Periodontal Şikayet ile Başvuran Hastada Trombosit Sekresyon Bozukluğu ve Dental Tedavisi Bir Olgu Raporu

Transkript

1 OLGU RAPORU (Case Report) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 29, Sayı: 4 (A), Sayfa: 28-33, 2005 Periodontal Şikayet ile Başvuran Hastada Trombosit Sekresyon Bozukluğu ve Dental Tedavisi Bir Olgu Raporu Periodontally Involved Patient with Platelet Release-Reaction Defect and its Dental Treatment: A Case Report *Dr. Hasan HATİPOĞLU *Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı ÖZET Kanama Bozuklukları dişhekimliği pratiğinde önemli bir yer tutmaktadır. Plak ile ilişkili olmayan periodontal durumlarda dişeti kanamalarının olması sistemik rahatsızlıkların alışılmadık bir klinik işareti olabilir. Trombosit sekresyon bozukluğu bir platelet fonksiyon bozukluğudur. Trombosit fonksiyon bozuklukları doğuştan veya sonradan kazanılmış olabilir. Trombosit fonksiyon bozukluklarında hafif veya şiddetli klinik bulgular mevcut olabilir. Bu olgu raporunda periodontal tedavi esnasında meydana gelen aşırı kanama ile trombosit salınım bozukluğu teşhisi konan 19 yaşındaki bayan hastanın dental tedavisi sunulmuştur. ABSTRACT Bleeding disorders have a important place in dental practice. Gingival hemoragia is an unusual clinic sign in the absence of plaque-related periodontal conditions. Platelet release-reaction defects is a platelet function defect. Platelet function defects can be congenital or acquired. Platelet function disorders can produce mild or severe clinical manifestations. This report demonstrate dental treatment of a 19-year-old female patient with platelet function release-reaction defect which was diagnosed upon prolonged bleeding during the periodontal treament is presented. ANAHTAR KELİMELER Kanama Diyatezi, Trombosit bozuklukları, Periodontal hastalık KEYWORDS Bleeding diathesis, Platelet disorders, Periodontal diseases

2 29 Ağızda gingiva ve oral mukozada izlenen ve kontrol altına almada zorluk çekilen kanama durumları hematolojik bozukluklara işaret edebilecek önemli bir klinik bulgu oluşturabilir. Sistemik sorunlara bağlı gingival kanamaların tanımlanması ve buna uygun tedavi planlanması klinik pratikte önemli bir yer tutmaktadır 1-7. Burada kliniğimize dişlerde sallanma ve zaman zaman dişetinde kanama şikayeti ile başvuran 19 yaşındaki bayan hastada diştaşı temizliği sırasında uzun süren kanama bulgusu sonucunda trombosit sekresyon (salınım) bozukluğu saptanması, uygun tedavi ile yaklaşılması ve mevcut oral durumun kontrol altına alınması rapor edilmektedir. OLGU RAPORU lezyon varlığı izlenmektedir. Yine sol üst 1.molar dişteki çürügün pulpaya çok yakın seyrettiği görülmektedir. Radyografik incelemelerde genel olarak alveol kemik kaybı varlığı dikkat çekmektedir (Resim-1). Hastada kemik yıkım şekli göz önünde bulundurulduğunda hastada lokalize agressif periodontitis benzeri bir tablo söz konusudur Hastanın periodontal durumu incelediğinde, dişetinin özellikle alt ve üst anterior bölgede formunun kalınlaşmış, yer yer pürtüklülük izlenmemekte, dişeti koyu kırmızı renkte, ödemli ve kanamaya eğilimlidir (Resim 2-5). Dişlerin mobilite açısından değerlendirilmesinde üst santral dişlerin 3.derece mobilite, lateral kesicilerin 1.derece, alt çenede ise santral kesicilerin 2.derece, lateral dişlerinde 1.derece mobilite gösterdiği anlaşılmıştır. Herhangi bir mukogingival stres bulgusuna rastlanılmamıştır. Hastanın öyküsünde çocuklukta geçirilmiş suçiceği, penisiline hassasiyet ve menstruasyonda düzensizlik dışında kayda değer herhangi bir unsur olmadığı belirlendi. Tedavi amaçlı düzenli ilaç kullanımı da söz konusu olmadığı anlaşıldı. Ekstraoral muayenede hastada herhangi bir asimetri veya patolojiye rastlanılmadı. İntraoral muayenede de, yanak, dudak, damak, dilde herhangi bir anomali izlenmedi. Sağ alt 1. molarda bir oklüzal dolgu mevcuttur ve hastaya profilaktik olarak zaman zaman flor uygulaması yapılmış olduğu anamnezinden anlaşılmıştır. RESİM 1 Hastanın tedavi öncesi panoramik filminin görünümü Hastada üst 1.molarlarda derin çürüklerin yanı sıra sağ üst 2.premolarda aşırı kron harabiyeti izlenmiştir. Diastema, üst sağ 1.premolar ile kanin diş arasında izlenmektedir. Hasta da yer yer cross-bite ların bulunduğu ve teta-tet bir kapanışın bulunduğu görülmüştür. Hasta da protetik restorasyonlar bulunmamaktadır. Radyografik incelemede (panoramik ve periapikal) kemik trabekül yoğunluğu normal olarak izlendi. Sağ üst 2. premolarda ve sağ üst 1.molar dişte de periapikal bölgede bir kronik RESİM 2 Hastanın tedavi periodontal tedavi öncesi tüm ağız görünümü

3 30 RESİM 3 Hastanın tedavi öncesi sağ üst çene anterior bölgesinin görünümü RESİM 4 Hastanın tedavi öncesi sol üst anterior bölgesinin görünümü RESİM 5 Hastanın tedavi öncesi sol üst posterior bölgesinin görünümü Hastanın oral hijyeni değerlendirildiğinde özellikle simetrik olarak üst molar dişlerde yoğunlaşan plak ve diş taşı varlığı izlenmiştir. Hastanın dişlerini günde bir kez fırçaladığı ve ek bir hijyen aracı kullanmadığını öğrenilmiştir. Patolojik cep formasyonu özellikle alt üst çene de kesiciler ve molar bölgede izlendi ve bu bölgedeki cep derinlikleri 4-7 mm arasında değişim göstermekteydi Hastaya ilk periodontal tedavi işlemi olan diştaşı temizliği sırasında görülen aşırı ve uzun süreli kanama nedeniyle hastanın ilk seansı tamamlanmadan sona erdirilmiş ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji bölümüne konsültasyon amacı ile gönderilmiştir. Hasta kanama diyatezi şüphesiyle Hematoloji bölümü tarafından takibe alınmış kan tablosuna (Tablo-I ) ve kanama diyatezlerinin tespitine yönelik gerekli testler uygulanmıştır. Kanama diyatezi şüphesiyle yapılan tarama testlerinden protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı, trombin zamanı ve fibrinojen normal düzeylerdeydi. Trombosit sayısı x10^3/ul olarak tespit edilmiştir. PFA-100 cihazı ile değerlendirilen in vitro kanama zamanı kollajen/epinefrin kartuşu ile uzun >300sn (normal = sn), kollajen/adenosine difosfat (ADP) kartuşu ise normal 92 sn (normal= sn) olarak izlendi. Bu bulgular bir trombosit fonksiyon bozukluğuna işaret ediyordu. Bu nedenle kollajen, ADP, epinefrin ve ristosetin ile trombosit agregasyonu ve von Willebrand faktörü (vwf) aktivitesi incelendi. Sonuçta vwf aktivitesi %75 (normal >%50) ve epinefrin, kollajen ve ristosetin ile trombosit agregasyonu normal olarak bulundu. ADP ile 2 µm final derişimde sekonder agregasyon izlenmiyordu ve konsantrasyon 4 µm a yükseldiğinde ise kısmi düzelme gözleniyordu. Bu sonuçlarla trombosit sekresyon bozukluğu teşhisi konuldu. Hastanın ilk testlerden yaklaşık 3 ay sonra yapılan kontrol testlerinde de aynı sonuçlar elde edildi. Sonuçların aynı olması ve altta yatan herhangi bir ilaç öyküsü ya da sistemik rahatsızlık bulunmaması nedeniyle vakadaki bozukluğun doğuştan geldiği düşünüldü. Yukarıda belirtilen sonuçlardan sonra hastanın periodontal başlangıç tedavisine devam edil-

4 31 TABLE I Hastanın Kan Tablosu Hematojik Bulgular: Birim Referans Değerleri 1.Ölçüm 2.Ölçüm ( 3 ay sonra- Kontrol) Hemoglobin g/dl Eritrosit x 10^6/ul Lökosit x10^3/ul Nötrofil % Lenfosit % Monosit % Eozinofil % Bazofil % Ortalama platelet hacmi (MPV) fl Trombosit x10^3/ul miş olup, kendisine diştaşı temizliği ve polisaj uygulaması ardından da oral hijyen eğitimine tabii tutulmuştur. Hastaya diştaşı temizliği gibi kanama oluşturacak bir süreç esnasında da Hematoloji bölümünün uygun gördüğü üzere tedavi işlem esnasında traneksamik asit emdirilmiş tampon ile lokal basınç uygulaması sonrasında da hastaya işlem sonrası 1-2 gün süreyle günde 3 kez traneksemik asit ile gargara yapılması söylendi. Hasta da bu işlemlerle fazla bir kanama izlenmemesi üzerine hastaya bu hematolojik prosedürler ile etkilenen bölgelere derin temizlik ve kök düzeltmesi işlemleri yapıldı. Alt çene anterior dişlerde mobilitenin mevcut olması nedeniyle oklüzyonu etkilemeyecek ve oral hijyen prosedürlerini zorlaştırılmayacak şekilde splintlenmiştir. Cep derinlikleri derin temizlik ve kök düzeltmesi işleminden 1,5 ay sonunda tekrar değerlendirildiğinde cep derinliklerinin azaldığı tespit edilmiştir. Hastanın üst santral dişlerinde radyograflarda izlenen kemik kaybının vertikal şekilde olup kök apeksine yakın şekilde seyretmesi ve o dişlerde 3. dereceden mobilitenin bulunması nedeniyle o dişlerin çekimine karar verilmiştir. Ayrıca hastanın mevcut bulunan sağ üst çenesinde yer alan 2.premoları aşırı kron harabiyeti ve kökünde bulunan kronik periapikal lezyondan dolayı çekilmiştir. Derin çürük nedeniyle üst sağ 1.molara endodontik tedavi uygulandı. Hastanın üst sol 1.molar dişinin endodontik tedavisi devam ederken akut bir abse oluşmuş ve dişin çekimine karar verilmiştir. Diş çekimlerinde basınçlı tampon uygulaması yapılmış ve Hematoloji bölümünün öngördüğü hususlar uygulanmıştır. Bu prosedürden sonra hastada herhangi bir kanama komplikasyonu ortaya çıkmamıştır. Hastanın üst anterior bölgesine sabit protetik yaklaşımı bağlı bulunduğu kurum hekimi tarafından gerçekleştirilmiştir. Üst sağ 1.molar ile üst 1.premolar arasındaki oluşturulması gereken sabit protez restorasyonu 1.premolar dişin distale migrasyonu dolaysıyla yapılamamıştır. Yine üst çene de çekilen üst sol çene 1.molar dişin yerine yapılması düşünülen protetik restorasyon da o bölgedeki 2.moların konumu nedeniyle yapılamamıştır Üst çene de ki bu boşlukların kapatılması ve genel oklüzyonun düzeltilmesi amacıyla ortodontik tedavi gündeme gelmiş olup hasta bu tedavi seçeneğini kabul etmemiştir. Hasta 3 yıl takip edilmiş olup periodontal şikayetleri giderilmiştir. (Resim-6).

5 32 TARTIŞMA RESİM 6 Hastanın tedavi sonrası 3.yıl görünümü Normal olmayan gingival kanamanın izlendiği sistemik durumlara vasküler anormalikler, trombosit bozuklukları, hypoprotrombinemia ve koagülasyon bozuklukları örnek verilebilir 8. Primer hemostaz bozuklukları pıhtı oluşumunun en erken safhalarını olumsuz etkileyerek kanamaya yol açan bozukluklardır. Sekonder hemostaz bozuklukları ise koagulasyonun daha geç evrelerinde var olan bozukluklar nedeniyle kanamanın oluştuğu hastalıklardır 9. Kanın pıhtılaşması, trombositler veya koagülasyon sistemi ile ilgili rahatsızlıklardan dolayı bozulabilir. Karaciğer rahatsızlıkları, K vitaminin eksikliği, hemofili gibi rahatsızlıklar koagülasyon sistemini bozarak kanın pıhtılaşmasını engelleyen hastalıklardır 2,4. Dişeti kanamaları ve postoperatif kanamalar daha çok trombosit ve damar duvarı anormalliklerinde izlenebilmektedir 10. Trombosit fonksiyon bozuklukları, 1. Bu hücrelerin yara yerine yapışmalarına (adezyon) ve kümelenmelerine (agregasyon) olanak sağlayan yüzey reseptörlerinin eksiklikleri (Glanzman trombastenisi ve Bernard-Soulier hastalığı) 2. Aynı amaçlara hizmet eden bir plazma ve subendotelyal matriks proteini olan von Willebrand faktörünün eksikliği (von Willebrand hastalığı). 3. Agregasyon yapan trombositlerin α veya δ granüllerin granül eksikliği ( storage pool defekti) ya da salma mekanizmasındaki bir bozukluk [salınım (release) bozukluğu] sonucunda salgılayamamaları şeklindedir. Von Willebrand hastalığı haricinde bu tür platelet bozuklukları hafif klinik bulgular sergilerler. Burun kanaması, kolay çürük oluşma, spontan mukozal hemoraji durumları, peteşiler ve minör travmaların ardından aşırı kanamalar izlenebilir 2,11. Salınım bozuklukları en sık görülen trombosit fonksiyon bozukluklarıdır 11. Hastada rahatsızlığın saptanması üzere hastaya hematolojik olarak dezmopressin [DDAVP (sentetik desamino-d-arginine vazopressin analoğu)] uygulanmış fakat laboratuar testlerinde herhangi bir düzelme izlenmemiştir. Hastada fibrin glue, trombosit transfüzyonu gibi pahalı ve riskli yöntemler ilk etapta kullanılmamaya çalışılmıştır. Bazı herediter trombosit bozukluğu olan hastalarda bulgular ağır seyretmekte olup kan transfüzyonu gereksinimi söz konusu olabilir 2. Kan transfüzyonu almış olan hastaların Hepatit B, Hepatit C, HIV virüsleri ile karşılaşma riskinin normal sağlıklı bireylere göre daha yüksek olduğu tedavi esnasında göz önünde bulundurulmalıdır 2,3. Diğer önemli bir hususta her bir trombosit transfüzyonunun hastanın alloimmünizasyon riskini artırmasıdır. Dolaysıyla minör cerrahi işlemlerde hastaya öncelikle hematoloji bölümünün öngördüğü prosedürler uygulandı 5. Kanama diyatezinden şüphelenmesi durumunda mutlak bir şekilde bir iç hastalıkları ya da çocuk hastalıkları uzmanı ile konsultasyona gidilmelidir. Zira bu tür hastaların önemli bir kısmı sistemik durumlarından haberdar olamayabilirler. Diş çekimleri, periodontal işlemler ve endodontik işlemlerde mutlaka kanama kontrol edilmeli ve belli bir süre boyunca izlenmelidir 2,3,7. Teşhisi konulmuş vakalar mutlaka kanamanın kontrolü açısından yukarıda belirtilen branşlardaki hekimlere danışılmalı ve önerileri doğrultusunda tedaviye başlanmalıdır. Bu tür kanama bozuklukları olan hastalarda koruyucu önlemler çok önemlidir. Yumuşak diş fırçaları, antiplak ajanlar faydalı olabilir,5. Gingivektomi, gingivoplasti, operkülektomi gibi prosedürlerde kanamanın daha az olu-

6 33 şacağı elektro-cerrahiden yararlanılması yararlı olabilir 6. Ancak bunun yara iyileşme patternine etkisi olabileceği ve doku nekrozuna neden olabileceği unutulmamalıdır 3,6. Ağızda uygulanan cerrahi prosedürlerinde (Diş çekimi gibi) lokal olan ve uzun süren kanamalarda bölgeye basınç uygulaması, vazokonstriktör maddeler (epinefrin gibi), sütur uygulaması, cerrahi yerinin irritasyonlardan korumak için cerrahi stentlerin yapımı, adsorbe edilebilen fiziksel ajanların (jelatin sponge, okside edilmiş sellüloz, kollagen), cerrahi sonrası pat kullanımı uygun olabilir 2,3. Ayrıca trombin, tromboplastin, plastik adhezivlerin (Methyl cyanoacrylate) kullanımı, laser ve buz gibi lokal hemostatik teknikleri de uygun olabilir 2. Bir antifibrolitik ajan olan traneksamik asitin kanamaya neden olabilecek işlemler sonrasında gargara yapılması 3,5,12 veya tamponlara emdirilip o bölgeye basınç ile ısırtılması uygun bir prosedür olabilir. Bir başka ajan olan epsilon- aminokaproik asidin kullanımı da lokal kanamalarda etkili olabilir 2,3. Yalnız traneksamik asidin çekim sonrası hemofili gibi rahatsızlığı olanlarda epsilon-aminokaproik aside göre etkinliği 10 kat daha fazla olup daha az yan etki ortaya çıkardığı bildirilmiştir 2. Hastanın tedavi sonrasında periodontal şikayetleri giderilmiş olup, hastanın 6 ayda bir kontrolü yapılmıştır. Hastanın 3 yıllık takip döneminde önemli bir dental sorunu oluşmamıştır. Kanama diyatezinden şüphelenilmesi durumunda hastalar ilgili birimlere danışılarak dental tedavisi bu bölümlerden gelen tavsiyeler ve tedavileri dikkatli bir şekilde gerçekleştirilmelidir. TEŞEKKÜR Bilimsel destek ve katkılarından dolayı H.Ü. Dişhekimliği Periodontoloji ABD dan Prof. Dr. Nermin Yamalık a ve H.Ü. Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Hematoloji Ünitesi nden Doç.Dr.Yahya Büyükaşık a teşekkür ederim. KAYNAKLAR 1. Mealey BL, Klokkevold PR, Otomo-Corgel J. Periodontal Treatment of Medically Compromised Patients. In: Newman MG, Takei HH, Carranza FA. Carranza s Clinical Periodontology. 9th.ed. St Louis, Saunders, 2000: Bricker SL, Langlais RP, Miller CS. Oral diagnosis, oral medicine and treatment planing. 2.nd ed. Philadelphia, Lea&Febiger, 1994: Patton LL, Webster WP. Bleeding and Clotting Disorders. In:Lynch MA, Brightman VJ, Greenberg MS. Burket s Oral Medicine. 9th ed. Philadelphia, J.B Lipincott Company,1994: Catalano PM. Platelet and Vasculer Disorders. In: Rose LF,Kaye D. İnternal Medicine for Dentistry, St.Louis, Baltimore,Philadelphia, Toronto, CV Mosby Company,1990: Kantarcı A, Cebeci I, Fıratlı E, Atamer T, Tuncer Ö. Periodontal Management of Glanzman s Trombasthania: Report of 3 cases. J.Periodontol.1996;67: Nixon KC, Keys DW, Brown G. Oral management of Glanzman s Trombasthenia. A case report. J.Periodontol. 1975;46: Keila S, Kaufman A, Itckowitch D. Uncontrolled bledding during endodontic treatment as the first symptoms for diagnosing von Willebrand s disease. A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1990;69: Carranza FA, Rapley JW. Clinical Features of Gingivitis. In: Newman MG, Takei HH, Carranza FA.Carranza s Clinical Periodontology.9th.ed. St Louis, Saunders,2000: Haznedaroğlu I. Hemostaz Bozuklukları. İn:.Kadayıfcı A, Karaaslan Y. İç hastalıkları El Kitabı.Ankara HYB yayınları, 1998: Sayınalp N. Hemostaz Tarama Testleri: Önce Hangisini Kullanmalıyım?. XXX. Ulusal Hematoloji Kongresi. III. Hematoloji İlk Basamak Kursu, tr/pdf/pdf_tjoh_314.pdf 11. Shapiro AD. Platelet Function Disorders Documents/TOH_Monographs/ TOH-19 English _ %20platelet.pdf 12. Dunn Cj, Goa KL.Tranexemic Acid. A review of its use in surgery and other indications.drugs. 1999;57(6): İLETİŞİM ADRESİ Dr. Hasan HATİPOĞLU Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı Sıhhiye Ankara Tel: periohasan@yahoo.de