DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI

Transkript

1 ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI DERS NOTLARI 8 DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Doç. Dr. Nurgül Özpoyraz Duygudurum bozuklukları başlığı Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kullanılan bir başlıktır. Önceki yıllarda Duygulanım(Affektif) Bozuklukları başlığı ile tanımlanmaktaydı. Ancak duygulanım ve duygudurum sözcüklerinin tanımları değiştikten sonra bu bozukluk grubu duygudurum bozuklukları başlığı olarak nitelendirilmektedir. Bu nedenle öncelikle duygudurum ve duygulanımın tanımlamalarının yapılması yerinde olur. Duygulanım (affekt): Bireyin olaylara, anılara, düşüncelere neşe, öfke, üzüntü, keder gibi duygusal tepkimelerle katılabilme yetisidir. Duyguların gözlenebilen, olay sırasındaki, kısa süreli duygusal dışavurumudur. Yüz görünümü, mimikler ve sözel olarak dışavurulur. Duygudurum (mood): Bireyin bir süre belli bir duygulanım içinde bulunuşudur. Kişinin iç duygusal durumudur. Başkalarınca gözlenebilir, kendi tarafından anlatılabilir, yaygın ve kalıcı bir durumdur. Kişini dünyayı algıladığı renkler olarak da tanımlanabilir. Bu iki terimi bir benzetmeyle tanımlayacak olursak duygulanım için hava durumu, duygudurum için iklim benzetmesini yapabiliriz. Duygudurum bozukluklarında ana patoloji duygudurumdadır. Amerikan Psikiyatri Birliği nin 4. Ruhsal Bozukluklar Tanı ve İstatistiksel El kitabına göre (DSM-IV); 2 ana duygudurum bozukluğu tanımlanmıştır. 1. Major depresif bozukluk 2. Bipolar I bozukluk SIklIk ve Yaygınlık (Epidemiyoloji) Majör depresif bozukluğun (MDB) yaşam boyu yaygınlığı genel olarak %9-20, erkeklerde %5-12, kadınlarda %10-25 arasındadır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde %10, tıbbi hastalıkları olanlarda %15 dir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda yaygınlık %10 dolayındadır. Kadınlarda erkeklere oranla 2 kat fazladır. Başlama yaşı arasında

2 N. ÖZPOYRAZ ortalama 40 yaşları dolayındadır. Her ırk ve sosyoekonomik düzeyde görülmektedir. Boşanmışlarda daha sık görülmektedir. Bipolar I bozukluğun (BP) yaşam boyu yaygınlığı ise %1 dolayındadır. Kadın /erkek oranı eşittir. Başlama yaşı 6-50 arasında ortalama 30 yaş dolayındadır. Nedenleri (Etyoloji) Duygudurum bozukluklarının nedenleri günümüzde biyolojik ve psikososyal nedenler olarak 2 ana başlıkta incelenmektedir. Bu etkenlerin birbirlerini etkileyerek bozukluğa yol açtıkları düşünülmektedir. A. BİYOLOJİK NEDENLER 1. Biyojenik aminler: Duygudurum bozukluklarının patofizyolojisinde en çok üzerinde durulan biyojenik aminler norepinefrin (NE), dopamin (DA) ve serotonindir (5HT2). Depresyonda genel olarak NE, DA ve 5HT2 düzeylerinde düşmeden, manide ise artıştan söz edilmektedir. Yapılan çalışmalarda BOS, plazma ve idrarda NE yıkım ürünü olan 3-metoksi 4-hidroksi fenilglikol (MHPG), DA yıkım ürünü olan homovalinik asit (HVA), 5HT2 yıkım ürünü olan 5-hidroksi indol asetikasit (5HIAA) düzeylerindeki değişiklikler gösterilebilmektedir. Kullanılan antidepresan ilaçların etkileri bu nörotransmiterler aracılığı ile ortaya çıkmaktadır. Ancak son yıllarda sadece tek bir nörotransmiterin azalması ya da artması gibi basit bir durumdan çok daha karmaşık bazı değişikliklerin olduğu kabul edilmektedir. Ayrıca nörotransmiterlerin düzeylerindeki değişikliklerden çok sinapstaki reseptörlerin etkinliğinden ve reseptör duyarlılığındaki değişikliklerden söz edilmektedir. 2. Nöroendokrin değişiklikler: Duygudurum bozukluklarında hipotalamus-hipofiz-tiroid ve hipotalamus-hipofiz-adrenal akslarındaki patolojilerden sözedilmektedir. Özellikle adrenal akstaki bozukluğa önem verilmektedir. Depresyonda hipofizden aşırı ACTH salınımı, adrenal bezin ACTH ya aşırı duyarlılığı nedeniyle adrenalden kortizol salınımında artış olduğu düşünülmektedir. Kortizol salınımı normal kişilerde sirkadiyen ritm gösterir. Sabah saatlerinde artar, akşama doğru düşer. Depresyonlu olgularda ise akşam saatlerinde artış gözlenir. Dışarıdan verilen steroidler kortizol salınımını normalde baskılarlar. Depresyonlu olgulardaki artışı gösteren inceleme Deksametazon Supresyon Testi (DST) dir. Ağızdan sentetik steroid olan deksametazon (1mg) verilir. Ertesi gün ölçülen kortizol değerlerindeki artış varsa DST inde nonsupresyon olduğu kabul edilir. Depresyonlu olgularda %50 dolayında nonsupresyon görülmektedir. Ancak DST nonsupresyonunun yalancı pozitiflik gösterdiği durumlar nedeniyle günümüzde sağaltıma yanıtı izlemek için yardımcı bir inceleme yöntemi olarak kullanılmaktadır

3 DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Diğer önemli değişiklik tiroid eksenindeki değişikliklerdir. Özellikle dirençli depresyonlarda subklinik hipotiroidi gözlenebilir. Depresyonda TRH ya TSH yanıtında azalma, T 4 düzeyinde yükselme görülebilir. Hipotiroidizmin hızlı döngülü Bipolar bozuklukla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle depresyonlu olgularda tiroid hormonları, TSH, tiroid antikorları, gerekirse TRH stimülasyon testleri yapılmalıdır. 3. Kalıtımsal nedenler: Duygudurum bozukluklarında kalıtımsal yatkınlık sözkonusudur. Yapılan aile çalışmalarında MDB da 1. yakınlarda depresyon riski normal kontrollere göre 2-3 kat, BP da ise 8-18 kat fazladır. İkiz çalışmalarında ise monozigot ikizlerde dizigot ikizlere göre risk daha fazladır. Moleküler biyoloji alanında yapılan çalışmalarda bu genetik geçişin türü kesin olarak belirlenememiştir. BP da 5,11 ve X kromozomu ile ilişkili çalıtmalar yapılmaktadır. 4. Beyinde yapısal bozukluklar: Yapılan beyin görüntüleme çalışmalarında (BBT, MRI, SPECT) MDB da frontal lopta ve kaudat çekirdekte küçülme, frontal kortikal kan akımında azalma, BP da ventriküllerde genişleme gözlenmektedir. 5. Uyku bozuklukları: MDB da özellikle uyku EEG sinde bazı değişiklikler gözlenmektedir. REM latansında kısalma, uyku başlangıcında REM yoğunluğunda artış, ilk REM periyodunun uzaması, uyku başlangıcının gecikmesi ve delta uykusunun azalması gibi değişiklikler görülür. Özellikle REM latansındaki kısalma depresyona yatkınlık göstergesi olarak ele alınmaktadır. Biyolojik beden saati (sirkadiyen ritm): Duygudurum bozuklukları ile biyolojik beden saati arasında ilişki kurulmaktadır. Duygudurum bozukluklarının mevsimsel özellikler göstermesi, döngüsel oluşu, uyku bozukluklarının bulunuşu, biyolojik beden saatini düzenleyen melatonindeki değişikliklerin gösterilmesi bu varsayımı desteklemektedir. B. PSİKOSOSYAL NEDENLER 1. Yaşam olayları: Yaşam olayları ve çevresel stres etkenlerinin duygudurum bozukluklarında özellikle ilk atakta etkili oldukları, nörotransmiter düzeylerinde değişikliklere neden olarak daha sonraki ataklara yol açtığı düşünülmektedir. Ayrıca erken yaştaki kayıp ve ayrılıkların

4 N. ÖZPOYRAZ reseptör düzeyinde değişiklikler yaptığı ve ileri yaşlarda depresyona yatkınlık oluşturduğundan sözedilmektedir. 2. Hastalık öncesi (premorbid) kişilik: Hastalık öncesi kesin bir kişilik tipi belirlenememesine karşın oral bağımlı, obsesif kompulsif ve histrionik kişilik özelliği olanlarda depresyona eğilim olduğu düşünülmektedir. 3. Psikoanalitik kuram: Psikoanalitik kurama göre depresyonda bir sevgi nesnesi kaybı sözkonusudur. Yaşamın erken dönemlerinde bozuk anne-çocuk ilişkisi nedeniyle sevgi nesnesine karşı ikili (ambivalan) duygular (sevmek-nefret etmek gibi) gelişmiştir. Bu sevgi nesnesi özsever (narsisistik) desteklerin sağlandığı bir nesnedir. Aynı zamanda bu kişiler katı-acımasız, cezalandırıcı üstbenlikleri (süperego) olan kişilerdir. Herhangi bir nedenle (bilinçdışı yada gerçek) bu nesneye karşı bir kayıp duygusu yaşandığında, kayıptan doğan gerginliği azaltmak için sevgi nesnesi içe atılır (introjeksiyon). Sevgi nesnesine karşı olan ikili duygular kişinin kendisine yöneltilir. Böylece kişinin özsaygısı azalır, kendini değersiz ve suçlu görmeye başlar, depresyon gelişir. 4. Benlik (ego) Psikolojisi: Bu kurama göre benliğin 3 alanda özsever amaçları vardır. Bunlar; değerli ve sevilen biri olmak; güçlü ve üstün olmak; iyi ve seven olmaktır. Eğer yaşamda bu istekler gerçekleştirilemezse, engellenirse benlik kaygı ve çatışmaya girer. Bu özsever engellenme sonucunda özsaygı düşer ve depresyon gelişir. 5. Bilitsel (kognitif) kuram: Çocukluk çağında yaşanan deneyimler bazı temel düşünce ve inanç sistemlerinin oluşmasına neden olur. Oluşan bu şemalar kişinin erişkin yaşamında kendine ve dünyaya bakışını ve davranışlarını biçimlendirir. Bu şemalar katı, değişime karşı dirençli ve aşırılık özelliklerini taşırlar. Herhangi bir yaşam olayında bu gizli kalmış şemalar alevlenir. Ortaya olumsuz otomatik düşünceleri çıkarır. Bu olumsuz otomatik düşünceler kişinin bulunduğu durumla ilgili verilerin işlenmesi sırasında oluşan bilişsel hatalar ve çarpıtmalar sonucunda oluşur. Depresyonda bu hatalı bilgi işleme süreci sonucunda ortaya olumsuz bilişsel üçlü çıkar. Bunlar dünyaya, kendine ve geleceğe karşı olumsuz üçlü olarak tanımlanır. Bu olumsuz bakış sonucunda depresyon gelişir. 6. Davranışçı kuram:

5 DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Erken yaşam dönemindeki deneyimlerle kişiler çeşitli davranış biçimlerini öğrenirler ve kendi yaşamlarında uygularlar. Bu kurama göre depresyon bir öğrenilmiş çaresizlik durumudur. TANI VE SINIFLAMA Duygudurum bozuklukları DSM-IV de MDB ve BP olarak 2 ana başlıkta sınıflandırılmıştır. Bu bozukluklarda gözlenen iki ana klinik tablo vardır. Bunlar depresyon ve manidir. Bu klinik tabloların bulunuş biçimine göre olgular değerlendirilir ve tanımlanır. Depresyon, derin üzüntülü bir duygudurum içinde düşünce, konuşma ve hareketlerde yavaşlama; değersizlik, yetersizlik, küçüklük duygu ve düşünceleri ile fizyolojik işlevlerde yavaşlama ile giden bir sendromdur. Mani ise neşeli, coşkulu bazen öfkeli bir duygudurum içinde düşünce, konuşma ve hareketlerde hızlanma; güçlülük ve büyüklük düşünceleri ile giden bir sendromdur. DSM-IV e göre Major Depresif Bozukluk tanı ölçütleri: A. En az 2 hafta süreyle aşağıdaki ölçütlerden 5 ya da daha fazlasının bulunması (1. ya da 2. Tanı ölçütü kesinlikle bulunmalıdır) Hemen hergün günboyu süren çökkün duygudurum Hemen hergün gün boyu süren belirgin ilgi ve istek azlığı, zevk alamama Belirgin kilo kaybı Uykusuzluk ya da aşırı uyuma Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon Enerji azalması, yorgunluk Dikkati toplamada güçlük, konsantrasyon kaybı Değersizlik, yetersizlik ve suçluluk duyguları Ölüm düşünceleri, planları ve girişimi B. Bu semptomlar bir mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. Sosyal, mesleki ve diğer alanlarda işlevsellikte bozulmaya neden olur. Madde kullanımına ya da genel bir tıbbi duruma bağlı değildir Bu belirtiler yasla açıklanamaz Bu tanı ölçütleriyle değerlendirilen MDB un şiddetine, gidişine ve ek özelliklerine göre alt tiplendirmeler yapılır. Depresyon şiddeti hafif, orta ve ağır olmak üzere 3 e ayrılır. Eğer olguda psikotik özellikler (sanrı, varsanı, gerçeği değerlendirmede bozulma) varsa psikotik özellikli depresyon olarak adlandırılır. Depresyonda sıklıkla depresif temalı sanrılar (suçluluk, hastalık, ölüm, cezalandırılma), nihilistik sanrılar görülür. MD nun %15 i psikotik özellikli depresyondur. Klinik olarak daha ağır ve kötü gidişli bir tiptir. Özkıyım düşünceleri psikotik depresyonda daha sıktır

6 N. ÖZPOYRAZ Eğer depresyonlu hasta tek depresyon atağı geçirmişse MDB-tek epizod olarak tanı konur. Eğer birden fazla atak geçirilmişse, yineleyen depresyon atakları varsa MDByineleyici olarak tanı konur. Depresyon epizodunun kesitsel özelliklerine göre de alt tiplendirmeler yapılır. i. Melankolik özellikli: Tüm etkinliklere karşı ilgisizlik ve zevk alamama, çökkün duygudurum, sabaha karşı erken uyanma, sabahları belirtilerde artış, psikomotor ajitasyon ya da retardasyon, ağır suçluluk duyguları, belirgin kilo kaybı vardır. ii. Katatonik özellikli: Motor hareketsizlik ya da stupor, ağır negativizm, mutizm, ekolali, ekopraksi, katalepsi, balmumu esnekliği, stereotipi gibi özellikler bulunur. iii. Atipik özellikli: Duygudurumda tepkisellik, olumlu olaylarda geçici düzelmeler, kilo alımı, iştah artışı, aşırı uyuma, kol ve bacaklarda kurşun gibi olma duygusu, kişilerarası reddedilmeye karşı duyarlılık, birlikte bunaltı bozukluklarının bulunması gibi özellikler gösterirler. iv. Postpartum depresyon: Doğumdan sonraki ilk 4 hafta içinde ortaya çıkmıştır. DSM-IV e göre Bipolar I Bozukluk Tanı ölçütleri: Manik nöbet tanı ölçütleri: A. En az bir hafta süreyle yükselmiş, taşkın ya da irritabl duygudurum döneminin olması B. Aşağıdaki belirtilerden 3 ya da daha fazlasının bulunması Öz saygıda artma, büyüklük düşünceleri (grandiyosite) Uyku gereksiniminde azalma Aşırı konuşkan olma, baskılı konuşma Fikir uçuşmaları Dikkat dağınıklığı Psikomotor ajitasyon, amaca yönelik etkinliklerde artma Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere katılma C. Bu semptomlar mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır

7 DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI D. mesleki ve toplumsal itlevlerde önemli sorunlara neden olur ya da başkasına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırılmayı gerektirecek kadar ağırdır ya da psikotik özellikler gösterir. E. Bu belirtiler madde kullanımına bağlı değildir. Manik atak alt tiplendirmeleri: a. Atak şiddetine göre hafif, orta ve ağır olarak ayrılır. b. Psikotik özellikler varsa psikotik özellikli mani olarak adlandırılır. Sanrılar daha çok büyüklük, güçlülük, zenginlik, bilginlik temalı sanrılardır c. Kesitsel özelliklerine göre katatonik özellikli ve postpartum başlangıçlı olarak ayrılır.bp gidişine göre mevsimsel özellikli (atakların sıklıkla aynı mevsimlerde yinelemesi) ve hızlı döngülü (bir yılda 4 den fazla atak olması) olarak ayrılır. Hipomani tanı ölçütleri: A. Son 4 günde mizaçta kabarma, yükselme ve artışın olması B. Manik atak B tanı ölçütündeki belirtilerin 3 ya da daha fazlasının bulunması C. Bu epizod sırasında kişinin semptomatik olmadığı zamanlardakinden çok farklı olarak işlevsellikte belirgin bir değişiklik olur. D. Duygudurum bozukluğu ve işlevsellikteki değişiklik başkalarınca da gözlenebilir bir düzeydedir. E. Bu epizod toplumsal ve mesleki itlevsellikte bozulmaya neden olmaz ve psikotik özellik göstermez F. Bu belirtiler bir maddenin ya da tıbbi durumun direkt etkisine bağlı değildir. DEPRESYONDA KLİNİK ÖZELLİKLER Depresyonda ana belirti çökkün duygudurum ve ilgi-istek azalmasıdır. Genel olarak depresyon tanımlandığında 4 alanda bozulma görülür. 1. Duygudurum alanı: Çökkün, kederli, üzgün ve acı verici duygular baskındır. Bu duygular hastanın kendisi tarafından söze dökülebilir. Yüz görünümünden, ses tonundan ve davranışlarından anlaşılabilir ya da yakınları üzgün ve mutsuz olduğunu anlatır. İlgi ve istek azlığı, hoşlandığı etkinliklerden ve yaşamdan zevk alamama (anhedoni) belirgindir. 2. Psikomotor etkinlik: daha sıklıkla psikomotor yavaşlama belirgindir. Devinimlerde yavaşlama, yorgunluk, bitkinlik, konuşmada yavaşlama, zamanın yavaş geçmesi görülür. Psikomotor ajitasyon da olabilir

8 N. ÖZPOYRAZ 3. Bilişsel alan: Düşünce içeriğinde kayıp düşünceleri, umutsuzluk, karamsarlık, yetersizlik, değersizlik, suçluluk ve ölüm düşünceleri olur. Geçmiş hatalarla uğraşma, cezalandırılma düşünceleri ve depresif temalı sanrılar olabilir. 4. Vegetatif alan: Uyku ve iştah bozuklukları, menstürel düzensizlik, cinsel isteksizlik gözlenir. Ruhsal Durum: Genel görünüm: Dıştan bakıldığında depresyondaki hastalarda psikomotor alanda yavaşlama sıktır. Devinimlerde yavaşlama, belli postürde kalma, kendiliğinden devinimlerde azalma ile kendini gösterir. Olguların dış görünümü ağır çekimde bir filmi izliyormuş izlenimi verir. Katatonik davranış görülebilir. Yüz görünümlerinde kaşlar çatık, nasolabial sulkuslar belirginleşmiş, kederli bir görünüm olabilir, buna omega melankolika denir. Özellikle yaşlılarda psikomotor ajitasyon görülür. Huzursuzluk, sıkıntı, ellerini ovuşturma, giysilerini çekiştirme, saçlarını oynama gibi görünümlerle dışavurulur. Konutma ve ilitki kurma: Alçak ses tonu ve yavaş ritmde konuşurlar. Sorulan sorulara geç ve güç yanıtlar verirler. Konuşma ve ilişki kurma ağır durumlarda iyice bozulabilir, hiç konuşmayabilir. Konuşmaya karşı ilgisiz ve isteksizdir. Düşünce akışı: Çağrışımlar belirgin olarak yavaşlamıştır. Düşüncelerin birbirini izlemesi azalmıştır. Ağır durumlarda çağrışımlar durabilir. Düşünce içeriği: Genel olarak dünyaya, kendine ve geleceğe karşı olumsuz bir bakış vardır. Geçmişe pişmanlıkla, geleceğe umutsuz bakarlar. Yetersizlik, işe yaramama, değersizlik düşünceleri yoğundur. Günlük iş ve sorumluluklarını yerine getiremediklerinden, işe yaramadıklarından yakınırlar. Karamsarlık ve umutsuzluk vardır. Kendini suçlama ve cezalandırma eğilimi yoğun yaşanır. İyileşmeyeceğini, iyileştirilmeye değmeyen biri olduğunu düşünür. Psikotik özellikli depresyonlarda bu temaları içeren sanrılar görülebilir. Ayrıca kötülük görme, nihilistik ve somatik sanrılar da olabilir. Depresyonların 2/3 sinde ölüm düşünceleri, %15 inde özkıyım girişimleri görülür. Psikotik depresyonda bu oran 5-6 kat daha fazladır. Depresyonlarda görülen özkıyım girişimleri özellikle yalnızken, başkalarının yardım ulaştıramayacağı ortamlarda (sabaha karşı, kapıları kitleyerek, gizli yerlerde), sonuca kesin ulaşacak yöntemlerle (ası, ateşli silah, yüksekten atlama gibi) gerçekleştirilir. Çünkü hasta kesin olarak ölmeyi istemektedir. Yaşam anlamsız ve gereksizdir, yaşamdan zevk alınamamaktadır, böylece yaşamanın da bir anlamı yoktur. Duygudurum: Belirgin olarak çökkün duygudurum gözlenir. Elem, keder, üzüntü belirgindir. Hasta bunları sözel olarak dile getirebilir. Ya da yüz görünümünden, mimiklerinden anlaşılabilir. Sık ağlamaya görülür. Birlikte bunaltı olabilir. Özellikle sabaha karşı yoğun bunaltı depresyon için tipik kabul edilir (sabah bunaltısı). Belirtiler bu dönemde ağırlaşır

9 DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Bilitsel yetiler: Belirgin bir kayıp yoktur. Ancak ilgisizlik ve isteksizlik nedeniyle kayıp varmış gibi görünebilir. Bu durum özellikle yaşlı hastalarda demans açısından ayırıcı tanıda zorluk çıkarabilir. Bu tabloya depresif yalancı demans denir. Dikkat azlığı, dikkati yoğunlaştırmada güçlük, düşünme güçlüğü görülebilir. Ağır durumlarda algı bozuklukları görülebilir. Fizyolojik değişiklikler: Uyku bozuklukları (sıklıkla uykuya dalmakta güçlük, gece sık uyanma, sabah erken uyanma), iştah bozuklukları (sıklıkla iştahta azalma ve kilo kaybı), cinsel isteksizlik, menstürel düzensizlik, enerji kaybı ve çabuk yorulma görülür. Uzun süreli ağrılar, kabızlık-ishal, bulantı kusma gibi bedensel belirtiler görülebilir. Bu tür depresyon maskeli depresyon olarak adlandırılır. Ayırıcı Tanı : A. Tıbbi hastalıklar: Pek çok tıbbi durum depresyon benzeri tablolarla gidebilir. Bu nedenle iyi bir öykü, fizik bakı ve gerekli laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır. Ayrıntılı bir öykü bize yol gösterici olabilir. Örneğin aşırı kilo kaybı ya da alımı, çarpıntı, terleme öyküsü varsa tiroid işlevleri değerlendirilmelidir. Hastanın sürekli kullandığı ilaçlar önemlidir. Sadece sürekli kullanılan ilaçlara bağlı olarak depresyon tablosu gelişmiş olabilir. Depresyon ayırıcı tanısında akla gelen bozukluklar: 1. Nörolojik hastalıklar: Serebrovasküler hastalıklar, demans, Parkinson hastalığı, epilepsi, tümör (özellikle frontal lop tümörleri), enfeksiyon vb 2. Endokrin hastalıklar: Adrenal bozuklukları (addison, cushing), tiroid hastalıkları (hipotiroidi), paratiroid hastalıkları (hipo-hiper), vb 3. Enfeksiyon ve enflamatuar hastalıkları: Viral pnömoni (özellikle yaşıl hastalarda), Enfeksiyözmononükleozis (özellikle genç hastalarda), romatoid artrit, SLE, tuberküloz, viral hepatit, AIDS, vb 4. Diğerleri: Neoplastik hastalıklar (özellikle pankreas ve GIS kanserleri), kardiyopulmoner hastalıklar, üremi, postoperatif durumlar, vitamin eksiklikleri (vit B12, tiamin, niasin), vb 5. Kullanılan ilaçlar: Özellikle uzun süreli bazı ilaç kullanımlarında ikincil olarak depresyon görülebilir. Bunlar; antineoplastik ilaçlar (Vincristin, bleomisin), antihipertansif ve kardiyak ilaçlar (propranolol, reserpin, lidokain, digital), steroidler ve oral kontraseptifler, analjezikler (Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar), antibakteriyel ilaçlar (streptomisin, dapson, sülfanamid, tetrasiklin, griseofulvin, metranidazol), simetidin, disülfiram, siproheptadin, salbutamol gibi ilaçlardır. B. Diğer ruhsal durumlar 1. Psikotik durumlar

10 N. ÖZPOYRAZ 2. Yeme bozuklukları 3. Anksiyete bozuklukları 4. Somatoform bozukluklar 5. Uyum bozuklukları 6. Maddeye bağlı bozukluklarıdır. C. Yas: önemli ve sevilen yakın bir kişinin ölümü ile ortaya çıkan yas belirtileri depresyona çok benzer. Birkaç haftadan birkaç aya dek sürebilir. Yasta bireyin kendisine saygı ve bağımlılığı kaybolmaz. Kişi kendini derin bir yitim içinde görse bile kendi değerini küçülmüş yitirmiş hissetmez. Uzadığı takdirde bir depresyon düşünülebilir. Gidiş ve Sonlanım: Belirtiler başlangıçta hafifi olduğundan rahatsızlık belli olmayabilir. Çeşitli bedensel yakınmalar, halsizlik, çabuk yorulma ve iştahsızlık nedeniyle diğer hekimlere ya da uzmanlık dallarına başvurabilirler. Hafifi ya da orta derecede depresyon nöbeti genellikle 2-3 haftadan birkaç aya kadar (ortalama 2-4 ay)sürebilir. Ağır depresyonlar ise ortalama 10 ay sürer. Nöbetlerin uzunluğu hastalığın gidişine, psikososyal etkenlere, tedavinin düzensiz ve eksik oluşuna bağlı olabilir. Bir kısım hasta tedavi görmese bile kendiliğinden iyileşebilir. Etkilenen hastaların %75 i genellikle ilk epizoddan sonraki 6 ay içinde ikinci bir depresyon atağı geçirirler. Yaşam boyu geçirilen ortalama depresyon atağı 5 tir. Sonlanım genel olarak iyidir; %50 düzelme, % 30 kısmi düzelme, % 20sinde kronik süreç gelişir. İkinci ve üçüncü nöbetlerde sağaltımın hemen başlamaması, ilk nöbetin uzun sürmesi, güç psikososyal stres etkenleri, düzensiz ve yetersiz sağaltım, ağır kişilik sorunları depresyonda süregenleşmeyi artırmaktadır. Erken yaşta başlayan unipolar depresyon bozukluğunda nöbetler daha seyrek olurken orta ve ileri yaştaki nöbetler daha sık aralıklarla gelişir. Kronik bir depresyon olan distimi üzerine binmiş depresyonun prognozu daha kötüdür. Sıklıkla kişilik bozukluğunun az olması, kişiliğin çevreye ve şartlara uyum yapma yetisinin gelişmiş olması, olumlu aile, iş ve uğraşı koşulları, erken tedavinin başlanması, yaşın genç olması, nöbetlerin seyrek ve iyilik dönemlerinin uzun olması, madde bağımlılığının olmaması depresyonda olumlu sonlanım belirtileridir. MANİ NÖBETİNDE KLİNİK ÖZELLİKLER Ana belirti yükselmiş, taşkın duygudurumdur. Birlikte konuşma, çağrışımlar ve hareketlerde hızlanma (psikomotor hızlanma) vardır. Psikomotor hızlanmanın yanısıra büyüklük düşünceleri ve benlik kabarması tabloyu tamamlar. Ruhsal Durum:

11 DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Genel görünüm: Canlı, aşırı hareketli, renkli giyinmiş, konuşkan ve çoşkuludur. Ağır olgularda psikotik bulgular ve dezorganize davranışlar olabilir. Aşırı hareketlilik nedeniyle hasta dağınık ve bitkin durumda olabilir. Konutma ve ilitki kurma: Yüksek ses tonuyla ve hızlı ritmdedir. Konuşmanın arasına girmek, kesmek zordur (baskılı konuşma). İnsanlarla kolay ilişki kurar, ancak ilişki yüzeyel ve kısa sürelidir. Bol, el kol hareketleriyle, yüksek sesle konuşma görülür (logore). Konuşmada kelime oyunları, şakalar, konudan konuya atlama olabilir. Düşünce akışı: Düşünce akışı (çağrışımlar) hızlanmıştır. Düşünceler hızla birbirini izler, konuşurken konudan konuya atlamalar olabilir, buna fikir uçuşması (flight of idea) denir. Ancak çoğu kez anlattıklarından bir anlam çıkarılabilir ve mantık bütünlüğü korunmuştur. Düşünceler genellikle birbirleriyle anlam ya da uyak bağlantıları gösterirler (klang çağrışım). Düşünce içeriği: Düşünce içeriği büyüklük ve kendine güven temaları ile doludur. Benlik kabarmasını yansıtan düşünceler vardır. Kimsenin yapamayacağı işleri yapacak güçtedir, üstündür ve yeteneklidir (büyüklük düşünceleri). Psikotik özellikli manide büyüklük sanrıları ön plandadır, ancak duyguduruma uygun olmayan kötülük görme (perseküsyon), alınma (referans) sanrıları da olabilir. Duygulanım: Coşku, aşırı neşe (öfori), zaman zaman da öfke egemendir. Buna yükselmiş, kabarmış duygudurum denir. Hastanın neşesi çevresindekilere de bulaşır. Ara ara duygulanım değişkenliği (labilite) görülür. Gülerken birden ağlayabilir, ağlarken gülmeye başlayabilir. Sıklıkla engellendiklerinde öfkeli, kızgın, saldırgan olabilirler. Başlangıçta hafif bir hızlanma ve çoşku (hipomani) içinde olan hastanın duyguları, hareketleri ve kabarması tırmanarak ağır bir taşkınlık (mani) durumu ortaya çıkar. Bilitsel yetiler: Bilinç açık, yönelim, bellek ve algılama yerindedir. Dikkat kolayca dış uyaranlara çekilebilir (disraktibilite). Spontan dikkat artmış, iradi dikkat azalmıştır. Psikotik özellikli manide algı bozuklukları (varsanı ve yanılsamalar) görülebilir. Sıklıkla dfuyguduruma uygundur. Ağır dezorganize tablolarda bilinç bozukluğu varmış gibi görülebilir. Fizyolojik belirtiler: Uyku ileri derecede bozulur. Hasta günlerce uyumaz, sürekli dolaşır, bir şeylerlerle uğraşır. Ertesi gün ise enerjik ve hareketlidir. İştahı artsa bile yemek yemeğe fırsat bulamaz, kilo verir. Cinsel dürtülerini denetlemekte zorlanır. Bu enerjik davranışları nedeniyle bir süre sonra yorgun düşer. Manide Ayırıcı Tanı: 1. Şizofrenik bozukluk: Şizofrerniklerde görülen neşede bir acayiplik, anlaşılmazlık ve belirtilen düşüncelerle bir uyumsuzluk vardır. Duygulanım tek düze ya da uygunsuzdur. Sanrı ve varsanılar genellikle düzensiz, dağınık ve duygudurumla uyumsuzdur. Mantık zinciri bozulmuştur. Hastanın anlattıklarından bir anlam çıkarmak zordur. Bu nedenle de

12 N. ÖZPOYRAZ hastayla ilişki kurmak zorlaşır. Manik nöbet ataklar şeklinde gider ve arada iyilik dönemleri bulunur. Şizofrenide ise hastalık genelde süreğendir. Zaman zaman kismi düzelmeler olsa da rahatsızlığın izleri düzelme dönemlerinde de görülür. 2. Sanrısal bozukluk 3. Kısa psikotik bozukluk 4. Tıbbi durumlara bağlı : Nörolojik: Epilepsi, Fahr hastalığı, Huntington hast, Migren, Multipl Skleroz Endokrin: Tiroid bozuklukları, postpartum bozukluklar, cushing hastalığı Enfeksiyöz: AİDS, SLE Diğer: Tümörler, travma, üremi, vitamin eksikliği (B12, C, niasin) İlaçlar: L dopa, bromokriptin, amfetamin, simetidin, baklofen, isoniasid Gidiş ve Sonlanım: Hastaların çoğunda birkaç haftadan birkaç aya kadar nöbet yatışır. Uygun sağaltımla bu süre kısalır. Bipolar bozukluk sıklıkla depresyonla başlar, %10-20 yalnızca yineleyen mani şeklindedir. Mani atağından sonra ilk 2 yılda %40-50 atak yineler. Aradaki iyilik dönemlerinde belirti bulunmaz. Bipolar bozukluğun karışık (mikst) tipinde mani ve depresyon belirtileri birbirleriyle içice geçer ve aynı zamanda birlikte bulunabilir. Bipolar bozuklukta nöbetler arası iyileşme dönemleri kısa süreli olursa, ve yılda en az 4 kez nöbet geliyorsa buna hızlı döngülü (rapid cycling) bipolar bozukluk denmektedir. Mani nöbetlerinin kısa sürmesi, geç başlangıç, iyilik dönemlerinin uzun sürmesi, olumlu aile, iş ve uğraşı koşulları, madde alışkanlığının olmaması olumlu sonlanım göstergeleridir. Sağaltım : Depresif Dönemin Sağaltımı Depresif dönemin özellikleri, tipi, şiddeti, ayırıcı tanısı yapılarak uygulanacak sağaltım yöntemi kararlaştırılır. Eğer atağın özellikleri yeterince belirlenememişse, diğer uzmanlık dalları ile işbirliği gerekiyorsa, hasta yemiyor,,içmiyor, ilaç kullanmayı reddediyorsa, özkıyım düşünce ve girişimleri varsa, psikotik özellikli depresyon ise, yeterli sağaltımı almasına karşın düzelme olmamışsa hastaneye yatırılarak izlenmesinde yarar vardır. Böyle yemiyor, içmiyor, fizik durumu kötüye gidiyorsa, konuşmuyorsa, ağır sanrıları, özkıyım düşünceleri ya da girişimleri varsa çoğu kez en etkili ve hızlı sağaltım yolu EKT (elektrokonvulsif terapi) dir

13 DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Depresyon sağaltımında kullanılan ilaçlar antidepresanlardır. Etki açısından antidepresanlar arasında belirgin bir fark yoktur. Ancak yan etkileri açısından farklılıklar göstermektedirler. Bu nedenle ilaç seçiminde yan etkiler dikkate alınarak hastanın durumuna göre ilaç seçilmelidir. Özellikle hastanın daha önce kullandığı ve yarar gördüğü ilaç ilk seçenek olmalıdır. Antidepresanların iyileştirici etkileri günden sonra başlar, yan etkileri ise bu gün içinde görülürler. Bu bilgilerin hasta ve yakınlarına ayrıntılı olarak verilmeleri ilaca uyumu arttırır. Kullanılan ilaçların etkin dozda ve etkin sürede kullanılmaları önemlidir. Bu nedenle depresyon belirtileri yatıştıktan sonra 6-9 ay süreyle ilaç kullanılmalıdır. Erken ilaç kesilmelerinde yinelemeler görülebilir. Sağaltımda öncelikle bir tür anridepresan ilaç verilmeli, 4-6 haftalık bir kullanımdan sonra alınan yanıt değerlendirilmelidir. Gerekirse başka grup bir antidepresan eklenebilir ya da değiştirilebilir. Sağaltıma dirençli olgularda tiroid hormonu, lityum sağaltıma eklenebilir. Manik Dönemin Sağaltımı: Ağır manik atakta hastaneye yatırılarak sağaltım yapılmalıdır. Hastanın beslenmesine, sıvı-elektrolit dengesine, temizliğine ve fizyolojik işlevlerine özen gösterilmelidir. Başlangıçta hastaya antipsikotik ilaçlar verilmelidir. Ağızdan almayı kabul ediyorsa bu şekilde, daha ağır durumlarda, uyumsuzluk durumlarında parenteral yoldan yapılması uygun olacaktır. Gerekirse sedasyonu sağlamak için benzodiazepinler eklenebilir. Akut mani sağaltımında antipsikotiklerle birlikte ya da tek başına antimanik ve duygudurum düzenleyici özelliği olan lityumun önemli bir yeri vardır. Akut durumda kan seviyesi meq/lt olacak şekilde doz ayarlanmalıdır. Lityuma yanıt vermeyen durumlarda karbazepin ya da sodyum valproat kullanılabilir. Eksite olan ve antipsikotiklerle denetlenemeyen olgularda EKT etkili bir yöntem olabilir. Nöbet yatıştıktan sonra hasta ile hastalığın türü, nöbetlerin sıklığı gözden geçirilir. Uzun süreli sağaltım, bakım ve koruyucu önlemler hastaya ve ailesine açıklanır. Bipolar Bozuklukta Koruyucu Sağaltım: Bipolar bozuklukta lityum koruyucu özelliği olan bir ilaçtır. Lityumun koruyucu etkinliği %80 dolayındadır. Hastanın lityumu yıllarca düzenli alması, düzenli kan düzeyi ölçümleri yaptırması, yan etkilere yönelik incelemeleri yaptırabiliyor olması zorunludur. Lityum sağaltımı başlanmadan önce yan etkilere yönelik böbrek, tiroid, karaciğer, kan ve kalp incelemeleri yapılmalıdır. Lityum başlandıktan 5-7 gün sonra lityum kan düzeyi ölçülür. Korunma amacı için uygun olan düzey meg/lt dir. Bipolar bozukluğun koruyucu sağaltımında lityum etkili olmazsa karbamazepin, sodyum valproat da kullanılabilir. DİSTİMİK BOZUKLUK Depresif belirtilerin daha hafif düzeyde en az 2 yıl boyunca sürdüğü bir klinik tablodur. Yaşam boyu yaygınlığı %6 dolayındadır. Daha süregen gidişli bir durumdur. Depresyonun vegetatif belirtileri daha ön plandadır. Antidepresan ilaçlarla sağaltımı yapılır

14 N. ÖZPOYRAZ SİKLOTİMİK BOZUKLUK En az 2 yıl süreyle hipomani ve major depresif bozukluğu karşılamayan nöbetler halinde gidiş gösteren bir klinik tablodur. Yaşam boyu yaygınlığı %1 dolayındadır. Antidepresanlar, antipsikotikler ve lityum sağaltımında kullanılabilir. Bunların dışında genel tıbbi duruma bağlı, madde kullanımına bağlıduygudurum bozuklukları görülebilir. KAYNAKLAR 1. Abou-Saleh MT, Coppen AJ: Acute treatmnet, long-term management, and prophylaxis of affective disorders. Psychiatr Annals 1987; 17: Akiskal HS: Clinial features in: Comprehensive textbook of psychiatry Vol1 (eds) Kaplan HI, Saddock BJ.6 th edition. Williams&Wilkins, Baltimore, 1995: sf: American Psychiatric Association (APA): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). APA, Washington DC, American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1994; 151 (12, supplement): Coryell W, Scheftner W, Keller Endicott J, Maser J, Klerman GL: The enduring pschosocial consequences of mania and depression. Am J Psychiatry 1993; 150: Frances A, Docherty JP, Kahn DA: Treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1996; 57 (Supplement 12A): Gabbard GO: Psychodynamic etiology: in: Comprehensive textbook of psychiatry Vol1 (eds) Kaplan HI, Saddock BJ.6 th edition. Williams&Wilkins, Baltimore, 1995: sf: Geber M, Gath D, Mayou R, Cowen P: Oxford textbook of psychiatry. 3 rd edition. Oxford Univ. Press, Londra, 1996.sf: Hollon SD: Review of psychosocial treatments for mood disorders: in: Current psychiatric therapy (ed) Dunner DL. WB Saunders Company, Philadelphia, 1993: Mukherjee S, Sackeim HA, Schnurr DB: Electroconvulsive therapy of acute manic episodes: a review. Am J Psychiatry 1994; 151: Nathan KI, Musselman DL, Schatzeberg AF, Nemeroff CB: Biology of mood disorders in: Textbook of psychopharmacology (eds) Schatzberg AF,Nemeroff CB. American Psychiatric Press, Washington DC, 1995: sf: Post RM: Mood disorders: acute mania in: Current psychiatric therapy (ed) Dunner DL. WB Saunders Company, Philadelphia, 1993: Tollefson GD: Major depression in: Current psychiatric therapy (ed) Dunner DL. WB Saunders Company, Philadelphia, 1993: Öztürk MO: Ruh sağlığı ve bozuklukları.5. Baskı. Ankara, Medikomat, Schou M: Lithium prophylaxis: myths and realities. Am J Psychiatry 1989; 146: