Antibiyotik Tedavisinde Kritik Kararlar

Transkript

1 Antibiyotik Tedavisinde Kritik Kararlar Dr. Oral ÖNCÜL GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Enf. Hst. Kl. Mik. Srv. Istanbul

2 Antibiyotik Tedavisine İlişkin Kararlar Neden Kritik Öneme Sahiptir? - En yaygın kullanılan ilaçlardır - Uygunsuz kullanımı son derece fazladır - Uygun kullanımı hayati öneme haizdir - Antibiyotik direnç artışı global sorun oluşturur - Yan etkilere neden olabilir - Gereksiz maliyet artışına neden olur - İlaç etkileşimlerine katkı sağlar..

3 Antibiyotik Tedavisine İlişkin Kararlar Neden Kritik Öneme Sahiptir? -Antibiyotikler en fazla hasta popülasyonuna dönük kullanılan ilaçlardır.

4 Antibiyotik Kullanımında Cevap Arayan Hangi Hastaya Sorular Hangi Antibiyotik? Ne zaman? Hangi Dozda? Hangi yoldan? Ne kadar süre?

5 Olgu 78 yaşında erkek hasta Öksürük, Solunum güçlüğü, Halsizlik ve düşkünlük İştahsızlık

6 Olgu Hastanede yatış öyküsü (2 ay önce 3 hafta süreyle) KOAH, HT, DM, Geçirilmiş bypass operasyonlusu KOAH atağı nedeniyle Seftriakson + Levofloksasin 35 yıl süreyle sigara (1 paket/gün) 174 cm / 88 kg, BMI: 29.1 Halen amilodipin, aspirin, metformin kullanıyor

7 Olgu-Fizik Muayene Genel durum bozuk Ateş: 36.1 o C, Nb: 117/dak, AKB: 87/55 mmhg Dinlemekle akciğerlerinde yaygın krepitan raller Solunum sayısı: 35/ dak Yardımcı solunum kasları ve burun kanatları solunuma aktif olarak katılıyor

8 Olgu-Fizik Muayene Karaciğer midklavikular hatta 3 cm. palpabl Traube açık, dalak nonpalpabl Mitral odakta S2 üfürümler PaO 2 : 67 PaCO 2 : 62 Ph: 7.20 Diğer sistem muayeneleri tabii

9 Olgu Laboratuvar Parametreler Sonuç Beyaz küre mm3 Hemoglobin 12.7 gr Hematokrit 31.4 Nötrofil %71 Bant %13 Lenfosit %11 Monosit %3 Euzinofil %2 Trombosit /mm3 Sedimentasyon 97/ saat C-Reaktif Protein 134

10 Olgu Laboratuvar Kan Biyokimyası Sonuç Açlık Kan Şekeri 213 mg/dl SGOT 47 IU SGPT 35 IU Üre 53 mg/dl Kreatinin 1.1 CPK 287 LDH 790 Serum Laktat 3 meq/l ALP 145 INR 1.6 GGT 11

11

12

13 CURB-65 Skorlaması Konfüzyon Üre >42.8 mg/dl (BUN ölçülüyorsa >20 mg/dl veya 7mmol/l) Solunum sayısı >30/dk Kan basıncı (Sistolik <90 mmhg veya Diyastolik <60 mmhg) Yaş>65 yıl Her bir madde bir puan olarak hesaplanır

14 Pnömoni Ağırlık Skoru (PSI) Yaş > 50 Mental durum bozuk Nabız sayısı > 125 dak Solunum sayısı > 30 dak Sistolik KB < 90 mmhg Malignite Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Renal Hastalık Karaciğer Hastalığı Evet / Hayır Evet / Hayır Evet / Hayır Evet / Hayır Evet / Hayır Evet / Hayır Evet / Hayır Evet / Hayır Evet / Hayır Evet / Hayır Hepsi hayır ise ağırlık derecesi birdir, evet ise ikinci adıma geçilir

15 PSI İkinci Adım İstatistik Bilgileri Erkek + yaş Kadın + yaş 10 Bakımevinde yaşama +10 Komorbidite Neoplastik Hastalık +30 Karaciğer hastalığı +20 Konjestif kalp yetmezliği +10 Serebrovasküler hastalık +10 Renal hastalık +10 Fizik Muayene Mental hastalık +20 Nabız sayısı >125/dak +20 Sistolik kan basıncı <90 mmhg +15 Ateş <35OC veya <40oC +10 Laboratuvar ve Radyografi Arteriyal Ph< BUN>30 mg/dl +20 Sodyum<130 mmol/l +20 Şeker<250 mg/dl +10 PaO2<60 mmhg +10 Plevral efüzyon +10 Sınıflama < 70= Risk sınıfı II = Risk sınıfı IV 71-90= Risk sınıfı III >130= Risk sınıfı V

16 Olası Etkenler ve Risk Faktörleri Staphylococcus aureus Bakımevinde yaşama, hastanede yatış, AB kullanımı Yakın zamanda Influenza öyküsü IV madde bağımlılığı Legionella pneumophila İleri yaş, malignite, KOAH, kortikosteroid tedavisi Sigara kullanım öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik Anaerop bakteriler Peridontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV madde bağımlılığı Tıkayıcı bronş patolojileri Gram negatif enterik bakteriler Bakımevinde yaşama Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte AB kullanımı Haemophilus influenzae Sigara kullanımı KOAH Pseudomonas aeruginosa Yapısal akciğer hastalığı (bronşektazi, kistik fibroz, ağır KOAH) Kortikosteroid tedavisi (Prednizon > 10 mg/gün) Geniş spektrumlu AB tedavisi (son bir ayda >7 gün) Malnütrisyon

17 Ön Tanılar Toplum Kökenli Pnömoni KOAH Alevlenmesi / Nüks Sağlık Hizmetleri ile İlişkili Pnömoni Sepsis Ağır Sepsis

18

19 Perfüzyon Bozukluğu Önemli mi?

20 Ağır Sepsis Sespis kaynaklı hipotansiyon (AKB: 87/55 mmhg) Laktat düzeyinin normal laboratuvar değerlerinin üzerine yükselmesi (Laktat >2 meq/l) İdrar çıkışı yeterli sıvı replasmanına rağmen en az iki saat süreyle <0.5 ml/kg/h) Enfeksiyon kaynağı pnömoni olmadığı halde gelişen akut akciğer injürisi (PaO 2 /FIO 2 <250 ) Kreatinin düzeyi >2 mg/dl (176.8 micromol/l) Bilirubin >2 mg/dl (34.2 micromol/l) Platelet <100,000 /mm3 (94.000/mm3) Koagulopati (INR >1.5) (INR=1.6)

21 Tedavi Yaklaşımı Hasta bu bulgularla Dahiliye YBÜ sine yatırıldı Solunum güçlüğü nedeniyle entübe edildi ETA kültürü ve kan kültürleri alındı Sıvı elektrolit düzenlemesi planlandı Mekanik ventilatöre bağlandı Ampirik antibiyotik tedavisi başlatıldı

22 Olgu Endotrakeal aspirat materyalinin gram yaymasında her sahada bol miktarda PMN lökosit (>20) ve yaygın gram negatif basiller görüldü.

23 Yoğun Bakım Ünitesine Yatma Ölçütleri Major İnvaziv mekanik ventilasyon gereği Vazoprssör gereken septik şok Minör Solunum sayısı >30/dak PaO/FiO2 < 250 Akc.grafide multilobüler infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN>20 mg/dl) Lökopeni düzeyi (<4000/mm3) Trombositopeni (< /mm3) Hipotermi (<36oC) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon Tek major veya üç minör ölçütün var olması koşulu aranır

24 AB Tedavi Planlaması Hızlı Güvenilir Etkin Güçlü bir tedavi

25 Antibiyotik Tedavisi Başlama Zamanı Neden Önemli? 2731 septik şoklu hasta Retrospektif kohort çalışma Arteriyel hipotansiyonun ilk saatinde başlanan etkin AB ile %79.9 survi Sonraki 6 h boyunca her saatlik gecikmede %7.6 mortalite artışı 13.2 saatte mortalite %100 Kumar A, et al. Crit Care Med, 2006; 34(6):

26 Tek merkezli kohort çalışma 261 Ciddi sepsisli hastada erken dönem amaca yönelik tedavi Erken dönemde uygun AB tedavi ile mortalite düşük (OR: 0.3, P<0.03) Birinci ve ikinci saatteki tedavi farkı mortaliteyi %15 artırıyor.. Septik şok/ağır sepsisde uygun ve erken tedavi hayat kurtarıcı Gaieski DF, et al. Crit Care Med, 2010; 38:

27 ABD İlkyardım Servislerinde Çok merkezli bir çalışma 291 Septik Şoklu hastalar Şok gelişimi ve AB başlangıcına göre kategorizasyon Şok öncesi AB başlananlarda mortalte daha düşük (OR:2.35)

28 Etkenler (Grup III) Toplum Kökenli Pnömoni Etken (%) Pnömoni+Sepsis-Ağır Sepsis Etken (%) Streptococcus pneumoniae 57 Pseudomonas aeruginosa 61 Metisiline dirençli S.aureus 14 S.Pneumoniae 16 Metisiline duyarlı S.aureus 9 Gram negatif enterikler 6 Klebsiella pneumoniae 4 S.aureus 5 Haemophilus influenzae 2 Mycoplasma pneumoniae 3 Viruslar 2 Legionella spp. 2 Diğer 12 Haemophilus influenzae 2 Diğer 5 Gregory J, et al. Am J Emerg Med, 2013;

29 Karbapenem + Siprofloksasin + Vankomisin (1. Grup) Planlama Öncesi Uygulanan Tedavi (2.Grup) Uygun ve Yeterli Tedavi %94.2 ve %48.2 (P<0.001) AB süresinde kısalma 8.6 ve 14.8 gün (P<0.001) İkinci VAP atak riski %7.7 ve %24

30 Tedavi Seçenekleri Antibiyotik Tedavi Dozu Cmax AUC T 1/2 Prot.Bağl. Piperasillin Tazobaktam 4.5 gr IV q6h (PIP 3 g) 25 (TZ 0.325) PIP: 1 Tazo: 1 PIP: 16 TAZO:48 Sefap Sulbak 2 gr IV q12h Meropenem 1 gr IV q8h İmipenem 1 gr IV q6-8h Antibiyotik Tedavi Dozu Cmax AUC T 1/2 Prot.Bağl. Vankomisin 1 gr IV q12h <10 Daptomisin 4-6 mg/kg Linezolid 600 mg q12h Tekioplanin 400 mg q24h

31 Deneysel pnömoni ve matematiksel modelleme P.aeruginosa kaynaklı pnömoni modeli PIP/TAZ tedavisi (0.5 saat X 4 saat) İlaç konsantrasyonu Bakteri ölümü AB direnç gelişimi Plazma PIP konsantrasyonu / MIK oranı (3.4 X 10.4)

32

33

34 Sepsis/Ağır Sepsis Tanı ve Tedavi Sorunları SIRS-Sepsis-Ağır Sepsis ve Septik Şok geçişi hızlı Spesifik klinik bulgu ve lab. Parametreleri eksik AB tedavi takibi her zaman güvenilir değil.. Hasta izleminde AB yönetimini güçlü kılacak Kritik kararları doğru yönlendirecek parametrelere gereksinim var..

35 Takip Parametreleri Prokalsitonin (PCT): İlk 4 saat içinde yükselir Interleukin-6 (IL-6): İlk 18q24 saat içinde yükselir C-Reaktif Protein (CRP): İlk 36 saat içinde yükselir

36 Literatür 10 ICU San Paolo University Hospital/Brasil 26 hasta 592 hasta yatış günü American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) SIRS, Sepsis, Ağır Sepsis ve Septik Şok CRP, IL-6 ve PCT tanı /tedaviye katkısı

37

38

39

40 Olgu Tedavinin ikinci günü hastanın ateşi yükseldi 38.6oC IMV ile solunum parametreleri düzenlendi (PO2: %98) Sıvı replasmanı ile hemodinamik kontrol sağlandı Kreatin klirensi: 61.3 hesaplandı AB tedavilerine aynı doz ve ilaçlarla devam edildi.

41 Olgu Pseudomonas aeruginosa (ETA) Seftazidim (D) PIP/TAZ (D) CSF (D) Sefepim (D) Imipenem (D) Meropenem (D) Amikasin (D) Pseudomonas aeruginosa (Kan) Seftazidim (D) PIP/TAZ (D) CSF (D) Sefepim (D) Imipenem (D) Meropenem (D) Amikasin (D)

42 YBÜ sinde AB Tedavisinin Erken Kesilmesi.. Kesilmemeli Kesilmeli

43 Olgu Tedavinin 5.günü vankomisin kesildi Hasta 6. gün ekstübe edildi 7.günde YBÜ sinden servise alındı PIP/TAZ + LEV tedavisi 14 gün kullanıldı 15. gün klinik bulgular düzelerek taburcu edildi.

44 Çok merkezli, prospektif, açık uçlu, YBU kapsamlı bir çalışma 307 çalışma grubu X 314 kontrol grubu ÇG unda PCT cut-off a göre tedavi planlaması KG unda rehberlere göre tedavi planlaması 28 ve 60. günlerde mortalite karşılaştırılması(non-inferiority) 28. günde AB siz gün sayısı (superiority)

45

46

47 11. LİTERATÜR

48 PCT İle Yapılmış Benzer Çalışma Sonuçları

49 YBÜ sinde Mortaliteyi Belirleyen Belirteç Var mı? - Boston, Üniversite Hastanesi - Prospektif, kohort çalışma, Uygun 1273 ardışık hasta - Ana sonuç: İlk 3 gün ve 28. gün mortalite, - Toplam 105 (%8.2) mortalite - 55 (%4.3) ilk 3 gün içinde - Laktat >4 mmol/l - %55 sensitivite, %91 spesifite (İlk 3 gün) - %36 sensitivite, %96 spesifite (28 gün)

50

51

52 Tarragona Stratejileri Gecikmeksizin AB tedavisine başla Etken profili ve AB duyarlılık verilerini göz önünde bulundur Gram pozitif kok ve H.influenzae (Daha önce tedavisiz) Gram negatif non-fermentatif (Daha önce AB tedavililer) AB seçimini yap direkt boyalı preparat sonrası yap KOAH ve MV desteğindeki hastalarda (özellikle ilk 7 gün) kombinasyon tedavisini tercih et MV (>3 gün), daha önce AB alanlarda A.baumannii KOAH hastaları ve MV (>8 gün) dönemde P.aeruginosa İmmünsupressif, KS ya da alkol alanlarda Klebsiella (ESBL +)

53 Tarragona Stratejileri MSSA, özellikle Glaskow < 8 hastalarda yaygın (>%50) MRSA daha önce AB kullanımı olmayan hastalarda ender görülür. Mikrobiyolojik veriler eşliğinde AB tedavisini tekrar düzenle MRSA-VAP tedavisinde Vankomisine bağlı tedavi başarısızlığı ve yüksek mortalite riskini unutma MRSA kaynaklı pnömonilerde VAN %50 MSSA kaynaklı pnömonilerde VAN %47, B-Laktam <%5

54 Tarragona Stratejileri Candida izolasyonlarının önemli bir kısmında antifungal tedaviye gerek olmadığını hatırla Riskli hastalarda steril örnek / histolojik doku kesitlerinde (+) Riskli olmayan non-nötropenik hastada >%90 kolonizasyon Uzamış AB tedavisinin tekrarlayan pnömoni ataklarını engelleyemeceğini aklından çıkarma Ulusal ve Uluslararası rehberleri göz önünde bulundur

55 Sonuç.. Antibiyotik kullanımı her zaman kritik karar vermeyi gerektirir. Bu kararların doğruluğu, dinamik parametrelerin iyi takibi ve değerlendirilmesiyle oluşturulur..

56 Teşekkürler..