Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü Prof. Dr. Hasan Kalafat

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Güncel Bilgiler Işığında Sepsis Sempozyum Dizisi No: 51 Mayıs 2006; s Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü Prof. Dr. Hasan Kalafat Karın içi infeksiyonlar, peritonit veya apse şeklinde ortaya çıkarlar. Peritonit karın boşluğunda bulunan organları örten visseral ve karın duvarını örten parietal peritonitin iltihabi hastalığıdır. Peritonitin yüzeyi, bir insanın vücudunun dış yüzeyi kadardır, yani 1.70 cm boyu ve 70 kg ağırlığı olan bir insanın periton alanı yaklaşık 1.70 metre karedir. Peritonun yarı geçirgen bir zar olduğu ve karın içindeki bakteri, endotoksin ve diğer mikroskopik partiküllerin diyafragma altındaki lenfatikler vasıtasıyla çok hızlı bir şekilde sistemik kan dolaşımına geçtiği hatırlanırsa, peritonitlerin neden hızla sistemik hale geldiği ve ağır bir sepsis tablosu ile seyrettiği anlaşılır. Peritonitler primer ve sekonder peritonit olarak iki alt gruba ayrılır. Primer peritonitte mikroorganizmalar peritona hematojen, lenfojen ya da kanaliküler yoldan ulaşır. Gastrointestinal sistem sağlamdır. Assiti olan sirotik hastalarda ve küçük kızlarda sıktır. Primer peritonit hemen hemen her zaman monobakteryeldir. En çok E.coli (%40) ve streptokok (%15), daha az oranda klebsiella, proteus ve psödomonas izole edilir. Primer peritonitlerde cerrahi girişim gerekli değildir; üçüncü kuşak sefalosporin verilmesi, başarılı bir tedavi için genellikle yeterlidir. Sekonder peritonit lümenli bir gastrointestinal organın perforasyonu ile ortaya çıkar. Dolayısiyle etyolojik olarak polibakteryeldir. Tedavi ilkeleri arasında peritoneal kirlenmeye neden olan kaynağın cerrahi olarak kontrol edilmesi ve uygun bir antibiyotik tedavisi uygulanması yer alır. Sekonder peritonit bir cerrahi infeksiyondur. Cerrahi infeksiyon hasta hastaneye gelmeden önce de oluşabilir ki bu durumda bu infeksiyonun tedavisi için cerrahi bir girişim gereklidir, ya da infeksiyon bir ameliyatı takiben ortaya çıkmıştır. Ameliyat sonrası ortaya çıkan infeksiyonlar cerrahi alan infeksiyonu olarak adlandırılmakta olup, cerrahi alan infeksiyonu sadece subkutan dokuyu tutan ve hafif seyreden yüzeyel yara infeksiyonu ya da fasya ve kas tabakasını tutan derin yara infeksiyonu olabileceği gibi, sepsis ve multiorgan yetmezliği ile ölüme kadar götürebilen en ağır formu olan organ ve boşluk infeksiyonu şeklinde de ortaya çıkabilmektedir. Sekonder peritonitin etyolojisinde perfore apandisit, mide ve duodenum ülseri perforasyonu, divertikülite bağlı kolon (genellikle sigma) perforasyonu, volvulus ya da kansere bağlı kolon perforasyonları, ince barsak strangülasyonu (fıtık boğulması... gibi), genital infeksiyon ve tümörler, gastrointestinal sistemde iatrojenik perforasyonlar (genellikle endoskopik enstrümental), postoperatif olarak anastomoz kaçağı veya sütür kaçakları, ya da intraoperatif gözden kaçan termal veya mekanik mide-barsak yaralanmaları rol oynamaktadır (Tablo 1). 69

2 Prof. Dr. Hasan Kalafat Tablo 1. Diffüz peritonitli 186 hastada kaynak 1 n % Sekonder peritonit (spontan) Divertikül perforasyonu Ülser perforasyonu Perfore apandisit Safra kesesi perforasyonu Tümör perforasyonu 14 8 Diğerleri Postoperatif peritonit Sütür kaçağı: Kolon 16 9 İnce bağırsak 5 3 Mide GİS perforasyonu Diğerleri İntraabdominal infeksiyonun spontan ya da postoperatif dönemde ortaya çıkmış olması, klinisyen için çok önemlidir. Penetran travma ya da spontan perforasyona bağlı peritonitler hem erken teşhis edilir ve erken müdahale edilir, hem de sebep olan bakteriler ilk elde fazla virülan değildir. Hastaların immün sistemi de, özel bir neden yoksa sağlamdır. Postoperatif abdominal infeksiyonlar genellikle geç tanınır ve hasta postagresyon sendromu nedeniyle zayıflamış durumdadır. Hasta uzunca bir süredir hastanede bulunduğundan ve muhtemelen uzun süre antibiyotik kullanılmış olduğundan neden olan bakteriler virülandır. Bu nedenlerle, postoperatif karın infeksiyonlarında mortalite, spontan sekonder peritonitlere kıyasla çok daha yüksektir. Elektif ameliyatlardan sonra sekonder peritonit oluşma ihtimali %2 nin altındadır. Henüz perfore olmamış iltihabi hastalıklarda (apandisit, kolesistit, divertikülit... gibi) sekonder peritonit ve apse ihtimali %10 un altındadır. Gangrenöz bağırsak hastalığında ve organ perforasyonlarında ise risk %50 nin üstündedir. Penetran abdominal travmalardan sonra peritonit ve apse oluşma ihtimali, bıçaklanmalarda %1, kurşunla yaralanmalarda %5 civarındadır. Fekaloid kirlenmenin fazla olması, cerrahi müdahalenin geç yapılması, perioperatif şok ve massif kan transfüzyonu yapılmış olması postoperatif peritonit ve apse oluşma riskini arttırmaktadır. 70

3 Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü İntraabdominal apse, karın boşluğunun herhangi bir yerinde toplanan infekte sıvı kolleksiyonudur. Bu koleksiyon fibrin membranları, omentum ve/veya komşu organlar tarafından sınırlandırılır. Resim 1. Pankreatit apsesi bilgisayarlı tomografide görünümü Apselerin çok büyük bir kısmı, sekonder peritonit sonucu oluşmaktadır. Hastaların yaklaşık yarısında apse tek ve basittir, ama diğer yarısında apse multiloküler olup komplike yapıda karşımıza çıkmaktadır. Fibrinöz eksuda, organları, organ bölümlerini ve omentumu birbirine yapıştırarak apsenin multiloküler ve kompleks bir yapı kazanmasına neden olmaktadır. Apse en sık olarak subhepatik alanda, pelviste (Douglas apsesi!) ve parakolik çukurlarda oluşmaktadır; ama perisplenik bölgede, küçük omental boşlukta ve ince barsak ansları ve mezenterleri arasında da oluşabilmektedir. İntraabdominal apse spontan sekonder peritonit sonucu ya da ameliyat sonrası oluşabilmektedir. Abdominal cerrahi sonrası apse oluşma sıklığı %1-2 civarındadır. Sıklık spontan perforasyon halinde, belirgin fekal kontaminasyonla, barsak iskemisi ile reoperasyon sayısı arttıkça ve immünosüpresyon varlığında artmaktadır. Apse oluşması infeksiyonun devam etmesine ve tersiyer peritonit gelişmesine ortam hazırlamaktadır. 71

4 Prof. Dr. Hasan Kalafat Sekonder peritonitin önemli sonuçlarından biri intraabdominal apse oluşması ise, ikinci ve çok daha ciddi komplikasyonu da tersiyer peritonit gelişmesidir. Sekonder peritonitin ilk tedavisi en önemli aşamadır. Bu tedavinin başarılı olabilmesi için de, kaynak kontrolünün başarılı olması gerekmektedir. Lümenli bir organın bütünlüğünün bir hastalık (infeksiyon, iskemi...) nedeniyle ya da bir ameliyat komplikasyonu sonucu bozulmasıyla peritoneal kontaminasyon başlar. Peritonit gelişir. Peritonit, intraabdominal fibrinolitik aktiviteyi inhibe eder. Fibrin birikmesi yapışıklıklara neden olur. İmmün sistemi sağlam olan bir hasta, perforasyonun sebep olacağı sepsisi böylece sınırlandırmaya çalışır. Fibrin eksüdasyonu, sağlam bir immün sistemin önemli bir göstergesi olarak kabul edilir. Ama fibrin membranları içinde, konakçının immün sisteminden korunaklı kalacak şekilde bakteriler ve endotoksinler saklı kalır. İnoküle olan bakteri miktarına, bakterilerin virülansına ve bunlara karşı koruyucu olan immün sistemin gücüne bağlı olarak ya sınırlandırılmış bir infeksiyon olarak apse ya da jeneralize peritonit ortaya çıkar. Lümenli bir organın perforasyonu sonucunda serbest periton boşluğuna yayılan gram-negatif bakterilerin oluşturduğu endotoksin, jeneralize peritonitte multiorgan yetmezliği ile seyreden sepsisin oluşmasında santral bir rol oynamaktadır. Bu nedenle endotoksin kaynağının eliminasyonu ve salgılanmış olan endotoksinin nötralizasyonu jeneralize peritonitin cerrahi ve yoğun bakım tedavisinin önemli bir hedefi olarak görülmelidir. İlk belirtilen hedefe, 100 yıl önce de olduğu gibi, bugün de kaynak sanitasyonu ile ulaşılır. Spontan perforasyon ya da postoperatif/postintervensiyonel peritonitli hastaların % ında kaynak sanitasyonu, ilgili organın çıkarılması (-ektomi), rezeksiyonu ya da perforasyon yerinin sütüre edilmesi ile sağlanır. Karın boşluğu litrelerce (10-20 L) ılık serum fizyolojik ile irrige ve aspire edilir. Fibrin membranları olabildiğince uzaklaştırılır. Gerekli yerlere nekrozektomi uygulanır. Drenler yerleştirilir ve karın duvarı primer olarak kapatılır. Uygun antibiyotik tedavisi sürdürülür, solunum ve dolaşım desteği sağlanır. Böylece peritonitli veya apseli olguların çok büyük bir kısmında ciddi bir sorun yaşamaksızın tedavi gerçekleştirilmiş olur. Asıl büyük emek, çaba ve masraf geri kalan %10-20 lik grup, yani sorunlu olgular için sarf edilir. Kaynak kontrolü yapılamadığı için ortaya çıkan persistan peritonit, yüksek oranda fatal seyreder. Ama bazen kaynak kontrolünün başarı ile gerçekleştirilmesi de hastanın iyileşmesi için yeterli olmayabilir li yıllarda, kaynak kontrolünün yapılmış olması tek başına istenilen sonucu vermeyince, bazı ek tedavi yöntemleri geliştirildi: Postoperatif kontinü lavaj, planlı relaparotomi (Etappenlavage), open-packing... gibi. Diffüz peritonitte mortalite bu tekniklerin de uygulanmasıyla %40-60 lardan %20 lere düşürülebilmiştir. İntraabdominal infeksiyonlarda ölüm oranlarının son 20 yılda belirgin düşüş göstermesi, sadece gelişmiş cerrahi tekniklere bağlı değildir. Cerahi teknikler gelişirken, böyle septik ağır olguların tedavisinde yoğun bakım tedavi ve bakım 72

5 Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü teknikleri ile multiorgan yetmezliği tedavi teknikleri de son 20 yılda çok geliştirilmiştir. Ayrıca gram negatif ve gram pozitif sepsis tedavisinde, yeni geliştirilen çok etkili antibiyotikler de unutulmamalıdır. Uygun bir cerrahi ve antimikrobiyal tedaviye rağmen, peritonitin her zaman iyileşmediği görülmüştür. Aksine, düşük virülanslı mikroorganizmalarla oluşan rekürran peritoneal infeksiyon, organ disfonksiyonu ve sistemik inflamasyonun uzaması ile karakterize bir sendrom oluşmaktadır: Tersiyer peritonit. Tersiyer peritonit, görünüşte başarıyla gerçekleştirilen peritonit tedavisinden sonra gelişmektedir. Nedeni büyük ölçüde, hastanın immün sisteminin hastalıkla baş edemeyecek kadar zayıflamış olmasıdır. Hastanın immün sisteminin zayıflamasına ise, hastanın peritonit öncesinde de polimorbid oluşu, ileri yaşı ve immünosüpresyon varlığı kadar, peritonit için yapılan ilk tedavinin başarısız olması da sebep olmaktadır. İşte bu nedenle karın infeksiyonlarının ilk tedavisinde başarılı bir kaynak kontrolü son derecede önemlidir. Başarısız kalınması persistan peritonite, multiloküler apselerin oluşmasına ve artık cerrahi tedavi ve antibiyotiklere yeterli cevap vermeyen tersiyer peritonite yol açacaktır. İntraabdominal infeksiyonların vazgeçilmez en önemli tedavi seçeneği, birkaç istisna ile cerrahi tedavidir. Ama uygun olmayan, zamanlaması iyi seçilmemiş ve yanlış teknik uygulanan ameliyatların hastalığın seyri üzerine telafisi zor olumsuz etkileri de vardır. Cerrah bütün bilgi birikimi ve dikkatini ve becerisini kullanarak kaynak sanitasyonunu gerçekleştirmeli ve daha ilk tedavide başarı sağlanmalıdır. Kaynak Kontrolü Kaynak kontrolü, cerrahi bir infeksiyona sebep olan kaynağın sanitasyonunu ifade eder. İnfekte bir santral ven kateterinin çıkarılması kaynak kontrolüdür, infekte bir gref ya da protezin çıkarılması da öyle. Bu makalede işleyeceğimiz konu ise, intraabdominal infeksiyonlarda kaynak kontrolüdür. İntraabdominal infeksiyonlar lümenli organların bütünlüğünün kaybolması, lümenin bir şekilde karın boşluğuna açılması ile gelişmektedir. Lümenli bir organın açılması ile kapalı bir alanda apse gelişebilir, ya da tüm periton boşluğunu kapsayan ve bol cerahat içeren yaygın peritonit ortaya çıkabilir. Bunların sonucunda da sepsis ve multiorgan yetmezliği gelişecektir. O Halde Kaynak Kontrolü Nedir? Bazı yazarlara göre kaynak kontrolü, sadece kontaminasyona neden olan defektin, peritoneal kontaminasyona artık sebep olamayacak şekilde tedavi edilmesidir: Mide perforasyonunun sütüre edilmesi, akut inflame apendiksin apandektomi ile çıkarılması ya da perfore sigma divertikülit alanının rezeke edilip, oral tarafın terminal kolostomi halinde karın dışına alınması ve anal tarafın kapatılarak karın içinde bırakılması ( Hartmann işlemi)... gibi 1. Ama başkalarına göre tarif daha farklı: Kaynak kontrolü, infeksiyon odağının 73

6 Prof. Dr. Hasan Kalafat temizlenmesi, fibrin membranlarının ve nekrotik dokuların uzaklaştırılması ve hastalık öncesi anatomik yapının yeniden ihya edilmesi demektir 2. Buna göre kaynak kontrolünün prensipleri şunlardır: 1. Apsenin drene edilmesi, 2. Devitalize ve/veya infekte dokuların debridmanı, 3. Peritoneal kontaminasyona sebep olan anatomik bozukluğun, normal anatomi ve fonksiyonu ihya edecek şekilde cerrahi tedavisi. Peritonit lümenli bir gastrointestinal organın lümeninin açılması ve peritoneal kontaminasyona yol açmasıyla başlar. Bu nedenle sekonder peritonite sebep olan hastalıklar, abdominal özofagustan rektuma kadar bütün gastrointestinal organlardan kaynaklanabilir (Tablo 2). Tablo hastada diffüz peritonit kaynak organları 1 n % Üst GİS Özofagus/mide/duodenum 40 - İnce bağırsak 21 - Safra 16 Alt GİS Kolon 75 - Apendiks 21 Ürogenital 10 5 Diğerleri 3 2 Nonoperatif Drenaj Peritonit ve apse tedavisi için, öncelikle karın boşluğunda birikmiş olan infekte kolleksiyonun drene edilmesi gerekir. Antibiyotik uygulanması bunun eşliğinde etkili olacaktır. İnfekte kolleksiyonun drene edilmesi perkütan yoldan ya da cerrahi olarak sağlanır. Perkütan apse drenajı, genellikle lokal anestezi altında yapılabildiği için, hastaya bir ameliyat stresini yüklemeden gerçekleştirilir; bu nedenle tercih edilmelidir. Cerrahi drenaj, klasik laparotomi ile yapılabildiği gibi, laparoskopik olarak da yapılabilmektedir. Ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi kontrolü altında yapılan perkütan drenaj ile soliter apselerin drenajında yüz güldürücü bir başarı sağlanırken, multiloküler intraabdominal apselerde ve ince barsak ansları ve mezenter arasında yer alan apselerin drenajında aynı başarı sağlanamaz. O nedenle, perkütan drenaj planlanan hastalarda apsenin etyolojisi, lokalizasyonu ve 74

7 Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü morfolojisi hakkında bilgi edinmek önemlidir. Doğru indikasyon konursa, perkütan drenajın başarı oranı %80 in üzerindedir. Peripankreatik saf sıvı kolleksiyonları ve plastrone apandisit veya divertikülit ve Crohn apseleri için perkütan drenaj idealdir 3. Septik tablo geriledikten sonra elektif cerrahi tedavi gerçekleştirilir. Ama infekte pankreas nekrozları ve apsesi müteaddit açık cerrahi ve nekrozektomi gerektirebilir. Hele sütür veya anastomoz kaçağına bağlı ya da enterokütan fistül varlığında oluşmuş bir apse söz konusu ise, yapılması gereken, kaynak kontrolü ve drenajın açık cerrahi ile gerçekleştirilmesidir. Cerrahi Tedavi Peritoneal infeksiyonlar için cerrahi, en önemli tedavi seçeneğidir. Her ameliyat iki hedefe yönelik olmalıdır: erken ve yeterli kaynak kontrolü ve bakteriler ile toksinlerinin karın boşluğundan uzaklaştırılması. Cerrahi kaynak kontrolünün zamanlaması ve yeterliliği, hastanın geleceğini tayin edecektir. Uygun olmayan, gecikmiş ya da yanlış bir cerrahi girişim ise hastanın iyileşmesi üzerine çok olumsuz etkilere sahip olacaktır. Ameliyat altta yatan hastalığa yöneltilmelidir. Tedavi hastalığa ve hastalığın ağırlığına göre değişecektir. Bunun için de ameliyattan önce çeşitli görüntüleme yöntemlerinin de yardımı ile hastalığın kaynağını anlamaya ve lokalizasyon ve morfolojik özelliklerini tanımaya çalışmalıdır. APACHI II (Acute Physiology and Chronic-Health Evaluation Score) veya Mannheim Peritonit İndeksi ile hastalığın ağırlığı hakkında girişimden önce bilgi edinilmelidir. Ama ilk cerrahi girişimdeki gecikme, mükerrer ameliyatlara ve sonuçta daha kötü bir gidişe neden olmaktadır; böyle bir tehlike anında, cerrah kesin bir tanı olmadan da laparatomiye karar verebilir 4. Akut pankreatit, abdominal infeksiyonlar arasında özel bir yere sahiptir. Nekrotizan pankreatitte ciddi karın bulguları ile SIRS (sistemik inflamatuar cevap sendromu) vardır. Ama her ağır, nekrotizan pankreatit infekte değildir, laparotomi de bu nedenle gerekli değildir. Ama hastalığın seyri sırasında hastanın genel durumu bozulur, organ yetmezlikleri ortaya çıkar ve nekrozların infekte olduğuna dair bulgular (BT de gaz kabarcıkları, ince iğne aspirasında Gram boyama ile bakteri görülmesi) saptanması halinde acil laparotomi uygulanmalıdır. Perkütan tedavi sadece, durumu stabil olan hastalarda oluşan peripankreatik berrak kolleksiyonları aspire etmek için kullanılmalıdır. Preoperatif İşlemler İntraabdominal infeksiyonu olan hastalarda sıvı açığı ve elektrolit bozuklukları sıktır. O nedenle ameliyat öncesi hacim eksiğinin giderilmesi ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi gerekir. Foley sondası konularak idrar çıkışı izlenmelidir. Koagülasyon bozuklukları düzeltilmelidir. Karın infeksiyonu tanısı konur konmaz ampirik antibiyotik tedavisine başlanılmalıdır. Antibiyotik kombinasyonları ya da yeni çok geniş spektrumlu bakterisid etkili antibiyotikler kullanılmalıdır. Peritonit ağrısı çok şiddetlidir. 75

8 Prof. Dr. Hasan Kalafat Ameliyata alınıncaya kadar bir narkotik analjezik parenteral yoldan verilmelidir. Peritonitli hastalarda distansiyon ve kusmanın varlığı da bilindiğinden, ameliyata almadan nazogastrik tüp yerleştirilmelidir. Yoğun bakım ünitesiyle irtibat kurularak intübasyon ve mekanik ventilasyona gerek olup olmadığına karar verilmelidir. İntraoperatif İşlemler Cerrahi tedavinin amacı kontaminasyona sebep olan kaynağın kontrolü, bakteri ve endotoksin miktarının en aza indirilmesi ve sepsisin devam veya tekrar etmesini önleyecek tedbirlerin alınmasıdır. Bir lokalize peritonite ameliyattan önce tanı konulmuş ve kesin lokalizasyonu yapılmışsa (akut apandisit, akut kolesistit...), insizyon o hastalığa uygun şekilde yapılır. Etyoloji belli değilse, narkoz altında laparoskopi yapılması tanı konulması açısından çok büyük yarar sağlayabilir. Eğer jeneralize peritonit mevcutsa veya lokalizasyon yapılamıyorsa median insizyon en doğru yaklaşım şekli olur. İhtiyaca göre insizyon aşağı veya yukarı doğru uzatılabilir, ama L veya T şeklindeki uzatmalardan, yara iyileşmesinde sorunlar çıkaracakları için, kaçınılmalıdır. Ağır inflamasyon ve yapışıklıklar nedeniyle karın anatomisi bozulmuş, organların komşulukları karışmıştır. İnflamasyon nedeniyle dokular ve barsaklar ileri derecede frajildir. Cerrah tüm bilgi ve becerisini kullanarak bağırsak ve diğer organlara zarar vermeden tüm apse odaklarına, kolleksiyonlara ve kontaminasyona sebep olan kaynağa ulaşmalıdır. Önce apseler aspire edilmeli, ılık serum fizyolojikle irrigasyon ve aspirasyon yapılmalı ve kaynak kontrolü sütürle, rezeksiyon ve sütürle, ektomiyle, eksteriorizasyonla veya uygun görülecek başka tekniklerle sağlanmalıdır (Tablo 3). Tablo 3. Diffüz peritonitli 186 hastaya uygulanan cerrahi tedavi (Kaynak sanitasyonu) 1 n % Rezeksiyon + Stoma Eksizyon + sütür Rezeksiyon + Anastomoz Ektomi (Apandektomi, kolesistektomi) Sadece stoma 8 4 Diğerleri 14 7 Kaynak sanitasyonu primer mümkün Kaynak kontrolü tatmin edici ise, hastanın genel sağlık durumu belli ölçülerin üzerinde bozuk değilse, karın duvarı primer olarak kapatılır. Ancak, kaynak 76

9 Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü kontrolü hiç yapılamadı ise veya kaynak kontrolü güvenli değilse, ya da hastada ameliyattan önce solunum yetmezliği, abdominal kompartıman sendromu gibi bulgular var idiyse, karın duvarı primer olarak kapatılmamalıdır. Cerrahi Kaynak Kontrolü Mide-Duodenum: Ülser veya tümör perforasyonlarında, hastanın yaşı ve peritonitin ağırlık derecesi prognozda önemli rol oynarlar. Ülser perforasyonunda lokal koşullara bağlı olarak, basit bir rafi veya definitif ülser tedavisi uygulanabilir. Safra kesesi: Perfore veya nekrotizan kolesistitte kolesistektomi hemen hemen her zaman yeterli bir kaynak kontrolü sağlar. Resim 2. Akut nekrotizan kolesistit. 77 yaşında diyabetik erkek hasta Ama safra peritonitinde durum daha zor olabilir. Ya safra yollarındaki bir yaralanma ya da mide rezeksiyonlarından sonra duodenum güdüğündeki bir kaçak sonucu oluşan safra peritoniti ciddi bir sepsis sendromuna neden olur. Kaçak bölgesinin birkaç drenle birden drene edilmesi, bulgulara göre relaparotomiler yapılması gerekli olabilir. Assendan kolanjitte en uygun kaynak kontrolü endoskopik sfinkterotomi ve stentle olur. 77

10 Prof. Dr. Hasan Kalafat İnce bağırsak: İleus, perforasyon veya gangren (mezenterik iskemi!) sonucunda peritonit gelişir. Proksimal ince barsak perforasyonunda, lokal koşullar izin veriyorsa primer sütür uygulanabilir. Prensipte ise ilgili barsak ansı eksize edilerek uç-uca anastomoz yapılır. Barsak gangreni söz konusu ise, saklanacak her santimetre barsak hayati önem taşıdığından, gangreni kesin olan bölgede rezeksiyon yapılacak ve kesin rezeksiyon sınırlarını görmek ve gereğini yapmak için saat içinde second-look ameliyat planlanmalıdır. Apendiks: Kaynak kontrolü apandektomi ile sağlanır. Apandektomi geleneksel açık yöntemle ya da laparoskopik olarak yapılabilir. Laparoskopik olarak pürülan eksüdanın aspirasyonu, serum fizyolojikle irrigasyon ve apandektomi, açık teknikte olduğu kadar iyi yapılabilmektedir. Gangren nedeniyle çekumda da nekroz var veya dikiş konulamıyorsa, çekal veya ileoçekal rezeksiyon da yapılabilir. Periapandiküler apse sadece antibiyotik ile tedavi edilebilir, fakat çoğu durumda perkütan ya da cerrahi drenaj gereklidir. Kolon: Kalın bağırsak perforasyonuna bağlı peritonitlerin altında genellikle divertikülit veya kanser perforasyonu yatar. Ama iskemik perforasyon veya travmatik perforasyon da nadir değildir. Endoskopik işlemler sırasında meydana gelen perforasyonları da unutmamak gerekir. Stenozan sol kolon tümörlerinin perforasyonunda, peritonitin yanında mekanik ileus da vardır. Sağ kolon perforasyonunda, rezeksiyondan sonra, ileotransversostomi yapılır. Bunu yapabilmek için kolon temizliği gerekli değildir, zira terminal ileum içindeki feçes henüz sıvı haldedir. Sol kolon rezeksiyonlarında ise rezeksiyondan sonra Hartmann işlemi tercih edilmekteydi, ancak son yıllarda primer anastomoz yapıp, planlı relaparotomilerle hem karın içi, hem de anastomoz kontrol edilebilmektedir. Taze travmatik perforasyonlarda, sağlıklı genç bir hasta söz konusu ise, basit sütür ile kapatılabilir. Moribond bir hastada perfore kolon bölümünün eksteriorize edilmesiyle yetinmek de gerekebilir. Postoperatif peritonit: Postoperatif karın infeksiyonlarının prognozu genellikle çok kötüdür. Barsak atonisi ve karın ağrısı peritonitte olduğu gibi, erken postoperatif dönemde de olabilir. O nedenle postoperatif peritonit tanısı genellikle 3-5 gün sonra konur. Ayrıca geçirilmiş ameliyat ve birkaç günden beri sürmekte olan sistemik infeksiyon nedeniyle hastanın immün sistemi de zayıflamış durumdadır. O nedenle mortalite tüm peritonit tipleri arasında en yüksek olanlardan biri olup, %20-60 arasında değişmektedir (Tablo 4). Ameliyat edilmiş bir hastada kaynak sanitasyonu da çoğu kez başarılı değildir. O nedenle karın açık bırakılır ya da planlı relaparotomiler vasıtasıyla, sık aralıklarla kaynak sanitasyonu gerçekleştirilir. İsviçre Bern kaynaklı bir çalışmada 283 peritonitli hastanın değerlendirilmesinde hastaların 97 sinde lokal peritonit (%34) ve 186 sında jeneralize peritonit (%66) saptanmıştır. Bu 186 hastanın 22 si (%12) hastaneden çıkamadan vefat etti. Ölüm sebebi 18 olguda sepsis, 2 olguda akciğer embolisi, ve 2 olguda myokard infarktüsü. Kaynak kontrolü yapılan grupta mortalite %10 ve yapılamayan grupta %25 olarak gerçekleşti ( 1 ). 78

11 Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü Tablo 4. Diffüz peritoniti olan 186 hastada mortalite 1 n % Total ( n=186) Postoperatif peritonit (n=55) 9 16 Kaynak kontrolü yapılan (n=166) Kaynak kontrolü yapılamayan (n=20) 5 25 İlave uygulamalar (n=20) 8 40 Organa göre Kolon (n=75) Mide (n=40) 4 10 İnce barsak (n=21) 3 14 Apendiks (n=21) 0 0 Diğerleri (n=29) 3 10 Planlı Relaparotomi Peritonit tedavisi, ancak cerrahi kaynak kontrolü ile mümkün olur. Kaynak kontrolü, mümkünse daha ilk girişimde gerçekleştirilmelidir. Ama ağır bir peritonit ortamında ya da genel durumu iyice bozuk, kardiyovasküler sistemi stabil olmayan bir hastada cerrah kaynak sanitasyonu ile zaman kaybetmek istemeyebilir. Bazen de lokal koşullar kaynak sanitasyonunun önünde büyük bir engel teşkil eder. O zaman planlı relaparotomi kaçınılmaz olur. Mutlak indikasyonlar şöyle sıralanabilir: 1. Peritonit ve multiorgan yetmezliği, 2. Aşırı ödem veya kompartıman sendromu tehlikesi, 3. Abdominal kompartıman sendromu, 4. Cerrahi kaynak kontrolü güvenli değil, 5.Karın duvarında infeksiyona bağlı olarak doku kaybı. Karın duvarının primer kapatıldığı olgularda ateş düşer ve barsak hareketleri başlarsa, kaynak kontrolünün tam olduğu ve hastanın iyileştiği anlaşılır. Ama kaynak kontrolünün başarısız olduğu durumları anlayabilmek o kadar kolay değildir ve bu durumu saptamak için belli başlı testler de mevcut değildir. Yeni kuşak bilgisayarlı tomografi ile intraabdominal serbest sıvı, koleksiyon ve dokulardaki iltihabi ödem teşhis edilebilir. Klinik de kaynak kontrolü konusunda şüphe uyandırıyorsa, relaparotomi yapılmalıdır ( Tablo 5). İsviçre de yapılan bu çalışmada 25 hastada (%13) postoperatif dönemde relaparotomi uygulandı: 10 olguda sepsis nedeniyle (%40), 7 olguda evisserasyon nedeniyle (%28), 4 olguda sütür kaçağı nedeniyle (%16), 2 olguda ostomi nekrozu nedeniyle (%8) ve kalan iki olguda başka nedenlerle yapıldı relaparotomi. 79

12 Prof. Dr. Hasan Kalafat Tablo 5. Diffüz peritonitli 186 hastada saptanan morbidite 1 n % Cerrahi Evisserasyon 7 - Sütür kaçağı 4 - Yara infeksiyonu 26 - Diğerleri 6 Medikal Akciğer 13 - Dolaşım sist. 7 - Diğer 1 Toplam morbidite Relaparotomi Tersiyer Peritonit Tersiyer peritonit, sekonder peritonitin başarısız tedavisinin ürünüdür. Kaynak sanitasyonunu sağlamak için cerrahi girişim sayısı arttıkça, zaman uzayıp hastanın beslenme durumu bozuldukça immün sistem de zayıflamaktadır. Gerek immün sistemin zayıflığından, gerekse günlerce kullanılan antibiyotikler yüzünden seleksiyona uğrayan bazı mikroorganizmalar peritonitin devamına yol açar. Gerçekte ciddi virülan olmayan bu mantar ve bakteriler, antibiyotiklere de dirençlidirler. Hastada birçok kez pek de önemli görünmeyen kolleksiyonlar vardır, ama cerrahi drenaj da bir fayda sağlamaz. Dolayısıyla mortalitesi çok yüksek, sekonder peritonitte başarı sağlayan yöntemlerin hiçbir yarar sağlamadığı bir antitedir tersiyer peritonit. İlk tedavi başarılı olursa, tersiyer peritonit de nadir bir antite olarak kalacaktır. Yoğun Bakım Tedavisi Jeneralize peritonitin tedavisi ancak üç ayak üzerine oturtulursa başarılı olur: 1. Cerrahi kaynak sanitasyonu, 2. Uygun antibiyotik verilmesi, 3. Yoğun bakımda izleme ve tedavi. Yoğun bakım sayesinde ciddi cerrahi girişimlere teşebbüs edilebilmektedir. Yoğun bakım servisinde şok mücadelesi, böbrek ve solunum yetmezlikleriyle mücadele sürdürülebilmekte, sıvı ve elektrolit dengesi sağlanabilmekte ve sık tekrarlanan kültür ve antibiyogram sonuçlarına uygun bir antibiyotik tedavisi uygulanabilmektedir. 80

13 Karın İçi İnfeksiyonlarda Kaynak Kontrolü KAYNAKLAR 1. Büchler MW, Baer HU, Brügger LE, Feodorovici MA, Uhl W, Seiler CH. Chirurgische Therapie der diffüsen Peritonitis : Herdsanierung und intraoperative extensive Lavage. Chirurg 1997, 68: Schein M, Marshal J. Source Control for Surgical Infections. World J. Surg. 2004, 28: ). 3. Ayuk P, Williams N, Scott NA, et al: Management of intra-abdominal abscesses in Crohn's disease. Ann R Coll Surg Engl 1996 Jan; 78(1): Wittmann DH, Schein M, Condon RE: Management of secondary peritonitis. Ann Surg 1996 Jul; 224(1):