GER ATR K YAfi GRUBU KADINLARDA ÜRETRA DARLIKLARI TANI VE TEDAV

Transkript

1 Turkish Journal of Geriatrics 2013; 16 (2) OLGU SUNUMU GER ATR K YAfi GRUBU KADINLARDA ÜRETRA DARLIKLARI TANI VE TEDAV Ramazan Yavuz AKMAN 1 Alparslan YÜKSEL 1 Hakan ÖZKARDEfi 2 Öz ad nlarda üretra darl klar çok nadir görülen bir durumdur. Gerçek insidans bilinmemekle bir- erkeklere göre çok daha az görülmektedir.bu çal flmadaki amac m z geriatrik yafl grubu Klikte kad n üretra darl klar nda tan ve tedavi deneyimlerimizi bildirmektir. Klini imizde tedavi edilen yafllar aras nda de iflen 6 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastalar n üretral sonda ile üretralar n n kalibrasyonu yap ld. 14 F den daha dar olan üretral darl klar üretra darl olarak kabul edildi. Hastalara üroflowmetri yap ld ktan sonra post miksiyonel rezidü idrar miktar ölçüldü. Hastalara sistoüretroskopi ve 30 F e kadar buji dilatasyonu uyguland. Daha sonra hastalara 2 ay boyunca haftada bir kez 18 F kateterle dilatasyon uyguland. Hiçbir hastaya aç k üretroplasti uygulanmad.tüm hastalar üretral dilatasyona iyi yan t verdi, stres üriner inkontinans veya baflka bir komplikasyon görülmedi. Hastalar n tümünde semptomlar n düzeldi i ve ifleme h zlar nda art fl oldu u gözlendi. Haftal k kateter dilatasyonu uygulamas na ba l komplikasyon gözlenmedi. Özgeçmiflinde üretral kateterizasyon öyküsü olan, ifleme güçlü ü ve tekrarlayan üriner enfeksiyon ataklar olan hastalar darl k yönünden araflt r lmal d r. Üretral dilatasyon ve periyodik kateterizasyon minimal invaziv ve etkin bir yöntemdir ve özellikle major cerrahinin morbiditeye yol açabilece i geriatrik hastalarda tedavi yöntemi olarak seçilmelidir. Anahtar Sözcükler: Üretra; Üretra Darl ; Kad n; Yafll ; Dilatasyon. CASE REPORT THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URETHRAL STRICTURES IN GERIATRIC FEMALE PATIENTS letiflim (Correspondance) Ramazan Yavuz AKMAN Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal STANBUL Tlf: e-posta: ryakman@gmail.com Gelifl Tarihi: 29/02/2012 (Received) Kabul Tarihi: 29/04/2012 (Accepted) 1 Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal STANBUL 2 Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal ANKARA ABSTRACT rethral stricture has been reported to be more common in males than females, albeit the data Uabout real incidence is not available. The study aimed to consolidate our experience in the diagnosis and treatment of urethral stricture in geriatric female patients. In this retrospective study, the data of 6 females (age between 64 and 83) who had been treated in our clinic were summarized..urethral calibrations of patients were performed by means of urethral catheterization. Narrowing of the urethra (< 14F) which did not allow urethral catheterization was defined as an urethral stricture. Patients were evaluated by uroflowmetry and post voiding residual urine measurements. Cystourethroscopy and urethral dilation up to 30F was performed for each patient.. Urethral catheter dilations were continued weekly with 18F catheters for the following two months. None of the cases necessitated open urethroplasty. Urethral dilatation was well tolerated by all females, and none developed stress urinary incontinence or any other complication. Amelioration of the symptoms and an increase in the urinary flow rate was observed in all patients. No complications were observed following the weekly dilatations by means of catheterizations. Patients with a history of urethral catheterization, voiding dysfunction and recurrent urinary tract infections must be evaluated for the presence of a urethral stricture. Urethral dilatation and periodical catheterization is a minimally invasive and effective way of treatment and appears to be one of the best treatment options especially in geriatric patients with a high morbidity risk due to major surgery. Key Words: Urethra; Urethral Stricture; Female; Aged; Dilatation. 216

2 GER ATR K YAfi GRUBU KADINLARDA ÜRETRA DARLIKLARI TANI VE TEDAV G R fi eriatrik yafl grubu kad nlarda rastlanan üretral sorunlar: Gsenil üretrit, üretral karünkül, üretral divertikül ve üretral darl klard r (1). Kad nlarda üretra darl klar ve buna ba l ifleme disfonksiyonu çok nadir görülen bir durumdur ve standart bir tan m ve tedavi için tan mlanm fl yöntemleri yoktur. Gerçek insidans bilinmemekle birlikte erkeklere göre çok daha az görülmektedir. Bunun nedeni kad n üretras n n erkek üretras na göre daha mobil ve k sa olmas, kemik pelvisin daha iyi bir koruma sa lamas olabilir (2). Yap lan bir çal flmada alt üriner sistem yak nmalar olan tüm kad nlar n %3-%8 inde mesane ç k m t kan kl ve bu hastalar n %13 ünde üretrosistografi ve bas nç-ak m çal flmas yla üretra darl saptanm flt r (3). Kad n üretra darl klar na dair yap lan klinik çal flmalarda daha çok post travmatik ve post operatif darl klara a rl k verilmifltir (4, 5). Endoskopik yöntemlerin yayg nlaflmas yla birlikte internal üretrotomi ve üretral dilatasyon üretra darl klar n n temel tedavi yöntemi olmufltur (6). Son y llarda çeflitli çal flmalarda farkl doku yamalar kullan larak darl k geliflmifl kad n üretras n n aç k cerrahi ile onar m yöntemleri bildirilmifltir (7-9). Doku yamas kullan larak yap lan onar mlar geriatrik yafl grubu için oldukça komplike giriflimlerdir ve post operatif morbiditeye yol açabilirler. Bu çal flmadaki amac m z ifleme güçlü ü tarifleyen ve pelvik travma veya üretra operasyonu öyküsü olmayan kad n üretra darl klar nda tan ve tedavi deneyimlerimizi bildirmektir. OLGULAR lini imizde y llar aras nda tan s konulup te- edilen yafllar aras nda de iflen 6 hastan n po- Kdavi liklinik ve ameliyat kay tlar, üroflovmetri bulgular retrospektif olarak incelendi. Üretra darl, tan m kad nda tam olarak tarif edilmese de ifleme güçlü ü olan ve muayenede 14F üretral sondan n geçmedi i mesane boynu ile üretral mea aras ndaki sabit anatomik darl k olarak de erlendirildi. Hastalar n ayr nt l öyküleri al nd, jinekolojik muayeneleri yap ld ve üretral sonda ile üretran n kalibrasyonu yap ld. Hastalara üroflovmetri yap ld ktan sonra post miksiyonel rezidü idrar miktar ölçüldü ve sistoüretroskopi ile tan netlefltirildi. Radyoterapi alm fl hastalar, daha önce anti-inkontinans cerrahisi yap lm fl olanlar, mesane veya jinekolojik kanser hastalar, nörojenik nedene ba l ifleme disfonksiyonu olan hastalar, çal flma d fl b rak ld. ki hastada darl n üretral karünkül ile beraber oldu u izlendi. Hastalara sistoüretroskopi Tablo 1 Hastalar n Preoperatif ve Post Operatif Bulgular Hastan n Yafl Bulgular drar yapmada güçlük, s k flma, pollaküri Özgeçmifl enfeksiyonu, 13 y l önce histerektomi operasyonu, üretral sonda öyküsü + enfeksiyonu, 5 y l önce sistoskopi fulgurasyon öyküsü PVR Preoperatif: 120 cc fleme Testi (Qmaxifleme süresi) 6,4 ml/sn 78 sn 23,7 ml/sn 4,2 ml/sn 98,9 sn 27,2 ml/sn 7,3 ml/ sn 84 sn 25,4 ml/sn Takip Süresi 4 ay boflaltamama hissi, noktüri, hematüri S k flma, pollaküri, tam boflaltamama hissi boflaltamama hissi, noktüri, disüri S k flma, pollaküri,idrar ak m nda zay flama, üretral karünkül (+) boflaltamama hissi, noktüri,idrar ak m nda zay flama, hematüri, üretral karünkül (+) enfeksiyonu, 20 y l önce Histerektomi operasyonu, üretral sonda öyküsü + 2 y l önce sistoskopi öyküsü +, üretral sonda öyküsü + enfeksiyonu, 10 y l önce Histerektomi operasyonu,üretral sonda öyküsü + enfeksiyonu Preoperatif: 100 cc Preoperatif: 80 cc 30 cc Preoperatif: 150 cc Preoperatif: 90 cc 30 cc 8,3ml/sn 88,6 sn 30 ay 13 ay 20 ay 16 ay 23 ay TÜRK GER ATR DERG S 2013; 16(2) 217

3 THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URETHRAL STRICTURES IN GERIATRIC FEMALE PATIENTS fiekil 1 Tedavi öncesi ve sonras ürolowmetri sonuçlar. fiekil TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2013; 16(2)

4 GER ATR K YAfi GRUBU KADINLARDA ÜRETRA DARLIKLARI TANI VE TEDAV ve 30F e kadar buji dilatasyonu uyguland. Daha sonra hastalara 2 ay boyunca haftada bir kez 18F kateterle dilatasyon uyguland. Üretral karünkülü olan 2 hastaya karünkül eksizyonu yap ld ve tan patolojik olarak konfirme edildi. Hastalar n semptom sorgular ve üroflovmetrileri ve idrar kültür ve analizleri ve post miksiyonel rezidü idrar ölçümleri 3 ay sonra tekrar de erlendi. Dört y l içinde, genellikle tekrarlayan üriner enfeksiyon ve idrar yapmada güçlük, kesik kesik idrar yapma yak nmalar olan ve yafllar 65 ile 83 aras nda (ort. 72) de iflen 6 hastada üretra darl saptand. Alt hastan n ikisinde üretral karünkülde mevcuttu. Hiçbir hastaya aç k üretroplasti uygulanmad. Hastalar ortalama 17 ay (4-30 ay) takip edildiler. Hastalar n yak nma, özgeçmifl ve bulgular Tablo 1 de özetlenmifltir. Baflvuru an nda üriner enfeksiyonu olan hastalara kültür sonuçlar na göre uygun antibiyotik tedavisi uyguland. Tüm hastalar üretral dilatasyona iyi yan t verdi, stres üriner inkontinans veya baflka bir komplikasyon olmad ve tedavi sürecinde de aç k üretroplastiye gereksinim duyulmad. Üretral karünkül eksizyonu yap lan hastalar 1 gün yat r l p ertesi gün taburcu edildiler. Hastalar n tümünde semptomlar n düzeldi- i ve ifleme h zlar nda art fl oldu u gözlendi. Bir hastan n dilatasyon öncesi ve sonras üroflovmetri çal flmas flekil 1 de görülmektedir. Biri karünkül eksizyonu da uygulanan iki hastaya haftal k rutin dilatasyon uygulamas na gelmedikleri için yeniden dilatasyon yapmak gerekti. Bir hastaya 4 ay sonunda bir hastaya da 3 ay sonras nda tekrar buji dilatasyonu uyguland. Haftal k kateter dilatasyonu uygulamas na ba l komplikasyon gözlenmedi. Tam idrar analiz ve kültür takiplerinde tekrarl yan üriner enfeksiyonlar n 1 hastada devam etti i gözlendi. Bu hastan n enfeksiyonu da bask lay c antibiyotik tedavisiyle kontrol alt na al nd. TARTIfiMA retra darl üretral mukozan n ve çevre dokularda fibro- geliflimi ve skar oluflumuyla geliflir. Darl k eksternal Üzis üretral meadan mesane boynuna kadar herhangi bir noktada geliflebilir. Üretral travmaya yol açan her fley sonuçta üretra darl na yol açabilir (10). Üretra darl kad nlarda oldukça nadir görülen bir durumdur. Yap lan bir çal flmada ifleme yak nmalar olan 587 kad ndan sadece 7 sinde üretra darl saptanm flt r (3). Üretra darl olan hastalar n ço unda etiyoloji bilinmemektedir, ancak özellikle geliflmekte olan ülkelerde do um travmas, ve geliflmifl ülkelerde ise post travmatik nedenler (jinekolojik cerrahi, inkontinans cerrahisi, üretral divertikül onar mlar ), pelvik radyoterapi, akut kronik üretritler en önemli etiyolojik faktörlerdir (7). Normal populasyonda birçok hastal k durumunda kiflilere üretral kateter tak lmaktad r, üretral kateter tak lmas n n üretra darl klar için direkt bir neden olmasa da bir risk faktörü oldu u öne sürülmüfltür (11). Bizim çal flmam zdaki hastalarda da biri hariç hepsinde üretral sonda tak lma öyküsü mevcuttu. Edwards ve ark. (12) yapt klar hayvan çal flmas nda üretral kateterizasyon için farkl maddelerden yap lma ve farkl çapta sondalar kullanm fllard r. Araflt rmac lar sonuçta silikon ve küçük çaptaki kateterlerin daha az inflamasyona yol açt n göstermifller ve üretral kateterizasyon gerekli ise küçük çapta silikon bir kateterin dikkatli bir flekilde yerlefltirilmesini önermifllerdir. Eriflkin kad n üretras n n normalde 30F e direnç göstermeyen kalibrasyonda oldu u ve 20F in alt nda olan eriflkin kad n üretras n n patolojik oldu u ve tedavi edilmesi gerekti- i belirtilmifltir (13). Bir literatür analizinde ise birçok çal flman n sonuçlar na dayan larak 14F kateterin geçifline izin vermeyen üretra, üretral darl k olarak nitelendirilmifltir (5). Üretral daralma periüretral fibrozise ba l d r. Bu fibrotik daralma dizüri, üriner s kl k, kesik kesik idrar yapma, idrar ak m h z nda azalma, hematüri, üretral a r, post miksiyonel rezidü idrar ve sonuçta tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlar - na yol açabilir. Biz kalibrasyon olarak 14F den daha dar üretray patolojik kabul ettik ve tedavi uygulad k. Anatomik üretral darl klar, fonksiyonel veya fizyolojik darl klardan ay rt edilmelidir. Parkinson hastal na ba l detrusör sfinkter uyuflmazl ve pelvik organ prolapsusu bu yafl grubu kad nlarda disfonksiyonel iflemeye yol açabilir. Ayr nt l öykü ve fizik muayenenin yan s ra üretral kalibrasyon ay r c tan da yard mc olur. Anatomik üretra darl klar nda üretral sonda geçmezken fonksiyonel darl klarda sonda zorlanmadan mesaneye geçer (11). Üretra dilatasyonu çeflitli üriner semptomlar n tedavisinde uzun y llard r ürologlar ve ürojinekologlar taraf ndan kullan lmaktad r. lk kez 1923 te tariflenmifl ve özellikle 1960 larda rekürren üriner enfeksiyonlar ve üretrit tedavisinde popüler olmufltur (14). Bu yöntemin kullan lmas ndaki mant k, üretral ç k fl direncinin artmas na ba l ifleme disfonksiyonunun giderilmesidir. Ancak bu tedavi yönteminin üretrit, üretral sendrom gibi anatomik üretral darl k d fl endikasyonlarda kullan lmas kan ta dayal de ildir ve kontrollü klinik çal flmalarla desteklenmemifltir. Anatomik üretral darl klar n üretral dilatasyonu ise uygun ve baflar l bir yöntemdir. Üretral darl n tedavi amac üriner kontinansa zarar vermeden anatomik ve fonksiyonel t kan kl n giderilmesi olmal d r (15). Kad nlarda üretral darl n giderilmesinin en basit yolu artan çapta üretral bujiler kullanarak darl n geniflletilmesidir. Ancak tek bafl na dilatasyonla rekürrens s kt r ve dikkatli uygulanmazsa baz riskleri de beraberinde getirir TÜRK GER ATR DERG S 2013; 16(2) 219

5 THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URETHRAL STRICTURES IN GERIATRIC FEMALE PATIENTS (7). Zorlanarak yap lan dilatasyonlar submukozal kanama ve ekstravazasyonlara ve fibrozis geliflimiyle darl n tekrar na yol açar. Tedavide üretra dilatasyonunun etkinli i yap lan çeflitli çal flmalarla ortaya konmufltur. Takao ve arkadafllar (16) 30F ye kadar dilatasyon uygulad klar hastalar nda üretral çap n ve ortalama ak m n artt n ve tepe üretral bas nc n düfltü ünü göstermifllerdir. Smith ve arkadafllar da 7 hastada önce 30F ye kadar dilatasyon uygulay p daha sonra kendi kendine kateterizasyon ile tekrarl yan dilatasyonlar uygulam fllar ve bir hasta d fl nda tam baflar sa lam fllard r (11). Bizim çal flmam zda da hastalara 30F yee kadar üretra dilatasyonu yap ld ve sonras nda haftada bir kez 18F sonda ile dilatasyon uyguland. Hastalar n tümünde semptomlar n düzeldi i, ak m h zlar n n artt ve post miksiyonel rezidü miktarlar n n azald gözlendi. Tedavide aç k üretroplastiler erkek hastalarda oldukça s kl kla baflvurulan bir yöntemken kad n hastalarda nadirdir. Özellikle travma sonras geliflen ve endoskopik tedavilere dirençli darl klarda çeflitli vajinal ve bukkal yamalar n kullan ld çeflitli yöntemler tariflenmifltir (9, 17, 18). Bu tür büyük ve komplike onar m cerrahisi geriatrik yafl grubunda bir çok morbidite ve komplikasyon riskini de beraberinde getirebilir. Üretral karünkül üretra meatus taban na yerleflik bir vasküler tümördür. Hastalar hareket ve ifleme s ras nda a r dan ve bazen de kanl ak nt dan yak nabilirler ancak üretral karünkül birçok hastada asemptomatiktir (19). Bu çal flmadaki iki hastada üretral karünkül mevcuttu. Karünkül direkt olarak obstrüksiyon nedeni olmasa da üretral dilatasyon s ras nda karünkül eksizyonlar da uyguland. Sonuç olarak kad nlarda üretra darl oldukça nadir rastlanan bir problemdir. Ancak özellikle özgeçmiflinde üretral kateterizasyon öyküsü olan, ifleme güçlü ü ve tekrarlayan üriner enfeksiyon ataklar olan hastalar darl k yönünden araflt r lmal d r. Üretral dilatasyon ve periyodik kateterizasyon minimal invaziv ve etkin bir yöntemdir. Özellikle major cerrahinin morbiditeye yol açabilece i geriatrik hastalarda tedavi yöntemi olarak seçilmelidir. KAYNAKLAR 1. Tanagho EA, Brant WO, TF L. Disorders of the female urethra. In: Tanagho EA, JW M, (eds). Smith s general urology. 17 ed. San Francisco: McGraw-Hill; 2008, pp Podesta ML, Jordan GH. Pelvic fracture urethral injuries in girls. J Urol 2001; 165(5): (PMID: ). 3. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC. Bladder outlet obstruction in women: definition and characteristics. Neurourol Urodyn 2000;19(3): (PMID: ). 4. Hemal AK, Dorairajan LN, Gupta NP. Posttraumatic complete and partial loss of urethra with pelvic fracture in girls: an appraisal of management. J Urol 2000; 163(1): (PMID: ). 5. Gutierrez Ruiz C, Rodriguez-Escovar F, Errando Smet C, Arano Bertran P, Villavicencio Mavrich H. [Female urethral stricture: etiology, diagnostic and treatment]. Actas Urol Esp 2009;33(7): (PMID: ). 6. Tsivian A, Sidi AA. Dorsal graft urethroplasty for female urethral stricture. J Urol 2006;176(2):611-3; discussion 3. (PMID: ). 7. Tanello M, Frego E, Simeone C, Cosciani Cunico S. Use of pedicle flap from the labia minora for the repair of female urethral strictures. Urol Int 2002;69(2):95-8. (PMID: ). 8. Migliari R, Leone P, Berdondini E, De Angelis M, Barbagli G, Palminteri E. Dorsal buccal mucosa graft urethroplasty for female urethral strictures. J Urol 2006;176(4 Pt 1): (PMID: ). 9. Montorsi F, Salonia A, Centemero A, Guazzoni G, Nava L, Da Pozzo LF, Cestari A, Colombo R, Barbagli G, Rigatti P.Vestibular flap urethroplasty for strictures of the female urethra. Impact on symptoms and flow patterns. Urol Int 2002;69(1):12-6. (PMID: ). 10. Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, De Troyer B, Pieters R, Oosterlinck W. Etiology of urethral stricture disease in the 21st century. J Urol 2009 ;182(3): (PMID: ). 11. Smith AL, Ferlise VJ, Rovner ES. Female urethral strictures: successful management with long-term clean intermittent catheterization after urethral dilatation. BJU Int 2006;98(1):96-9. (PMID: ). 12. Edwards LE, Lock R, Powell C, Jones P. Post-catheterisation urethral strictures. A clinical and experimental study. Br J Urol 1983;55(1):53-6. (PMID: ). 13. Brannan D. Stricture of the female urethra. J Urol 1951;66(2): (PMID: ). 14. Basu M, Duckett J. Effect of urethral dilatation on women with voiding dysfunction. Curr Bladder Dysunct Rep 2010;(5): Keegan KA, Nanigian DK, Stone AR. Female urethral stricture disease. Curr Urol Rep 2008;9(5): (PMID: ). 16. Takao M, Asano T, Nakamura H. [Urodynamic studies before and after gradual urethral dilatation with metal sounds for female urethral stricture]. Hinyokika Kiyo 1992;38(1):15-7. (PMID: ). 17. Palou J, Caparros J, Vicente J. Use of proximal-based vaginal flap in stricture of the female urethra. Urology 1996;47(5): (PMID: ). 18. Berglund RK, Vasavada S, Angermeier K, Rackley R. Buccal mucosa graft urethroplasty for recurrent stricture of female urethra. Urology 2006;67(5): (PMID: ). 19. Ozkurkcugil C, Ozkan L, Tarcan T. The effect of asymptomatic urethral caruncle on micturition in women with urinary incontinence. Korean J Urol 2010;51(4): (PMID: ). 220 TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2013; 16(2)