Komplike İntraabdominal İnfeksiyonlarda Tedavi. Dr Fatih Ağalar Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Transkript

1 Komplike İntraabdominal İnfeksiyonlarda Tedavi Dr Fatih Ağalar Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

2 Anlatım planı Komplike intra abdominal infeksiyon, peritonit- sepsis Yoğun bakım tedavisi Antibiyotik tedavisi Kılavuzlar SIS NA IDSA Kaynak kontrolü Girişimsel radyoloji (perkütan drenaj) USG CT Cerrahi tedavi Drenaj Debridman Definitif tedavi Gerektiğinde relaparotomi Planlı relaparotomi Telaşlanmayınız, slaydlarımın hepsi burada değil Ayrıntılı bilgi için

3 Tanım Komplike intraabdominal infeksiyon; içi boş organlardan kaynaklanan infeksiyonun peritoneal boşlukta yayılması, yaygın peritonit ve abse oluşturmasıdır.

4 Peritonit Primer Peritonit Spontan bakteriyel peritonit PID Sekonder Peritonit Travmatik Postoperatif İçi boş organ perforasyonlarına ikincil SAPD Tersiyer Peritonit

5 Kontaminasyon

6 İntraabdominal infeksiyon patogenez Mikrobiyal kontaminasyon Az miktarda ise iyileşme Yoğunsa, ve Hb, baryum fiber, safra nekrotik doku IL-1 TNF IL-6 Makrofaj fagositozu Transdiafragmatik lenfatik absorbsiyon Omentum Abse Lokal peritonit Eksuda Fibrin tuzağı Diffüz peritonit Septik şok

7 Peritonit bimodal bir hastalıktır Onderdonk A. Infect Immun Kolonik içerik Antibiyotik tedavisi yok Süre 72 saat 1. hafta Mortalite Abse %100

8 Tedavide aerobik ve antianaerobik antibiyotikler beraber olmalıdır Onderdonk A. J Infect Dis Kolonik içerik Mortalite Abse Gentamisin : %4 %98 Clindamisin : %35 %5 Clin + Genta: %9 %6 B. fragilis + E. coli

9 Prognoz Çok değişken mortalite oranları vardır %5-60 (ort %40) Mortalite hastanın genel durumuna bağlıdır Kaynak kontrolü başarısı İleri yaş Yandaş hastalıkların varlığı Postoperatif peritonit varlığı APACHE II >15 MPI >26 CRP yüksekliği, Albumin<3.5 g/l Organ yetmezliği varlığı

10 MOF - Mortalite İlişkisi Yetmezlikle geçen gün sayısı n > Toplam olgu sayısı: 7703 Mortaliteyi belirleyen en önemli unsur APACHE skorudur Zimmermann, World J Surg 1996

11 İA infeksiyonda tedavi Cerrahi Kaynak kontrolü Temizlik Adjuvan maddelerin, fibrin ve sitokinlerin ortamdan uzaklaştırılması Barsak devamlılığının sağlanması Abse drenajı Destek tedavisi Antibiyotik 5-7 gün tedavi yeterlidir

12 İA sepsis -resüsitasyon Resüsitasyon fazı: Hipovoleminin düzeltilmesi Agresif sıvı resüsitasyonu Gerekirse + inotropik destek Hipotermi Hasta ve verilen ürünler ısıtılmalıdır Asidoz Hipoperfüzyonun düzeltilmesi PH<7.2 ise sodyum bikarbonat verilebilir Kardiyak debi düzeltilmelidir (oksijen sunumu açısından) Pulmoner fonksiyonlar düzeltilmelidir Fowler pozisyonunda yatırılmalıdır

13 İA sepsis- solunum desteği Pa CO2 : 50 mmhg veya daha yüksekse Pa O2 : 60 mmhg dan daha düşükse Fraksiyone inspiratuar O 2 : 1.0 Hızlı solunum varsa Solunum kaslarında yorgunluk varsa interkostal retraksiyon burun kanadının solunuma katılması

14 İA sepsis -tedavi Ağrının önlenmesi Akut böbrek yetmezliğinden korunma (gerekirse hemodiyaliz) DIC tedavisi Katabolizmaya yönelik tedavi Enteral beslenme Total parenteral nutrisyon Sıkı normoglisemik izlem Erozif gastrit profilaksisi Hipoterminin önlenmesi Hastanın Fowler pozisyonunda yatırılması Diğer...

15 Ciddi İA infeksiyonda kaynak kontrolü Drenaj Radyolojik CT eşliğinde USG eşliğinde Açık Perkütan drenaj başarısızlığı Drenaj başarılı ama debridman gerektiren solid yapı varlığı Karın içine eş zamanlı kontaminasyon devamlılığı Absenin yanında jeneralize peritonit varlığı Debridman İnfekte Pankreatik nekroz Definitif tedavi

16 Başarısız kaynak kontrolü komplike intra abdominal infeksiyonda en önemli mortalite nedenidir. Kaynak kontrolü sağlanamadığında; metabolik- septik sorunlar olur. KUTF Genel Cerrahi AD arşivi Ağalar F ve ark. STAR in the treatment of moderate to severe peritonitis World JSurg. 2005

17 Post operatif peritonit Mortalitesi çok yüksektir (%40-60) Anastomoz yapılmış bir hasta, genellikle 5-8 gün sonra taburcu edilebilecek hale gelir. Postoperatif peritonitin tanısı zor olabilir. Anastomoz sızdırdırması olasılığı akla gelmelidir. Nedeni açıklanamayan taşikardi Uzamış postoperatif ileus Fizik muayenedeki diğer anomallikler Cerrahi katabolizmanın devam etmesi Oral besinleri tolere edememe

18 Acaba yeniden ameliyat etmeli miyim? Pratik uygulamada gerekip gerekmediğini anlamak güç olabilir FM- ateş-bk: Hasta post op, analjezik alıyor. Direk grf: Post op dönemde zaten serbest hava olur, paralitik ileus mutattır. USG: Pansuman, dren, dikiş vb var. CT: Hasta stabil değilse, transfer riskli olabilir. Kontrastlı grafi: Kontrast nefrotoksisitesi. Drenlerden veya insizyondan pürülan içerik gelebilir! Organ yetmezliği bulgularının ortaya çıkmaya başlaması KUTF Genel Cerrahi AD arşivi

19 Postoperatif MODS un önemli nedenlerinden birisi de devam eden İA sepsis tir. RELAPARATOMİ GEREKİR Ancak, artık ok yaydan çıkmıştır!!! KUTF Genel Cerrahi AD arşivi

20 MOF - Mortalite İlişkisi Yetmezlikle geçen gün sayısı n > Toplam olgu sayısı: 7703 Zimmermann, World J Surg 1996

21 STAR- planlı relaparotomiler MODS gelişmeden olgulara müdahale edebilme düşüncesiyle ortaya çıkarılmıştır. Hastalar daha önceden planlanmış şekilde saatte bir ameliyata alınır Peritoneal temizlik yapılır Her ameliyatta yara kenarları kısmen yaklaştırılır Kaynak kontrolü ostomiler ya da definitif cerrahi girişimlerle sağlanır İA boşluk temiz bulunduğunda çeşitli yöntemlerle karın duvarı kapatılır

22 Gerektiğinde relaparotomi Planlı relaparotomi? Yöntemlerden hangisinin daha üstün olduğu kesin değildir. Benzer mortalite oranları bildirilmiştir. Araştırmaların çoğu düşük kanıt derecesine sahiptir. STAR ın dikkatle kullanılması gerektiği, seçici olunursa faydalı olabileceği bildirilmektedir.

23 Ne zaman planlı relaparotomiler? Yüksek APACHE II, Yandaş hastalık varlığı, Ciddi kontaminasyon, Peritonit ve abdominal sepsis, Nekrotizan pankreatit, Barsak ansları arasındaki abseler, Anastomoz ve barsak duvarı canlılığını yeniden değerlendirme gereksinimi. KUTF Genel cerrahi AD arşivi

24 Planlı relaparotomi avantajları Karın boşluğuna ulaşmak kolaydır MODS gelişmeden önlem alınmasına yardımcı olabilir Yıkamalarla, bakterilerin ve endotoksinin ortamdan uzaklaştırılırılmasına yardımcı olur. Primer Abdominal kompartman sendromunu engeller Kardiyak debiyi düzeltir Sistolik kan basıncını artırır Serebral perfüzyonun bozulmasına engel olur Hava yolu direncini düzeltir Splannik ve renal perfüzyonun bozulmasına engel olur İdrar miktarını düzeltir

25 Hasta entübe ise, Planlı relaparotomi yoğun bakımda yapılabilir KUTF Genel Cerrahi AD arşivi

26 Planlı relaparotomi- Dezavantajları Sterilite sorunları (nozokomiyal dirençli patojenler) Aşırı peritoneal sıvı kaybı Hipotermi Fasya retraksiyonu Definitif karın kapatılmasında güçlük Barsak fistülü Dev herni KUTF Genel Cerrahi AD arşivi Proinflamatuar sitokinler tetiklenir Makrofaj,nötrofil, opsonin, lizozim gibi peritoneal boşluğun yararlı unsurları kaybedilir

27 Planlı relaparotomi sonrası dev ventral herni İbrahim vargel KUTF Genel Cerrahi AD arşivi

28 Barsağın direkt olarak hava ile teması=kuru barsak, Peritoneal sıvı kaçağı, Mesh veya prostetik maddeye barsağın yapışması, Granülasyon dokusu. İA basıncı artıran durumlarda (öksürük) fasya kenarları laterale çekilir, fasya kenarına yapışık barsakta yırtılmalar olabilir. Açık karında fistül Mide fistülü KUTF Genel cerrahi AD arşivi Granülasyon

29 Açık karında fistül 2 Açık karında fistül olursa; Metabolik durum bozulur, Yara kontamine olur, Granülasyon gelişmemişse; sepsis olur, Stomal bakım yapmak zordur. Tedavi: Nutrisyonel ve metabolik destek, TPN Somatostatin? Yara bakımı KUTF Genel cerrahi AD arşivi

30 Komplike intraabdominal infeksiyonda Bogota torbası Peritoneal Boşluğa ulaşımda kolaylık sağlar KUTF Genel Cerrahi AD arşivi

31 STAR Eksplorasyon Fibrin Cilde Dikilmiş torba Ödemli barsak Eksuda KUTF Genel Cerrahi AD arşivi

32 Bogota torbası İşlem bitince orta hat tekrar kapatılır KUTF Genel Cerrahi AD arşivi

33 STAR - kaynak kontrolü Definitif işlem Anastomoz Metilen mavisi KUTF Genel Cerrahi AD arşivi

34 STAR kaynak kontrolü- ostomi KUTF Genel Cerrahi AD arşivi i KUTF Genel Cerrahi AD arşivi KUTF Genel Cerrahi AD arşivi

35 ACS!!! Mesane basıncı>35 mmhg KUTF Genel Cerrahi AD arşivi

36 Tersiyer peritonit 56 y. Erkek. Perfore apandisit e ikincil jeneralize peritonit. Başka bir Hastanede mantar zehirlenmesi tanısı ile izlenmiş. Servise geldiğinde septik şok mevcuttu. APACHE II>15. İndeks ameliyat dahil 5 kez ameliyat edildi. Kaynak kontrolü sağlanmasına rağmen peritonit düzelmedi. Kültür: Acinetobacter spp Sonuç: MOF- mortalite KKUTF Genel Cerrahi AD arşivi eksuda

37 Kirli karın? Fibrin Eksuda Frajil şiş, ödemli barsak ve mezenter KUTF Genel Cerrahi AD arşivi KUTF Genel Cerrahi AD arşivi KUTF Genel Cerrahi AD KUTF arşivi Genel Cerrahi AD arşivi Cerrah karnı temiz bulduğunda STAR sonlandırılır

38 vac uygulamasına geçildi C Terzi olgusu

39 VAC uygulaması

40 C Terzi olgusu

41 Son 2 kültürde üreme yok C Terzi olgusu

42 İA infeksiyonda antibiyotik tedavisi Sorular 1. Hangi hastalara verilmelidir? Kontaminasyon ile gerçek infeksiyon nasıl ayrılabilir? 2. Ne kadar süre verilmelidir? 3. Ne tür verilmelidir? Tedavi seçenekleri arasında etkinlik bakımından ne farklar vardır? 4. Tedavisinde başarısızlığa neden olan faktörler nelerdir? Böyle hastalarda antibiyotik tedavisi daha yoğun olmalımı dır?

43 İA infeksiyonda antibiyotik tedavisi IDSA kılavuzu SIS - NA kılavuzu, Sekonder peritonitte, İntraabdominal abselerde, Tersiyer peritonitte, Antibiyotik kullanım ilkelerini belirlemek üzere oluşturulmuştur.

44 İA infeksiyonda Antibiyotik tedavisi, empirik olarak başlanır. İnce veya kalın barsağın 12 saatten daha eski perforasyonlarında Gastroduodenal bölgenin 24 saatten daha eski perforasyonlarında Gangrenöz kolesistit, perfore apandisit, strangülasyonlu barsak tıkanıklıklarında eğer peritoneal kontaminasyon varsa

45 AB tedavisinin süresi 5-7 gün süreli tedavi yeterli olmaktadır 1. İntraoperatif bulgulara göre plan yapılmalıdır Sınırlı İA infeksiyonlarda 2 günlük tedavi yeterlidir. Yaygın İA infeksiyonlarda 5 günlük tedavi yeterli olmaktadır. Kaynak kontrolü sağlanamayanlarda daha uzun süreli tedavi uygun olabilir. Planlı relaparotomilerde daha uzun sürelerde tedavi gerekmektedir 2. Hastanın semptom ve bulgularına göre tedavi süresinin belirlenmelidir Beyaz küre sayısının normal değerlere dönmesi 48 saatlik ateşsiz dönem Mazuski ve ark SIS Guidelines. Surg Infect. 2002

46 SIS kılavuzunda önerilen antimikrobiyal ajanlar Tek ilaçla tedavi Ampisillin-sulbaktam Gr ( ) için ülke direncine dikkat Sefotetan Sefoksitin Meropenem İmipenem-silastatin Piperasillin-tazobaktam Tikarsilin-klavulanik asit Sunay Akın. Oyuncak Müzesi. Göztepe. Mazuski ve ark SIS Guidelines. Surg Infect. 2002

47 SIS kılavuzunda önerilen antimikrobiyal ajanlar Kombinasyon tedavileri Aminoglikozid +metranidazol Aminoglikozidler tek doz/gün Aztreonam +klindamisin Sefuroksim +metranidazol Siprofloksasin +metranidazol 3. ve 4. kuşak sefalosporin +metranidazol Mazuski ve ark SIS Guidelines. Surg Infect. 2002

48 Komplike İA infeksiyon ve Enterokok? Deneysel peritonitte, sıklıkla rastlanır, erken mortalitede rolü yoktur Kanda üretilmesi tedavi başarısızlığının en önemli belirleyicilerindendir Yaş, APACHE II, yoğun bakımda kalış süresi enterokok sepsisi için bağımsız risk faktörleridir. Burnett et al. Surg 1995

49 Tersiyer peritonitte tedavi Koagulaz negatif Stafilokok Enterokok Çoklu dirençli gram negatif basiller Mantarlar Empirik tedavi hastane direnç paternine göre belirlenmelidir Mazuski ve ark SIS Guidelines. Surg Infect. 2002

50 Komplike İA infeksiyon cerrahi bir hastalıktır! KUTF Genel Cerrahi AD arşivi KUTF Genel Cerrahi AD arşivi KUTF Genel Cerrahi AD arşivi KUTF Genel Cerrahi AD arşivi KKUTF Genel Cerrahi AD arşivi Hastanın izniyle

51 İşler böyle yürümemeli!!! Komplike intraabdominal infeksiyon cerrahi bir hastalıktır ama; iyi bir infeksiyon, yoğun bakım ve anestezi ekibi olmadan cerrahinin en mükemmeli bile, hiçbir işe yaramaz!!!

52 Yoğun bakım hastasında yıllar önceki Bremen tarzı multidisipliner yaklaşımımız!!! Peritoneal sıvı yayması mı geldi yine! Yani bu cerrahlarda!!! (cerraha diyor): O dediğin antibiyotiğe gerek yok. Hele bir kültür çıksın, Panik yapma. Uyutmam kardeşim! Bu saatde bu da nereden çıktı. Hem zaten, bunun böbrekleri de bozulmuş. Düzeltinde öyle alalım... Ameliyatı biz yaptık, Anastomoz var, sızdırır mızdırır, nemelazım. En pahalı antibiyotikten, bol bol verelim, birkaçını bir arada verelim, hatta mümkünse biraz da yaraya dökelim. Yoğun bakım benim, kimseyi sokmam! Hem ben bu hastaya parenteral nutrisyon başlayacağım İğneyi kendime, çuvaldızı başkasına...

53

54 Dinleme sabrı gösterdiğiniz için sizlere TEŞEKKÜR EDERİM Dr Ç Daphan Dr K Aydınuraz Dr O Saygun Dr A Çime Dr B Solgun Dr F Pehlivanlı Dr M Emirdoğan Dr Ç Altunal Dr M Apaydın