Ender Pulmoner Bir İntertisyel Patoloji: Pulmoner Lenfanjiyoleiomiyomatozis Olgusu

Transkript

1 Ender Pulmoner Bir İntertisyel Patoloji: Pulmoner Lenfanjiyoleiomiyomatozis Olgusu Serdar ŞEN*, Hakan KUTLAY*, Hüseyin ÇAKMAK*, Erkan DİKMEN*, Şevket KAVUKÇU*, Cemil EKİNCİ** * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, ** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Pulmoner lenfanjiyoleiomiyomatozis menapoz öncesi doğurganlık çağındaki kadınları etkileyen ender bir hastalıktır. Patolojik olarak akciğer dokusunda yaygın peribronşiyal, perivasküler ve perilenfatik düz kas proliferasyonu ve sonuçta hava yolu obstrüksiyonu, alveollerde parçalanma ve parankimde kist gelişimi ile karakterizedir. Hastalarda nefes darlığı, hemoptizi, tekrarlayan pnömotoraks atakları ve şilöz plevral efüzyon görülür. Bu hastalık genellikle ölüme sebep olan solunum yetmezliğine ilerler. Biz burada 22 yaşında rekürrens pnömotoraksı olan kadın hastayı inceledik. Postoperatif patolojik tanısı pulmoner lenfanjiyoleiomiyomatozis gelen hasta, hastalığının 6. yılında solunum yetmezliğinden kaybedildi. Anahtar Kelimeler: Lenfanjiyoleiomiyomatozis, pnömotoraks, tubero skleroz. SUMMARY Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis: Case Report Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis is a rare disease which affects premenopausal women of childbearing age. It is characterised pathologically by extensive peribronchial, perivascular and perilymphatic smooth muscle proliferation which results in airway obstruction, alveolar disruption and the development of cysts in the lung tissue. Patients present with dyspnoea, recurrent pneumothoraces, heamoptysis and chylous pleural effusions. The disease usually progresses to cause death from respiratory failure. A 22-year women with recurrent pneumothoraces has been reported, whose postoperative diagnosis was pulmonary lymphangioleiomyomatosis. The patient died because of respiratory failure, six year after the diagnosis. Key Words: Lymphangioleiomyomatosis, pneumothorax, tuberous sclerosis. 137 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(1):

2 Ender Pulmoner Bir İntertisyel Patoloji: Pulmoner Lenfanjiyoleiomiyomatozis Olgusu Lenfanjiyoleiomiyomatozis etyolojisi ve patogenezi tam bilinmeyen ender bir sistemik düz kas hastalığıdır (1,2). Başlıca tutulum organı akciğerlerdir. Yanlızca premenopozal, doğurganlık çağındaki kadınları etkiler (1-5). Giderek artan nefes darlığı, hemoptizi ve sıklıkla tekrarlayan pnömotoraks ile şilöz plevral efüzyon klinik tabloyu oluşturur. Mediasten, karın ve pelvis lenf nodüllerinde benzer patolojik görünümler saptanabilir (2). En sık görülen akciğer dışı tutulum renal angiomyolipomadır. Ayrıca şilöz asit de sıktır (1-5). Literatürde 1/ sıklıkla tanımlanmakla birlikte daha sık olduğu ve artış gösteren bir patoloji olduğu belirtilmektedir. Tanısı oldukça güç ve klinisyenleri yanıltan yönleri olan bir hastalıktır (1,3). Genellikle saptanma yaşı 34 olmakla birlikte, menapoz sonrasında görülmesi olağan dışıdır (1). Tanı için diagnostik olmayan anormal intertisyel patern gösteren posteroanterior akciğer grafisinden başka yüksek rezolüsyonlu toraks tomografisi (HRCT), transbronşiyal akciğer biyopsisi, video yardımlı torakoskopi, torakotomi ile açık akciğer biyopsisi uygulanabilir (1,7,8). Laboratuvar bulguları arasında en sık solunum fonksiyon testlerinde, karbonmonoksit difüzyon kapasitesinde ve ventilasyon/perfüzyon sintigrafisinde anormallik saptanmaktadır. Olguların %83-85 inde gösterilmektedir (2,4,7). Lenfanjiyoleiomiyomatozis seyrinde hava yolu obstrüksiyonu, respiratuvar yetmezlik ve kor pulmonale ile karşılaşılır. Solunum fonksiyon testlerinde restriktif ve obstrüktif tipte bir solunum defekti görülür (1,2,4). Düz kas hücrelerinin bronkus ya da bronkiolusların etrafında proliferasyonu amfizem, pnömotoraks ve kistik değişikliklerden sorumludur. Aynı şekilde perivasküler proliferasyon hemoptizi nedeni ve perilenfatik proliferasyon ise şilöz efüzyon nedenidir. Viseral plevra üzerindeki lenf damarlarının dilatasyonu ve bu damarların rüptürü ile şilöz efüzyon gelişir (5,8,9). Şilöz efüzyonun sitolojisinde globuler hücre demetleri arasında immatür düz kas hücreleri ve yağ hücreleri görülür. Tanıda sitolojik inceleme kullanılabilir (8). Hastaların semptomları gebelik esnasında ya da sonrasında alevlenmektedir. Gebelik esnasında aşırı bozulan solunum fonksiyonları hastanın özgeçmişinde önemli bir özelliktir. Çoğunlukla semptomların başlaması ile tanı konulması arasında uzun süre vardır. Geç ve hatalı tanılar, gereksiz ve yanlış operasyonlar ile hastalık progresyon gösterir (1,3,5). OLGU SUNUMU Yirmiiki yaşında kadın hasta nefes darlığı, göğüs ağrısı nedeni ile bir başka merkezde solda spontan pnömotoraks saptanarak tedavi altına alınmış. Üç kez uygulanan tüp torakostomilerde yeterli ekspansiyon sağlanamaması üzerine hasta Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği ne yatırıldı. Yapılan muayenesinde solda iki adet birisi bazalda diğeri apekste olmak üzere sütüre cilt kesileri mevcuttu. Ayrıca daha önceden geçirilmiş olan sağ torakotomi ve sağ nefrektomiye ait cilt kesi izleri saptandı. Dinlemekle solda solunum sesleri ileri derecede azalmıştı. Sağda bazalda solunum sesleri işitilemiyordu. Her iki akciğer alanında yaygın raller ve ronküsler işitiliyordu. Diğer sistemlerine ait yakınması yoktu ve patolojik bulgu saptanmadı. Öyküsünde 18 ay önce hematüri nedeni ile yapılan tetkikleri sonucunda sağ böbrek tümörü saptanmış ve nefrektomi uygulanmış. Ancak patolojik incelemesi sonucunda tümör benign olarak tanımlanmış. Hastanın bu operasyonundan 7 ay sonra ilk pnömotoraks atağı gelişmiş. Sağ torakotomi ve plevral abrazyon uygulanarak tedavisi gerçekleştirilmiş. Rutin laboratuvar incelemelerinde hafif derecede anemisi vardı. Glukoz: 103 mg/dl, BUN: 14 mg/dl, kreatinin: 1.4 mg/dl, AST: 26 U/L, ALT: 14 U/L, ALP: 43 U/L ve diğer incelemelerinde anormallik saptanmadı. Posteroanterior akciğer grafisinde solda apeks ve bazalda parsiyel pnömotoraks alanları ile sağda geçirilmiş torakotomiye bağlı bazalde plevral kalınlaşma ve yapışıklıklar saptandı. Her iki izlenebilen akciğer parankiminin havalanmasında artış ve mikronodüler multikistik amfizematöz görüntü saptandı (Resim 1). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(1):

3 Şen S, Kutlay H, Çakmak H, Dikmen E, Kavukçu Ş, Ekinci C. Resim 1. Olgunun preoperatif posteroanterior akciğer grafisi. Resim 2. Olgunun akciğer biyopsisinin histopatolojik görünümü. Hastaya nüks pnömotoraks + ekspansiyon kusuru nedeni ile acil sol toraktomi uygulandı. Torakotomi sırasında, alt lob süperior segment lokalizasyonundaki 3-4 adet rüptüre bül ligatüre edildi. Ancak sol akciğerin tüm parankiminde yaygın kistik lezyonlar, büllöz oluşumlar ve viseral plevra altında blepler saptandı. Ayrıca gri-sarı renkte yaklaşık 400 cc sıvı aspire edildi. Hastadaki sorunun, altta yatan bir intertisyel akciğer hastalığına bağlı olabileceği düşünülerek sol akciğer üst lob linguladan wedge rezeksiyon ile akciğer biyopsisi yapıldı. Plevral abrazyon ve talk ile plörodesis uygulanarak cerrahi işlem sonlandırıldı. Hastanın postoperatif dönemi sorunsuz seyretti ve toraks drenleri 4-7 günde alındı. Hastanın akciğer dokusunda histopatolojik olarak alveollerde kistik genişlemeler ile alveol septumlarında ve vasküler yapıların duvarlarında yaygın düz kas proliferasyonu izlendi. Bu bulgular pulmoner lenfanjiyoleiomiyomatozis ile uyumlu bulunması üzerine incelemeler bu yönde derinleştirildi (Resim 2). Resim 3. Olgunun postoperatif toraks tomografik görünümü. Yapılan toraks tomografik incelemesinde her iki akciğerde boyutları birkaç milimetre ile birkaç santimetre arasında değişen, duvar yapıları belirgin, yaygın kistik lezyonlar izlendi. Ayrıca geçirilmiş torakotomilere bağlı olan plevral kalınlaşma ve yapışıklıklar saptandı (Resim 3). Karın ultrasonografisinde sağ nefrektomi dışında patolojik bulgu yoktu. Tubero skleroz için yapılan serebral manyetik rezonans incelemesinde patoloji saptanmadı, intrakraniyal kalsifikasyon yoktu. Kan gazı analizinde p0 2 = 93.8 mmhg, pc0 2 = 36.2 mmhg ve Sat: %97 olarak sonuçlandı. Solunum fonksiyonlarında FEV L olarak bulundu ve orta derecede obstrüktif tip solunum defekti olarak yorumlandı. Hastaya medroxyprogesteron (800 mg/aylık IM) ve kortikosteroid başlanarak kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Hastanın takiplerinde pnömotoraks atağı olmadı, ancak solunum fonksiyonlarında bozulma ilerleyen yıllar içinde şiddetlenerek arttı. Medikal tedavilerden semptomatik olarak yarar görmesine rağmen solunum yetmezliği ve kor pulmonale gelişti. Hasta tanıdan 6 yıl sonra solunum yetmezliğinden tüm tedavilere rağmen kaybedildi. 139 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(1):

4 Ender Pulmoner Bir İntertisyel Patoloji: Pulmoner Lenfanjiyoleiomiyomatozis Olgusu TARTIŞMA Nefes darlığı ya da astması olan anormal posteroanterior akciğer grafisi görüntüsü olan hemoptizili pnömotoraks hastasında lenfanjiyoleiomiyomatozisten şüphelenilmelidir. Bilgisayarlı toraks tomografisinde ince duvarlı boyutları birkaç milimetre ile birkaç santimetre arasında değişen kistik yapılar her iki akciğer parankiminde yaygın olarak izlenmektedir (1,6). Posteroanterior akciğer grafisi hiçbir zaman bu hastalık için tanı koydurucu değildir. Hatta olguların %9 unda posteroanterior akciğer grafileri normal olarak gözlenmektedir. Radyolojik olarak histiyositozis, sarkoidozis ve allerjik ekstrinsek alveolitis ile karışabilir. Pnömotoraksı olmayan olgularda tanı için transbronşiyal akciğer biyopsisi tercih edilmelidir (4). Çünkü açık akciğer biyopsisi solunum fonksiyonları bozuk olan hastanın prognozunu kötü etkiler (1,9). Bizim olgumuzda yapılan toraks tomografik incelemesinde saptanan radyolojik değişiklikler oldukça tipikti (Resim 3). Ancak hastanın tanısı yapmış olduğumuz akciğer biyopsisinin histopatolojik incelemesi sonucunda kesinlik kazandı (Resim 2). Aslında hastalık tubero sklerozun bir komponentidir (1). Tubero skleroz otozomal dominant geçiş gösteren tümör supresör gen sendromudur (10). Cilt, merkezi sinir sistemi tutulumu, zeka geriliği, konvulsiyonlar ile viseral organlarda hamartomlar ile karakterize karmaşık bir hastalıktır. Pekçok organ tümörü bu hamartomatöz gelişimin sonucudur (11). Hastamızın cilt lezyonları yoktu ve serebral manyetik rezonans incelemesinde intrakraniyal bir patoloji gözlenmedi ayrıca klinik olarak konvülsiyon öyküsü yoktu. Bu bulgular ile hastada tubero skleroz düşünülmedi. Renal angiomyolipoma %60-65 oranında görülmektedir (1,2,10). Bu nedenle her lenfanjiyoleiomiyomatozis şüphesi duyulan olguda karın tomografisi ve karın ultrasonografisi yapılmalıdır (4). Hematüri ve yan ağrısı ile belirti verir. 4 cm çapa ulaşabilirler. Asemptomatik durumdalarsa tedavilerine gerek yoktur. Ancak hızlı büyüyen, kanama ve ağrıya neden olanlar çıkarılmalıdırlar. Selektif embolizasyon, seçkin bir tedavi yöntemidir (1). Karaciğerde aynen böbrekteki anjiyomiyolipoma lezyonları görülebilir. Uterusta leiomiyomlar ve stromal değişiklikler sıktır (1,13). Daha sonra alınan bilgiler doğrultusunda böbrekteki tümörün benign olduğu ve yaklaşık 3 cm çapa ulaştığı öğrenildi. Preparatların tekrardan yapılan patolojik incelemesinde sağ böbrekteki tümörün anjiyomyolipoma olduğu saptandı. Ancak hastamızın karın ve pelvis ultrasonografi incelemesinde ek tümöral oluşum ve lenfadenopati saptanmadı. Hormonal faktörlerin lenfanjiyoleiomiyomatozisi başlatma ve ilerletmesindeki rolü kadın hastalarda prolifere düz kas hücrelerinde östrojen ve/veya progesteron reseptörlerinin saptanması ile kesinlik kazanmıştır (1,11). Östrojen ile tablo ağırlaşırken, progesteron ile tablo düzelmektedir (1,5,9). Human Melanoma Antibady-45 (HMB-45) malign melanom hücrelerinde görülen spesifik bir proteindir. HMB-45 pozitifliği lenfanjiyoleiomiyomatozis için tipik ve kesin tanıda oldukça yararlıdır. Lenfanjiyoleiomiyomatozis hücrelerinden başka böbrek, retroperitoneal lenfadenopati lezyonlarda da pozitiftir. Akciğerin bazı hamartamatöz ve metastatik patolojilerinden ayırıcı tanıda çok değerlidir (1,2,11). Pnömotorakslı hasta geleneksel yöntemler ile tedavi edilir ancak tekrarlayan pnömotoraks durumunda mutlaka plevral bir girişim uygulanmalı mekanik abrazyon ya da kimyasal ajanlar ile plörodesis uygulanmalıdır (1,4). Tüm bu girişimler akciğer transplantasyonunu zora sokan uygulamalardır. Bu nedenle pnömotorakslı bir olguya cerrahi girişim uygulamadan önce bir transplantasyon ekibinin görüşü alınmalıdır (1,12). Akciğer transplantasyonu bu hastalık için yakın zamanda denenmeye başlanmıştır. Akciğer transplantasyonu çoğunlukla tek akciğer transplantasyonu şeklinde son evre lenfanjiyoleiomiyomatozis olgularında değerli bir tedavi seçeneğidir. Ayrıca bilateral ve kalp-akciğer transplantasyonu şeklinde uygulanmaktadır. %70 bir yıl ve %58 iki yıl sağkalım bildirilmektedir (12). Akciğer transplantasyonuna ait bilinen komplikasyonlar yanında plörektomi uygulanmış olgularda intraoperatif ya da postoperatif kanama sık karşılaşılan bir komplikasyondur. Diğer önemli bir komplikasyon ise donör akciğerde lenfanji- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(1):

5 Şen S, Kutlay H, Çakmak H, Dikmen E, Kavukçu Ş, Ekinci C. yoleiomiyomatozisin tekrarlamasıdır. Çeşitli serilerde %3 oranında bildirilmektedir (1,12). Lenfanjiyoleiomiyomatozisin hormonal tedavisinde progesteron ya da antiöstrojen ajanlar yaygın olarak kullanılmaktadır (1). Medroxyprogesteron aylık mg dozda uygulanır. Tedaviye kortikosteroid ya da tamoksifen eklenebilir (5). Ooferektomi cerrahi olarak ya da gonadotropin realesing hormon agonistleri kullanılarak medikal olarak yapılabilir. Hastalığın semptomlarının düzelmesinde etkilidirler, ancak sağkalım üzerine etkileri gözlenmemektedir (1). Progesteron tedavisinden oldukça yararlanır. Aynı şekilde şilöz asit de, şilöz plevral efüzyon gibi progesteron tedavisinden oldukça fayda görür. Ancak progesteronun en önemli klinik yararı solunum fonksiyonları üzerine olan etkisidir (5,9). Hastalarda cerrahi sonrası gelişen ender bir komplikasyon da şiloptizistir. Şiloptizis, süt renginde oldukça yapışkan balgam çıkarmadır. Lenf akımı, oluşan plerodezis nedeni ile tersine döner ve hava yollarına çıkarak ekspektore edilir (1,9). Lenfanjiyoleiomiyomatozis ilk tanımlandığı yıllardan günümüze kadar tedavi rejimlerindeki gelişmelere rağmen hastaların sağkalımlarında anlamlı bir düzelme sağlanamamıştır. Hastaların pek çoğunda ölüm, tanıdan sonraki 10 yıl içinde olur ve kaçınılmazdır (3,12). Bizde olgumuza bilgilerimiz doğrultusunda medroxyprogesteron 800 mg/aylık ve kortikosteroid olarak tedavi başlattık. Üç ay sonra sonra kortikosteroid tedavisi kesildi. Bu arada hastaya bronkodilatatör ajanlar, C ve E vitaminlerinden oluşan destek tedavisi uygulandı. Hastamızın hastalığı her türlü tedavi yaklaşımımıza rağmen ilerledi ve mortalite ile sonuçlandı. KAYNAKLAR 1. Johnson S. Lymphangioleiomyomatosis: Clinical features, management and basic mechanisms. Thorax 1999; 54: Chu SC, Horiba K, Usuki J, et al. Comprehensive evaluation of 35 patients with lymphangioleiomyomatosis. Chest 1999; 115: Jonhson SF, Davey DD, Cibull ML, et al. Lymphangioleiomyomatosis. Am Surg 1993; 59: Urban T, Lazor R, Lacronique J, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. A study of 69 patients. Medicine (Baltimore) 1999; 78: Wahedna I, Cooper S, Williams J, et al. Relation of pulmonary lymphangioleiomyomatosis to use of the oral contraceptive pill and fertility in the UK: A national case control study. Thorax 1994; 49: Kirchner J, Stein A, Viel K, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: High-resolution CT findings. Eur Radiol 1999; 9: Naalsund A, Johansen B, Foerster A, Kolbenstvedt A. When to suspect and how to diagnose pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Respirology 1996; 1: Itami M, Teshima S, Asakuma Y, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis diagnosed by effusion cytology. A case report. Acta Cytol 1997; 41: Kitaichi M, Izumi T. Lymphangioleiomyomatosis. Curr Opin Pulm Med 1995; 1: Astrinidis A, Khare L, Carsillo T, et al. Mutational analysis of the tuberous sclerosis gene TSC2 in patients with pulmonary lymphangioleiomyomatosis. J Med Genet 2000; 37: Lantuejoul S, Ferretti G, Negoescu A, et al. Multifocal alveolar hyperplasia associated with lymphangioleiomyomatosis in tuberous sclerosis. Histopathology 1997; 30: Boehler A, Speich R, Russi EW, Weder W. Lung transplantation for lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 1996; 335: Yazışma Adresi: Dr. Serdar ŞEN Binektaşı Sokak No: 14/6 Küçükesat, ANKARA 141 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(1):