SANTRAL UYKU APNE SENDROMU. Doç. Dr. Banu Eriş Gülbay A.Ü.T.F Göğüs Hastalıkları AD

Transkript

1 SANTRAL UYKU APNE SENDROMU Doç. Dr. Banu Eriş Gülbay A.Ü.T.F Göğüs Hastalıkları AD

2 Santral Uyku Apne Sendromu Tanım Patofizyoloji Epidemiyoloji Sınıflama* Klinik özellikler ve sonuçları Tanısal değerlendirme Tedavi

3 Santral Uyku Apne Sendromları (CSAS) CSAS nın sınıflandırılmasında (nozolojisi) standardizasyon ile ilgili eksiklikler (+) AASM ICSD-2 (2005) ile Uyku hastalıklarını gruplamış.

4 Santral Uyku Apne Tanım Santral Uyku Apne (CSA); Uyku sırasında santral solunum merkezinden solunum kaslarına giden uyarıların; epizodlar halinde tam ya da kısmi azalması sonucunda meydana gelen bir hastalık grubudur.

5 Santral Uyku Apne Tanım Santral apne; En az 10 sn süre ile solunum çabası olmaksızın hava akımında duraklama (+)

6 Santral Uyku Apne Tanım Santral apne; En az 10 sn süre ile solunum çabası olmaksızın hava akımında duraklama (+)

7 Santral Uyku Apne Tanım

8 Santral Uyku Apne Santral / Obstrüktif Hipopne Tanım

9 Santral Uyku Apne Santral / Obstrüktif Hipopne Tanım Hipopnelerin büyük kısmı obstrüktif olarak skorlanır. Ancak, KY ya da stroke lu hastalarda bu ayırımın yapılması önemlidir.

10 Santral Uyku Apne Sendromu Tanısı Polisomnografide saptanan apne & hipopnelerin %50 den fazlasının* santral özellikte olması Santral Uyku Apne Sendromu (CSAS) tanısını koydurur.

11 Santral Uyku Apne Sendromu Tanısı Total AHİ, Obstrüktif/ santral olayların oranı, Solunumsal olayla ilişkili 02 desatürasyonun derecesi, Hastalarda eşlik eden semptomlar ile ilgili tutarlı kriterler Ø

12 Santral Uyku Apne Sendromu Patofizyoloji; Solunum kontrolü 1) Otomatik ya da Metabolik Kontrol; Kemoreseptörler Carotid arter & Aorta Medüller 2) Davranışsal Kontrol (yüksek kortikal merkezler); Konuşurken/yemek yerken ventilasyon kontrolü sağlanır Uyanıklık stimulusu 3) Mekanik Kontrol; Gerim & J reseptörleri

13 Santral Uyku Apne Sendromu Patofizyoloji

14 Santral Uyku Apne Sendromu Patofizyoloji Uykuda; İstemli (Davranışsal) kontrol ortadan kalkar Solunum merkezinin C0 2 a duyarlılığı azalır* Uyku sırasında normal C0 2 düzeyinde hafif artış olur (~ 2-4 mmhg) Solunum merkezinin apne eşiği yükselir (apneye neden olan en düşük P a C0 2 düzeyi) Uyku sırasında faringeal hava yolu kollapsı, solunumu inhibe eden refleksleri başlatarak santral apneye yol açabilir

18 Santral Uyku Apne Sendromu Patofizyoloji Uykuda; İstemli (Davranışsal) kontrol ortadan kalkar Solunum merkezinin C0 2 a duyarlılığı azalır* Uyku sırasında normal C0 2 düzeyinde hafif artış olur (~ 2-4 mmhg) Solunum merkezinin apne eşiği yükselir (apneye neden olan en düşük P a C0 2 düzeyi) Uyku sırasında Uyanıklık faringeal Uyku hava yolu kollapsı, solunumu inhibe eden refleksleri başlatarak santral apneye yol açabilir PaC02 40 mmhg 45 mmhg Eşik PaC02 35 mmhg mmhg

19 Santral Uyku Apne Sendromu Patofizyoloji Uykuda; İstemli (Davranışsal) kontrol ortadan kalkar Solunum merkezinin C0 2 a duyarlılığı azalır* Uyku sırasında normal C0 2 düzeyinde hafif artış olur (~ 2-4 mmhg) Solunum merkezinin apne eşiği yükselir (apneye neden olan en düşük P a C0 2 düzeyi) Uyku Uyanıklık sırasında Uyku faringeal hava yolu kollapsı, solunumu inhibe eden refleksleri Apne eşiği başlatarak saptanan PaC02 santral apneye yol açabilir SA gelişiminde önemli PaC02 40 mmhg 45 mmhg Eşik PaC02 35 mmhg mmhg

21 Santral Uyku Apne Sendromu Patofizyoloji Sonuçta Uykuda; Multifaktöriyel olarak Ventilasyon azalır.

22 Santral Uyku Apne Sendromu Patofizyoloji Santral apnede; Solunum çabası Ø tur (intratorasik basınç değişimi Ø tur) Solunumsal olay sırasında; solunum kaslarına giden nöronal output kesilir ve ventilatuar duraklamanın bitiminde tekrar başlar.

23 Santral Uyku Apne Sendromu Patofizyoloji Santral apne; Tek bir klinik antite değildir Tek bir klinik sebepten kaynaklanmamaktadır.

24 Santral Apne Mekanizmaları Eckert DJ, et al. Central sleep apnea. Chest 2007; 131:

25 Santral Uyku Apne Sendromu Epidemiyoloji Santral apne; CSA Apneik hastaların %5-10 nunda görülür İnsidansı ~ %12 (araştırılan popülasyon belirleyici) Erkek hakimiyeti?* Orta-ileri yaş KY, stroke, DM lu hastalarda CSA sıklığı daha fazla Bradley TD, et al: Clinical and physiological heterogeneity of the central sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis 1986;134: Roehrs T, et al: Sleep complaints in patients with sleep-related respiratory disturbances. Am Rev Respir Dis 1985;132:

26 Santral Uyku Apne Sendromu Klinik Semptom CSAS OSAS GAUH Değişken Var Rahatsız uyku Var Var Horlama Var Var Noktürnal ND Değişken Değişken Sabah BA Değişken Değişken İnsomnia Var Değişken NOD Var Var

27 Santral Uyku Apne Sendromu Klinik Sınıflama* Hiperkanik CSAS: Hiperkapnik ventilatuar yanıt düşük Kronik Solunum kontrolü ya da solunum mekaniği bozuktur (uyku & uyanıklıkta) *Bradley TD, et al: Clinical and physiologic heterogeneity of the central sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis 1986;134:

28 Santral Uyku Apne Sendromu *Klinik Sınıflama Hiperkanik CSAS: Hiperkapnik ventilatuar yanıt düşük Kronik Solunum kontrolü ya da solunum mekaniği bozuktur (uyku& uyanıklıkta) Normo-hipkapnik CSAS: Hiperkapnik ventilatuar yanıt yüksek Solunum kontrolü instabilitesi (+)

29 Santral Uyku Apne Sendromu *Klinik sınıflama Hiperkapnik CSAS; Santral solunum uyarısının bozulması Primer: Konjenital santral hipoventilasyon (PHOX2B) Sekonder: Ensefalit, beyinde tümör, infarkt, kanama, narkotik ve opioid ilaçlar, obezite-hipoventilasyon Solunum kaslarının etkin çalışmaması Kas hastalıkları: Myopatiler, myotonik distrofi, ALS, postpolio sendromu, myastenia gravis, MS Kifoskloyoz Nonhiperkapnik CSAS; Cheyne-stokes solunumu Kalp yetmezliği Yüksek irtifa Cerebrovasküler hastalıklar İdiyopatik santral uyku apne sendromu Diğer: Obtrüktif uyku apne sendromu, hipotiroidi, akromegali, fizyolojik (uyku başlangıcı, arousal sonrası, fazik REM)

30 ICSD-2 sınıflaması Santral Uyku Apne Sendromları II- Uykuda Solunum Bozuklukları Santral Uyku Apne Sendromları Obstrüktif Uyku Apne Sendromları Uyku ile ilişkili Hipventilasyon/Hipoksemi Sendromları Diğer Uykuda Solunum Bozuklukları, tanımlanmamış

31 ICSD-2 sınıflaması Santral Uyku Apne Sendromları Santral Uyku Apne Sendromları Primer Santral Uyku Apnesi Medikal Sorunlara bağlı diğer Santral Uyku Apnesi Cheyne-Stokes Solunumuna bağlı Santral Uyku Apnesi Yüksek irtifada periyodik solunuma bağlı Santral Uyku Apnesi Cheyne-Stokes ya da Yüksek İrtifa dışındaki hastalıklara bağlı Santral Uyku Apnesi İlaçlara bağlı Santral Uyku Apnesi Çocukluk çağı primer Santral Uyku Apnesi

32 ICSD-2 sınıflaması Santral Uyku Apne Sendromu Santral Uyku Apne Sendromları Primer Santral Uyku Apnesi Medikal Sorunlara bağlı diğer Santral Uyku Apnesi Cheyne-Stokes Solunumuna bağlı santral uyku apnesi Yüksek irtifada periyodik solunuma bağlı santral uyku apnesi Cheyne-Stokes ya da Yüksek İrtifa dışındaki hastalıklara bağlı santral uyku apnesi İlaçlara bağlı santral uyku apne Çocukluk çağı primer santral uyku apnesi

36 ICSD-2 sınıflaması Santral Uyku Apne Sendromları Santral Uyku Apne Sendromları Primer Santral Uyku Apnesi Medikal Sorunlara bağlı diğer Santral Uyku Apnesi Cheyne-Stokes Solunumuna bağlı santral uyku apnesi Yüksek irtifada periyodik solunuma bağlı santral uyku apnesi Cheyne-Stokes ya da Yüksek İrtifa dışındaki hastalıklara bağlı santral uyku apnesi İlaçlara bağlı santral uyku apne Çocukluk çağı primer santral uyku apnesi

37 ICSD-2 sınıflaması Santral Uyku Apne Sendromu Cheyne- Stokes Solunumu (CSR); 1818 de John Cheyne, sonra 1854 de William Stokes tarafından kalp ve/veya nörolojik hastalığı olanlarda tanımlanmış Periyodik bir solunum paternidir. Tidal volümün kreşendo- dekreşendo tarzında artıp azalması ve arada oluşan santral apneler ile karakterizedir

38 ICSD-2 sınıflaması Santral Uyku Apne Sendromu Cheyne- Stokes Solunumu (CSR);

39 Cheyne- Stokes Solunum Skorlanma Solunum amplitüdünde kreşendo ve dekreşendo gösteren en az 3 adet birbirini takip eden siklus bulunması ve aşağıdakilerden en az birinin olması 1) Uyku saati başına 5 ve üzerinde santral apne-hipopne olması 2) Kreşendo-dekreşendo siklusunun en az 10 dakikalık bir süre içinde izlenmesi

40 ICSD-2 sınıflaması CSR KKY li olguların (EF<%40) %45-50 sinde (+) Erkeklerde & ileri yaşta daha sık Cheyne- Stokes Solunumu (CSR);

41 ICSD-2 sınıflaması CSR-CSA KKY li olguların (EF<%40) %45-50 sinde (+) Erkeklerde & ileri yaşta daha sık Cheyne- Stokes Solunumu (CSR);

42 ICSD-2 sınıflaması CSR-CSA CSR-CSA (+) olanlarda; EF daha düşük Kardiyak aritmi prevalansı yüksek Prognoz kötü ve mortalite yüksektir

43 ICSD-2 sınıflaması CSR-CSA CSR-CSA (+) olanlarda; EF daha düşük Kardiyak aritmi prevalansı yüksek Prognoz kötü ve mortalite yüksektir Santral apnelere bağlı, Artmış sempatik aktivite Düşük kalp atımı Düşük barorefleks sensitivitesi

44 ICSD-2 sınıflaması CSR-CSA CSR-CSA (+) olanlarda; EF daha düşük Kardiyak aritmi prevalansı yüksek Prognoz kötü ve mortalite yüksektir Santral apnelere bağlı, Artmış sempatik aktivite Düşük kalp atımı Düşük barorefleks sensitivitesi Sonuçta; KY ağırlaşır Noktürnal kan basıncı artar Kardiyak iskemi oluşur

45 ICSD-2 sınıflaması CSR-CSA Periyodik siklus süresi CSR İdiopatik CSA HABD 60 sn ~ 35 sn ~ 35 sn

46 ICSD-2 sınıflaması CSR-CSA

47 ICSD-2 sınıflaması CSR-CSA

48 ICSD-2 sınıflaması CSR-CSA Klinik (Fragmente uyku) GAUH Yorgunluk

49 KY de CSR-CSA Mekanizmaları *Yumino D, Bradley TD Proc Am Thorac Soc 2008

50 KY li Hastalarda CSR-CSA için Risk Faktörleri İleri yaş (>60) Erkek cinsiyet Uyanıklık hipokapnisi ( 38 mmhg) CSR-CSA varlığı

51 KY li Hastalarda CSR-CSA için Risk Faktörleri İleri yaş (>60) Erkek cinsiyet Uyanıklık hipokapnisi ( 38 mmhg) CSR-CSA varlığı Yüksek PCWP Yüksek LV end-diastolik volümü Yüksek periferal ve santral kemoreseptör sensitivitesi

52 KY li Hastalarda CSR-CSA için Risk Faktörleri İleri yaş (>60) Erkek cinsiyet Uyanıklık hipokapnisi ( 38 mmhg) CSR-CSA varlığı Yüksek PCP Yüksek LV end-diastolik volümü Yüksek periferal ve santral kemoreseptör sensitivitesi LVEF

53 CSR-CSA nın KV Etkileri KY li hastalarda PSG ile CSR-CSA %30-50 (+) CSR-CSA KY ne sekonder olarak ortaya çıkar, ancak bir kez başladıktan sonra kısır bir döngüyle KV fonksiyonlarda kötüleşmeye neden olur. CSR-CSA; Basitçe bir sonuç mu? Sorunlu olan myokard üzerinde bağımsız patolojik etkileri mi var?

54 CSR-CSA nın KV Etkileri CSR-CSA KY ne sekonder olarak ortaya çıkar, ancak bir kez başladıktan sonra kısır bir döngüyle KV fonksiyonlarda kötüleşmeye neden olur. CSR-CSA; Basitçe bir sonuç mu? Sorunlu olan myokard üzerinde bağımsız patolojik etkileri mi var? Etyolojisinden bağımsız olarak KY i üzerinde zararlı etkileri (+)

55 CSR-CSA nın KV Etkileri Pulmoner gerim recp deaktive Santral Apne Santral sempatik sistem deşarjında disinhibe Apne ilişkili hipoksi + PaC02 de + Postapneik arousal Ventilasyon ossilasyonu ile birlikte SNA da siklik aktivasyon

56 CSR-CSA nın KV Etkileri

57 CSR-CSA Tedavi I- Altta yatan kardiyak hastalığın optimal tedavisi Diüretik (PCWP nı azaltarak, met alkaloza!!!) ACE inhibitörleri (AHI ve NOD azaltır) Beta-blokör (sempatik aktivasyon) II- C02 inhalasyonu III- Oksijen tedavisi IV- Solunum stimülanları (Asetazolamid,teofilin, ) V- NIMV

59 CSR-CSA Tedavi Hipoksi hiperventilasyona I- Altta yatan kardiyak hastalığın yol açar. optimal Hiperventilasyon hipokapni tedavisi ve intrapulmoner vagal recp ler üzerinden solunum Diüretik (PCWP nı azaltarak, met alkaloza!!!) sıklığını azaltarak SA ACE inhibitörleri (AHI ve oluşturur NOD azaltır) Beta-blokör (sempatik aktivasyon) II- C02 inhalasyonu III- Oksijen tedavisi IV- Solunum stimülanları (Asetazolamid,teofilin, ) V- NIMV

60 CSR-CSA Tedavi I- Altta yatan kardiyak hastalığın Hipoksi hiperventilasyona optimal yol açar. tedavisi Hiperventilasyon hipokapni ve intrapulmoner vagal Diüretik (PCWP nı azaltarak, recp ler üzerinden met alkaloza solunum!!!) sıklığını azaltarak SA ACE inhibitörleri (AHI oluşturur ve NOD azaltır) Beta-blokör (sempatik aktivasyon) II- C02 inhalasyonu III- Oksijen tedavisi IV- Solunum stimülanları (Asetazolamid,teofilin, ) V- NIMV Hipoksi solunumu deprese edebilir

62 CSR-CSA Tedavisinde NIMV CPAP SNA da NOD PreLoad AfterLoad *Mortalite? LVEF da

63 CSR-CSA NIMV CPAP çoğu CSR-CSA ları önlemede yeterli Ø. Diğer yöntemler kullanılmalı BiPAP ASV

68 Santral Uyku Apnesi Ayırıcı Tanısı

69 Teşekkürler

70 CSR-CSA nın KV Etkileri HT + MI + İlaçlar, kapaklar LV Tedavisiz OSA Hasarlanmış LV CQ da azalma PCWP da yükselme SNA da yükselme Hiperventilasyon AC volümlerinde azalma CSR-CSA Dolaşımda gecikme

71 Santral Uyku Apne Sendromunda ICSD-2 sınıflamasında KY de CSR-CSA Mekanizmaları

72 Santral Uyku Apne Sendromunda ICSD-2 sınıflamasında KY de CSR-CSA Mekanizmaları

73 KY de CSR-CSA Mekanizmaları

74 KY li Hastalarda CSR-CSA için Risk Faktörleri İleri yaş (>60) Erkek cinsiyet Uyanıklık hipokapnisi ( 38 mmhg) CSR-CSA varlığı Yüksek PCP Yüksek LV end-diastolik volümü Yüksek periferal ve santral kemoreseptör sensitivitesi CQ LVEF

75 KY li Hastalarda CSR-CSA için Risk Faktörleri KY li hastaların bir kısmında CSR-CSA+OSA (+) OSA olarak başlar ve gecenin bitiminde CSA ya shift olur [Sirkülasyon zamanı uzadıkça ve PaC02 düştükçe]

76 CSR-CSA nın KV Etkileri Tek başına HİPOKSİK stimulus??? Generalize Sempatik sinir aktivasyonunda

77 CSR-CSA nın KV Etkileri Tek başına HİPOKSİK stimulus??? Santral kaynaklı? Generalize Sempatik sinir aktivasyonunda

82 CSR-CSA nın KY üzerinde klinik etkileri KY li hastalarda PSG ile CSR-CSA %30-50 (+) CSR-CSA ile; Daha düşük LVEF Daha yüksek AF sıklığı Sık noktürnal aritmi varlığı Gündüz (Gece) hipokapni birlikteliği yüksek AHI yüksek ve sol atrial genişlemesi (+) olanlarda daha kötü sonuçlar (+)

83 CSR-CSA nın KV Etkileri *SNA da Periferal v.c RAS de aktivasyon Sodyumun tübüler reabs da *Vasküler R da

84 CSR-CSA nın KV Etkileri Generalize Sempatik sinir aktivasyonunda