GÜNCEL UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI SINIFLAMASI. Doç.Dr. Remzi ALTIN Karaelmas Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Transkript

1 GÜNCEL UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI SINIFLAMASI Doç.Dr. Remzi ALTIN Karaelmas Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 UYKU-TANIM Uyku, organizmanın çevreyle iletişiminin, çeşitli uyaranlarla geri döndürülebilir biçimde, geçici, kısmi ve periyodik olarak kesilmesi

3 UYKU BOZUKLUKLARININ SINIFLANDIRIL ILMASI İlk kez ana grup 1991 ICSD (International Classification of Sleep Disorders) te ICSD-2 Uyku Bozuklukları Uluslararası Sınıflaması (2. versiyon) 8 kategori 85 hastalık Ayrıca DSM IV, ICD 10

4 ICSD ,1997 ve Dissomniler a. İntrensek uyku bozuklukları b. Ekstrensek uyku bozuklukları c. Sirkadiyen ritm bozuklukları 2. Parasomniler a. Arousal bozuklukları b. Uyku uyanıklık değişim bozuklukları c. REM uykusu parasomnileri d. Diğer parasomniler 3. Medikal/psikiyatrik uyku bozuklukları a. Mental b. Nörolojik c. Diğer bozukluklar 4. Sınıflandırılamayanlar

5 ICSD İnsomniler 2. Uykuda solunum bozuklukları 3. Santral orijinli hipersomniler 4. Sirkadiyen ritm uyku bozuklukları 5. Parasomniler 6. Uyku ile ilişkili hareket bozuklukları 7. İzole semptomlar 8. Diğer uyku bozuklukları

6 Uykuda Solunum Bozuklukları A. Santral uyku apne sendromu B. Obstrüktif uyku apne sendromu C. Uykuya bağlı hipoventilasyon ve hipoksemik sendromlar D. Uykuya bağlı diğer solunumsal hastalıklar

7 A. Santral Uyku Apne Sendromları 1. Primer Santral Uyku Apnesi 2. Tıbbi Duruma Bağlı Diğer Santral Uyku Apneleri; a. Cheyne Stokes Solunumu b. Yüksekliğe Bağlı Periyodik Solunum c. Tıbbi Duruma Bağlı Santral Uyku Apne (a ve b dışı) d. İlaç Ve Madde Bağımlılığına Bağlı Santral Uyku Apnesi e. İlaç Ve Madde Bağımlılığına Bağlı Diğer Uyku İle İlişkili Solunum Bozuklukları f. İnfant Primer Uyku Apnesi

8 B. Obstrüktif uyku apne sendromu 1. Erişkin 2. Pediatrik

9 C.Uykuya bağlı hipoventilasyon ve hipoksemik sendromlar 1. İdiyopatik non-obstrüktif alveolar hipoventilasyon 2. Kongenital santral alveolar hipoventilasyon 3. Tıbbi durumlara bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi a. Pulmoner parankim ve damar yapısına, b. Alt solunum yollarına, c. Nöromusküler ya da göğüs duvarı sorununa bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi

10 Pratik Sınıflama ve ICSD-2 Karşılaştırılması Pratik sınıflama ICSD-2 (2005) Basit horlama Uyku bozukluklarının 7. grubu olan izole semptomlar içinde horlama olarak sınıflandırılmıştır Üst solunum yolu rezistansı sendromu Obstrüktif uyku apne sendromu Santral uyku apne sendromu Overlap sendromu OSAS ın bir paterni olarak tarif edilmiştir USB nun 2. başlığı USB nun 1. başlığı Medikal durumlara bağlı uykuda hipoventilasyon/hipoksemi başlığı altında Pulmoner parankimal veya vasküler patolojiye bağlı ve Alt solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı alt başlıkları olarak sınıflandırılmıştır. Obezite hipoventilasyon sendromu Medikal durumlara bağlı uykuda hipoventilasyon/hipoksemi başlığı altında Nöromuskuler ve göğüs duvarı hastalıklarına bağlı alt başlıkları olarak sınıflandırılmıştır.

11

12 ICSD SINIFLAMASI 1. İnsomniler 2. Uykuda solunum bozuklukları 3. Santral orijinli hipersomniler 4. Sirkadiyen ritm uyku bozuklukları 5. Parasomniler 6. Uyku ile ilişkili hareket bozuklukları 7. İzole semptomlar 8. Diğer uyku bozuklukları

13 Uykuda Solunum Bozukluklukları (USB) Uyku sırasında solunum paterninde patolojik düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolar

14 Uykuda Solunum Bozuklukları A. Santral uyku apne sendromu B. Obstrüktif uyku apne sendromu C. Uykuya bağlı hipoventilasyon ve hipoksemik sendromlar D. Uykuya bağlı diğer solunumsal hastalıklar

15 Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları A.Santral uyku apne sendromu: 1. Primer santral uyku apne sendromu 2. Tıbbi sorunlara bağlı diğer santral uyku apneler; a. Cheyne Stokes Solunumu b. Yüksekliğe bağlı periyodik solunum c. Bir medikal soruna bağlı santral uyku apne (a ve b dışı)

16 3. İlaç ve madde bağımlılığına bağlı santral uyku apne sendromu 4. İlaç ve madde bağımlılığına bağlı diğer uykuya bağlı solunum hastalıkları 5. İnfant primer uyku apnesi

17 SANTRAL UYKU APNE SENDROMU AHI > 5 ve apnehipopnelerin % 50 den fazlasının santral tipte olduğu, sık tekrarlayan arousal veya uyku bölünmeleri nedeniyle günboyu uyku hali ile karakterize

18 KLİNİK SINIFLAMA (Uyanıklık CO2 Düzeylerine Göre) Hiperkanik CSAS Hiperkapnik ventilatuar yanıt düşük Kronik Solunum kontrolü ya da solunum mekaniği bozuktur (uyku& uyanıklıkta) Normo-hipokapnik CSAS Hiperkapnik ventilatuar yanıt yüksek Solunum kontrolü instabilitesi

19 Hiperkapnik SUAS Hem gece hem de gündüz hiperkapnisi Solunumun kontrolü veya mekaniğinde (solunum kaslarında) kronik bir patoloji vardır. Bu tip SUAS yeni 2005 ICDS sınıflama ile Hipoventilasyon Sendromları içinde ele alınmıştır.

20 Non hiperkapnik tip SUAS Gündüz hiperkapnisi olmaz. Solunum kontrolünde bir düzensizlik vardır Solunumun kemoreflekslerinde veya solunum merkezinin refleks inhibisyonundaki dengesizlik bu duruma neden olabilir

21 ICSD-2 sınıflaması Santral Uyku Apne Sendromları Santral Uyku Apne Sendromları Primer Santral Uyku Apnesi Medikal Sorunlara bağlı diğer Santral Uyku Apnesi Cheyne-Stokes Solunumuna bağlı Santral Uyku Apnesi Yüksek irtifada periyodik solunuma bağlı Santral Uyku Apnesi Cheyne-Stokes ya da Yüksek İrtifa dışındaki hastalıklara bağlı Santral Uyku Apnesi İlaçlara bağlı Santral Uyku Apnesi Çocukluk çağı (YENİDOĞAN) primer Santral Uyku Apnesi

22 İdiyopatik (Primer) Santral Uyku Apnesi Uyku bozuklukları merkezlerine başvuran olguların % 4-10 u Uyku ve uyanıklıkta CO2 e karşı artmış periferik ve santral yanıtın eşlik ettiği hiperventilasyon eğilimi Yaş ortalamaları daha yüksek

23 Non hiperkapnik tipte olup solunum yetmezliği problemleri yoktur Yakınmaları kısmen obstrüktif uyku apneli hastaların yakınmalarına benzer

24 Saf idyopatik santral apneli hastaların gündüz uykululuk hali obstrüktif uyku apnelilere göre daha azdır

25 Primer Santral Apne Sendromu TANI 1. Aşağıdakilerden en az biri olmalı -aşırı gündüz uykululuğu - uykuda sık arousal veya uyanıklıklar veya insomni yakınması - nefes darlığı ile uyanma 2. Polisomnografide uykunun her saatinde ortalama en az 5 santral apne varlığı 3. Bozukluk başka bir uyku bozukluğu, tıbbi veya nörolojik bozukluk veya ilaç ve madde kullanımı ile açıklanamamalı

26 Cheyne-Stokes Solunumuna bağlı santral uyku apnesi

27 Cheyne- Stokes Solunumu (CSR) 1818 de John Cheyne, sonra 1854 de William Stokes tarafından kalp ve/veya nörolojik hastalığı olanlarda tanımlanmış Periyodik bir solunum paterni Tidal volümün kreşendodekreşendo tarzında artıp azalması ve arada oluşan santral apneler ile karakterize

28 Cheyne- Stokes Solunumu (CSR)

29 Cheyne- Stokes Solunum Skorlama*** Solunum amplitüdünde kreşendo ve dekreşendo gösteren en az 3 adet birbirini takip eden siklus bulunması ve aşağıdakilerden en az birinin olması 1) Uyku saati başına 5 ve üzerinde santral apnehipopne olması 2) Kreşendo-dekreşendo siklusunun en az 10 dakikalık bir süre içinde izlenmesi

30 KKY li olguların (EF<%40) %45-50 sinde Erkeklerde ve ileri yaşta daha sık Uyku ve uyanıklıkta görülebilir Uykuda görüldüğünde CSR-CSA terimi kullanılır (düşük kardiyak output anlamına gelir)

31 CSR-CSA (+) olanlarda; EF daha düşük Kardiyak aritmi prevalansı yüksek Prognoz kötü ve mortalite yüksek

32 CSS özellikle serebrovasküler bozukluklarda ve böbrek yetmezliklerinde de karşımıza çıkabilir CSS tipik olarak non REM uykuda gözlenir

33 Yüksekliğe Bağlı Periyodik Solunum Dağ hastalığı 7600 metre yükseklikten sonra birçok kişide gözlenir

34 Santral tipte apnelerin ardından hiperpneik solunum gözlenir Bu tip siklusların süresi genellikle 12 sn 34 sn arasında

35 Periyodik solunuma bağlı santral uyku apnesi-tani En az 4000 m ye çıkmış olmak SAI>5 ve siklus süresi12-34 sn arasında olmalı

36 Diğer medikal durumlara bağlı Santral Uyku Apnesi

37 Sensory komponent bozukluğu Konjenital santral alveoler hipoventilasyon Familial disotonomi (Riley Day sendromu ) Shy Drager Sendromu Servikal kordatomi

38 Birleştirici ve yönetici nöron defektleri Akkiz santral alveoler hipoventilasyon Ansefalit Diğer Bazı metabolik hastalıklar: Kronik azotemi, hipotiroidizm, akromegali Frenik sinir ve diyafragmayı tutan hastalıklar

39 İlaç ve Maddeye Bağlı Santral Uyku Apnesi Sıklıkla uzun süre uyuşturucu kullananlarda gözlenir Kullanılan madde ventral medüllanın reseptörlerine etkiyerek solunum depresyonu yapar

40 İlaçlara Bağlı Santral Uyku Apne Narkotikler ve Opiodler (codeine)*** Qubain (dijital) Cisapride V.s

41 Top, A: An example of a patient receiving high-dose opioid medication for back pain experiencing repetitive central apneas as demonstrated by a lack of movement of respiratory effort bands (both abdominal and thoracic) with associated oxygen desaturations. Eckert D J et al. Chest 2007;131: by American College of Chest Physicians

42 Çocukluk çağı primer santral uyku apnesi REM evresinde apne/hipopnelerle karekterizedir Apneler obstrüktif, santral veya mikst tip olabilir Santral apneler kalp veya beyin (santral) nedenlidir Erken doğum sonrası doğan bebeklerde görülür Apneler kısa sürelidir, 20 sn i geçmez Bunlarda hipoksemi ve düşük kalp hızı (senkop) Apnelerin beyin gelişim eksikliği veya medikal durumlara bağlı olduğu düşünülmektedir

43 Santral Apnelilerde Klinik Santral apneli hastaların daha sıklıkla rastlanılan şikayetler: uykusuzluk, uykudan yorgun kalkma ve geceleri sık uyanma Uyanmaların bir kısmı nefes darlığı veya hava açlığı şeklinde Bu tip hastaların kiloları genellikle normaldir (obstrüktif uyku apnelilerden farkı)

44 SANTRAL UYKU APNE SENDROMU TANISI Santral Uyku Apne Sendromu tanısı için 1999 da yayınlanan AASM kriterleri : (A+B+C) A. Aşağıdakilerden en az birisi bulunmalıdır (başka etkene bağlanamıyorsa) 1. Gündüz aşırı uyku hali 2. Gece sık arousal veya uyanma B. Polisomnografide saptanan santral apne hipopne indeksi > 5 C. Uyanıklık pco2 < 45 mmhg

45 Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonları episodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendrom

46 KLİNİK SEMPTOMLAR Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uyku eğilimi

47 Genel faktörler Yaş Cinsiyet Obesite Horlama İlaçlar Genetik

48

49 Uykuda solunum durması veya tıkanma Uykudan sık uyanma Dinlendirmeyen uyku Gündüz yorgunluğu Konsantrasyon güçlüğü

50 TANI OUAS klinik bulgular AHİ>5

51 Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar 1. Uykuya bağlı idyopatik nonobstrüktif hipoventilasyon 2. Konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu 3. Tıbbi durumların neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi

52 Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar 3a. Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi 3b. Alt solunum yolları obstrüksiyonunun neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi 3c. Nöromuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlığının neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon /hipoksemi

53 Hipoventilasyon/hipoksemi Tanımları Uyku ile ilişkili hipoventilasyon Uykuda PaCO 2 > 45 mm Hg veya uyanıklık PaCO 2 düzeyleriyle orantısız bir artış Uyku ile ilişkili hipoksemi Uykuda SaO 2 < % 90 ( > 5 dk ), en az % 85 veya SaO 2 < % 90 ( > total uyku süresinin % 30 u ) Casey KR, et al. Chest 2007; 131:

54 UYKU İLE İLİŞKİLİ NONOBSTRÜKTİF ALVEOLER HİPOVENTİLASYON, İDYOPATİK Nörolojik bir hastalık Solunum kas güçsüzlüğü veya mekanik ventilatuvar defektler olmadan kronik hiperkapni ve hipoksemi ile karakterli Nedeni bilinmeyen bir bozukluk

55 Metabolik (veya otomatik) solunumsal kontrol sisteminde yetmezlik sonucu Sonuçta santral solunum güdüsü azalır

56 Klinik Özellikler yaş arası erkeklerde sık Nadiren familyal olgular bildirilmiş Olguların çoğunda semptomların başlangıcı sinsi Tipik olarak hastalarda solunumsal semptomlar yok Dispne nadir

57 KONJENİTAL SANTRAL ALVEOLER HİPOVENTİLASYON SENDROMU Nadir Özellikle uykuda solunumun otonomik regülasyonunda bozukluk 1970 Mellins Ondine s curse Dünyada birkaç yüz olgu canlı doğumda 1

58 2003 Amiel PHOX2B gen mutasyonları Multipl alleller Otozomal dominant

59 Tıbbi durumların neden olduğu uykuya bağlı Hipoventilasyon / Hipoksemi Burada çeşitli tıbbi sorunlar,anestezi alınması,ilaç kullanımı gibi faktörler solunumu olayını yavaşlatır Hipoksemik- hiperkapnik durum oluşur

60 Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu UB Hipoventilasyon / Hipoksemi Kistik fibrozis İnterstisiyel pnömoniler Hipersensitivite pnömonitisi Pulmoner HT ( primer veya sekonder) Hemoglobinopatiler ( Orak hücreli anemi gibi )

61 Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipoventilasyon / Hipoksemi

62 Göğüs Duvarının Yapısal Bozuklukları Obezitehipoventilasyon sendromu Kifoskolyoz Fibrotoraks Torakoplasti sonrası Ankilozan spondilit

63 NÖROMUSKULER BOZUKLUKLAR Spinal kord hasarı Toksik veya metabolik myopatiler Post-polio sendromu Charcot-Marie- Tooth Sendromu Myastenia Gravis A. Lateral Sklerozis Eaton-Lambert Sendromu Diyafram paralizisi

64 OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU (OHS) ( Pickwick Sendromu ) Burwell ve arkadaşları ( 1956 ) Obezite, hipersomnolans, dispne, hiperkapnik solunum yetmezliği ve sağ kalp yüklenmesi belirtileri olan klinik tabloyu tanımlamak amacıyla Pickwick Sendromu ifadesini kullanmışlardır.

65 TANIM OHS, morbid obez, diurnal hipoventilasyonu (gündüz hiperkapni, gece hiperkapnide 10 mmhg lık artış ), dispnesi ve hipersomnolansı olan hastaları tanımlamaktadır

66 Tabloya, siyanoz ve pletorik görünüme neden olan hipoksemi, sağ kalp yetmezliği ve periferik ödeme neden olan pulmoner hipertansiyon sıklıkla eşlik etmektedir

67 Alt Solunum Yolları Obstrüksiyonunun neden olduğu uykuya bağlı Hipoventilasyon/Hipoksemi

68 OVERLAP SENDROM (OVS) Solunum sistemi hastalıklarının (astım, kistik fibrozis, interstisyel pulmoner fibrosis ) OUAS la birlikteliğini ifade eden Ancak, daha çok Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH ) + OUAS) birlikteliği olarak bilinen Kliniği hızlı progresyon gösteren hastalık tablosu

69 Uyku Hipoventilasyon Sendromu (UHS) UHS tanısı için aşağıdaki kriterlerin hepsi bulunmalıdır: A+B A: Aşağıdakilerden en az birinin bulunması: Kor pulmonale Pulmoner hipertansiyon Başka bir nedenle açıklanamayan gündüz aşırı uykuya eğilim Eritrositozis Uyanıklıkta hiperkapni (PaCO2 > 45 mmhg)

70 B: Tüm gece boyunca alınmış PSG kayıtlarında aşağıdakilerden en az birinin bulunması: Uyku sırasında, PaCO2 de, uyanıklık değerlerine göre en az 10 mmhg yükselme. Uyku sırasında apne-hipopnelerle açıklanamayan oksijen desatürasyonu

71 Uykuya Bağlı Diğer Solunumsal Hastalıklar Uyku apne / Uykuya bağlı solunumsal Hastalıklar (Sınıflandırılamayanlar)

72 TEŞEKKÜRLER