Doç. Dr. Bilgehan ERKUT

Transkript

1 Doç. Dr. Bilgehan ERKUT Mitral Kapak Hastalıkları ve Cerrahisi Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği 28 Eylül 2013

2 Kalbin anatomisi Kalp gram ağırlığında ve yumruğumuzun büyüklüğünden biraz fazladır. Hayat boyunca, bir kişinin kalbi 3.5 trilyon kez atar. Her gün ortalama olarak kalp 100,000 defa kasılır ve yaklaşık 7,571 litre kanı pompalar.

3 Kalbin diastolik ve sistolik hareketi

4 Mitral Aparat Anulus Leafletler Chorda tendinea Papillar kas -Sol ventrikül duvarı -Sol Atrium ***Anulus fibrosus: İki lifletin yapıştığı fibröz bir halkadır. ***Her bir papiller kastan ortalama 12 adet korda çıkarak lifletlere yapışır. ***Papiller kaslar anterolateral ve posteromedial yerleşimidir.

5 Mitral Kapak Cerrahi Anatomi ***LA ve LV arasındaki fibröz ve musküler dokuların bileşke yeri (2 yaprakçık-liflet) ***Normal mitral anüler alan 4 6 cm Hemodinamik değişiklikler kapak alanı 2-2,5 cm 2 ye ininceye kadar görülmez. Hayatla bağdaşan en küçük mitral açıklığı cm 2

6 ****Anterior (anterolateral, aortik, septal) liflet Büyük Aort kapağı ile fibröz devamlılık LAD,Diagonal,OM beslenir. U yapısında, geniş ve ortalama yüksekliği cm, uzunluğu ortalama 3.0 cm (ort. 4.3 cm 2 ****Posterior (posteromedial, mural) liflet Küçük Annüler dairenin 2/3 ünü posterior liflet, 1/3 ünü anterior liflet oluşturur. Geniş ve kısadır. Yüksekliği cm, uzunluğu ortalama 5.2 cm (ort. 1.7 cm 2 RCA-PD, PL beslenir.

7 Mitral kapağın cerrahi komşulukları Mitral kapak Aort kapağı, Koroner sinüs, Cx ve AV nod koroner arteri, AV nod, İleti sistemi ile yakın komşuluğu vardır.

8 Mitral Kapak Hastalıkları Mitral Darlık Mitral Yetmezlik (Mitral Valve Prolapsus, Barlow's syndrome, Floppy valve syndrome) Mix Mitral

9 New York Kalp Cemiyeti Fonksiyonel Sınıflandırması (NYHA) Class I II III IV Semptomlar fiziksel aktivitede kısıtlanma yok. fiziksel aktivitede hafif kısıtlanma var. istirahatta bir semptom yoktur ancak sıradan fiziksel aktivitelerde yorgunluk, çarpıntı dispne veya anginal ağrı görülür. fiziksel aktivitede belirgin bir kısıtlanma var. istirahatta rahattırlar ancak hafif fiziksel aktivitelerde yorgunluk, çarpıntı dispne veya anginal ağrı görülür. rahatsız olmadan herhangi bir fiziksel aktivite yapamazlar. kardiak yetmezlik veya anginal semptomlar istirahatta bile olabilir.

10 Mitral Darlık ****En sık görülen romatizmal kalp hastalığıdır. Mitral kapak tutulumlarının 2/3'ünde darlık ön plandadır. En sık neden kronik romatizmal hastalık. Darlık ve yetmezlik beraber olabilir. ****Ayrıca kalsifikasyon, konjenital kapak deformiteleri, karsinoid sendrom, neoplazmlar, trombüs, endokardit, kalıtsal metabolik hastalıklar, postoperatif (komissürotomi, prostetik disfonksiyon)

11 Mitral Darlığının Derecelendirilmesi ****Bu hastalar kapak açıklığının derecesini ve hastanın fonksiyonel kapasitesine göre 4 gruba ayrılır. 1.grup: açıklık 2-2,5 cm 2. Semptomlar için ağır efor 2.grup: açıklı 1-2 cm 2. Az eforla semptom. 3.grup: açıklık 1 cm 2. Dinlenirken bile semptomatik 4.grup: açıklık 1 cm 2 altında

12 Mitral Darlığı MD -> LAP yüklenmesi -> ac stazı/pulmoner HT -> RV basınç yüklenmesi -> RV hipertrofisi -> TY -> sağ kalp yetmezliği Pulmoner venöz HT LA hipertrofisi, dilatasyonu, AF, LA trombüsü Pulmoner vasküler obliteratif değişiklikler Egzersiz toleransı kısıtlama ve çabuk yorulma. Sağ kalp yetmezliği, TY, PY Akut ortaya çıkan durumlarda akciğer ödemi

13 PA grafi Çift dansite LV ile aortik topuz arası düzleşme İnterstisyel ödemi (Kerley-B çizgileri) EKG P mitrale Sağ aks deviasyonu (RV hipertrofisi) AF (% 40-75) Ekokardiografi Kesin tanı Kapak alanı (<2,5 cm 2 Lifletlerin hareketi kısıtlılığı ve LA trombus Kalp Kateterizasyonu Diastolik basınç gradienti (> 5mmHg) Tanı için gerekli değil, 40 yaş üstü hastalarda EKG normal olsa da anjiografi gereklidir.

14 Mitral Yetersizlik Mitral kapağın tam olarak kapanamaması veya sistol esnasında kapalılığını koruyamaması nedeniyle sistolde sol ventrikülden sol atriyuma retrogard kan akımının ortaya çıkmasıdır.

15 Mitral yetersizlik -Romatizmal hastalığın sonucu; kapağın tam kapanamaması -Romatizmal hastalığa bağlı; kordalarda kısalma ya da dejeneratif hastalıklara bağlı kordalarda uzama -Kapak halkasında genişleme (Konjenital; Marfan sendromu, Ehler Danlos sendromu) -İskemik nedenlerle; papiller kaslarda kopmaya yada ventrikül dilatasyonu (anulus genişlemesi) -Korda yırtılması, bakterial endokardit, travma, ameliyat ****Valvüler-ventriküler kompleks, annulus, lifletler, kordalar, papiller kaslar, LA, LV (Bu komponentlerden birine ait sorun MY e neden olabilir).

16 Akut mitral yetmezliği akut miyokart infarktüsü, papiller adele disfonksiyonu, papiller adele yırtılması, sol ventrikül dilatasyonu, sol ventrikül anevrizması, sol atriyal miksoma, infektif endokardit, akut romatizmal ateş, spontan rüptür, travma, miyokardiyal abse, prostetik kapak malfonksiyonu gibi nedenlerle gelişebilir.

17 Kronik mitral yetmezliği romatizmal miksomatöz dejenerasyonu (mitrak valv prolapsusu) I.E. korda rüptürü, papiller adele disfonksiyonu, sol ventrikül ve mitral annulus dilatasyonu, mitral annulus kalsifikasyonu, hipertrofik CMP, SLE, skleroderma, Marfan sendromu, Ehlers Danlos sendromu, Pseudoxanthoma elasticum, konjenital mitral kapak yarıkları ve fenestrasyonları, paraşüt mitral kapak anomalisi endokardiyal yastık defekti, fibroelastozis gibi bozukluklarla beraber olabilir.

18 PA grafi Kardiomegali Dev LA (en sık) EKG LA genişlemesi (P mitrale) LV hipertrofisi % 30 AF Ekokardiografi Mitral kapakçıkların kalınlaşması ve kalsifikasyonu Kalp Kateterizasyonu Sistolde sol atriuma kaçan kan miktarı kantitatif olarak ölçülür.

19 Kapalılığını sağlayamayan mitral kapak -> LA sistolik kaçak -> LA ve LV volüm yüklenmesi -> LA ve LV genişleme ve LV eksantrik hipertrofi -> sol kalp yetmezliği -> PHT -> RV basınç yüklenmesi -> sağ kalp yetmezliği ****Mitral yetmezliğinde ortaya çıkan sol atriyal genişleme, posterior mitral kapakçığının fonksiyonlarını bozduğundan giderek yetmezliğin artmasına neden olur. Bu nedenle mitral yetmezliği mitral yetmezliğinin nedenidir denmektedir.

20 Hafif MY belirgin semptom olmayabilir MY şiddetine göre LA ve LV etkilerine bağlı efor dispnesi, kapasitede azalma, palpitasyon, öksürük, ortopne, hemoptizi gibi MD benzer semptomlar AMY ise, LV fonksiyonları ani bozulur, ac ödemi ve bunun sonucu şiddetli dispne, ortopne, ölüm korkusu ortaya çıkar. ****Akut mitral yetmezliği oluşan olgularda kardiyak boşluklarda genişleme (daha önceden yoksa) izlenmez.

21 MY nin meydana getirdiği fonksiyonel yetmezlikler 3 tiptir (Mitral kapağın Carpentier Sınıflandırması) Type I = normal liflet hareketi ancak annular dilatasyon veya liflet perforasyonu ile beraber Type II = liflet prolapse (miksomatöz hastalık) veya papiller adele rüptürü Type III = restriktif liflet hareketi. IIIa=romatizmal hastalık IIIb=iskemik veya idiopatik kardiyomyopati.

22 En çok etkilenen segment P2 ve P3 Asimetrik mitral anulusa yol açar

23 Mitral kapak hastalıklarında hasta ile ilişkili konular -Akut, -Yaş, -Cins (genç kadın, çocuk), -AF, -Onarım, -Trombüs varlığı ve ilave problemler, -Myokard fonksiyonu, -Yaşam şekli, -Kapak cinsi, -Antikoagülan kullanımına uyum DEĞERLENDİRİLMELİDİR

24 Genel olarak Kapak Hastalıklarında Tedavi Yaklaşımlar Tıbbi tedavi Girişimsel tedavi -Perkütan balon valvuloplasti (PMBV) -Perkütan kapak müdahaleleri (yeni) Cerrahi tedavi Valvülotomi-komissurotomi (açık-kapalı) Kapak tamiri (tecrübe) Kapak replasmanı (mekanik, biyolojik) Minimal invaziv tedavi (hasta özellikli) Robotik Cerrahi (yeni)

25 Mitral Darlıkta Medikal Tedavi Yaklaşımları Infektif endokardit profilaksisi (?) Kalp hızı yüksek vakalarda beta-bloker veya kalsiyum antagonistleri) Pulmoner konjesyon semptomları varsa tuz kısıtlaması ve diüretik tedavi AF hız kontrolü (digoksin, BB, KA) veya kardiyoversiyon Egzersizler kısıtla

26 Mitral Yetersizliğinde Medikal Tedavi Yaklaşımları AKUT MY After-load azaltan (nitroprussid) İABP takiben cerrahi Akut LV yetersizliği acil cerrahi ****Acil girişim mortalitesi yüksek!

27 Mitral Yetersizliğinde Medikal Tedavi Yaklaşımları KRONİK MY Profilaksi (Endokardit) After-load azalt (ACEİ) Tuz kısıtlaması, diüretikler Dijital Egzersiz kısıtlama Yıllık izlem; Orta MY, semptomsuz ve LV ilerleyici genişleme yok (EF, LVSÇ, LVDÇ)

28 Cerrahide ilk hedef natürel yapıyı korumaktır

29 Mitral kapak hasarı geliştiğinde cerrahi tedavi zamanı iyi seçilmelidir ****Hastalığın tabii seyri ile cerrahi sonuçları iyi değerlendirilmelidir. Erken: Hastayı gereksiz riskler altına sokar. Geç: Operasyondan elde edilecek fayda azalır. Mortalite riski ****Kapak replasmanı çok masum bir işlem değildir. Hastayı yeni risklere maruz bırakabilir.

30 Mitral Darlıkta Girişimsel veya Cerrahi Tedavi Endikasyonları NYHA Class III-IV deki hastalar NYHA Class II (atrial fibrilasyon varsa) Mitral kapak alan 1.5 cm 2 den az olan yada 1cm 2 /m 2 nin altında olan hastalar Geçirilmiş sistemik emboli anamnezi olan hastalar

31

32

33 ***Mitral Darlığında CERRAHİ TEDAVİ 1. Komissüral yapışma 2. Liflet kalınlaşması 3. Kordal kalınlanlaşma 4. Kordal yapışma, patolojileri için; ****uygun tedavi seçenekleri Balon mitral valvotomi (PMBV) Komissurotomi (Kapalı-Açık) Kapak replasmanıdır.

34 Mitral Darlıkta Balon Valvüloplasti (PMBV) 1. Semptomatik + Orta/ciddi MD ( 1.5 cm 2 ) + kapak yapısı PMBV için uygun* + LA trombüs veya orta-ciddi MY yok 2. Asemptomatik + Orta/ciddi MD ( 1.5 cm 2 ) + kapak yapısı PMBV için uygun* + PAP > egzersizde 60 mmhg + LA trombüs veya orta-ciddi MY yok 3. NYHA class III-IV + Orta/ciddi MD ( 1.5 cm 2 ) + cerrahi için yüksek risk + kapak yapısı PMBV için çok uygun değil (Wilkins skoru 8-12) + LA trombüs veya orta-ciddi MY yok *Kapak yapısı uygun (WS göre) Kondrendikasyonları Sol atriyum trombüsü Orta-ciddi MY Wilkins eko skoru >12

35 W. S. Grade Kapak mobilitesi 0-8 arasında ise PMBV için ideal, 8-12 arasında ise tartışmalı, 12 üstü ise kontrendikedir. Subvalvuler yapılar Kapakta kalınlaşma Kalsifikasyon 1 sadece liflet uçlarında kısalma olan mobil kapaklar mitral kapağın hemen altında minimal kalınlaşma normale yakın kalınlıkta kapaklar (4-5 mm) tek bir alanda eko parlaklığında artış 2 liflet orta ve bazal kısımlarında normal mobilite kordal yapıların 1/3 üst kısmında kalınlaşma lifletin ortası normal iken kenarlarında belirgin kalınlaşma kapak kalınlığı 5-8 mm liflet kenarlarında beneklenme şeklinde parlak alanlar 3 diastolik öne hareket,ön planda kapak bazallerinde kordal yapıların 2/3 üst kısmında kalınlaşma tüm lifleti kaplayan kalınlaşma liflet kalınlığı 5-8 mm parlaklığın kapağın ortasına ilerlemesi 4 diastolde hareketsiz yada minimal öne hareketli kordal yapılarda ve papiller adalelerde yoğun kalınlaşma tüm liflet dokusunda belirgin kalınlaşma lifletin tümünü kaplayan parlaklık

36 Mitral balon valvüloplasti (PMBV)

37 Cerrahi insizyonlar Sağ parasternal Sağ veya sol anterolateral torakotomi Parsiyel alt veya üst sternotomi Sık kullanılan teknik, mediyan sternotomi ve standart kardiopulmoner bypasstır. ****Reoperatif MV cerrahide; redo-mediyan sternotomi veya sağ anterolateral torakotomi. Atrial insizyonlar Sol atrial insizyon Transseptal-transatrial yaklaşım Süperior septal yaklaşım

38 Aortik ve Bikaval Kanulasyon

39 Mitral Kapağın Peroperatif Görünümü

40 Sol atrial insizyon (Klasik) İnteratrial oluk (Küçük atriumlarda zordur). **İnteratrial oluktaki yağ dokusundan girilerek, künt diseksiyon ile interatrial mesafenin 6 mm derinlerine kadar ilerleyerek yapılan atriotomide mitral kapak için daha yakın ve daha geniş görüş sağlanmış olunur.

41 Sol atrial insizyon

42 Transseptal Yaklaşım Mükemmel görüş sağlar. Küçük LA, redo, minimal invaziv uygulamalarda tercih edilir. RA boyunca oblik olarak yapılır. Direk mitral kapak görülür. ***Transseptal iç insizyon ile iletim yollarını zedelememek için fossa ovalis limbusunda kaudale kadar ilerlenmez (koroner sinus ve iletim sistemini zedeleme)

43 Süperior septal yaklaşım -Küçük sol atriumlarda, -Yapışıklık olgular, -Redo operasyon, -Atrial kalsifikasyonlular, -Geniş organize trombüslüler de tercih edilir. ****Atrial insizyon sağ appendiksi kavrayacak şekilde yapılır. İnsizyon üstte LA üst cidarına doğru, altta ise atrial septum boyunca foramen ovaleye doğru uzatılır ve böylece LA ve MV üstüne düşülür. ****Bu tekniklerde vena kavaların üzerinden kanulasyon hareket alanını arttırır.

44 Süperior septal yaklaşım

45 ***Mitral Darlığında CERRAHİ TEDAVİ 1. Komissüral yapışma 2. Liflet kalınlaşması 3. Kordal kalınlanlaşma 4. Kordal yapışma, patolojileri için; ****uygun tedavi seçenekleri Balon mitral valvotomi (PMBV) Komissurotomi (KMK-Açık MK) Kapak replasmanıdır.

46 Kapalı Mitral Komissurotomi (KMK) 1. Semptomatik + Orta/ciddi MD ( 1.5 cm 2 ) + kapak yapısı KMK için uygun* + LA trombüs veya orta-ciddi MY yok 2. Asemptomatik + Orta/ciddi MD ( 1.5 cm 2 ) + kapak yapısı KMK için uygun* + PAP > egzersizde 60 mmhg + LA trombüs veya orta-ciddi MY yok 3. NYHA class III-IV + Orta/ciddi MD ( 1.5 cm 2 ) + cerrahi için yüksek risk + kapak yapısı KMK için çok uygun değil (Wilkins skoru 8-12) + LA trombüs veya orta-ciddi MY yok *Kapak yapısı uygun (WS göre) Kapak hareketleri iyi, Kalsifikasyon olmayan, Emboli hikayesi ve atrial trombüs tespit edilemeyen ****Seçilmiş vakalarda tercih edilmekle birlikte üstünlükleri nedeniyle açık mitral komissürotomi (AMK) tercih edilir.

47 KMK cerrahi işlem Sol antero-lateral meme altı insizyonla torakotomi (4-5. İKA). Apendiks trombüs kontrol (kauçuk gibi ve sert). Apendikse purse dikiş ve turnike Apendiks açılır, kanatılır (trombüs) Sağ işaret parmağı LA sokulur. Mitral kapak iyice incelenir (darlığın ve yetmezlik dercesi) Parmakla komisürotomi sonrası yetmezlik değerlendirilmesi Ayrıca daha sık olarak Tubbs veya Gerbode dilatatörü ile komissürotomi Kapak alanı > 2 cm 2 yeterli kabul edilir

48 Manuel veya Tubbs ile komissurotomi

49 Açık Mitral Komissurotomi 1. Orta/ciddi MD ( 1.5 cm 2 ) + NYHA class III- IV semptom + kapak tamire uygun ancak PMBV yapılamıyorsa 2. Orta/ciddi MD ( 1.5 cm 2 ) + NYHA class III- IV semptom + kapak tamire uygun ancak LA trombüs veya emboli anamnezi (+) KPB ile mitral kapak yapısı tam olarak değerlendirilir. Trombüs varsa çıkarılır, kalsifikasyonlar temizlenebilir. Komissürotomi sonrası yetmezlik olup olmadığı değerlendirilebilir. Ağır kalsifikasyon ve kapak yapısında onarılamayan bozukluklar varsa MVR yapılabilir. ****En sık avantajlarıdır.

50 Açık MK cerrahi işlem Sol atriotomi Trombüs kontrolü (apendiksi bağlanabilir, Cx ve AV groove için derin dikiş!!!). Her iki liflet Allis klempleri ile çekilir. Lifletler komissürden uzaklaştırır füzyon noktaları belirlenir Komissürün altına bir right-angle klempi yerleştirilir ve klemp hafifçe açılır. Komissüre 2-3 mm lik insizyon yapılır (kordalar!!!). Anulusa 1-2 mm mesafeye kadar kesi yapılabilir. Lifletlerin mobilitesi değerlendirilir.

51

52 Mitral Yetersizliğinde CERRAHİ TEDAVİ Valvüler-ventriküler kompleks Annulus Yaprakçıklar Kordalar Papiller kaslar LA LV ****Bu komponentlerden birine ait sorun MY e neden olabilir. ****MY ye neden olan bu gibi durumlarda mitral onarımlar yada mitral kapak replasmanı yapılmalıdır.

53 Mitral Yetersizliğinde Cerrahi Tedavi Endikasyonları Ciddi MY + --Akut MY (destek tedavisi + IABP + inotropik tedavi) --NYHA Class II-IV + normal LV (EF>0.60 ve ESÇ<45 mm) --Semptomatik / asemptomatik hafif LV disfonk (EF: ve ESÇ: mm) --Semptomatik / asemptomatik orta LV disfonk (EF: ve/veya ESÇ: mm) --LV fonksiyonları korunmuş + asemptomatik + AF (+) --LV fonksiyonları korunmuş + asemptomatik + PHT (egzersiz PAP > 60 mmhg) --EF: , ESÇ< 45 mm veya EF >0.60, ESÇ: mm olan asemptomatik hastalar ***Ventrikül fonksiyonlarında giderek bozulma!!!!!

54

55 Carpentier sınıflaması Type I = normal liflet hareketi ancak annular dilatasyon (sol ventrikül genişlemesine) veya liflet perforasyonu (endokardit) Type II = liflet hareketi artmış, prolapse liflet (miksomatöz hastalık, rüptüre korda) veya papiller adele rüptürü, adale disfonksiyonu Type III = restriktif liflet hereketi. Kısıtlı mitral hareket. IIIa=Diastolde yetersiz açılım (romatizmal hastalık nedeniyle komissural füzyon) IIIb=Sistolde yetersiz kapanma. Kordal uzama. İskemik veya idiopatik kardiyomyopati, LV dilatasyonu.

56 Mitral Yetersizliğinde CERRAHİ TEDAVİ (Onarım) Mitral kapak tamirinde; hastanın nativ kapağı korunduğundan prostetik bir kapaktan endokardite karşı daha rezistandır. Doğal kapakta tromboemboli riski daha azdır ve antikoagülasyon gerekmez. Mitral kapak tamirinde postoperatif EF preoperatif EF a göre daha iyi korunmaktadır.

57 Mitral Kapak Onarımları Rekonstrüktif (Onarım) Cerrahi ****Lifletlerin onarımı + anuler protez ring temel uygulamadır (Seçilmiş ve uygun olgularda). -Anuler dilatasyon; Ring anuloplasti -Ventrikül dilatasyonu; Anulopasti -Valve retraksiyonu; Subvalvuler serbestlestirme (papiller kas divizyonu) -Kordal elongasyon; Kordal kısaltma -Kordal rüptür; Kordal transpozisyon, Kordal transfer -Kordal replasman -Liflet tamirleri

58 Mitral Ring Anüloplasti ***Valve rekontrüksiyonlarının esas aşamalarından biri ring anüloplastilerdir. ***Anüloplastiler bütün valve rekontrüksiyonlarında büyük destek sağlar. ***Orifis alanını düzeltmek için kapak aparatusun kesin ölçümü gerekir. Protez halka ring orifisin büyüklüğünden başka şeklini de düzeltir, böylece darlık, liflet plikasyonu ve bundan oluşan fonksiyon bozukluğundan kaçınılmış olunur.

59 ***2-0 dikişler anulusun 1-2 mm dışından ve aynı hizadaki ringden geçirilir. ***Dikişler önce anterior liflet sonra da posterior liflet anulusuna atılır (kenarların karşılıklı gelmesi için dikişler bu kısımda anulustan geniş, protez ringden dar alınarak tamamlanır. Suturlar çekilerek ring anulusa oturtulur.

60 GeoForm Saddle Ring IMR Etlogix PROFILE 3D mitral annulusun doğal şeklini destekleyen ilk 3 boyutlu üründür Doğal şekil Annulusun normal modeline dönmesini sağlayacak şekilde hareket eder Sütür hattındaki gerilim azaltır Yaprak koaptasyonu artırır. İlerleyen annular genişlemeleri önler. PROFILE 3D

61 Kordal transfer -Prolabe olan anterior lifletin düzeltilmesinde uygulanır. -Posterior lifletin kordası desteksiz kalan anterior liflet serbest kenarına transfer edilir. -Posterior liflette kalan kısım quadrangular rezeksiyon yapıldıktan sonra plikasyonla tamir edilir. -Anuloplasti ringi ile desteklenir.

62

63 Kordal kısaltma

64 Trianguler rezeksiyon *****Rüptüre posterior liflet varlığında ***Lifletin uzayan kısmı üçgen şeklinde kesilir ve o kısma 5-0 prolen sütür ile plikasyon yapılır, ileriki anuler dilatasyondan kaçınmak için protez ring yerleştirilir

65 Kuadranguler rezeksiyon Prolapsusda, lefletin uzayan kısmı eşkenar dörtgen şeklinde kesilir ve o kısma 5-0 prolen sütür ile plikasyon yapılır, ilerki anuler dilatasyondan kaçınmak için protez ring yerleştirilir.

66

67 Artificial chordae (Gore-Tex yada PTFE materyal ile anterior lifletin prolapsusun düzeltilmesi ***Anterior liflet prolapsusunda kopan korda yerine 3-0 PTFE yada Gore-Tex suturlarla papilla ile prolabe olan liflet arasına suni korda yapılır.

68

69 Alfieri Edge-to-Edge Repair for Bileaflet Mitral Prolapse (Alfieri uçtan uca onarım) Alfieri ve ark. mitral yetmezliğin farklı türlerini onarmak için uçtan uca onarım tekniği veya çift orifis teknigini tanıttı. Anterior ve posterior mitral kapakçıkların, merkezine sutür yerleştirerek bir çift orifis oluşturulur buna ek olarak, bir annuloplasti halkası eklenir.

70

71 İskemik mitral Anterior papiller kas genellikle LAD den, nadiren diagonal koroner arterden beslenir. Posterior papiller kas RCA dan veya distal Cx den beslenir. **Papiller kas nekroz ve rüptürü, **LV anevrizması, **Anüler dilatasyon sonucu yetmezlik oluşturur. ****İskemik MY, koroner revaskülarizasyondan sonra gerileyebilir.

72

73 Carpentier mitral kapak fonksiyonel klasifikasyonuna göre iskemik yetmezlik Kapakçıklar normal Papiller kas geometrisinin bozulması Mitral kapağa kordaların bağlanma noktalarının yer değiştirmesi ile oluşan kısıtlanmış hareket ***En sık Tip III b

74 Papiller kas rüptürü

75 Akut iskemik mitral yetersizliğinde cerrahi Erken tanı Erken cerrahi Komplet revaskülarizasyon Kordal koruma yöntemlerinin uygulanması (Papiller kas kısaltılması-reimplantasyonu, Annuloplasti) Pek çok cerrahın tercihi yine korda korumalı kapak replasmandır -Akut İMY de kapak replasmanı sonuçları kötüdür. -Hastane mortalitesi % Erken mortaliteyi artıran nedenler; Yaş Kardiak şok Komorbid hastalıklar İnfarkt alanı büyüklüğü Uzamış operasyon

76 Mitral Kapak onarım sonrası Mitral kapak tamiri ile uzun süreli takiplerde; ****Kapak durabilitesinin çok iyi olduğu, ****Uzun süreli antikoagulasyona ihtiyaç olmadığı, ****Ventrikül performansının düzeldiği ****Operatif morbidite ve mortalitenin düşük olduğu ortaya konulmuştur.

77 Mitral Kapak Replasmanı Kapak replasmanı yapılacak son işlem olmalıdır. Rekonstrüksiyona uygun olmayan mitral kapak hastalıklarında halen makul cerrahi seçenektir Emniyetli ve kolay uygulanabilir Tercih; Akut İMY Multiple komorbid Komplex yetmezlik Lifletlerin ikisinde ciddi yetersizlik Kardiopulmoner bypass ile prostetik bir kapak, hastalıklı mitral kapak yerine replase edilir. Mortalite %3-10 arasındadır.

78 Mitral kapak replasmanı endikasyonları 1. Orta/ciddi MD ( 1.5 cm 2 ) + NYHA class III- IV semptomlu, kapak yapısı tamire uygun değil 2. Prostetik kapak disfonksiyonu olan olgular 3. Ciddi MD ( 1 cm 2 ), ciddi PHT (PAP > mmhg) + NYHA class I-II semptomlu + kapak yapısı tamire uygun değil 4. Tamire uygun olmayan MY 5. Akut MY (korda korumalı)

79 Mitral Kapak Replasmanı Mitral ön lifleti, anülüsten 2 mm mesafede kesilir, sonra ön liflet kordaları papiller adeleden kesilerek çıkartılır aynı işlem posterior liflet içinde yapılır. Posterior liflette kesip çıkarma, bazal sekonder kordalar ventrikül serbest duvarının korunması için yerinde bırakılacak şekilde yapılabilinir. Sonra MV anulüsü kalibre edilerek uygun valve protez seçimi yapılır. İnterrupted sutürler ya matres şekli olarak veya tek tek atılarak yerleştirilir (dikiş sayısı 12-16). Kapak yerine oturtulur ve replasman bitirilir. ****Anulus dış arka bölümündeki dikişleri dikkatli atmak gerekir (interatrial oluktan Cx arter geçer)

80 MVR de de valv ve subvalvülar aparatusun korunması (kordal koruma) Anterior ve posterior lifletler çıkarılırken, bazal sekonder kordalar ventrikül serbest duvarının korunması için, yerinde bırakılacak şekilde çıkarılır (atrio-ventriküler miyokard fonksiyonunda önemlidir). ****MVR nin sol ventrikül fonksiyonunda zararlı etkisi; 1. Normal mitral halkasının sert bir protez dolayısıyla fikse oluşu, 2. Kısmen de mitral halka ile LV duvarı arasındaki kordalar ve papillaların fonksiyonunu kaybetmesine bağlıdır. ***Sistolde mitral halka, bulbo ve sinosprial adalelerin kasılması ile kasılır. Sert protez ise bu kasılmayı önler.

81 ****Subvalvar aparatus; sistolde cidar tansiyonunu, diastolde ise distansiyonunu ayarlar. MVR de protez fonksiyonu kaybolan mitral lifletlerin yerini alırken korunan subvalvar aparatus da sistol ve diastolde miyokard fonksiyonuna eskisi gibi yardımcı olmaya devam edecektir. ****Papiller adaleler; ventriküler kontraksiyonunda mitral halkayı apekse doğru çekip uzun eksenini kısalttığı gibi, ventrikülün elipsoid şeklini de küçülterek LVEF' e yardımcı olur. ****MVR de subvalvar aparatusun korunması üstüne yapılan çalışmalarda, korda ve papillaların kesilmesinin LVEF i azalttığı ve mitral geri akımın ortadan kalkmasıyla afterlodu arttırdığı gözlenmiştir.

82 Kordal korumada teknik Ön mitral kapak kesilip çıkarılır, anterior anülüse ait plejitli dikişler konur. Posterior liflet bölgesinde ise liflet ve kordalara dokunulmaz olduğu gibi bırakılır. Anulus dikişleri konulurken, dikişler nativ anulüsden ventriküle oradan tekrar posterior lifletden geçirilip yukarıya asılıp bir kenar oluşturulur (liflet daraltılır). Tüm sutür uçları protez ringinden geçirilir.

83 Kapak tercihinde sıralama 1. Otogreft: Aort kapak cerrahisinde (pulmoner kapak aortaya) 2. Homogreft: Özellikle aort kapak cerrahisinde (insan donör kapağı) 3. Mekanik kapaklar 4. Stentsiz heterogreftler (Porcine aort kapaklar kapakları) 5. Stentli heterogreftler (Bovine perikardial, Porcine aort kapaklar kapakları).

84 Kapak seçimi Mekanik kapaklar -20 yıl ve daha uzun süreli dayanıklılık -Antikoagülasyon (INR 2,5-3) -Genç veya kronik AF lu hastalarda I. Jenerasyon: Caged ball, Kafesli toplu kapaklar 1965 Starr-Edwards Tromboembolizm riski yüksek Büyük (LV küçük olan hastalarda kullanımı zor) 2.Tilting disc 1967 Tek diskli kapaklar (Kafesli-diskli, Tilting diskli) Kay-Shiley, Bjirk Shiley, Ultracor, Medtronic Hall, Omniscience vs) Küçük (LV küçük olan hastalarda kullanılabilir) 3.Bileaflet 1977 Biliflet kapaklar St.Jude, Sorin Bicarbon, Carbomedics,ATS, On-X vs Düşük tromboemboli riski En yaygın

85 İdeal protezin özellikleri Yeterli hidrolik performansı olmalı, Dayanıklı olmalı, Tromboza yol açmamalı, antikoagülan kullanımı gerekmemeli Kan elemanlarını tahrip etmemeli, alıcıda reaksiyon yapmamalı, Kolay takılabilmeli, Sessiz çalışmalı, Enfeksiyonlara dirençli olmalı. ***Bu özellikler sadece nativ kapaklarda bulunur

86 Metal kapaklar Kolayca açılan, çift veya tek kanatlı ince metal kapılara benzer. Milyarlarca defa kusursuz bir biçimde açılıp kapanacak kadar dayanıklıdırlar. Çok sert karbondan yapılmış oldukları için kolay kolay yıpranmazlar. Bu kapakların en büyük avantajı hiç aşınmadan çok uzun yıllar çalışabiliyor olmalarıdır. Bu nedenle, genç hastalarda çoğunlukla metal kapak tercih edilir. Kanın, metali görünce, pıhtılaşmaya başlamasını önlemek gerekir. Bu nedenle kapak takılır takılmaz pıhtı önleyici tedaviye başlanır (Warfarin; doz ayarlanması).

87

88 Doku kapakları En sık inek ve domuz perikardı Perikard kimyasal işlemlerden geçirilir Doku kapaklarının avantajı; uzun vadede antikoagulan tedaviye ihtiyaç göstermemesi (tromboemboli düşük). Dayanıklılık düşük; zaman içinde eskiyip, yıpranırlar (değiştirilmeleri gerekir). Genç insanlarda yıl sonra re-operasyon (kalsifikasyona bağlı darlıklar). Son dönemde dayanıklılık arttırılmıştır. 60 yaşın üstündekilerde ve gebelik isteyen gençlerde trombüs riskinden dolayı tercih edilmektedir.

89 MVR de homogreft uygulaması MVR de ilk homogreft girişimi 1954 yılında köpeklerde yapılmıştır. Sonraki klinik tecrübeler ise başarısız olmuştur. Buna karşı aortik homogreft uygulamaları başarı ile yapılmıştır. Mitralde implante edilen papiller adalelerin sol ventikül sistolik basıncına dayanamayıp nekroze olup, ayrılması, greftin korda, uzunluklarıyla greft çevresinin iyi ayarlanamaması MVR deki homogreft uygulamalarındaki problemleri oluşturmakta idi. Bu olumsuzlukları ortadan kaldırmak için alıcının tüm mitral aparatusunu yerinde bırakarak cryopreservel mitral homogreftin transvalvuler implantasyon tekniği geliştirilmiştir.

90

91

92

93

94 Mitral kapak ameliyat sonuçları ***Temel olarak olarak, cerrahi ekibin tecrübe ve teknik maniplasyon yeteneğine bağlı olmakla birlikte, 4 ana faktöre bağlıdır: 1. Hastanın preoperatif durumu (Fonksiyonel kapasite) Prognoz, Klass II,III/ IV den daha iyi Operatif mortalite: <60 yaş (MS, %1.6, MY, %4.7) 12 yıllık yaşam; MS; %87.4, MY; %74.1) 2. İlave patolojiler: Geçirilmiş kardiyak cerrahi, resternotomi, aort-triküspid kap. cerr., ***12 yıllık total mortalite: İzole MVR %18.5, AVR+MVR % Protez büyüklüğü 4. Kapak tipi

95 Kapak replasmanının genel dezavantajları Sol ventrikül fonksiyonlarında bozulma (annular-kordal-papiller kas devamlılığının bozulması, sol ventrikül geometrisini ve fonksiyonlarını etkiler) Sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu (% 5-10) Proteze bağlı sorunlar (Tromboembolizm, geç mekanik disfonksiyon, infektif endokardit) Antikoagülan kullanımına bağlı kanama komplikasyonları Romatizmal hastalıkların azalıp iskemik ve dejeneratif hastalıkların öne geçmesi nedeniyle son yıllarda MVR yerine mitral rekonstriksiyonu yapılma sıklığı giderek artmaktadır.

96 Mitral kapak ameliyat komplikasyonlar Erken komplikasyonlar Sol ventrik rüptürü Atrioventriküler ayrılma ve Cx arterin yaralanması Aort kapak lifletinde entrapment ve AV ileti yolunun yaralanması Sol ventrikül çıkım yolu obstrüksiyonu Paravalvuler leak (kalsifikasyon, dikiş problemleri) Geç komplikasyonlar Paravalvüler leak Tromboembolizm (mekaniklerde sık) Antikoagulasyona bağlı kanama ve geç tamponat Endokardit (% 1-%0.1) Durabilite problemleri Aritmiler en sık sık ölüm sebeplerindendir (aritmi ani ölüm sebebi olabilir, organ yetmezliği, renal yetmezlik, GİS kanama veya enfeksiyon ile sonlanan düşük debili kalp sendromundan kaynaklanır).

97 Kapak ameliyatları sonrası Açık komissürotomide mortalite %1 MVR veya tamir sonrası erken mortalite % civarındadır. MVR de postoperatuvar 12 yıllık total mortalite % 18.5 dir. MS ameliyat sonuçları MY den daha iyidir. İskemik kalp hastalığına bağlı MY de MVR sonrası erken mortalite %32 dir.

98 Kapak ameliyatları sonrası Mekanik kapaklarda MVR sonrası 5 yıllık yaşam % 94, 10 yıllık %80, 15 yıllık %50 dır. Bioprotezlerde bozulma kollagen birikmesi, protezin ayrılması ve kalsifikasyon ile ilgilidir. Protezlerin kalıcılığı 5-15 yıl arasında değişebilir. 5 yıllık yaşam %95, 10 yıllık %80, 15 yıllık %50 dir. Sol atrial fibrilasyon, MY düzelse bile devam edebilir.

99 Kapama Kapak ameliyatlarında kapama aşamasındaki hayati öneme sahip nokta kalp boşluklardaki havanın çıkarılması işlemidir. Kalp boşlukları izotonik ile doldurulur ve eş zamanlı akciğerler şişirilerek sol sistemdeki tüm havanın çıkması sağlanır. Kapak ameliyatları sonrası cerrahi sahanın ileti sistemlerine olan yakınlığından dolayı, mutlaka epikardiyal geçici pace teli konmalıdır.

100 Mitral Darlığında Cerrahi Yöntemler ve Perkütan Balon Valvüloplastinin Karşılaştırmalı Özellikleri Yaklaşım Avantaj Dezavantaj Kapalı cerrahi valvotomi Açık cerrahi valvotomi Pahalı değil Daha basit Hemodinamik ve uzun dönem sonuçları iyi Kapağı görerek operasyon MY varsa birlikte anüloplasti yapılabilir. Fleksibl ve non-kalsifiye kapaklarda en iyi sonuç Kapak görülmeden op. Sadece fleksibl ve non-kalsifiye kapaklarda yapılmalı MY>2+ise kontrindike Genel anestezi ve cerrahi Genel anestezi ve cerrahi Kapak replasmanı Kalsifikasyon yoğun ve MY ciddi ise tercih edilir Prostetik kapak Devamlı antikoagülan tedavi Anüler-papiler kas devamlılığı kaybolduğu için LV fonksiyonu olumsuz etkileyebilir Mitral balon valvüloplasti Perkütan, lokal anestezi, seçilmiş hastalarda hemodinamik ve uzun dönem sonuçlar iyi Sadece fleksiblve non-kalsifiyekapaklarda yapılmalı MY>2+ise kontrindike

101 Mitral kapak hastalıkları ve atrial fibrilation Mitral kapak cerrahisine alınan olgular MS %40-70 inde MY %30 unda AF mevcuttur ****MV hastalıklarında AF'nin nedenleri: İleri yaş, Kardiomegali, Büyük atrium, Romatizma inflamasyonu ve doku fibrozudur. AF tromboembolizm komplikasyon ile beraber olabilir. Mitral kapak operasyonları sonrasında genellikle AF kısa bir süre sonra yeniden ortaya çıkar. AF tedavisini kapak operasyonlarından ayrı düşünmemeli ve birlikte yapılmalıdır.

102 Atrial fibrilasyonda Cerrahi Teknikler Cox-Maze III Alternatif enerji kaynakları ile pulmoner venlerin izolasyonu): Mikrodalga, Radiofrekans, Kriyotermi, Lazer, Ultrason. Sinus ritmine dönüş oranları: Cox-Maze III % Alternatif enerji %70-80 ***Deneysel olarak sol atrium arka duvarının kriyoablationu AF siklusunu uzatır ve sinüs ritmine dönüşte %82 başarı sağlar.

103 1992: Cox un Maze-III prosedürü. Hayvan insan haritalama çalışmaları ve 5 yıllık dünya çapında yaygın cerrahi deneyim Median sternotomi yolu ile kes&dik yöntemi (Direkt bakı altında tam kat (transmural) insizyonlar ile oldukça efektif ) ***AF ye neden olabilecek tüm potansiyel odakların ortadan kaldırılması

104 Sağ pulmoner venler, yarımay şeklinde lezyon oluşturularak her iki uçtan sol atriyotomi insizyonuyla birleşecek şekilde izole edilir. Daha sonra, sol pulmoner venler elips şeklinde lezyon oluşturularak izole edilir. İzole edilen bu iki adacık düz bir hat ile birleştirilir. Daha sonra LA apendiksine ve mitral kapak posteriyor anulusüne sol ven pulmoner adacığından düz bir hatla lezyon oluşturularak işlem tamamlanır. Ablasyon işleminden önce dikiş materyali termal hasar görebileceği için, mitral kapakla ilgili işleme işlem tamamlandıktan sonra geçildi (Unipolar Ablasyon) ****Serum irigasyonlu Cardioblate ablasyon kalemi saniye süreyle watt radyofrekans enerjisi

105 Sol pulmoner venler eksplore edilir ve serbestleştirilir. Epikardiyal olarak bipolar ablasyon uygulanarak her iki pulmoner ven ada şeklinde izole edilir. Bipolar ablasyon tekniği, LA nın açılmadığı KABG ve aort kapak işlemleri gibi ameliyatlarda tercih edilir. Daha sonra LA apendiksine epikardiyal ablasyon uygulanarak işlem sonlandırılır (Bipolar Ablasyon)

106 Perkutan mitral onarımlar Son yıllarda alternatif, Sternotominden, ekstrakorporeal dolaşımdan ve kardiyoplejik arrestten kaçınmak Vaskuler sistem boyunca kılavuz tel aracılığı ile ilerletilen kateterin doğru pozisyona yerleştirilmesi sayesinde hastalıklı kapağa müdahale edilmesinden oluşur. Transvaskuler perkutan yaklaşım sayesinde özellikle yüksek riskli yaşlı hastalarda operasyon mortalitesi ve morbiditesinin azalacağı öne sürülmüştür.

107 Paravalvuler kaçak onarımı Dikişlerin ayrılmasıyla, Endokardit veya Teknik hatalar sonucu ortaya çıkabilir. ****Operasyonun yüksek riskli veya kondrendike olduğu hastalarda Çoklu defekt varlığında, Defekt çapının 8 mm den fazla olduğu Geniş paravalvuler kaçaklarda perkutan girişim etkin değildir. Birkaç tip emplante edilebilir cihaz mevcut olup, halihazırda makaralar çok küçükk, patent duktus cihazları orta büyüklükteki, atriyal septum kapatıcıları ise daha geniş defektler için kullanılmaktadır.

108 Mitral onarımda perkutan aygıtlar MitraClip, Mobius (yaprakçık onarımı) MONARC, PTMA, Carillon (koroner sinus anuloplasti) Coapsys, icoapsys veri, PS3 (direkt yeniden şekillendirme) Mitralign, Accucinch, Cardiac Dimension- Carillon (anuler plikasyon) QuantumCor (anuler büzme) Endovalve (replasman)

109 Yaprakcık Onarımı (uc uca) MitraClip iki-kollu, poliyester kaplı bir yumuşak doku fiksasyon aygıtıdır (MitraClip) Ekokardiyografi rehberliğinde, anterior ve posterior yaprakçıkları birleştiren bir klip yerleştirilerek, çift orifisli bir kapak oluşturulur (Alfieri prosedurunden yola cıkarak hazırlanan Evalve Perkutan Mitral Onarım Sistemi veya MitraClip)

110 Koroner sinus anuloplasti ***MONARC (Edwards Lifesciences Inc.) nikel ve titanyum karışımından (nitanol) oluşmuş bir emplanttır. ***Koroner sinuse yerleştirilmiş cihaz yoluyla anteriora çekilmiş posterior mitral anulus

111 Direkt yeniden şekillenme yöntemleri CoapsysR ve icoapsys cihazları (MyocorR Inc.,Maple Grove, MN) transventrikuler bir kordon emplantasyonu sayesinde sol ventrikulun ve mitral anulus ile subvalvuler aparatın yeniden şekillenmesinin sağlanması için geliştirilmiştir.

112 Perkutan kapak replasmanı Perkutan kapak replasmanına dair klinik ve deneysel çalışmalar umut verici olsa da teknikler halen gelişimlerinin başlangıç evrelerinde olup, olası sorunların çözümü için zamana gereksinim duyulmaktadır.

113 Robotik mitral kapak tamiri az kan kullanımı hastanede daha kısa yatış suresi daha az ağrı düşük enfeksiyon oranı Estetik üstünlük ve Erken işe dönme alanındadır. ***Da Vinci ameliyatları ***Mitral kapak onarımları, koroner by-pass ameliyatları (özellikle ön yüzeydeki damarların değişiminde), ritim bozuklukları, sağ kapak tamiri, delik tamiri,