Spinal Kord Hasarı. Dr. Hâldun Akoğlu

Transkript

1 Spial Kord Hasarı Dr. Hâldu Akoğlu

2 Epidemiyoloji ABD de risk altıdaki her 1 milyo populasyoda 30 kişi de Geç erkekleri hastalığı Ortalama yaş: 33,5 E:K - 4:1 Haftasou, tatil güleri ve yaz ayları predomias %90 motorlu taşıt kazası

3 Spial Stabilitei Değerledirilmesi Deis klasifikasyou: Torakolomber hasarlamaı derecesii belirlemede 3-kolo sistemii getirdi. Aterior kolo: vertebral body aterior kısmı, aterior aulus fibrosus, at. log. lig. Orta kolo: vertebral body posterior hattı, posterior aulus fibrosus, post. log. lig. Posterior kolo: geri kala posterior ala.

4 3-kolo 1. aterior vertebral hat 2. posterior vertebral hat 3. spiolamiar hat 4. spiöz proçesleri ucu

5 Astabilite Bir hasarı astabil olması içi E az 2 kolou tutması Vertebra gövdeside e az %50 yükseklik kaybı olması gerekir.

6 Hasar Mekaizması

7 Hasar Mekaizması 1. Motorlu araç yaralamaları E sık sebep Düşmeler Ateşli silah yaralamaları Sportif etkilik sırasıda yaralama

8 Miör Omur Fraktürleri Tek bir koloa afiz Stabil Omurgaı posterior elemalarıa küt travma ile İzole trasvers, spiöz ve artiküler proçes kırıkları

9

10

11 Omurga Fraktürleri Majör Kompresyo (wedge=kama) Burst Fleksiyo-distraksiyo (emiyet kemeri tipi) Fraktür/dislokasyolar

12 Kompresyo Fraktürleri Aksiyel yükleme ve fleksiyo Aterior kolo Geellikle stabil %50 yi aşarsa astabil Nörolojik hasarda sorumlu olma ihtimali düşük

13 Omurga Fraktürleri Majör Kompresyo (wedge=kama) Burst Fleksiyodistraksiyo Fraktür/ dislokasyolar

14 Burst Fraktürleri Aksiyel yükleme Hem aterior hem orta kolo Kemik fragmaları spial kaala doğru yer değiştirir

15 Omurga Fraktürleri Majör Kompresyo (wedge=kama) Burst Fleksiyodistraksiyo (emiyet kemeri tipi) Fraktür/dislokasyolar

16 Fleksiyo-Distraksiyo Frakürleri Emiyet kemeri tipi hasar - özellikle de diz kemeri tek başıa kullaıldığıda Hem posterior hem de orta kolo tutulur Vertebra gövdesii posterior yüksekliğide artış, Vertebra gövdesii posterior duvarıda kırık, Disk aralığıı posteriorda açılması

17 Omurga Fraktürleri Majör Kompresyo (wedge=kama) Burst Fleksiyodistraksiyo (emiyet kemeri tipi) Fraktür/ dislokasyolar

18 Magerl s comprehesive ijury classificatio system published i 1994 Magerl s (e.g., AO Spie) comprehesive ijury classificatio system published i 1994

19 Küt Yaralamalar Motorlu araç kazası Akselerasyo-deselerasyo Bu mekaizmada e hassas omurga bölgesi servikal Hastaları çoğu düşük impaksiyo kuvvetie maruz kalır E sık yumuşak doku hasarı görülür Eğer şüphe varsa gereğide fazla tedavi etmek ve araştırma yapmak uygudur.

20 Düşmeler Alt ekstremite, pelvis ve omurga fraktürleri oluşur >2 katta düşe hastaları >1/4 üde omurga fx mevcuttur. Kompresyo ya da burst E sık torakolomber

21 Spor Yaralamaları Hem kotakt hem de o-kotakt sporlarla Nadire örolojik sekelli hasar oluşur E katastrofik sporlar Futbol Dalma Jimastik Rugby Buz Hokeyi

22 Peetra Yaralamalar Çoğuluğu ateşli silah yaralamasıdır. Çoğu stabil vertebral hasarla souçlaır Kord lezyou gelişirse sıklıkla tamdır. Bıçaklama çok daha adir E sık torakal ikomplet Brow-Sequard lezyou görülür İkomplet spial yaralamalar arasıda e iyi progozlu ola budur.

23 Kliik Bulgular

24 Kliik Spial kord hasarı iki mekaizma soucudur: Travmatik kuvvete bağlı direkt mekaik hasar Sekoder hasar Kord içi kaama ve ödem Lokal vazospazm soucu kalamada azalma Kord iskemisi Eflamatuar kaskat, lipid peroksidasyou ve hidroliz

25 Spial Kord Lezyoları Komplet / İkomplet? Komplet lezyo: hasar düzeyii altıda motor ve duyuu tam kaybı Sadece aal mukokütaöz bileşkede duyu olsa dahi ikomplet. Nörolojik foksiyo değerledirilirke spial şok u düşü!

26 Spial Şok Tüm refleks aktiviteler kaybolur saat içeriside geriler İlk bulbokaveröz refleks geri gelir Spial şok tamamlamada bir lezyou komplet ya da ikomplet olduğu değerledirilemez

27 bulbokaveröz refleks Bulbokaveröz refleks glas peisi sıkıştırılması ya da foley üzeride kaydırılması sorasıda gelişe aal sfikter kotraksiyoudur. S1, S2 ve S3 siir köklerii içere spial kord bazlı bir reflekstir. Spial kord travması sorasıda varlığı ya da yokluğu progostik öeme sahiptir.

28 bulbokaveröz refleks Servikal ya da torakal kord hasarı durumuda bu refleksi yokluğu spial şoku devam ettiğii gösterir. E geç 48 saat içeriside refleks geri döer ve spial şok tamamlaır.

29 bulbokaveröz refleks Spial şok, kordu bittiği yerde daha aşağıdaki lezyoları taımlamaz, alt lomber burst fx spial şok yapmaz, bulbokaveröz refleks yoksa bu kauda equia hasarıı gösterir. Kalıcı refleks kaybı cous medüllaris hasarıı gösterir. (Mesela L1 burst fx)

30 Aterior Kord Sedromu Kortikospial ve spiotalamik yolaklar zedeleir Arka kolo sağlamdır Lezyo distalide motor foksiyo, ağrı ve ısı duyusu yitirilir Vibrasyo, pozisyo ve dokuma duyusu kalır

31 Aterior Kord Sedromu Spial kord ateriorua direkt travma Servikal omurları hiperfleksiyou Aterior spial arter trombozu Progozu so derece kötü

32 Satral Kord Sedromu Bilie servikal spodilozisli, yaşlı hastada, hiperekstasiyo ile oluşur.

33 Satral Kord Sedromu Üst ekstremitelerde alt ekstremitelerde daha fazla ola, öcelikle motor, daha az olmak üzere de duysal defisit taımlaır. Üst ekstremitelere gide siirler daha medialde, alt bölgelere gide lifler ise daha lateralde. Spastik paraparezi ve spastik quadriparezi görülebilir Progozu iyidir. Acak tam olarak iyileşme görülmez

34 Brow-Sèquard Sedromu Kordu yarı-kesisi İpsilateral Kotralateral Motor Propriosepsiyo Vibrasyo Isı Ağrı duyularıı kaybı E sık sebebi peetra yaralama E iyi progozlu ola

35 Cauda Equia Sedromu Spial korda direkt hasarda ziyade periferik siir hasarı oluşur Eyer tipi aestezi Periferik siirler daha hızlı iyileştiğide spial kord lezyolarıda daha iyi progozlu

36 GENEL YAKLAŞIM PREHOSPİTAL BAKIM

37 PREHOSPİTAL BAKIM Riskli hastaları tesbit etmek Uygu merkezlere götürmek Erke tedavi Boyu ya da sırt ağrısıda yakıa veya hassasiyeti ola her hasta aksi ispat edilee kadar spial hasar varmış gibi değerledirilir.

38 PREHOSPİTAL BAKIM Klavikula üzeride ciddi yaralaması ola her hasta şikayeti e olursa olsu servikal yaralamalı kabul edilir. Nörolojik defisit gelişe her hasta aksi ispat edilee kadar spial kord hasarı olarak kabul edilmeli.

39 PREHOSPİTAL BAKIM Kliik çok değişke ve baze silik olabilir. Yaralama mekaizması e öemli belirteç. Yüksek-hızlı ya da takla atmış araç kazaları, Belirli bir yüksekliği üzeride düşmeler, Dalma ve sörf kazaları

40 PREHOSPİTAL BAKIM Tüm omurga immobilize edilmeli Sıvı tedavisie başlamalı MAP mmhg civarıda tutulmalı Optimal spial kord perfüzyou içi

41 GENEL YAKLAŞIM ACİL SERVİS

42 ACİL SERVİS FRENİK SİNİR C3,4,5 SEVİYELERİNDEN ÇIKAR, BU YÜZDEN C5 VE ÜZERİNDE YARALANMASI OLAN HER HASTA DURUMU NE OLURSA OLSUN ENTÜBE EDİLMELİDİR. Ödem edeiyle BT ya da MR da gelişecek soluum arresti acak böyle egelleebilir.

43 ACİL SERVİS Havayolu Hasta sedatize ve etübe edilmede hızlı ve yoğu bir örolojik değerledirme yapılmalıdır. Havayolu sağlaırke omurga immobil kalmalıdır Tercih: Orotrakeal etübasyo + ilie servikal immobilizasyo + sellick maevrası

44 ACİL SERVİS Hipotasiyo 1 Spial kord hasarı hastaları sıklıkla hipotasiftir. Servikal-torasik alada spial kord hasarı sempatektomi yaratır. Alfa-adreerjik uyarala gelişe damar tousu kaybolur Sistemik arteryal tousu azalması sistemik vasküler rezistası düşürür.

45 ACİL SERVİS Hipotasiyo T1-4 düzeyide ola hasarlamalarda kalbi sempatik deervasyou gerçekleşir, vagus siiri oppoze edilemez ve bradikardi oluşur. 2

46 ACİL SERVİS Hipotasiyo 3 Nörojeik şokta da bradikardi gözlese de, Hipotasif ve bradikardik hiçbir hasta izole örojeik şok olarak kabul edilmemelidir!!!! Hipotasiyo sebebi olarak kaama daima ekarte edilmelidir!!!

47 ACİL SERVİS Hipotasiyo Nörojeik şok hastalarıı Periferi sıcaktır Damarlar vazodilatedir. Bradikardiktir. Hipotasiyou iyi tolere eder gibi görüürler

48 ACİL SERVİS Hipotasiyo Hipotasiyo sebebi kaama mı yoksa spial şok mu ayırt etmede yaralama mekaizması e öemli belirteçtir. Spial kaala peetra yaralaması ola hastaları >%90 ıda hipotasiyouu sebebi kaamadır.

49 ACİL SERVİS Hipotasiyo Kaama odağı ara!!! PAAC grf Abd. USG/DPL veya BT Vertebral fx de retroperitoel kaama Düşme ile gelişe pelvik fx bağlı kaama

50 ACİL SERVİS Nörolojik Muayee Hasta stabilize edildikte sora Hayatı tehdit ede patolojiler belirleip tedavi edildikte sora Ayrıtılı hikaye Ayrıtılı FM Ayrıtılı NM

51 ACİL SERVİS Nörolojik Muayee Boyu veya bel ağrısı ola, idrar ve gayta ikotiası ola, trafik kazası yaralısıda et bir şekilde spial kord hasarı düşüü!!! (hastaı ikotiasıı asla yaşadığı korku ya da strese bağlamayı)

52 ACİL SERVİS Nörolojik Muayee NM ile lezyo seviyesi belirlemeye çalışılmalı Tüm NM bulguları hastaı bulgularıı ilerleyebileceği düşücesiyle iyi bir kayıt altıa alımalı Boyu veya belde hassasiyet olup olmadığı özellikle belirtilmeli Kas gruplarıı motor foksiyoları 0-5 sııflamasıyla ot edilmeli

53 ACİL SERVİS Nörolojik Muayee Posterior kolo değerledirmesi içi kabaca propriosepsiyo veya vibrasyo değerledirilmeli DTR lere bakılmalı Aogeital refleksler kotrol edilmeli Hastada tam duysal ve motor kayıp olsa dahi sacral sparig ikomplet sp. kord. hasarıı gösterir

54 ACİL SERVİS Nörolojik Muayee Bu sebeple bulbokaveröz reflekse bakılır Priapism tam spial kord hasarıı gösterir Kremasterik refleks (bacak iç kearı çizildiğide skrotal çekilme) varlığı ya da aal wik (aus çevresi çizildiğide kotrakte olması) bir ebze de olsa hasarsız sp. kord. varlığıı göstergesidir.

55 TANISAL GÖRÜNTÜLEME

56 SERVİKAL VERTEBRA Küt travmaı ruti değerledirmeside yer alır Küt kafa travmasıda C/S hasarı %2-5 GKS <10 ise %9

57 NEXUS Kriterleri 1) 2) 3) 4) 5) Orta servikal hatta hassasiyet Biliç Değişikliği İtoksikasyo Fokal örolojik defisit Vucudu başka bölgeside çok ağrılı başka bir hasar (distractig ijury)

58 Nexus Sesitivite %99 Spesifisite %13 +LR = ses / 1-spes -LR = 1-ses / spes +LR 1,13; -LR 0,07

59

60 NEXUS Kriterleri 1) 2) 3) 4) 5) Orta servikal hatta hassasiyet Biliç Değişikliği İtoksikasyo Fokal örolojik defisit Vucudu başka bölgeside çok ağrılı başka bir hasar (distractig ijury) Herhagi biri yoksa %50 de az pretest ihtimali ola hastalarda servikal yaralamayı ekarte ettirir. Acak yüksek riskli hastada ettiremez.

61 Kaada C/S Kuralı Radyografi gerektirecek yüksek riskli bir durum var mı? Hareket açıklığıı güveli bir şekilde değerledirmeyi olaaklı kılacak düşük-risk kriterleri mevcut mu? Hasta başıı 45 derece sola ve sağa aktif olarak dödürebiliyor mu?

62 Kaada C/S Kuralı ses %100 spes %43 +LR 1,75 -LR 0

63

64 Yüksek risk kriterleri (olmamalı) 65 yaş Tehlikeli bir kaza mekaizması varlığı 1 m'de düşme Kafaya aksiyel yükleme tipi yaralama Yüksek-hızlı motorlu araç kazası (>100 km/saat) Ya da Araçta fırlama Ya da Taklalı araçta çıkma Motorize hobi aracı ya da bisiklet kazası Ekstremitelerde parestezi

65 Düşük risk kriterleri (olmalı) Basit arkada çarpma şeklide AİTK İstisaları: Yürüye trafiği içie doğru itile arkada çarpmalar Otobüs ya da kamyola çarpışmalar Takla atmak Acilde serviste hastaı kedi kedie oturup kalkabilmesi Yaralamada beri herhagi bir ada hastaı hareketli olması Boyu ağrısıı sorada başlaması Orta hat boyu hassasiyeti yokluğu

66 Kaada C/S Kuralı Radyografi gerektirecek yüksek riskli bir durum var mı? Hareket açıklığıı güveli bir şekilde değerledirmeyi olaaklı kılacak düşük-risk kriterleri mevcut mu? Hasta başıı 45 derece sola ve sağa aktif olarak dödürebiliyor mu?

67 Kaada C/S Kuralı ses %100 spes %43 +LR 1,75 -LR 0

68 SERVİKAL VERTEBRA XR Edikasyoları 3 grup hasta populasyou mevcut 1. Asemptomatik olalar Alert, itoksike olmaya, vucudu başka bölgeside çok ağrılı yaralaması olmaya hastalarda Eklem hareketi tam ve ağrı ya da hassasiyet yoksa görütüleme erteleebilir Nörolojik aomali olmaya semptomatik hastalar Nörolojik aomali ola semptomatik hastalar

69 İlk kliik değerledirme Alert Asemptomatik Normal FM Stabil Semptomatik (ağrı, hassasiyet) Lat C/S XR çek Ağrılı başka yaralama, İtoksikasyo yok. Biliç ormal DEĞERLENDİRME TAMAM Astabil Multipl travma Spial kord hasarı İmmobilizasyo Resüsitasyo ve stabilizasyo STEROİD Lat C/S XR çek

70 SERVİKAL VERTEBRA Servikal kemik hasarıı göstermede gold stadart 3-yölü servikal vertebra grafileridir. Lateral AP Ağız açık odotoid C7-T1 aralığı da dahil tüm servikal vertebraları gözlemesi zoruludur

71 SERVİKAL VERTEBRA Acak Nexus (+) ya da Kaada C/S (+) hastalarda direkt grafileri +LR si yeterice yüksek değildir (Ses %66) Düz grafileri katkısı alamlı olmayacaktır Seçilmesi gerekli modalite oksiput-t1 arasıı göstere aksiyel rekostrüksiyolu BT dir

72 SERVİKAL VERTEBRA Nörolojik defisiti olmaya BT si ormal acak ağrısı devam ede hastada MRI istemelidir

73 C1 aterior kavsi Aterior atlatodetal aralık (predetal C2 çemberi boşluk) Prevertebral yumuşak doku Trasvers proçes Basio Des C1 posterior kavsi Spiolami ar bileşke İterfaset eklem

74 LAT SERVİKAL XR ABC3S Kuralıyla okuur A 1, Adequacy : servikotorasik bileşke görümeli A 2, Aligmet : 4 lordotik hat düzgü olmalı

75 LAT SERVİKAL XR A 2, Aligmet : Vertebralar 3.5 mm de daha fazla birbirleri üzeride kaymamalı Ardışık vertebraları superior yüzeyleri arasıdaki açı 11 dereceyi geçmemeli

76 LAT SERVİKAL XR A 2, Aligmet : Ardışık vertebraları superior yüzeyleri arasıdaki açı 11 dereceyi geçmemeli

77 3-kolo Aterior vertebral hat Posterior vertebral hat Spiolamiar bileşke hattı Spiöz proçesleri ucu

78 LAT SERVİKAL XR A 3, Aterior atlatodetal aralık (predetal mesafe) : < 3 mm (çocukta < 5 mm) C1 aterior tüberkülüü itakt olması

79 LAT SERVİKAL XR B 1, Basio-detal mesafe (BDI) B 2, Base of des C2 halkası ı kotrol et B 3, Boes < 12 mm Tüm kemikleri kotrol et C Cartilage B 1

80 LAT SERVİKAL XR S Soft Tissue, Prevertebral mesafe C1 de < 10 mm C1-4 arası < 5 mm Özellikle C1-2 bölgeside vertebraı heme öüde seyretmeli, e ufak bir şişkilik yaralama göstergesidir C4 altıda < 22 mm 4

81 Hagma Fraktürü C2 halkası kayıp Spiolami ar hat bozulmuş Preverte bral boşluk geişlemi ş Pedikülleri ilişkisi bozulmuş

82 AĞIZ AÇIK ODONTOİD A Adequacy, A Aligmet, dişler ya da kafa tabaı egellememeli Des ve C2 spiöz prosesi orta hatta olmalı C1 ve C2 i lateral artiküler yüzleri düzgü olmalı Des C1 i lateral kitlelerii tam arasıda olmalı B Base of des B Body of C2 Jefferso fraktürüü e iyi göstere grafi

83

84 AĞIZ AÇIK ODONTOİD A Adequacy, A Aligmet, dişler ya da kafa tabaı egellememeli Des ve C2 spiöz prosesi orta hatta olmalı C1 ve C2 i lateral artiküler yüzleri düzgü olmalı Des C1 i lateral kitlelerii tam arasıda olmalı B Base of des B Body of C2 Jefferso fraktürüü e iyi göstere grafi

85 Jefferso kırığıda aralık geişler

86 AP GRAFİ Spiöz prosesler orta hatta olacak Lateral prosesleri lateral marjileri birbiriyle dalgalı bir şekilde devam edecek

87 YÜZÜCÜ POZİSYONU

88 SERVİKAL VERTEBRA Tek bir lateral servikal grafi %90 sesitif Lat c-spie (-) olsa da AP ve ağız-açık odotoid (AAO) çekilee kadar servikal immobilizasyo devam edilmeli Eğer Lat c-spie (-), örolojik defisit yok ise, AP ve AAO hastaı diğer yaralamaları stabilize edilee kadar bekletilebilir

89 SERVİKAL VERTEBRA Alteratif görütüleme BT Çoğu merkezde ilk olarak uygulamakta Direkt grafiler C1-2'yi iyi gösteremez Acak prevertebral boşluk ve spiöz processleri göstermede üstü

90 SERVİKAL VERTEBRA Flex/Ext filmleri spial kolo stabilitesii gösterir Ağrı ve hassasiyeti ola acak direkt grafileri temiz hastalarda uygulaır Tamame ayık, sedatize olmaya, koopere hastalarda yapılabilir Hareket ağrı olaa ya da örolojik bulgu çıkaa kadar yavaşça yaptırılır

91 SERVİKAL VERTEBRA 3.7 mm'de fazla stepoff 11 derecede fazla açılama Servikal istabilite göstergesidir N Flex/Ext filmie rağme ligama hasarı olabilir, acak böyle hastalar birkaç gülük NSAID tx'de büyük yarar görürler

92 SERVİKAL VERTEBRA Yüksek riskli yaralama mekaizması olmaya, hala ağrısı olmasıa rağme flex/ext da dahil olmak üzere direkt grafileri temiz ola hastalar 3-5 gü sora takip edilmek üzere sert-collar ile taburcu edilebilirler. Riskli hastalar ise MR çekilerek ileri değerledirmeye alımalıdır.

93 SERVİKAL VERTEBRA Yüksek riskli hasar mekaizması ola Bel/sırt ağrısı ola FM'de hassasiyeti ola her hasta aksi ispat edilee kadar fx hastasıdır. Full immobilize edilmelidir

94 TORAKOLOMBER VERTEBRA Omurga tahtasıda ike lateral filmler rahatlıkla çekilebilir Obez hastalarda dekübit çok çabuk açılır, e fazla 2 saat içide hastalar omurga tahtasıda kurtarılmalıdır Stadart bir hastae mat ı, hasta ormal yatağa alıdığıda immobilizasyo içi yeterlidir Yatak-sedye trasferi sırasıda özel ihtimam gösterilmelidir

95 TORAKOLOMBER VERTEBRA E yüksek XR kuvveti ile bile üst torasik segmetler düzgü olarak görütüleemeyebilir Alteratif yötem, FM ile ekarte etmeye çalışmaktır Noktasal hassasiyeti olup da grafileri N ola hastalarda BT çekilmelidir (acak BT de pek yardımcı olmaz) Varsa 3D rekostrüktif BT e güzel görütülemeyi sağlar

96 BT - TxLx/S Direkt grafilerde kaıtlamış kemik fx/sublx Direkt grafisi N acak örolojik defisiti olalarda Direkt grafisi N acak bel-sırt ağrısı olalarda Kırığı spial kaala ivazyouu değerledirmek gerekelerde BT edikasyou vardır

97 MR - TxLx/S Kemik hasarıı göstermede MR, BT kadar hassas değildir BT ve direkt grafilere rağme örolojik bulguları açıklayacak herhagi birşey buluamayalarda MR edikedir MR yok acak örolojik lezyou ileri değerledirmesi gerekiyorsa BT myelografi alteratif yötemdir

98 TxLx/S Herhagi bir segmette fx ola hastaları %10'uda, omurgaı başka bir segmetide de fx vardır.

99 TEDAVİ

100 TEDAVİ - Amaç Sekoder hasarı egellemek Kord kompresyouu kaldırmak Spial stabilite sağlamak Hasta stabilize edildikte sora, örolojik defisiti ya da spial istabilitesi olup olmadığıa bakılmalı Herhagi biri varsa acil NRŞ ya da ORT kosültasyou istemeli

101 TEDAVİ - Kortikosteroidler Her e kadar tartışmalı da olsa küt spial kord yaralaması tedaviside yüksek-doz metilpredisolo kullaımı hale rutidir. Yüksek doz metilpredisolo protokolü: Yaralamaı ilk 8 saatide başlamalı 15 dk içeriside 30 mg/kg IV metilpredisolo bolus verilmeli (Predol-L 250 mg) 45 dk ara verilmeli 5,4 mg/kg/saat idame ifüzyou 23 saat boyuca devam edilmelidir

102 TEDAVİ Kortikosteroidler Peetra spial kord hasarıda kortikosteroidleri etkisi yoktur. Hatta örolojik düzelmeyi egelleyebilir Etkisi; Serbest radikalleri tetiklediği lipid peroksidasyouu egelleme yoluyla gerçekleşir Spial kord ka akımıı arttırır Ekstrasellüler kalsiyumu arttırır Hasarlı spial kord hücreleride K kaybıı egeller Metilpredisolo, hücre zarlarıı daha kolay geçtiğide diğer steroidlere tercih edilir

103 TEDAVİ Peetra yaralama Küt yaralamaı tedavisie ek olarak Yabacı cisme bağlı efeksiyouu egellemesi içi IV AB acil serviste başlamalı Lokal yara bakımı yapılmalı

104 PELVİK TRAVMA

105 Pelvik fraktür Pelvik fraktürü ve hipotasiyou ola hastaı mortalitesi yüksektir Pelvik fraktür mortalitesi %5-30 arasıdadır Tasiyo düşüklüğü varsa %10-42 Hemoraji e öemli öleebilir mortaliteye etkili faktördür Veöz pleksus, iteral iliak arter Motosiklet, yaya-araç kazası, pelvise lokalize çarpmalar, 3.6 metre üzeri düşmelerde sıktır

106 Pelvik fraktür Motorlu araç kazalarıda sık görüle pelvik yaralama mekaizması: Pelvisi lateral yöüde uygulaa kuvveti hemipelviste oluşturduğu döme kuvvetiyle oluşa gerilimi vasküler sistemde yarattığı yırtılmalardır. (lateral kompresyo yaralaması) Bu tip yaralamadaki hemoraji ve sekel adire ölümle souçlaır

107 Pelvik fraktür Değerledirme Kaama hızlı olur, taı hızlı olmalıdır Major pelvik travmalı (posterior ligamete bağlı astabilite) hastada açıklaamaya hipotasiyo tek belirti olabilir Muayeede; skrotal, periaal ve flakta kademeli ilerleye şişlik, ağrı ve bereleme İstabiliteyi belirlemede yardımcı olalar; açık kırıklar, yüksek prostat, üretral meatusta kaama

108 Pelvik fraktür Değerledirme Muayee hemipelvisi içe ve dışa doğru bastırılmasıyla yapılır ve 1 kez yapılmalıdır İspeksiyoda ilk işaret bacak boyuda farklılık olması veya rotasyo deformitesi olabilir Astabil hemipelvis başa doğru yer değiştirir

109 Yöetim Primer amaç kaama kotrolü ve hızlı sıvı resusitasyoudur Trasferde öce basit tekikler; logitudial traksiyo (eksteral rotasyou azaltır), pelvik stabilizasyo içi özel aletler de bulumakta Hemodiamik astabil hastada travma cerrahi braşları erke kosültasyou gerekli ve öemlidir

110

111 PELVİK TRAVMA

112 Sııflamalar E çok kullaıla Sııflamalar Tile s classificatio of pelvic fractures ve Youg-burgess classificatio of pelvic fractures Acak pelvik stabilitei elemalarıı ve yaralama mekaizmasıı alaşılması daha yararlıdır

113 Youg-Burgess Sııflaması AP Kompresyo (Ope Book)(21%) Lateral Kompresyo (49%) Vertikal Ayrılma (6%) Kombie(14%)

114 AP Kompresyo (Ope Book) APC I: Symphysis diastasis < 2 cm, Stabil

115 AP Kompresyo (Ope Book) APC II: Symphysis diastasis >2 cm, Astabil

116 AP Kompresyo (Ope Book) APC III: Astabil

117 Lateral Kompresyo

118 Lateral kompresyo Hemipelviste iç rotasyoa ede olur. Pubik ramus fraktürleri görülür. (ipsilat kotrlat) Widswept pelvis Rotasyoel ustabil acak vertikal stabil.

119 İpsilateral ilium fraktürü Hemodiamik olarak ustabil

120 Vertikal ayrılma E ustabil yaralama Yüksekte düşme ve ya yük altıda kalma gibi hemipelvisi aksiyel plaıı etkileye kuvvetler Öde symphysis ve ramus ayrılabilir arkada ise sacrum, sacroiliac lig ve

121

122 Açık pelvik fraktürler Deri ile fraktür alaı arasıda direkt temas olduğuda görülür. Hemoraji ve sepsis Gözde kaçmaması içi pelvik ve gluteal bölge dikkatlice icelemelidir. Vajia ve rektuma açıla kırıklar içi bimauel muayee uygulamalıdır.

123 Fizik muayee İspeksiyo; bacak uzuluğu, açık yara, perieal ekimoz /hematom, Culle s ve Gray Turer s sig Palpasyo miimumda tutulmalı (pıhtıı ayrışmaması) Erkeklerde peil meatusta kaama (milkig) RT Baya hastalarda vajial muayee

124

125 Makroskopik hematüri alt ürier sistem evalüasyouu gerektirir. (üretrografi,ivp,sistografi,ct) Meatusta ka görüldüğüde

126

127 Taı Küt travmada hasta asemptomatik, uyaık, pelviste fizik muayeede aormallik yoksa düz grafi gerekli değildir. ATLS guidelie göre ciddi mekaizmalı yaralamalarda hasta semptomatik, biliç bozukluğu ve FM de hassasiyet varsa AP pelvik grafi öerilmektedir. AP grafide symp pubis <5 mm SI eklem açıklığı 2-4 mm AP pelvik grafii sesitivitesi %64-68, spesifitesi

128 BT ; Pelvik fraktürlerde düz grafiye göre daha sesitif ve spesifiktir Ayrıca BT ile fraktür ile beraber olabilecek orga yaralamaları hakkıda detaylı bilgi --- laparotomi,eksteral fiksasyo,ajiografi kararı..

129 Kaama kotrolü Pelvik yaralamalarda kaama daha çok veöz orijilidir. Perito itakt ise tampolaabilir. Evalüasyoda DPL, USG (FAST) ve CT kullaılır. FAST %24-81 sesitivite,%87-96 spesifiteye sahip (itraperitoeal serbest sıvı) IV kotrastlı CT stabil hematom ile aktif kaamayı ayırd etmekte yardımcı

130 Tedavi ATLS guidelie travma hastalarıda öcelikle kristaloid solüsyolarıı tavsiye etmektedir. Ciddi hipotasiyou ola pelvik fraktürlü hastalarda ka ürülerii trasfüzyou resüsitasyoda öcelik kazaabilir. Travmatik hemorajik şokta ormal ka basıcıı sağlamak içi verile yüksek volümlü kristaloid sıvılarıı ka kaybıı arttırdığı gösterilmiştir.

131 Acil serviste e hızlı uygulaabilecek mekaik stabilizatör çarşaf ile pelvisi sıkıca sarmaktır, böylece ope-book döüşümü ve pelvis içideki ka kaybıa ede olabilecek volümü azaltmış oluruz. İvazif fiksasyoda amaç ; hareketi ve kaamayı miimale idirmektir. Kaıtlamış morbidite ve mortalite oraıda düşme yok acak kliik souç üzeride etkilidir.

132 Pelvic bider

133 Ajiografi ve Embolizasyo Arteryel kaamaı kotrolüde etkilidir. Diğer kayaklarda ola kaama kotrol altıa alımasıa rağme hipotasif seyrede pelvik fraktürlü hastalarda edikedir. BT de kotrast maddei ekstravazasyou da ajiografi edikasyoudur. Acak CT de ekstravazasyo olmaması kesi olarak pelvik kaamayı dışlamaz

134

135 Hemodiamik ustabil hasta Pelvis ve batı içide kaaması ola hastalarda mortalite % 40 civarıdadır. DPL da ciddi miktarda ka aspirasyou laparotomi edikasyoudur. FAST ile hemoperitoeum saptaırsa laparotomi edikasyou vardır. Eş zamalı pelvik kaama varsa öcelikle ajiografi sorasıda laparotomi edikedir. FAST ve ya DPL ile hemoperitoeum

136 Crush Sedromu (Travmatik Rabdomiyoliz)

137 Crush Sedromu (Travmatik Rabdomiyoliz) Hasara uğraya kas dokusuu oluşturduğu etkilere deir Tedavisiz kalırsa böbrek yetmezliğie yol açabilir Özellikle kalça, uyluk, baldır yaralamaları Yaralama iskemi hücre ölümü miyoglobi Asemptomatik? Kreati yüksekliği? ABY?

138 Crush Sedromu (Travmatik Rabdomiyoliz) Hipovolemi, metabolik asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi ve DIC gibi durumlara ede olur Erke, agresif sıvı tedavisi ve yaıda bikarboat (itratübüler alada Mgb çökmesii azaltır) Mgbüri bitee kadar idrar çıkışı saatte 100 ml olması öerilmekte

139 Uzuv kaybıa ede olabilecek yaralamalar Açık kırıklar ve eklem yaralaması Vasküler yaralaamalar Travmatik amputasyolar Kompartıma sedromu Nörolojik yaralamalar

140 1. Açık kırıklar ve eklem yaralaması Dış çevre ile kemiği bağlatısıı olmasıdır Bakteriyel kotamiasyola efeksiyoa meyillidir Açık yaraı mümkü ola e iyi ispeksiyou yapılmalıdır Açık yara eklemi üzeride veya yakııda ise eklemi içerme ihtimalide dolayı cerrahi kosültasyo istemelidir

141 1. Açık kırıklar ve eklem yaralaması Eklem bağlatısıı alamak içi boyar madde serum yada başka materyal kullaımı tavsiye edilmez E güveli yol cerrahi eksplorasyo ve açık yaraı debritmaıdır Hemodiamik stabilizasyo, cerrahi debritma, kırık stabilizasyou, tetaoz profilaksisi yapılmalıdır

142 2. Vasküler yaralaamalar (amputasyolar dahil) Vasküler yaralama olsa bile uzuv yaşayabilir görüebilir çükü kollateral dolaşımlar vardır Devam ede kaamaya turike? Bası? Turike arteriyel akımı keser acak veöz akım sürer Yaşamı korumak içi zama kazadıracaksa uzuv kurtarılması ile arada seçim yapılmalıdır Kas dokusu 6 saat üzerii tolere edemez, siir dokusu çok daha hassastır

143 2. Vasküler yaralaamalar (amputasyolar dahil) Kırık deformitesi varsa hızla düzeltilip bölge rahatlatılıp atellemelidir Arter yaralamasıyla dislokasyo varsa 1 kez reduksiyo deeir olmazsa cerrahi değerledirme istemelidir Arteriografi sadece cerrahi sorası edikedir CT ajiografi ormal arteriografii olmadığı durumda edikedir

144 2. Vasküler yaralaamalar (amputasyolar dahil) Alçı veya atel sorası şiddetli ağrı vasküler dolaşımda bozulma belirtisi olabilir dolaşım kotrolü yapılmalıdır Ciddi açık kırıkları soucuda oluşa travmatik amputasyolarda turike kullaımı faydalıdır Nörolojik, kas hasarlı, iskemiyle beraber ola kesi açık fraktürler amputasyou gerektirir Yaralamış ekstremitei amputasyou bozuk hemodiami ve resusitasyola mücadele ede hasta içi hayat kurtarıcı olabilir

145 2. Vasküler yaralaamalar (amputasyolar dahil) Uzuvu replatasyo potasiyeli de mutlaka değerledirilmelidir Multipl yaralaması ola, resusitasyo ve acil cerrahiye ihtiyacı ola hasta replatasyo içi uygu aday değildir Replatasyo geelde izole ekstremite yaralamalarıda uygulaır

146 2. Vasküler yaralaamalar (amputasyolar dahil) Ampute uzuv izotoik sıvı ile ıslatılır (ör. Riger laktat) 50 ml riger laktat içie ü peisili solusyou emdirilmiş gazlı bezle örtülür. Taşıacaksa plastik bir torbada buzla direkt temas olmada domasıı egelleyecek şekilde hastayla beraber taşıır

147 3. Kompartma sedromu Kas dokusuu kemik ve fasya kompartımaı arasıda basıca maruz kalmasıyla oluşa iskemi ve ekroza bağlı gelişe tablodur. Sık görüldüğü bölgeler alt bacak, ö kol, ayak, el, gluteal bölge ve kalça dır. Tedavi edilmezse örolojik defisit, kas ekrozu, kotraktür, ifeksiyo, kırık iyileşmeside gecikme olur ve amputasyoa gider.

148

149

150

151 3. Kompartma sedromu Yüksek riskli yaralamalar Tibia ve ö kol kırıkları Alçı yada atelli immobilize yaralamalar Şiddetli kas hasarlı yaralaamalar Uzu süre lokalize dış basıca maruziyet Reperfüzyola kapiller permeabilite artışı Yaıklar Aşırı egzersiz

152 3. Kompartma sedromu Ağrıı bekleede fazla ve uyaralarda bağımsız olması Palpe edilebile gergilik Kasta asimetri Kası etkileye ağrı ve gerilim Azalmış his, duyu * Nabız yokluğu veya kapiller dolum taı koydurmaz, geç bulgu olarak görülebilir

153 3. Kompartma sedromu Basıç ölçümleri taıda yardımcı olabilir. Doku basıcı mmhg üzerie çıkarsa kapiller dolaşım bozulur Dokuyu sıka herşey çıkarılıp dk sora tekrar değerledirilmelidir Belirgi değişiklik yoksa fasyotomi gerekir. Bilici kapalı hastada bulgular maskeleebilir!!i

154

155 4. Kırık ve çıkıklara sekoder örolojik yaralamalar Siir komşuluklarıa göre yaralamalar olur Erke taımalı ve tedavi edilmelidir İlk hali ve gelişmeler kayıt edilmelidir Motor ve duyu birlikte değerledirilmelidir Disloke ola eklem koruarak sabitlemelidir, tecrübeli hekim mevcutsa redüksiyo yapılarak tekrar muayee edilir ve atele alıır Hasar varsa erke cerrahi değerledirme isteir

156 TEŞEKKÜRLER