Hekimler Nasıl Öğrenir? Nasıl Eğitir?

Transkript

1 Hekimler Nasıl Öğrenir? Nasıl Eğitir? E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Eğitici Eğitimi Kursu 5-9 Kasım 2007-İzmir Yard. Doç. Dr. H.İbrahim Durak Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi AD

2 Bir sosyal sistem olarak eğitim; İçinde geliştiği toplumun Politik Kültürel Teknik ortamı içinde oluşur / bunlardan etkilenir ve bunları etkileyip dönüştürmeyi amaçlar

3 İçerik Hekimler nasıl öğreniyor? Öğrenme ilkeleri mesleksel yetkinlik Hekimler nasıl eğitir? Eğitim kuramlarından alınacak dersler Deneyimle öğrenme (experiental learning) İşe dayalı öğrenme (work-based learning) Birebir eğitim (one to one teaching) Klinikte eğitim

4 Öğrenme alanları Bilişsel alan (beyin) 6. değerlendirme Duygulanım alanı (kalp) Psikomotor alan (eller) 5. sentez 5. karakter haline getirme 5. tarz yaratma 4. analiz 4. örgütleme 4. farklı koşullarda uygulayabilme 3. uyarlama 3. değerlendirme 3. beceri kazanma 2. kavrama 2. tepki verme 2. rehber yardımı ile deneme 1. bilgi 1. farkına varma 1. algılama

5 Öğretme Öğretme Öğrenme

6 Öğrenme... Bilişsel bir süreçtir. Öğrenen kendi eşşiz anlayışını belleğinde kendisi yapılandırır.

7 Bellek ve bilgi işleme Anlamsal Girdi kısa süreli bellek Long-term Uzun süreli memory bellek Duyusal kayıt çıktı İşlemsel Anısal

8

9 Başlangıçta koşmak yürümekten iyidir. Defalarca denemeniz gerekebilir. Gazete kağıdı kuşe kağıda göre daha uygundur. Yağmura dikkat edilmelidir. Bir defa düştünüz mü ikinci şansınız yoktur. En iyisi tepelik yerlerdir. Kuşlar seyrek olarak yaklaşırlar. Hep daha fazla rüzgar istersiniz.

10 Uçurtma nasıl uçurulur? Başlangıçta koşmak yürümekten iyidir. Defalarca denemeniz gerekebilir. Gazete kağıdı kuşe kağıda göre daha uygundur. Yağmura dikkat edilmelidir. Bir defa düştünüz mü ikinci şansınız yoktur. En iyisi tepelik yerlerdir. Kuşlar seyrek olarak yaklaşırlar. Hep daha fazla rüzgar istersiniz.

11 1. İlke Ön bilgilerin harekete geçirilmesi yeni bilgilerin kazanılmasını ve geri çağırılmasını kolaylaştırır.

12 pratik yansıması konu hakkındaki ön bilgilerin harekete geçirilmesi (soru sormak, problem sunmak, tartışma yaratmak, v.b.) stimüle edilmeli öğrenenler neyi nereye kadar bildiklerini ve daha ne bilmesi gerektiğini farketsinler yeni bilgiyi almaya hazır hale gelsinler

13 Garip durum Olabilir durum a b c d e f g h a b c d e f g h

14 2. İlke Yeni bilgi her zaman bağlam bilgisi ile birlikte saklanır ve alınan bilgiye anlam yüklendikçe geri çağırılması kolaylaşır.

15 Belleğin organizasyonu Acemi Uzman

16 A Z Alfabede K den 7 sonraki harf nedir? Alfabede K den 7 önceki harf nedir?

17 AB C ÇD E F G Ğ H I İ J K L M N O Ö P R S Ş T U Ü V Y Z

18 3. İlke Bilginin bellekte nasıl yapılandırıldığı daha sonraki ulaşılabilirlik düzeyini belirler.

19 pratik yansımaları Öğretim zengin bir bağlam bilgisi ile verilmeli (entegre bilgi, pratik uygulama, örnekler, gerçek olgular, analojiler, v.b) uzun süreli bellekte bilgi ağları formasyonukalıpların oluşumu kolaylıkla geri çağırılabilme

20 Özet Belleğin organizasyonu-ağlar Bağlam bilgisi (contextual information) Bilginin geri çağırılması (information retrieval) Kalıpları tanımak (pattern recognition)

21 Öğrenme... Bir duygulanım sürecidir. -Öğrendiklerimi kullanacağım. -Keyifle öğreniyorum. - Neden öğrenmem gerekiyor? - Bitse de gitsek!

22 Büyük resmi görmek

23 Tutum ve davranış Araştırmacı kimlik Klinik beceriler Koruyucu hekimlik Entelektüel beceriler İletişim becerileri

24 Öğrenme Sosyal bir süreçtir. yardımlaşarak öğrenme -cooperative işbirliği ile öğrenme collaborative birlikte öğrenen gruplar -community of practice aşılama - indoctrination

25 Öğrenme... Düzenlenme gerektirir. Öz düzenlenme (intrinsic) gereksinim / ilgi Dışarıdan düzenlenme (extrinsic) sınav / korku

26 Merak / Gereksinim Araştırma Keşif Kavrama / Anlayış Zorunluluk Dinleme / izleme? Araziye uyum Araziye uyum

27 Öğretme Yaklaşımı 1. Bilişsel süreç 2. Duygulanım süreci 3. Sosyal süreç 4. Düzenlenme Zihinsel model + Yönelim Öğrenme Yaklaşımı

28 Siz nasıl öğreniyorsunuz? eğitim programı yok hoca yok? sınav yok?

29 Hekim eğitiminde rastladığımız öğrenme-öğretme yolları 1. Bağımsız öğrenme 2. Deneme-yanılma 3. Klasik usta-çırak 4. Sokratik tartışma 5. Rehberli buluş yolu 6. Rehberli utanma 7. Applicative fallacy 8. Diğer (?)

30 Hekimler nasıl öğreniyor? Yarı yapılandırılmış Özgün sorunları çözmek için Meslektaşlarını, hocalarını ve ortalıktaki okuma materyallerini kullanmak Formal Genel bilgi ve beceri kazanmak için Planlanmış etkinlikler

31 OLGU ö N C E D E N V A R O L A N B İ L G İ L E R Problemi tanımla Hipotezleri üret / sırala Mekanizmaları açıkla Soruları sor ve yanıtları öngör Yeni bilgi edin KARAR Dx & Rx BAĞIMSIZ ÇALIŞMA ÖĞRENME KONULARI REHBERLİK

32 Mesleksel Yetkinlik

33 Yetkinlik bir alışkanlıktır iletişim, bilgi, teknik beceriler, klinik akıl yürütme, duygular, değerlerin; alışkanlık halinde, sağduyulu olarak bireyler ve toplum yararına kullanılması Epstein, R.M. and E.M. Hundert, Defining and assessing professional competence. JAMA, : p

34 Meta beceriler Mesleksel Yetkinlik Does Shows how Knows how Knows Davranış alanı Bilgi alanı Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S63-S7.

35 Beceri Otomatikleşecek beceriler kuralları öğrenme (eğer... sonra) beceri kazanma akord etme otomatikleşme-ustalık Kompleks beceriler bilişsel stratejiler zihinsel model (heuristic)

36 Problem Çözme Genel bir beceri değildir. Özgün bilgi / beceri / tutum gerektirir. Kalıpları tanıma Bellekteki hastalık senaryoları (script) öykü-semptom-bulgu-prognoz Uygulama..uygulama..uygulama

37 OLGU 1 Orta yaşlı şarkıcı, oyuncu Türk kadın Genç yaşta ünlü oldu İki evlilik yaptı İlk evliliği skandala yol açtı Eşi cezaevinde yattı Eşinin ne iş yaptığı belli değil Bir kızı var Bilinen filmleri; Mavi mavi, Salkım hanımın taneleri HÜLYA AVŞAR

38 Yetkinlik konu alanları ve içeriğine özgündür 1.Hasta bakımı (Patient care) 2.Tıbbi Bilgi (Medical Knowledge) 3.Uygulamaya dayalı öğrenme ve gelişim (Practice-based Learning and Improvement) 4.Kişiler arası ve iletişim becerileri (Interpersonal and Communication Skills) 5. Profesyonellik (Professionalism) 6. Sistemlere dayalı uygulama (Systemsbased Practice) ACGME, Outcome Project (29 Kasım 2003 tarihinde ulaşıldı),

39 OLGU 2 Sosyoekonomik ölçüt Ekolojik ölçütler grubunda Entropi kuramı temelinde geliştirilmiştir Toplumdaki en üst ve en alt statü grubu/sınıf arasında gelir farkının ifadesidir Gini indeksine göre eşitsizliği daha iyi gösterir ROBİN HOOD İNDEKSİ

40 Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Alan 1 Alan 2 Alan 3

41 Yetkinlik düzeyleri Acemi (Novice) ilkeler Yeterli (Competent) ilkeler + seçilmiş alanda + kısmi sorumluluk Uzman (Expert) Üstad (Master) tam sorumluluk + önsezi neyin nasıl olduğunu hemen görür stil geliştirir ve sürprizleri sever Dreyfus Modeli, 1986

42 OLGU 3 40 yaşında, mental retarde Down sendromlu kadın hasta. Crohn hastalığı var, osteoporoz nedeniyle izlenmekte. Diyaliz tedavisi altında iken iştah kaybı ve tekrarlayan pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılıyor. Ayrıca son günlerde her iki gözünde ağrı olduğundan yakınıyor.

43 Ustanın listesi Aceminin listesi İleri yaş Down sendromu 40 yaşında kadın Crohn hastalığı Göz ağrısı İleri evre böbrek yetmezliği Pnömoni İmmün yetmezlik Down sendromu Hastaneye yatış gerektiren tekrarlayan pnömoni Malnutrisyon Crohn hastalığı Kronik böbrek yetmezliği Osteoporoz Osteoporoz Akut bilat. Göz ağrısı

44 Alan Kalıpları tanıma Bilgi Davranış Zihinsel güç alanı Kendini izleme ve Özdüzenleme Eğitim becerisi Esneklik Uzmanın özellikleri Karmaşık kalıpları tanır ve ayırt eder Organize anlamsal ve işlemsel bilgi Organize yansılama - durumlara uyarlama Bilginin az bir eforla hızla çağırılıp kullanılabilmesi Otomatikleşme- heuristic Bilgiler organize, davranışlar otomatik olduğu için kullanılabilecek ek kaynaklar Otomatik Gerekli değil Farklı durumlara kolay uyum Hemen hemen tüm olasılıkları öngörebilme Dunphy & Williamson 2004

45 Hekimler Nasıl Eğitir? Eğitim kuramlarından alınacak dersler Deneyimle öğrenme (experiental learning) İşe dayalı öğrenme (work-based learning) Birebir eğitim (one to one teaching) Klinikte eğitim

46 Öğrenme Piramidi Başkasına Öğretmek Uygulamak Tartışmak Gözlemek Görsel-işitsel ders Okumak Dinlemek Ortalama hatırlama oranı % 80 % 75 % 50 %30 % 20 % 10 % 5 National Training Laboratories, Bethel, Maine, USA

47 Klinikte Eğitim

48 Gerçekte ne oluyor? Haftada ortalama 50 saat klinikteyiz Öğrenmeye ayrılan süre? Hasta bakımına ayrılan süre? Angaryalara ayrılan süre? Başka?

49 mesleksel yetkinlik KLİNİKTE EĞİTİM klinik eğitici asistan ÖĞRENME ÖĞRETME hoca bilgi beceri tutum KLİNİK ORTAM konu alanı uzmanı tıbbi uygulamalar disiplinler hasta

50 Vleuten et all, clerkship assessment assessed, Med.Teach Sanıldığından daha az hasta ile karşılaşma Eğitim etkinliklerinin çok azı öğrenme için değerli Öğrenciler arasında çok büyük fark Öğretim üyeleri arasında çok büyük fark Öğrencinin hasta ile karşılaşmasının izlenmemesi

51 Irby, teaching and learning in ambulatory care settings, Ac.Med. 1995, Klinikte eğitim çok değişken, beklenmedik, sürekli değil. Öğrenciler; sınırlı sayıda hasta görüyor, olgu tartışmaları kısa ve çok seyrek, geribildirim alamıyorlar.

52 Öğrenenler ne bekliyor? daha fazla sorumluluk yaptıklarının düzenli olarak gözlenmesi ve geribildirim bildiklerini kullanma fırsatı sorularına açık ve anlaşılır yanıtlar önce hastaları görmek hevesli eğiticiler akıl hocalığı yapan eğiticiler (hedefleri, durumları, gelecekleri, davranışları v.b.) Parsell, G., Bligh, J., Recent perspectives on clinical teaching. Medical Education, : p

53 Klinik ortamda eğitici Öğrenme ve öğretme bilgisi Öğrenciler hakkında bilgi Olgulara dayalı eğitim senaryoları Hastalar hakkında bilgi Konu alanı bilgisi - Ön hazırlık - Çerçeve oluşturma -Yansılama ve geribildirim

54 Eğiticinin görevi Anamnez, FM, tetkik Hastaya tanı koymak Öğrenciye sorumluluk vermek Kanıt aramaya yönlendirmek Öğrenciye tanı koymak Öğretme Geri bildirim vermek Doğruları Genel kuralları öğretmek desteklemek Hataları düzeltmek

55 Eğitici rolü öğrenmeyi kolaylaştırmak öğretmeye hevesli olmak zaman ve emek harcamak açıklamak, soru sormak, göstermek, yaptırmak, soru sormaya teşvik etmek

56 Hekim rolü model olmak bilgili ve yetkin hastasıyla empati kuran hekimlik mesleğine uygun tutum ve davranış gösteren

57 Akıl hocalığı (mentoring) öğrenmeyi kolaylaştırmak bulunabilir-ulaşılabilir olmak hedef göstermek sorumluluk vermek geribildirim vermek öğrencinin kendi öğrenmesini düzenlemesini teşvik etmek içten, arkadaşça ve özenle yaklaşmak öğrenene birey olarak davranmak

58

59 Bilişsel çıraklık Eğitici Öğrenen

60 Örnek tasarım 1. Yeni hastayı kendiniz görün 2. Asistanla, ilgili hastalık üzerinden bir tartışma yapın-plan 3. Asistanı hastayı görmesi için gönderindeneyim 4. Asistandan hastayı ve hasta yönetim planını size sunmasını isteyin - yansılama 5. Kendi bakış açınızı detayları ile açıklayın ve asistana geribildirim verin- teori 6. Asistana bu deneyimden ne öğrendiğini ve gelecek defa neyi nasıl ve neden aynı ya da farklı yapacağını sorun -plan

61 Oylama Deneyimle öğrenmenin hangi bileşenini en çok kullanıyoruz? Birlikte plan / hazırlık yapma Deneyim fırsatı Yansılama Teori

62 İşe dayalı öğrenme öğren uygula öğren uygula öğren Rehberlik uygulaöğren uygula öğren uygula Uzmanlık eğitimi Yaşam boyu öğrenme

63 Birebir eğitim 1. İlk günden ana kurallarda uzlaşmak 2. Öğrenciyi yönlendirmek 3. Öğretici sorular sormak 4. Geribildirim vermek 5. Öğrencinin kendini ifade etmesini cesaretlendirmek

64 İlk günden ana kurallarda uzlaşmak Pratik kurallar Örn. Öğrencinize ayıracağınız zaman Felsefi kurallar Örn. Hastalarla ilişkiler

65 Öğrenciyi yönlendirmek Genel hedefleri ve öğrenme fırsatlarını tanıtın Öğrenme planı isteyin Gerekliyse öğrenme planını birlikte değiştirin / geliştirin Planı birlikte kullanın

66 Öğretici sorular sormak Açık uçlu Yüksek düzeyde düşünce gerektiren Eğer...

67 Öğrencinin kendini ifade etmesini cesaretlendirmek Kendi düşünme ve problem çözme mantığınızı ve etik değerlerinizi görülür hale getirerek model olmak reflective practice

68 Geribildirim vermek Önce öğrencinin kendi değerlendirmesini isteyerek Gözlemlenebilir davranışlar üzerinden Öğrencinin gelişimine yönelik Ben mesajını kullanarak Yeterli zaman ayırarak özgün ve gerçek

69 Eğitici Gözlem becerileri İletişim becerileri Dikkatli dinlemek Soru sormak Açıklama yapmak Geribildirim vermek Motive etmek ve yönlendirmek Güven vermek Model olmak

70 Birebir eğitimin avantajları Kişisel ve mesleki tutum ve değerleri tartışabilme Bağımsız öğrenmeye yol açma Öğrencinin gereksinimlerine göre eğitimin esnetilebilmesi-fırsatçılık Öğrenciye etki edebilme gücü (Gordon, J., 2003)

71 Oylama Birebir öğrenmenin hangi özelliklerini kullanıyoruz? 1. İlk günden ana kurallarda uzlaşmak 2. Öğrenciyi yönlendirmek 3. Öğretici sorular sormak 4. Geribildirim vermek 5. Öğrencinin kendini ifade etmesini cesaretlendirmek

72 Dikkatiniz ve sabrınız için teşekkürler...