Solunum Fonksiyonları ve Beslenme

Transkript

1 Mendane SAKA*, Arzu BALKAN**, Necmettin DEMİRCİ**, Ümit SARIKAYALAR*** * Gülhane Askeri Tıp Akademisi Gastroenteroloji Bilim Dalı, ** Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, *** Gülhane Askeri Tıp Akademisi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Organizmanın nütrisyonel durumu, solunum sistemi fonksiyonlarını etkileyip solunum yetmezliğinin nedeni ya da yetersizliği arttırıcı bir faktör olarak ortaya çıkarken, solunum sistemi hastalıklarının kendisi de malnütrisyona yol açabilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda %27-71 oranında görülen malnütrisyon, fonksiyonel kapasite ve mortaliteyi belirleyen bir faktördür. Anahtar Kelimeler: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, malnütrisyon. SUMMARY Pulmonary Function and Nutrition Respiratory system disease itself can cause malnutrition, while nutritional status can be the cause of or enhance respiratory failure. Malnutrition which exists percent in chronic obstructive pulmonary disease, is a factor that determines functional capacity and mortality. Key Words: Chronic obstructive pulmonary disease, malnutrition. Akciğer hastalıkları, toraks travmaları ve nöromusküler hastalıklar gibi birçok faktör, solunum fonksiyonundaki yetersizliklere neden olmaktadır. Organizmanın nütrisyonel durumu da solunum sistemi fonksiyonlarını etkileyip solunum yetmezliğinin nedeni ya da yetersizliği arttırıcı bir faktör olarak ortaya çıkabilirken, solunum sistemi hastalıklarının kendisi de malnütrisyona yol açabilir (1-3). Malnütrisyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda sık görülen komplikasyonlardan olup, fonksiyonel kapasite ve mortaliteyi belirleyen bir faktördür. KOAH lı hastalarda %27-71 oranında malnütrisyon bildirilmiştir (3). KOAH daki kilo kaybı diyetle dengelenemeyen, artan enerji harcamasının bir sonucudur. Hem metabolik hem de mekanik yetersizlik günlük enerji harcamasındaki artışa katkıda bulunmaktadır (4). Kronik akciğer hastalığı olanlarda malnütrisyon gelişmesine neden olan patofizyolojik mekanizma; Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dyt. Dr. Mendane SAKA, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Gastroenteroloji Bilim Dalı, 06018, Etlik, ANKARA - TÜRKİYE 461 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4):

2 Bozulmuş gastrointestinal sistem (GİS) fonksiyonu, Uygun olmayan besin alımı, O 2 tüketimini azaltarak solunum için harcanan gücü minimuma indirmeyi sağlayan adaptif mekanizmalar, Bozulmuş kardiyak fonksiyon ve Hipermetabolik durumu içermektedir (5,6). Malnütrisyonun torakopulmoner fonksiyon üzerine etkileri; respiratuar kas fonksiyonlarında bozulma, ventilatuvar kontrolün değişmesi, pulmoner infeksiyon riskinin artması ve akciğer parankiminde yapısal değişimleri kapsar (2,7). Belirgin açlıkta; dakika ventilasyonu, solunum hızı ve derinliği azalır (3). Düşük ağırlıklı kişiler, aynı pulmoner yapıya sahip kişilere göre daha fazla hava hapsi, düşük difüzyon kapasitesi ve düşük egzersiz kapasitesine sahiptir (3). Çeşitli çalışmalarda, KOAH ve akut solunum yetmezlikli hastaların beslenme durumları ile mekanik ventilasyon (MV) a olan gereksinimleri, mortalite ve morbiditeleri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir (3). Beslenme bozukluğu olan KOAH lı hastalarda yeterli beslenenlere göre mortalite daha yüksektir. Bu artan mortalite bozulmuş kas fonksiyonu ve immünyetmezlik ile ilgilidir. Düşük ağırlıklı KOAH lı hastalarda beş yıllık mortalite %50 iken, ağırlığı stabil olanlarda %20 olarak belirlenmiştir (4). Malnütrisyonun, hastaların kötüleşme nedeni mi olduğu ya da hastalığa ilişkin diğer oluşumları mı yansıttığı açık değildir. Ancak bulgular, malnütrisyona eşlik eden metabolik değişiklikler ile inflamasyonun çeşitli mediatörleri arasında ilişki bulunduğunu düşündürmektedir (3). Bu mediatörlerden tümör nekroz faktörü (TNF) lipoprotein lipazı inhibe ederken, interlökin (IL)-2 ve IL-1 ise aminoasitlerin serbestleşmesi ve kas protein metabolizması ve enerji harcamasını arttıran mediatörlerdir. Amfizemli hastalarda leptin ve TNF reseptör arasında da önemli bir korelasyon bulunmuştur. Leptin, TNF reseptör gibi besin alımı ve dinlenme enerji harcaması ile tersine ilişkili olan bir polipeptid hormondur. Bu veriler sitokinlerin serum leptin düzeyini arttırarak iştah ve besin alımını azalttığını göstermiştir (4). SOLUNUM KASLARINDA MALNÜTRİSYONA BAĞLI MORFOLOJİK ve FONKSİYONEL DEĞİŞİMLER Malnütrisyon, periferik kaslarla birlikte solunum kaslarında hem kütle azalmasına hem de fonksiyon bozukluğuna neden olur. Diyafragmatik kas kütlesindeki azalma genellikle yağsız vücut kitlesindeki azalma ile paralellik gösterir. KOAH ve sistemik hastalığı olmayan ancak malnütrisyonlu olan hastalarda, diyafragmatik gerilme, maksimal inspiratuar basınç gibi solunumsal parametrelerin daha düşük olduğu belirlenmiştir (2). Otuz günlük nütrisyonel destek ile diyafragmatik gerilme %42, vücut ağırlığı %13, yağsız kas kitlesi %9 artmıştır (4). Transdiyafragmatik basıncı azaltan etkenlerden biri de elektrolit dengesizlikleridir. Hipofosfatemi ve hipomagnezemi de solunum kas fonksiyonlarını olumsuz olarak etkilemektedir (1,4). Malnütrisyonda diyafragma kütle azalmasının yanı sıra, dokuda yapısal bazı değişiklikler de belirlenmiştir. Kas liflerinin sayısında değişme olmazken liflerin çaplarında azalma, periferik ve diyafragmadaki kas tiplerinde de değişiklikler saptanmıştır. Yetersiz beslenme sonucu solunum fonksiyonları bozulmuş hastalarda nütrisyonel destek tedavisi ile düzelme görülmektedir. Solunumsal parametrelerde nütrisyonel destek tedavisinden sonra belirgin iyileşme olduğu gözlenmiştir. Bu sonuçlar malnütrisyona bağlı diyafragmatik etkilenmenin reversibl olduğunu göstermektedir (2). AKCİĞER HASTALIKLARINDA METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER KOAH hastalarında yağsız vücut kütlesindeki azalmanın nedeni artmış kas proteolizidir. Kas proteolizinde glikokortikoidlerin rolü vardır. Glikortikoidler proteolizisi arttırırken, protein sentezini ve kasa aminoasit taşınmasını inhibe ederek glikoneogenez için aminoasit mobilizasyonunu aktive ederler (3). Bazı hayvan çalışmalarında da açlık döneminde protein sentezinde azalma, total RNA ve akciğer Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4):

3 Saka M, Balkan A, Demirci N, Sarıkayalar Ü. dokusunda RNA/DNA oranında düşme olduğu belirlenmiştir (2). AKCİĞER PARANKİM DEĞİŞİKLİKLERİ Malnütrisyon akciğer morfolojisini de etkilemektedir. Malnütrisyonlu hayvan çalışmalarında internal yüzey alanının azaldığı, hava boşluğunun genişlediği, alveoler septalarda, elastik liflerde ve intraalveoler sürfaktanda azalma olduğu saptanmıştır (9). Malnütrisyon, yetersiz immünolojik fonksiyona, bakteri yapışmasındaki artış ve IgA sekresyonundaki azalma ile ciddi infeksiyonlara yatkınlığa neden olur. Protein enerji malnütrisyonu (PEM) nun immün sisteme etkisi hücresel immünitede daha belirgindir. Bu alveoler defans mekanizmasındaki yetmezliğe bağlıdır. Alveoler makrofajların sayısı, alveoler fagositik fonksiyon ve mikroorganizmaların atılması azalır. Nütrisyonel yetersizlik bakterilerin solunum yolu epiteline yapışmasını ve kolonizasyonunu arttırır. Bu durum ise akciğer infeksiyonu ve sepsisi arttırır (3). KOAH da immün fonksiyon ve beslenme durumunun değerlendirildiği çalışmada; hücresel immün fonksiyonun daha çok etkilendiği, hipoimmünite ve PEM in KOAH patogenezinde önemli olduğu ve beslenme durumundaki iyileşme ile immün fonksiyonun düzeldiği belirlenmiştir (10). SOLUNUM KONTROL MEKANİZMASININ ETKİLENMESİ Normal kişilerde solunum kontrolü PaCO 2 ile sağlanırken, KOAH da PaO 2 etkilidir. Bu nedenle hipoksik solunumsal cevap KOAH da önem taşır. Açlıkta ve yarı açlıkta bazal metabolik hız azalmasına paralel olarak, solunum dakika volümü azalmaktadır. Hipoksiye karşı ventilatuvar cevapta da bir azalma olmaktadır (2). DEĞİŞİK BESİN KAYNAKLARININ SOLUNUMA ETKİLERİ Akciğer hastalarında beslenme desteği verirken göz önünde tutulması gereken önemli konu majör besin ögelerinin solunuma etkileridir. Bunların enerjiye dönüşümünde O 2 kullanılırken, reaksiyonlar sonucu CO 2 açığa çıkar. Açığa çıkan CO 2 nin kullanılan O 2 ye oranı olan solunum katsayısı (RQ); karbonhidratlar için 1, yağlar için 0.7 ve proteinler için 0.8 dir (8). RQ > 1.0 olması O 2 tüketimini ve sonuçta solunum işini arttırır. Bu artmış solunum yükü, pulmoner işlev bozukluğu olan hastalarda var olan solunum sıkıntısının/hastalığın şiddetlenmesine ya da MV den çıkışın güçleşmesine yol açar (9). Kan CO 2 düzeyi, dokulardaki CO 2 üretimi ve ventilasyonla elimine edilen CO 2 miktarı ile belirlenir. Sağlıklı kişilerde metabolik hızın ve üretilen CO 2 miktarının artışı alveoler ventilasyon artışı ile kompanse edilerek, arter kanı CO 2 basıncı normal sınırlarda korunur. Ancak bu solunum rezervi kısıtlı hastalarda sorun yaratabilir (3). SOLUNUM YETMEZLİĞİ ve BESLENME Solunum yetmezliğindeki hastanın beslenme tedavisinin amacı zayıf vücut kitlesinin yenilenmesidir. Nütrisyonel destekte nütrientlerin spesifik özellikleri bilinmeli, hastanın özellikleri ve gereksinmeleri ile birlikte ele alınarak saptanmalı ve uygulanmalıdır. KOAH da bazal metabolik hız yüksektir ve artan solunum enerji harcamasının önemli bir bölümünü oluşturur. Solunumda kullanılan O 2, vücudun total O 2 tüketiminin %5 inden azdır. Ancak obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarında bu oran artmaktadır. Bu artış solunum dışı O 2 kullanımını azaltmaktadır. KOAH lı hastalarda kilo kaybının kastaki aerobik kapasiteye etkisinin incelendiği çalışmada; vücut kitlesindeki azalma ile kastaki aerobik kapasitedeki azalma arasında yakın ilişki belirlenmiştir (3,11). Son çalışmalarda KOAH da egzersizin erken fazlarında laktik asidoz gelişiminin yaygın olduğu belirlenmiştir (3). KOAH da diyete bağlı termogenez de artmaktadır. Termik etki, orta derecede yüksek CHO diyetinde yüksek yağ diyetine göre daha fazla yükselmektedir. KOAH lı hastaların kilo kaybı sonucu ideal vücut ağırlığının %90 ın altına inmesi morbidite ve mortalite riskini arttırmaktadır. Bu nedenle KOAH lı hastalarda beslenme desteği yararlı bir uygulama olarak bildirilmektedir. ENERJİ Harris Benedict denklemine göre planlanan bazal metabolik hızın katı pozitif enerji dengesi için gereklidir. Daha yüksek kaloriler dispneyi indükler. 463 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4):

4 KARBONHİDRATLAR CHO lar solunum yetmezliğinde nonprotein kalori olarak en iyi kaynaktır. Ancak kalorik alım, O 2 kullanımı ve CO 2 üretimi düşünülmelidir. Hipertonik glikoz verilmesi ile CO 2 üretimi ve RQ artışını gösteren çalışmalar vardır. CO 2 üretim artışının kompanzasyonu için dakika ventilasyonu artar. Solunum rezervi kısıtlı hastalarda aşırı karbonhidrat uygulaması tek başına solunum yetersizliğine yol açabilir. CHO lar kalorik eş değerli lipidlerle karşılaştırıldığında yaklaşık %40 oranında daha fazla CO 2 oluşturmaktadırlar. Stres altındaki hastalara dekstroz verilmesi de O 2 tüketiminde %20-30 luk bir yükselişe neden olur ve buna paralel CO 2 oluşumu artar (3). MV uygulanan hastaların spontana geçiş süresinde, CHO dan zengin beslenme uygulamasının başarı şansını azalttığı bildirilmektedir (2). Bir çalışmada düşük CHO lu, yüksek yağ içerikli enteral beslenme ile solunum katsayısı %12-17 azaltılmış mekanik ventilatöre bağlı kalma süresi de kısalmıştır (1). Diğer bir çalışmada ise yüksek yağ, düşük CHO içeren beslenme programlarının KOAH da egzersiz performansını olumlu etkilediği belirlenmiştir (6). Yüksek yağ, düşük CHO içeren enteral beslenme uygulamamızın bir olgudaki sonuçları ise PaCO 2 düzeyindeki azalma ile sonuçlanmıştır (12). Ancak bu tür formüllerin akciğer hastalarındaki kullanımı bugüne kadar henüz yeterli klinik veriye dayandırılmamıştır ve çelişkilidir. Çünkü akciğer hastasının beslenmesindeki temel sorun tek başına karbonhidrat kalorilerinin fazlalığı değil, toplam kalorilerin fazlalığı savıdır. Bu savı destekleyen en önemli veri de Talpers ve arkadaşları tarafından ventilasyon desteği altındaki 20 yoğun bakım hastasıyla yapılan çalışmadır. Bir grup hastaya, toplam kalorileri birbirine eşit ancak CHO oranları %40 tan %75 e değişen parenteral beslenme programı, diğer gruba ise sabit bir CHO oranı ve toplam kalorileri hesaplanan REE nin (dinlenme halindeki enerji tüketimi) bir ila iki katı arasında değişen parenteral beslenme programı uygulanmıştır. Sonuçta değişik CHO oranlarının uygulandığı hastalarda üretilen CO 2 açısından hiçbir fark saptanmamış, toplam kalorilerin değiştiği hasta grubunda ise kalori miktarıyla birlikte CO 2 oluşum düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı artış belirlenmiştir. Diğer bir çalışmada ise ventilatörden çıkmak üzere olan dokuz hastaya 24 saatlik iki ayrı çalışma periyodunda önce orta düzeyde kalori alımı (REE x 1.5) daha sonra da yüksek bir kalori alımı (REE x 2.0) sağlanmıştır. PaCO 2 değerleri orta düzeyde kalorik alım ile stabil kalırken, yüksek kalori alımında ise belirgin artış göstermiştir. Yine orta kalorili rejimde RQ hep 1.0 altında kalmasına karşın, yüksek kalori alımında dokuz hastadan dört tanesinde RQ 1.0 üstüne çıkarak solunum sıkıntısı yaratmıştır (13). Genel olarak kabul gören bir görüş de, maksimum glikoz oksidasyon oranı aşılmadıkça CO 2 üretiminin artmayacağıdır. Dolayısıyla dakikada kilogram başına 5 mg ın üstüne çıkmayan bir CHO uygulaması, CO 2 üretiminde anlamlı bir artış oluşturmayacaktır. LİPİDLER Lipidlerin RQ larının düşük olması ve karbonhidratlara oranla daha az miktarda karbondioksit üretimine neden olmaları, özellikle solunum yetmezlikli hastaların protein dışı enerji gereksinimlerinin karşılanması için kullanılmaktadır. Ancak intravenöz (IV) lipid emülsiyonlarının (IVLE) solunum fonksiyonları üzerine etkileri tartışmalıdır. CO 2 üretimini düşürerek solunumsal yükü azaltmasının yanı sıra akciğerlerde gaz değişimini olumsuz etkilemeleri gibi dezavantajları da vardır. Birçok çalışmada IVLE nin değişik derecelerde pulmoner fonksiyon bozukluğuna yol açtığı bildirilmiştir. Bu bozukluk pulmoner difüzyon kapasitesindeki yetersizliğe ve pulmoner şantların artmasına bağlı PaO 2 azalmasıdır. PaO 2 azalmasının nedeni olarak ventilasyon-perfüzyon oranındaki bozulma gösterilmiştir. Bu da IVLE ye bağlı eikosonoidlerin üretimindeki değişime bağlıdır. Bunlar pulmoner vazomotor tonusu değiştirerek etkili olurlar. Bilindiği gibi lipidler prostaglandinlerin prekürsörüdür. Prostaglandinler, pulmoner sirkülasyonda ve pulmoner düz kas üzerinde çeşitli aktivitelere sahiptir. PGE serisi ve PGI 2 pulmoner vazodilatörken, PGF 2 -alfa vazokonstrüktif etkiye sahiptir. Bu nedenle lipidlerin infüzyon hızı önemlidir. Yavaş infüze edilirse pulmoner vazodilatasyon, hızlı infüze edilirlerse pulmoner vazokonstrüksiyon görülmektedir (1). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4):

5 Saka M, Balkan A, Demirci N, Sarıkayalar Ü. Bir çalışmada, vazodilatör prostosiklinin vazokonstrüktif tromboksan A 2 ye değişikliği sekiz saatlik hızlı IVLE leri ile belirgin olarak görülmüştür. Aynı miktar 24 saatte verildiğinde değişiklik olmamıştır. Günümüzde genel olarak kabul edilen görüş 1.5 g/kg ın altındaki günlük dozlarda ve yavaş infüze edilen IVLE lerin önemli bir klinik sorun yaratmayacağı şeklindedir (3). Yüksek kalori değerleri nedeniyle iyi bir enerji kaynağı olan lipidlerin ikinci kullanım nedeni esansiyel yağ asidi eksikliğinin önlenmesidir. TPN de protein dışı gereksinimin %40 ı IVLE ile karşılanmalıdır (3). Omega-3 yağ asitlerinin de, inflamatuvar fonksiyonlar ve vazomotor tonusa etkileri nedeniyle kullanımı artmaktadır. Bu poliansatüre yağ asitlerinden oluşan araşidonik asit hücre membranları ve eikosonoidlerin sentezinde rol alır. Hayvan çalışmalarında omega-3 yağ asitlerinin eklenmesi ile kronik hipoksinin indüklediği pulmoner hipertansiyonun azaldığı belirlenmiştir. Omega-3 yağ asitleri antiinflamatuvar etkisinin yanı sıra doku hasarının ilerlemesini ve akciğer fibrozisini de azaltmaktadır (3). PROTEİNLER Bazal protein gereksinimi nitrojen kaybına göre ayarlanmalıdır. Erişkinde total kayıp g/kg/gündür g/gün nitrojen ilavesi dengeyi sağlamaktadır. Enerji/nitrojen oranı ise 150/1 olmalıdır. Proteinlerin solunum katsayılarının düşük olması, solunum fonksiyonlarında aşırı zorlanmaya neden olmaz. Vücutta metabolik hız ile ventilatuvar kontrol yakın ilişkilidir. Metabolik hızdaki artış ventilasyonu stimüle etmektedir. Aminoasit infüzyonu ise metabolik hızı arttırmakta bunun sonucunda da ventilasyon stimüle edilerek, solunum dakika hacmi artmakta ve arteryel Pa- CO 2 nin düştüğü görülmektedir. Askanazi ve arkadaşları, malnütrisyonlu hastalarda protein alımına karşı oluşan ventilatuvar yanıtı incelemişler, dakika ventilasyonunda artışı ve PaCO 2 de düşüşü belirlemişlerdir. Tayola ve arkadaşları ise, dört saatlik standart aminoasit infüzyonu ile dallı zincirli aminoasitlerden (DZAA) zengin solüsyonu normal bireylerde karşılaştırmışlardır. Her iki solüsyonun dakika ventilasyonunu, inspiratuar akımı arttırdığını belirlemişlerdir. Ancak DZAA infüzyonu yapılan grupta PaCO 2 düşmesinin belirginliğini ve CO 2 ye ventilatuvar yanıtın arttığını gözlemişlerdir. Hayvan çalışmaları DZAA ların kronik açlıkta diyafragma için önemli bir enerji kaynağı olduğunu ve kullanımının kat arttığını göstermiştir. DZAA lar kas proteinlerinin yıkımını da inhibe etmektedirler. Deneysel çalışmalarda, proteinin beyinde serotonin sentezini baskılayarak, ventilatuvar kontrol mekanizmasında değişikliğe yol açtığı saptanmıştır. Serotonin, respiratuar inhibitör bir maddedir. Serotonin hem dinlenme ventilasyonunu, hem de karbondioksite ventilatuvar yanıtı deprese eder. DZAA ların varlığında serotoninin serum konsantrasyonu azalmaktadır. Çünkü DZAA ların varlığında serotoninin prekürsörü olan triptofanın serebral tutulumu azalır, dolayısıyla serotonin sentezi de azalmaktadır (1,2). DZAA ların, CO 2 ye karşı oluşan ventilatuvar yanıtı standart aminoasit solüsyonlarından daha fazla arttırmaları bu savı desteklemektedir (3). DZAA ların stimüle edici etkisi, solunum kontrolü azalmış hastalarda MV den spontana geçişte yararlı olabilir. Ancak dakika ventilasyonunun gereğinden fazla artması, solunum işinin artmasını da beraberinde getirmektedir. Artmış solunum işi rezervi kısıtlı, kas güçsüzlüğü olan yoğun bakım hastasında tolere edilmeyerek yorulma sonucu solunum yetersizliğinin nedeni de olabilir. Bu nedenle enteral veya parenteral protein ya da aminoasit kullanımı, hastanın yakından izlenmesi ve solunumsal yönden iyi bir şekilde monitörize edilmesini gerektirir (3). GROWTH HORMON Solunum fonksiyonları ve beslenme desteğindeki gelişmelerden biri de rekombinant insan growth faktördür. Bu faktörün uygulanımı ile lipolizis, protein anabolizması ve kas büyümesi sağlanır (1,14). Rekombinant growth hormonun 0.43 IU/kg 12 gün süre ile uygulanması akut solunum yetmezlikli MV deki hastalarda belirgin nitrojen retansiyonuna neden olmuştur (15). 465 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4):

6 Diğer bir çalışmada ise growth hormon verilmesi ile nitrojen kaybı azalmış, fosfat retansiyonu sağlanmış, ancak gaz utilizasyonu üzerinde önemli etki sağlanamamıştır (16). VİTAMİN Oksidan, antioksidan dengesizliği ve oksidatif hasar KOAH ın gelişimine katkıda bulunur. Akciğer lavaj sıvısında antioksidan vitamin E düzeyinin sigara içenlerde anlamlı şekilde azaldığı gösterilmiştir. Bu ilişki antioksidan vitaminlerin koruyucu rolünü ortaya koymuş ve KOAH tedavisinde nonspesifik antioksidan vitamin kullanımı önerilmiştir. Vitamin C ve E ile tedavi, sigara içenlerde akciğer fonksiyonlarının kötüye gidişini yavaşlatmıştır. Diyetle vitamin E ve beta-karoteni yüksek düzeyde alanlarda kronik bronşit ve dispne prevalansının daha düşük olduğu gösterilmiştir. Diğer yandan asemptomatik sigara içen erkeklerde vitamin E ve beta-karotenin beş-sekiz yıllık suplementinin öksürük, balgam ya da dispne gelişimine etkisinin olmadığı gösterilmiştir (17). Bir başka çalışmada da vitamin C ya da betakarotenin düşük ve yüksek alımı FEV 1 ve FVC için karşılaştırıldığında yüksek alımın koruyucu olduğu gösterilmiştir. Ancak aynı etki respiratuar semptomlar için olmamıştır (14). MEKANİK VENTİLASYONDA BESLENME DESTEĞİ Malnütrisyon, MV uygulanan hastalarda yüksek orandadır. Laoben ve arkadaşları, MV uygulanan hastalarda %43-74 oranında malnütrisyon bildirmişlerdir. Organ yetmezliklerinin nedenlerinden biri olan malnütrisyon solunum yollarında epitelin rejenerasyonunu azaltıp, solunum kaslarının eski gücüne kavuşmasını uzattığı için de MV nin süresini uzatmaktadır. Bunun yanında fazla beslenme de CO 2 üretimini arttırıp bunu dengelemek için fazla ventilasyon gereksinimi ile MV yi uzatabilmektedir (18). Yapılan çalışmalar, uygun bir beslenme yaklaşımının ve hatta arginin, glutamin, nükleotidler, omega-3 yağ asitleri ve kısa zincirli yağ asitleri gibi immün nütrientleri içeren immün nütrisyon uygulamasının MV den ayırmada ve hastanedeki kalış süresini kısaltmada yararlı olduğunu göstermiştir (19,20). KAYNAKLAR 1. Öktemer S. Solunum fonksiyonları ve beslenme desteği. Aktüel Tıp Dergisi 1999; 4: Moral AR. Solunum fonksiyonları ve nutrisyon. Klinik Nutrisyon. Logos Yayıncılık, 1993: Ünvar S. Akciğer Hastalığı ve Beslenme. KEPAN 2000: AMWJ Schols, Nutrition and respiratory disease. Clin Nutr 2001; 20: Shris ME, Olsan JA, Shike Mad. Modern Nutrition in Health and Disease. 8 th ed. 1994: Pezza M, Iermano C, Tufano R. Nutritional Support for the Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Monald Arch Chest Dis 1994; 49: Keithley JR. Nutritional needs and support of mechanically ventilated patients. Medsurg Nurs 1997; 6: Palange P, Forte S, Felli A. Nutrional state and exercise tolerance in patients with COPD. Chest 1995; 107: Gündoğdu H. Akciğer Hastalıklarında Beslenme Desteği Enteral Parenteral Beslenme, 1995; 8: Song Y, Kang XM, Xia XR. The nutritional status and immune function of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 1993; 32: Sridhar MK, Galloway A, Lean ME. An out patient nutritional supplementation programme in COPD patients. Eur Respir J 1994; 7: Balkan A, Saka M, Bilgiç H ve ark. Lipit içeriği yüksek karbonhidrat içeriği düşük enteral formüla ile beslenmenin PaCO 2 düzeyine etkisi. Tüberküloz ve Toraks 1997; 45: Malone AM. Is a pulmonary enteral formula warranted for patients with pulmonary dysfunction? Nutrition in Clinical Practice 1997; 12: Burdet L, Murait B, Schutz Y. Administration of growth hormone to underweight patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: Pichard C, Kyle U, Chevrolet JC. Lack of effects of recombinant growth hormone on muscle function in patients requiring prolonged mechanical ventilation. Crit Care Med 1996; 24: Voerman BJ, Strack van Schijndel RJ, de Boer H, et al. Effect of human growth hormone of fuel utilization and mineral balance in criticaily ill patient on full intravenous nutritional support. J Crit Care 1994; 9: Griavink I, Smit HA, Ocke MC. Dietary in take of antioxidant provitamins, respiratory symptoms and pulmonary function. Thorax 1998; 53: Laaban JP. Nutrition and chronic obstructive pulmonary disease. Rev Pneumol Clin 1991; 47: Gianfrance G. Nutritional and metabolic abnormalities in the CIP., KEPAN 2000: Keithley JK. Nutritional needs and support of mechanically ventilated patients. Med Surg Nurs 1997; 6: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4):