T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK PROGRAMI MEME KANSERİ HASTALARININ KANSERE UYUMLARININ BELİRLENMESİ YÜKSEKLİSANS TEZİ

Transkript

1 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK PROGRAMI MEME KANSERİ HASTALARININ KANSERE UYUMLARININ BELİRLENMESİ YÜKSEKLİSANS TEZİ Esra KABATAŞ SARAL Tez Danışmanı Yrd. Doç. Dr. Nermin GÜRHAN ANKARA Kasım 2008

2 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK PROGRAMI MEME KANSERİ HASTALARININ KANSERE UYUMLARININ BELİRLENMESİ YÜKSEKLİSANS TEZİ Esra KABATAŞ SARAL Tez Danışmanı Yrd. Doç. Dr. Nermin GÜRHAN ANKARA Kasım 2008

3 KABUL VE ONAY i

4 İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay ı İçindekiler ıı Tablolar ıv Semboller, Kısaltmalar v Önsöz vıı 1. GİRİŞ Problemin Tanımı ve Önemi Araştırmanın Amacı 6 2. GENEL BİLGİLER Meme Kanseri Görülme Sıklığı Etyoloji Ve Risk Faktörleri Meme Kanserinde Tedavi Yaşamsal Bir Stresör Olarak Meme Kanseri Uyum Stres ve Uyum Stresle başetme biçimleri Kansere gösterilen psikolojik tepkiler GEREÇ Ve YÖNTEM Araştırmanın Şekli Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri Araştırmanın Evreni ve Örneklem Seçimi Araştırmanın Evreni Araştırmanın Örneklemi Verilerin Toplanması Veri Toplama Araçları Birey Bilgi Formu Kansere Tepki Tarzı Ölçeği Kısa Semptom Envanteri Ön Uygulama Veri Toplama Araçlarının Uygulanması Verilerin Değerlendirilmesi Araştırmanın Etik Yönü Araştırmanın Sınırlılıkları BULGULAR Hastaların Tanıtıcı Özelliklerine İlişkin Bulgular KTTÖ Alt Ölçek Puanlarına İlişkin Bulgular Tanıtıcı Özelliklerle KTTÖ Alt Ölçek Puanları Arasındaki İlişkiye Ait Bulgular Ruhsal Belirtilere İlişkin Bulgular 59 ii

5 4. 5. Kansere Tepki Tarzları ile Ruhsal Belirtiler Arasındaki Korelasyona Ait Bulgular TARTIŞMA SONUÇ Öneriler ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER EK- 1 Birey Bilgi Formu EK- 2 Kansere Tepki Tarzı Ölçeği EK- 3 Kısa Semptom Envanteri EK- 4 Araştırma İzin Yazısı ÖZGEÇMİŞ 100 iii

6 TABLOLAR DİZİNİ NO SAYFA Tablo 1 Sosyodemografik Özelliklerin Dağılımı 46 Tablo 2 Hastalıkla Başetmeye Yönelik Destek Durumu 47 Dağılımı Tablo 3 Hastalık Durumuna İlişkin Özelliklerin Dağılımı 48 Tablo 4 Tedavi İle İlgili Özelliklerin Dağılımı 50 Tablo 5 Kansere Tepki Tarzı Ölçeği (KTTÖ) Puan 51 Ortalamalarının Dağılımı Tablo 6 Başetme Şekillerine Göre Dağılım 52 Tablo 7 KTTÖ Alt Ölçekler Arasındaki Korelasyon 53 Tablo 8 Yaş Ve Hastalık Süresi İle KTTÖ Alt Ölçek 53 Puanlarının Korelasyonu Tablo 9 Sosyo Demografik Özeliklere Göre Kanserle 54 Başetme Şekilleri Tablo 10 Destek Durumlarına Göre Kanserle Başetme 56 Şekilleri Tablo 11 Bireylerin Hastalık Durumlarına İlişkin Özelliklere 57 Göre Kanserle Başetme Şekilleri Tablo 12 Tedaviye Ait Özelliklere Göre Kanserle Başetme 58 Şekilleri Tablo 13 Meme Kanseri Hastalarının Ruhsal Belirti Puan 59 Ortalamalarının Dağılımı Tablo 14 KTTÖ Alt Ölçek Puanları İle Ruhsal Belirti Puanları Arasındaki Korelasyon 60 iv

7 SEMBOLLER KISALTMALAR DİE ACS MRM KTTÖ MR ÇÜ EB K İ MAC KSE S OKB KD D AB H FA PD P EM Devlet İstatistik Enstitüsü Amerikan Kanser Derneği Modifiye Radikal Mastektomi Kansere Tepki Tarzı Ölçeği Mücadeleci ruh Çaresizlik/ümitsizlik Endişeli bekleyiş Kadercilik İnkar Mental Adjustment To Cancer Kısa semptom envanteri Somatizasyon Obsesif-kompulsif Bozukluk Kişisel Duyarlılık Depresyon Anksiyete Bozukluğu Hostilite Fobik Anksiyete Paranoid Düşünceler Psikotizm Ek Maddeler v

8 RCİ BTİ SRİ KLPH KLP Rahatsızlık Ciddiyeti İndeksi Belirti Toplam İndeksi Semptom Rahatsızlık İndeksi Konsültasyon Liyezon Psikiyatri Hemşireliği Konsültasyon Liyezon Psikiyatri vi

9 ÖNSÖZ Yazar; Sayın Yrd. Doç. Dr. Nermin Gürhan a çalışmanın planlanması ve yürütülmesini yönlendirdiği için, Sayın Doç. Dr. Haldun Soygür e çalışmanın planlanması ve yürütülmesinde verdiği destek için, Sayın Dr. Cebrail Şimşek e araştırmanın Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde yapılmasına izin verdiği için, Başta 4. ve 5. cerrahi klinik şefleri, hemşireleri ve doktorları olmak üzere tüm cerrahi servis çalışanlarına araştırmanın uygulanması sırasında gösterdikleri destek için, Sayın Dr. Erdem Karabulut a istatistiksel danışmanlık için, Sayın Azize Atlı Özbaş a, Ayşegül ve Yusuf Murat Kabataş a tez yazımı sırasında verdikleri destek için, Sayın Aras ve Hakan Saral a gösterdikleri sabır ve destek için içtenlikle teşekkür eder. vii

10 1. GİRİŞ Problem Tanımı Ve Önemi Kanser, günümüzde, ölüme neden olan hastalıklar sıralamasında kalp hastalıklarından sonra ikinci sırada yer alırken sık görülmesi ve yaşam kalitesine olumsuz etkileri sebebiyle de en önemli sağlık sorunlarından biridir. Amerikan Kanser Derneği nin (AKD) Uluslararası Kanser Araştırma Kurumu verilerine dayanarak hazırladığı raporda, meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türü olarak belirtilmiştir 1. Ülkemizde de Devlet İstatistik Enstitüsü nün (DİE) en son 2003 yılı verilerine göre meme kanseri %11.8 oranla en sık görülen kanserler sıralamasında ikinci sırada yer almaktadır. Ayrıca kadınlarda da en sık görülen kanser türü %26.58 oranla yine meme kanseridir 2. Meme kanseri, tanı ve tedavi yöntemlerinde kaydedilen teknolojik gelişmeler sayesinde erken teşhis edildiği takdirde tedavi edilebilen kronik bir hastalık haline gelmiştir. Ancak yaşamın süresinden çok niteliğinin önemli olması nedeni ile günümüzde artık yalnız hastalıktan kurtulmak, yaşıyor olmak yeterli görülmemektedir. Meme kanseri tanısı almış olmanın yanı sıra tedavilerin neden olduğu fonksiyon ve organ kaybı gibi fiziksel etkiler de çeşitli psikolojik tepkilere neden olabilmektedir. Diğer bir deyişle kanser, fiziksel sağlığı tehdit etmesinin yanında bireyin psikolojik denge ve uyumunda da bir takım değişiklikleri meydana getiren bir zorlanma olarak yaşanır. Kanser tanısı; bireyin kanser hakkındaki bilgisine, kansere verdiği anlama ve hastalığın tedavisi hakkındaki düşüncelerine dayalı olarak yoğun bir huzursuzluk, keder, çaresizlik ve ümitsizlik yaşanmasına sebep olabilmekte aynı zamanda ölüm, acı çekme ve organ kaybı ile de eş tutulmaktadır 3,4,5. Holland ve ark. kanser hastalarının 1

11 yaşadıkları korkuları ölüm, aileye bağımlı hale gelme, beden görünüşünde ve kendilik imajında bozulma, okul, iş ve sosyal yaşamda yaşının gerektirdiği ödevleri başaramama, kişilerarası ilişkilerin kesintiye uğraması, hastalığın ileri evrelerinde şiddetli ağrı ve rahatsızlık yaşama korkuları şeklinde evrensel altılı olarak adlandırmaktadırlar 6. Tedavilerin yan etkileri ve ortaya çıkardığı etkilerin çeşitli psikolojik tepkilere neden olduğu bilinmektedir. En fazla psikiyatrik morbidite ise kanser cerrahisinden sonra ortaya çıkmaktadır. Meme kanserinin cerrahi tedavisi sonucu meme kaybına yönelik beden imgesi değişiklikleri psikiyatrik morbiditeyi etkileyebilmektedir 7,8. Kanserin yol açtığı psikiyatrik sorunlar arasında en sık görülenler depresyon, uyum ve anksiyete bozukluklarıdır 3,9. Uyum bozuklukları bireylerde özbakım yetersizliğine, rol performansında değişime ve umutsuzluğa neden olabilmektedir 10. Kanser, genellikle uyum sağlanması gereken tek bir olay değil bir olaylar serisidir 11. Kanser tanısı alan bireyler hastalıklarının gidişatı doğrultusunda yaşamlarını yeniden yapılandırmak ve yarınlarının tehdit altında olması ile yüzyüzedirler 12. Meme kanseri hastalarının tüm kanser hastalarında görülebilen ölüm, nüks etme ve çirkinleşme korkusuna memenin kaybı ve kadın için önemliliği de eklenmektedir 13. Tıbbi tedavideki gelişmeler, hastanın kanserli olarak yaşayacağı süreyi uzatmakta ve bu sebeple hastanın nüks etme olayını yaşamasına neden olmaktadır. Meme kanseri, travmatik ve yıkıcı olmakla birlikte katlanılması gereken uzun bir süreci beraberinde getirmektedir. Atkinson un bildirdiğine göre hastalıkla ilgili tedaviyi almak, hastalık belirtileri ve bulgularını kendinde takip etmek, kontrollere gitmek ve laboratuvar sonuçlarını beklemek, tekrar tekrar aynı belirsizlik ve korku gibi duyguların yaşanmasına neden olmaktadır 14. Bu nedenle psikososyal onkoloji alanında, hastanın hastalığına uyumunu değerlendirip hastalığına en iyi şekilde uyum göstermesine yardımcı olacak faktörleri belirlemek kuvvetli bir şekilde istenmektedir 15. 2

12 Kanserin sadece hastalar değil aileleri üzerinde de çeşitli psikolojik etkileri bulunmaktadır. Hastalık bireyin ailesine ekonomik, duygusal ve sosyal anlamda yeni yükler getirmektedir. Hastanın en önemli sosyal desteği olan ailenin de etkilenmesi hastanın destek sisteminin zayıflamasına dolayısıyla hastalıkla sağlıklı başetmesinin güçleşmesine neden olabilmektedir. Meme kanseri tanısı karşısında inkara yönelen, negatif bilgiyi önemsizleştirme eğiliminde olan, çaresiz ve bunalmış hisseden eşlerin bu tutumları yani kanser karşısında yetersiz başetmeye yönelik uyumları meme kanseri hastalarının duygudurum sorunlarını ve yaşam kalitelerini etkilemektedir. Ailenin uyum zorluğu yaşaması bireyin hastalığa uyum sağlamasını zorlaştıracağından dolayı aile üyelerinin de kanserle baş etmeleri ve kansere uyum sağlamaları gerekmektedir 16,17,18. Somunoğlu nun belirttiğine göre tüm yaşam alanlarını etkileyen kanser hastalığı, bireyin uyum mekanizmalarını bozmakta ve yeterli düzeyde kullanılamamasına neden olabilmektedir 19. Greer ve Watson kansere uyumu bireyin tanıya gösterdiği tepkiler olarak tanımlamaktadırlar 5. Hastalığa karşı gösterilen tepkiler aynı zamanda başetme şeklini yansıtmaktadır. Başetme şekli, psikolojik uyumun devamlılığını sağlamada bireye yardımcı olurken meme kanseri hastasının duygusal refahının kabul edilebilir düzeyde tutulmasına ve hastalıkla karşılaştıklarında umutlarını korumalarına da yardımcı olmaktadır. Yapılan çalışmaların çoğu pozitif başetme şekillerinin psikolojik uyumu arttırdığını ortaya koymuştur 20,21. Kanser hastalığına uyum sürecinde yaşanan duygusal zorlanmaların ve bu süreçte rol oynayabilecek etmenlerin araştırılması 3

13 önemini koruyan bir konudur. Güner in aktardığına göre kanser hastalarının hastalıklarına uyumlarının, tepkilerinin erken tanınmaması; tedaviye olumlu yanıtın gereksiz uzamasına, hastanede kalış süresinin uzamasına, sağlık bakım maliyetinin artmasına, yaşam kalitesinin olumsuz etkilenmesine neden olmaktadır 17. Kanser hastalarına etkili bir psikolojik hizmet sunulabilmesi, bu alandaki bilgilerin artmasına ve uyum sürecinde yaşanan duygusal zorlanmaların zamanında tanınmasına bağlıdır. Bu durum, kanser hastalarının özellik ve ihtiyaçlarının daha geniş biçimde incelenmesi gereksinimini de gündeme getirmiştir. Psikolojik uyum, bireylerin yaşam kalitelerini etkilemektedir. Hastanın meme kanserine uyumunun arttırılması yaşam kalitesini de arttıracaktır. Bütüncül hemşirelik bakımının temel hedeflerinden biri de yaşam kalitesini yükseltmektir 22. Güner in aktardığına göre Wilkinson, kanser hastalarına bakım veren hemşirenin rollerinden birinin de uyum sağlamaya/başetmeye yardım etme olduğunu ifade etmektedir 17. İyi bir hemşirelik bakımı, hastalığın yarattığı önemli stresörlerle hastanın baş edebilmesine yardım etmeyi içermelidir. Hemşireler, hemşireliğin önemli bir fonksiyonu olan bireylerin yaşam kalitelerini koruma, geliştirme ve iyileştirme sorumluluklarını yerine getirmeli ve yaşam kalitesini etkileyen etmenleri belirlemelidirler. Kanserin çok boyutlu bir hastalık olması, kanser hastasına bakım veren hemşirenin, pek çok disiplinle özellikle de diğer bölümlerdeki hemşire meslektaşları ile bilgi alışverişinde bulunmasını gerekli kılmaktadır. Konsültasyon liyezon psikiyatri hemşiresi (KLPH) de bunlardan biridir. Konsültasyon liyezon psikiyatrisi (KLP), fiziksel bakım ve tedavi ile ruhsal tedavi ve bakımı bütünleştirmeye dönük olup, bireylere psikiyatrik tedavi ve bakım hizmetlerinin de sunulmasını sağlar 3. Kanser, hastalık ve tedavi 4

14 olarak çeşitli aşamaları içermektedir. Her aşamada da bireyin hastalığa, tedaviye tepkisi ve ihtiyaçları değişiklik göstermektedir. Bireyin uygun zamanda gereken bakımı alması hasta merkezli hemşirelik bakımının temelidir ve KLPH nin desteğini gerekli kılmaktadır. Bu şekilde bir bakım almak hastalıkla başetmeyi kolaylaştıracaktır. Kocaman ın da aktardığı gibi KLPH öncelikle bireyin mevcut hastalığı ile ve hastalığın yol açtığı yaşam sorunlarıyla baş edebilecek güce gelmesine yardımcı olarak psikososyal uyumu kolaylaştırmayı amaçlamaktadır 23. KLPH, hastaların psikolojik bakımını vermede ihtiyaç duyulan desteği sağlayarak verilen hemşirelik bakımının bütüncüllüğünü tamamlar. Bireyin hastalıkla baş etmesini kolaylaştıracak ve psikososyal uyumu arttıracak hemşirelik bakım uygulamalarından biri de destek vermektir. Hemşire desteğini, hasta ve yakınlarını dinleyerek ve empati göstererek verebilir. Başkalarından destek almak, kanser hastasını cesaretlendirir ve hastalığın olumsuz etkileri ile baş edebilecekleri hissini verir. Sadece bu uygulama bile bireyin kansere uyumu kolaylaştıracaktır. Hemşireler, hastalığın her aşamasında bireylerin fiziksel ve psikolojik ihtiyaçlarını değerlendirip gereken bilgi, destek ve bakımı sağlama rolleri ile hasta ve yakınlarının hastalığa uyum sağlamalarında önemli bir rol oynarlar 24. Yukarıda sayılan gerekçelerden hareketle bu araştırmada meme kanseri hastalarının kansere uyumları, hastalığa tepki tarzları ve psikiyatrik durumları belirlenerek değerlendirilmeye çalışılmıştır. Ayrıca meme kanserine uyumlarını etkileyebilecek bireysel faktörler de değerlendirilmiştir. Çalışmanın, meme kanseri tanısı almış bireylerin hastalıklarına yönelik deneyimledikleri psikolojik süreç ve bu süreci etkileyebilecek bireysel özelliklere yönelik kanser hastaları ile çalışan başta 5

15 hemşireler olmak üzere tüm sağlık personeline yol gösterici olacağı düşünülmektedir. Sonuç olarak sağlık personelinin desteği ile hastaların kanser ile daha etkin baş edebilmeleri umulmaktadır. Araştırmadan elde edilen sonuçların, ülkemizde psikoonkoloji alanına gereken önemin gösterilmesini sağlayarak bireylerin karşılaştıkları psikolojik güçlüklerle baş edebilmelerini sağlayacak dinamiklerin belirlenmesi ve kişilere verilecek bütüncül bakım hizmetlerine yönelik etkili görüşler geliştirilmesinde yardımcı olması beklenmektedir Araştırmanın Amacı Bu çalışma, meme kanseri hastalarının kansere uyumlarını ve uyumlarını etkileyen etmenleri değerlendirmek amacıyla yapılmıştır. Çalışmanın dayanak noktası meme kanserinin kadınların hayatında psikolojik durumlarını, sosyal çevrelerini önemli derecede etkileyen yaşamsal gerginleştirici bir olay olarak algılanmasıdır. Bundan dolayı Çalışmanın alt amaçları aşağıdaki soru cümleleri çerçevesinde ele alınmıştır: Meme kanseri tanısı almış bireylerin kansere uyumları ne düzeydedir? Meme kanseri hastalarının sosyodemografik özellikleri kansere uyumlarını etkilemekte midir? Meme kanseri hastalarının kansere uyumlarının değerlendirildiği andaki psikolojik belirtileri ne düzeydedir? Meme kanseri hastalarının psikolojik belirtileri kansere uyumlarını etkilemekte midir? Ne yönde etkilemektedir? 6

16 2. GENEL BİLGİLER Meme Kanseri Görülme sıklığı Meme kanseri kadınlarda görülen kanserlerin %32 sini ve kansere bağlı ölümlerin de %19 unu oluşturmaktadır. Yaşamı boyunca her 9 kadından biri meme kanserine yakalanmaktadır. Nadir de olsa erkeklerde de görülen meme kanserinin erkek-kadın oranı yaklaşık 1/100 dür 25. Meme kanseri, DİE 2003 yılı verilerine göre ülkemizde en sık görülen kanserler sıralamasında % oran ve 5828 olgu sayısı ile ikinci sırada yer almaktadır. Ülkemiz kadınlarında en sık görülen kanser türü %26.58 oran ve 5634 olgu sayısı ile yine meme kanseridir. Ülkemizde 2003 yılı meme kanseri olgu sayısı, 1995 yılına ait meme kanseri olgu sayısının iki katından fazladır. Meme kanserinin ülkemizdeki yaş gruplarına göre dağılımına bakıldığında ise hastalık her yaş grubunda görülse de en fazla yaşları arasında görülmektedir 2. Meme kanseri ülkemizde olduğu gibi tüm dünyada da kadınlarda en sık görülen kanser türüdür 26. Amerika da görülme sıklığı ülkemizdeki orana benzer biçimde %26 dır ve bayanlarda görülen kanser nedeniyle ölümlerde %15 oranla ikinci sırada yer almaktadır 1. Meme kanseri sonrası 5 yıllık yaşam süresi Amerika da %89 ve Avrupa da %76 iken gelişmekte olan ülkelerde bu oran daha düşüktür. Ulusal kanser enstitüsü verilerine göre 2004 yılında dünyada meme kanseri hikayesi olan 2.4 milyon kadın yaşamaktadır ve çoğu iyileşmiş, kanserden 7

17 kurtulmuş durumdadır. Dünya çapında kadınlarda görülen kanser nedeniyle ölüm sıralamasında meme kanseri ilk sırada bulunmaktadır Etyoloji ve risk faktörleri Kadın olmanın dışında yaş, meme kanseri için en önemli risk faktörüdür. Öz ya da soy geçmişte meme kanseri hikayesinin bulunması, hiperplazik meme dokusu, göğüs bölgesinin yüksek doz radyasyona maruz kalması meme kanseri gelişmesi riskini arttırmaktadır. Menstrual geçmişi uzun olan (menstrual periyodun erken başlaması ve/veya geç bitmesi), hiç çocuğu olmamış ve ilk çocuğuna 30 yaşından sonra sahip olmuş bayanlar da yüksek risk grubundadır. Şişman olmak ya da menapozdan sonra obez olmak, fiziksel hareket kısıtlılığı, günde bir kadeh ya da daha fazla alkol kullanımı da potansiyel risk faktörleridir. Emzirme, düzenli fiziksel aktivite ve sağlıklı kiloya sahip olup bunu sürdürebilmek meme kanseri riskini azaltmaktadır 1, Meme kanserinde tedavi Meme kanseri tedavisi günümüzde cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve hormonaterapi ile yapılmaktadır. Evre I ve evre II meme kanserinde temel tedavi cerrahidir. Meme kanseri cerrahi tedavisinde gün geçtikçe daha minör yaklaşımlara doğru eğilim artmaktadır. Cerrahi tedaviler, mastektomi, modifiye radikal mastektomi ve tümörektomi, lumpektomi, quadrantektomi şeklindeki meme koruyucu cerrahi yöntemleridir. Evre III lokal ilerlemiş meme kanseridir ve opere edilemez meme kanseri olarak değerlendirilir. Bu evrede neoadjuvant kimyasal 8

18 tedavi uygulaması ile evre geriletilerek opere edilebilir evreye çekilebilmektedir. Evre IV meme kanserinde cerrahi tedavi palyatif amaçlıdır ve sistemik tedavi uygulanır Yaşamsal Bir Stresör Olarak Meme Kanseri Meme kanseri, psikolojik etkileri açısından en çok çalışılmış kanser türüdür. Bunun nedeni, kanser bölgesinin özsaygı, cinsellik ve dişilikle ilgili olması ve tedavi rejiminin üç tür tedavi şeklini de (cerrahi, kemoterapi, radyoterapi) kapsıyor olmasıdır 27. Meme kanseri tanısının yanında meme kanseri tedavisinin de pek çok psikolojik etkileri bulunmaktadır. Tanı ve tedavinin psikolojik etkileri birbirine karışmış olabilir ve bunları ayırmak oldukça zordur 14. Prognozun ciddiyeti, fiziksel yetersizliğin kapsamı ve relaps hepsi birlikte hastalığa uyum üzerinde etkilere sahiptir. Tanı, tedavi ve iyileşme aşamalarının hepsi bireyi mücadele ve çeşitli problemlerle yüz yüze bırakmaktadır. Tanı aşamasında bireyler, belirsizlik, şaşkınlık ve distres yaşamaktadırlar 28. Yetersiz bilgi, karmaşık tedavi seçenekleri ve cerrahi, medikal onkoloji, radyoterapi ve plastik cerrahi gibi alanlarda uzman olan hekimlerden randevu alma güçlükleri yaşanan distresi daha da arttırmaktadır 29. Tedavi başladığında ise fiziksel işlevsellik, beden imajı, duygudurum, cinsellik, aile ve mesleki konular açığa çıkar. Tedavi süreci bitmeye yaklaştıkça iyileşme sürecine girilir fakat hastalığın yinelenmesine yönelik korkular açığa çıkar. Meme kanseri olup tedavisini almış ve hayatta kalan bireylerin fiziksel, psikolojik, sosyal, cinsellik, beslenme, ekonomik durum ve mesleki konularda rehabilitasyona ihtiyaçları bulunmaktadır. Bu konuların her biri 9

19 bireyin iyilik halinin ve yaşam kalitesinin en üst seviyede sürdürülmesi için önem arz etmektedir. Meme kanseri tedavisi çeşitli mücadele ve problemleri beraberinde getirse de hastaların çoğu hastalığı ile birlikte yaşamayı öğrenirler ve günlük yaşama katılırlar 30. Schover da çalışmasında kadınların sadece %25 inin meme kanseri ile yeterli baş edemediklerini göstermiştir 31. Neden kadınların çoğunluğu hastalıklarına uyum gösterirken diğerlerinin uyum gösteremediği meme kanserinin bir yaşam stresörü olması açısından önemli bir konudur. Ayrıca yeterli baş edemeyen kadınların sayısı oran olarak az gibi görülmesine rağmen meme kanseri hastalığının görülme sıklığı düşünüldüğünde oran oldukça fazladır. Meme kanseri hastalığı bireyin yaşamında birden fazla kayba neden olmaktadır. Meme kanseri hastaları ve eşleri bir kısmı veya tamamı kaybedilmiş memenin önemini azaltıcı cümleler kullansalar da bir kayıp yaşamaktadırlar. Bu kayıpla ilgili duygular saklandıkça ilişkiler olumsuz etkilenebilir. Birey ve eşi arasındaki açık iletişim, kaybın kendileri için anlamını fark etmelerini sağlayacaktır. Hastayı ve eşini tedaviye karar verme sürecine katmak bu konularda kendilerini hazırlamaları için onlara fırsat sağlayacaktır. İkinci kayıp sağlıktır. Pek çok kadın için meme kanseri yaşamlarındaki en ciddi hastalıktır. Meme kanserinden önce sağlıklı bir yaşamları vardır. Kadınlar ciddi bir sağlık sorununun ya da hastalığın olmadığı bir yaşamı kaybederler. Bununla bağlantılı olarak kariyer, ekonomik güvence ve aile alanları da etkilenmektedir. Sonuç olarak kayıp korku, üzüntü ve kedere neden olmaktadır. 10

20 Bu bölümde meme kanseri, uyumu güçleştirecek bir yaşam stresörü olarak cerrahi tedavi sonrası, ek tedavilerin getirdikleri, tedavinin cinsel yaşam üzerindeki etkisi ve hastanın sosyal çevresinin hastalıktan etkilenmesi açılarından incelenecektir. Cerrahi Tedavi Mastektominin çok çeşitli psikolojik ve sosyal etkileri bulunmaktadır 25. Meme kadınlık tanımlaması ile ilişkisi nedeni ile kültürel bir semboldür 32. Bu nedenle mastektominin beden imajı ve özgüven üzerinde önemli olumsuz etkileri bulunmaktadır. Mastektomi nedeni ile özgüven yitimi öfke, anksiyete, korku ve üzüntü duygularının yaşanmasına da neden olmaktadır. Meme kaybı duygusal bir stresördür. Ancak yapılan çalışmalarda mastektomi ve meme koruyucu cerrahi arasında ameliyat sonrası depresyonu, cinsel uyum ve kişilerarası ilişkiler üzerinde önemli fark görülmemesine rağmen mastektominin beden imajı üzerinde olumsuz etkileri olduğu saptanmıştır. Bir çalışmada mastektomi ameliyatı olmuş bayanların sadece %25 inde önemli düzeyde depresyon ve anksiyete görüldüğü belirtilmiştir. Bayanların çoğu önemli psikiyatrik bozukluk göstermeden meme kaybı ile iyi baş edebilmektedirler 31. Hatta meme koruyucu cerrahi tedavi yöntemlerinin erken evre meme kanseri tedavisi için uygun olmalarına rağmen hastalıktan tamamen kurtulmak için tüm memenin alınması yani mastektomi daha çok tercih edilebilmektedir 25. Meme kanseri cerrahi tedavi yöntemlerinden tümörektomi, lumpektomi ve quadrantektomi meme koruyucu cerrahi tedavi şekilleridir ve beden imajı, özgüven üzerindeki etkileri mastektomiye göre daha hafiftir. Amerikan Kanser Derneği de, lumpektomi ve radyoterapi tedavisi sonrası 11

21 ile mastektomi sonrası yaşam sürelerinin birbirine çok yakın olduğunu belirtmektedir 1. Ek tedavilerin etkileri Cerrahi tedavinin ardından psikolojik iyileşme için çok az vakit vardır 28. Çünkü adjuvan kemoterapi ve radyoterapi tedavilerinin düşünülmesi gerekmektedir. Bu ek tedavilerin de beden imajı, cinsellik ve aileye yönelik ek psikolojik etkileri bulunmaktadır. Ek tedavilerin (kemoterapi, radyoterapi ve hormonaterapinin) fiziksel yan etkileri ve hasta bireyin diğer hastalarla karşılaşacağı bir kliniğe günlerce gitmesi, yaşadığı fiziksel ve psikolojik strese eklenmektedir. Tüm bu etmenlerden dolayı depresyon ve anksiyete bu hastalarda daha sık görülmektedir. Öncelikli olarak meme kanserinin psikolojik etkileri, bu üç tür tedaviyi alan kadınlarda acaba kanser yayıldı mı düşüncesi ile daha da artacaktır. Dolaylı olarak tedavi sayısı arttıkça psikolojik etkileri de artmaktadır 27. Metastazların cerrahi tedaviden sonra aylar hatta yıllar içerisinde görülebilmesi nedeni ile sistematik bir tedavi gereklidir. Ancak katı kemoterapi protokolleri hastayı güçsüz bırakmaktadır. Alopesi, yorgunluk, hemorajik sistit, kemik iliği baskılanması, bulantı ve kusma gibi yan etkiler her bireyin psikolojik iyilik halini etkilemektedir. Bulantı ve kusma yan etkilerine yönelik önlemler alınabilmesine rağmen alopesi ve yorgunluk yan etkilerinin beden imajı, cinsellik ve yaşam kalitesi üzerinde önemli olumsuz etkileri bulunmaktadır. Radyoterapinin en önemli yan etkisi günlük yaşamı ve aktiviteleri etkileyen yorgunluktur. Bireyler ayrıca ağrı ve tedavi süresinden de yakınmaktadırlar 14,28. 12

22 Tedavi rejiminin cinsel yaşam üzerindeki etkileri Cinsel işlevsellik, fiziksel, psikolojik ve sosyal rehabilitasyon için oldukça önemlidir. Bireyin cinsel ihtiyaçlarının ve disfonksiyonunun önceden belirlenmesi bütüncül meme kanseri bakımı için elzemdir. Sağlık çalışanları yaşamı tehdit eden bir hastalık karşısında cinselliğin sönük kaldığını düşündükleri için bireyler de çoğunlukla utandıkları için cinsellik konusunu konuşmaktan kaçınmaktadırlar. Ayrıca kanserin cinsel yolla bulaşabileceği ya da cinsel aktivitede bulunmanın bireyin hastalığının nüks etmesine neden olacağı düşünceleri ile birlikte radyoterapi alan hastaların cinsel eşinin radyasyona maruz kalacak olması da cinsel fonksiyonelliği etkilemektedir 33. Schover a göre ise cinsel disfonksiyonelliğin en yaygın nedeni meme kaybı değil sistemik tedaviye bağlı erken menapozdur 31. Meme kanseri hastasının sosyal çevresi Meme kanseri hastalarının tedavilerine duygusal ve davranışsal tepkilerini değerlendirmek amacıyla sosyal çevrelerinin kalitesi ve hastalığın kadının başkalarıyla, işiyle ve sosyal aktiviteleriyle etkileşimini nasıl şekillendirdiği incelenmiştir. Çalışmalarda ise daha çok kişiler arası ilişkilere ve sosyal işlevselliğe odaklanılmıştır. İnsanlar bir taraftan bulaşma korkusu ve iğrenme duyguları yaşarken diğer taraftan da kanser hastalarına ilgili ve nazik davranılması gerektiğini düşünmektedirler. Kansere dair stigmalarla ilgili olan bu tepkiler ve yaşanan ambivalan duygular, kanser hastasının psikolojik ve sosyal uyumu için gerekli olan sosyal desteğin yeterliliğini şüpheye düşürmekte ve kanser hastasının izolasyonuna neden olabilmektedir

23 Meme kanserinin çalışma ve iş üzerindeki psikososyal etkilerine yönelik ise az bilgi bulunmaktadır. Ancak meme kanseri tedavisi sonrası işe dönmek potansiyel stresi azaltmakta ve bir rahatlama sağlamaktadır. Bu nedenle de işe dönmek normal yaşama dönmeye başlandığının bir göstergesi olmakta, çalışıyor olmak bireyin daha normal hissetmesini sağlamaktadır 28,34. Meme kanseri hastası ve kişilerarası iletişim Meme kanseri tanısı nedeniyle başa çıkılması gereken önemli bir kişilerarası ilişki öğesi iletişim dir. Genellikle insanlar, belirsizlik ve korku ile yüz yüze olan hastanın ilk tepkilerinden uzak durma eğilimi göstermektedirler. Bu nedenle özellikle istenmeyen cevapları olan soruların sorulabileceği iletişimleri engellemede bir işbirliği var gibidir. Dunkel-Schetter, Wortman ve Peters-Golden in belirttiği gibi kanser hastaları ölüm ve nüks korkusu gibi varoluşa ait konuları dile getirmek için güçlü bir ihtiyaç duymaktadırlar 35,36. İletişim problemi, birey ile yakınları ve hekim arasında daha çok dikkat çekmektedir. Hasta-hekim iletişimine yönelik çalışmalarda, aile veya arkadaşlardan gelen bilgi, öğüt ve rehberliğin faydasız olduğu, doktordan gelecek bilgi, öğüt ve rehberliğin ise değerli görüldüğü belirtilmektedir. Ancak bilgi desteğinin duygusal destekle birlikte verildiğinde daha iyi alındığı saptanmıştır 35. Meme kanserine uyum için önemli bir değişken olan sosyal desteği çoğunlukla aile doldurmaktadır. Olson ve ark. sosyal desteğe yönelik adapte olabilen ve yapışık, birbirini tutan şeklinde iki tür aile yapısından bahsetmektedirler 37. Adapte olabilen aile yapısı herhangi bir stresör olayla karşılaşıldığında yeniden yapılanabilir. Önemli bir stres 14

24 durumunda aile içi roller yeniden belirlenir, günlük yaşamın kuralları değişir ya da karar verme süreci yeniden gözden geçirilir. Yapışık aile türünde yapışıklık aile üyeleri arasındaki duygusal bağın miktarıdır. Yüksek, orta ve düşük düzeyde olabilir. Yüksek yapışıklık durumunda karmaşıklık vardır, ailedeki her üyenin az bir otoritesi vardır. Düşük yapışıklık durumunda ise diğer üyelere karşı sorumluluk yoktur, bu tür aileler bireye destek olmak yada birey adına karar verebilmek için uygun değildir. Bireyle eşi arasındaki iletişime yönelik yapılan bir çalışmada meme kanseri hastalarının %31 inin eşlerinin kanserle ilgili konuları konuşmamasından yakındıkları belirtilmiş, hastanın öznel olarak hastalığını kronik bir tehdit olarak deneyimlerken eşinin hastalığı çözülmeye başlamış geçici bir sorun olarak gördüğü saptanmıştır. Aynı çalışmada kanser konusunda açık konuşma ile daha iyi iletişim arasında ilişki bulunmuştur 38. Hastanın kişilerarası ilişkilerinin destek ihtiyacını karşılayıp karşılamadığı tartışmalıdır. Çalışmalar alınan desteğin uyum sürecinde hastaya yardım etmeye hem yeterli hem de yetersiz olduğunu göstermektedir. Hastanın sosyal çevresi ile ilgili en sıkıntılı alan iletişimdir. Hastanın varoluşla ilgili konuları ifade etme, doktorundan kendi tedavisi ve bakımını kapsayan konularda bilgi ve duygusal destek alma ihtiyaçları iletişim alanındaki anahtar konulardır 14. Meme kanserinin psikososyal etkileri Meme kanseri hastasının psikososyal bakımında dört önemli nokta bulunmaktadır 28 : 15

25 Öncelikle tanıdan sonra ilk 3 ay içerisinde bireyler varoluşa yönelik bir tehdit yaşarlar 30. Çoğu birey tanının beraberinde getirdikleri ile savaşırken bir normallik duygusu kazanmaya çabalar. Ancak bazıları da profesyonel destek gerektirecek düzeyde distres yaşayabilir ve yaşamlarının bir daha asla aynı olmayacağı bilgisi karşısında da yoğun stres yaşayabilirler. İkinci olarak, remisyon olduğu takdirde bireyler kanserleri ile birlikte yaşamaya başlarlar. Hastalık nedeni ile günlük yaşamlarındaki değişiklikleri rutinleri ile birleştirirler. Üçüncü aşamada nüks etme korkusu veya nüks olayının kendisi bireyin psikososyal alanını olumsuz etkileyebilir. Bireyler, bir yandan sağlık çalışanları ve diğer hastalardan oluşan bir grupla destek sistemi oluştururken bir yandan da hastalık ve tedavilerine yönelik önemli bilgiler edinirler. Bu grubun verdiği bilgi ve destek bireylerin nüks belirtilerini tanımasını sağlayacaktır, bu nedenle de nüks korkusunun olumsuz etkileri azalacaktır. Son olarak tedavi başarısız olursa terminal dönem ve yaşam tehdidi bireylerin uyumunu oldukça güçleştirecek konulardır. Bireylerin tanı ve tedavilerine uyum kapasiteleri değişiklik gösterdiğinden uyumu artıracak değişkenlerin belirlenmesi önem kazanmaktadır. Meyerowitz in belirttiğine göre meme kanserinin psikososyal gücünü etkileyen değişkenlerden bazıları savunma mekanizmaları, yaş, beden imajının önemliliği, önceki psikososyal uyum düzeyi, kişilerarası iletişimin kalitesi, başetme şekilleri, inanç sistemleri, varolan destekler, tanı üzerinden geçen süre ve açık iletişimdir 39. Weisman ve ark. kanser hastalarında psikososyal tarama ve müdahaleye yönelik çalışmalarında psikososyal uyumla ilgili değişkenler ve etkililik derecelerine göre başetme biçimlerini tablo şeklinde belirtmişlerdir

26 PSİKOSOSYAL UYUMLA İLGİLİ DEĞİŞKENLER Sosyal destek Öykü Şu anki durum Diğer Medeni durum Aile üyelerinin ve yakında yaşayan akrabaların sayısı Yaşanılan yerin özelliği Madde kötü kullanımı Depresyon Ruh sağlığı Kronik hastalık Geçmiş pişmanlıklar Kötümserliğe karşın İyimserlik Sağlık İnanç Çalışma durumu Ekonomik durum Aile Arkadaşlar Varoluş Bireysel tepkiler Eğitim İş Fiziksel belirtiler Evre BAŞ ETME BİÇİMLERİ VE ETKİLİLİK DERECELERİ En etkili Orta düzeyde etkili En az etkili Meydan okuma Tekrar tanımlama Otoriteye uyum sağlama Bilgi arayışı Paylaşma Mizah kullanımı Dikkatini başka yöne yönlendirme Baskılama Kayıtsız teslimiyet Dışa vurmak Tekrarlı kompulsiyon Gerginlik azaltma Tedaviyi bırakma Başkalarını suçlama Öz suçluluk Meme kanseri tanısı almak iyi, yeterli başetme ve pozitif düşünme üzerinde bir engel oluşturmaktadır. Kanser teşhisi öncelikle inanamama ile birlikte şok ve bireyin varlığının tehdit altında olduğu duygusu ile karşılanmaktadır 41. Seligman a göre olumsuz bir yaşam olayına uyum, bireyin olumlu inanç kurulumunu sürdürebilme yeteneğine bağlıdır. Bu nedenle meme kanseri hastası, inkar mekanizmasını hastalığıyla baş edebilmek için kullanabilmeli ve sağlık bakım ihtiyaçları ile karışmasına izin vermemelidir 42. Taylor a göre uyum süreci; yaşanan olayda bir anlam arayışı, olumsuz olay ve yaşam üzerinde kontrolü 17

27 yeniden ele geçirme çabası ve bireyin özsaygısının kendi gelişen değerleri doğrultusunda onarımı öğelerini içermektedir. Taylor, bu öğelerin, yaşam tehdidi olarak görülen içerikle başetme ve bilişsel yeniden yapılandırma sürecinin merkezi olduğunu iddia etmektedir Uyum Uyum kelimesi latincede özetle mantıklı yada doğruya yakın anlamına gelmektedir 44. Uyum kavramı genelde bireyin hem kendisi hem de çevresi ile iyi ilişkiler kurabilmesi ve bu ilişkileri sürdürebilme derecesi şeklinde tanımlanmaktadır 45. Uyum kavramı, belirsizlikler içermesine karşın birey ve çevresi arasındaki ilişkinin tartışılmasında sık olarak kullanılmaktadır. Kontrol edemediğimiz durumları kabul etmek zorunda olduğumuz düşüncesini ifade etmek için uyma, uyum gösterme gerekliliğinden bahsedilmektedir. Aynı zamanda havadaki mevsimsel değişimlere uyum sağlamak gibi alışmak, gelişimsel olaylara uyum göstermek anlamında da kullanılmaktadır. Ayrıca düşüncelerimizin gerçekle örtüşmesinden, günlük rutinlerimizden ve isteklerimizin başkalarınınki ile benzerlik göstermesinden bahsedilirken de uyum kavramı kullanılır. Düşünce ve davranışlarımızın diğerlerininkine göre ayarlanması durumunda da, yani çoğunluğa uyum sağlamak olarak da uyumdan bahsedilir 44. Uyum, uzun zamandır sağlık alanında da tartışılan bir konudur. Bir hastalığa uyum sağlamak hastalıkla yeterli baş edebilmeyi, tedavi hizmetine ulaşma çabasını ve tedavi rejimine uygun davranışlarda bulunmayı ifade etmektedir. Kansere uyum gösterememenin en önemli belirtisi ise yüksek distres düzeyidir. 18

28 Meme kanserine uyum süreci beş faktörle ilişkili olarak incelenmiştir 46 ; Hastalık özellikleri, Birey özellikleri, Sosyal ilişkiler ve kişilerarası kaynaklar, Bilişsel değerler ve yorumlar (hastalık ve sebeplerinin algısı, hastalık sürecinde kontrol duygusu gibi) Baş etme yöntemleri. Bu faktörler, tanı, tedavi ve iyileşme sürecinde psikolojik belirtiler ve yaşam kalitesi üzerindeki etkileri açısından incelenmiştir 46. Bireyin meme kanserine psikososyal uyumu, sosyokültürel, tıbbi ve içsel etmenlerden etkilenir. Psikososyal uyumun içerdiği içsel etmenler, bireyin kişiliği, baş etme yöntemleri ve savunma mekanizmaları aracılığıyla hastalığa taşıdıklarından oluşur 47. Meme kanserine uyum, psikopatoloji görülmemesinden daha öte bir şeydir ve baş etmenin son aşamasıdır 28. Çoğu hasta, tedavi ve rehabilitasyon sürecine ait pek çok sorunla etkili bir şekilde baş etmeyi sağlayacak problem çözme becerileri kazanmaktadır. Bireylerin hastalık sürecinde yaşanan problemlere karşı tepkileri değişiklik gösterebildiğinden dolayı psikolojik tepkilerdeki bireysel farklılıkları anlamaya özellikle dikkat edilmelidir. Bireyin tanı, tedavi ve yan etkilere yüklediği anlamlar, bireyin değerleri, psikolojik iyilik hali, iyimserlik düzeyi, maneviyatı ve aile, arkadaş, sağlık personeli gibi kaynaklardan aldığı desteklerden etkilenir. Carlsson ın belirttiği gibi meme kanserine olumlu uyumun en önemli öncülü bireyin tanıdan önceki psikolojik durumudur 48. Psikolojik uyumsuzluğun en önemli 19

29 göstergesi de yüksek distres düzeyidir. Psikolojik distres yaygınlık çalışmalarında yeni tanı konmuş her 3 bireyden birinin uyumda önemli güçlük yaşadığı belirtilmiştir 49,50. Belirlenmemiş ve tedavi edilmemiş psikolojik distres, tedavi sonuçlarını tehlikeye sokup sağlık bakım maliyetini artırabileceğinden sağlık personelinin özellikle dikkat etmesi gereken bir noktadır 51. Bireyler hastalıklarına farklı şekilde uyum göstermektedirler. Uyum, bireyin hastalığı ile ilgili kavramların farkına vardığı (örneğin hastalığa dair kişisel bir anlam oluşturduğu) ve hastalığın doğasını (sebepleri, sonuçları ve etkileri) anladığı dönemleri içeren bir süreçtir. Ayrıca bireyler hastalıkları ile etkili başetmelerini sağlayacak uygun başetme mekanizmalarını seçmeyi de öğrenirler. Sosyal destek çalışmalarında sosyal desteğin stresin etkilerini tamponladığı ve hastalıkla daha etkili başetme tepkilerinin verilmesini sağladığı belirtilmiştir 52. Ancak bazı çalışmalarda ciddi bir hastalık durumunda yakınlardan beklenen sosyal desteğin bireyin yakınlarında ciddi düzeyde distrese neden olduğu da belirtilmiştir 53. Burada önemli olan kronik hastalığın paylaşılan bir uyum sürecini içeriyor olmasıdır. Hastalığa uyum sürecinin kendisi de beraberinde ek problemler, mücadeleler ve bireye iç görü getirebilir. Tüm ya da bir kısım organ kaybının olması bireyin beden imajı, kimlik ve mahremiyet durumunu etkileyebilecek ek psikolojik problemlere neden olabilir. Aynı zamanda tedavi sonrası fiziksel değişiklikler bireylerde diğer insanların tepkilerinden çıkarımda bulunarak damgalanma duygusu yaşamalarına neden olmaktadır. Kronik hastalığı olan bireylerin sağlıklı insanlarınkinden farklı olan ihtiyaçlarını giderme, karşılama yolları başetme sürecinin bir kısmını oluşturmaktadır. Bireyin fiziksel ihtiyaçlarını karşılayan sağlık personeli, sosyal ve duygusal gereksinimleri ihmal edebilir. Bu nedenle kronik hastalığı olan bireylerin bakımını multidisipliner bir ekip yürütmelidir. Biyopsikososyal bakım modeli bireylerin fiziksel 20

30 özellikleri ile basit bir makine oldukları kanısının yanlışlığını göstermektedir. Bunun yerine, bireyin sağlık durumunu etkileyecek boyutta psikolojik ve manevi özelliklerinin olduğu ve tüm öğeleri ile sosyal bir yapıda yer aldığı düşüncesini ortaya koymaktadır. Sağlık psikolojisini tamamıyla anlayabilmek için tüm bu faktörler ve faktörlerin birbiri ile etkileşimi göz önüne alınmalıdır Stres ve Uyum Stresin kelime anlamı zorlanma, gerilme ve baskıdır. Ortaçağda felaket, bela, müsibet, dert, keder, elem gibi anlamlarda kullanılmışken 19. yy da güçlük, baskı, zorluk gibi anlamlarda objelere, kişiye, organa ve ruhsal yapıya yönelik olarak kullanılmaya başlanmıştır 54. Stres, insanların fiziksel yada psikolojik sağlıklarına karşı tehdit olarak algıladıkları olaylarla karşı karşıya kaldıklarında gerçekleşen dirençtir 55. Selye stresle fiziksel hastalık arasında güçlü bir bağ olduğunu ifade etmekte ve stresi pek çok sayıda çevresel stresöre karşı spesifik olmayan bir yanıt olarak tanımlamaktadır. Spesifik olmayan terimi, stresörün doğası ne olursa olsun bedenin strese aynı şekilde yanıt verdiğini ifade etmektedir. Ayrıca Selye, bedenin strese yönelik kendini harekete geçirme modelini tanımlamıştır ve bu model Genel Adaptasyon Sendromu olarak bilinmektedir 54,56. Selye ye göre Genel Adaptasyon Sendromu nun üç dönemi bulunmaktadır; 21

31 Alarm reaksiyonu: Stres algılanır, organizma şoka girer ve psikofizyolojik temelli tepkiler verir. Bu ilk dönem, bedeni savaş yada kaç tepkisine hazırlamak amacı ile otonomik sinir sistemini harekete geçirir. Adrenalin salgılanır, nabız ve tansiyon yükselir, solunum hızlanır, iskelet kaslarındaki kan dolaşımı artar ve hareket için hazır olunur. Direnme dönemi: Vücudun stres yaratan duruma karşı direnci artmıştır. Bu durumdan kaçmak veya ona uyum sağlamak zorundadır. Bu dönem başarı ile aşılırsa beden normal koşullarına döner; başarısız olunursa beden kuvvetten düşer, fonksiyonları olumsuz etkilenir. Selye ye göre başarısızlık durumunda bedende meydana gelen değişiklikler, immün sistemi zayıflatır, enfeksiyon riskini artırır. Tükenme dönemi: Bireyin enerjisi azalır, tükenme ve bitkinlik görülür. Selye, bunu adaptasyon hastalığı olarak tanımlamıştır. Bu durum depresyona hatta ölüme neden olabilir 54,56. Selye nin modeli strese yönelik fizyolojik tepkileri başarılı bir şekilde açıklarken duygusal ve bilişsel faktörleri açıklamakta yetersiz kalmaktadır. Stresin açıklanmasında bu ek faktörlerin de dahil edilmesi gerekliliğinden yola çıkarak Lazarus ve Folkman, transaksiyonel stres modelini önermişlerdir 45. Bu modele göre strese neden olan olayın yorumu olayın kendisinden daha önemlidir. Stresle baş edebilme yeteneğimizi belirleyen, potansiyel zarar, tehdit algısı ile birlikte kendimize olan inancımızdır. Lazarus ve Folkman ın transaksiyonel yaklaşımı, stresi tanımlamada birey ve çevresi arasındaki etkileşimi vurgulamaktadır. Ayrıca bu yaklaşımda değerlerin önemini ve stresin tehdit, çözülmesi gereken bir sorun yada potansiyel zarar olarak değerlendirildiğinde 22

32 arttığını vurgulamışlardır. Lazarus ve Folkman stresle ilgili üç çeşit değer tanımlamışlardır: Öncelikle içinde bulunduğumuz durumun iyilik halimiz üzerindeki etkisini bilişsel olarak değerlendirerek o duruma birincil bir değer biçeriz. Bir olay önemsiz, tehlikesiz-olumlu yada stres nedeni olarak değerlendirilir. Önemsiz olarak görülen olayın duygularımız üzerinde etkisi yoktur; tehlikesiz-olumlu olarak değerlendirilen olay iyi anlamlar içermektedir; stresör değerlendirmesi ise olayın zararlı, tehlikeli yada uğraşılması gereken bir durum olarak görüldüğü anlamına gelebilir. İkinci değerimiz içinde bulunduğumuz durumla en iyi şekilde nasıl baş edebiliriz sorusu ile oluşur. Baş etmeye yönelik sorular bulunur: Elimde olan seçenekler neler? Distresimi azaltmak için başarılı olabileceğim yöntemler neler? Bu yöntem stresi azaltacak mı? Son olarak değişen bilgilerle birlikte stresör olay ve tepkilerimizle ilgili yeni bir değerlendirme yaparız. Yeni değer biçme stresi azaltmayabilir hatta ilk olarak önemsiz yada olumlu olarak değerlendirilen olay daha sonra tehdit edici olarak değerlendirilirse stres daha da artabilir 45. Stres, bireyin uyum yeteneğini azaltır. Stresin yani bireyin uyum sağlaması gereken durumun önemi, bireyin hangi gereksinimlerinden yoksun kalacağına ve durumun üstesinden gelinemezse düzenin ne kadar bozulacağına bağlıdır. Stres yaratan durumun süresi uzadıkça stresin şiddeti artar. Stres kaynaklarının çokluğu ve şiddetliliği bireyin uyum sağlama yeteneğini kısıtlar 57. Ağır ve uzun süreli bir stres kaynağı ortadan kalktıktan sonra insanın yeniden toparlanarak eski durumuna dönebildiği düşünülse de Selye bunun her zaman doğru olmadığını ve ağır streslerin insanda giderilmesi olanaksız yıkıntılar bırakabildiğini kanıtlamıştır. 23

33 Stresle başetme biçimleri Strese verilen tepki, ortamda ne olduğuna bağlı olarak değil, insanın olana nasıl tepki verdiğine bağlı olarak ortaya çıkar 58. Düşünme, hissetme ve davranma biçimimiz, insan olarak hayata bakışımızı, yaşantımızı ve olaylarla etkileşim yolumuzu ortaya koyar. Bir olayı algılayışımız ve onunla başa çıkabilecek becerilerimizi değerlendirişimiz o olayı stres yaratan veya yaratmayan olarak tanımlamamıza neden olur 45. Lazarus, bir olay ile duygusal tepki arasında aktif bir süreç olarak gördüğü stresle başetme kavramından bahsetmiştir 54. Stresin yarattığı rahatsız edici duygu ve psikolojik uyarılmaları azaltmak için birey bir şeyler yapmaya güdülenir. Kişinin stres yaratan durumla uğraşma sürecine başa çıkma, başetme denir 55. Bilişsel modelde iki temel başetme biçimi vardır; kontrol edilebilir durumlar için problem odaklı ve kontrol edilemeyen durumlar için duygu odaklı başetme biçimleri. Problem odaklı başetme şeklinde kişi, ortaya çıkan sorun yada durumla onu değiştirecek yada gelecekte ondan kaçınacak bir yol bulmaya çalışır. Duygu odaklı başetmede ise kişi, stres yaratan bir durumla birleşen duyguları bu durum değiştirilemeyecek nitelikte bile olsa hafifletmek için uğraşır. Duygu odaklı başetme biçiminde amaç, bireyin duygu, algı ve kognisyonlarında öznel değişiklikler yaratarak stres yaratan durumun kabul edilip birey üzerindeki olumsuz etkisini hafifletmektir 45. Freud un tanımladığı savunma mekanizmaları da duygu odaklı başetme biçimleridir. Savunma mekanizmaları da stres yaratan durumu değiştirmez yalnızca kişinin stres yaratan durumu algılayışını ve onunla ilgili düşüncelerini değiştirir. Ancak savunma mekanizmaları bilinçdışı iken başetme şekilleri genellikle bilinçlidir. Savunma mekanizmaları sorunlara tepki göstermek 24

34 için kullanılan esas yöntem haline geldiği zaman kişilik uyumsuzlukları ortaya çıkar 55 Başetme, psikolojik uyuma yönelik potansiyel zararlı etkileri azaltmak amacıyla duygusal, bilişsel ve/veya davranışsal stratejilerle stres yönetimi sürecidir 59. Stresle etkin baş edebilme birey yada duruma göre değişiklik gösterir. Etkin başetme biçimini etkileyen faktörler stresöre ait özellikler (şiddet, etkilediği alan, süre, yapı ve sayı), bireye ait özellikler (gelişimsel dönem, kalıtım, kişilik, iletişim biçimi, güdüler, sosyoekonomik düzey, stresörün anlamı, inanç ve algılar, eğitim ve bilgi birikimi) ve kişilik özellikleri (cinsiyet, zeka, geçmiş yaşantı) başlıkları altında toplanmıştır. Etkin başetme biçimi kullanan bireyler, gerçekle yüzleşir ondan kaçmaz, problemi çözümlenebilir tarzda yeniden tanımlar, alternatifler düşünür, açık ve karşılıklı iletişimi sürdürür, gerektiğinde yardım alır, mevcut kaynakları kullanır ve kendine güvenir. Kanser hastalığında etkili başetmenin amacı; Stresi başa çıkabilecek sınırlar içinde tutmak, Bir kişisel değer duygusu sağlamak, Kişilerarası ilişkileri düzeltmek, Fiziksel işlevlerin düzelmesi için ihtimalleri arttırmak, Olası en yüksek düzelme oranı elde edildikten sonra, kişisel olarak değerli görülen ve toplumca kabul edilebilir bir durum yaratma olasılığını arttırmaktır. Yapılan çalışmalarda hastaların başetme biçimleri ve mevcut sosyal kaynaklarının meme kanserine uyumda anahtar faktör oldukları bulunmuştur 9,60,61. Holland ve Rowland a göre kanser hastasının 25

35 uyumunda başetmeyi etkileyen biyopsikososyal faktörler aşağıda verilmiştir 62. Hastalıkla ilgili Hastalığın doğası Bölgesi Aşaması Tedavinin türü Tedavinin gidiş hattı İyileşme seçenekleri Bireysel Gelişim aşaması (yaş, bilişsel durum, yetenek) Değer yargıları ve inançları (geçmiş hastalık veya kanser deneyimi, içselleşmiş kültürel değerler, dini inançlar) Sosyal yardım Sosyokültürel Toplumun yaklaşımı Ulaşılabilir kaynaklar Kansere gösterilen psikolojik tepkiler Kanser hastaları çeşitli başetme biçimleri kullanarak hastalıkları ile beraber yaşamaya, hastalıklarına uyum sağlamaya çalışırlar. Etkisiz başetme biçimlerinin kullanılması, ruhsal rahatsızlıkların artmasına, kişilerarası ilişkilerin bozulmasına ve tedaviden yararlanmanın aksamasına neden olmaktadır. Etkili başetme biçimlerinin kullanılması ise 26

36 bireyleri hastalıklarına uyum sağlamaya yönlendirir. Özkan, kanser hastalarının psikolojik tepkilerini hastalık sürecine göre sınıflandırmıştır 3 ; Tanı öncesi dönemdeki uyumlu tepki tarzı kanser olasılığı ile ilgili bekleyiştir. Tanı almadan belirti geliştirme, inkar ve tedavide gecikme ise uyumsuzluğu göstermektedir. Tanı aşamasına ait uyumlu tepkiler şok, inanamama, kısmi inkar, kızgınlık, isyan ve depresif mizaçlı uyum şeklindedir. Uyumsuz tepkiler ise kesin inkar, kesin ölüm düşüncesi ve tedaviyi reddir. Tedavi aşamasındaki uyumlu tepkiler tedavi şekline göre değişiklik göstermektedir. Cerrahi tedaviye yönelik ameliyatı geciktirme, ameliyat dışı tedavi ve kayıp tepkileri görülmektedir. Radyoterapi ve kemoterapiye yönelik tepkiler ise, yan etkilerden korkma, beden imajı değişiklikleri, terk edilme korkusu şeklindedir. Uyumsuz tepkiler, ameliyat sonrası depresyon ve beden algısına bağlı ciddi elemdir. Tedavi sonrasında uyumlu tepki olarak normal başetme biçimlerine ve hastalığın izin verdiği ölçüde yaşama dönüş ve nüks korkuları yaşanabilir. Hastalığın nüksü ve ilerlemesi durumunda şok, inanamama, kısmi inkar, kaygı, kızgınlık, depresif duygu, yeni bilgi araştırma ve alternatif tedavilere yönelik arayış uyumlu tepkiler iken uykusuzluk, iştahsızlık, panik, katastrofik algı, kızgınlık ve depresyon ise uyumsuz tepkilerdir. 27

37 Terminal-palyatif dönemde ise yaşamı sorgulama, endişe, ağrı, terk edilme, ölüm düşüncesine bağlı elem duygusu ve kabulleniş uyumlu davranışlar olarak belirtilmiştir. Depresyon ve deliryum ise uyumsuz tepkilerdir. Kübler-Ross kansere tepkileri, süreleri değişiklik gösterebilen, birbirini izleyebilen yada üst üste yaşanabilecek farklı evreler olarak belirtmiştir 63 : İnkar: Hastanın şok durumu karşısında kendini toplamak ve başetme mekanizmalarını harekete geçirmek için ihtiyaç duyduğu zamanı sağlar. Kısa sürede inkardan kısmi kabullenmeye geçilir. Öfke: Hasta tanının doğru olduğunu bilir ve yaşanan duygular yoğun olarak öfke ve kıskançlıktır. Neden ben? sorusunun sıkça sorulduğu evredir. Pazarlık: Hastanın kendisi, çevresi, inançları ile anlaşmalar yaptığı kısa süreli de olsa hastaya yardımcı olan evredir. Depresyon: İki şekilde görülür. İlkinde depresyon, inkar edilemeyecek durumda olan hastalığa bağlı ortaya çıkan fiziksel değişiklikler, beden imajı değişiklikleri, tedavinin iyileşmeyi sağlamaması, stres ve kaygının artmasına tepkisel olarak ortaya çıkar. İkincisinde ise depresyon hazırlayıcıdır. Hasta varoluşla ilgili endişe ve kaygılarını çözmüş ise kabullenme evresine hazırlanır. Kabullenme: Mücadele sona ermiş, duygular azalmıştır. Teslimiyet, boyun eğme ve dinlenme arzusu vardır. 28

38 Greer ve Watson kanser tanısını takip eden süreçte bireysel çıkarımlar yaparak meme kanseri tanısına verilen tepkileri beş başlık altında belirtmişlerdir 5 ; Mücadeleci ruh: Tanı tamamen kabul edilmiştir, kanser sözcüğü kullanılır, iyimser bir tutumla hastalığa meydan okunur. Hasta aktif olarak baş eder, hastalıkla ilgili bilgi arar ve tedavi sürecine katılır. Kaçınma/inkar: Tanı ya reddedilir ya da ciddiyeti hafifletilir. Hastalık hakkında düşünmekten ve genellikle kanser sözcüğünden kaçınılır. Kadercilik: Tanı kaderci bir tutumla kabul edilir. Hasta hastalıkla ilgili bilgi aramaz ve kaderci bir tutum takınarak bekler. Kaderci bireyler Kanser olduğumu biliyorum fakat yapabileceğim bir şey yok. şeklinde bir tutum sergilemektedirler. Çaresizlik/ümitsizlik: Tanıdan başka bir şey düşünememe, sürekli ağlama, ölüm düşünceleri ve karamsarlık duyguları ile karakterizedir. Hasta her şey bitmiş gibi hisseder. Endişeli bekleyiş: Sürekli tanı ile uğraşılır, herhangi bir ağrı yada başka belirti hastalığın yayılımı yada tekrarı olarak düşünülür. Kanser hakkında bilgi aranılır ancak tüm bilgileri olumsuz yorumlama eğilimi vardır. 29