T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ÜMRANİYE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ÜMRANİYE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ SPONTAN VAJİNAL DOĞUM VE SEZARYEN İLE DOĞUM YAPAN HASTALARIN DOĞUM ÖNCESİ VE DOĞUM SONRASI HEMATOLOJİK DEĞERLERİNİN KAN KAYBI AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Ali Alparslan ERKIRAN Uzmanlık Tezi Tez Danışmanı Prof. Dr. Ahmet GÖÇMEN İSTANBUL 2009

2 TEŞEKKÜR Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği asistanlığım döneminde bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım hocalarım: - Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörü, Tez Danışmanım ve Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Ahmet Göçmen e - Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi Dahiliye Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Mehmet Ziya Mocan a - Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi Dahiliye Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Mesut Başak a - Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Orhan Alimoğlu na - Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Ayça Vitrinel e - Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Gülnur Tokuç a - Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Başhekimi Sayın Doç. Dr. Mustafa Bilici ye Teşekkürlerimi sunarım. Biyoistatistik çalışmalarımdaki yardımlarından dolayı Biyoistatistik Uzm. Sayın Emine Bor a teşekkür ederim. Tez çalışmalarım süresince yardımlarını esirgemeyen Asist. Dr. Fatih Şanlıkan ve Asist. Dr. Mustafa Gazi Uçar a teşekkür ederim. Ayrıca rotasyonlarda bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen tüm uzman ve asistan meslektaşlarıma teşekkür ederim. ii

3 Özel anlarımı paylaştığım, hayat boyu sevgiyle hatırlayacağım tüm doktor arkadaşlarıma, her zaman saygı ve sevgi duyduğum ebe, hemşire ve hizmetli personele teşekkür ederim. Varlıklarıyla bana güç veren, her şart ve koşulda yanımda olan canım anneme ve babama çok teşekkür ederim. Varlığını hayatta hiçbir şeye değişmeyeceğim, her şeyim, hayat arkadaşım, canım eşime teşekkürü bir borç bilirim. DR. ALİ ALPARSLAN ERKIRAN iii

4 ÖZGEÇMİŞİM 1977 yılında Ankara da doğdum. İlk, orta ve lise tahsilimi Ankara da yaptım. Abidinpaşa İlkokul u 29 EKİM Ortaokul u Kocatepe Mimar Kemal Lisesi ni Ankara da Yeditepe Üniversitesi nden 2005 yılında mezun oldum. Mezuniyet Sonrası İstanbul Belediyesi ne bağlı 112 Hızır Acil de görev yaptım yılında Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde Aile Hekimi asistanı olarak göreve başladım. iv

5 KISALTMALAR cm : santimetre Hg : civa mm : milimetre Na : Sodyum IU : İnternational Unit MÖ : Milattan önce ca : kanser HELLP : Hemoliz, Elevated Liver Enzym, Low Platelet ml : mililitre dl : desilitre g : gram µgr : mikrogram MCV : Mean Corpuscular Volume T.C. : Türkiye Cumhuriyeti EDTA : Etilendiamin Tetra Asetik Asit NSVD : Normal spontan vajinal doğum C/S : cesarean section Ort : ortalama SS : Standart sapma CPD : Sefalo pelvik uygunsuzluk USA : United State of America TNSA 2008 : Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2008 ABD : Amerika Birleşik Devletleri v

6 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ii ÖZGEÇMİŞ iv KISALTMALAR v İÇİNDEKİLER vi GİRİŞ ve AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 3 GEREÇ ve YÖNTEM 32 BULGULAR 35 TARTIŞMA 46 SONUÇ 55 ÖZET 56 SUMMARY 58 KAYNAKLAR 59 vi

7 GİRİŞ VE AMAÇ Normal spontan vajinal doğum ve sezaryen yöntemleri anne ve bebek açısından avantajları ve dezavantajları çok iyi bilinmesi gereken doğum şekilleridir. Son yıllarda sezaryen doğum, normal spontan vajinal doğuma göre tüm dünyada hem hekimler hem de anne adayları tarafından çeşitli sebeplerle tercih edilmesi sebebiyle artış göstermektedir. Bu artışın nedenleri arasında; ilk gebeliklerin ileri yaşlarda olması, sosyoekonomik düzeyin yükselmesi, fetal monitörizasyon, anne adayının doğum korkusu ve ultrasonografinin daha yaygın kullanımı, gelişen teknoloji ile çocuk sahibi olamayan ailelerin uzun süren tedaviler sonrası gebe kalması ile kıymetli bebek gibi bir endikasyonun oluşması, gelişmiş ülkelerde doğum sırasında gerçekleşen olumsuzluklar nedeni ile hakkında dava açılan hekim sayısının artması, kariyer ve gelecek kaygısı; anne adaylarının ve hekimlerin sezaryeni tercih etmesine sebep olmuştur (1,2,4). Sezaryen doğum için endikasyonların % 85'den fazlasını daha önceden geçirilmiş sezaryen, doğum eylemi distosisi, fetal distres ve makat prezentasyon oluşturmaktadır (1). Sezaryene bağlı maternal mortalite 4 8/10000 arasında olup vajinal doğuma göre 26 kat fazladır (2 ). Hastane ücretleri, sezaryende vajinal doğuma oranla çok daha yüksektir. Hastanede kalış süresinin daha uzun olduğu düşünülürse, sezaryen endikasyonunu belirlerken çok daha dikkatli davranmak gerektiği açıktır. Üstelik sanıldığının aksine sezaryen yapmakla zor bir vajinal doğumun neden olabileceği nörolojik defisitlerin insidansını azaltma ya da mental performansı yükseltme arasında kanıtlanmış bir ilgi yoktur (2). Biz de hastanemizde yaptığımız bu çalışmada iki farklı doğum yöntemini kanama miktarı bakımından karşılaştırmayı amaçladık. Bunun için doğum öncesi ve doğum sonrası hemogram ölçümleri yaptık. Bu ölçümlerdeki hemoglobin ve hematokrit değerlerinin doğum öncesi ve doğum 1

8 sonrası değişim miktarlarını kıyaslayarak; her iki doğum metodunda kan kaybı miktarını tespit etmeyi amaçladık. 2

9 GENEL BİLGİLER NORMAL DOĞUM TANIM Doğum eylemi sonuçta servikal açılma ve silinmeye neden olan ve giderek sıklaşarak şiddeti artan kontraksiyonlarla beraber giden fetüs ve eklerinin dışarı atılması ile karakterize klinik bir süreçtir (3). TERMİNOLOJİ A) Prezentasyon: Pelvik girime veya servikal os'a yakın olan fetal kısmı ifade eder. Bunlar verteks, makat, kol, yüz, ayak prezentasyondur. Doğumların %96'sında prezentasyon verteksdir. B) Habitus, postür: Fetüs eklemlerinin durumu ve fetal kısımların birbirine göre pozisyonunu ifade eder. Postür fleksiyon veya ekstansiyon şeklindedir. Normal fetal duruş fleksiyon pozisyonudur. C) Situs: Annenin longitidünal aksına göre fetüsün longitidünal aksının durumunu ifade eder. Bunlar transvers, oblik veya longitidünal şeklindedir. Termde %99 longitidünal duruş söz konusudur. D) Pozisyon: Prezente olan kısımda referans olarak seçilen kısmın annenin doğum kanalına göre sağda/solda ve anterior/posteriorda olmasını ifade eder. Prezentasyonların %90'ı oksiput anterior ve transvers %10'u ise oksiput posterior pozisyondadır. Oksiput transvers'lerin 2/3'ü sol, 1/3'ü ise sağ tarafta yerleşir. Verteks prezentasyonunda oksiput, makat prezentasyonunda sakrum, yüz prezentasyonunda mentum, omuz prezentasyonunda akromion referans noktası olarak alınır (3). DOĞUM EYLEMİ EVRELERİ Evre 1- Ağrı başlamasından tam dilatasyona kadar geçen süre, Evre 2- Tam dilatasyondan fetüsün çıkışının tamamlanmasına kadar geçen süre, 3

10 Evre 3- Plasenta ve eklerinin ayrılması ve atılması (3). FRİEDMAN EĞRİSİ Doğum eylemi zamana göre servikal açılma ve silinme ve başın inişi grafiğe geçirildiğinde Friedman eğrisi elde edilir. Bu eğriye göre doğum eyleminin birinci evresi aktif ve latent fazlara ayrılır. Eğer latent faz primigravidde 20 saatin multigravidde ise 14 saatin üzerinde ise uzamış latent fazdan bahsedilir (3). Aktif fazda ise servikal silinme ve açılma oluşur. Primigravidde eğer serviks 1,2 cm/saat den, multigravidde ise 1,5 cm/saat den daha az açılır ise uzamış aktif fazdan bahsedilir (3). DİSFONKSİYONEL EYLEM Eylem duraklaması olup iki şekli vardır: a)hipotonik uterin disfonksiyon: İntrauterin basıncın 15mm Hg'nın altında olması hipotonik uterin disfonksiyondur. Burada intrauterin basınç yetersiz olup intra venöz oksitosin infüzyonu ile eylem düzeltilir. b)hipertonik uterin disfonksiyon: Burada da intrauterin aşırı basınç olup buna karşı servikal açılma ve silinme olmamaktadır. Sedasyon ile normal eylem gidişi sağlanır. Baş-pelvis uygunsuzluğu çok iyi bir şekilde değerlendirilmelidir (3). Gerçek eylem Düzenli aralıklarla gelir, Kasılma 1 dakikayı geçmez ve giderek şiddetlenir, Ağrı bel ve karında hissedilir, Serviks giderek açılır ve silinir Kontraksiyonlar sedasyonla durmaz (3). 4

11 Yalancı eylem Düzensiz aralıklarla gelir, Kontraksiyon süresi uzun ve düzensizdir, Ağrı kasık bölgesinde hissedilir, Kontraksiyonlar serviksi açmaz ve silinme olmaz, Kontraksiyonlar sedasyonla durur (3). ETKİN UTERUS KONTRAKSİYONU saniye sürer, mm Hg basıncı değerinde intrauterin bir itme gücü oluşturur, Her 2 4 dakikada bir gelir. UTERUS KONTRAKSİYONUNDA AĞRI NEDENLERİ Kontrakte myometriumun hipoksisi, Serviks ve alt segmentte olan sinir gangliyonlarının kontraksiyon sırasında sıkışması, Serviksin dilatasyonda gerilmesi, Uterus fundusunu örten peritonun gerilmesi. AKTİF VE PASİF SEGMENT Eylem sırasında uterus kontraksiyonları uterusu iki farklı bölgeye ayırır: a)aktif segment: Uterus üst kısmı. Eylem ilerledikçe kalınlaşır ve her kontraksiyonda fetüsü aşağıya doğru iter. b) Pasif segment: Uterus alt kısmı. Eylem ilerledikçe incelir ve ilerleyen fetüse yol verir. 5

12 Aktif ve pasif segment arasında oluşan halkaya fizyolojik retraksiyon halkası adı verilir. Eğer bu halka aktif segment içine ilerlerse adı patolojik retraksiyon halkası adını alır ve bu rüptür habercisidir (3). SERVİKAL MUAYENE Servikal muayenede 5 önemli parametre değerlendirilmelidir. 1-Silinme (efasman): Serviks uzunluğunun azalmasıdır. Serviks uzunluğu yarısına inmiş ise %50 silinme var demektir. 2-Açılma (Dilatasyon): Servikal açıklığın değerlendirilmesidir. İki parmak serviks içine sokularak değerlendirilir. Komplet durumunda 10 cm açılma vardır. 3-Prezente olan kısmın seviyesi: Sıfır hattı tam spina iskiyadika düzeyinde olan hattır. Bunun üzerinde ise -l, -2, -3, -4, altında ise +1, +2, +3, +4, olarak ifade edilir. +5 durumunda fetal baş introitusdan görülür. 4-Serviks pozisyonu: Anterior, posterior, orta pozisyonda olabilir. Doğuracak serviks öne döner. Ayrıca muayenede pelvik kemik çatı da değerlendirilmelidir. 5-Membranların değerlendirilmesi: Membranlar yırtılmış mı? Bu ele poş gelip gelmemesi ile değerlendirilir. Şüpheli olgularda, nitrazin testi ve ferning testi bakılabilir. Nitrazin testi: ph'ın ortamdaki amniotik sıvı (alkali) ile tepkimeye girip kâğıdı maviye dönüştürmesi. Ferning testi: Amniotik sıvıda fazla olan Na'un lam üzerinde kuruyunca eğrelti otu görüntüsü vermesi. Primigravid hastada önce servikal silinme olur daha sonra serviks açılır, multigravid hastada ise her ikisi beraber seyreder (3). 6

13 1. EVREDE TAKİP Fetal elektronik monitörizasyon: Yakın çocuk kalp sesi takibi veya kardiotokografi ile izlenir. Kontraksiyon takibi 4 6 saatte bir anne vital bulgu takibi. 2 3 saate bir pelvik muayene Oral alımın kesilmesi ml/saatten sıvı verilmesi (elektrolit ve %5 Dekstroz) Barsak lavmanı yapılması Mesanenin boşaltılması Analjezinin sağlanması Doğumu hızlandırmak için gerekirse amniyotominin yapılması ve bu sırada amniotik sıvının renginin değerlendirilmesi. Örneğin; Fetal distres de mekonyumla boyanmış amniotik sıvı (3). DOĞUM EYLEMİ SIRASINDA BAŞIN YAPTIĞI KARDİNAL HAREKETLER 1- Angajman: Başın en geniş transvers çapı olan biparietal çap ile pelvik girime oturmasıdır. Primiparlarda 38. haftada, multiparlarda ise hemen doğum öncesinde olur. Angajman tamamlandığında prezente olan kısmın en uç noktası 0 seviyesindedir. 0 seviyesi spina iskiyadika hattıdır. Angajman olmadığında yüksekte düz duruştan bahsedilebilir. 2-Desensus: Başın doğum kanalında aşağı doğru ilerlemesidir. Primigravid hastada ikinci evrenin başına kadar gecikebilir. Multigravid hastada ise angajmanla birlikte olur. 3-Fleksiyon: Başın inişi ile beraber çenenin göğse doğru eğilmesi ile karakterizedir, çocuk başı pelvik tabanın direnci ile karşılaşınca oluşur. Bu şekilde oksipito frontal çap (12 cm) suboksipito bregmatik çapa (9,5 cm) dönüşür. 4-İç rotasyon: Başın oksipital kısmının normalde durduğu transvers pozisyondan simfizis pubise doğru anteriora 90 'lik bir dönüş yapmasıdır. Bu 7

14 hareket oksiputun öne, simfizis pubisin altına gelmesiyle biter. Pelvis çıkımının ön-arka çapının transvers çapından büyük olması nedeniyle bu hareket zorunludur. İç rotasyon gerçekleşmezse derinde transvers arrest ten bahsedilir. 5-Ekstansiyon: İç rotasyon hareketi bitince baş vulvaya ulaşmıştır. Fleksiyon da olan baş doğum için ekstansiyon hareketine başlar ve bu aşamada hasta doğum için masaya alınır. 6-Dış rotasyon: Doğumunu tamamlamış baş yaptığı internal rotasyon hareketinin tersini yaparak çocuk gövdesi ile aynı hizaya gelir. Bu sırada omuzlar çıkımın ön-arka çapına yerleşmiştir. 7. Ekspulsiyon (Atılma): Baş çıkışı sonrasında ön omuz simfisiz pubisin altında görülür. Önce ön omuz sonra arka omuz doğurtulur. Vücudun kalan kısmı ise kendiliğinden kolayca çıkar (3). 2. EVREDE TAKİP Süresi önemlidir. Nullipar'da maksimum süresi 2 saat, multipar'da ise 30 dakikadır. Yakın fetal monitörizasyon yapılmalı. 15 dakikada bir çocuk kalp sesi dinlenmeli veya kardiotokografi ile monitörizasyon yapılmalıdır. İlerleyen fetal başın rektuma yaptığı bası ile refleks olarak annede ıkınma başlar. Bu süreç de anneye nasıl ıkınması gerektiği öğretilmelidir (3). Molding: Doğum kanalında bası sonucu fetal parietal kemiklerin birbiri üzerine kaymasıdır. Kontrakte pelvis ve asinklitik gelişlerde sub-oksipito bregmatik çap bu şekilde küçülerek başın doğmasına olanak sağlar (3). Kaput suksadeneum: Doğum sırasında, uzamış eylemlerde komplet serviks dilatasyonu öncesi serviks basısının, kafatası venöz ve lenfatik drenajını bozması sonucu ile fetal saçlı deride olan ödematöz bir durumdur. Aponöroz ve periost arasında toplanan seröz sıvı, doğumdan sonra, birkaç saat içerisinde kaybolur (3). 8

15 Sefal hematom: Periost ve kafatası kemikleri arasında kan toplanmasıdır. Sütürlerle sınırlıdır. Travma nedeni ile gelişir ve doğumdan hemen sonra gözlenmez, birkaç saat sonra çıkabilir. Aspire ya da drene edilmez. Birkaç hafta içerisinde kendiliğinden absorbe olur (3). EPİZYOTOMİ Doğum eyleminde fetüs başı perineye gelip, perineyi kabarttığı durumda perinedeki direnci kırmak ve olası yırtılmaları önlemek için epizyotomi açılır. Vulvada yaklaşık 4 5 cm'lik bir insizyondur. Tamiri kolaydır (3). Epizyotomi hala yaygın bir işlem olmasına rağmen son 20 yılda bariz olarak azalmıştır (1). Epizyotominin popülaritesinin sebepleri arasında olası laserasyonlar yerine düz temiz bir cerrahi insizyonun oluşumu yer almaktadır (1). Epizyotomi zamanlaması: Epizyotomi zorunlu değilken erken yapılırsa, doğuma kadar insizyondan fazla kanama olabilir (1). Epizyotomi çok geç yapılırsa laserasyonları önlemez (1). 3 4 cm çaplı bir kontraksiyon sırasında epizyotomi yapmak genel pratiktir (1). İki türlü epizyotomi vardır: Median epizyotomi: Orta hattadır. Daha az kanama olur, tamiri daha kolaydır, ama rektuma kadar uzayabilir. Postoperatif ağrı nadirdir. Kozmetik açıdan daha iyidir (3). Mediolateral: Orta hattan uzaktadır, daha fazla kanama olur, rektuma uzama ihtimali düşüktür, tamiri mediana göre daha zordur, postoperatif ağrı sıktır (3). Vajina ve Perine laserasyonları: Vajina ve Perine laserasyonları 1., 2., 3. ve 4. dereceler olmak üzere sınıflandırılır. 1.derece : Forşet, perineal cilt ve vajinal müköz memranlar laseredir. 2. derece: Perineal gövdenin fasya ve kaslarını da içerir. 3. derece: Anal sfinkteri de içerir. 9

16 4. derece: Rektumun lümenini içerecek şekilde rektal mukozaya ulaşırlar (1). Epizyotominin onarımı: Genel pratik epizyotominin tamirinin plasenta doğana kadar ertelenmesidir (1). Epizyotomi kapatmada başarı için hemostaz ve anatominin korunması esastır (1). Genellikle sütür materyali olarak krome katgüt kullanılır. 3. EVREDE TAKİP Fizyolojik olarak bebeğin doğumundan hemen sonra uterus kontrakte olur. Ondan sonra plasenta uterus duvarından ayrılır ve spontan olarak atılır, bu süreç en çok yarım saat sürebilir (4). Üçüncü evrede bir miktar kanama, plasentanın geçici parsiyel ayrılması sonucunda kaçınılmazdır (1). Plasentanın ayrılmasıyla beraber, implantasyon alanından gelen kan hızla vajinaya yönlenebilir (Duncan mekanizması) ya da plasentanın ve membranların arkasında plasenta doğana kadar gizlenebilir (Schultze mekanizması) (1). Plasentanın ayrıldığı; kanama işareti ile kordonun uzaması ile karın içinde kontrakte olarak yükselen, daha yuvarlak biçimli ve daha mobil uterusun görülmesi ile anlaşılır (4). Travayın 3. safhasının aktif yönetilip, oksitosin ve ergometrin uygulanan olgularda plasenta çıkışı hızlanır ve bebeğin doğumunu izleyen 10 dakika içinde tamamlanır (4). Plasenta ayrıldıktan sonra plasentanın doğurtulması Brandt-Andrews tekniği ile kontrollü kordon traksiyonu ile gerçekleştirilir. Üçüncü evre sırasında herhangi bir eksternal hemoraji varlığında uterusa, eğer sıkı biçimde kontrakte olmamışsa, masaj yapılmalıdır (1). Uterus kontrakte olmasına rağmen dakika içerisinde kontrollü kordon traksiyonu başarısız olmuşsa plasentanın elle çıkarılması gerekir (4). Plasentanın elle çıkarılması işlemi, eğer hastanın aşırı kanaması varsa daha erkene alınabilir. İki türlü plasenta çıkışı vardır 1- Duncan: Maternal yüz ile doğma. 2- Schultze: Fetal yüz ile dogma. 10

17 Plasentanın ayrılma bulguları Uterus yuvarlak, sert hale gelir. Ani bir kan boşalması olur. Plasenta ayrılması ile beraber abdomen seviyesinde olan uterus pelvis boşluğuna iner. Plasentanın aşağıya inmesi ile beraber kord uzunluğu da artar. Plasenta çıkarılırken dikkat edilmesi gerekenler; Plasenta çıkarılırken asla çekilmemelidir. Kendiliğinden çıkmayan plasenta manüel olarak çıkarılabilir. Plasenta ve eklerinin tam olup olmadığı değerlendirilmelidir. Plasenta çıkışında Brandt-Andrews manevrası: Kordon bir el ile hafif traksiyona alınırken diğer el ile simfizis pubis üzerinden uterusun yukarı doğru sıvazlanmasıdır (3). Plasenta çıkışını takiben, uterus kontraksiyonu hemostazı sağlar. Kanamayı azaltmak amacı ile 10 IU oksitosin intra müsküler uygulanabilir (3). SEZARYEN Sezaryen doğum karın duvarına ve rahim duvarına yapılan insizyonlarla bir fetüsün doğumu olarak tanımlanır. Bu tanımın içine bir abdominal gebelik veya uterus rüptürü durumlarında karın boşluğundan fetüsün alınması girmez (1). TARİHÇE Tarihte karın duvarına yapılmış ilk operasyon sezaryendir. Erken dönemde yapılan abdominal doğumlar hemen daima ölü kadınlara uygulanmıştı (1).Tarihte sezaryene ait ilk kayıt MÖ 2000 yılında Sümerlere aittir (5). Abdominal yoldan canlı bir çocuğun doğumuna ait onaylanmış en erken olgu MÖ 508 de Sicilya dadır de bir hayvan bakıcısı olan Jakop 11

18 Nufer in doğumda sıkıntıya düşen karısına sezaryen uygulamış ve anne ile çocuk yaşamışlardır. Kayda alınmış olan bu girişim canlı bir kadında hekim dışı bir kişinin başarı ile gerçekleştirdiği ilk onaylanmış vakadır. Sezaryende dönüm noktası 1882 de 28 yaşında bir asistan olan Max Sanger'in Leipzig'de üniversite kliniğinde uterus duvarının dikilmesini ortaya atmasıyla yaşandı. Daha öncesinde hasta kanama yada sepsisden ölmekteyken sütür konulması mortaliteyi azalttı (1). Uterusun kapatılması gibi bu kadar basit bir işlemin, bu kadar uzun süre ihmal edilmiş olması uterustaki sütürlerin gereksiz olduğu kadar, şiddetli enfeksiyona neden olarak zararlı olduğu biçimindeki çok eskiye dayanan bir inanıştan kaynaklanıyordu. Sanger operasyonu, günümüzde klasik sezaryen olarak bilinir (1) da Porro sub total sezaryen histerektomiyi servikal güdüğün marsupiyalizasyonu ile birleştirdi. Böylece maternal mortalite dramatik şekilde azaldı (1) de Pfannenstiel, uterin serozayı keserek mesaneyi uzaklaştırdı. 1912'de Krönig, aşağı uterus segmentinde vertikal insizyon ile transperitoneal yaklaşımı ortaya attı ve aynı yazar 1912 ye kadar sadece bir anne ölümü olan 33 olgu bildirmiştir (6) da Munro Kerr, yukarı uzanan hilal şeklinde uterus insizyonu önerdi. Bugün Kerr tekniği, en çok uygulanan sezaryen tipidir. Antibiyotik tedavisinin ve modern kan transfüzyonu tekniklerinin gelişmesi ile sezaryen bugün en güvenilir ve en sık uygulanan majör operatif işlemlerden biri haline gelmiştir (2). Sıklık Sezaryenle doğum sıklığı günümüzde giderek artmaktadır yılları arasında sezaryen sıklığı %5 lerden %20 25 düzeylerine çıkmış, 1997 lere kadar inişe geçmişse de bu tarihten itibaren sıklığı tekrar artmıştır. Her ne kadar bu artış ülkeden ülkeye farklılık gösterse de sezaryen operasyon sıklığı genel olarak bütün dünyada önemli artış göstermiştir (1). 12

19 SEZARYENDE ARTIŞIN SEBEPLERİ 1. Paritenin azalması ve gebe kadınların yaklaşık yarısının nullipar olması bu kadınlarda daha sık görülen sezaryen endikasyonu oluşturabilecek durumlar olması. 2. Zamanımızda çocuk sahibi olma yaşının ilerlemesi. Son 2 dekadda yaş arası nullipar doğumlar iki katına çıkmış, yaş arası nullipar doğum sayısı ise %50 artmıştır lerden itibaren elektronik fetal monitörizasyon yaygın olarak kullanıldığından sezaryen endikasyonu konma sıklığı artmıştır. 4. Makat gelişler % 83'ü sezaryen ile doğurtulmuştur. 5. Son dönemlerde gelişmiş ülkelerde doğum sırasında gerçekleşen olumsuzluklar nedeni ile hakkında dava açılan hekim sayısının artması. 6. Sosyoekonomik durumu iyi olan kadınlar daha çok sezaryeni tercih etmektedir 7. Kazanç amaçlı kurulan hastanelerde sezaryen yapmanın üniversitelere göre daha çok tercih edilmesi (1). Optimal sezaryen hızı; altına inildiğinde veya üzerine çıkıldığında maternal ve perinatal mortalite ve morbiditenin yükseleceği kabul edilen rakamdır. Birleşik Devletler Halk Sağlığı Servisi 2000 yılı için sezaryen doğum hedefini tüm gebelikler içinde % 15 olarak belirlemiştir (1). Günümüzde pek çok ülkedeki sezaryen hızı bu oranın üzerindedir. Gelişmiş ülkeler içinde Amerika ve Brezilya en yüksek, Çekoslovakya, Avusturya ve Belçika ise en düşük sezaryen oranına sahiptir (7). Sezaryene bağlı maternal mortalite 4 8/10000 arasında olup vajinal doğuma göre 26 kat fazladır. Hastane ücretlerinin sezaryende, vajinal doğuma oranla çok daha yüksek, hatta hastanede kalış süresinin daha uzun olduğu düşünülürse, sezaryen endikasyonunu belirlerken çok daha dikkatli davranmak gerektiği açıktır. Üstelik sanıldığının aksine sezaryen yapmakla zor bir vajinal doğumun neden olabileceği nörolojik defisitlerin insidansını 13

20 azaltma ya da mental performansı yükseltme arasında kanıtlanmış bir ilgi yoktur (2). SEZARYEN ENDİKASYONLARI Genel olarak sezaryen doğumların %85'inden fazlası şu nedenlerle yapılmaktadır: 1. Geçirilmiş sezaryen, 2. Doğum yolu distosisi, 3. Fetal distres, 4. Makat prezentasyon (1). MUTLAK ENDİKASYONLAR Başarısız indüksiyon: Fetüs için riskli olan etkilenmiş Rh uygunsuzluğu, Diyabetes mellitus, intrauterin gelişme geriliği, erken membran rüptürü, annenin hipertansif halleri gibi hallerde fetüsü bir an evvel doğurtmak gerekebilir. Bunun için uygulanan doğum indüksiyonunun başarısız kaldığı durumlarda sezaryen planlanabilir. Sefalopelvik uygunsuzluk İlerlemeyen eylem Kanıtlanmış fetal distres: Özellikle fetal monitörizasyonla veya doppler ultrasonografi ile fetal distresin saptandığı durumlarda sezaryen tercih edilerek intrapartum asfiksiden kaçınılmaya çalışılır. Dekolman plasenta Plasenta previa Umblikal kord prolapsusu Yapışık ikizler Aktif genital herpes enfeksiyonu olanlarda Doğum yolunu kaplayan kitlelerin olduğu durumlarda (4). 14

21 RÖLATİF ENDİKASYONLAR Geçirilmiş sezaryen: Klasik vertikal insizyon yapılan 1916 larda ortaya atılan Bir defa sezaryen, hep sezaryen kavramı, Kerr transvers insizyonunun kullanılmaya başlanması ile ve yapılan çalışmalarda uygun vakaların güvenli bir şekilde vajinal doğum yaptırılabileceğinin gösterilmesiyle geçerliliğini yitirmiş gözükmektedir (1). Makat geliş İmmün trombositopeni Şiddetli Rh uygunsuzluğu Büyük konjenital fetal anomalilerin varlığı Serviks ca Vulvada büyük kondilomalar (4). SEZARYEN KONTRAENDİKASYONLARI En önemli kontra endikasyonu uygun bir endikasyonunun olmayışıdır (2). Karın duvarının piyojenik enfeksiyonları, anormal ya da ölü fetüs, uygun koşulların bulunmayışı (2). SEZARYEN KOMPLİKASYONLARI Maternal mortalite: Maternal mortalite, gebelik süresince veya doğum sonrası 42 gün içerisinde gebeliğin süresi ve lokalizasyonuna bağlı olmaksızın gebeliğe bağlı veya gebeliğin ağırlaştırdığı bir hastalık nedeniyle veya onun tedavisi esnasında meydana gelen ölümler olarak tanımlanmaktadır. Bu tanım içerisine kaza sonucu veya tesadüfen meydana gelen ölümler dahil değildir (8). Sezaryenle ilgili maternal ölüm hızı değişkenlik gösterir. Hiç mortalite görülmeyen büyük seriler yanında 1 2/1000 mortalite hızı olan seriler de vardır. Maternal mortalitenin büyük bölümü, elektif operasyonlardan çok acil sezaryen gerektiren durumlara aittir (1). Yanlış cerrahi teknik veya anestezi, hemostazın sağlanamaması, yetersiz kan replasmanı, 15

22 enfeksiyon tedavisinin doğru olmayışı veya yanlış grup kan transfüzyonu mortalitenin en önemli nedenleridir (1). Nedeni açıklanamayan ateş Endometrit, salpenjit Kesi yeri enfeksiyonu Aspirasyon pnömonisi Atelektazi İdrar yolu enfeksiyonu Tromboflebit Pulmoner emboli Anestezi komplikasyonları Geç komplikasyonlar (adezyonlara bağlı barsak obstrüksiyonu, sonraki gebeliklerde eski insizyon hattında açılma) Anneye ait komplikasyonlar sezaryende vajinal doğuma göre daha fazladır (4). SEZARYEN OPERASYONLARINDA KAN KAYBI Antepartum fizyolojik hazırlık sonucu sezaryen sırasındaki ortalama kan kaybı 1000 mililitreden azdır (9.10). Yine de sezaryen olan kadınların %6,8 i transfüzyon gerektirecek kadar kanama geçirirler (11). Sezaryen esnasındaki kan kaybını uterus boyutu, obezite, intrapartum oksitosin kullanımı, uterin kesi yeri, operasyon süresi, plasentanın yerleşimi, cerrahın deneyimi, enfeksiyon, medikal hastalıklar ve intra operatif komplikasyonlar gibi faktörler belirlemektedir (12). Combs ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada sezaryen esnasındaki aşırı kanamanın genel anestezi, koryoamnionit, preeklampsi ve aktif fazın uzaması gibi etkenlere bağlı olduğu saptanmıştır (11). 16

23 PERİOPERATİF HAZIRLIKLAR VE BAKIM Sezaryen yapılacak gebenin operasyon öncesi hematokrit değeri kontrol edilir, indirek coombs testi pozitif ise yeterli miktarda kan ayırtılmalıdır. Operasyondan 1 gün önce bir sedatif verilebilir. Bunun dışında genel olarak başka bir sedatif, narkotik veya trankilizan bebek doğuncaya kadar verilmez. Oral alım cerrahiden en az 8 saat önce kesilir. Cerrahiden 1 saat önce aspirasyon riskine karşı antiasit verilir. Operasyon öncesi, hastaya %5 Dekstroz veya Ringer Laktat infüzyonu başlanır. Mesaneye foley katater yerleştirilmelidir (1). Aktif kanama, pre-eklampsi, HELLP, koagülopati durumlarında 2 İU eritrosit süspansiyonu hazır olmalıdır. Riskli gruplara (prematür membran rüptürü, uzamış eylem, başarısız forseps denemesi, anemik ve şişman gebelere) profilaktik antibiyotik uygulanmalıdır. Antibiyotik aerob ve anaeroblara karşı etkili olmalıdır (2). Operasyon sonrasında vajinadan kanama miktarının takibi, yakın kan basıncı ve idrar çıkış takibi yapılmalıdır. İdrar çıkışı en az 30ml/saat olmalıdır. İdrar çıkışı 30ml/saatin altına düşerse hasta yeniden değerlendirilmelidir, oligürinin nedeni tanımlanamayan bir kan kaybından, infüze edilen oksitosinin antidiüretik etkisine kadar geniş bir spektrum içinde yer alabilir. Cerrahiden 1 gün sonra rutin olarak hematokrit bakılmalıdır. Sıra dışı bir kan kaybı, oligüri veya hipovolemi düşünülen durumlarda bu kontrol daha erken yapılır. Eğer hematokrit anlamlı düzeyde pre operatif seviyenin altına düşerse, ölçüm tekrarlanır ve bu düşüşün nedenini bulmaya yönelik araştırma yapılır. Eğer düşük hematokrit sabit seyrediyorsa, bir sorun olmadan mobilize edilir. Eğer daha fazla kan kaybı olabileceği düşünülüyor ise kan transfüzyonu yapılır (1). 17

24 Komplike olmayan vakalarda katı besinler cerrahiden 8 saat sonra verilebilir. Hasta cerrahiden sonraki gün iki kez kısa süreli olarak yürütülmelidir, bu şekilde venöz tromboz ve pulmoner embolizm riski azaltılmış olur. İnsizyonun inspeksiyonu her gün yapılmalıdır. Cilt sütürleri veya klipsleri cerrahiden sonraki dördüncü gün alınır. Üçüncü postpartum günde duş şeklinde alınacak bir banyo insizyona zarar vermez. Kalın cilt altı dokusu (3 cm ve üstünde) yara enfeksiyonu için risk faktörüdür (1). POSTMORTEM SEZARYEN Zaman zaman henüz ölmüş veya kısa süre içinde ölmesi beklenen kadınlar üzerinde sezaryen doğum uygulaması yapılmasıdır.böyle bir durumda bebek açısından tatminkâr sonuçlar elde etmek şu faktörlere bağlıdır: 1. Eğer, mümkünse annenin ölümünü önceden tahmin edip ona göre davranmak. 2. Fetüs ün gestasyon yaşı, 3. Personel ve uygun ekipman bulunabilirliği, 4. Anneye uygulanacak perimortem ventilasyon ve kardiyak masaja ulaşılabilirlik, 5. Hızlı doğum ve efektif neonatal resüsitasyon. Ancak, çok az bebek belirgin bir fiziksel veya entelektüel zarar görmeden yaşayabilmektedir (1). SEZARYEN TİPLERİ A)ABDOMİNAL İNSİZYONLAR Vertikal İnsizyon:. İnfraumblikal orta hat vertikal insizyon en hızlı yapılan insizyondur. İnsizyon bebeğin zorlanmadan çıkabileceği uzunlukta olmalıdır 18

25 (1). Anterior rektus tabakası seviyesinde keskin bir diseksiyon gerçekleştirilerek orta hatta 2cm genişliğinde bir fasya şeridi açığa çıkaracak şekilde derialtı yağ dokusu uzaklaştırılır (1). Rektus ve muskulus piramidalis orta hatta keskin ve künt diseksiyon ile ayrılırlar ve böylece fasya transversalis ile peritona ulaşılır (1). Periton yukarıya insizyonun üst kutbuna doğru ve aşağıya mesane üstünde periton refleksiyonunun hemen üstüne kadar insize edilir (1). Transvers insizyon: Modifiye edilmiş Pfannenstiel insizyonu ile cilt ve subkutan doku alt transvers, hafifçe eğri bir çizgi şeklinde insize edilir (1). İnsizyon pubik kıllanma çizgisi seviyesinde yapılır ve rektus kaslarının lateral sınırlarını biraz aşar (1). Her bir tarafta yaklaşık 1cm kadar altta yatan fasyadan subkutan doku ayrıldıktan sonra, fasya transvers olarak insizyon boyunca insize edilir (1). Bu esnada operatör bistüri sapıyla alttaki rektus kaslarından fasya tabakasını künt diseksiyon ile ayırır. Kaslar ve fasya arasından geçen kan damarları klemplenerek kesilir ve bağlanır (1). Fasya nın ayrılması işlemine peritonun orta hatta uzunlamasına yeterli bir insizyonuna olanak verinceye kadar umblikusa doğru devam edilir (1). B) UTERİN İNSİZYONLAR 1-Klasik sezaryen insizyonu: Alt uterin segmentin üzerinden fundus uteriye ulaşan vertikal insizyonudur (1). Eğer vertikal insizyon aşağıya doğru uzatılırsa serviks üzerinden vajinaya doğru yırtılabilir ve mesaneyi de etkileyebilir (1). Günümüzde çok az kullanılmaktadır. 2-Alt segment transvers insizyon (Kerr): En sık kullanılan uterin insizyondur (1). Komplikasyonları klasik insizyondan daha azdır. 3-Ekstraperitoneal sezaryen Günümüzde, en sık aşağı transvers sezaryen uygulanmakta, klasik sezaryen ise nadir olarak bazı durumlarda uygulanmaktadır. 19

26 KLASİK SEZARYEN ENDİKASYONLARI a)eğer alt uterin segment ortaya çıkarılamaz ise veya daha önce geçirilmiş cerrahi operasyon nedeniyle mesanenin sıkıca yapışık olması ve bu nedenle güvenli bir şekilde alt uterin segmente girilemiyorsa veya bir miyoma uteri alt uterin segmenti kaplamış ise veya servikste invaziv bir karsinoma mevcutsa, b)büyük bir fetüs transvers olarak durmakta ise, özellikle membranların rüptüre olup omuzun doğum kanalına sıkıştığı durumlarda, c)anterior yerleşimli bazı plasenta previa vakalarında, d)bazı çok küçük fetüs durumlarında, özellikle alt uterin segmentin incelmediği makat prezantasyonlarında, e)bazı masif maternal obezite vakalarında sadece üst uterusa ulaşılabildiği durumlarda (1). Sefalik prezentasyon için çoğunlukla alt uterin segmente transvers insizyon tercih edilir. Transvers insizyonun avantajları 1-Onarımı daha kolaydır, 2- Bir sonraki gebelikte fetüsün karın boşluğuna itilmesi ile rüptür olasılığının en az olduğu bölgede yer alır, bu nedenle sonraki gebelikte uterusun rüptür riski daha azdır. 3-İnsizyon çizgisine kalın bağırsak veya omentumun yapışmasını kolaylaştırıcı bir yöntem değildir (1). Ekstraperitoneal sezaryen, 20.yüzyılın ilk yıllarında enfekte uteruslu gebeliklerde kullanılmıştır. Ancak etkili antimikrobiyal ajanların kullanılmasıyla bu tip sezaryene gerek kalmamıştır (1). 20

27 GEBELİKTE ANNEDE GÖRÜLEN DEĞİŞİKLİKLER Gebelik sırasında total kan hacmindeki artışa ve hemostatik değişikliklere bağlı olarak kan içeriğinde değişim meydana gelir. Kan hacminde % 30 60, eritrosit kitlesinde ise %18 25 oranında bir artış oluşur (1,3). Plazma hacmindeki artışın daha fazla olmasından dolayı hemoglobin konsantrasyonunda bir azalma görülür ki bunada gebeliğin fizyolojik anemisi denir (3). Gebeliğin sonlarına doğru uterus ml/dakika hızla kanlanır (13). Gebelik pıhtılaşmayı arttırarak doğumda kan kaybının az olmasını sağlar. Fibrinojen, FVII, VIII, IX, X ve XII konsantrasyonları artar. Sadece FXI düzeyi azalabilir. Dilüsyonel anemiye ilave olarak, lökositoz, trombosit düzeylerinde azalma gözlenebilir. Fetal tüketim nedeniyle eğer yeterince alınmıyorsa demir ve folat eksikliği anemileri görülebilir (14). Gebelik sırasında total kan hacmindeki artışa ve hemostatik değişikliklere bağlı olarak kan içeriğinde değişim meydana gelir. Hematinik ilaçlar gebeliğin başından beri düzenli olarak kullanılırsa gebelikte fizyolojik aneminin görülmesi beklenmez (3). Gebelik sırasında görülen hemodilüsyonun faydalı etkileri de vardır. Doğumda oluşan kan kaybı hücresel elemanlardan fakirdir ve doğum sonrası oluşan diürez ile hematokrit yükselmeye başlar (3). Gebelikte anemi yönetiminde ilk adım tanının doğru olarak konulmasıdır. Center of Disease Control kriterlerine göre 1. ve 3. trimestırda Hemoglobin<11g/dl ve 2. trimestırda hemoglobin<10,5 g/dl olması kesme değerleridir. Bu nedenle 10.5g/dl altındaki tüm hemoglobin seviyeleri kontrol edip gerekiyorsa tedavi başlanmalıdır. Artmış eritropoez sonucu oluşan genç eritrositlerden dolayı gebelik sırasında oluşan MCV(mean corpuscular volume) düşüşü maskelenir. Bu nedenle MCV gebelikte aneminin iyi bir indikatörü değildir. Serum demir ve total demir bağlama kapasitesi transferrin satürasyonunu gösterir. Transferrin satürasyonunun azalması da demir eksikliği olduğunu gösterir. Serum demiri 12 mikromol/l ve total demir 21

28 bağlama kapasitesi %15 veya daha az ise demir eksikliği olduğu kabul edilmelidir. Ferritin konsantrasyonu sağlıklı erişkin kadınlarda µgr/l arasındadır ve 12 µgr/l'nin altındaki değerler demir eksikliğini gösterir. Ferritin, inflamasyon olmadığı takdirde demir eksikliğini gösteren en önemli testtir. Ayrıca gebelik sırasında demir eksikliğinde ilk değişen testtir. Serum transferrin reseptörü hücresel demir depoları göstermede kullanılan en yeni ve güvenilir metotlardan birisidir (3). Demir depolarını değerlendirmede en hızlı ve güvenilir yöntem kemik iliği aspirasyonudur. Demir desteği yapılmayan term gebelerin %80 kadarında kemik iliği örneğinde boyanabilecek miktarda demir bulunmaz (3). GEBELİKTE KARDİYOVASKÜLER SİSTEM DEĞİŞİKLİKLERİ Kardiyak output ve kan volümü artar. Plazma volümünün eritrosit kitlesinden daha fazla artması dilüsyonel anemiye yol açar, yine de hemoglobin konsantrasyonu 11 g/dl nin üzerindedir. Hemoglobin konsantrasyonunun azalması kardiyak output artışı ve hemoglobin disosiasyon eğrisinin sağa kayması ile dengelenir ve dokulara yeterli oksijen sağlanır. Gebelik sonunda kan volümü ml artar ve doğumda olan kanamayı tolere ederler. Vajinal doğumda ortalama kan kaybı ml, sezaryende ise ml olur (1,3). Kardiyak outputta supin pozisyonda düşme 28. haftada görülür. Bu düşüş büyüyen uterusun inferior vena kava yı komprese etmesi nedeniyle kalbe venöz dönüşün azalmasına sekonder gelişir. Bunun sonucunda gebeliğin sonunda % 20 kadında hipotansiyon, solukluk, terleme, bulantı ve kusmayla karakterize supin hipotansiyon sendromu gelişir. Hastanın >15 derece sol yana çevrilmesi venöz dönüşü restore ederek hipotansiyonu düzeltir. Supin pozisyonda uterus aortu da komprese edebilir. Bu etki alt ekstremitelerde ve uteroplasental dolaşımda kan akımını azaltır. Aorta kaval kompresyon fetal distresin önemli fakat önlenebilir bir nedenidir (14). 22

29 POSTPARTUM KANAMALAR Doğum sonrası hemoraji; plasental implantasyon alanından aşırı kanamadan, genital sistem ya da çevresindeki yapıların travmasından ya da her ikisinden birden kaynaklanır. Bu nedenle postpartum hemoraji bir tanı değil, bir olayın tanımıdır (1). Postpartum kanama en önemli maternal mortalite nedenlerindendir. Gelişmekte olan ülkelerde yılda yaklaşık anne postpartum kanamaya bağlı olarak kaybedilmektedir, bu da anne ölümlerinin %28'ini oluşturmaktadır (4). Postpartum kanama insidansı Nijerya'da %4,5 olarak bildirilmiştir (4). Postpartum kanamaya bağlı anne ölümü riski gelişmekte olan ülkelerde 1/1000 doğum iken Birleşik Krallıkta yılda doğumda 1 dir. Birleşik Krallık ta arasında obstetrik kanamaya bağlı ölüm sayısı 188 iken arasında bu sayı 12 ölüme düşmüştür (4). Mortalitedeki bu azalma; plasenta previanın ultrasonografi ile tanınması, doğumun 3. döneminde rutin oksitosik kullanımı, yoğun bakım, anestezi ve masif kanamanın yönetimindeki gelişmeler, kan transfüzyonunun daha fazla yapılması, daha etkili antibiyotiklerin üretilmesi ve gebe kadınlarda daha az oranda anemiye rastlanmasına bağlanmaktadır (4). POSTPARTUM KANAMA İÇİN PREDİSPOZAN FAKTÖRLER A) PLASENTAL İMPLANTASYON ALANINDAN KANAMA 1) Hipotonik miyometrium uterus atonisi( olguların %90'ında nedendir) Bazı genel anestetikler-halojenli hidrokarbonlar Perfüzyonu zayıf miyometriyum-hipotansiyon Aşırı gerilmiş uterus, iri fetüs, ikizler, hidramniyos Uzamış doğum eylemini takiben Çok hızlı doğum eylemini takiben Oksitosinle indüklenmiş doğum eylemini takiben Yüksek parite Önceki gebelikte uterus atonisi 23

30 Koriyoamniyonit 2) Retansiyone plasental doku Kotiledon avülsiyonu, aksesuar lob Anormal yapışıklık (Plasenta akreata, Plasenta inkreata, Plasenta perkreata) B) GENİTAL SİSTEM TRAVMASI Uzatmalar dahil geniş epizyotomi Perine, vajina ya da serviksin laserasyonları Uterus rüptürü C) KOAGÜLASYON DEFEKTLERİ Daha önceki doğumlarda postpartum kanama öyküsü olanlarda rekürrens riski yüksektir. Tüm önlemlere rağmen postpartum kanama her zaman öngörülemez. Bu nedenle özellikle birinci basamak hizmeti verilirken evde, ebe yardımı ile doğum yapacak olguları postpartum kanama açısından uyarmak gereklidir (1,4). PRİMER POSTPARTUM KANAMA Tanım Primer postpartum kanama, doğum eyleminin üçüncü aşaması tamamlandıktan sonraki 24 saat içerisinde olan ve 500 ml kan kaybını aşan kanama olarak tanımlanmaktadır (1,4). Bu kan kaybı, sezaryen kesisinde 1000 ml, elektif sezaryen histerektomide 1400 ml dir (1). Ancak bu tanım, kişilerin özellikle de doğum sonrasındaki kan kaybının miktarını tam olarak değerlendirilmesinin güç olması nedeniyle sınırlı bir tariftir (4). Tahmini kan kaybı gerçek kan kaybının sıklıkla yarısı kadardır (1). Pek çok önemli postpartum kan kaybı ise saklı kayıp şeklindedir. Bu olgularda kanama; uterin kavite içinde pıhtılar şeklinde, plasental abrupsiyon 24

31 sonrasında miyometrium içinde, broad ligaman içine, uterin rüptür sonrasında peritoneal kavite içine veya para vajinal veya paravulvar doku aralıklarına olabilir (4). Primer postpartum kanamaların çoğunluğu bebeğin doğumundan sonraki ilk 4 saat içerisinde doktor veya ebelerin gözetimi altında olur (4). Bu nedenle postpartum saat içerisinde doğum yapmış kadınların, genel durum, kan basıncı, nabız, uterusun büyüklüğü ve kıvamı ve vajinal kanama miktarı açısından takip edilmeleri uygundur (4). PLASENTAL ALANDA HEMOSTAZ İntervillöz boşlukta terme yakın yaklaşık 600 ml/dakika kan akımı olduğu tahmin edilmektedir (1). Plasentanın ayrılmasıyla, plasentadan ve plasentaya kanı taşıyan çok sayıda uterin arter ve ven sert biçimde parçalanır (1). Plasental implantasyon alanında hemostazı sağlayan en önemli faktör, miyometriyumun damarları komprese etmek ve lümenlerini tıkamak için kontraksiyonu ve retraksiyonudur (1). Yapışık kalmış plasenta parçaları ve kan pıhtıları, miyometriyumun etkili kontraksiyonunu ve retraksiyonunu engelleyerek implantasyon alanındaki hemostazı bozar (1). POSTPARTUM KANAMANIN ÖNLENMESİ Travayın 3. safhasının aktif yönetiminde kordonun erken klempe edilmesi Plasenta ayrılmadan önce profilaktik oksitosik ilaç verilmesi Brandt-Andrews yöntemi ile kontrollü plasenta traksiyonu Ancak erken kordon klempe edilmesinin diğer iki yöntemden farklı olarak postpartum kanamanın azaltılmasında etkisi olmadığı belirtilmiştir (4). OKSİTOSİTLERİN KULLANIMI Plasenta ayrıldıktan sonra plasental yataktan kanama asıl olarak uterin kas fibrillerinin kontraksiyon ve kısalmasına ve damarların kompresyonuna bağlı olarak kontrol edilir (4). Normal koagülasyon ise 2. 25

32 sıradaki önemli faktördür. Profilaktik oksitosik ilaçların kullanımı postpartum kanama riskini %30 40 oranında azaltır ve plasenta ayrılmasını çabuklaştırır (4). Bu amaçla Oksitosin 10 IU intra müsküler veya intra venöz uygulanabilir. Oksitosin uterusta aşırı kontraksiyon yaparak uterin üst segmentten plasentanın ayrılmasında yardımcı olur (4). Böylece plasenta retansiyonu riskini de azaltır. PLASENTANIN DOĞUMUNDAN SONRA YÖNETİM Plasenta çıkışından sonra uterusun kontrakte olduğunu kesinleştirmek için fundus her zaman palpe edilmelidir. Eğer sert değilse intra venöz sıvı içerisinde oksitosin uygulanması ve şiddetli şekilde fundusa masaj uygulanması endikedir. OKSİTOSİKLERE YANIT VERMEYEN KANAMA Çeşitli defalar oksitosin uygulanmasından sonra devam eden kanama, bazı olgularda uterus rüptürü de dahil fark edilmeyen genital sistem laserasyonlarından olabilir (1). Bimanuel uterus kompresyonu uygulanır. Kan transfüzyonuna başlanır. Uterus boşluğu retansiyone plasenta parçaları yada laserasyonlar açısından manüel olarak incelenir. Serviks ve vajina laserasyonlar açısından incelenir. İkinci bir geniş çaplı katater yerleştirilir ve kan verilirken aynı anda oksitosinli kristaloide de devam edilir. Renal perfüzyonun iyi bir göstergesi olan idrar çıkışını takip etmek için foley katateri yerleştirilir. TRAVAYIN 3. SAFHASININ ANORMALİKLERİ RETANSİYONE PLASENTAL ÜRÜNLER SONUCU HEMORAJi Acil postpartum kanama nadiren retansiyone küçük plasenta parçalarından dolayı olur ancak kalan bir parça plasenta, puerperiumun geç 26

33 dönemlerinde kanamanın sık bir sebebidir (1). Doğum sonrası plasentanın incelenmesi rutin olmalıdır (1). Plasenta incelenirken eksik parça tespit edilirse uterus daha ayrıntılı bir şekilde incelenmelidir. Plasenta Akreata Plasentanın uterus duvarına anormal yapışıklık gösteren tüm plasental implantasyonları tanımlamak için plasenta akreata terimi kullanılır (1,4). Desidua basalisin total veya parsiyel olarak yokluğu sonucunda plasental villuslar miyometriuma invaze olabilir, villusların miyometriuma invazyonuna (plasenta inkreata), myometriumun tüm katmanları boyunca invazyonuna ise (plasenta perkreata) denilir (4). Bazı perkreata olgularında komşu pelvik dokulara invazyon vardır, dolayısıyla desidual süngerimsi tabaka boyunca fizyolojik ayrılma hattı yoktur.(1,4). Anormal yapışma, ya tüm kotiledonlarda vardır (total plasenta akreata) ya bazılarında vardır (parsiyel plasenta akreata) veya tek bir kotiledonda (fokal plasenta akreata) vardır (1,4). Bu olayın sıklığı 1/2500 olarak bildirilmiştir (4). Plasentanın anormal yapışması olayının etiyolojisinde desidua oluşumundaki yetersizlik söz konusudur. Bu olay plasentanın alt uterin segmente yerleştiği durumlarda, daha önceden sezaryen skarı olan olgularda, önceden uterin küretaj uygulanan olgularda veya önceden miyomektomi gibi uterin skarı olan olgularda daha sık görülür (4). Kanama kontrolündeki en güvenli yol histerektomidir (4). Plasenta akreata, inkreata ve perkreata insidansı, sezaryen doğum oranının artması nedeniyle yükselmiştir (1). AKUT UTERUS İNVERSİYONU Bebeğin doğumundan sonra komplet uterus inversiyonu hemen her zaman fundusa implante olmuş plasentaya yapışık umblikal kordun kuvvetle traksiyonunun bir sonucudur (1). Sıklığının 2000 doğumda 1 ile doğumda bir olduğunu bildiren yayınlar vardır (4). 27

34 Uterus inversiyonu 1'den 4'e kadar derecelendirilmektedir: 1. Derece: Uterus fundusunun inversiyonu (tersine dönmesi) servikal os hizasına kadardır. 2. Derece: Uterus fundusunun inversiyonu servikal os'u geçer ama introitusa ulaşmamıştır. 3. Derece: Fundus introitusa uzanır. 4. Derece: Uterus ve serviksin inversiyonu, introitusu aşmıştır ve birlikte vajina inversiyonu da vardır. Ayrıca alternatif bir tanımlamayla, fundusun serviksi aşıp aşmamasına göre komplet ve inkomplet diye de sınıflandırılmıştır (4). Uterus inversiyonu tanısını koyar koymaz durumu düzeltmek için müdahale edilmelidir. Uterus ne kadar uzun süre inversiyonda kalırsa o kadar ödemli olur ve düzeltmek zorlaşır (4). Bu nedenle uterusun manüel olarak acilen repozisyonu yapılmalıdır. Eğer plasenta uterusa yapışıksa uterus yerine oturtulmadan plasenta çıkarılmamalıdır (4). Uterusun başarılı olarak repozisyonundan sonra uterusun tonusunu sağlamak ve yeniden inversiyon oluşumunu önlemek için ergometrin ve oksitosin verilir (4). PRİMER POSTPARTUM KANAMANIN TEDAVİSİ Masif postpartum kanama genellikle doğumdan sonraki ilk 1 saat içerisinde oluşur. Çok kısa zamanda hayatı tehdit edebilir bu yüzden tedavideki gecikmeler mortalite ve morbiditeye neden olur (4). Doğumhanelerde çalışan tüm personel hastaların vital fonksiyonları ve vajinal kanama miktarı açısından çok dikkatli olmalıdır. 28

35 MASİF OBSTETRİK KANAMANIN TANIMI Masif obstetrik kanama genital organlardan, yaşamı tehdit edecek boyutta olan aşırı kanamadır. Bu konuda değişik tanımlamalar yapılmıştır; 1000 veya 1500 ml'yi aşan kanama, acil kan transfüzyonu gereken kanama, 24 saat içerisinde 10 İU yi aşan kan transfüzyonu gereken kanama, hastanın tüm kanının veya dolaşımdaki kanının %50'sinden fazlasının 3 saat içinde replase edilmesi gibi tanımlar yapılmıştır (4). Bu tanım farklılıkları nedeniyle masif kanamanın gerçek insidansı bilinememektedir (4). Stones ve arkadaşları bir çalışmasında İngiltere'de 1000 ml'yi aşan postpartum kanama sıklığı %1,3'dür (4). KAN KAYBINA VÜCUDUN VERDİĞİ CEVAP Normal gebeliklerdeki, eritrosit kitlesindeki, plazma volümündeki ve kardiyak output'daki artış doğum sırasındaki kan kaybının telafi edilmesinde rol oynamaktadır. Gebelik sırasında kandaki koagülasyon sistemlerindeki artış ve doğum sonrasında, uterus kontraksiyonunun plasental yatağa hemostatik etkisiyle postpartum kanama miktarı azaltılır (4). Kanamanın semptomları, ilk önce taşikardi olur daha sonra, çarpıntı, güçsüzlük, terleme, solukluk, hipotansiyon, oligüri, huzursuzluk, hava açlığı, kollaps ve anüri progresif olarak gelişir (4). Kan kaybının etkileri bir dereceye kadar ilk kan volümüne ve hemoglobin konsantrasyonuna bağlıdır (4). Mortalite oranı, maternal yaşla artar özellikle 35 yaşından yaşlı olan kadınlarda kanamaya direnç oranı azalmaktadır (4). UTERİN ATONİ Uterusun doğum sonrasında uygun biçimde kontrakte olmasındaki başarısızlıktır (1). Uterin atoni, obstetrik kanamanın en sık sebebidir (1,4). Doğumdan sonraki hemostaz için gerekli olan uterusun kontraksiyon ve retraksiyonunun yetersizliğine bağlıdır (4). Uterus atonisinde ilk yapılacak şey kontraksiyon oluşması için uterusa masaj yapılmasıdır. Eğer masaja rağmen uterus atonik ise veya gevşemiyorsa mesanenin boş olduğundan ve 29

36 oksitosin verildiğinden emin olunması gerekir (4). Uterin atoni alınan önlemlere rağmen geçmiyorsa, ilaçların etkisi bekleninceye dek bimanüel kompresyon uygulanır (4). Düzelmeyen atoninin kesin tedavisi histerektomidir (4). Uterusun tampone edilmesi hala uygun bir tekniktir (4). Kanamayı uterustaki kanama odağına basınç uygulayarak durdurmaya yöneliktir. Uterusun kontraksiyon ve retraksiyon yeteneğini kazanıncaya ve uygun kan pıhtılaşması oluşuncaya dek etkili olabilir. ALT GENİTAL YOL TRAVMASI Epizyotomi, vajinal veya servikal yırtıklar, vulvar, vajinal veya broad ligaman hematomu, uterus rüptürü kanama nedeni olabilir (1,4). Özellikle şiddetli preeklampside karaciğer rüptürü, splenik arter anevrizması rüptürü veya diğer intra abdominal olaylar diğer nadir sebepler arasındadır (4). Uterus atonisinden kanamayla laserasyondan kanamanın ayırımı uterusun durumuna göre deneyimlere dayanarak yapılır. Eğer kanama sıkı, iyi kontrakte olmuş bir uterusa rağmen devam ediyorsa, hemorajinin nedeni muhtemelen laserasyondur (1). Parlak kırmızı kan da ayrıca laserasyonu düşündürür (1). Kanamanın bir nedeni olarak laserasyonun rolünü belirlemek için vajina, serviks ve uterusun dikkatli bir incelemesi gereklidir. Genel olarak, laserasyonlardan olan kanamayı tanımlamak için serviks ve vajina incelemesi her doğumdan sonra yapılmalıdır. Vajinaya geniş ekartörler lateral olarak yerleştirilmeli daha sonra bu valvler, vajina ön arka duvarlarına yerleştirilerek tam bir görüntü sağlanmalıdır (4). Bu arada serviksin ön ve arka dudaklarına ring forsepsler konur, aşağı çekilir ve inspeksiyon yapılır. Kanamanın en çok olduğu serviksin lateral kenarları özellikle incelenmelidir. Eğer epizyotomi açılmışsa, kesinin üst sınırı tespit edilir ve vajinanın derinliklerine uzanıp uzanmadığı kontrol edilir. Vajina duvarındaki yırtıklar 8 şekilli sütürle kapatılıp hemostaz sağlanır (4). 30

37 UTERUS RÜPTÜRÜ Uterus rüptürünün en sık sebebi özellikle gelişmiş ülkelerde daha önceki sezaryen skarına bağlı oluşan rüptürdür (1,4). Daha önceki alt segment sezaryen skarının %0,25 0,5 rüptür riski vardır (4). Eskiden uygulanmakta olan klasik sezaryendeki vertikal skarın ise %3 4 rüptür riski vardır (4). Nagaya ve arkadaşlarının 2000 yılında yaptıkları çalışmada hemorajiye bağlı maternal ölümlerin yüzde 20'sinin uterus rüptüründen dolayı olduğunu saptamışlar (15). Daha önceden skara bağlı rüptür gelişmiş olgularda ise rekürren rüptür riski daha fazladır. Uterus rüptürüne predispozan diğer faktörler arasında; miyomektomi öyküsü, eksternal sefalik versiyon, operatif vajinal doğum, travma, oksitosik kullanımı, multiparite ve travayda duraklama yer alır (4). Uterus rüptürü, komplet veya inkomplet olabilir. Komplet rüptürde tüm uterus katları, serozaya dek rüptüredir. Rüptür doğumdan önce olursa, bulgular ve semptomlar arasında abdominal ağrı, vajinal kanama, fetal kalp hızı anormallikleri ve fetal kısımların batından palpe edilmesi yer alır (4). Tedavisinde, resüsitasyon ve acil sezaryen ile doğum, ardından rüptürün onarılması yer alır (4). SEKONDER POSTPARTUM KANAMA Sekonder postpartum kanama doğumdan sonraki 24 saat ile 6 hafta arasındaki sürede genital yoldan oluşan kanamadır (1,4). Sıklığı % 0,5 1,5 arasında değişmektedir (4). En çok sebep olarak gebelik ürünlerinin sıklıkla enfekte olan retansiyonuna bağlıdır. Uterus içinde doku kalması, bakteriler için besi yeri görevini görür. 31