Dr. Nurşen BELET. ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI ÇOCUK ENFEKSĐYON HASTALIKLARI BĐLĐM DALI YANDAL UZMANLIK TEZĐ

Transkript

1 TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ ÇOCUKLARDA STERĐL BÖLGE KÜLTÜRLERĐNDEN ĐZOLE EDĐLEN KANDĐDA SUŞLARININ TĐPLENDĐRĐLMESĐ VE ANTĐFUNGALLERE DUYARLILIKLARININ ARAŞTIRILMASI Dr. Nurşen BELET ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI ÇOCUK ENFEKSĐYON HASTALIKLARI BĐLĐM DALI YANDAL UZMANLIK TEZĐ DANIŞMAN Doç. Dr. Ergin ÇĐFTÇĐ ANKARA

2 TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ ÇOCUKLARDA STERĐL BÖLGE KÜLTÜRLERĐNDEN ĐZOLE EDĐLEN KANDĐDA SUŞLARININ TĐPLENDĐRĐLMESĐ VE ANTĐFUNGALLERE DUYARLILIKLARININ ARAŞTIRILMASI Dr. Nurşen BELET ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI ÇOCUK ENFEKSĐYON HASTALIKLARI BĐLĐM DALI YANDAL UZMANLIK TEZĐ DANIŞMAN Doç. Dr. Ergin ÇĐFTÇĐ Bu tez, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştrma Fonu tarafından HPD proje numarası ile desteklenmiştir. ANKARA

3 i

4 ÖNSÖZ Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Yandal eğitimim boyunca çalışmaktan mutluluk duyduğum, her zaman desteğini aldığım tez hocam sayın Doç.Dr. Ergin Çiftçi ye teşekkür ederim. Kendisini tanımaktan ve çalışmaktan onur duyduğum, bilgi ve deneyimlerini paylaştığım değerli hocam Prof. Dr. Ülker Doğru ya teşekkür ederim. Bilgi ve deneyimleriyle beni her zaman şaşırtan ve desteğini esirgemeyen sayın Prof. Dr. Erdal Đnce ye teşekkür ederim. Tez çalışmamın laboratuar aşamasında desteklerinden dolayı sayın Dr. Haluk Güriz e ve Prof. Dr. Derya Aysev e teşekkür ederim. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Mikrobiyoloji laboratuarında Biyolog Şaziye Ayhan, Biyolog Elif Öztürk başta olmak üzere tüm Mikrobiyoloji çalışanlarına ve Moleküler Genetik Bölümünde Biyolog Yonca Eğin e teşekkür ederim. Tezimdeki istatistiksel verilerin değerlendirmesinde yardımcı olan Doç. Dr. A. Tevfik Sunter e teşekkür ederim. Hayatımın her aşamasında desteklerini aldığım canım aileme teşekkür ederim. Dr. Nurşen BELET ii

5 ĐÇĐNDEKĐLER Kabul ve Onay... i Önsöz... ii Đçindekiler... iii Simgeler ve Kısaltmalar Dizini... viii Şekiller Dizini... ix Tablolar Dizini... xi 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ GENEL BĐLGĐLER Mikrobiyoloji Epidemiyoloji Patogenez ve Risk Faktörleri Kolonizasyonu Artıran Risk Faktörleri Đmmun Sistemi Bozan Risk Faktörleri Klinik Tipler Orofaringeal Kandidiyazis Akut Psödomembranöz Kandidiyazis (Monilyazis) Akut Atrofik Kandidiyazis (Glossit) Angular Şeilosis (Perleş) Özafagial Kandidiyazis Gastrointestinal Kandidiyazis Peritoneal Kandidiyazis Üriner Sistem Kandidiyazisi...14 iii

6 2.4.6 Vajinal Kandidiyazis Solunum Sistemi Kandidiyazisi Kemik, Eklem ve Kas Kandidiyazisi Kardiyak Kandidiyazis Santral Sinir Sistemi Kandidiyazisi Oftalmik Kandidiyazis Kütanöz Kandidiyazis Akut Dissemine (Sistemik) Kandidiyazis Hepatosplenik Kandidiyazis (Kronik Dissemine Kandidiyazis) Kandidemi Kronik Mukokütanöz Kandidiyazis Tanı RutinTtestler Kültür Fenotipik TürTtanımlanması Kültürde Đzole Edilen Candida Türlerinin Moleküler Biyolojik Tanımlanması Antijen Saptama Antikor Saptama Fungal Metabolitler DNA Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) Antifungal Duyarlılık Testleri Antifungal Duyarlılık Testlerinin Klinik Sonucun Tahminindeki Yeri: Đn vitro-in vivo korelasyon çalışmaları Amfoterisin B Azoller Ekinokandinler...33 iv

7 2.6.2 Referans Metotlar Dışında Đn Vitro Antifungal Duyarlılığının Saptanmasında Kullanılan Yöntemler Etest Kolorimetrik Metotlar Flow Sitometre Ergosterol Kantitifikasyon Antifungal Đlaçlar Polienler Amfoterisin B Pirimidin Analogları Fluorocytosine (5-FC) Azoller Flukonazol Đtrakonazol Vorikonazol Posakonazol Diğer Đkinci Jenerasyon Triazoller Ekinokandinler Kaspofungin Mikafungin Anidulafungin Tedavi Orofaringeal Kandidiyazis Özafagial Kandidiyazis Peritoneal Kandidiyazis Üriner Sistem Kandidiyazisi Vajinal Kandidiyazis Santral Sinir Sistemi Kandidiyazisi...49 v

8 2.8.7 Kandidemi Dissemine Kandidiyazis Yenidoğanlarda Kandidiyazis Tedavisi Antifungal Kombinasyon tedavi Ampirik Tedavi Profilaksi GEREÇ VE YÖNTEM Hastaların Seçimi ve Tanımlar Organizmaların Đdentifikasyonu ve Duyarlılık Testleri Antifungal Duyarlılık Testleri Etest şeritleri Đnokulum Hazırlanması Uygulama Sonuçların Değerlendirilmesi Etest Değerlendirilmesi Kalite Kontrol Đstatistiksel Değerlendirme BULGULAR Demografik Özellikler Candida Enfeksiyonu için Risk Faktörleri Tür Dağılımı Klinik Bulgular Antifungal Duyarlılık Testi Antifungal Tedavi Farmakolojik Olmayan Tedavi Klinik Sonuç TARTIŞMA SONUÇLAR vi

9 7. ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR vii

10 SĐMGELER VE KISALTMALAR DĐZĐNĐ USG BT MRG PCR FDA FISH : Ultrasonografi : Bilgisayarlı tomografi : Manyetik Rezonans Görüntüleme : Polimeraz Zincir Reaksiyonu : Food and Drug Administration : Floresan in situ hibridizasyon ELISA : Enzyme Immunassay Analysis I R S S-DD CLSI : Orta derecede duyarlı : Dirençli : Duyarlı : Doza bağlı duyarlı : Clinical and Laboratory Standards Institute NCCLS : National Committee for Clinical Laboratory Standarts MĐK : Minimum Đnhibitör Konsantrasyon AmB-d : Konvansiyonel amfoterisin B deoksikolat L-AmB : Liposomal amfoterisin B ABLC : Amfoterisin B lipid kompleks ABCD : Amfoterisin B kolloidal dispersiyon 5-FC BOS 5-FU CRP KĐT AML : 5-Fluorocytosine : Beyinomurilik sıvısı : 5-fluorouracil : C reaktif protein : Kemik iliği transplantasyonu : Akut myeloid löse viii

11 TABLOLAR DĐZĐNĐ Tablo 1: Tablo 2: Tablo 3: Candida türlerinin genel duyarlılık paternleri...30 Candida spp. in vitro duyarlılık testleri için MĐK kırılma noktaları...30 Klinik izolatlarda rutin antifungal duyarlılık testi için iyitanımlanmış endikasyonlar...31 Tablo 4: Hastaların demografik ve klinik özellikleri...65 Tablo 5: Candida enfeksiyonu için risk faktörleri...66 Tablo 6: Steril bölge kültürlerinden izole edilen Candida türleri...68 Tablo 7: Đzole edilen Candida türleri ve izolasyon yerleri...68 Tablo 8: Đnvazif kandida enfeksiyonlarında enfeksiyon yerleri...69 Tablo 9: Tablo 10: Tablo 11: Tablo 12: Tablo 13: Tablo 14: Candida izolatlarının tür dağılımı ve flukonazola karşı antifungal duyarlılıkları...70 Candida izolatlarının tür dağılımı ve amfoterisin B ye karşı antifungal duyarlılıkları...70 Candida izolatlarının tür dağılımı ve vorikonazola karşı antifungal duyarlılıkları...70 Candida izolatlarının tür dağılımı ve kaspofungine karşı antifungal duyarlılıkları...71 CLSI ye göre 35 Candida suşunun flukonazol, vorikonazol ve kaspofungine in vitro duyarlılıkları...71 Đnvazif kandida enfeksiyonu öncesi azol tedavisi alan hastaların in vitro antifungal duyarlılıkları...76 ix

12 Tablo 15: Antifungal tedavi şekilleri...76 Tablo 16: Tablo 17: Tablo 18: Đnvazif kandida enfeksiyonlu çocuklarda mortalite için risk faktörleri...78 C. albicans ve nonalbicans Candida spp. üreyen hastaların demografik ve klinik özellikleri ve tedavileri...80 Farklı çalışmalarda Candida türlerinin kaspofungine in vitro duyarlılığı...94 x

13 ŞEKĐLLER DĐZĐNĐ Şekil 1: Kandida kolonileri...4 Şekil 2: Germ tüp oluşumunun mikroskobik görünümü...4 Şekil 3: Şekil 4: Etest şeritleri...60 Etest şeritlerinin yerleştirilmesi...61 Şekil 5: Etest ile in vitro amfoterisin B duyarlılığının değerlendirilmesi...62 Şekil 6: Etest ile in vitro flukonazol duyarlılığının değerlendirilmesi...63 Şekil 7: Etest ile in vitro vorikonazol duyarlılığının değerlendirilmesi...63 Şekil 8: Etest ile in vitro kaspofungin duyarlılığının değerlendirilmesi...64 Şekil 9: Doza-bağlı flukonazol duyarlı C. krusei suşu...72 Şekil 10: Amfoterisin B direnci olan C. krusei suşu...73 Şekil 11: Vorikonazol dirençli C. albicans suşu...73 Şekil 12: Kaspofungine karşı yüksek MĐK değeri görülen C.parapsilosis suşu...74 Şekil 13: Ewing sarkomlu hastadan izole edilen amfoterisin B ye dirençli C. krusei suşu...75 xi

14 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ Candida türleri fungal enfeksiyonlara en sık neden olan mikroorganizmalardır. Amerika Birleşik Devletleri nde Candida suşları sıklık açısından koagülaz negatif stafilokoklar, S. aureus ve enterokok türlerini takiben dördüncü sırada yer alan nozokomiyal sepsis nedenidir. Candida türlerine bağlı özellikle invazif enfeksiyonların sıklığında giderek artış olduğu bildirilmektedir. Bunun nedeni uzamış nötropeniye yol açan agresif kemoterapötik rejimler, bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların kullanımının artışı, yaygın intravasküler kateter kullanımı, intravenöz beslenmenin yaygınlaşması, geniş spektrumlu antibiyotik tedavileri gibi Candida enfeksiyonlarına eğilim yaratan durumların yaygınlaşmasıdır (1,2). Candida türleri içinde Candida albicans en sık invaziv enfeksiyon etkenidir. Ancak son yıllarda C. albicans dışındaki Candida türlerine bağlı invaziv enfeksiyonlarda artış bildirilmektedir (3-6). Candida epidemiyolojisinde görülen bu değişiklik büyük oranda C. albicans suşlarının duyarlı olduğu flukonazol kullanımında artış olması ile yakından ilişkilidir (7,8). Azol grubu antifungal ilaç alan hastalar C. albicans dışındaki Candida türleri ile kolonize ve/veya enfekte olmaya eğilimlidirler. Bu durum invaziv Candida enfeksiyonu düşünülen hastaların ampirik tedavisinin düzenlenmesinde oldukça önemlidir. Đnvaziv Candida enfeksiyonlarının artışına karşın bu enfeksiyonların tedavisinde kullanılabilecek antifungal ilaç sayısı antibakteriyel ilaçlara göre oldukça azdır. Son yıllarda kaspofungin ve vorikonazol gibi iki antifungal ilaç kullanıma girmiştir. Klinik kullanımı en yaygın olan flukonazolün özellikle albicans-dışı Candida türlerine, seyrek olmakla birlikte C. albicans izolatlarına karşı etkinliği yetersizdir. Đn vitro antifungal duyarlılık testleri kandidiyazis tedavisinde, özellikle albicans-dışı Candida türlerine bağlı enfeksiyonlarda yol göstericidir (9). Sürveyans çalışmaları Candida türleri arasında epidemiyolojik ve antifungal duyarlılıktaki değişiklikleri izlemek için gereklidir. Dünyada ve ülkemizde çocuk hastalarda invaziv enfeksiyonlara yol açan Candida 1

15 türleri ve antifungal ilaçlara duyarlılıkları konusunda kısıtlı bilgi bulunmaktadır. Bu çalışma ile Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesinde steril bölge kültürlerinde Candida üreyen çocuk hastalar arasında Candida tür dağılımı ve bunların antifungal duyarlılıkları değerlendirilecektir. Bu çalışmanın sonuçları hastanemizde Candida enfeksiyonlarının tedavisi ve ampirik tedavide yol gösterici olabilir ve gelecek çalışmalara bir temel oluşturabilir. Araştırmanın amacı 1. Çocuk hastaların normalde steril olan bölgelerinden (kan, BOS, idrar) izole edilen Candida türlerini tiplendirerek invaziv enfeksiyonlara yol açan suşların dağılımını belirlemek. 2. Çocuk hastaların normalde steril olan bölgelerinden izole edilen Candida türlerinin antifungal duyarlılığını belirleyerek hastanemizdeki Candida türlerinin antifungal ilaçlara (flukonazol, amfoterisin B, vorikonazol, caspofungin) karşı direnç durumunu belirlemek. 3. Normalde steril olan bölge kültürlerinde Candida üreyen çocuk hastalarda Candida enfeksiyonlarının görülmesi için risk faktörlerini belirlemek. 4. Candida izole edilen hastalarda klinik sonuçlar üzerine Candida tipleri, antifungal tedavi ve antifungal duyarlılık testlerinin etkisini araştırmak 5. Normalde steril olan bölge kültürlerinde Candida üreyen çocuk hastaları sağ kalım açısından değerlendirerek mortaliteye etki eden risk faktörlerini belirlemek 6. C. albicans ve non-albicans Candida spp e bağlı invazif enfeksiyon gelişen hastaların demografik ve klinik özellikleri ve sonuçlarını karşılaştırmak 7. Elde edilen verilere dayanarak hastanemiz ve ülkemizdeki invaziv Candida enfeksiyonlarının önlenmesi ve tedavisi için önerilerde bulunmak. 2

16 2. GENEL BĐLGĐLER Kandidiyazis Candida cinsine ait maya türlerinden herhangi biriyle oluşan enfeksiyon anlamındadır ve geniş bir klinik tablo içerir. Hipokratın bebeklerin ağzında monilyayı tanımlamasından sonraki 2000 yıl boyunca, enfeksiyon sıkıntı verici ve önemsiz yüzeyel bir hastalık olarak görülmüştür. Đç organların kandidiyazisinin farkına ancak geçen yüzyılda varılabilmiştir dan bu yana tıptaki terapötik ve tanısal ilerlemeler, steroidler ve sitotoksik ajanların yaygın kullanımı, uzamış nötropeniye neden olan agresif kemoterapötik ajanlar, geniş spektrumlu antibiyotikler ve parenteral beslenmenin yaygın kullanımı enfeksiyon sıklığını ve buna bağlı mortalite ve morbiditeyi artırmıştır (1, 10). 2.1 MĐKROBĐYOLOJĐ Candida türleri kültür ortamında tipik olarak yuvarlak, düz, parlak ve iyi sınırlı, kremsi beyaz koloniler oluştururlar. Latince candidus kelimesi göz kamaştırıcı beyaz anlamına gelmektedir ve koloni görünümüne uygun olarak kullanılmaktadır (Şekil 1). Candida nın maya şekilleri yuvarlak ya da ovaldir, 2-6 µm arası çaptadır, gram-pozitif boyanır ve tomurcuklanma ile çoğalır. Dimorfik bir mayadır, uygun koşullar altında maya şeklinde (blastospor) veya psödohifa şeklinde bulunabilir. Bazı hücreler blastospordan septalı silindirik uzanımlar oluşturabilir. Bu olay germ tüp olarak adlandırılır ve insan serumuna Candida blastosporlarının inkübasyonu ile provoke edilebilir. Candida albicans suşlarının çoğu germ tüp oluşturur ve Candida albicans ın hızlı tanınmasında kullanılır (Şekil 2). 3

17 Şekil 1: Kandida kolonileri Şekil 2: Germ tüp oluşumunun mikroskobik görünümü 2.2. EPĐDEMĐYOLOJĐ Mantarlar 1980 lerin başlarından itibaren özellikle immun sistemi baskılanmış ve hastanede yatan, altta yatan hastalığı olanlarda başlıca hastalık nedeni olarak ortaya çıkmıştır. Candida türleri 1990 larda Birleşmiş Milletler de yapılan çalışmalarda nozokomiyal kan yayımı enfeksiyonları arasında 4. sırada yer almaktaydı. Fakat, yeni çalışmalar Candida türlerinin istatistiksel olarakenterococcus ile aynı sıklıkta, yalnızca Staphylococcus epidermidis ve Staphylococcus aureus dan sonra üçüncü 4

18 sırada nozokomiyal kan yayımı izolatı olduğunu göstermektedir. Aslında bu veriler kan yayımı enfeksiyonlarının kan kültür pozitifliği ile tanımlanması nedeniyle sınırlıdır. Eski otopsi serileri ve yeni klinik araştırmalar dissemine kandidiyazisli hastaların %30-50 sinin negatif kan kültürlerine sahip olduğunu bildirmektedir. Bu yüzden, gerçek dissemine kandidiyazis insidansı kan kültürlerine dayalı verilerle belirgin şekilde az gösterilmektedir. (11, 12,13). Candida türleri pretem bebeklerde nozokomiyal kan yayımı enfeksiyonlarında 3. sıklıktadır. Altı farklı yenidoğan yoğun bakım ünitesine kabul edilen 2847 bebeğin üç yıllık dönemde prospektif analizi, 2500 g ağırlığındaki bebeklerde %0.3, 1500 g altı bebeklerde %3 ve 1000 g altı bebeklerde %7 kümülatif insidans göstermiştir. Tanı anında ortalama yaş gün idi. Preterm bebeklerde Candida türlerine bağlı mortalite çok-merkezli büyük çalışmalarda %20 olarak bildirilmektedir. Yüksek mortalite oranları dışında, kandidiyazis yaşayan bebeklerde nörogelişimsel bozukluk, periventriküler lökomalazi, kronik akciğer hastalığı ve ağır preterm retinopatisi gibi morbiditeler ile beraberdir. Candida hastanede yatan büyük çocuklarda da sıklıkla izole edilmektedir. On altı yaş ve altı hastalarda 3400 kan yayımı enfeksiyonunda Candida üçüncü sıklıkta izole edilen patojendi (14). Otuz beş pediatrik yoğun bakım ünitesinde 500 den fazla hastada Candida, nozokomiyal enfeksiyonların ikinci sık nedeni idi (15). Yenidoğan dönemi dışında 1108 çocuk hastada kandidemi %16 mortalite ile birlikte idi ve kandidemili 64 pediatrik yoğun bakım ünitesinde mortalite oranı %28 idi (1) lerin sonlarına dek, invazif Candida infeksiyonlarına neden olan başlıca tür C. albicans idi (11). Fakat, 1990 lardan sonra, dissemine kandidiyazise neden olan nonalbicans Candida türlerinde artış gözlendi. ARTEMIS DISK Antifungal Surveyans programı 6.5 yıllık sürede ( ) 39 ülkede, 127 tıbbi merkezde invazif kandidiyazis olgularından toplanan klinik Candida izolatlarında tür tayinini ve antifungal duyarlılık profilini saptadı mıştır. C. albicans tüm dünyada invazif kandidiyazisin en sık nedeni olarak kalmasına rağmen, zaman içinde C. albicans izolasyonunda azalma eğilimi görüldü ve en sık bulunan beş Candida türü (C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei) dışında 11 türün 5

19 invazif kandidiyazisin çok az bir kısmını oluşturduğu, C guilliermondii, C kefyr, C rugosa ve C. famata gibi nadir türlerin izolasyon oranlarının çalışma süresince 2-10 kat arasında arttığı gösterildi (16). Ülkemizde yarısı çocuk hastalardan oluşan, arası yapılan kandidemi epidemiyolojisi çalışmasında C. albicans %37.2, C. parapsilosis %32.2, ve C. tropicalis %12.2 oranında görüldüğü ve tüm izolatların %66.2 sinin non-albicans Candida türleri olduğu bildirilmiştir (17). Ülkemizden yapılan başka bir çalışmada, ( ) yaşları 3 ay-91 yıl olan hastalarda genel kandidemi insidansı 1000 hastaneye kabule karşılık 0.56 olarak bulunmuştur. C. albicans en sık izole edilen tür (%57.7), non-albicans Candida türleri tüm epizodların %42.3 ünden sorumlu ve en sık izole edilen non-albicans Candida türlerinin C. tropicalis (%20.2) ve takiben C. parapsilosis (%12.5) olduğu belirtilmiştir (18). Candida cinsine ait 200 den fazla Candida türü olmasına rağmen, yalnızca 12 si çocuklarda hastalığa neden olmaktadır. Bu türler C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. lusitaniae, C. stellatoidea, C. kefyr, C. pseudotropicalis, C. dubliniensis, C. intermedia ve C. guillermondii dir. Đnvazif enfeksiyonların %90 dan fazlası başlıca beş türe (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei) bağlı olarak ortaya çıkmaktadır, kalan enfeksiyonlar diğer Candida türleri tarafından oluşturulmaktadır (1, 12, 13). C. albicans çocuklarda en sık izole edilen türdür. Candida nın en virulan türüdür. Prospektif yenidoğan kandidiyazis çalışmasında ( arası), C. albicans olguların %66 sında etken organizma idi (19). Benzer şekilde, hematopoetik kök hücre transplantasyonunu takiben ilk yıl içinde kandidiyazisli çocuk hastaların %54 ünde C. albicans izole edilmiştir (20). Buna karşın, kandidiyazis epidemiyolojisi değişmektedir ve bazı merkezlerde C. albicans a bağlı olguların oranı %80 den %29 a düşmüştür (21,22). C. parapsilosis Avrupa ve Latin Amerika ülkelerinde kan yayımı enfeksiyonlarında C. albicans dan sonra ikinci sıklıkta görülmektedir. Özellikle bebeklerde ve yenidoğanlarda enfeksiyon nedeni olarak bilinmektedir. Yenidoğan kandidiyazis çalışmasında arası olguların %5 i C. parapsilosis e bağlı idi, 1991 den 6

20 1995 e C. parapsilosis olguları %60 artmıştır. C. parapsilosis mukozal yüzeylerden çok ciltte bulunan ekzojen bir patojendir. Sağlık çalışanlarının ellerinde en sık bulunan Candida türüdür ve vasküler kateterler ve parenteral beslenme ile birlikteliği nedeniyle kritik bakım hastalarında nozokomiyal enfeksiyon atakları oluşturmaktadır. C. parapsilosis e bağlı kan yayımı enfeksiyonu kateter bakımı ve enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulmadığını göstermektedir. Bu türe bağlı kan yayımı enfeksiyonu diğer Candida türlerine bağlı enfeksiyonlardan anlamlı olarak daha düşük mortalite oranıyla beraberdir. C. parapsilosis eksojen orjinli olduğu için, bu türe bağlı kan yayımı enfeksiyonları el hijyeni ve uygun kateter yerleştirilmesi ve bakımını içeren, enfeksiyon kontrol önlemlerine dikkat edilmesiyle önlenebilir. Flukonazol ile antifungal profilaksi yenidoğan ünitelerinde C. parapsilosis e bağlı kandidemiyi önlemede etkilidir, fakat flukonazol direncinin ortaya çıkması nedeniyle antifungal profilaksiden ziyade, enfeksiyon kontrol pratikleri önem kazanmaktadır. C. glabrata, ABD de Candida kan yayımı infeksiyonlarının ikinci sık nedenidir, olguların %20-24 ünden sorumludur. Buna karşın Fransa, Đtalya, Đsviçre, Finlandiya, Đzlanda, Tayvan ve Norveç te C. glabrata nın ABD deki kadar yaygın olmadığı görülmüştür. C. glabrata sıklığındaki değişikliklerin nedenleri açık değildir, fakat azollere maruziyet, hasta yaşı, altta yatan hastalık, cografi bölge veya diğer bilinmeyen faktörler sorumlu olabilir. C. glabrata kan yayımı enfeksiyonları bebekler ve çocuklar arasında nadirdir, artan yaşla birlikte insidansı anlamlı artar. Bu türün kan yayımı izolatlarının %5-10 unun flukonazola dirençli olduğu bildirilmiştir. Flukonazol kullanımı ve C. glabrata nın artan izolasyonu arasındaki beraberlik iyi bilinmesine karşın, C. glabrata kan yayımı enfeksiyonları için tek önemli predispozan faktörün flukonazol kullanımı olmadığı, hasta yaşı, antibakteriyel ajanların kullanımı ve altta yatan hastalığın, flukonazol kullanımından daha önemli olduğu belirtilmiştir. C. krusei hematolojik maligniteli ve kemik iliği transplant alıcıları arasında önemli bir patojendir. C. krusei tüm Candida kan yayımı enfeksiyonlarının %2-4 ünden sorumludur. Fakat Avrupa ve ABD de kanser hastalarında daha yüksek sıklık bildirilmiştir. C. krusei flukonazol profilaksisi alan kan ve kemik iliği transplant alıcılarında ortaya çıkmasına rağmen, tek başına flukonazol kullanımı 7

21 enfeksiyonlarda artışı açıklamamaktadır. Lin ve ark. piperasilin-tazobaktam ve vankomisin kullanımının normal florayı değiştirerek C. krusei ye bağlı kan yayımı enfeksiyonunu artırmada flukonazol kullanımından daha önemli olduğunu bulmuşlardır (23). C. krusei flukonazole intrinsik olarak dirençlidir ve ayrıca amfoterisin B ye de az duyarlıdır. Bununla birlikte, genişletilmiş-spektrumlu triazollere (posakonazol, ravukonazol ve vorikonazol) duyarlıdır. C. tropicalis, C. albicans dan sonra en virulan ikinci türdür ve nötropenik ve hematolojik maligniteli hastalarda önemli bir patojendir. Amerika Birleşik Devletleri nde flukonazol profilaksisi C. tropicalis e bağlı kan yayımı enfeksiyon sıklığını azaltmış olmasına rağmen, bu türle enfeksiyon sıklığı giderek artmaktadır. C. tropicalis enfeksiyon riski hematolojik maligniteli hastalar arasında sık olan nötropeni ve mukozit varlığında artar. C tropicalis ile kolonize olan nötropenik hastaların %60-80 inde bu türe bağlı invazif enfeksiyon gelişir. C. lusitaniae, amfoterisin B ye dirençlidir ve nadiren izole edilmektedir. C. dubliniensis, HIV-enfekte hastalarda sıklıkla bulunan türdür. C. guilliermondii kanserli hastalarda kan yayımı enfeksiyonlarının, C. keyfr özafajit nedeni olarak bildirilmektedir (1, 11,12,13). 2.3 PATOGENEZ VE RĐSK FAKTÖRLERĐ Kandidemi kan kültüründen Candida izolasyonu olarak tanımlanmaktadır. Đnvazif kandidiyazis ise kandidemi, tek organ enfeksiyonları (karaciğer, dalak, kemik ve beyin) dahil tüm derin-yerleşimli enfeksiyonları tanımlar. Đnvazif kandidiyazis immun sistemi normal olan çocuklarda nadirdir, sıklıkla prematür bebekler, hematolojik malignite, transplantasyon veya primer veya sekonder immun yetmezliği olan çocuklarda görülür. Bu hastalar immun supresyon dışında, kandidiyazis açısından çok sayıda risk faktörüne de sahiptirler (1). Kandida enfeksiyonunun patogenezi adezyon, kolonizasyon ve invazyonu içeren olaylar zinciridir. Orofarinks, gastrointestinal sistem ve genitoüriner sistemde 8

22 epitelyal hücrelerde bulunan karbonhidratlar ve proteinler mayanın dokuya adezyonunu kolaylaştırır. Maya yapıştığında konakta saprofitik olarak kolonize olur. Konakçı savunmaları bozulduğunda, kolonize olan mayalar gastrointestinal sistemden endojen olarak yayılarak dissemine hastalığa neden olabilirler. Đnsanların çoğunun gastrointestinal sistemi Candida ile kolonize olduğu için konakçı uygun risk faktörleri kazandığında kolonize suşların invazif hastalığa neden olup olmadığı veya enfeksiyonların hastane ortamında çevresel kaynaklardan daha virulan suşların kazanılması ile olup olmadığı açık değildir. Bazı çalışmalar tek Candida izolatının hastadan-hastaya yayıldığını, diğer çalışmalar da Candida enfeksiyonuna neden olan suşun endojen flora olduğunu bulmuştur (12). Bir çalışmada, kan Candida izolatlarının dissemine kandidiyazis olgularının %90 ında kolonize hasta suşlarına çok benzediği veya aynı olduğu gösterilmiştir. Çalışmalar birlikte değerlendirildiğinde, birçok olguda, enfeksiyona neden olan C. albicans suşunun kaynağının endojen flora olduğu, fakat bazı durumlarda nozokomiyal daha virulan suşların etken olabileceği bildirilmektedir (10, 11,12). Đnvazif hastalık gelişimi Candida türlerinin virulans faktörleri, kolonizasyon yükü ve konakçının immun durumu arasındaki etkileşimin sonucudur. Đnvazif hastalık için risk faktörleri, mukozal yüzeylerde kolonizasyonu artıranlar ve immun fonksiyonu bozanlar veya zayıflatanlar olarak iki kategoride düşünülebilir Kolonizasyonu Artıran Risk Faktörleri Yenidoğanlar doğum esnasında vertikal geçişle veya daha sonra ebeveynleri veya bakıcıları ile horizontal yolla kolonize olurlar. Yenidoğan yoğun bakım ünitesine kabulde, orofarinks, cilt, endotrakeal tüp aspiratı ve rektumdan alınan kültürlerde, tüm bebeklerin %5-10 unun Candida ile kolonize olduğu bulunmuştur. Yaşamın 7. gününe kadar kolonizasyon oranları %50 ve bir aya kadar %64 olmuştur (24-26). Gastrointestinal sistemin ve cildin kolonizasyonundan sonra, immatür bebek cildi veya iatrojenik olarak epitelyal bariyerin penetrasyonu hematojen yayılıma izin verir. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde, kolonize olanlarda %8, kolonize olmayanlarda invazif hastalık gelişmediği bulunmuştur. Endotrakeal kolonizasyon 9

23 altı kat artmış kandidiyazis riski ile birliktedir. Pediatrik karaciğer transplantasyonu yapılanlarda, kolonizasyon kandidiyazis için risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Fakat kolonizasyon çalışmalarının çoğu tek merkezli çalışmalardır. Prospektif, çokmerkezli büyük bir çalışmada, Candida kolonizasyonunun yenidoğanda kandidiyazis gelişimi için bağımsız risk faktörü olmadığı gösterilmiştir (27). Normal bakteriyel floranın büyümesini engelleyen geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı Candida kolonizasyon yükünü ve dissemine kandidiyazis riskini artırır. Altı bin den fazla bebekte yapılan çalışmada, önceki yedi günde geniş-spektrumlu sefalosporinler veya karbepenem kullanımının kandidiyazis gelişimi ile birlikte olduğu gösterilmiştir (28). Başka bir çalışmada nozokomiyal kandideminin en kuvvetli risk faktörünün önceden kullanılan antibiyotik sayısı olduğu, özellikle 3-5 antibiyotik alanlar, iki veya daha az antibiyotik alanlar ile karşılaştırıldığında kandidemi riskinin arttığı bildirilmiştir (29). Yüksek serum glukoz düzeyleri fungal çoğalmayı artırır ve kandidiyazisli bebeklerin çoğunda bildirilmektedir. Üst gastrointestinal sistemde gastrik asit fungal çoğalmayı durdurarak Candida enfeksiyonuna karşı koruyucu rol oynar. Erişkin hastalarda antiasit ilaçların gastrointestinal sisteminde Candida çoğalmasını arttırtığı gösterilmiştir. H 2 -reseptör blokerlerin kullanımı bebeklerde artmış kandidemi riskiyle ilişkilendirilmiştir. Ayrıca H 2 -reseptör blokerleri nötrofil fonksiyonunu inhibe ederek enfeksiyon riskini artırabilmektedir Đmmun Sistemi Bozan Risk Faktörleri Kandidiyazis başlıca immun sistemi bozuk olan hastaları etkiler. Prematürite, bebeklerde invazif hastalık için en kuvvetli risk faktörüdür. Preterm bebeklerin immun sistemi kemotaksis, sitokin ve antikor üretimi ve fagositoz açısından defektiftir. Hücresel ve humoral immunitedeki defektlere ek olarak, santral venöz kateterler ve endotrakeal tüpler gibi invazif işlemlerin sık kullanımı kandidiyazis açısından oldukça yüksek riskli preterm bebekleri daha da tehlikeye atar. 10

24 Nötrofil fonksiyonu ve sayısındaki defektler büyük çocuk hastalarda kandidiyazis gelişimi için önemli risk faktörüdür. Nötrofil sayısı veya fonksiyonundaki eksiklikler primer immun yetmezlik (kronik granülomatöz hastalık) veya sekonder immun defektlerin (sitotoksik kemoterapi) sonucu olabilir. Nötrofillerin Candida enfeksiyonlarındaki koruyucu rolü maya ve hifal elementlerin fagositozu, ayrıca immun sistemin diğer komponentlerini uyaran sitokinlerin salınımına yol açmasıdır. Genellikle immun suprese hastalarda kullanılan santral venöz kateterler Candida nın yapışması ve çoğalması için trombin tabakasının oluşumuna izin verir. Trombin tabakası çoğalan mantarları konakçının immun defans mekanizmalarından korur. Santral venöz kateterlerin varlığı hem bebeklerde hem de çocuklarda kandidemi gelişimiyle beraberdir. Ayrıca, bazı Candida izolatları kendileri biyofilm oluşturarak immunolojik saldırı ve antifungal ilaçlardan korunurlar. Biyofilm oluşturma sıklıkla C. parapsilosis ve C. tropicalis gibi non-albicans Candida türleri ile oluşur. Kandideminin persistansı da biyofilm gelişimiyle ilgili olabilir. Hidrokortizon veya deksametazon gibi kortikosteroidlerin kullanımı bebekler ve çocuklarda yüksek kandidiyazis riski ile beraberdir. Đmmun sistem supresyonu yanında kortikosteroidler Candida virulans gen düzenlemesinde değişikliklere neden olabilirler ve kortikosteroide bağlı gelişen hiperglisemi enfeksiyona yatkınlığı artırır. Erişkin cerrahi yoğun bakım hastalarında kandidiyazis riski yüksektir. Abdominal cerrahi intestinal bariyeri bozarak kan akımı içine Candida translokasyonuna izin verebilir. Hayvanlar ve insanların gastrointestinal sisteminden kandidanın direkt translokasyonu gösterilmiştir ve gastrointestinal cerrahi dissemine kandidiyazis için iyi tanımlanmış bir risk faktörüdür. Cerrahi hastalar ayrıca geniş-spektrumlu antibiyotikler, santral venöz kateterler ve uzamış hospitalizasyon nedeniyle de yüksek risklidirler (1,10,11,12). 2.4 KLĐNĐK TĐPLER Kandida türleri vücudun herhangi bir yerinde hastalığa neden olabilmelerine karşın, bazı bölgeler daha fazla etkilenir. Enfeksiyonun yeri ve yaygınlığı konakçının 11

25 immunitesine bağlıdır. Kandidiyazisin topografik sınıflandırılması hastalığın klinik özelliklerine en yararlı yaklaşımı sağlar (10) Orofaringeal Kandidiyazis Üç tip orofaringeal kandidiyazis tanımlanmıştır Akut Psödomembranöz Kandidiyazis (Monilyazis) Monilyazis bebeklerde ve çocuklarda en sık görülen kandidiyazis tipidir. Yüzeyel müköz membran enfeksiyonudur, sağlıklı yenidoğanların %2-5 inde görülür. Hayatın günleri kadar erken dönemde gelişebilir. Lezyonlar mukozal yüzeylerde süt kesiğini andıran, yüzeysel inci-beyazı benekler olarak görülür. Plaklar kaldırıldıklarında nokta tarzında kanamaya neden olabilirler. En sık tutulan yerler bukkal mukoza, dilin üst ve yanları, gingiva ve farinkstir. C. albicans en sık nedendir. Asemptomatik olabilir veya ağrı, huzursuzluk ve beslenmeyi engelleyebilir. Bir yaşından sonra nadirdir, fakat antibiyotik kullanan büyük çocuklarda oluşabilir. Persistan veya rekurren monilyazis olduğunda antibiyotik kullanımı gibi bir neden yoksa, diabetes mellitus, immun yetmezlik, vertikal geçişli HIV enfeksiyonu gibi altta yatan nedenlerin araştırılması gerekir (1,10) Akut Atrofik Kandidiyazis (Glossit) Glossit antibiyotik tedavisi sonucu oluşur ve oral mukozanın erozyonu ve dil sırtının depapilasyonu ile belirti verir. Beyaz psödomembranöz lezyonlar çok azdır veya yoktur. Dil düz ve eritematöz görünür. Sıklıkla ağrılı dil yakınması vardır. Genişspektrumlu, nadiren dar-spektrumlu oral antibiyotiklerin ağız bakteriyel florasını etkilemesi sonucu geliştiğine inanılmaktadır. Antibiyotik kesildikten sonra genellikle lezyonlar ve semptomlar kaybolur. 12

26 Angular Şeilosis (Perleş) Perleş ağız köşelerinde ağrılı fissür ve eritem ile karakterizedir. Ağız köşelerinin yalanması sonucudur. Lezyonlar epitelyum deskuamasyonu ve etrafında hiperkeratozisle parlak eritematöz lezyonlara değişebilir Özafagial Kandidiyazis Candida özafajiti, HIV-enfekte hastalar gibi, ağır immun suprese hastalarda sıklıkla görülür. En sık semptomu disfajidir. Ağrı yutma esnasında veya persistan olarak retrosternal, paravertebral, intraskapular veya subskapular bölgede olabilir. Bulantı ve kusma olabilir. Nadiren hematemez ve melena oluşur. Hastaların yarısı monilyazise sahiptir. Sıklıkla özafagusun alt 1/3 kısmını tutar. Endoskopi eritematöz ve frajil mukozada monilyazis benzeri lezyonlar gösterir. Baryumlu özafagogram tipik olarak kaldırım taşı paterni oluşturan mukoza ülserasyonlarını gösterir. Đlerlemiş hastalıkta daha büyük lezyonlar ve striktürler, özafagus perforasyonu ve fistüller oluşabilir Gastrointestinal Kandidiyazis Gastrik ve intestinal kandidiyazisin gerçek insidansı bilinmemektedir. Diyare ve karın ağrısı gaitada Candida izole edilen hastalarda bildirilmesine rağmen, semptomların Candida ile ilişkisi açık değildir. Kandidaya bağlı diyare gelişen bebekler bildirilmiş ve fekal örneklerde psödohifaların bulunmasının tanısal olarak önemli olduğu, antifungal tedavi ve diyarenin kesilmesi arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir (30). Kanser ve sistemik kandidiyazisli 109 çocukta, ölüm öncesi ve otopside, 49 unda özafagusta, 40 ında midede, 37 sinde ince barsaklarda ve 48 inde kolonda Candida lezyonları bulunmuştur. Đmmun suprese hastalarda Candida türleri tifilitise neden olmaktadır. Safra kesesi ve biliyer sistemin Candida enfeksiyonları da bildirilmiştir (1,10). 13

27 2.4.4 Peritoneal Kandidiyazis Candida türlerine bağlı peritonit peritoneal diyaliz veya intestinal cerrahinin komplikasyonu veya barsak perforasyonu sonucu oluşabilir (10). Periton diyalizi alan hastalarda fungal peritonit insidansı %2-10, mortalite oranı %5-25 olarak bildirilmektedir ve fungal peritonit geçiren hastaların %40 ı hemodiyalize dönmektedir. Candida türlerinden C. albicans ve C. parapsilosis en sık fungal etken olarak bildirilmektedir (31,32). Periton diyalizi alan pediatrik hastalarda fungal peritonitlerin %78 inden Candida türlerinin sorumlu olduğu ve önceden antibiyotik kullanımının fungal peritonit gelişiminde risk faktörü olduğu bulunmuştur (33). Ateş, peritonael irritasyon bulguları, lökositoz ve peritoneal sıvıda lökosit artışı varlığında, peritoneal sıvıdan Candida türlerinin izolasyonu kontaminasyon olarak düşünülmemelidir. Gram boyama ve periton sıvı kültürleri dışında, fungal peritonitin klinik özellikleri bakteriyel peritonitten ayırt edilemez. Silastik kateterlerin yüzeyinde biofilm oluşturmaları nedeniyle fungal peritonitin tedavisi zordur. Enfekte kateterlerin çekilmemesi enfeksiyonun eradikasyonunda ciddi bir engeldir. Abdominal organ perforasyonu sonrası Candida peritoniti, özellikle yenidoğanlarda nekrotizan enterokolit varlığında veya tanı geciktiğinde ciddi ve hayatı tehdit eden bir durumdur. Beraberinde enterobakter ve enterokoklara bağlı sepsisin bulunması morbidite ve mortaliteye artırır (34) Üriner Sistem Kandidiyazisi Candida böbrek, mesane, üreter ve üretra enfeksiyonlarına neden olabilir. Antibiyotik alan veya üriner kateterli immun suprese hastalarda idrarda Candida bulunması sıktır. Kandidalar idrarın toplanması esnasında kontamine olan idrarda, mesane kolonizasyonu olan hastalarda ve mesaneden retrograt olarak yayılan veya hematojen yayılımla gelişen üst üriner sistem enfeksiyonlu hastalarda bulunabilir. Kolonizasyonu enfeksiyondan ayıran güvenilir tanısal testler yoktur (35). Semptomlar bakteriyel enfeksiyonlarla oluşanlara benzer. Sistoskopi ile sistitli mesane mukozasında oral monilyazise benzer lezyonlar görülebilir. Renal 14

28 mikroapseler, papiller nekroz, kaliksiyel distorsiyon, perinefritik apseler ve fungus toplarına bağlı obstruktif lezyonlar Candida ya bağlı gelişebilir. Kandidiyazis ve kandidürili hastaların çoğunda altta yatan üriner sistem anomalisi vardır (10) Vajinal Kandidiyazis Vulvovajinit pubertede ve puberte sonrası kız hastaların sık görülen kandida enfeksiyonudur. Gebelik, oral kontraseptif kullanımı, hijyen bozukluğu, kortikosteroidler, HIV enfeksiyonu ve oral antibiyotik kullanımı predispozan faktörlerdir. Kandidaya bağlı vulvovajiniti olan puberte öncesi kız çocukları, genellikle diabetes mellitus veya oral antibiyotik kullanımı gibi predispozan faktörlere sahiptirler. C. albicans olguların %85-90 undan izole edilir, bunun dışında C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. kefyr ve C. guilliermondii ye de rastlanmaktadır. Klinik belirtiler ağrı veya kaşıntı, dizüri, vulvar veya vajinal eritem, opak beyaz veya peynirimsi eksuda ve monilyazis benzeri mukozal plaklardır (10,21,36) Solunum Sistemi Kandidiyazisi Candida solunum sistemini mukozal membranın kolonizasyonu, derin dokuların invazyonu ve antijenlere allerjik cevap olmak üzere üç yolla etkileyebilir. Kanser veya HIV enfeksiyonu için immunosupresif tedavi alan hastalarda, yaygın oral kandidiyazis ve boğuk sesle karakterize farklı bir sendrom tanımlanmıştır, bu çocuklarda laringoskopide vokal kordlarda plaklar gösterilmiştir (10). Candida ya bağlı pnömoni ağır bir enfeksiyondur, başlıca immunsuprese hastaları etkiler ve sıklıkla fatal sonuçludur. Pnömoni genellikle hematojen yayılıma sekonder gelişir. Fakat kanserli hastalarda yalnızca akciğerlere sınırlı primer Candida pnömonili olgular bildirilmiştir (37). Yaşamın ilk ayında pulmoner kandidiyazis insidansının %8.6 ve doğum ağırlığı 1250 g dan az olan ventile pretemlerde C. albicans ve C. parapsilosis in pulmoner kandidiyazisin başlıca nedenleri olduğu 15

29 gösterilmiştir (38). Parankim invazyonu ile birlikte olan pulmoner kandidiyazisde lokalize veya diffüz pnömoni, nodüler lezyonlar, apseler veya ampiyem bulunabilir. Ateş ve takipne sıktır. Kanserli Candida pnömonili hastalarda göğüs radyogram bulguları nonspesifiktir. Kesin tanı dokuda organizmaları gösterilmesi için akciğer biyopsisidir (38-40). Pulmoner alerji çeşitli çalışmalar ile varlığı gösterilen iyi tanımlanmamış bir antitedir. C. albicans atopik hastalarda astım ataklarını tetiklemektedir. C. albicans ın hem polisakkarit hem de proteinleri respiratuar reaksiyonları oluşturmaktadır (10) Kemik, Eklem ve Kas Kandidiyazisi Candida artriti tüm yaş gruplarında tanımlanmıştır, fakat özellikle yenidoğanlarda sıktır. Candida artriti sıklıkla sistemik kandidiyazis ile birliktedir. Dissemine kandidiyazis dışında, travma, cerrahi, intra-artiküler enjeksiyonlar ve parenteral ilaç alışkanlığı risk faktörleridir. En sık tutulan eklem dizdir. Eklemler direk inokülasyon, osteomyelit ile birlikte veya hematojen yayılım ile enfekte olabilirler. Vertebra, el bileği, femur, skapula, kostokondral bileşke, humerus, mandibula, kostalar ve sternumda Candida osteomyeliti bildirilmiştir. Tipik olarak lezyonlar alt ekstremitede fuziform şişlik şeklindedir ve dokunmakla sıcaktır, radyografiler osteoliz ve kortikal kemik erozyonu gösterir. Kan kültürleri genellikle negatiftir, tanı için perkütan iğne aspirasyonu gereklidir. Lokalize semptomu ağrı olan kandidaya bağlı kas enfeksiyonu tanımlanmıştır (10,34) Kardiyak Kandidiyazis Candida türleri endokard, miyokard ve perikardı tutabilir, morbiditesi ve mortalitesi yüksektir. Sistemik kandidiyazisli ve santral venöz kataterli hastalarda Candida ya bağlı endokardit sıktır. Dissemine hastalığı olan olguların %25 inde kalp tutulumu olmaktadır. Fungal endokardit için çeşitli risk faktörleri bildirilmesine rağmen 16

30 başlıca iki risk faktörü 1) preterm bebekler (bunlarda başlıca faktörler santral venöz kateterler, total parenteral beslenme ve uzun süre geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı) ve 2) konjenital kalp defektli çocuklardır (bu hastalarda vasküler yama ve greftler kullanarak yapılan palyatif veya düzeltici cerrahi risk faktörüdür). C. albicans en sık nedendir, C. parapsilosis, C. tropicalis ve C. guillermondii de bildirilmektedir (41). Candida endokarditinin tanısı güçtür ve birçok olguda tanı postmortem olarak konur. Klinik belirtileri subakut bakteriyel endokardite benzer. Bakteriyel endokarditten farklı olarak, kan kültürleri sıklıkla sterildir. En sıklıkla tutulan kapaklar aort ve mitraldir. Kardit lezyonları maya ve psödohifalarla endokardın kolonizasyonu ve invazyonu, büyük arterleri tıkayan emboli, nekroz ve mikroapse oluşumlarıdır. Miyokarditle birlikte olan spesifik olmayan elektrokardiyografik değişiklikler supraventriküler aritmiler, QRS değişiklikleri ve belirgin T-dalga değişiklikleridir. Nadiren Candida endokarditinin valvüler lezyonları iki-boyutlu ekokardiyografi ile görülebilir. Candida pürülan perikardit olgularının %15 inde etken olarak bildirilmiştir (34) Santral Sinir Sistemi Kandidiyazisi Dissemine kandidiyazis esnasında merkezi sinir sistemi sıklıkla tutulur, primer beyin ve meninkslerin kandidiyazisi nadirdir. Sistemik kandidiyazis olgularının 1/4-1/2 sinde santral sinir sistemi tutulumu bildirilmektedir ve hemen hemen tüm vakalarda başka organ tutulumu da bulunmaktadır. Sistemik kandidiyazisli 106 preterm bebeğin 23 ünde Candida menenjiti bulunduğu, sıklıkla solunumsal dekompanzasyon ile belirti verdiği ve amfoterin B ile tedavinin başarılı olduğu bildirilmiştir (10). Candida menenjitinde en sık etken olarak C. albicans bildirilmektedir. Morbidite ve mortalitesi yüksektir. Candida menenjiti sıklıkla nozokomiyal kaynaklıdır (42). Candida türleri menenjit dışında, epandimit, vaskülit ve tromboz, mikotik anevrizma, demyelinizasyon, transvers myelit, makroapseler ve mikroapseler içeren parankimal lezyonlar, nonkazeöz granülomlar ve nodüllere neden olabilir (34). 17

31 Klinik özellikler tam tanımlanmamıştır. Meningeal tutulumda, hastaların yarısından çoğunda pleositoz ve hipoglikorşi bulunmaz. Eğer bunlar varsa, Gram boyama ile organizmalar görülebilir. Kraniyal tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme tipik, iyi-sınırlı, apse-benzeri beyin lezyonlarını göstermede yardımcıdır. Kardiyak ve santral sinir sistemi kandidiyazisin birlikte sık bulunması, birinin varlığında her iki lezyon için hastaların değerlendirilmesini gerektirir (10) Oftalmik Kandidiyazis Endoftalmit tipik olarak Candida nın hematojen yolla göze yayılması sonucu gelişir. Nadiren lens apseleri de gelişebilir. Literatürde dissemine kandidiyazisli infantlarda endoftalmit insidansı %6 ile %45-50 arasında değişmektedir. Ayrıca 30 kandidemili çocukta oküler tutulumun gözlenmediği bildirilmiştir. Bu insidansdaki farklılıklar antifungal tedaviye erken başlamakla ilgilidir ve antifungal tedaviye erken başlanması endojen fungal endoftalmit insidansını belirgin azaltmaktadır (43). En sık etken C. albicans dır, fakat diğer Candida türleri de endoftalmite neden olmaktadır. Lezyonlar unilateral veya bilateral olabilir. Göz tutulumu ilk gün oluşabilir, fakat uzamış kandidemi ile birlikte olma olasılığı yüksektir. Sistemik kandidiyazis tanılı veya şüpheli olgularda Candida endoftalmitisin karakteristik oküler lezyonlarını saptamak için indirek oftalmoskopi yapılmalıdır. Kandidemi uzadığında muayene tekrarlanmalıdır. Ağır nötropenik hastalarda, retinal lezyonlar görülemeyeceğinden, nötropeni kaybolduktan sonra oftalmolojik inceleme yapılmalıdır. Total parenteral beslenme alan hastaların %20 sinde Candida endoftalmiti tanımlandığından, bu hastalara da rutin oftalmolojik inceleme yapılmalıdır. Tipik lezyonlar vitreus içine yayılabilen beyaz, pamuk-benzeri, koriyoretinal anomalilerdir. Hiperemi, irit, bulanık görme, skotoma ve fotofobi bildirilmektedir, fakat birçok olguda hastalık asemptomatik olabilir (10, 34). Kandidemili bebeklerin, göz enfeksiyonu bulunmadığında ağır preterm retinopatisi için yüksek riskli oldukları gösterilmiştir. Bunun tam nedeni bilinmemekle birlikte, 18

32 enfeksiyona reaksiyon olarak oluşan sitokinlerin rol oynayabileceği bildirilmektedir (1,44) Kütanöz Kandidiyazis Candida sağlıklı çocuklarda diaper dermatitin sık nedenidir. Candida diaper dermatiti satellit püstüllerle birlikte birbiriyle birleşen eritematöz raşla karakterizedir. Term bebeklerde %10 oranında görülür, çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde daha sık görülür. Term bebeklerde 7-9 ay arası sıktır, preterm bebeklerde daha erken görülür (1,10,36). Candida ya bağlı paronişi veya tırnak enfeksiyonu, parmak emme, tırnak veya çevresinin travmasına bağlı olarak sağlıklı çocuklarda sık görülür. Klinik olarak tutulan dokuda belirgin eritem, bazen az miktarda püy görülebilir. Đmmunsupresif ilaçlar alan, lenfoproliferatif hastalık veya HIV enfeksiyonlu immunsuprese hastalarda Candida ya bağlı cilt enfeksiyonları oldukça sıktır. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde cilt üzerinde ve katlantı bölgelerinde eritem ve kabuklaşma olabilir ve bu bebeklerin çoğunda dissemine enfeksiyon bunmaktadır (10) Akut Dissemine (Sistemik) Kandidiyazis Dissemine kandidiyazis vücudun herhangi bir dokusunu tutabilir, fakat çoğu olguda enfeksiyon başlıca iki veya üç organda bulunur. Giriş yerleri genellikle gastrointestinal sistem, oral mukoza veya cilt lezyonlarıdır ve organizmalar hematojen yolla organlara yayılırlar. Dissemine kandidiyazisli hastalarda en sık enfeksiyon yerleri akciğerler, böbrekler, karaciğer, dalak ve beyindir. Klinik belirtiler tutulum yerine ve tutulumun yaygınlığına bağlıdır. Kandidemili hospitalize çocuklarda dissemine kandidiyazis için risk faktörlerini saptamak amacıyla yapılmış bir çalışmada, kandidemili hastaların %17 sinde dissemine kandidiyazis geliştiği, 19

33 tutulan organların sırayla akciğerler (%58), karaciğer (%23), böbrek (%16), beyin (%12), dalak (%8), göz (%8) ve kalp (%8) olduğu bildirilmiştir. Dissemine kandidiyazis için risk faktörleri santral venöz kateterle birlikte uzamış kandidemi süresi (>3 gün) ve immunsupresyon olarak bulunmuştur (3). Dissemine kandidiyazis kanser hastaları, akkiz immun yetmezlik sendromlu hastalar, organ transplant alıcıları, hasta pretem bebekler, santral venöz kateterli ve hiperalimentasyon kateteri olan hastalar ve komplike major cerrahi yapılan immun yetmezlikli hastalar gibi altta yatan hastalığı olanlarda daha sıktır. Dissemine kandidiyazisin iki klinik belirtisi kuvvetle bu enfeksiyonu gösterir. Bunlardan biri Candida endoftalmitinin varlığıdır, diğeri makülopapüler döküntüdür. Cilt lezyonları hematolojik maligniteli hastalarda bulunmaktadır. Tipik olarak, cm çapında birbirinden ayrı, sert, eritematöz papüllerdir. Nodüler merkez sıklıkla eritematöz halo ile çevrilidir. Döküntü yaygın olabilir ve biyopsi örneklerinde maya ve psödohifal formlar görülür. Đmmun suprese hastada kesin tanı için biyopsi gerekebilir. Kanserli hastalarda oral mukozit ve nötropeni sonrası mikotik servikal lenfadenit gözlenmiştir ve sistemik kandidiyazisin habercisi olabileceği bildirilmiştir. Yoğun bakım tedavisi alan düşük doğum ağırlıklı bebeklerde dissemine kandidiyazis daha sık bulunmaktadır. Bir çalışmada bebeklerde solunumsal bozulma, abdominal distansiyon, melena, karbonhidrat intoleransı, hipotansiyon, kandidüri, endoftalmit, menenjit, cilt abseleri, ısı değişiklikleri veya eritematöz döküntü gibi bir veya daha fazla klinik anormalliğin olduğu, tanı anında ortalama yaşın bir ay olduğu ve en sık etkenin C. albicans olduğu bildirilmiştir (45). Organ transplant alıcılarından kemik iliği transplantasyonu yapılanlar dissemine kandidiyazis gelişimi açısından yüksek risklidir, 266 kemik iliği tranplant alıcısının otopsi çalışmasında, 23 hastada dissemine kandidiyazis saptanmıştır (46). Dissemine kandidiyazisli ve kanserli 109 çocuğu içeren çalışma enfeksiyonun klinik özellikleri hakkında bazı bilgiler sağlamıştır. Ölmeden önce iki ay boyunca değerlendirilen bu olgularda klinik belirtiler ve otopsi bulguları karşılaştırılmıştır. 20

34 Başlıca tutulan organlar sırayla akciğerler, dalak, böbrek, karaciğer, kalp ve beyin olmuştur. Olguların %88 den çoğunda birden çok organ tutulumu saptanmış, fakat organ tutlumunun çoğu klinik değerlendirmede tespit edilememiştir. Pulmoner parankimin Candida enfeksiyonu hastaların yarısında hayatın son 10 günü içinde radyografilerde saptanmamış, buna karşın otopside pulmoner lezyonların %93 ü makroskopik olarak görülmüştür. Renal ve karaciğer fonksiyon testleri bu organlarda kandidiyazisi olan hastaların yarısında normal bulunmuştur. Kandidüri sistemik veya renal hastalığın güvenilir bir göstergesi olmadığı gösterilmiş, Candida ya bağlı kardit daha çok santral venöz kateterli hastalarda oluşmuştur. Antemortem sık kan kültürleri alınmasına rağmen, pediatrik hastaların yalnızca %17 sinde mikroorganizma üretilmiştir. Buna karşın, bu çocukların %93 ü bir veya daha fazla yerde Candida türleri ile kolonize bulunmuştur (47). Çok sayıda yerde Candida kolonizasyonu olan pediatrik hastalar, kolonize olmayanlar ile karşılaştırıldığında yüksek hematojen kandidiyazis insidansı bildirilmiştir (10) Hepatosplenik Kandidiyazis (Kronik Dissemine Kandidiyazis) Hepatosplenik kandidiyazis (kronik dissemine kandidiyazis) başlıca lösemi hastalarında oluşur, fakat kandidemi açısından riskli herhangi bir hastada da oluşabilir. Patogenezi açık değildir ve tartışmalıdır. Kemoterapiye bağlı, özellikle yüksek doz arabinosid-sitozine (ara-c) bağlı, uzamış nötropeni ve gastrointestinal sistemde mukozal hasarı takiben Candida türlerinin lokal invazyonu ve hepatosplenik dolaşıma katılması sonucunda karaciğerde enfeksiyon gelişimidir. Ayrıca hepatosplenik kandidiyazis tipik olarak hastanın nötrofil sayısı normale döndükten sonra tanı aldığı için, konakçının inflamatuar cevabının lezyonları tanımlamada önemli olduğu bildirilmektedir. Kronik dissemine kandidiyazis sıklıkla nötropeni kaybolduktan sonra uzun süre devam ettiği için (12 ay kadar uzun) enfeksiyonun, muhtemelen antilösemik kemoterapi sonucu lösemili hastalarda spesifik, fakat henüz bilinmeyen immun disfonksiyon sonucu olabileceği söylenmektedir (48). 21

35 Hastalığın gerçek insidansı bilinmemektedir lerde çok sayıda çalışma kronik dissemine kandidiyazis sıklığında önemli artış bildirmiştir. Bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntülemenin yaygın kullanımı hepatosplenik kandidiyazisin tanınmasında artışa neden olmuş olabilir. Finlandiya da lösemili hastalarda kronik dissemine kandidiyazis oranı arasında %6.8, Đspanya çalışmasında arasında %3.2 bulunmuştur. Bu serilerde sırayla olguların %30 ve %29 u otopside kronik dissemine kandidiyazis tanısı almıştır (49,50). Başlangıçta fokal bulguları ve semptomları olmayan nötropenik ateş olarak başlar ve geniş-spektrumlu antibiyotiklere cevap vermez. Karaciğer fonksiyon testleri ve batın ultrasonografisi (USG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları genellikle bu dönemde normaldir. Takiben hastanın lösemisi remisyona girer ve nötrofil sayısı normale döner. Fakat hastanın ateş, anoreksi, kilo kaybı ve halsizliği devam eder. Sağ üst kadran ağrısı veya sağda plöretik göğüs ağrısı bulunabilir. Hepatomegali veya splenomegali veya her ikisi olguların yarısında vardır. Bu noktada, alkalen fosfataz yükselmesi olur, aylarca yüksek kalabilir. Diğer karaciğer fonksiyon testleri de yükselebilir, fakat daha az belirgindir. Göz, böbrek, akciğer tutulumu sıktır. Karakteristik lezyonlar karaciğer ve dalakta, bazen diğer organlarda USG, BT veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile saptanır. MRG ve BT en güvenilir yöntemlerdir, hastaların %90 nında lezyonları gösterir, USG hastaların %70-75 inde lezyonları saptar. Hastaların yaklaşık %63 ünde lezyonlar karaciğer ve dalakta, %22 sinde yalnızca karaciğerde ve %15 inde yalnızca dalakta saptanabilir. Ultrasonografi, BT, MRG hastaların tedaviye cevaplarını değerlendirmek için de kullanılır ve başlangıçta 3-4 haftada bir tekrarlanmalıdır. Yeni lezyon gelişmeksizin, lezyonların büyüklüğü ve sayısında azalma yanıt olarak değerlendirilir. Hastaların cevabını izlemede özellikle USG idealdir. Tanıda görüntüleme teknikleri yanında, hasta tolere edebilirse, biyopsi önerilir. Lezyonlar büyük olduğundan, perkütan BT-eşliğinde iğne biyopsisi bazı hastalarda yeterlidir, fakat fungal organizmaları göstermede başarılı olmayabilir. Candida organizmaları kronik dissemine kandidiyaziste tipik olarak gözlenen granülomlarda az sayıda olduğundan, hepatik kandidiyazis tanısı en güvenilir açık karaciğer 22

36 biyopsisi ile saptanır. Lezyon kültürleri olguların yalnızca %20-30 unda pozitiftir ve kan kültürleri negatiftir. Olguların çoğunda etken C. albicans dır. Rutin flukonazol kullanımı non-albicans Candida larda artışa neden olmuştur. Tedavinin amacı bilgisayarlı tomografide veya magnetik rezonans görüntülemede lezyonların kaybolması veya kalan lezyonların kalsifikasyonudur (1,10, 36) Kandidemi Kandidemi çocuklarda önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Genel olarak çocuklarda %20-25, çocuk yoğun bakım hastalarında %37 ve yenidoğanlar ve infantlarda %45-55 oranında mortaliteye neden olur. Kandidemili çocuk hastalarda mortalite açısından risk faktörleri nötropeni, endotrakeal entübasyon, yoğun bakım ünitesinde bulunma ve arteriyel kateter varlığıdır. Kandidemili yenidoğanlar antifungal tedavi başlandıktan sonra bile pozitif kan kültürleri olabilir ve %10 unda 14 gün veya daha uzun süre kandidemi devam edebilir (51) Kronik Mukokütanöz Kandidiyazis Kronik mukokütanöz kandidiyazis Candida ya T lenfositlerin cevabında primer defekt olan heterojen grup bir immun hastalıktır. Endokrinopatiler ve otoimmun hastalıklar sıklıkla kronik mukokütanöz kandidiyazis ile birliktedir. Semptomlar hayatın ilk birkaç ayında ve ikinci dekatta başlayabilir. Hastalık Candida ve bazen diğer dermatofitlere bağlı kronik ve ağır cilt ve mukoza hastalığı ile karakterizedir. Sistemik kandidiyazis nadiren oluşur (36). 2.5 TANI Kandidiyazis tanısı için organizmayı gösteren laboratuar bulgularla birlikte klinik bulguların varlığı gereklidir. Bazı olgularda biyopsi gerekebilir. 23

37 Örneklerin direk mikroskobik incelenmesi tanının hızla konmasına yardımcı olabilir. Yüzeyel lezyonlardan sürüntü veya kazıntı örnekleri, vücut sıvıları veya biyopsi örneklerinin direk mikroskopik incelenmesi tanıya yardımcı olabilir. Yüzeyel lezyon örneklerinde tomurcuklanan maya hücreleri veya psödohifalar %10-20 potasyum hidroksit ile gösterilebilir. Organizmalar periyodik acid-schiff, Gomori metenamin gümüş nitrat, toluidin mavisi veya Gram boyama ile boyanır (10,34). Biyopsi örneklerinde maya ve psödohifa formları görülebilir. Enfeksiyona erken doku reaksiyonu granülamatöz inflamasyona ilerleyebilen akut süpüratif inflamasyondur. Mikroapseler biyopsi örneklerinde sıktır Rutin Testler Kandidiyazisli hastaların yaklaşık %60 ı anormal nötrofil sayısına veya immatür/total nötrofil oranına sahiptir. Trombositopeni daha duyarlı bir parametredir ve kandidemili çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin %84 ünde bulunmuştur. Parental beslenme verilen kandidemili yenidoğanlarda hiperglisemi bulunabilir (1) Kültür Candida türleri kanlı veya Sabouraud dekstroz agarda, sınırları belirgin şeffaf beyaz veya krem renkli koloniler olarak ürerler (Şekil 1). C. albicans, diğer türlerden farklı olarak insan serumu veya bazı hayvan serumlarıyla inkübe edildiğinde 1-4 saat arasında germ tüp oluşturur (Şekil 2). Fungal kültürlerin duyarlılığı bakteriyel kan kültürlere eşittir, fakat özgüllük bakteriyel patojenlere göre daha düşüktür. Candida türleri sürekli kandidemi dışında organlara tropizm de gösterir. Kan kültür duyarlılığı enfekte organ sayısı arttıkça artar. Çocuklarda kan miktarının az alınması nedeniyle de kan kültürlerinin duyarlılığı düşüktür. Duyarlılığı düşük olmasına karşın, kan kültürünün özgüllüğü %100 e yakındır. Otopsi ile saptanmış invazif kandidiyazis olgularının %50 sinde 24

38 kan kültürleri negatif olabilir veya enfeksiyon varlığında pozitiflik geç saptanabilir. Kan kültüründen izolasyon hiçbir zaman kontaminasyon olarak değerlendirilmemelidir (1). Pozitif kan kültürü için gerekli zamanı azaltmak ve duyarlılığı artırmak için kan kültür tekniklerinde ilerlemeler geliştirilmiştir. Lizis santrifügasyon sistem, kolorimetrik (BacT/ALERT) veya floresan (BACTEC 9240, Becton, Dickinson, USA) izleme dayalı kültürler, kan kültür şişelerinden Candida türlerinin izolasyonunu önemli ölçüde artırmıştır. Kan dışında diğer vücut sıvılarında da Candida türleri üreyebilir. Pozitif idrar kültürleri bazı hasta gruplarında özellikle önemlidir. Örneğin, yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki bebeklerde pozitif idrar kültürü sıklıkla invazif hastalığı gösterir ve kandidemiden önce bulunabilir (52) Fenotipik Tür Tanımlanması Candida türlerinin tanımlanması sıklıkla corn meal Tween 80 agarla birlikte karbonhidrat asimilasyon ve fermentasyon testleri kullanarak yapılır. Ayrıca, daha hızlı ve daha az zahmetli fenotipik tanımlama metotları geliştirilmiştir. Bunlar RapID Yeast Plus Sistem, Fungiscreen test, otomatik Rapid Yeast Identification Panel dir. Candida türlerinin identifikasyonu için en uygun ve popüler olan metodlar karbonhidrat asimilasyon ve/veya enzim saptanmasıdır. Bunlar API 20C AUX (biomerieux-vitek, Hazelwood, Mo.), API Candida, Auxacolor ve Uni-Yeast-Tek kit tir. Bu testlerden API 20C AUX bulanıklıkta artışı kullanır. Bu testlerin sık bulunan Candida türleri için sonuçları iyidir (Uni-Yeast-Tek %99.8, API 20C AUX %98, Auxacolor %81-91, API Candida %79-92) ve ayrıca Auxacolor ve API 20C AUX testler germ tüp negatif Candida türlerini tanımlamak için de yararlıdır. Fakat, nadir Candida türlerinin tanımlanmasında problemler bulunmaktadır. Auxacolor ve API Candida C. norvogensis, C. catenulata, C. haemulonii, C. dubliniensis i 25

39 tanımlamada yetersizdir, API 20C AUX Cryptococcus, Trichosporon ve Geotrichum türlerine ait isolatların yalnızca %90 nını tanımlamıştır. Renk ve/veya büyüme özelliklerine göre Candida türlerini ayırt eden kimyasal boyalarla ilgili maddeler içeren kromojenik besiyer (CHROMagar Candida) C. albicans, C. tropicalis, C. krusei nin tanımlanmasında yardımcıdır. Candida türlerinin tanımlanması için diğer metodlar, ID 32C şerit sistem, Vitek Yeast Biyokimyasal Kart Sistem, Vitek 2 ID-YST kart sistem, Quantum II ve Biolog YT Microplate sistem gibi otomatik biyokimyasal sistemlerdir (52). Hızlı tür identifikasyonu için ticari olarak lateks aglütinasyon kitleri de mevcuttur ve C. albicans, C. dubliniensis, C. glabrata ve C. krusei nin dakikalar içinde saptanmasını sağlar (53) Kültürde Đzole Edilen Candida Türlerinin Moleküler Biyolojik Tanımlanması Fenotipik tanımlama tekniklerindeki sınırlamalar nükleik asit-bazlı tanımlama sistemlerinin gelişmesine yol açmıştır. Bu sistemler geleneksel fenotipik metotlar ile karşılaştırıldığında Candida türlerinin daha hızlı ve daha spesifik tanımlanmasını sağlarlar. Nükleik asit-bazlı sistemlerin çoğu identifikasyon işleminde ilk basamak olarak fungal DNA yı çoğaltmak için PCR tekniklerini kullanır. Maliyeti oldukça yüksek olan ve birçok laboratuarda bulunmayan teknik deneyim ve karmaşık malzeme gerektirir (52). Son zamanlarda FDA onayı alan trafik lambası PNA FISH (Yeast Traffic Light PNA FISH, AdvanDx) pozitif kan kültürlerinde C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata ve C. krusei nin identifikasyonu için tasarlanmış renkli, kantitatif nükleik asit hibridizasyon metodudur. Floresan in situ hibridizasyon (FISH) metodu C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata ve C. krusei nin tür-spesifik ribozomal RNA sını hedef alan floresanla etiketlenmiş peptik nükleik asit probları kullanır. Bu metod ile kan kültür pozitif olduğunda yapılan Gram boyamada Candida saptanmış ise trafik lambası PNA FISH yapılır ve sonuçlar birkaç saat içinde floresan 26

40 mikroskopi kullanılarak görülür. Yeşil floresan hücreler C. albicans ve/veya C. parapsilosis, sarı floresan hücreler C. tropicalis ve kırmızı floresan hücreler C. glabrata ve/veya C. krusei yi tanımlar (54) Antijen Saptama Antijen saptama analizlerindeki sınırlılıklar immun sistem ile antijenin hızla ortadan kaldırılması, testler arasında değişikliğe neden olan poliklonal antikorların kullanımı ve analizlerin duyarlılığının kötü olmasıdır. Candida yı saptamak için kullanılan çeşitli antijenler bulunmaktadır. C. albicans ve bazı Candida türleri tarafından sekrete edilen aspartil proteinazın (Sap) invazif C. albicans enfeksiyonlarının tanısında farklı ELISA metotları ile serumda ve idrarda tespitinin oldukça yararlı ve duyarlılık ve özgüllüğünün yüksek olduğu bulunmuştur. C. albicans ın başlıca hücre duvarı mannoproteini olan mannan diğer bir tanısal antijendir. Mannan dolaşımdan hızla temizlenerek düşük serum konsantrasyonlarının düşük olmasına yol açar ve optimal saptama için çok sayıda serum örneği gereklidir. Örnek alım sıklığı, altta yatan hastalık, immunsupresyonun derecesi, C. albicans ın serotipi, neden olan Candida türü, dissemine kandidiyazis tanımı, antikorun özgüllüğü ve titresi ve kullanılan immunoassay metoduna bağlı olarak mannanemi dissemine kandidiyazisli hastaların %31-90 arasında bulunur. Ayrıca beş Candida menenjitli hastanın dördünün BOS unda mannan saptanmıştır (55). Ticari olarak sistemik kandidiyazisin tanısı için α-oligomannoz (α-man) ve β-oligomannoz (β- Man) saptayan metotlar geliştirilmiştir ve ikisi birlikte kullanıldığında test duyarlılığının arttığı gösterilmiştir. C. albicans ın sitoplazmik proteinleri olan 47-kDa ve 48 kda (C.albicans enolaz) proteinleri de tanısal olarak kullanılmaktadır. Cand-Tec test, 56 o C-labil antijeni saptayan ticari bir testtir. Yapılan çalışmalarda invazif kandidiyazis için güvenilir bir gösterge olmadığı, fakat antifungal tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde yararlı olduğu bulunmuştur (52). 27

41 (1,3)-β-D glukan birçok Candida hücre duvarında bulunan yapısal bir elemandır ve invazif enfeksiyonlu hastaların serumunda yüksek miktarda bulunabilir. Đnvazif kandidiyazis tanısında FDA onayı olan tek kültür-dışı tanı metodudur. Sağlıklı kan vericileri ve nötropenik olmayan kandidemili erişkinlerde testin özgüllüğü %93 ve duyarlılığı %100 bulunmuştur. Sellüloz membran sistemli hemodiyaliz alıcıları ve sargı bezine temas eden örneklerde yanlış pozitif sonuçlar bildirilmiştir. (1,3)-β-D glukan testi implante kateterlerde Candida biofilmlerin tanısında da kullanılmaktadır (51). Ticari olarak iki tane antijen test kiti vardır (Fungitec G-test ve Fungitell). Yeni moleküler metodlarla değerlendirilen hasta sayısı artmasına rağmen, büyük pediatrik veya yenidoğan serileri yoktur (1) Antikor Saptama Candida enfeksiyonlarının tanısı için seroloji nadiren kullanılır. Antikor yapımı sınırlı olan immunsuprese hastalarda yardımcı değildir ve yanlış-negatif sonuçlara neden olur. Kolonize hastalar da sıklıkla antikor ürettikleri için yanlış-pozitif sonuçlar oluşur (1,52). Sistemik Candida enfeksiyonlarının saptanmasında Candida antijen (Cand-Tec LA analiz) ve antikorlarını birlikte değerlendirilen çalışmalar yapılmış ve kombine kullanıldıklarında duyarlılık ve özgüllüklerinin arttığı bulunmuştur (52) Fungal Metabolitler D-arabinitol C. albicans, C. parapsilosis ve C. tropicalis tarafından üretilir. D ve L- arabinitol normal insan idrarı ve serumunda bulunur. Renal yetmezlik esnasında serumda arabinitol biriktiği için D-arabinitol düzeyleri, D-arabinitol/kreatinin oranı olarak bildirilmelidir. Đnvazif kandidiyazisli çocuk hastalarda üriner D-arabinitol/Larabinitol oranının yüksek olduğu bildirilmiştir. Kanserli ve kandidemili hastalarda 28

42 D-arabinitol/kreatinin oranının normal kan donörlerine ve hasta kontrollere göre daha yüksek olduğu, persistan kandidemili hastaların en yüksek D-arabinitol/kreatinin oranına sahip oldukları ve D-arabinitol/kreatinin oranlarının seri olarak ölçülmesinin tedaviye cevapla korele olduğu bulunmuştur (52). Tanısal test olarak D-arabinitolun kısıtlılığı, kolonize hastalarda D-arabinitol/kreatinin oranının yüksek olması nedeniyle sensitivitesinin düşük olması, GC-mass spektrofotometre malzemesinin gerekmesi ve Candida nın birkaç patojenik türü tarafından (C. krusei ve C. glabrata) D-arabinitolun az veya hiç üretilmemesidir (1). D-arabinotol analizi kanserli ve nötropenik çocuk ve erişkinleri içeren prospektif çalışmalarda, pretem yenidoğanlarda kan kültürlerinden daha duyarlı, nötropenik olmayan ameliyat sonrası hastalarda duyarlılığı daha az bulunmuştur (53) DNA Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) Az sayıda DNA yı ve canlı olmayan mantarları saptaması nedeniyle PCR başlıca ilgi kaynağıdır. Fakat özellikle pan-fungal PCR kullanıldığında insan ve mantar DNA arasındaki yüksek derecedeki benzerlik, fungal hücre duvarına rağmen mantarlardan DNA nın efektif salınımı ve örneklerin, reajenin ve ekipmanın kontaminasyon riski mevcuttur. En sık görülen beş Candida türü için henüz yalnızca bir ticari PCR kan testi pazarlanmıştır. Pediatrik hastalarda bu testin performansı ile ilgili veriler yoktur. Çok pahalıdır ve bir teknisyen ile bir günde yalnızca yedi örnek çalışılabilir. Yapılan çalışmalar PCR ın gelecekte tanısal araçların önemli bir parçası olabileceğini göstermektedir. Fakat daha fazla standartizasyon gereklidir (1,51,53). 2.6 ANTĐFUNGAL DUYARLILIK TESTLERĐ Đnvazif fungal enfeksiyonlarda son iki dekatta artışın olması antifungal tedavinin optimizasyonu ve klinik sonucun tahmini için standart in vitro antifungal duyarlılık testlerinin geliştirilmesi ihtiyacını ortaya çıkarmıştır (56). Genellikle enfeksiyona yol 29

43 açan Candida türünün bilinmesi, mevcut antifungal ajanlara duyarlılığı tahmin ettirebilir. Fakat her bir izolat bu genel duyarlılık paternini izlemeyebilir (Tablo 1) (57). Tablo 1: Candida türlerinin genel duyarlılık paternleri Tür Flukonazol Đtrakonazol Vorikonazol Posakonazol Flusitozin Amfoterisin B Kandinler C. albicans S S S S S S S C. tropicalis S S S S S S S C. parapsilosis S S S S S S S, R a C. glabrata S-DD,R S-DD,R S-DD, R S-DD,R S S, I S C. krusei R S-DD,R S S I, R S, I S C. lusitaniae S S S S S S, R S I, orta derecede duyarlı; R, dirençli,; S, duyarlı; S-DD, doza bağlı duyarlı a C. parapsilosis izolatları arasında ekinokandin direnci bilinmiyor Standart antifungal duyarlılık test geliştirmek için çok merkezli çalışmalar CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute, önceleri National Committee for Clinical Laboratory Standarts-NCCLS olarak biliniyordu) tarafından 1983 de başlatılmıştır (56). Bu çalışmalar mayalar için referans mikrodilüsyon metodunun gelişimine yol açmıştır (CLSI, M27-A3). Bu metod flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, flusitozin ve ekinokandinlere Candida türlerinin duyarlılığını test etmek için saptanmış MĐK kırılma noktaları içermektedir (Tablo 2) (58). Tablo 2: Candida spp. in vitro duyarlılık testleri için MĐK kırılma noktaları Antifungal ilaç MĐK (µg/ml) Duyarlı (S) Doza-bağlı duyarlı (S-DD) a Orta duyarlı (I) b Dirençli (R) Duyarlı değil Anidulafungin c 2 >2 Kaspofungin c 2 >2 Flukonazol d Flusitozin e Đtrakonazol f Mikafungin c 2 >2 Vorikonazol c a S-DD (doza-bağlı duyarlı): Doza-bağlı duyarlı izolatlara bağlı enfeksiyonları tedavi etmek için ilgili ilacın maksimal kan düzeylerine ulaşması gereklidir. b Orta duyarlı (I): Duyarlılık kategorisi bilinmeyen izolatlar. Bu izolatlar duyarlı veya dirençli olarak sınıflandırılamaz. c Bu ilaçlar için veriler nötropenik olmayan kandidemili hastalardaki deneyime dayanmaktadır ve diğer durumlarda klinik kullanımı kesin değildir. d Flukonazol için bu öneriler Candida türlerine bağlı mukozal ve invazif enfeksiyonlu hastalardaki geniş deneyime dayanmaktadır. Flukonazol duyarlılık için 8 µg/ml üst sınırı kesin değildir, bu değer 4 veya 8 µg/ml seçilebilir. Đzole edilen tür C.glabrata ise ve MĐK 32 µg/ml ise, hasta maksimum doz flukonazol almalıdır. C. krusei flukonazola intrinsik olarak dirençlidir ve bu skala C. krusei için kullanılmamalıdır. e Flusitozin MĐK değerleri büyük oranda tarihi verilere ve kısmen ilaç farmakokinetiklerine dayanır. f Đtrakonazol için veriler mukozal enfeksiyonlara dayalıdır ve Candida spp. e bağlı invazif enfeksiyonlar için verileri destekleyici kırılma noktaları mevcut değildir. 30

44 Đn vitro antifungal duyarlılık testlerinin başlıca kullanım nedenleri, 1. Belli bir merkezde sıklıkla kullanılan antifungal ilaçlara karşı enfeksiyona neden olan suşların direnç oranları ve duyarlılık profillerinin saptanması için epidemiyolojik incelemeler 2. Yeni geliştirilmiş bileşiklerin antifungal aktivite derecesinin saptanması 3. Rutin mikoloji laboratuar pratiğinde antifungal tedavinin optimizasyonu ve klinik sonucun tahmini Rutin pratikte her bir klinik fungal suş için antifungal duyarlılık testi gerekli değildir. Bunun için özel endikasyonlar mevcuttur (Tablo 3) (56). Tablo 3: Klinik izolatlarda rutin antifungal duyarlılık testi için iyi-tanımlanmış Endikasyonlar endikasyonlar Đnvazif enfeksiyon: Steril vücut bölgesinden izole edilen Candida suşu Bir antifungal ilaca veya bir antifungal ilaç sınıfına direnç oranı yüksek olarak bilinen herhangi bir Candida türü (örn. C. glabrata-flukonazol ve diğer triazoller) Standart Candida enfeksiyonu tedavisi esnasında beklenmeyen klinik başarısızlık Önceki antifungal tedaviyi takiben sekonder direnci ekarte etmek/saptamak için surveyans antifungal duyarlılık testi Bu endikasyonlara dayanarak antifungal duyarlılık testleri bazı klinik durumlarda antifungal tedaviyi yönlendirmede yardımcı olabilir. Bunlar (i) belli bir merkezde ampirik antifungal rejimin rasyonel seçimi için lokal antifungal direnç paternlerinin saptanması, (ii) uzun dönem tedavilerin optimal seçimi için kandidemi veya derin-yerleşimli Candida enfeksiyonlarından izole edilen Candida suşlarının değerlendirilmesi ve (iii) alternatif seçimlerin rasyonel seçimi için tekrarlayan mukozal enfeksiyonlardan izole edilen Candida suşlarının duyarlılık profilinin saptanmasıdır (59). 31

45 2.6.1 Antifungal Duyarlılık Testlerinin Klinik Sonucun Tahminindeki Yeri: Đn vitro-in vivo korelasyon çalışmaları Her bir antifungal ajanın Candida ya karşı in vitro-in vivo korelasyon çalışmaları aşağıda bildirilmektedir Amfoterisin B Amfoterisin B ye in vitro-in vivo direncin saptanması en zor konulardan biridir. Eldeki veriler önemli in vitro-in vivo korelasyonu onaylamakta yetersizdir ve klinik sonucun tahmininde özellikle konak durumunun önemini vurgulamaktadır. Mikrodilüsyon metodu ile amfoterisin B ye duyarlı ve dirençli suşları ayırt etmek zordur, çünkü duyarlı ve dirençli suşların MĐK değerleri birbirine oldukça yakındır. Etest, referans mikrodilüsyon yöntemiyle karşılaştırıldığında amfoterisin-b dirençli izolatların saptanmasında üstün bulunmuştur (60). Bundan başka, %2 glukoza Antibiotic Medium 3 (AM3) eklenmiş (MĐK kırılma noktası: 1 µg/ml) ve %2 glukoza RPMI eklenmiş (MĐK kırılma noktası: 0.38 µg/ml) amfoterisin B Etest için farklı MĐK kırılma noktaları önerilmiştir (61,62). Çeşitli çalışmalar amfoterisin B ye in vitro direnç ve klinik başarısızlık arasında korelasyonu göstermede başarısız bulunmuştur (63,64) Azoller Azol bileşikleri ile yapılan in vitro-in vivo korelasyon çalışmalarında tedavi için antifungal ajana duyarlı izolatlara bağlı enfeksiyonlarda klinik başarı oranı %91 ve dirençli izolatlara bağlı enfeksiyonlarda %48 bulunmuştur. Đn vitro duyarlılık testlerinin klinik sonucun tahmininde yardımcı olduğu, fakat klinik cevabı etkileyen birkaç durumdan yalnızca biri olduğu bildirilmiştir (65). Başka bir çalışmada genişletilmiş MĐK verileri ve klinik etkinlik çalışmasıyla Candida ve flukonazol için kırılma noktalarının değerlendirilmesinde kandidiyazis tedavisinde antifungal duyarlılık testlerinin yararlı olduğu bildirilmiştir (66). 32

46 Ekinokandinler Candida ya karşı ekinokandinlerin MĐK kırılma noktaları CLSI, M27-A3 de belirlenmiştir. C. parapsilosis, C. guilliermondii ve C. famata ya karşı ekinokandin MĐK değerleri diğer Candida türlerinden yüksektir. Ekinokandinler için in vitro-in vivo korelasyon verileri az sayıdadır. Ekinokandinler ve Candida için in vitro-in vivo korelasyonun gösterilmesinde güçlük yüksek ekinokandin MĐK değerli izolatların henüz nadir olmasından kaynaklanmaktadır. Bu konunun aydınlatılması için ek veriler gereklidir. Sonuç olarak antifungal duyarlılık testlerinin Candida enfeksiyonlarında, flukonazol tedavisinin yönetiminde ve izleminde yararlı olduğu gösterilmiştir. Đn vitro duyarlılık testlerinin özellikle immunsupresyon varlığında klinik sonuç üzerinde etkisi olan birkaç faktörden yalnızca biri olduğu bildirilmektedir (56) Referans Metotlar Dışında Đn Vitro Antifungal Duyarlılığının Saptanmasında Kullanılan Yöntemler Rutin laboratuar pratiğinde referans mikrodilüsyon metodlarının optimal kullanımını kısıtlayan bazı dezavantajlar vardır. Bunlar uzun zaman gerektirmesi, amfoterisin B dirençli izolatları duyarlı olanlardan ayırmada başarısız olması, bazı mantarantifungal ilaç kombinasyonları için MĐK kırılma noktalarının henüz saptanmaması ve azol ve flusitozin MĐK değerlerini özellikle bazı izolatlarda okumak ve yorumlamadaki güçlüklerdir. Mevcut olan bu sorunlar nedeniyle sorunları en aza indirgeyecek, hızlı ve/veya pratik yöntem arayışlarına odaklanılmıştır. Etest, kolorimetrik yöntemler ( Sensititre Yeast One, tetrazolyum tuzunun indirgenmesi esasına dayanan XTT testi), Flow sitometre ve ergosterol miktarının tayini araştırılan yöntemlerdir (56,57). Flukonazol ve itrakonazol gibi azol bileşikleri Candida suşlarında parsiyel büyüme inhibisyonuna neden olurlar. Bunun sonucunda antifungal duyarlılık testinde bazı Candida izolatları ilacın genişletilmiş konsantrasyonlarında azalmış fakat persistan 33

47 büyüme gösterir. Bu fenomen trailing olarak refere edilir ve azol duyarlılığının saptanmasında güçlüklere neden olur. Azoller için trailing genellikle C. albicans ve C. tropicalis suşlarında bildirilmektedir. Trailing büyüme Etest te inhibisyon elipsi içinde mikrokolonilerin büyümesi olarak gözlenir. Bazı trailer izolatlar için, azol duyarlılık sonuçları mikrodilüsyon yöntemi ile karşılaştırıldığında Etest gibi agarbazlı metodlarda daha kolay ve daha doğru yorumlanabilir. Ayrıca azol MĐK lerinin ergosterol kantitifikasyonu ve spektroskopik okunması trailer izolatların doğru duyarlılık kategorilerinin saptanmasını kolaylaştırabilir (56) Etest Etest MĐK değerlerini saptayabilen pratik, agar-bazlı difüzyon metodudur, çeşitli mantar cinsleri ve türlerine karşı çeşitli antifungal ilaçların aktivitelerini değerlendirmek için kullanılmıştır. Etest şeritleri (AB BioDisk, Sonla, Sweden) ticari olarak amfoterisin B, flukonazol, itrakonazol, flusitozin, vorikonazol, posakonazol ve kaspofungin için mevcuttur. Etest in en dikkate değer avantajı kulanım kolaylığıdır. Đnokulum yoğunluğu, kontaminasyon, ölçüm hataları gibi kullanıcı hataları sonuçları etkilemez. Kullanıcılar sonuçları gözle görerek değerlendirdiği için hatalı değerler elde edilmesi mümkün değildir. Özel ekipman, yüksek maliyetli cihazlar gerekmemektedir. Ayrıca, Candida türlerine karşı amfoterisin B direncinin saptanmasında referans mikrodilüsyon metod ile karşılaştırıldığında daha etkili bulunmuştur (62). Klinik ve Laboratuar Standartları Enstitüsünün referans mikrodilüsyon metodu ile Etest in uyumu genellikle kabul edilebilir sınırların üstündedir. Candida türleri için Etest ve CLSI referans mikrodilüsyon testi arasında yüzde uyum oranları flukonazol için %96 (67,68), vorikonazol için %95 (68) ve posakonazol için %65-83 (69) olarak bulunmuştur. C. glabrata için, iki metod arasında uyum oranları flukonazol için %91-96 ve vorikonazol için %93-95 olarak saptanmıştır (70). 34

48 Kolorimetrik Metotlar Özellikle trailing izolatlarda azol MĐK değerlerinin okunmasındaki güçlükler vizüel olarak değerlendirmeyi daha kolaylaştıracak analizlerin gelişimi ve kullanımına yol açmıştır. Sensititre Yeast One ticari olarak mevcut olan ve Candida suşlarına karşı amfoterisin B, flukonazol, itrakonazol ve flusitozini test etmek için araştırılmış bir metoddur. Referans yöntemle uyum oranları genellikle iyi düzeydedir. Tetrazolyum tuzunun indirgenmesi esasına dayalı diğer bir kolorimetrik test olan XTT testi standart yönteme göre daha kısa sürede sonuç vermektedir. Fakat bu konu ile ilgili veriler kıstlı ve daha ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç vardır Flow Sitometre Flow sitometre antifungal ilaçlara duyarlılığın belirlenmesinde araştırılan yöntemlerden biridir. En belirgin avantajı kısa inkübasyon süresidir. Bu tekniğin sonuçları genellikle referans metodla uyumlu bulunmuştur. Fakat flow sitometre ekipmanının her yerde bulunmaması nedeniyle yaygın kullanımı mümkün değildir Ergosterol Kantitifikasyon Bu metod sellüler ergosterol içeriğinin miktarının ölçümüne dayalıdır. Özellikle azol sonuçlarının zor okunduğu trailer Candida suşlarının test edilmesinde kullanılmaktadır. Fakat metod henüz deneysel aşamadadır (56) ANTĐFUNGAL ĐLAÇLAR Đnvazif fungal enfeksiyonların tedavisinde 40 yıl boyunca sınırlı ilerleme kaydedilmiş ve pediatrik antifungal tedavi büyük ölçüde ihmal edilmiştir. Konvansiyonel amfoterisin B deoksikolat (AmB-d) yıllarca birçok invazif fungal enfeksiyonlarda kullanılmasına rağmen, yeni, daha güvenilir ve daha etkili antifungal 35

49 ilaçlar son yıllarda önemli ölçüde artmıştır. Bir zamanlar tedavi tercihleri oldukça sınırlı ve sıklıkla inefektif iken, şu an klinisyenler tedaviye karar vermeden önce organizma ve onun epidemiyolojisi, antifungal direnç paternleri ve daha öncesinde herhangi bir antifungal tedavi alıp almadığı gibi birçok faktörü göz önünde bulundurmak zorundadırlar (1). Amerika Birleşik Devletleri nde 25 çocuk hastanesinde arasında yatarak antifungal tedavi alan hastaları değerlendiren bir çalışmada antifungal tedavi gerektiren çocuk hastaların sayısının giderek arttığı ve yeni antifungal ajanların ortaya çıkışıyla birlikte tedavi tercihlerinin belirgin değiştiği gözlenmiştir (71). Kandidiyazis tedavisinde etkili olduğu gösterilmiş sistemik antifungal ilaçlar 4 kategoriden oluşur: polienler (AmB-d, amfoterisin B deoksikolat; L-AmB, liposomal amfoterisin B; AmB lipid kompleks; ABCL ve AmB koloidal dispersiyon, ABCD), triazoller (flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol), ekinokandinler (kaspofungin, anidulafungin, mikafungin) ve flusitozindir Polienler Amfoterisin B En eski antifungal sınıf polien makrolidlerdir, amfoterisin B ve nistatini içerir. Amfoterisin B deoksikolat 1958 de kullanım için onaylandıktan sonra, birçok invazif fungal enfeksiyonun tedavisinde altın standart olmuştur, ayrıca yeni çıkan antifungallerin karşılaştırıldığı bir ajan olmuştur. Amfoterisin B fungal sitoplazmik membranlarda bulunan başlıca sterol olan ergosterole bağlanır, iyon kanallarının oluşumu, protonların ve monovalan katyonların kaybı, depolarizasyon ve konsantrasyon-bağlı hücre ölümüne yol açar. Fungusidal aktivite fungal hücreden esansiyel besinlerin kaybı sonucudur ve konsantrasyon-bağlıdır. Amfoterisin B uzamış postantifungal etkiye sahiptir. Serobrospinal sıvı konsantrasyonları serum konsantrasyonunun yalnızca %2-4 üdür, bu nedenle menenjit tedavisinde monoterapi için iyi bir tercih değildir. Amfoterisin B başlıca böbreklerden atılır, fakat renal yetmezlikte doz ayarlanması gerekmez (1,72). 36

50 Amfoterisin B fungal ergosterole ek olarak insan hücre membranlarındaki kolesterole bağlanır ve bu durum onun toksisitesinden sorumludur. Amfoterisin B nin lipid formları daha az infüzyon-ilişkili yan etki ve daha az nefrotoksisiteleri nedeniyle konvansiyonel preparattan daha iyi tolere edilir. Lipid formlarının düşük nefrotoksik etkileri serum yüksek-dansiteli lipoproteinlere bağlanmaları sonucu olabilir. Yüksekdansiteli lipoproteine bağlı amfoterisin, düşük-dansiteli lipoproteine bağlı konvansiyonel amfoterisine göre böbreklerden daha yavaş salınır (73). Konvansiyonel amfoterisin B tedavisi alanların %50 sinde akut renal yetmezlik geliştiği bildirilmiştir (74). Amfoterisin B nin üç lipid formulasyonu ana ilaca göre daha yüksek günlük doz, retiküloendotelyal organlara (akciğerler, karaciğer, dalak) daha iyi dağılım ve azalmış nefrotoksisite avantajları gösterir. FDA amfoterisin B lipid kompleks (ABLC; Abelcet) Aralık 1995, amfoterisin B kolloidal dispersiyon (ABCD, Amphocil, Amphotec) Aralık 1995 ve liposomal amfoterisin B yi (AmBisome) Ağustos 1997 de onaylamıştır (72). Amfoterisin B nefrotoksistesi genellikle çocuklarda ilacın daha hızlı klerensi nedeniyle erişkinlerden daha azdır (1,72,73). Amfoterisin B nin optimal tedavi süresi bilinmemektedir, altta yatan hastalık, fungal enfeksiyonun yaygınlığı, nötropeninin kaybolması, immunsupresyon derecesi ve transplantasyonu takiben greftin fonksiyonuna bağlıdır. Standart yaklaşım konvansiyonel amfoterisin B için tedaviye 1 mg/kg/gün dozla başlamaktır, bunun dışında önerilen spesifik bir kümülatif doz yoktur (1,72). Amfoterisin B nin lipid formulasyonlarında şüpheli veya gösterilmiş invazif fungal enfeksiyonlarda 5 mg/kg/gün ve febril nötropenik hastalarda ampirik tedavi için 3 mg/kg/gün L-AmB önerilmektedir (73). Lipozomal amfoterisin B, toksisite riski nedeniyle konvansiyonel amfoterisin B kullanılmadığında, febril nötropenide ampirik tedavide ve sistemik kandidiyazis tedavisinde bir aydan büyük çocuk hastalarda FDA onayı almıştır. FDA onaylı dozlar febril nötropenik hastalarda ampirik tedavide 3 mg/kg/gün ve AmB-d ı tolere edemeyen veya dirençli invazif enfeksiyonların tedavisinde 3-5 mg/kg/gün dür. 37

51 Amfoterisin B lipid kompleks (Abelcet) AmB-d ye dirençli ve tolere edemeyen çocuklarda sistemik kandidiyazis için FDA tarafından onaylanmıştır (75). Amfoterisin B birçok Candida türüne karşı etkilidir, fakat C. guilliermondii ve C. lusitaniae ye dirençli olabilir (51). Amfoterisin B lipid formlarının klinik olarak konvansiyonel amfoterisinden daha fazla etkili olduğunu gösteren veriler yoktur. Lipid formlarını kullanma kararı terapötik etkiden çok infüzyon-ilişkili yan etkiler veya nefrotoksisiteye göre yapılmalıdır. Özellikle büyük çocuklarda ve tedavi süresinin uzun olması beklenen durumlarda tercih edilir (1,53,72) Pirimidin Analogları Fluorocytosine (5-FC) 5-FC düşük moleküler ağırlıklı, suda çözünen, sentetik florlu pirimidin anologudur. Fungus-spesifik enzim sitozin permeaz tarafından alınır ve RNA nın yanlış kodlanmasına neden olan ve DNA sentezini inhibe eden potent bir antimetabolit olan 5-fluorouracil e (5-FU) dönüşür (68). 5-FC monoterapisine hızla antifungal direnç geliştiği için, diğer ilaçlarla kombine kullanılmalıdır. 5-FC nin amfoterisin B nin penetrasyonunun kötü olduğu serebrospinal sıvı (SSS), kalp kapakları ve vitröz sıvıda, amfoterisin B nin antifungal etkinliğini artırdığı düşünülmektedir. Amfoterisin B ve 5-FC kombinasyonunun sinerjik etkisi, düşük amfoterisin B konsantrasyonunun membran-permeabilitesine etkisinin 5-FC nin hücre içine penetrasyonunu kolaylaştırması olarak açıklanmaktadır. Flusitozinin oral ve intravenöz formları vardır. Gastrointestinal sistemden emilimi oldukça iyidir. Suda çözünen bir bileşik olduğundan, proteine bağlanması ihmal edilebilir ve vücutta SSS, vitröz ve peritoneal sıvılar ve inflame eklemler gibi birçok yere iyi penetre olur, terapötik konsantrasyonlara ulaşır. 38

52 Flusitozin toksisitesi 5-FU ya dönüşümüne bağlıdır. Nötropenik hastalarda miyelosupresyonu artırabilir ve 100 µg/ml den yüksek serum konsantrasyonları kemik iliği aplazisine neden olabilir. Bu yüzden, 5-FC serum konsantrasyonları yakın izlenmelidir ve yaklaşık µg/ml düzeylerde olmalıdır. Yenidoğanlar daha yavaş klerense sahip oldukları için doz aralığı saatte bir olmalıdır, büyük çocuklar ve erişkinlerde altı saatte bir doz verilmelidir. Flusitozin eliminasyonu glomerüler filtrasyon hızına paraleldir ve renal yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gereklidir (1,72,73). C. krusei dışında Candida türlerinin çoğuna antifungal aktivite gösterir. Klinik veriler derin dokuları tutan, (menenjit, endoftalmit, endokardit, vaskülit, peritonit, osteoartiküler, renal ve dissemine kandidiyazis) durumu kritik olan ve non-albicans Candida suşlarına bağlı enfeksiyonlarda flusitozinin amfoterisin B ile kombinasyonunu desteklemektedir (57,75) Azoller Antifungal azoller bir veya daha fazla azol halkasına nitrojen atomları ekli, kompleks yan zincirlere sahip sentetik bileşiklerdir. Đmidazol bileşikleri iki, triazol bileşikleri üç nitrojen atomuna sahiptir. Đmidazol bileşiklerinden mikonazol ve ketokonazol sistemik mikoz tedavisi için ilk geliştirilen azol bileşikleridir. Toksisiteleri, absorbsiyon problemleri ve sitokrom P- 450 sistemi ile etkileşimleri klinik kullanımlarını sınırlamaktadır. Triazol bileşikleri olan flukonazol ve itrakonazol ise iyi tolere edilen ve geniş etki spektrumuna sahip olan bileşiklerdir. Flukonazol ve itrakonazol 1990 dan beri mevcuttur, yeni jenerasyon antifungal triazol bileşikleri olan vorikonazol ve posakonazol (ikinci jenerasyon triazoller) son zamanlarda klinik uygulamaya girmiştir (75). Antifungal azoller ergosterol sentezinde son basamağı kataliz eden, fungal lanosterol 14α-demetilazı inhibe ederler. Bu inhibisyon lanosterolun ergosterole dönüşümünü engeller, bol miktarda 14α-metilsterollerin birikimine ve fungal hücre membranında 39

53 ergosterol azalmasına yol açar. Bu süreç hücre membran özelliklerini ve fonksiyonunu değiştirir ve hücre ölümü veya hücre büyümesi veya çoğalmasının inhibisyonuna neden olur. Azol antifungal ajanların tümü sitokrom P450 enzimlerini bir miktar inhibe ettikleri için, klinisyenler ilaç etkileşim açısından dikkatli olmalıdırlar Flukonazol Flukonazol düşük-moleküler ağırlıklı, suda çözünür bir triazol bileşiğidir. Flukonazol aktivitesi konsantrasyondan bağımsızdır. Oral biyoyararlanımı yaklaşık %90 kadardır. Başlıca böbreklerden atılır. Lipofilik etkisinin düşük olması ve plazma proteinlerine az bağlanması nedeniyle doku ve sıvılara hızla geçer, serebrospinal sıvı ve vitröz sıvıda ilaç konsantrasyonları kanda bulunan konsantrasyonun yaklaşık %80 idir. Triazol bileşikler arasında BOS ve vitröz sıvıya penterasyonu en iyi olan flukonazoldur. Flukonazol konsantrasyonu idrarda kandan kat daha fazladır ve bu nedenle fungal üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır (1,72). Flukonazol klerensi çocuklarda erişkinlerden daha hızlıdır. Yenidoğanlarda flukonazolun dağılım volümü bebekler ve çocuklardan daha büyük ve daha değişkendir. Fakat eliminasyon hızı daha yavaştır. Bu nedenle, yenidoğanlar daha az aralıklarla, fakat daha yüksek doz flukonazol ile tedavi edilmelidir. Hayatın ilk iki haftasında flukonazol 72 saatte bir, diğer iki haftasında 48 saatte bir verilmelidir (76). Flukonazolun yan etkileri nadirdir. En sık yan etkileri gastrointestinal yan etkiler (kusma, diyare, bulantı) veya cilt döküntüsüdür. Flukonazol C. glabrata ya orta etkili, C. krusei ye karşı etkisizdir. Vajinal, orofaringeal, özafagial ve kronik mukokütanöz kandidiyazisi içeren mukozal kandidiyazis tedavisinde oldukça etkilidir. Yenidoğanlarda invazif Candida enfeksiyonlarının tedavisinde, Candida ya bağlı üriner sistem enfeksiyonları, peritonit, endokardit, osteomyelit, menenjit ve endoftalmit tedavisinde başarılı bir şekilde kullanılmıştır. Flukonazol HIV enfeksiyonlu veya kanserli hastalarda 40

54 mukozal kandidiyazis gelişimini önleyebilir ve akut lösemili veya kemik iliği veya karaciğer taransplantasyonu yapılan yüksek riskli hastalarda invazif Candida enfeksiyon gelişimini önlemede etkinliği kanıtlanmıştır. Pediatrik hastalarda tüm yaşlarda önerilen doz aralığı 6-12 mg/kg/gündür. Yüksek klerens hızı, büyük dağılım volümü ve güvenilir bir ilaç olması nedeniyle, term yenidoğanlar, bebekler ve çocuklarda ciddi enfeksiyon tedavisinde 12 mg/kg/gün daha uygun bir doz olabilir (1,57,72,73). Flukonazol oral ve özafagial kandidiyazis ve sistemik hastalığın tedavisi için 6 aydan büyük çocuk hastalarda FDA onayı almıştır (51). Standart antifungal tedaviye cevap vermeyen veya tolere edemeyen, kandidiyazisli 40 yenidoğan ve bebekte flukonazol tedavisi %97 klinik ve mikolojik yanıt sağlamıştır (77). Kandidemili 24 infantta amfoterisin B ve flukonazolu karşılaştıran bir çalışmada, flukonazolle tedavi edilen hastalarda yaşam oranı %67, amfoterisin B ile tedavi edilenlerde %55 bulunmuştur (78). Flukonazol antifungal profilakside de kullanılmaktadır. Allojenik kemik iliği transplantasyonunu takiben profilaktik flukonazol kullanımı daha düşük Candida enfeksiyonu ve graft-versus-host hastalığı oranlarıyla sonuçlanmıştır (79). Prospektif, plasebo-kontrollü, randomize, çift-kör bir çalışmada 100 düşük-doğum ağırlıklı bebekte (<1000 g), altı hafta profilaktik flukonazol tedavisi, fungal kolonizasyon ve invazif fungal enfeksiyon gelişiminde belirgin azalmaya neden olmuştur (80) Đtrakonazol Fungisidal etkilidir ve yüksek riskli hastalarda düzensiz oral emilimi ve sık ilaç etkileşimi nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Kapsül formunun besinlerle alımı absorbsiyonu artırır, oral süspansiyonun emilimi açlıkta daha iyidir. Đtrakonazolun eliminasyonu başlıca karaciğerdedir, renal yetmezlikte doz ayarlanması gerekmez. Đtrakonazolun serum konsantrasyonları çocuklarda erişkinlerden daha düşüktür ve günde iki kez verilmesi gerekir. 41

55 Đtrakonazol genellikle iyi tolere edilir. Bulantı ve kusma (%10) ve transaminazlarda yükselmeye (%5) neden olabilir. Đtrakonazol sitokrom CYP3A4 enziminin kuvvetli bir inhibitörüdür ve önemli ilaç etkileşimlerine neden olabilir (1,57,72). Đtrakonazol terapötik ajan olmaktan çok profilaktik ajan olarak kullanılmaktadır. Aspergilloza etkisi nedeniyle bu amaç için flukonazoldan daha üstün olabilir. Hematolojik maligniteli hastalarda, karaciğer tarnsplantasyonu yapılanlarda ve HIV enfeksiyonlu hastalarda etkili profilaktik bir ajan olduğu gösterilmiştir (81-83) Vorikonazol Vorikonazol ikinci jenerasyon triazoldur ve sentetik flukonazol derivesidir. Vorikonazol itrakonazolun geniş antifungal spektrumu ve yüksek flukonazol biyoyararlanımının kombinasyonudur. Aspergilloza karşı fungisidal, Candida türlerine karşı fungistatik etkilidir. Vorikonazolun parenteral ve oral formu mevcuttur. Oral vorikonazolun biyoyararlanımı erişkinlerde %98 iken 12 yaş altı çocuklarda %44 oranındadır (53). Başlıca karaciğerde metabolize olur. CYP2C19 u kodlayan gendeki nokta mutasyon sonucu bazı kişilerin metabolizması hızlı, bazılarının yavaştır. Santral sinir sistemine penetrasyonu çok iyidir. Đntravenöz vorikonazol siklodekstrin molekülü ile bileşik yapmıştır, siklodekstrin eliminasyonu glomerüler filtrasyona bağlı olduğu için, kreatinin klerensi < 50 ml/dak olan hastalarda kullanımı önerilmemektedir. Oral vorikonazol için renal yetmezlikte doz ayarlanması gerekmez, fakat hafif-orta karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz azaltılması gereken tek triazoldur. Çocuklar, erişkinlerle benzer serum konsantrasyonuna ulaşmak için daha yüksek vorikonazol dozuna ihtiyaç gösterirler. Çocuklarda önerilen doz, 12 saatte bir 4 mg/kg/doz olan erişkinin plazma konsantrasyonuna ulaşmak için 12 saatte bir 7 mg/kg/doz dur. Vorikonazolun başlıca yan etkileri hastaların üçte birinde görülen reversibl doza bağımlı görme bozuklukları (parlak görme, bulanık görme), yüksek dozlarda karaciğer transaminazlarında yükselme ve fotosensitizasyona bağlı cilt 42

56 reaksiyonlarıdır. CYP enzim sisteminin inhibisyonu nedeniyle ilaç etkileşimleri problem olabilir, sirolimus ile birlikte kullanımı immunsupresyon konsantrasyonunu artırması nedeniyle kontrendikedir (1,57,72,84). Vorikonazol aspergilloz tedavisinde konvansiyonel amfoterisin B ye üstündür ve invazif aspergilloz tedavisinde tercih edilen bir ilaçtır. Candida enfeksiyonlarının tedavisinde de etkinliği gösterilmiştir. Özellikle C. krusei ye bağlı ve flukonazoldirençli, vorikonazol-duyarlı C. glabrata ya bağlı enfeksiyonlarda kullanılmaktadır (57). Özafagial kandidiyazis tedavisinde 12 yaş üstü çocuklarda kullanımı FDA tarafından onaylanmıştır. Bu endikasyonda önerilen doz 40 kg altı çocuklarda 12 saatte bir 100 mg, 40 kg ve üstü çocuklarda 12 saatte bir 200 mg dır (51). Vorikonazol gelişmekte olan retina üzerine etkilerinin bilinmemesi nedeniyle yenidoğanlarda test edilmemiştir (1) Posakonazol Posakonazol ikinci jenerasyon triazoldur ve itrakonazola benzer. Đn vitro Aspergillus a karşı fungisidal etkilidir. Vorikonazole göre santral sinir sistemine penetrasyonu düşüktür. Çalışmalar sınırlı olmasına rağmen posakonazol farmokinetiklerinin çocuklar ve erişkinlerde benzer olduğu gösterilmiştir. Yalnız oral formu mevcuttur ve biyoyararlanımı yüksektir. Vorikonazol Zygomycetes enfeksiyonlarına karşı etkisiz olmasına rağmen, posakonazol bu enfeksiyonlara karşı in vitro etkilidir. Vorikonazole benzer şekilde Candida türlerine in vitro etkili olmasına rağmen, orofaringeal kandidiyazis dışında Candida enfeksiyonlarının tedavisinde kulanımı için yeterli klinik veri yoktur. Ağır immunsuprese 13 yaş ve üstü çocuklarda profilaktik kullanımı FDA tarafından onaylanmıştır. Bu endikasyonda önerilen doz günde 3 kez 200 mg dır. Posakonazolun 13 yaş altı çocuklarda kullanımı ile ilgili veriler azdır (1,51,53,84). 43

57 Diğer Đkinci Jenerasyon Triazoller Đsavukonazol, ravukonazol ve albakonazol gibi ikinci jenerasyon triazol bileşiklerinin invazif fungal enfeksiyonların tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Fakat yeni triazol bileşiklerinin çocuklarda kullanımı hakkında öneriler bulunmamaktadır (53) Ekinokandinler Ekinokandinler yeni sınıf antifungal ajanlardır. Fungal hücrelerde bulunan, memeli hücrelerinde bulunmayan 1,3-β-glukan sentazın inhibisyonuyla hücre duvarının temel polisakkariti olan 1,3-β-glukan sentezini engeller. Fungal hücrenin osmotik lizisine yol açarak hücre duvarının bütünlüğü kaybolur. Candida ya karşı fungisidal, Aspergillus a karşı fungistatik etkilidir. Ekinokandinlerin MĐK değerleri C. glabrata ve C. krusei dahil Candida türleri için düşüktür. C. parapsilosis diğer Candida türlerine göre ekinokandinlere daha düşük in vitro duyarlılık göstermektedir ve bu nedenle ekinokandinlerin bu türe karşı daha az etkili olacağı endişesi mevcuttur. Fakat klinik çalışmalar bunu desteklememiştir (53,85,86). Ekinokandinler sitokrom enzim sistemi ile metabolize olmadıkları için, azol grubuna göre ilaç etkileşimi ve yan etkileri daha azdır. Suda çözünmemeleri nedeniyle yalnızca parenteral formları mevcuttur ve santral sinir sistemine penetrasyonları düşüktür Kaspofungin Kaspofunginin yarılanma ömrü 9-12 saattir, yaklaşık %97 oranında proteinlere bağlanır. Kaspofungin spontan veya karaciğer yoluyla metabolize olabilir. Kaspofungin metabolitlerinin çoğu dışkı veya idrarla atılır. Yalnızca az miktarda değişmemiş kaspofungin idrarla sekrete edilir. Çocuklarda yapılan farmakokinetik çalışmalar, vücut ağırlığına göre uygulanan dozun (1 mg/kg/gün) vücut yüzey alanına göre uygulanan doza göre (50 veya 70 44

58 mg/m 2 /gün) suboptimal plazma konsantrasyonlarına neden olduğunu göstermiştir. Çocuklarda erişkinlerde olduğu gibi 70 mg/m 2 /gün yükleme dozunu takiben 50 mg//m 2 /gün doz önerilmektedir. Günlük doz 70 mg ı geçmemelidir. Elli ve 70 mg lık preparatları mevcuttur. Diğer ilaçlarla birlikte infüzyonu yapılmamalıdır ve dekstroz içeren solüsyonlarda stabil olmadığından bu solüsyonlar ile sulandırılmamalıdır. Üç aydan küçük çocuklarda 25 mg/m 2 /gün dozu 50 mg/gün alan erişkinlere benzer serum konsantrasyonlarına yol açmıştır. Üç ay altı bebeklerde kesin öneriler mevcut değildir, fakat çocuklar için önerilen dozdan daha düşük doz kullanılmalıdır. Kaspofungin karaciğerden metabolize olduğu için, orta derecede karaciğer yetmezliği olan erişkinlerde 70 mg yükleme dozunu takiben idame dozun 50 mg dan 35 mg a azaltılması önerilmektedir. Karaciğer yetmezliği olan çocuk hastalarda klinik deneyim azdır. Bazı ilaçlarla birlikte kullanımı (rifampin, efavirenz, nevirapin, fenitoin, deksametazon ve karbamazepin) kaspofungin klerensini artırabilir. Bu durumda günlük dozun 70 mg/m 2 /gün olması daha uygundur. Siklosporinle birlikte kullanılması transaminazlarda artışa neden olan serum kaspofungin düzeylerinde artışa neden olabilir (87). Candida veya Aspergillus enfeksiyonlu çocuklarda kaspofunginin güvenilirliği, tolerabilitesi ve etkinliği değerlendirilmiştir. Đnvazif kandidiyazisli yenidoğanlarda kaspofungin kullanımı ile ilgili veriler sınırlıdır. Ortalama doğum ağırlığı 800 gr olan 13 bebekte konvansiyonel antifungal tedaviye rağmen kandidemisi devam edenlere kaspofungin eklenmesi, ortalama üç gün sonra kan kültürlerinde sterilizasyona neden olmuştur (88). Bu veriler ümit verici olmasına rağmen, yenidoğanlarda antifungal ajan olarak kaspofungin kullanmadan önce daha fazla kanıtlar gereklidir. 1,3-β-glukan yalnızca fungal hücre duvarında bulunduğu ve memeli hücrelerde olmadığından, kaspofunginin yan etkileri azdır. Myelotoksik veya nefrotoksik değildir. Renal yetmezlik veya diyalizde doz ayarlaması gerekmez. Çocuk çalışmalarında ilaca bağlı yan etkiler ateş (%12), transaminazlarda yükselme (AST %8, ALT %7), döküntü (%5) ve serum potasyumunda düşme (%4) bildirilmiştir. Yalnızca hastaların %1 inde ilaca bağlı yan etkiler nedeniyle kaspofungin kesilmiştir (1,53,57,72). 45

59 Çocuklarda kaspofungin kullanımı febril nötropenik hastalarda şüpheli fungal enfeksiyonun ampirik tedavisi, özafagial kandidiyazis tedavisi, kandidemi veya invazif kandidiyazis tedavisi ve vorikonazol veya amfoterisin B gibi antifungal ajanlara dirençli aspergilloz tedavisinde onaylanmıştır. (1,51,75,87) Mikafungin Mikafungin lipopeptid ekinokandin bileşiğidir. En yüksek ilaç konsantrasyonları akciğer, takiben karaciğer, dalak ve böbrekte saptanmıştır. Mikafungin sereprospinal sıvıda saptanmamıştır, düşük düzeyde beyin dokusu, koroid tabakası ve vitröz humorda bulunmuş, fakat gözün aköz humorunda saptanmamıştır. Böbrek fonksiyonlarında bozulma, dializ veya hafif-orta hepatik disfonksiyon mikafunginin farmakokinetiklerini değiştirmez. Febril nötropenik çocuklarda ve preterm bebeklerde yapılan çalışmalarda mikafunginin farmakokinetiğinin lineer olduğu ve bebeklerde mikafunginin ortalalama serum konsantrasyonun daha düşük, yarılanma ömrünün daha kısa ve klirensinin daha hızlı olduğu bulunmuştur. Đnvazif kandidiyazis veya kandidemili çocuklarda mikafungin ve lipozomal amfoterisin B nin tedavi sonuçları benzer, fakat yan etki insidansı ve yan etki nedeniyle tedavi kesilme oranı mikafunginle tedavi edilen hastalarda daha düşük bildirilmiştir. Kemik iliği transplantasyonu alıcılarında profilaktik olarak verilen mikafunginin flukonazola göre maya ve küf mantarı enfeksiyonlarını önlemede daha etkili olduğu bulunmuştur (89). Amerika Birleşik Devletler inde hematopoetik kök hücre transplantasyonu yapılanlarda Candida enfeksiyonlarının önlenmesinde, kandidemi, invazif ve özafagial kandidiyazis tedavisinde lisans almıştır. Avrupa da yenidoğanlar, infantlar ve çocuklarda invazif kandidiyazis tedavisinde ve uzamış nötropenik ve allojenik hematopoetik kök hücre transplantasyonu yapılanlarda profilaktik kullanımı onaylanmıştır. Önerilen dozlar invazif kandidiyazis için 100 mg/gün ( 40 kg 2 mg/kg), özafagial kandidiyazis için 150 mg/gün ( 40 kg 3 mg/kg) ve profilaktik tedavide 50 mg/kg ( 40 kg 1 mg/kg) dür. 46

60 Mikafungin tedavisi esnasında karaciğer fonksiyonları dikkatle izlenmeli ve önemli ve persistan AST/ALT yükselmelerinde ilacın erken kesilmesi önerilmektedir (75). Đn vivo fare çalışmaları mikafungin kullanımı sonrasında hepatosellüler düzeyde tümör oluşum potansiyeli olan dejeneratif ve nekrotik değişiklikler göstermiştir. Avrupa Medikal Đdaresi hekimleri insanlarda ve özellikle çocuklarda bu potansiyel yan etki konusunda uyarmıştır (53) Anidulafungin Anidulafungin yarılanma ömrü en uzun ekinokandindir. Renal yetmezlik veya diyaliz sonrası farmakokinetikleri değişmez. Doku konsantrasyonları en yüksek akciğerler ve karaciğerdedir, takiben dalak ve böbrekte ve ölçülebilir düzeyde beyin dokusundadır (1,77). Đnvazif kandidiyazisli nötropenik olmayan erişkin hastalarda kullanımı için ruhsat almıştır (80,90). Erişkinlerde anidulafungin dozu özafagial kandidiyaziste 50 mg/gün, invazif mantar enfeksiyonlarında 100 mg/gün dür. Đnvazif fungal enfeksiyon açısından riskli persistan nötropenik çocuklarda yapılan çalışmada, anidulafunginin iyi tolere edildiği ve 0.75 mg/kg/gün ve 1.5 mg/kg/gün alan çocuk hastaların, sırasıyla 50 ve 100 mg/gün alan erişkin hastalara benzer farmakokinetiklere sahip olduğu bulunmuştur (90). 2.8 TEDAVĐ Erişkinlerin tersine, yenidoğan ve çocuklarda fungal enfeksiyonların optimal tedavisi için rehberler bulunmamaktadır. Erişkinlerde bazı invazif fungal enfeksiyonların tedavisinde kullanılan rehberler çocuklarda da bu enfeksiyonların tedavisi için kullanılmaktadır. Erişkin rehberleri, çocuklarda invazif fungal enfeksiyonların epidemiyolojisi ve pediatrik farmakokinetik verilere göre, yenidoğan ve çocuklarda kandida enfeksiyonlarının optimal tedavisi için öneriler yapılabilir. Aşağıdaki öneriler Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (Infectious Diseases Society of America, IDSA) tarafından geliştirilen kandidiyazis tedavisinin önerilerini içermektedir. 47

61 2.8.1 Orofaringeal Kandidiyazis Orofaringeal kandidiyazis topikal olarak tedavi edilebilir. Ağzında süspansiyonu yutmadan tutabilen çocuklara nistatin U (4-6 ml) günde dört kez ve bebeklere U (2mL) günde dört kez verilebilir. Klotrimazol 10 mg pastil günde beş-altı kez etkilidir. Bukkal mukozaya sürülen günde iki kez sürülen gentian violet % solüsyon da orta derecede etkilidir. Fakat irritasyon ve uzun süre kullanımda ülserasyon ve mor renkli boyamaya neden olması nedeniyle genellikle kullanılmamaktadır. Oral monilyazisli bebeklerde Candida ile kolonize olabilen bölgelere dikkat edilmelidir. Nistatin krem enfekte bebeğin ağzı ile temas eden bölgelere (anne memesi, parmaklarını emen çocuklarda parmaklar) günde dört-altı kez uygulanabilir. Biberon başlıkları ve emzikler kullanıldıktan sonra kaynatılmalıdır. Gereksiz antibiyotik kullanımı da oral monilyazisin önlenmesinde önemlidir. Ciddi veya dirençli orofaringeal kandidiyazis tedavisinde, özellikle immun suprese hastalarda, oral veya intravenöz ilaçlarla tedavi gerekebilir. Đmmun suprese çocuklarda 14 gün flukonazol süspansiyon günde bir kez, ilk gün 6 mg/kg/gün, daha sonra 3 mg/kg/gün etkilidir. Đtrakonazol ve ketakonazol de kullanılabilir, fakat flukonazoldan daha az etkilidir. Ağır oral kandidiyazisli nötropenik hastalarda kısa süreli intravenöz antifungal ajan kullanılabilir (51) Özafagial Kandidiyazis Özafagial kandidiyazis 2-3 hafta flukonazol ile tedavi edilir. Tedavi semptomlar kaybolduktan sonra 1-2 hafta devam etmelidir. Özafagial kandidiyazis dozu orofaringeal kandidiyazis ile aynıdır, 6 mg/kg/gün yükleme dozunu takiben 3 mg/kg/gün dür. Vorikonazol 12 yaş ve üsütünde özafagial kandidiyazis tedavisinde FDA onayı almıştır. Dirençli olgular intravenöz yoldan tedavi edilmelidir. 48

62 2.8.3 Peritoneal Kandidiyazis Periton dializi alan çocuklarda Candida peritonitinde ilk tercih edilen antifungal ilaç flukonazoldur. Son erişkin rehberinde amfoterisin B (veya flukonazol veya vorikonazol veya kaspofungin) flusitozinle kombine olarak önerilmektedir. Kateter çekimi zamanı ile ilgili bir konsensus olmamasına rağmen kateter çıkartılmalıdır. Mevcut olan veriler erken, fakat hemen çekilmeyen kateterin, peritoneal yapışıklıkları önlemek ve periton membranının kullanılabilirliğini devam ettirmek için flukonazol ile peritoneal lavajı desteklemektedir (51) Üriner Sistem Kandidiyazisi Kandidüri oral flukonazol ile iki haftada tedavi edilebilir, fakat rekürrens sıktır. Renal ve sistemik tutulum olmaksızın kandida sistitinde diğer tedaviler oral flusitozin ve amfoterisin B ile mesane irrigasyonudur. Kandidürinin kaybolduğunu göstermek için seri idrar kültürleri alınmalıdır. Renal kandidiyazisli olgularda ve sistemik enfeksiyon şüphesinde 4-6 hafta intravenöz tedavi endikedir Vajinal Kandidiyazis Vajinal kandidiyazis topikal olarak azol bileşikleri (klotrimazol, mikonazol) veya nistatin suppozituarla tedavi edilebilir. Oral 150 mg flukonazol basit ve etkili bir tedavidir Santral Sinir Sistemi Kandidiyazisi Santral sinir sistemi kandidiyazisi intravenöz antifungal ilaçlarla tedavi edilmelidir. Amfoterisin B veya lipid formlarından birinin flusitozinle kombinasyonu Candida menenjitinde sinerjik etkili olabilir. Tedavi süresi klinik cevaba bağlıdır ve minimum dört hafta devam edilmelidir (51). 49

63 2.8.7 Kandidemi Nötropenik olmayan kandidemili çocuklarda başlangıç tedavisi olarak flukonazol veya ekinokandinler önerilmektedir. Antifungal tedavinin seçiminde yakında azol alma öyküsü, antifungal ajana intolerans öyküsü, o klinikte veya lokalizasyonda dominant Candida türü ve duyarlılık verileri, hastalığın şiddeti, komorbiteler ve santral sinir sistemi, kalp kapakları, ve/veya visseral organların tutulumu göz önüne alınmalıdır. Etkili antifungal tedavinin erken başlanması kandideminin başarılı tedavisinde önemlidir, tedavisi geç başlayan kandidemili hastalar arasında yüksek mortalite gösterilmiştir. Flukonazol hafif-orta şiddette hastalığı olanlar (hemodinamik olarak stabil), yakında azol grubu antifungal ajan almayan ve C. glabrata için yüksek riskli grupta olmayan hastalarda (örn. yaşlı hastalar, kanserli ve diabetik hastalar) ilk tercih olarak düşünülmelidir. Ekinokandinler etkinliği, güvenlik profili ve çok az ilaç etkileşimi nedeniyle, yakında azol grubu antifungal ajan alan, orta ve ağır hastalığı olanlar (hemodinamik olarak stabil olmayan), azolleri veya amfoterisin B yi tolere edemeyen veya alerjisi olan veya C. krusei veya C. glabrata enfeksiyonları için yüksek riskli olan hastalarda ilk tedavi olarak önerilmektedir. C.parapsilosis e karşı ekinokandinlerin in vitro azalmış aktivitesi ve seçilmiş izolatlar arasında ekinokandin direnci ile ilgili veriler nedeniyle C. parapsilosis e bağlı kandidemi tedavisinde flukonazol tedavisi önerilmektedir (57). Kandidemili tüm hastalarda vasküler kateterlerin çıkarılması önerilmektedir. Kateter çıkarılmasının sonuçlar üzerine etkisini değerlendirmek için yapılan literatür araştırmasında, eldeki verilerin rutin kateter çıkarılmasını desteklemediği görülmüştür (75) Dissemine Kandidiyazis Dissemine kandidiyazisli hastalarda, santral sinir sistemi, kalp veya karaciğer tutulumu olan hastalarda başlangıçta intravenöz tedavi gereklidir. Başlangıçta 50

64 intravenöz tedaviye cevap veren, klinik olarak stabil olan ve azol-duyarlı Candida suşuyla enfekte olan hastalarda 6 mg/kg/gün oral flukonazol ile tedaviye devam edilir. Tedavi süresi klinik yanıta bağlıdır ve minimum dört hafta devam edilmelidir. Geniş spektrumlu antibiyotikler ve immunsupresif ilaçlar mümkün olduğunca kullanılmamalıdır Yenidoğanlarda Kandidiyazis Tedavisi Yenidoğanlarda kandidiyazise ait semptomlar siliktir. Başlıca risk faktörleri prematürite ve postnatal yaşdır, postnatal yaşı küçük olan ve preterm bebekler daha sık enfekte olurlar. Antifungal ilaçların dozu büyük çocuklardan farklıdır. Kandidiyazise bağlı mortalite yenidoğanlarda düşük olmasına rağmen (%20), bebeklerin çoğu meningoensefalit şeklinde seyreden santral sinir sistemi tutulumuna sahiptir ve kandidemili yenidoğanda bu komplikasyon insidansı yüksek olduğundan genellikle var olduğu kabul edilir. Yaşayan bebeklerde nörolojik sekel sık olması nedeniyle nörogelişimsel parametrelerin dikkatli takibi önemlidir. Dissemine kandidiyazisli yenidoğanlarda konvansiyonel amfoterisin B 1 mg/kg/gün önerilir. Üriner sistem tutulumu yoksa, lipozomal amfoterisin B 3-5 mg/kg/gün kullanılabilir. Flukonazol 12 mg/kg/gün, uygun bir altenatiftir. Önerilen tedavi süresi üç haftadır. Flukonazol veya konvansiyonel amfoterisin B kullanımını önleyen toksisite veya direnç durumlarında ekinokandinler dikkatli ve sınırlı kullanılmalıdır. Steril vücut sıvısı ve/veya idrarda Candida türleri üreyen yenidoğanlarda lomber ponksiyon ve retinal muayene, steril vücut sıvılarında persistan pozitif kültürler olduğunda genitoüriner sistem, karaciğer ve dalak görüntülemesi yapılmalıdır. Đntravasküler kateterlerin çekilmesi kuvvetle önerilir. Kandidemili bebeklerde santral venöz kateterlelerin hemen çıkartılması veya değiştirilmesi yapılmadığında, uzamış enfeksiyon, mortalite ve uzun-dönem irreversibl nörogelişimsel sekel riski yüksektir. Neonatal kandidiyazisin flukonazol ve konvansiyonel amfoterisin B ile tedavisi ufak, tek-merkez çalışmalar ve çok-merkezli kohort çalışmalarıyla değerlendirilmiş, her iki 51

65 antifungal ikacın da tedavi için uygun olduğu bulunmuştur. Candida menenjitli yenidoğanlarda flusitozinin rolü tartışmalıdır ve rutin olarak önerilmemektedir (57). 2.9 ANTĐFUNGAL KOMBĐNASYON TEDAVĐ Antifungal tedavideki gelişmelere rağmen, özellikle immunsuprese hastalarda invazif fungal enfeksiyonlara bağlı mortalite yüksektir ve yüksek riskli hastalarda antifungal ajanların kombinasyonu araştırılmaktadır. Fakat antifungal kombinasyon tedavi hakkında veriler sınırlıdır. En çok tartışılan aralarında antagonizma potansiyeli olan amfoterisin B ve azol bileşikleridir. Azol bileşikleri sitoplazmik membranda ergosterol eksikliğine neden olur. Amfoterisin B ile birlikte verildiğinde, amfoterisin B nin mevcut bağlanma yerleri azalır ve sonuçta bağlanmada ve antifungal etkide azalma oluşur. Buna karşın, in vitro ve in vivo modellerde, tüm azol bileşiklerinin amfoterisin B ile antagonistik özellikleri aynı bulunmamıştır. Bu farklılığın nedeni azol bileşiklerinin lipofilik özellikleridir. Lipofilik azol bileşikleri olan itrakonazol ve ketakonazol, hücre membranında birikerek, fungal hücre membranında amfoterisin B nin sterole bağlanmasını önlerler (91,92). Flukonazol daha az lipofilik olduğu için hücre membranında birikmez ve amfoterisin B ile etkileşmez. Đnvazif kandidiyazisli hastalarda yapılan randomize çalışmada, flukonazol ile flukonazol + konvansiyonel amfoterisin B tedavisi karşılaştırıldığında, kombinasyon tedavisi alanlarda fungemi süresinin daha kısa olduğu, fakat yaşam oranları veya tedavi sonuçlarında farklılık olmadığı bildirilmiştir (28). Đn vivo ve in vitro çalışmalarda kandidiyazis tedavisinde amfoterisin B ve flusitozin kombinasyonunun aditif etkili olduğu gösterilmiştir (54). Đnvazif kandidiyazisin klinik çalışmalarında parenteral amfoterisin B ve oral flusitozin kandida endokarditi, menenjit ve diğer hayatı tehdit eden klinik durumlarda başarıyla kullanılmıştır. Đn vitro çalışmalarda ekinokandinlerin azol bileşikleri veya polienlerle kombinasyonu genellikle ümit verici değildir. Fakat in vivo çalışmalarda genellikle olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Ekinokandin ve amfoterisin B veya azol bileşikleri ile kombinasyon tedavisi kullanımı ile ilgili klinik çalışmalar ise yetersizdir (91,92). 52

66 2.10 AMPĐRĐK TEDAVĐ Febril nötropenili hastalarda bir hafta içinde geniş-spektrumlu antibiyotiklere yanıt vermeyen enfeksiyonlarda sistemik fungal enfeksiyon olasılığının yaklaşık %30 olması nedeniyle ampirik antifungal tedavi önerilmektedir. Amfoterisin B febril nötropenide standart ampirik tedavi olmasına rağmen, yeni antifungal ajanların güvenilir ve etkili olduğu gösterilmiştir. Konvansiyonel amfoterisin B ile lipozomal amfoterisin B yi karşılaştıran çalışmada lipozomal formun ampirik tedavide konvansiyonel form kadar etkili olduğu, lipozomal formu alanlarda daha az tedavi altında ortaya çıkan enfeksiyon oranı ve daha az tedaviye bağlı toksisite bildirilmiştir. Lipozomal amfoterisin B ve vorikonazolu karşılaştıran çalışmada breakthrough enfeksiyon oranının vorikonazol tedavisi alanlarda daha az olduğu görülmüştür. Ampirik tedavide kaspofunginin liposomal amfoterisin B kadar etkili olduğu, kaspofungin alanlarda yan etkilerin daha az olduğu bulunmuştur (51). Riskli yenidoğanlarda ampirik antifungal tedavinin ne zaman başlanmasına karar vermede klinisyenlere yardımcı olabilen klinik prediktif model geliştirilmiştir. Benjamin ve ark., 25 gestasyonel haftanın altında, trombositopenisi olan veya gestasyonel haftalık ve önceki 7 gün içinde 3. jenerasyon sefalosporin veya karbapenem kullanan yenidoğanlarda kan kültürü alındıktan sonra antifungal tedavi başlanmasını önermektedirler (28) PROFĐLAKSĐ Profilaktik antifungal ajanlar, fungal enfeksiyon açısından riskli olanlarda Candida enfeksiyonlarının insidansını azaltmaktadır. Fakat, azol antifungal ajanların kullanımı ile azol-dirençli Candida spp. insidansında artış bildirilmiştir. Candida enfeksiyon insidansı yüksek olan ünitelerde preterm bebeklerde flukonazol profilaksisi haftada iki kez 3 veya 6 mg/kg/gün invazif kandidiyazis oranlarını anlamlı azaltmaktadır. Preterm bebeklerde flukonazolun farmakokinetik ve prospektif güvenilirlik verileri sınırlıdır ve rutin profilaksiden sonra sistemik uzun 53

67 dönem nörolojik takip sonuçları bildirilmemiştir. Flukonazol tedavisi sonrası bilinmeyen nörolojik ve kognitif bozukluklar riski nedeniyle, bu ajanı alan yenidoğanlarda nörogelişimsel parametreler takip edilmelidir. Đnvazif kandidiyazis insidansı yüksek olan ünitelerde çok-düşük-doğum ağırlıklı bebekler ve preterm bebekler için rutin flukonazol profilaksisi önerilmektedir (51,53,57,94). Solid organ transplantasyonu yapılanlarda, yüksek riskli karaciğer transplant alıcıları, pankreas ve ince barsak transplant alıcılarında flukonazol 3-6 mg/kg/gün veya lipozomal amfoterisin B 1-2 mg/kg/gün postoperatif dönemde en az 7-14 gün süreyle önerilmektedir. Karaciğer transplantasyonu yapılanlarda en az iki risk faktörü içerenlerde (retransplantasyon, kreatinin düzeyi >2 mg/dl, koledokojejunostomi, intraoperatik 40 U üzerinde kan ürünleri kullanımı, transplantasyondan iki gün önce ve üç gün sonra saptanan fungal kolonizasyon) invazif kandidiyazis riski yüksektir. Pankreas transplantasyonu alıcılarında kandidiyazis riski karaciğer transplant alıcılarına göre daha düşüktür. Flukonazol profilaksisi alanlarda greftin sağ kalma oranı ve enfeksiyonsuz sağ kalım oranı daha iyidir. Đnce barsak transplant alıcıları invazif fungal enfeksiyon açısından yüksek risklidir. Transplantasyon sonrası flukonazol 6 mg/kg/gün en az iki hafta verilmesi önerilmektedir. Diğer solid organlardan böbrek ve kalp transplantasyonu sonrası invazif kandidiyazis riski düşük olduğundan rutin profilaksi önerilmemektedir (57). Buna karşın çok merkezli prospektif Avustralya Kandidemi çalışması verilerine göre solid organ transplantasyonu yapılan hastalarda transplantasyon sonrası kandidemi epizodlarının çoğu renal transplant alıcılarında transplantasyondan altı ay sonra bildirilmiş, flukonazol profilaksisi dirençli veya non-albicans Candida türlerine yol açmamıştır (95). Nötropenik, kemoterapi alan hastalarda, randomize, plasebo-kontrollu çalışmaların metaanalizi, sistemik etkili antifungal ilaçların yüzeyel ve invazif Candida enfeksiyonları sayısını azaltabileceğini göstermiştir. Flukonazol, posakonazol veya kaspofungin indüksiyon kemoterapi esnasında nötropenik dönemde önerilmektedir. Oral itrakonazol diğer bir alternatiftir, fakat diğer antifungal ilaçlardan daha az tolere edilir. Frankfurt Üniversitesi Hematoloji ve Onkoloji Bölümü, yüksek riskli lösemi hastaları, relaps lösemi, aplastik anemi ve myelodisplastik sendromlu çocuk 54

68 hastalarda profilaktik olarak lipozomal amfoterisin B haftada iki kez 2.5 mg/kg kullanmaktadır (96). Hemapoetik kök hücre transplantasyonu yapılanlarda engraftman öncesi dönemde flukonazol, itrakonazol veya mikafunginin antifungal profilakside etkili olduğu gösterilmiştir. Đtrakonazol ilaç etkileşimleri nedeniyle kullanımı sınırlıdır, çocuklarda mikafungin bu endikasyon için kullanılmamıştır (57). Antifungal profilaksi allojenik kemik iliği transplantasyonundan sonra +75 güne kadar ve GVHD olgularında immunsupresif tedavi boyunca verilmesi önerilmektedir (97). Frankfurt Üniversitesi Hematoloji ve Onkoloji Bölümü ise otolog ve allojenik kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalara profilaktik sistemik flukonazol tedavisini otolog transplant alıcılarında +60 gün, allojenik tranplant alıcılarında flukonazol profilaksisini mümkün olduğunda oral itrakonazol veya vorikonazola geçip en az +60 gün vermektedir (96). Đnvazif kandidiyazis riski yüksek olan yoğun bakım ünitelerinde antifungal profilaksi verilebilir ve invazif kandidiyazis açısından yüksek rikli seçilmiş yoğun bakım hastaları antifungal profilaksiden fayda görebilir. Bu amaçla flukonazol 6 mg/kg/gün önerilmektedir. Yapılan metaanalizler, seçilmiş yüksek riskli hastalarda invazif kandidiyazis riskinin azaldığını, fakat sağ kalım üzerine etkisinin olmadığını göstermiştir. Yoğun bakım ünitelerinde antifungal profilaksi flukonazol direncinde artışı göstermemiş ve Candida türleri arasında ekolojik şifte yol açmamıştır (57). 55

69 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. HASTALARIN SEÇĐMĐ VE TANIMLAR Araştırmaya, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı nda yatarak izlenen ve Ocak 2004-Ocak 2008 tarihleri arasında steril vücut bölge kültürlerinde Candida spp. üremesi olan çocuk hastalar dahil edildi. Bu hastalarankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Mikrobiyoloji Laboratuvar ı kayıtlarından belirlenerek, hastaların tıbbi kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Đnvazif Candida enfeksiyonu normalde steril olan vücut bölgelerinden Candida spp. izolasyonu olarak tanımlandı. Mortalite riski daha sonraki enfeksiyon epizotlarında değişebileceğinden, birden fazla invazif kandida enfeksiyonu olan hastalarda ilk enfeksiyon epizodu analiz edildi. Birden fazla Candida türü izole edilen hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Đnvazif kandida enfeksiyon epizodları nozokomiyal ve sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar olarak sınıflandırıldı. Nozokomiyal enfeksiyon, hastaneye yatışı takiben 48 saat veya daha sonra alınan steril bölge kültürlerinde Candida spp. izolasyonu olarak tanımlandı. Eğer hasta başka bir hastaneden transfer edilmiş ise, hastanın hospitalizasyon süresi ilk hastaneye kabul tarihinden itibaren hesaplandı. Sağlık bakımı ile ilişkili invazif enfeksiyon, hastaneye kabul esnasında veya 48 saat içinde hastadan alınan steril bölge kültürlerinde Candida spp. izolasyonu ile birlikte aşağıdaki kriterlerden birinin bulunması olarak tanımlandı: (a) invazif enfeksiyondan önce 30 gün içinde evde intravenöz tedavi alınması, sağlık çalışanı veya aile tarafından hasta bakımı veya yara bakımı yapılması, (b) invazif enfeksiyon saptanmadan önce 30 gün içinde hastaneye yatış veya intravenöz kemoterapi alınması, (c) invazif enfeksiyondan önce 90 gün içinde 2 gün veya daha uzun süre hastanede yatış olması. Hastaların demografik özellikleri, Candida enfeksiyonu açısından risk faktörleri [altta yatan hastalık, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı (antipsödomonal penisilinler, 3. veya 4. jenerasyon sefalosporinler, karbapenemler, β-laktamaz- 56

70 dirençli penisilinler, kinolonlar ve glikopeptidler), santral venöz kateter, umbilikal kateter veya üriner kateter varlığı, parenteral beslenme, mekanik ventilasyon, cerrahi girişim öyküsü, uzamış hospitalizasyon, bağışıklık sistemini baskılayan ilaç kullanımı, nötropeni, kemik iliği transplantasyonu, solid organ transplantasyonu, eşzamanlı bakteriyemi, diyaliz, kandida enfeksiyonundan önce hospitalizasyon ve yoğun bakımda yatış], kandida izolasyonundan önce hastanede kalış süresi, kandida izolasyonu sırasında enfeksiyon belirtileri (ateş, lökosit sayısı, CRP düzeyi), antifungal tedavi ile ilgili detaylar (invazif kandida enfeksiyonu öncesinde antifungal tedavi alıp almadığı, invazif kandida enfeksiyonu esnasında aldığı antifungal ajan), santral venöz kateterin çıkarılması veya yerinde bırakılması, hastanede kalış süresi ve hastanın prognozu dosyalardan kaydedildi. Fungal enfeksiyon açısından risk faktörleri invazif kandida enfeksiyonu gelişene kadar toplanmış verileri içeriyordu. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, parenteral beslenme, mekanik ventilasyon, cerrahi girişim öyküsü, önceden antifungal tedavi alıp almadığı invazif kandida enfeksiyonu gelişmeden önceki dört hafta içinde hastaların klinik öyküsü analiz edilerek değerlendirildi. Nötropeni absolut nötrofil sayısının 500/mm 3 olması olarak tanımlandı. Nötropeni ve bağışıklık sistemini baskılayan ilaç kullanımı (sistemik steroid tedavisi, kemoterapi, transplantasyon sonrası immun supresif kullanımı) kandida enfeksiyonundan iki hafta önce bulunduğunda değerlendirildi. Eşzamanlı bakteriyemi pozitif kandida kültürünün 24 saati içinde bakteri izolasyonu olarak tanımlandı. Uzamış hospitalizasyon kandida enfeksiyonundan önce 30 gün ve üstü hastanede yatış olarak tanımlandı. Santral venöz kateter, umblikal kateter ve üretral kateter invazif kandida enfeksiyonu gelişmeden önce en az 7 gün içinde varsa analiz edildi. Hastaların kandida enfeksiyonundan üç ay öncesinde hospitalizasyon öyküleri değerlendirildi. Hastaların prognozu Candida izolasyonundan sonra 30 gün içinde mortalite ile değerlendirildi. Prematürite gestasyonel yaşın 37 hafta olması olarak tanımlandı. C reaktif protein >0.5 mg/dl ise yüksek olarak değerlendirildi. Lökositoz nötrofil sayısının /mm 3 den yüksek olması, lökopeni 4.500/mm 3 den az olması ve trombositopeni trombosit sayısının den az olması olarak tanımlandı. 57

71 Đdrar yolu enfeksiyonu uygun temizlik yapıldıktan sonra alınan orta akım idrarda 10 5 koloni/mm 3 üreme veya kateterle alınan idrarda 10 5 koloni/mm 3 Candida spp. üremesi olarak tanımlandı. Kandidemi periferik veya santral venöz kateterden alınan kanda herhangi bir Candida türünün izolasyonu olarak tanımlandı. Santral venöz kateterli hastanın herhangi bir kan kültüründen veya kateter-ucu kültüründen Candida spp. izolasyonu kateter-ilişkili kandidemi olarak değerlendirildi. Santral venöz kateter takılı iken pozitif Candida kültürlü total gün sayısı kateter günü olarak belirtildi. Santral venöz kateter bulunduğu süre boyunca ilk pozitif ve son pozitif kültür arasındaki tüm günleri içerdi. Başlangıç tedavisi, kültür alınma zamanı ile organizmaya duyarlı olan antifungal tedavinin başlanması arasında 72 saatten fazla zaman geçmiş ise yetersiz olarak düşünüldü. Ampirik tedavi pozitif kültür sonucundan önce herhangi bir sistemik antifungal ajanın başlanması olarak tanımlandı. Antifungal profilaksi kültür alınmadan 24 saat ve öncesinde sistemik antifungal tedavinin alınması olarak tanımlandı. 3.2 ORGANĐZMALARIN ĐDENTĐFĐKASYONU VE DUYARLILIK TESTLERĐ Kan, BOS, periton ve perikard sıvısı örnekleri otomatik kan kültür sistemine (BACTEC) alındı ve daha sonra Sabouraud dekstroz agara ekildi. Diğer örnekler kanlı agar, çikolata agar ve EMB agara ekildi, Candida olduğu düşünülen kolonilerden Sabouraud dekstroz agara pasaj yapıldı. Steril bölge örneklerinden (24 periferik kan, 15 kateter, 3 idrar, 3 apse, 2 periton sıvısı, 2 dren örneği, 1 perikard sıvısı, 1 BOS, 1 penis akıntısı) izole edilen Candida suşları çalışmaya dahil edildi. Bazı hastalarda birden fazla steril bölge örneklerinde üreme oldu. Her bir hasta için yalnızca bir suş analiz edildi. Tiplendirme ve in vitro duyarlılık testleri yapılana dek bu suşlar gliserol stoklarda -20 o C de saklandı. Daha sonra Sabouraud dekstroz agar plaklarına ekildi ve antifungal duyarlılık testinden 24 saat önce 35 o C de inkübe edildi. Suşlar germ tüp oluşturma özelliği, koloni morfolojisi, mısır unlu Tween 80 58

72 besiyerindeki morfolojik görünümü ve API 20 CAUX BIOMERIEUX sonuçlarına göre tiplendirildi ANTĐFUNGAL DUYARLILIK TESTLERĐ Candida suşlarının amfoterisin B, flukonazol, vorikonazol ve kaspofungine antifungal duyarlılıkları Etest yöntemiyle (AB Biodisk, Sonla, Sweden) çalışıldı. Etest için besiyeri aşağıda belirtildiği gibi hazırlandı. Besiyeri hazırlanması (1 litre için) RPMI 1640 (automod, Sigma, R7755) MOPS buffer (Sigma, M3183) Agar Bacteriological (Oxoid, LP011) D-Glucose 10.3 g 34.5 g 15.0 g 20,0 g 1 M NaOH ml Deiyonize su L-Glutamine (Sigma, G3126) Toplam 900 ml 10.3 ml 1000 ml 1. Agar, MOPS, RPMI ve D-Glucose yaklaşık 900 ml deiyonize su içerisinde çözündürüldü M NaOH ile ph 7.0 a ayarlandı, hacim 990 ml ye tamamlandı C de 15 dakika otoklavlandı, C ye soğutuldu g glutamin 10.5 ml deiyonize su içerisinde çözündürüldü ve 0.20 µm por çaplı filtreden süzülerek steril edildi. Bu solüsyondan 10.3 ml RPMI + MOPS solüsyonuna aseptik koşullarda ilave edildi. 5. Đyice karıştırılarak 90 mm lik petrilere 25 ml, 150 mm lik petrilere 60 ml döküldü. Besiyeri kalınlığı 4.0 ± 0.5 mm oldu. 59

73 Etest şeritleri Etest ince, inert ve porsuz 5 mm genişliğinde ve 60 mm uzunluğunda plastik bir şerittir. Plastik şeritin ön yüzünde MĐK değerleri (µg/ml) bulunur, MĐK sınırları ajana bağlı olarak değişir. Şerit üzerinde bulunan iki veya üç harf antimikrobiyal ajanı tanımlar. Şeridin diğer yüzünde kurutulmuş ve stabilize olmuş, daha önce tanımlanan ve giderek artan konsantrasyonda antifungal ajan bulunur. Etest şeritleri üretici firmadan alındı (AB Biodisk Sonla, Sweden). Amfoterin B için konsantrasyon gradienti µg/ml, flukonazol için µg/ml, vorikonazol için µg/ml ve kaspofungin için µg/ml idi. Şeritler kullanılana dek -20 C de saklandı (Şekil 3). Şekil 3: Etest şeritleri Đnokulum hazırlanması Steril %0.85 salinde hazırlanan inokulum konsantrasyonu spektrofotometrik olarak 530 mm dalga boyunda 0.5 McFarland türbiditeye göre ayarlandı. 60

74 Uygulama Pamuklu çubuk ile ayarlanan inokulum RPMI agar yüzeye uygulandı ve Etest şeritleri uygulanmadan önce plaklar kuruması için en az 15 dakika bırakıldı. Etest şeritleri MĐK skalası yukarıda olacak ve şeridin maksimum konsantrasyonu plağın periferinde olacak şekilde yerleştirildi. Plaklar 35 C de inkübe edildi (Şekil 4). Şekil 4: Etest şeritlerinin yerleştirilmesi 3.4. SONUÇLARIN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ Minimum inhibitör konsantrasyon (MĐK, µg/ml) değerleri 35 C de 24 saatlik inkübasyonu takiben tek bir araştırmacı tarafından görsel olarak değerlendirildi. 61

75 Etest Değerlendirilmesi Antifungal duyarlılık testi için Etest teknik rehberden yararlanıldı. MĐK değeri inhibisyon elipsinin şeritte kestiği skaladaki değer olarak okundu. Amfoterisin B için teknik rehberde belirtildiği şekilde hemen hemen tam inhibisyonun (%95) olduğu noktadaki MĐK değeri okundu (Şekil 5). Azoller ve kaspofungin için belirgin inhisyonun (%80 inhibisyon) olduğu noktadaki MĐK değeri okundu (Şekil 6,7,8). Her bir Candida türü için MĐK 50 ve MĐK 90 değerleri hesaplandı. Flukonazol, vorikonazol ve kaspofungin için Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) tarafından önerilen direnç sınır değerleri göz önüne alınarak direnç oranları saptandı [flukonazol ( 8 µg/ml: duyarlı (S); µg/ml: doza bağlı duyarlı (S-DD); 64 µg/ml: dirençli (R), vorikonazol ( 1 µg/ml: duyarlı (S), 2 µg/ml: doza bağlı duyarlı (SDD), 4 µg/ml: dirençli (R), kaspofungin ( 2µg/mL: duyarlı (S); >2 µg/ml: dirençli (M27-A3)] (58). Amfoterisin B için MĐK kırılma noktaları kesinlik kazanmamış olmasına rağmen, daha önceki çalışmalarda önerilen değerler göz önüne alınarak amfoterisin B için MĐK 1 µg/ml dirençli kabul edildi (98,99). C. krusei MĐK değeri göz önüne alınmaksızın flukonazola dirençli kabul edildi. Şekil 5: Etest ile in vitro amfoterisin B duyarlılığının değerlendirilmesi 62

76 Şekil 6: Etest ile in vitro flukonazol duyarlılığının değerlendirilmesi Şekil 7: Etest ile in vitro vorikonazol duyarlılığının değerlendirilmesi 63

77 Şekil 8: Etest ile in vitro kaspofungin duyarlılığının değerlendirilmesi Kalite Kontrol Kalite kontrol suşu olarak C albicans ATCC suşu kullanıldı ve her 10 suş çalışıldığında bu referans suş test edildi. 3.5 ĐSTATĐSTĐKSEL DEĞERLENDĐRME Đstatiksel değerlendirme Ondokuz Mayıs Üniverisitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Doç. Dr. Tevfik Sunter tarafından yapıldı. Çalışma grubumuzun tanımlayıcı verileri sıklık ve ortanca (%25-75) olarak verildi. Verilerin değerlendirilmesinde ki-kare, Fisher in kesin testi ve Cox regresyon analizi testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi. 64

78 4. BULGULAR 4.1 DEMOGRAFĐK ÖZELLĐKLER Ocak 2004-Ocak 2008 tarihleri arasında 37 hastada 39 Candida enfeksiyonu tespit edildi. Đki hastada iki Candida enfeksiyon epizodu gelişti. Bu iki hastanın ilk epizotları çalışmaya dahil edildi. Polifungal invazif Candida enfeksiyonlu iki hasta çalışmadan çıkarıldı. Candida enfeksiyonlu hastaların ortanca yaşları 245 gün idi. Çalışmaya dahil edilen 35 hastanın 9 u kız (%25.7), 26 sı erkek (%74.2) idi (Tablo 4). Tablo 4: Hastaların demografik ve klinik özellikleri Hastaların özellikleri Yaş [medyan (%25-75)] 245 gün ( gün) Cinsiyet (Kız/Erkek) 9/26 Nozokomiyal enfeksiyon (n, %) 33, 94.2 Enfeksiyon zamanı (ort.gün, gün) a 16 ( ) Hastanın yattığı servis n, % Yenidoğan yoğun bakım ünitesi 9 (25.7) Çocuk servisi 8 (22.8) Yoğun bakım ünitesi 7 (20) Çocuk cerrahi yoğun bakım ünitesi 4 (11.4) Çocuk cerrahi servisi 3 (8.5) Çocuk hematoloji-onkoloji servisi 4 (11.4) Altta yatan hastalık b n, % Yenidoğanlar Prematürite Yenidoğan dışı hastalar Cerrahi tanılar Onkolojik tanılar Solid tümör Lösemi Konjenital kalp hastalığı Renal hastalıklar Kronik renal yetmezlik Konjenital hidronefroz Nörolojik hastalıklar SSPE SMA Transplantasyon Karaciğer transplantasyonu KĐT Đmmun yetmezlik Ağır kombine immun yetmezlik Diğer hastalıklar c 9 (25.7) 9 26 (74.2) RDS, respiratuar distres sendromu; SSPE, subakut sklerozan panensefalit; SMA, spinal muskuler atrofi; KĐT, kemik iliği transplantasyonu a Nozokomiyal enfeksiyonlar için hastaneye yatış ile ilk pozitif kültür arasındaki zaman b Bazı hastaların birden çok tanısı mevcut c Diğer hastalıklar (Crohn hastastalığı, Metabolik hastalık, Down sendromu, Kronik akciğer hastalığı, Multipl anomali, Neonatal hepatit, Wilson hastalığı) 65

79 Toplam 20 invazif kandida enfeksiyonu yoğun bakım ünitesinde yatış esnasında gelişti (%57.1). Enfeksiyonların 33 ü nozokomiyal (%94.2), ikisi sağlık bakımı ile ilişkili invazif Candida enfeksiyonları idi (%5.8). Sağlık bakımı ile ilişkili invazif Candida enfeksiyonu gelişen hastalardan biri akut myeloid lösemi tanısıyla izlenen ve haftada bir rutin alınan port kültüründe ve takiben periferik kan kültürlerinde Candida spp. üremesi olan hasta idi. Multipl anomalili bir bebekte üreterden alınan idrar kültüründe Candida spp. üremesi saptandı. 4.2 CANDĐDA ENFEKSĐYONU ĐÇĐN RĐSK FAKTÖRLERĐ Hastaların tümü Candida enfeksiyonu açısından en az bir risk faktörüne sahipti. Hastaların tümünün altta yatan bir hastalığı mevcut idi. Diğer sık rastlanan risk faktörleri antimikrobiyal tedavi (%94.2), santral venöz kateter varlığı (%57.1), Candida enfeksiyonu esnasında yoğun bakım ünitesinde yatış (%57.1), Candida enfeksiyonundan üç ay öncesinde hastanede yatış öyküsü (%51.4), parenteral beslenme (%42.8) ve endotrakeal entübasyon (%40) idi (Tablo 5). Tablo 5: Candida enfeksiyonu için risk faktörleri Potansiyel risk faktörleri Sayı (%) Altta yatan hastalık varlığı 35 (100) Antimikrobiyal tedavi 33 (94.2) Yoğun bakım ünitesinde yatış 20 (57.1) Santral venöz kateter varlığı 20 (57.1) Candida enfeksiyonu öncesi hospitalizasyon 18 (51.4) Parenteral beslenme 15 (42.8) Endotrakeal entübasyon 14 (40) Cerrahi girişim geçirme 12 (34.2) Uzamış hastanede yatış süresi 11 (31.4) Đmmun supresif tedavi alma 10 (28.5) Üriner kateter varlığı 9 (25.7) Eşzamanlı bakteriyemi olması 8 (22.8) Diyaliz görme 4 (11.4) Nötropeni olması 3 (8.5) Transplantasyon öyküsü olması 3 (8.5) Santral venöz kateter varlığı. Hastaların 20 tanesinde santral venöz kateter mevcuttu ve bunlardan altısı umblikal kateteri olan yenidoğan bebekler idi. Santral 66

80 venöz kateterlerin iki tanesi port, 12 tanesi Hickman-Broviac tipi santral venöz kateter idi. Üriner kateter varlığı. Üriner sistemde kateteri olan dokuz hastanın birinde kateter üreterde idi. Cerrahi girişim geçirme. Toplam 12 hastada son bir ay içinde cerrahi girişim öyküsü mevcuttu, bunlardan sekizi abdominal cerrahi, dördü abdomen dışı bölge cerrahisi idi. Eşzamanlı bakteriyemi olması. Eşzamanlı bakteriyemili sekiz hastanın altısında metisilin-dirençli Staphylococcus epidermidis, birinde Enterococcus spp. ve birinde Klebsiella pneumoniae (ESBL pozitif) üremesi mevcuttu. Đmmun supresif tedavi alma. Kandida enfeksiyonu öncesinde 10 hasta immun supresif tedavi alıyordu, bunlardan beşi kemoterapi (3 tanesi lösemi, 2 tanesi Ewing sarkomu), üç hasta transplantasyon sonrası immunsupresif tedavi (2 hasta karaciğer transplantasyonu, 1 hasta ağır kombine immun yetmezlik nedeniyle KĐT) bir hasta kronik akciğer hastalığı nedeniyle iki aydır steroid tedavisi ve bir hasta da ülseratif kolit nedeniyle steroid ve siklosporin tedavisi almakta idi. Nötropeni olması. Nötropenisi gelişen üç hastadan biri metilmalonik asidemi, malnütrisyon ve sepsis ve ikisi lösemi nedeniyle izleniyordu. Diyaliz görme. Periton diyalizi yapılan üç hastadan biri kronik renal yetmezlik, biri hepatik koma ve diğeri ağır kombine immun yetmezlik nedeniyle izlenen hastalar idi. Pelvik bölgede Ewing sarkomu olan bir hastaya ise renal yetmezlik nedeniyle hemodiyaliz yapılmış idi. 4.3 TÜR DAĞILIMI Dört yıllık süre içinde, steril bölge kültürlerinde Candida üreyen 35 hastada altı Candida türü saptandı. Đnvazif kandida enfeksiyon epizodlarının %65.7 si C. albicans a, %34.2 si non-albicans Candida spp. e bağlı idi (Tablo 6). 67

81 Tablo 6: Steril bölge kültürlerinden izole edilen Candida türleri Candida spp. n (%) C. albicans 23 (65.7) Non-albicans Candida spp. 12 (34.2) C. parapsilosis 4 (11.4) C. tropicalis 3 (8.5) C. krusei 2 (5.7) C. glabrata 2 (5.7) C. pelliculosa 1 (2.8) Đzole edilen Candida türleri ve izolasyon yerleri tablo 7 de görülmektedir. En sık izolasyon yeri periferik (%46) ve santral venöz kateterden alınan kan kültürleri idi (%28.8). Tablo 7: Đzole edilen Candida türleri ve izolasyon yerleri Türler Candida izolasyonu yapılan bölge Kan Kateter Püy Đdrar Periton Dren BOS Perikard Penis akıntısı Toplam C. albicans C. parapsilosis C. tropicalis C. krusei C. glabrata C. pelliculosa 1 1 Toplam Not: Bazı türler birden çok yerden izole edildi. Kandidemi 27 hastada saptandı (%77.1) ve kandidemili hastaların 19 unun santral venöz kateteri mevcuttu (%70.3). Umblikal kateteri olan bir yenidoğanda yalnız BOS da üreme mevcuttu. Santral venöz kateteri ve kandidemisi olan 19 hastadan birinde hepatosplenik kandidiyazis, birinde perikardit ve diğerinde peritonit gelişti. Bunların dışında sekiz epizod kandidemi olarak değerlendirildi. Đdrarda Candida spp. üremesi olan üç hastadan birinde konjenital bilateral hidroüreteronefroz, vezikoüreteral reflü mevcuttu. Diğer hasta ekstrofia kloaka, meningomyelosel, füzyone böbrek, kalın barsak hipoplazisi, hipoplazik mesanesi olan, üreterde kateteri olan ve bu kateterden alınan idrar örneğinde Candida spp. üremesi olan bir bebek idi. Posterior üretral valv, konjenital hidronefroz, spinal muskular atrofili hastanın idrar 68

82 kültüründe Candida spp. üremesine ek olarak batın USG de böbrek toplayıcı sisteminde ve üreterlerde seviye veren debrise ait ekojeniteler (mantar topu) saptandı (Tablo 8). Peritoniti olan her iki hastanın periton diyaliz kateteri vardı ve periton sıvı kültürlerinde Candida spp. üremesi mevcuttu. Tablo 8: Đnvazif kandida enfeksiyonlarında enfeksiyon yerleri Enfeksiyon yeri n (%) Kateter enfeksiyonu a 19 (50) Kandidemi 8 (21) Üriner sistem enfeksiyonu 3 (7.8) Peritonit 2 (5.2) Perikardit 1 (2.6) Osteomiyelit 1 (2.6) Menenjit 1 (2.6) Hepatosplenik kandidiyazis 1 (2.6) Enfekte bilioma 1 (2.6) Balanit 1 (2.6) a Kateter enfeksiyonu olan hastalardan birinin hepatosplenik kandidiyazisi, birinin perikarditi ve birinin peritoniti mevcut. 4.4 KLĐNĐK BULGULAR Đnvazif kandida enfeksiyonu epizodlarında en sık semptom ateş idi, toplam 20 hastada ateş tespit edildi (%57.1). Sekiz hastada (%22.8) herhangi bir semptom yoktu. Diğer hastalarda dolaşım bozukluğu, apne, batın distansiyonu, solunum sıkıntısı, takipne ve hipotansiyon gibi semptomlar mevcuttu. Candida üremesi saptandığında 19 hastada CRP artışı (%54.2), dokuz hastada lökositoz (%25.7), üç hastada lökopeni (%8.5) ve altı hastada trombositopeni vardı (%17.1). 4.5 ANTĐFUNGAL DUYARLILIK TESTĐ Flukonazol, amfoterisin B, vorikonazol ve kaspofunginin MĐK sınırları, MĐK50 ve MĐK90 değerleri tablo 9,10,11 ve 12 de görülmektedir. 69

83 Tablo 9: Candida izolatlarının tür dağılımı ve flukonazola karşı antifungal duyarlılıkları Tür Đzolatların sayısı (%) 70 Flukonazol MĐK değerleri MĐK50 a MĐK90 a C. albicans 23 (65.7) üstü 1 2 C. parapsilosis 4 (11.4) C. tropicalis 3 (8.5) C. krusei 2 (5.7) C. glabrata 2 (5.7) C. pelliculosa 1 (2.8) 3 b Tüm izolatlar 35 (100) üstü 1 16 a MĐK50 ve MĐK90 değerleri test edilen izolatların sırayla %50 ve %90 ını inhibe eden MĐK değerleridir. b C. pelliculosa tek suş olduğundan MĐK50 ve MĐK90 değerleri hesaplanamadı, fakat tüm izolatlar bölümüne sonuçlar dahil edildi. Tablo 10: Candida izolatlarının tür dağılımı ve amfoterisin B ye karşı antifungal duyarlılıkları Tür Đzolatların sayısı (%) Amfoterisin B MĐK değerleri MĐK50 a MĐK90 a C. albicans 23 (65.7) C. parapsilosis 4 (11.4) C. tropicalis 3 (8.5) C. krusei 2 (5.7) C. glabrata 2 (5.7) C. pelliculosa 1 (2.8) b Tüm izolatlar 35 (100) a MĐK50 ve MĐK90 değerleri test edilen izolatların sırayla %50 ve %90 ını inhibe eden MĐK değerleridir. b C. pelliculosa tek suş olduğundan MĐK50 ve MĐK90 değerleri hesaplanamadı, fakat tüm izolatlar bölümüne sonuçlar dahil edildi. Tablo 11: Candida izolatlarının tür dağılımı ve vorikonazola karşı antifungal duyarlılıkları Tür Đzolatların sayısı (%) Vorikonazol MĐK değerleri MĐK50 a MĐK90 a C. albicans 23 (65.7) C. parapsilosis 4 (11.4) C. tropicalis 3 (8.5) C. krusei 2 (5.7) C. glabrata 2 (5.7) C. pelliculosa 1 (2.8) 0.94 b Tüm izolatlar 35 (100) a MĐK50 ve MĐK90 değerleri test edilen izolatların sırayla %50 ve %90 ını inhibe eden MĐK değerleridir. b C. pelliculosa tek suş olduğundan MĐK50 ve MĐK90 değerleri hesaplanamadı, fakat tüm izolatlar bölümüne sonuçlar dahil edildi.

84 Tablo 12: Candida izolatlarının tür dağılımı ve kaspofungine karşı antifungal duyarlılıkları Tür Đzolatların sayısı (%) Kaspofungin MĐK değerleri MĐK50 a MĐK90 a C. albicans 23 (65.7) C. parapsilosis 4 (11.4) C. tropicalis 3 (8.5) C. krusei 2 (5.7) C. glabrata 2 (5.7) C. pelliculosa 1 (2.8) 0.25 b Tüm izolatlar 35 (100) a MĐK50 ve MĐK90 değerleri test edilen izolatların sırayla %50 ve %90 ını inhibe eden MĐK değerleridir. b C. pelliculosa tek suş olduğundan MĐK50 ve MĐK90 değerleri hesaplanamadı, fakat tüm izolatlar bölümüne sonuçlar dahil edildi. Üç antifungal ajana Candida izolatlarının CLSI ne göre duyarlılıkları tablo 13 de görülmektedir. Tablo 13: CLSI ye göre 35 Candida suşunun flukonazol, vorikonazol ve kaspofungine in vitro duyarlılıkları Sayı Duyarlılık Türler Flukonazol Vorikonazol Kaspofungin S SDD R S SDD R S NS C. albicans (%86.9) 2 (%8.6) 1 (%4.3) 21 (%91.3) 2 (%8.6) 23 (%100) C. parapsilosis 4 4 (%100) 4 (%100) 4 (%100) C. tropicalis 3 3 (%100) 3 (%100) 3 (%100) C. krusei 2 2 (%100) 2 (%100) 2 (%100) C. glabrata 2 1 (%50) 1 (%50) 2 (%100) 2 (%100) C. pelliculosa 1 1 (%100) 1 (%100) 1 (%100) a Toplam (%) (%82.8) 3 (%8.5) 3 (%8.5) 33 (%94.2) 2 (%5.7) 35 (%100) S, duyarlı; SDD: doza-bağlı duyarlılık; R, dirençli; NS, duyarlı değil Toplam 35 suşun 29 u (%82.8) flukonazole duyarlı (MĐK 8 µg/ml) idi. C. krusei MĐK değerlerine bakılmasızın flukonazola dirençli kabul edildi. C. krusei nin MĐK değerlerine bakıldığında ise bir suş duyarlı, bir suş doza-bağlı duyarlı bulundu (Şekil 9). Üç suş dirençli idi ve bunların ikisi C. krusei, biri C. albicans idi (%8.5). Üç suş (2 C. albicans, 1 C. glabrata) flukonazola doza bağlı duyarlı idi (%8.5) (MĐK

85 µg/ml). C. albicans izolatlarında flukonazol direnci %4.3 ve non-albicans Candida izolatlarında %16.6 idi. Amfoterisin B 1 µg/ml konsantrasyonda izolatların %97.1 ini inhibe etti, MĐK değeri >1 µg/ml olan bir tane C. krusei izolatı vardı ve amfoterisin B direnç oranı %2.8 idi (Şekil 10). Vorikonazol MĐK değeri 4 µg/ml olan iki suş izole edildi, bunlardan ikisi C. albicans idi. Vorikonazol direnç oranı %5.7 idi (Şekil 11). Kaspofungin MĐK değeri >2 µg/ml olan dirençli izolat yoktu ve 2 µg/ml konsantrasyonda izolatların tümünü inhibe etti. Kaspofungin için en yüksek MĐK değeri (2 µg/ml) C. parapsilosis izolatı için bulundu. Diğer üç tane C. parapsilosis suşunun MĐK değerleri 1.5 µg/ml idi (Şekil 12). Şekil 9: Doza-bağlı flukonazol duyarlı C. krusei suşu 72

86 Şekil 10: Amfoterisin B direnci olan C. krusei suşu Şekil 11: Vorikonazol dirençli C. albicans suşu 73

87 Şekil 12: Kaspofungine karşı yüksek MĐK değeri görülen C.parapsilosis suşu Đzole edilen 23 C. albicans suşlarının 20 tanesi (%86.9) flukonazole, 21 i (%91.3) vorikonazola duyarlı idi. C. albicans suşları arasında flukonazol direnci %4.3 ve vorikonazol direnci %8.6 idi. Amfoterisin B ve kaspofungine dirençli C. albicans suşu yoktu. Flukonazola orta duyarlı iki C. albicans suşu mevcuttu (%8.3). Çalışmamızda ikinci sıklıkta izole edilen C. parapsilosis suşları çalışılan tüm antifungal ajanlara duyarlı idi. Kaspofungin için en yüksek MĐK değerleri (1.5 ve 2 µg/ml) C. parapsilosis izolatları için bulundu. Đzole edilen iki C. krusei suşundan biri amfoterisin B ye dirençli idi. Bu izolat Ewing sarkomlu bir hastanın hem kan hem de port kültüründen izole edildi ve hasta 14 gün lipozomal amfoterisin B tedavisi alarak taburcu oldu (Şekil 13). Kaspofungine dirençli C. krusei suşu yoktu. C. glabrata suşlarından biri flukonazola doza-bağlı duyarlı idi, diğer suş antifungal ajanlara duyarlı idi. Đzole edilen üç C. tropicalis suşları çalışılan antifungal ajanların tümüne duyarlı idi. 74

88 Şekil 13: Ewing sarkomlu hastadan izole edilen amfoterisin B ye dirençli C. krusei suşu 4.6 ANTĐFUNGAL TEDAVĐ Đnvazif kandida enfeksiyonu saptanmadan önce yedi hasta antifungal ilaç almakta idi (%20). Dört hasta profilaktik flukonazol (3 hasta transplantasyon nedeniyle, 1 hasta abdominal cerrahi sonrası), iki hasta ampirik antifungal ilaç (1 hasta AML ve febril nötropeni nedeniyle lipozomal amfoterisin B, diğer hasta yenidoğan ve genel durumda bozulma nedeniyle flukonazol) ve bir hasta pulmoner aspergilloz nedeniyle itrakonazol tedavisi alıyordu. Bu hastalardan izole edilen Candida türleri, C. albicans (4 hasta), C. parapsilosis (1 hasta), C. krusei (1 hasta) ve C. glabrata (1 hasta) idi. Antifungal duyarlılık sonuçlarına göre bu hastalarda üretilen Candida spp. (C. krusei hariç, flukonazola doğal dirençli kabul ediliyor) tüm antifungal ilaçlara duyarlı idi (Tablo 14). Önceden azol tedavisi alan hastalarda flukonazol direnci %16.6, flukonazol duyarlılığı %83.3 idi. C. krusei izole edilen hasta karaciğer transplantasyonu nedeniyle yaklaşık üç aydır profilaktik flukonazol alıyordu. Đnvazif kandida enfeksiyonu öncesi azol tedavisi alan hastalar ile azol almayan hastalar arasında flukonazol direnci açısından istatistiksel olarak fark saptanmadı (p> 0.05). 75