Toraks cerrahisinde ameliyat sonras analjezi

Transkript

1 Türk Gö üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Toraks cerrahisinde ameliyat sonras analjezi Postoperative analgesia for thoracic surgery Arif Ye in, 1 Abdullah Erdo an, 2 Necmiye Hadimio lu 1 Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi, 1 Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, 2 Gö üs Cerrahisi Anabilim Dal, Antalya REVIEW Ameliyat sonras a r, cerrahi travmayla bafllay p doku iyileflmesiyle sona eren bir süreçtir. Nöroendokrin ifllevler, solunum ve renal fonksiyonlar, gastrointestinal aktivite, dolafl m ve otonom sinir sistemi gibi birçok sistem bu süreçte yer al r. Bu durum torakal ve abdominal ameliyatlar gibi büyük cerrahi giriflim uygulanan hastalarda ciddi sorunlara yol açmaktad r. Özellikle torakotomilerde fliddetli a r yak nmas olmaktad r. Toraks cerrahisini takiben, ortaya ç kan a r n n etkili bir analjeziyle giderilmesi, iyileflmeyi h zland rarak, komplikasyon oran n azalt r; hastan n erken mobilizasyona katk da bulunur ve hastanede kal fl süresini k salt r. Torakotomi sonras ortaya ç kan fliddetli a r n n tedavisinde en s k kullan lan ve en etkin analjezi sa layan yöntem, ayn zamanda ciddi komplikasyonlara da yol açabilen torakal epidural analjezi uygulamas d r. Ancak, olas komplikasyonlar en aza indirmek ve yeterli analjezi sa lamak için, tek bir yöntem uygulanmas yerine hem ilaçlar n hem de yöntemlerin kombine edilerek kullan lmas, torakotomi uygulanan hastalarda daha etkin analjezi sa lamaktad r. Anahtar sözcükler: Analjezi, epidural/yöntem; analjezik, opioid; kombine tedavi; a r, ameliyat sonras /önleme ve kontrol; torasik cerrahi prosedür; torakotomi. Postoperative pain is a process that begins with surgical trauma and ends with tissue repair. In this process, a number of systems are involved including the neuroendocrine, respiratory, renal, gastrointestinal, circulatory, and autonomic nerve systems. Serious pain problems occur in patients undergoing major surgical interventions such as thoracic or abdominal operations. Postoperative pain may be particularly severe in thoracotomy patients. After thoracotomy, elimination of pain with an effective analgesic may accelerate recovery and reduce complication rates during the postoperative period. Thus, the patient can be mobilized earlier and the length of hospitalization may be shortened. Although thoracic epidural analgesia is the most efficient and commonly practiced method for the control of severe post-thoracotomy pain, it is associated with some serious complications. Therefore, instead of placing full reliance on a single method, it may be more convenient to utilize medications and analgesic methods in combination in the postoperative period of thoracotomy patients. Key words: Analgesia, epidural/methods; analgesics, opioid; combined modality therapy; pain, postoperative/prevention & control; thoracic surgical procedures; thoracotomy. A r fizyopatolojisi konusundaki bilgilerimizin artmas na ve yeni cihazlarla ilaç uygulama yöntemlerinin gelifltirilmesine karfl n, ameliyat sonras a r n n yetersiz tedavisi hala önemli bir sorun olarak karfl m zda durmaktad r. Ameliyat sonras analjezinin önemi. Yap lan çal flmalar ameliyat sonras dönemde hastalar n yaklafl k yar s nda orta ya da fliddetli derecede a r yak nmas oldu- unu göstermektedir. Ameliyat sonras a r, cerrahi travmayla bafllay p doku iyileflmesiyle sona eren bir süreçtir. Bu süreçte nöroendokrin ifllevler, solunum ve renal fonksiyonlar, gastrointestinal aktivite, dolafl m ve otonom sinir sistemi aktivitesi de ifliklikleri gibi birçok sistemin rolü vard r. Bu durum özellikle torakal ve abdominal ameliyatlar gibi büyük cerrahi giriflim uygulanan hastalarda ciddi sorunlara yol açmaktad r. Özellikle torakotomilerden sonra fliddetli a r yak nmas olmaktad r. [1] Torakotomi sonras ortaya ç kan a r akut travmatik a r d r. Ameliyat sonras erken dönemde etkin bir analjeziyle a r n n, hastalar n yaklafl k %50 sinde bir haftada, %20 sinde iki haftada geçmesi beklenir. A r n n iki haftan n üzerinde devam etmesi posttorakotomi a r sendromu (PAS) olarak de erlendirilir. Çeflitli yay nlarda kronik posttorakotomi a r s n n iki ayla befl y l aras nda sürebilece i bildirilmifltir. [2,3] Landreneau ve ark. [4] travma sonras interkostal nörinom, kot fraktürleri, lokal enfeksiyon ya da plörezi, kostokondrit veya kostokondral dislokasyon ve lokal tümör rekürrensi gibi nedenlerle PAS geliflebilece ini bildirmifllerdir. Gelifl tarihi: Kabul tarihi: Yaz flma adresi: Dr. Arif Ye in. Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, Antalya. Tel: e-posta: ayegin@akdeniz.edu.tr 418 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(4):

2 Ye in ve ark. Toraks cerrahisinde ameliyat sonras analjezi Posttorakotomi a r sendromu geliflmesine neden olan etyolojik faktörler aras nda interkostal sinir yaralanmas en önde gelen faktör olarak görülmektedir. Bu nedenle cerrahi s ras nda interkostal insizyonun dikkatli yap lmas, ekartasyon s ras nda da ayn özenin gösterilmesi ve etkin multimodal analjezi yöntemlerinin uygulanmas, torakotomiye ba l PAS geliflimini azaltacakt r. Yeterli a r kontrolü sa lanmayan hastalarda mobilizasyon gecikmekte, düzenli solunum yerine takipneik ve yüzeysel solunum ortaya ç kmaktad r. Bu olumsuzluklar doku oksijenasyonunda bozulma, atelektazi, derin ven trombozu gibi ciddi komplikasyonlara yol açmaktad r. [5,6] fiiddetli a r nedeniyle plazmada artan katekolamin düzeyleri, sistemik vasküler direncin, kalp yükünün, miyokard n oksijen tüketiminin artmas na neden olarak, özellikle koroner arter hastal olanlarda ciddi morbidite ve mortalite art fl na neden olmaktad r. Ameliyat sonras dönemde, a r nedeniyle öksürmenin ve derin solunumun engellenmesi sonucu, küçük hava yollar n n kapand ve bunun da intrapulmoner flantlar n oluflmas na ve hipoksiye neden oldu u bilinmektedir. Bu pulmoner de ifliklikler ameliyat sonras ilk iki günde çok belirgindir ve ancak bir hafta içinde ameliyat öncesi durumuna geri dönebilmektedir. [7] Toraks cerrahisini takiben, ortaya ç kan a r n n etkili bir analjeziyle giderilmesi, iyileflmeyi h zland rarak, komplikasyon oran n azaltmaktad r. Böylece, a r n n yarataca olumsuz etkiler önlenerek, hastan n erken mobilizasyonuyla hastanede kal fl süresinde de k salma sa lanabilir. [1] Günümüzde, a r kontrol yöntemlerinin yetersiz kullan lmas na ba l olarak hastalar n büyük ço unlu- unun ameliyat sonras a r yak nmas devam edebilmektedir. Bu nedenle ameliyat sonras hasta konforunun sa lanmas nda baz önemli konular mutlaka göz önünde bulundurulmal d r (Tablo 1). Tablo 1. Ameliyat sonras a r n n önlenmesinde ipuçlar [4] Cerrahi giriflimden önce hastayla ameliyat sonras a r konusunda konuflunuz Ameliyat öncesi dönemde hastay verbal a r skalas hakk nda bilgilendiriniz Premedikasyonda analjezik ilaç kullan n z Lokal anestetik, opioid ve NSA kullanarak dengeli analjezi kullan n z Hastay verbal a r skalas kullanarak de erlendiriniz Analjezi etkili olmadan hasta bafl ndan ayr lmay n z Yeterli dozda analjezi order ediniz Ek analjezik gereksinimini belirleyiniz Oral yolla da potent analjezi oluflturabilece inizi hat rlay n z Hastay s k aral klarla de erlendiriniz Analjezik yan etkilerini, özellikle bulant y tedavi ediniz ANALJEZ KLER Opioidler. Torakotomiye ba l fliddetli a r n n tedavisinde morfin ve türevleri çok etkilidir. Ancak opioidlerin parenteral uygulamalar n n solunum depresyonu, bulant -kusma, ba rsak motilitesinde azalma ve sfinkter tonusunda artma gibi istenmeyen etkilere neden oldu u bilinmektedir. [8] Cuschieri ve ark. [9] ameliyat sonras pulmoner komplikasyonlar n intramusküler ( M) opioid uygulanan olgularda %64, epidural analjezi uygulanan olgularda ise %24 oldu unu bildirmifllerdir. Ameliyat sonras analjezi için kullan lan opioid doz oranlar intratekal, epidural ve sistemik uygulama için s ras yla 1:10:100 fleklindedir. Tablo 2 de ameliyat sonras a r tedavisinde kullan lan opioidlerin oral ve parenteral dozlar gösterilmifltir. laç yo- unlu undaki ani düflmeleri önlemek için sürekli intravenöz infüzyonlar tercih edilmelidir. Ancak solunum depresyonu riski nedeniyle, sistemik opioid uygulamas yak n takip edilebilecek hastalarda kullan lmal d r. Non-opioidler. Opioidler ameliyat sonras a r tedavisinin esas n oluflturmakla birlikte yan etkileri nedeniyle kullan lamad durumlarda non-opioid ilaçlar kullan lmaktad r. Non-opioidler a r n n patofizyolojik sürecinde tek bafllar na veya opioidlere ek olarak kullan labilirler. Bunlardan nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSA ) periferik inflamasyonu inhibe ederek, lokal anestetikler afferent sinir aktivitesini bloke ederek, N- Metil D-aspartat antagonistleri ve alfa agonistleri de santral a r modülasyonu yaparak etki ederler. [10] Analjezik etki opioid analjeziklerin, antidepresan ilaçlar n ve transkutanöz elektrik stimülasyonu (TENS) gibi ilaç d fl tedavi yöntemlerinin eklenmesiyle güçlendirilebi- DERLEME Tablo 2. Opioidlerin parenteral ve oral dozlar (eriflkin hastalar için eflde er dozlar) laç Doz* (mg) parenteral Doz (mg) oral Yar ömrü (saat) Etki süresi (saat) Morfin Kodein Oksikodon Hidromorfon Metadon Meperidin Levorfanol *: 10 mg intramusküler morfine eflde er dozlar. Türk Gö üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(4):

3 Ye in et al. Postoperative analgesia for thoracic surgery REVIEW lir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar araflidonik asitten prostoglandin ve di er inflamatuvar mediatörlerin üretimini katalize eden siklooksijenaz (COX) enzim sistemini inhibe ederler. COX, COX-1 ve COX-2 olmak üzere iki enzim sisteminden oluflur. COX-1 tüm vücutta üretilir ve trombositlerde tromboksan-a2, böbreklerde prostoglandin E2 ve gastrik mukozada ve endotel hücrelerinde prostasiklin üretiminde rol al r. COX-2 daha düflük bazal aktiviteye sahiptir ve beyin, renal korteks, kad n üreme sistemi ve akci erlerde bulunur. Üretimleri makrofajlarda, sinovyal ve endotelyal hücrelerde lipopolisakkarit ve sitokin gibi inflamatuvar mediatörler taraf ndan tetiklenir. COX-1 inhibitörleri trombosit fonksiyonlar yla etkileflerek üst gastrointestinal ve cerrahi kanama riskini art r rken, COX-2 spesifik inhibitörlerin trombositlerle etkileflimi yoktur. [11] Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar majör cerrahi giriflimlerden sonra a r tedavisinde tek bafllar na yetersizdir ve dozlar yafll ya da böbrek ve karaci er fonksiyon bozuklu u olan hastalarda üçte bir veya yar yar ya azalt lmal d r. [1] TORAKOTOM SONRASI ANALJEZ YÖNTEMLER H zl analjezi sa lamak amac yla en s k kullan lan yöntem intravenöz ( V) yoldur. Ancak, analjezi süresi oral ve M yollara göre daha k sa sürmektedir. Karaci- erden ilk geçifl metabolizmas nedeniyle oral opioidlerin biyoyararlan m düflüktür. [7] Ameliyat sonras dönemde oluflan hipotermi, hipovolemi ve periferik vazokonstrüksiyon ilac n sistemik absorbsiyonunu etkiledi i için M yolun kullan lmas güvenli de ildir. ntratekal uygulama ilac n direkt olarak reseptörlere ulaflmas n sa larken, epidural uygulamada ilac n da l m dural yap lar nedeniyle s n rlanmaktad r. Dolay s yla epidural uygulamada intratekal ilaç dozuna göre 10 kat daha fazla ilaç kullan lmas gerekmektedir. Transkutanöz elektrik stimülasyonu (TENS). A r l bölgenin dermatomal yay l m bölgesinde cilde yüzeysel elektodlar uygulanarak, aralar ndan düflük frekansl (5-200 Hz) elektrik ak m geçirilmesi esas na dayan r (fiekil 1). Torakotomiye ba l a r kontrolünde TENS yönteminin etkinli i konusunda farkl görüfller vard r. [12-15] Transkutanöz elektrik stimülasyonu uygulamas n n torakotomi a r s nda etkisiz oldu unu bildiren çal flmalar yan nda, [12,13] hastalar n orta ya da hafif a r yak nmas n n oldu u durumlarda etkin oldu unu gösteren çal flmalar da vard r. [14-16] Benedetti ve ark. [14] TENS in posterolateral torakotomilerde yetersiz olmakla birlikte, özellikle sternotomi ve mini torakotomilerden sonra analjezik tüketimini azaltt n, endoskopik cerrahi (VATS) uygulanan hastalarda ise tek bafl na bile yeterli analjezi sa lad n bildirmifllerdir. Hasta kontrollü analjezi. Hasta kontrollü analjezi (HKA) yöntemi, ameliyat sonras analjezi sa lamak için hem intravenöz hem de epidural kateter yoluyla analjezik uygulamas nda s k kullan lan bir yöntemdir. Hasta kontrollü analjezi yönteminde hastan n a r tedavisini kendisinin düzenlemesi, a r n n önemli komponentlerinden olan anksiyete ve stresi azaltmaktad r. Hasta kontrollü analjezi cihazlar birçok tip ve de ifliklikler göstermektedir. Ço u bir dü meyle harekete geçen mikroifllemci kontrollü pompa mekanizmas yla çal flmaktad r. Dü meye bas ld nda belirlenmifl miktarda analjezik hastaya verilmektedir. Pompadaki bir zaman ayarlay c, önceden belirlenen bir süre (kilit süresi) geçmeden ek bir bolus uygulamay önler. Böylece hastaya a r s n giderecek dozda ilaç gider ancak daha fazla ilaç verilmesi cihaz taraf ndan engellenir (fiekil 2). Hasta kontrollü analjezi uygulamalar n n hatas z yap labilmesi, sistemin nas l programlanmas gerekti- inin iyi bilinmesine ve cihazlarda kullan lan progfiekil 1. Transkutanöz elektrik stimülasyonu uygulamas. fiekil 2. Hasta kontrollü analjezi cihaz. 420 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(4):

4 Ye in ve ark. Toraks cerrahisinde ameliyat sonras analjezi Tablo 3. Hasta kontrollü analjezide kullan lan program tan mlamalar Yükleme dozu Hasta kontrollü analjezi cihaz çal flt r ld nda hastan n a r s n k sa sürede dindirmek amac yla verilmesi planlanan, ilk analjezik ilaç miktar d r. Bolus doz Hastan n cihaza ba l bir dü meye basmas sonucu, belli aral klarla kendisine verebildi i analjezik dozudur. Kilitli kalma süresi Hastan n en son ald dozun etkisi ortaya ç kana kadar, cihaz n hastan n isteklerine yan t vermedi i dönemdir. Bazal infüzyon Bolus doza ek olarak hastaya sürekli infüzyon fleklinde düflük doz analjezik verilmesidir. Yeni hasta kontrollü analjezi cihazlar nda sabit h zl infüzyon, infüzyon+bolus ve bolus+istek say s na göre art r labilen infüzyon h z seçenekleri vard r. Limitler Hastan n ortalamadan daha fazla hasta kontrollü analjezi kullan m na dikkat çekmek amac yla, bir ya da dört saat olarak ayarlanan doz s n rlamalar d r. ramlama terimlerinin do ru anlafl lmas na ba l d r. Bu yöntemde kullan lan program tan mlamalar Tablo 3 te aç klanm flt r. Hasta kontrollü analjezide bazal infüzyon kullan m konusunda de iflik görüfller vard r. McKenzie ve ark. [17] bazal infüzyon uygulamas - n n HKA etkinli ini art rd n savunurken, Vinik ve ark. [18] bunun analjeziye katk s n n olmad n hatta ilaç tüketimini ve yan etki olas l n art rd n bildirmektedirler. Lokal ve rejyonal bloklar epidural kateter uygulamas. Günümüzde torakotomi sonras a r tedavisinde en etkili olan ve en fazla önerilen yöntemlerden birisi torakal epidural kateter uygulamas d r. [10] Bu yöntemle lokal anestetikler veya opioidler tek bafllar na ya da kombine edilerek kullan lmakta ve mükemmel analjezi sa lanabilmektedir (fiekil 3). Klini imizde yapm fl oldu umuz, ameliyat öncesi ve sonras torakal epidural analjezi yöntemlerinin karfl laflt r ld bir çal flmada, ameliyat öncesi dönemde torakal epidural analjeziye bafllanmas n n akut ameliyat sonras a r y daha etkin flekilde azaltt gösterilmifltir. [19] Torakal epidural kateter uygulamas d fl nda torakotomi sonras analjezi amac yla lomber epidural kateter uygulamas da kullan lmaktad r. Ancak bu iki yöntem üzerinde yap lan çal flmalarda bildirilen sonuçlar uyumsuzdur. Torakal epidural analjezi uygulamas n n lomber epidural analjezi uygulamas ndan daha etkili analjezi oluflturdu u ve hastalar n solunum parametrelerinde daha h zl düzelme sa lad n gösteren çal flmalar yan nda, [20,21] analjezi kalitesi aç s ndan fark olmad n ve solunum depresyonu oran n n torakal analjezi uygulamas nda daha fazla oldu ununu bildiren çal flmalar da vard r. [22] Opioidler epidural yolla verildi inde parenteral dozun onda biri kadar dozlarda dahi yeterli analjezi sa layabilmelerinin yan nda, daha uzun etki süresine, daha az solunum depresyonuna ve daha az sedasyona neden olmaktad rlar. Torakal epidural kateter uygulamas yla a r kontrolü yönteminin pek çok avantaj olmas na karfl n opioidlerle lokal anestetiklerin kombine edilmesinde bir özelli e dikkat edilmesi gerekir. Opioid ve lokal anestetik kombinasyonu etkinin bafllang c n h zland rmakta ancak hipotansiyon ve motor blok geliflmesine neden olabilmektedir. Bununla birlikte epidural blokla sa lanan analjezinin pulmoner ifllevlerin düzenlenmesindeki önemli rolü göz ard edilemez. Torakotomi sonras a r kontrolünde epidural kateterin torakal bölgeye yerlefltirilmesi teknik olarak lomber epi- DERLEME Kateter Epidural alan fiekil 3. Torakal epidural kateter yerlefltirilmesi. Türk Gö üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(4): fiekil 4. Epidural hasta kontrollü analjezi uygulamas. 421

5 Ye in et al. Postoperative analgesia for thoracic surgery Tablo 4. Epidural hasta kontrollü analjezi uygulamas nda önerilen ilaçlar ve kullan lan dozlar (eriflkin) laç Yükleme dozu Bazal infüzyon Bolus doz Kilit süresi 4 saat limit (dakika) Fentanil 2 µg/ml + Bupivakain % ml 4 ml/saat 6 ml Morfin 0.1 mg/ml + Lidokain %5 10 ml 1 ml/saat 5 ml Alfentanil 25 µg/saat 100 µg 10 Fentanil I 10 µg 4 µg/saat 6 µg µg II 2 µg 6 µg 15 Petidin 20 mg 1 mg/saat 5 mg 30 Morfin I 2 mg 0.2 mg/saat 0.5 mg 30 3 mg II 2 mg 1 mg mg REVIEW dural kateter uygulamas ndan daha güç oldu undan uygulama deneyimli anestezistler taraf ndan yap lmal d r. Genelde, fentanil ve sufentanil gibi lipidde çözünürlü ü yüksek olan ilaçlar h zl bir etki bafllama süresine ve morfin gibi hidrofilik ilaçlara oranla daha k sa etki süresine sahiptirler. [23] Epidural morfin analjezisinin uzun sürmesi, günde iki kez bolus tarz nda kullan labilmesine olanak sa lar. Oysa fentanil, sufentanil gibi opioidlerin analjezi süreleri daha k sa oldu undan sürekli infüzyon fleklinde kullan lmalar daha uygundur. Epidural hasta kontrollü analjezi. Epidural HKA uygulamas ilk kez 1988 de Gambling ve ark. taraf ndan bupivakain kullan larak yap lm flt r. Bu yöntem koroner arter hastal olmayan torakotomi veya majör üst bat n ameliyat geçiren hastalar için uygundur (fiekil 4). Torakal epidural kateter uygulamas nda analjezik ajanlar n üst torakal bölgeye yay l m nedeniyle hipotansiyon riski vard r ve her lokal anestetik enjeksiyonundan sonra hastalar n daha yak n tansiyon kontrolü takibine al nmalar önemle vurgulanmaktad r. [10] Epidural HKA uygulamas nda önerilen ilaçlar ve kullan lan dozlar Tablo 4 te gösterilmifltir. Paravertebral blok. Torakal paravertebral aral ktaki spinal sinirlerin lokal anestetik enjeksiyonuyla bloke edilmesidir. Torakal paravertebral aral k, posteriorda superior kostotransvers ligament, anterolateralde pariyetal plevra, süperior ve inferiorda komflu kostalar n yer ald üçgen fleklinde bir aland r. Bu üçgenin taban n vertebra gövdesi ve intervertebral aral k oluflturur. Torakal paravertebral blok ile torakotomi, kolesistektomi ve nefrektomi yap lan hastalarda yeterli analjezi sa lanabildi i bildirilmifltir. [24] Cerrahi s ras nda ya da perkütan yöntemlerle kateter yerlefltirilerek uygulan r (fiekil 5). Enjekte edilen lokal anestetik interkostal aral klara ve vertikal yay l mla spinal sinirlere ulaflabilir. Bu aral kta spinal sinirlerin dorsal ve ventral dallar, sempatik zincir ve rami kominikantes de bulundu undan, lokal anestetik enjeksiyonuyla tek tarafl duyusal, motor ve çok az sempatik blok geliflir. Bu flekilde çok say - da kosta k r olan travma hastalar nda etkin analjezi sa lanabilir. [25] Solunum depresyonu yapmamas ve koagulopatisi olan hastalarda dahi güvenle uygulanabiliyor olmas, paravertebral blok uygulamas n n epidural analjeziye göre avantajlar d r. nterkostal blok. nterkostal blok, üst abdominal veya toraks cerrahisi sonras nda analjezi sa lamak amac yla uygulanan basit ve etkin bir yöntemdir. Ameliyat sonras dönemde intermittant olarak interkostal aral a yap lan enjeksiyonlarla interkostal blok uygulanabilir. Bu tür uygulaman n hastalarda opioid tüketimini azaltt gösterilmifltir. Yüzde 0.5 bupivakainle yap lan blok sonras nda analjezi süresi 3-18 saat aras nda de iflmektedir. Concha ve ark. [26] interkostal blok + intravenöz hasta kontrollü analjezi uygulamas n n, epidural analjeziye yak n derecede a r kontrolü sa lad n bildirmifllerdir. nterkostal blo un avantajlar hipotansiyon, motor blok geliflmesi gibi yan etkilere neden olmamas ve torakal epidural analjeziye göre kolay uygulanabilmesidir. Ancak bu teknikteki en önemli dezavantajlar pnömotoraks riski ve blo un tekrarlanma gereksinimidir. fiekil 5. Paravertebral blok için kateter yerlefltirilmesi. 422 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(4):

6 Ye in ve ark. Toraks cerrahisinde ameliyat sonras analjezi Bunun d fl nda interkostal blok, ameliyat s ras nda interkostal aral a kateter yerlefltirilmesi ve bu kateter yoluyla s k aral klarla veya sürekli lokal anestetik ilaç uygulanmas fleklinde de uygulanabilir. Bu uygulama kateter varl nedeniyle hastaya enjeksiyon yap lma gereksinimi olmad ndan avantajl d r. Debreceni ve ark. [27] torakotomi sonras nda interkostal kateterle sa lanan analjezinin sürekli epidural uygulamas na göre yetersiz a r kontrolü sa lad n bildirmifllerdir. Takamori ve ark. [28] da torakal epidural analjezi uygulanan olgularda ameliyat s ras nda interkostal blok yap lmas n n erken dönemde analjezi kalitesini art rd n bildirmifllerdir. Kriyoanaljezi. Periferik sinirlerin -60 derecede s v nitrojenle dondurulmas ifllemidir. Kriyoanaljezi uygulamas ameliyat sonras narkotik gereksinimini azaltmaktad r. [7] Sinir dokusuna direkt olarak buz uygulamas sinir destek dokusuna hasar vermeksizin, akson dejenerasyonuyla sonuçlan r. nterkostal sinirlere uygulanan kriyoanaljezi yöntemiyle uzun süreli analjezi sa lanabilir. Sinir yap lar ve fonksiyonlar iki-üç hafta içinde düzelmeye bafllar ve bir-iki ay içinde tamamen düzelir. Krioanaljezinin torakotomi sonras a r s n n önlenmesindeki etkinli i konusunda da farkl görüfller vard r. Yap lan deneysel çal flmalarda torakotomi sonras interkostal sinirlerin dondurulmas n n etkin analjezi sa lad - ve sinirlerdeki patolojik de iflikliklerin reversibl oldu u bildirilmifltir. [29,30] Torakal epidural analjeziye ya da sürekli intravenöz analjeziye ek olarak krioanaljezi uygulamas n n torakotomiye ba l akut a r da etkin olmad n bildiren çal flmalar da vard r. [31,32] Green ve ark. [33] ise krioanaljezinin torakotomi sonras geliflebilen interkostal nevraljiye ba l kronik a r tedavisinde etkili oldu unu bildirmifllerdir. nterplevral analjezi. nterplevral analjezi, ameliyat s ras nda cerrah taraf ndan veya ameliyat sonras dönemde perkütan yöntemlerle interplevral aral a kateter yerlefltirilerek uygulanmaktad r. nterplevral bupivakainin uygulamas n n HKA da kullan lan morfin gereksinimini azaltt, bunun sonucunda da torakotomi sonras yeterli analjezi sa land gösterilmifltir. [34] Baz araflt rmac lar ise interplevral verilen lokal anesteti in plevradan difüze olarak interkostal sinirleri bloke etti ini ve analjezi sa lad n bildirmifllerdir. [35,36] Di er taraftan interplevral analjezi uygulamas n n epidural analjeziye üstünlü ünün olmad ancak ameliyat sonras ilaç tüketiminde azalmaya neden oldu u gösterilmifltir. [10] Cavino, [37] interplevral bupivakainin plevradan interkostal adaleye geçerek interkostal sinirlere ulaflt n ve analjezi sa lad n bildirmifltir. Chan ve ark., [38] kateterin, insizyonun posterior ucundan yerlefltirilmesi ve hastalar n s rt üstü pozisyonda tutulmalar yla lokal anestetik da l m n n sa lanarak analjezinin maksimum olaca n ve hastalarda Horner sendromu geliflebilece ini bildirmifllerdir. Baflka bir çal flmada, torakotomi yap lan 50 olguda interplevral kateter tak larak, %0.5 lik 75 mg bupivakainin sekiz saatlik aral klarla uygulanmas yla iyi bir analjezi sa land bildirilmifltir. [39] Bu metodun, hastan n erken mobilizasyonunu sa lad için ameliyat sonras komplikasyonlar azaltt iddia edilmifltir. Ancak, anterior torakotomi sonras lokal anesteti in posteriorda kalmas, plevral effüzyon ve kanama nedeniyle lokal anesteti in dilüe olmas, fibrozis veya enfeksiyon nedeniyle ilac n lokalize kalmas ve bronkoplevral fistüle ba l ilaç kayb gibi nedenlerle, interplevral analjezi yöntemiyle yeterli analjezi sa lamak güçtür ve bu olumsuz etkilerden dolay kullan m beklenen sonucu vermemektedir. Son y llarda ekstraplevral tünel yoluyla interkostal sinirlere lokal anestetik verilmesiyle yeterli analjezi sa land n bildiren yay nlar bulunmaktad r. [40,41] Bupivakainin ekstraplevral mesafe içine infüzyonla verilmesinin torakotomi sonras a r kontrolünde etkili oldu u anlafl lm flt r. [42] Elektif toraks cerrahisi uygulanan hastalarda ekstraplevral bupivakain uygulanmas n n, intraplevral uygulamaya oranla daha iyi analjezi sa lad bildirilmifltir. [36] Preemptif analjezi. Ameliyat sonras a r n n önlenmesinde preemptif analjezinin etkisini araflt ran çeflitli çal flmalar yay nlanm flt r. [43,44] Bir çal flmada, ameliyat öncesi dönemde bir gruba intramusküler morfin, di erine rektal indometazin ve bir di erine ise interkostal bupivakain uygulanm fl, ancak ameliyat sonras a r ve analjezik tüketimine etkilerinin olmad bildirilmifltir. [43] Di er bir çal flmada ise, intravenöz 150 mg tramadol ile 2 mg bolus epidural morfin uygulamas n n eflit analjezi sa lad bildirilmifltir. [45] Sonuç olarak, torakotomi sonras ortaya ç kan fliddetli a r n n tedavisinde, komplikasyonlar en aza indirmek ve yeterli analjezi sa lamak için tek bir yöntem uygulanmas yerine, hem farkl ilaçlar n hem de farkl yöntemlerin kombine kullan lmas, etkin analjezi sa lanmas nda yararl olmaktad r. Multimodal analjezide a r iletimi çeflitli düzeylerde engellenmektedir. Bu amaçla preemptif analjezide opioidler, NSA ler, periferik sinir bloklar ve santral sinir bloklar kullan larak daha etkin analjezi sa lanabilir ve derlenme süresi k - salt labilir. Yeterli analjezi sa lanmas yla vücut fonksiyonlar n n geri dönüflü h zlanmaktad r. Ancak hospitalizasyon süresini k saltmak için tek bafl na a r tedavisinin yeterli olmayaca, ameliyat sonras rehabilitasyonun da çok önemli bir faktör oldu u unutulmamal d r. KAYNAKLAR 1. Neumann M, Raj PP. Thoracoabdominal pain. In: Raj PP, editor. Practical management of pain. 3rd ed. St. Louis: Mosby; p Benedetti F, Amanzio M, Casadio C, Filosso PL, Molinatti M, Oliaro A, et al. Postoperative pain and superficial abdominal reflexes after posterolateral thoracotomy. Ann Thorac DERLEME Türk Gö üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(4):

7 Ye in et al. Postoperative analgesia for thoracic surgery REVIEW Surg 1997;64: Rogers ML, Duffy JP. Surgical aspects of chronic post-thoracotomy pain. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18: Landreneau RJ, Mack MJ, Hazelrigg SR, Naunheim K, Dowling RD, Ritter P, et al. Prevalence of chronic pain after pulmonary resection by thoracotomy or video-assisted thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107: Babacan A, Günayd n B, Akçabay M, Günayd n S, Kaya K, Karadenizli Y. Torakotomi sonras analjezide intramüsküler sürekli ketorolak infüzyonu. GKD Anest Yo Bak Dern Derg 1995;1: Da l G, Süer HA, Coflar A, Ergin A, Kurt E. Torakotomi uygulanan olgularda intraplevral bupivakain ile bupivakain+morfin uygulamalar n n analjezi kalitesinin de erlendirilmesi. Türk Anest Cem Mecmuas 1995;23: Afl k, Demiralp S. Akut a r tedavisi. In: Ökten, editör. Gö üs cerrahisi. Cilt 1. Ankara: Sim Matbaac l k; s Gutstein HB, Akil H. Opioid analgesics. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, editors. Goodman & Gilman s the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill; p Cuschieri RJ, Morran CG, Howie JC, McArdle CS. Postoperative pain and pulmonary complications: comparison of three analgesic regimens. Br J Surg 1985;72: Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomy pain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12: Sinatra R. Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management. J Pain Symptom Manage 2002;24(1 Suppl): S Rooney SM, Jain S, McCormack P, Bains MS, Martini N, Goldiner PL. A comparison of pulmonary function tests for postthoracotomy pain using cryoanalgesia and transcutaneous nerve stimulation. Ann Thorac Surg 1986;41: Stubbing JF, Jellicoe JA. Transcutaneous electrical nerve stimulation after thoracotomy. Pain relief and peak expiratory flow rate-a trial of transcutaneous electrical nerve stimulation. Anaesthesia 1988;43: Benedetti F, Amanzio M, Casadio C, Cavallo A, Cianci R, Giobbe R, et al. Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nerve stimulation after thoracic operations. Ann Thorac Surg 1997;63: Carrol EN, Badura AS. Focal intense brief transcutaneous electric nerve stimulation for treatment of radicular and postthoracotomy pain. Arch Phys Med Rehabil 2001;82: Warfield CA, Stein JM, Frank HA. The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg 1985;39: McKenzie B, Rudy T, Tantisira B. Comparison of PCA alone and PCA with continuous infusion pain relief and quality of sleep. Anesthesiology 1990;73: Vinik HR, Hammond W, Lett A, Kissin I. Patient controlled analgesia combined with continuous infusion. Anesth Analg 1990;70:S Yegin A, Erdogan A, Kayacan N, Karsli B. Early postoperative pain management after thoracic surgery; pre- and postoperative versus postoperative epidural analgesia: a randomised study. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24: Granell Gil M, Arnau Obrer A, Tovar O, Canto Armengod A, Palanca Sanfrancisco JM. Respiratory and hemodynamic effects of thoracic or lumbar epidural alfentanyl after thoracic surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49: [Abstract] 21. Bouchard F, Drolet P. Thoracic versus lumbar administration of fentanyl using patient-controlled epidural after thoracotomy. Reg Anesth 1995;20: Suwanchinda V, Suksompong S, Prakanrattana U, Udompunthurak S. Epidural analgesia for pain relief in thoracic surgery. J Med Assoc Thai 2000;83: Mason N, Gondret R, Junca A, Bonnet F. Intrathecal sufentanil and morphine for post-thoracotomy pain relief. Br J Anaesth 2001;86: Richardson J, Sabanathan S. Thoracic paravertebral analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39: Karmakar MK, Chui PT, Joynt GM, Ho AM. Thoracic paravertebral block for management of pain associated with multiple fractured ribs in patients with concomitant lumbar spinal trauma. Reg Anesth Pain Med 2001;26: Concha M, Dagnino J, Cariaga M, Aguilera J, Aparicio R, Guerrero M. Analgesia after thoracotomy: epidural fentanyl/bupivacaine compared with intercostal nerve block plus intravenous morphine. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18: Debreceni G, Molnar Z, Szelig L, Molnar TF. Continuous epidural or intercostal analgesia following thoracotomy: a prospective randomized double-blind clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47: Takamori S, Yoshida S, Hayashi A, Matsuo T, Mitsuoka M, Shirouzu K. Intraoperative intercostal nerve blockade for postthoracotomy pain. Ann Thorac Surg 2002;74: Zhao F, Tian Y, Liu D. Prospective double-blind randomized trial of cryoanalgesia: experimental and clinical study. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2001;39: [Abstract] 30. Moorjani N, Zhao F, Tian Y, Liang C, Kaluba J, Maiwand MO. Effects of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain and on the structure of intercostal nerves: a human prospective randomized trial and a histological study. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20: Yang MK, Cho CH, Kim YC. The effects of cryoanalgesia combined with thoracic epidural analgesia in patients undergoing thoracotomy. Anaesthesia 2004;59: Gwak MS, Yang M, Hahm TS, Cho HS, Cho CH, Song JG. Effect of cryoanalgesia combined with intravenous continuous analgesia in thoracotomy patients. J Korean Med Sci 2004; 19: Green CR, de Rosayro AM, Tait AR. The role of cryoanalgesia for chronic thoracic pain: results of a long-term follow up. J Natl Med Assoc 2002;94: VadeBoncouer TR, Riegler FX, Gautt RS, Weinberg GL. A randomized, double-blind comparison of the effects of interpleural bupivacaine and saline on morphine requirements and pulmonary function after cholecystectomy. Anesthesiology 1989;71: slamo lu AF, fiavk l o lu E. Multipl kot fraktürü olan hastalarda interplevral bupivakainin analjezik etkinli i. Türk Anest Cem Mecmuas 1993;21: Alaya M, Auffray JP, Alouini T, Bruguerolles B, Romdhani N, Said R, et al. Comparison of extrapleural and intrapleural analgesia with bupivacaine after thoracotomy. Ann Fr Anesth Reanim 1995;14: [Abstract] 37. Covino BG. Interpleural regional analgesia. Anesth Analg 1988;67: Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(4):

8 Ye in ve ark. Toraks cerrahisinde ameliyat sonras analjezi 38. Chan VW, Arthur GR, Ferrante FM. Intrapleural bupivacaine administration for pain relief following thoracotomy. Reg Anesth 1988;13: Miniero E, Sacco R, Grande L, D Angelo P, Cavallini G, Mucilli F. Control of postoperative pain with intrapleural analgesia. Minerva Chir 1998;53: Sabanathan S, Smith PJ, Pradhan GN, Hashimi H, Eng JB, Mearns AJ. Continuous intercostal nerve block for pain relief after thoracotomy. Ann Thorac Surg 1988;46: Olivet RT, Nauss LA, Payne WS. A technique for continuous intercostal nerve block analgesia following thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80: Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996;82: Kavanagh BP, Katz J, Sandler AN, Nierenberg H, Roger S, Boylan JF, et al. Multimodal analgesia before thoracic surgery does not reduce postoperative pain. Br J Anaesth 1994; 73: Doyle E, Bowler GM. Pre-emptive effect of multimodal analgesia in thoracic surgery. Br J Anaesth 1998;80: James MF, Heijke SA, Gordon PC. Intravenous tramadol versus epidural morphine for postthoracotomy pain relief: a placebo-controlled double-blind trial. Anesth Analg 1996; 83: DERLEME Türk Gö üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(4):