolantin verilmiş Ajitasyon artmış Telefon order ile bağlar takılmış, haloperidol verilmiş Sabah 41,7 C Kardiyak arrest, ölüm

44 Fazla alım ile ilgili Oktreotid ile düzelmiş SSRI ile ilgili hipoglisemi

45 SSRI: kardiyak sorunlar Trisiklik antidepresanlardan daha az, fakat 21 yaş bayan venlafaksin zehirlenmesinde bilinç kapanmış, hipotansif, taşikardik

46 Hipertonik NaCl Lavaj, aktif kömür 6 saat sonra SSRI: kardiyak sorunlar

47 Çocukta tek doz sertralin ile serotonin sendromu 9 yaş erkek davranışsal sorunlar için sertralin reçetesi 50 mg verildikten sonra karın ağrısı, spazm/nöbet?, bilinç değişikliği Ajitasyon, ateş, klonus CPK 3859 U/L

48 Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım 65 yaş. bayan, amitriptilin + sitalopram Kardiyojenik şok noradrenalin 40 mcg/dk, vazopresin 4 u/s, insulin 80 u/s, bikarb

49 Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım 65 yaş. bayan, amitriptilin + sitalopram Kardiyojenik şok noradrenalin 40 mcg/dk, vazopresin 4 u/sa, insulin 80 u/sa, bikarb insulin 600 u/sa (6 u/kg/sa) x 5 saat

50 Zehirlenmede kardiyojenik şök ve yüksek doz insulin Doz? Ne zaman? Komplikasyonlar?

51 Zehirlenmeye bağlı şok metilen mavisi fluoksitin, valproat, karbamazepin zehirlemesinde Hipotansiyon Eko hiperdinamik; laktat yüksek

52 Zehirlenmeye bağlı şok metilen mavisi fluoksitin, valproat, karbamazepin zehirlemesinde Hipotansiyon Eko hiperdinamik 1.5 mg/kg bolus, sonra infüzyon: 1.5 mg/kg/s x 12 saat 0.75 mg/kg/s x 12 saat

53 Özet

54

55 Venlafaksin (Efexor / Venfecto / Sulinex ) SNRI: serotonin noradrenalin geri alım inhibitörü Advers ilaç olayları rutin kullanımda başka ilaçlarla etkileşimler Fazla alım yakınma, bulgu, lab, EKG tedavi seçenekleri

56 Mirtazapin (Redepra / Remeron / Molrem ) α 2 adrenerjik reseptör blokeri Advers ilaç olayları rutin kullanımda başka ilaçlarla etkileşimler Fazla alım yakınma, bulgu, lab, EKG tedavi seçenekleri

57 Milnasipran (İxel ) SNRI: serotonin noradenalin geri alım inhibitörü Advers ilaç olayları rutin kullanımda başka ilaçlarla etkileşimler Fazla alım yakınma, bulgu, lab, EKG tedavi seçenekleri

58 Bupropion (Wellbutrin / Zyban ) Amfetamine benziyor dopamin, noradr., serotonin geri alım inhibitörü Advers ilaç olayları rutin kullanımda: antikolinerjik: orta başka ilaçlarla etkileşimler Fazla alım (erişkinde ölümcül miktar: gr) epileptik nöbet, sinüs taşikardi (geniş QRS az), tedavi seçenekleri

59 Trazodon (Desyrel ) serotonin 5 HT2 reseptör antagonisti Advers ilaç olayları rutin kullanımda başka ilaçlarla etkileşimler Fazla alım yakınma, bulgu, lab, EKG tedavi seçenekleri

60 Serotonin sendromu

61 Serotonin sendromu