Hasta Çocuk, Ergen ve Ailelerine Psiko-Sosyal Yaklaşımlar

Transkript

1 Celale Tangül Özcan, Hatice Çiçek, Hülya Temizer Giriş Çocuk ve Ergenlerin Hastalıklara Tepkileri Hastalıklar, çocuklar ve ergenlerde korkutucu, rahatsız edici, travmatik ve hoş olmayan deneyimleri içerir. Her hastalığın ve hastaneye yatışın ruhsal örselenmeye neden olduğu düşünülmekle birlikte, gerek çocuğa gerekse hastalığa ait bazı özellikler çocuğun hastalığa tepkisini etkiler. Bunları bilmek ve uygun yaklaşımlarda bulunmak, hasta çocuğun tanı, tedavi ve bakım sürecini olumlu bir atmosferde sürdürmek için önemlidir. Çocuğun hastalığa ilişkin tepkilerini etkileyen faktörler 1. Çocuğun yaşı, bilişsel gelişim düzeyi ve bireysel özellikleri: Çocukların hastalığa ve hastaneye yatışta gösterdikleri tepkiler, kaygı, gerileme, duygudurum değişiklikleri ve bedensel işlevlerdeki değişiklikler gibi tepkileri her yaşta görmek mümkün olabilmektedir. Ancak bazı tepkiler çocuğun psikososyal gelişim düzeyi ile bağlantılı, yeni bir hastalığa veya kronik bir hastalığın gidişine karşı oluşan reaksiyonlardır. Buna ilişkin uygulamalar aşağıda sunulmuştur. Bebeklik Dönemi: Hastalıklar, hem evliliğe hem de ebeveynliğe alışmaya çalışan çiftlerde deneyimlerinin az olması sebebiyle yoğun duygusal tepkilere, suçluluk ve korkuya yol açabilir. Annenin hastane ortamında mümkün olabildiğince bebeğin yanında kalması ve bakım uygulamalarına katılması desteklenmelidir. Ebeveynler hastalık, prognoz ve tıbbi uygulamalar konusunda bilgilendirilmelidir. Çocuklarda üç yaş ve öncesi birincil bağlanmanın ve güven ilişkisinin kurulduğu dönemdir. Ağrı ve sıkıntıdan korunmak için bakımını sağlayan kişiye tamamen bağımlıdırlar. Ebeveynden ayrılma korkusu yedi ay ile üç yaş arasında yoğundur. Çocuk hastaneye yatma durumunda ayrılık ve kısıtlama nedeniyle çok stresli olabilmektedir. Bu yaş döneminde hastalık, çocuğun rutinlerini bozar ve bazı davranışsal tepkilere neden olur. Uyku, beslenme zorlukları, ağlama, ayrılık anksiyetesi oluşabilir. Çocuk iştahsızlık nedeniyle yemek yemeyi reddedebilir, enerji düzeyi azaldığı için geçici ola- 7

2 rak aktif oyuna ilgisini kaybedebilir. Akut hastalıklardan çok kronik ve uzun süreli hastalıklarda çocukta bağımlılık ve içe kapanma davranışları görülür. Çocuk günlük rutinlerinde tutarlılık olunca kendini rahat ve güvenli hisseder. Hastane ortamında çocuğun otonomisini destekleyecek bazı seçenekler (örn; kendi kendine giyinme gibi) verilebilir. Çocuğun korkuları somut şekilde ele alınır, ancak mantıklı açıklamalar onun korkularını gidermez. Karanlık korkusu var ise gece odanın ışığı açık bırakılır. Bu yaş döneminde gerçekle fanteziyi birbirinden ayırt edemediği için çocuğun düşüncelerini açıklaması desteklenir. Bu dönemde çocuğunun duyguları üzerindeki kontrolü sınırlıdır ve stresle baş etme yöntemi olarak agresif davranışlar gösterebilir. Çocuk saldırgan davranışları nedeniyle cezalandırılmamalıdır. Kabul edilmeyen davranışlarına sınırlamalar konulup, öfkesini boşaltacağı aktivitelere yönlendirilebilir. Okul Öncesi Dönem (3-6 yaş): Bu dönem çocukların, ebeveynlerinden ayrılma ve bireyselleşmeyi öğrendikleri, hem motor hem sözel olarak gelişmeye başladıkları bir dönemdir. Terk edilme ve bedensel zarar görme ile ilgili kaygılar bu dönemde çok fazladır. Ben merkezcilik ön plandadır. Çocuklar hastalığı, hastaneye yatışı, ağrılı işlemleri kötü davranışının bir sonucu olarak düşünebilirler. Beş yaşın altındaki çocukların, anne babanın sevgisini kaybetme, ayrı kalma ve onlar yanlarında yokken acı veren bir işlem yapılıp yapılmayacağına ilişkin kaygıları yüksek seviyededir. Kaygılarını gidermeye yönelik açıklama yapılmalıdır. Hastalanmanın getirdiği sıkıntı ve endişe, çocukta regresyon, içe kapanma, pasif ya da sal-dırgan davranışlara sebep olabilir. Anne-babalar hastalığın alevlenmesini veya tekrarlanmasını önleyeceğini zannederek çocukların aktivitelerini sınırlandırabilirler. Bu durum onları korkak, pasif hale getirebilir ve tedavi/bakım veren kişilere bağımlılığın artmasına, onlara karşı kızgınlık duymalarına da neden olabilir. Bu dönemde çocukların duygu ve düşüncelerini davranış, oyun veya çizdiği resimlerle ifade etmesine olanak sağlanabilir. Okul Dönemi (6-12 Yaş): Okul çocuğu, duygusal, sosyal ve entelektüel gelişimindeki önemli ilerlemeler nedeniyle verilen bilgileri, okul öncesi çocuğundan daha doğru şekilde anlayabilirler ve tedavilerinde daha aktif katılabilirler. Ağrı ve diğer fiziksel rahatsızlar hakkında verilen gerçekçi bilgiler çocuk ve sağlık personeli arasında güveni artırır. Hastalığın yanlış bir şey yapmaktan kaynaklandığını ya da hastalığı bulaşma sonucu edindiklerine inanırlar ancak uygun bakımla düzelebildiğini anlarlar. Hastalık ve yatak istirahati, çocuğun kendini farklı ve yalnız hissetmesine, korkmasına, okuldan, arkadaşlarından, normal aktivitelerinden ayrıldığı için kendini engellenmiş hissetmesine neden olabilir. İnvaziv işlemlerden, vücut fonksiyonlarını kaybetmekten, ameliyat olmaktan ve ölümden korkarlar. Aileden ayrılmanın yanı sıra yabancı insanlar ve tanımadıkları bir çevre olan hastanede bulunmak çocukların en büyük endişelerindendir. Hastaneye yatış durumunda, bazı çocuklarda içe kapanma ve pasif, her şeye boyun eğer tavır, diğerlerinde ise agresif davranışlar ve huzursuzluk görülebilir. Bu çocukların agresif duygularını ifade etmeleri için oyun aktivitelerine yönlendirilebilirler. Okul çağı ve adölesan dönemindeki çocuklarda tedavi ya da işlem yapılırken mahremiyete/gizliliğe dikkat edilmelidir Ergenlik Dönemi (13-18 Yaş): Bu dönemde fizik görünümünde değişiklik yapan ya da fonksiyon kaybına neden olan herhangi bir hastalık son derece travmatiktir. Ergenin kendini bağımsız hissetme gereksinimi olduğu için yatağa ya da hastaneye bağımlı olmak engellenme duygusuna, kimlik arayışları olduğundan gerginlik, öfke, içe ka- 8

3 panma ve işbirliği yapmamalarına neden olur. Belirsizlik ve tutarsızlıklarla dolu bu dönemde hastalığa tepkilerine ve özel gereksinimlerine duyarlı olunmalıdır. Tedavi ve bakımının adölesanla birlikte planlanması ve kendi bakımına katılmasına izin verilmesi önemlidir. Arkadaşlarından ayrılması, sıklıkla ailesinden ayrılmasından daha önemlidir. Bu dönemde hastalığa bağlı vücutta meydana gelen değişiklikler beden imajının bozulmasıyla anksiyeteye neden olur. Akranları tarafından reddedilme korkusu da gerçekleşebilir. Adölesanlar cinsel gelişimleri ile ilişkili konulara duyarlıdır. Ergenin beden fonksiyonları konusundaki bilgi düzeyi belirlenerek korku ve anksiyetesinin farkına varmak önemlidir. Ergenlerin hastalık ve tedavi hakkında bilgilendirilmeleri, hastalık hakkında konuşabilmeleri, duygu ve düşünlerini paylaşabilmeleri onların daha kolay uyum sağlamalarına yardımcı olur. Her ergen hastalığa farklı tepkiler verir. Bazısı bu duruma boyun eğen, hatta ilaçları konusunda aşırı dikkatli ve titiz duruma gelirken, bazıları da bağımsızlığını belirtme gereksinimi ile tehlikeli ve isyankar davranışlarda bulunabilirler. Sağlık ekibi, aileyle işbirliği içinde ergen ile sağlıklı ve dürüst iletişim kurmalı, rol modeli olmalı ve aileye rehberlik etmelidir. 2. Hastalığın kazanım şekli: Hastalığın doğumsal, sonradan ya da aniden olması çocuktaki tepkilerin ve algılamaların farklı olmasına neden olur. 3. Hastalığın tipi, seyri ve süresi: Akut ya da kronik hastalığı olan çocukların birbirinden farklı gereksinimleri vardır. Akut hastalığın kronikleşmesi, atakların ve komplikasyonların olması tepkileri farklılaştırır. 3. Ağrı ve aktivite kısıtlılığı olması: Çocuğun ağrı ve hastalığının bazı özellikleri nedeni ile hareketlerinin kısıtlanması uyumlarını olumsuz etkileyebilir. 4. Hastalık ya da hastaneye yatma ile ilgili önceki deneyimler: Çocuğun önceki özellikle de olumsuz hastane deneyimleri tepkilerini etkiler. 5. Ebeveynlerle olan ilişkiler: Çocuğun ebeveynleri ile güven duygusuna dayalı ve güçlü ilişkisinin olması olumlu etki yaratır. 6. Tedavinin gerekleri, yapılan işlemlerin özellikleri ve sıklığı: Tanı veya tedavi için yapılan invaziv girişimler özellikle okul öncesi dönemdeki çocuklar için çok travmatik olabilir. Tedavilerin özellikleri ve boyutları da farklılık oluşturur. Çoğu zaman tedavilere eşlik eden ağrı, deformite, engellilik ve maliyet hastalığın kendisinden daha kötü olarak algılanır. Kü-çük çocuklar, tedavi sırasında uygulanan işlemleri ölümden bile kötü olarak algılayabilir. 7. Hastaneye yatışa hazırlık: Çocuğa önceden bilgi verilmesi anksiyetesini azaltır. 8. Hastalığın algılanması: Okul çağındaki çocuklar ve adölesanlar hastalığın gerçek nedenlerini anlayabilmelerine karşın sıklıkla okul öncesi dönemdeki çocuklar hastalığı kötü davranışları nedeniyle verilen bir ceza olarak algılarlar. 9. Ebeveynlerin anksiyete düzeyi: Ebeveynlerin anksiyetesi çocuğa yansır ve onun anksiyete düzeyini yükseltir 10. Önceki stresier: Çocuk ve ergenlerin hastalık hakkında ne düşündükleri, hastalığa karşı nasıl tepki verdikleri bilinmelidir. Önceki streslerle başetme yöntemleri, yeni karşılaştığı stresli deneyimle başetmelerini etkiler. Ayrıca çocuğun önceden başedemediği stresi var ise (ebeveynlerin boşanması vb) hastalık için enerjisi olmayabilir. Hastalıkla ilgili faktörler Akut Hastalıklar: Akut hastalık nedeniyle çocuklar kısa sürede hastaneye yatabilir ve hazırlanmaları için fazla zamanları olmayabilir. Hastalık yaşamı tehdit ediyorsa ço- 9

4 cuğun ve ailelerinin anksiyete düzeyleri daha çok yükselir. Tanı ve tedavi için yapılan işlemler çocukların gelişim ve anlama düzeylerine göre açıklanmalıdır. Ailelerle iletişim sürdürülmeli, sık aralıklarla çocuğun durumu hakkında bilgi verilmelidir. Çocuk yoğun bakım ünitesine yatırılır ise ailenin anksiyete düzeyi artar ve korku yaşayabilirler. Onların duyguları paylaşılmalı ve açıklama yapılmalıdır. Kronik Hastalıklar: Kronik hastalıklar, aileler ve çocuklar için sürekli bir sorun ve engel oluşturmaktadır. Çoğu aile hastalığa başarı ile uyum yapabilir. Çocuğun nasıl hasta olduğu ile ilgili gerçek ve algılar önemlidir. Eğer hastalık kalıtımsal ise, bu özelliği taşıyan ebeveynin suçluluk duygusu ve suçlanma ile başa çıkması için desteklenmesi gerekebilir. Çocuklar ve bakım vericiler şekil bozukluğu, engellilik ya da her ikisi ortaya çıkar ise daha fazla zorlanma yaşarlar. Hastalığın, çocuk ve ailenin günlük yaşamını ne oranda bozduğu önemlidir. Fiziksel sakatlık, özellikle beden imajı ile ilgili konularda duyarlı olan ergenler için bu durum daha zordur. Bozukluğun ya da engelliliğin etkisi, çocukların ve bakım vericilerinin yaşam biçimleri içinde değerlendirilmelidir. Hastalığa bağlı ölüm tehdidi içeren bir gidiş var ise aile ve çocuk için sıkıntı ve risk daha fazladır. Ailenin Çocuğun Hastalığına Tepkileri ve Başetme Yöntemleri Sağlık çalışanı öncelikle ebeveynin hastalığı anlamlandırmasını ve baş etme yeteneğini tanımlamalıdır. Aile üyeleri çocuk ile hastalık stresini yaşayan kişiler olarak ele alınmalıdır. Aile çocuğun gelişimini destekler, rahatlatır, stresini azaltır, sağlık personeli ile iletişim kurar, önerilen tedavilere uyum gösterir ve tedavinin ekonomik yükünü taşır. Çocuğun hastalanması, aile içindeki tüm işleyişi, rolleri ve dengeleri de bozabilir. Anne ve babalarda, hastalığa karşı çaresizlik, kendilerine güvenin azalması, eşinden ve diğer çocuklarından uzun süre ayrı kalma, çocuğun ölümü ile başa çıkamayacakları korkusu sıklıkla görülebilir. Aile hastanede çocuğun bakımının kontrolünü kaybettiklerini düşünebilir, güçsüzlük ve yetersizlik duyguları yaşayabilir. Alışık olmadıkları hastane ortamı, rutin işlemler, tanımadıkları aletler, yabancı kişiler ve olaylar, kesin olmayan sınırlılıklar karar verme yetkisini kaybetmekten korkmalarına neden olabilir. Ayrıca hastanede çocuğa ağrılı işlemler yapılırken çocuğun tepkilerinden ve ağlamalarından rahatsız olurlar. Engellenme ve çocuklarının hastalığından kendilerini sorumlu tutma ve suçluluk duygusu hissedebilirler. Kendilerine yönelen öfkeleri, suçluluk ve depresyon duygularına neden olabilir. Ayrıca ebeveynlerin öfkelerini Tanrı ya, doktora ve hemşirelere yöneltebildiklerinin farkında olarak kişiselleştirilmemesi önemlidir. Öfkelerinin anlaşılması ve duygularının uygun şekilde ifade etmelerine yardım edilmesi önemli uygulamalardandır. Anne ve babalar anksiyetelerini çeşitli davranışlarla ortaya koyabilirler. Yanlış bir uygulamayla çocuğa zarar verme korkusu ile çocuğun bakımından ve ona dokunmaktan kaçabilirler. Bu davranışlarını anlamalarında ve güven duygusunun geliştirilmesinde onlara destek olunmalıdır. Aileler çocuklarının tanı ya da gidişi hakkında inkar içinde bulunabilirler ya da hasta olmalarından bağımsız olarak gelişimsel dönemlerde olan çocuklarla baş etmede zorluklar yaşıyor olabilirler. Genelde oyun çağı ve ergenlik dönemi zorlu dönemlerdir. Aileye özenle yaklaşılmalı, karar verme sürecinde anne babalık rollerinden çıkarmadan birlikte çalışılmalıdır. Bakım verici rolünü üstlenen aile bireyi psikolojik açıdan değerlendirilmeli, stresle başetme yöntemleri ve kullandığı savunma mekanizmaları (yadsıma, yansıtma, rasyonalize etme, entellektüalize etme) tanımlanmalıdır. Bakım vericilerin benzer hasta- 10

5 11 Hasta Çocuk, Ergen ve Ailelerine Psiko-Sosyal Yaklaşımlar lığı olan diğer bireylerle tanışmaları, hastalığın seyri, şiddeti, tedavideki zorlukları ve sonuçları, algılamalarını ve bundan dolayı da tepkilerini etkileyebilir. Bakım vericilerin destekleri, özellikle eş, aile, arkadaşlar, iş çevresi ya da destekleyici bir toplulukta bulunmaları çok önemlidir. Aile tipi, ailenin işlevselliği, evlilik ilişkileri, anne ve babanın ebeveynlik nitelikleri, kişilik özellikleri, kardeş durumu, ailenin hastalığa verdiği tepki, hastalıktan etkilenme düzeyi ve hasta çocuğa verilen bakım ve psikososyal destek de önemlidir. Kültür ve din çoğu ailenin hastalığı, ölümü anlamlandırmasında ve hastalıkla baş etmelerinde önemli bir yere sahiptir. Toplumlar ve kültürlerarası farklılıklar hastalığın seyrini ve tedavisini önemli ölçüde etkilemektedirler. Hasta çocuğun ebeveyninin etkili baş etmelerine yönelik uygulamalar 1. Aile düzeni ve günlük rutinler mümkün olduğunca korunmalıdır. Uygunsuz işlevselliği olan ve hastalık öncesi olmayan, bağımlı davranışları destekleyen, aşırı ilgili anne babaların davranışlarına dikkat edilmelidir. 2. Ebeveynlerin, çocuğun hastalık ve tedavisi hakkında bildikleri belirlenmeli, eksik bilgi-leri tamamlanmalıdır. Aileler akıllarında tutamayacakları için detayları verip anksiyete düzeyleri artırılmamalıdır. Çocuğun hastalığı ve tedavisine ilişkin açıklamalar yapılmalı, sağlık ekibi ile işbirliği yapmalarına yardım edilmelidir. 3. Tanı ve tedavi işlemleri sırasında, ebeveynlerin çocuklarıyla birlikte olmalarına izin verilmeli, bakımına aktif olarak katılmaları sağlanmalı, uyum için zaman verilmelidir. Polikliniklerde çocuklara oyun oynayabilecekleri uygun ortam sağlanmalıdır. 4. Tüm hastaneye yatışlarda kısa süreli sık ziyarete izin verilmelidir. Hastane ortamında kendilerini daha rahat hissetmeleri için, ebeveynlerin çocuğun tedavisinde kullanılan aletler ve kullanım amaçları açıklanmalıdır. Hastanedeki kurallar, ziyaret saatleri konusunda bilgi verilmeli, servis gezdirilmeli, mümkünse broşür, film ve resim gösterilerinden yararlanılmalıdır. 6. Çocuklarının iyileşmesine ebeveynlerin katkısı söylenerek teşvik edilmelidir. 7. Hastaneye yatma durumunda ebeveynler, ayrılık anksiyetesi konusunda eğitilmelidir. Ayrılma anında çocuğa karşı dürüst olmalarının ve gitmeleri gerektiğinde açıklama yapmalarının önemi vurgulanmalıdır. 8. Ailenin destek sistemleri; tedavi ve bakıma yardımı olabilecek büyükannebüyükbabalar, öğretmenler, arkadaşlar, kardeşler ve diğer akrabalar gibi kişiler belirlenmelidir. 9. Çocuğun yanında kalmaları mümkünse ebeveyne seçme hakkı verilmelidir. 10. Çocuğun büyüme ve gelişme özellikleri, temel çocuk bakımı gibi konularda ebeveynlerin ihtiyaçları belirlenerek bilgi verilmelidir. Kardeşlerin tepkileri ve baş etmelerine yardım Ebeveynlerin ilgisi, hasta çocuğun gereksinimlerini karşılamaya yöneldiğinde sağlıklı kardeşler kıskanırlar ve kardeşler arasındaki rekabet artar. Kardeşler, anne babalarının tüm enerjilerini hasta olan çocuğa yönlendirdiğini ve ilgi talep ettiklerinde ona ayrılan zamanı çaldıklarını düşünerek ya da bazen de kardeşlerinin hastalığına kendi düşünce ya da di-leklerinin neden olduğu düşünerek suçluluk hissedebilirler. Baş etme yetenekleri, içinde bulundukları gelişimsel yaşa ve kardeşler arasındaki ilişkiye bağlıdır. İçe kapanma, iritabilite, huzursuzluk ya da yorgunluk kardeşlerde görülen başlıca uyum sorunlarıdır. Kardeşler için koruyucu bir çevrenin nasıl sağlanacağı ile ilgili yöntemler ailelerle tartışılarak, bu konuda rehberlik edilmelidir. Ebeveynlere, kardeşler arasında kıskançlık olabileceği, sağlıklı çocuk-ların da bakıma, ilgi ve

6 destek gereksinimleri olduğu, hatırlatılarak olası sorunlar azaltılabilir. Ebeveynlerin evdeki diğer çocuklara, hasta kardeşlerinin durumundaki gelişmeler konusunda bilgi vermeleri ve böylece tüm ailenin olaya katılmalarını sağlamaları hatırlatılmalıdır. Ayrıca çocuklar, kardeşlerinin hastalığına yakalanmaktan korkabilirler. Bu konudaki korku ve duygularını ifade edebilecekleri ortamın sağlanması ve yaşlarına uygun bilgilendirilmeleri önemlidir. Hastalığın diğer çocuklarda da görülme olasılığı varsa, koruyucu uygulamalar ve erken tanı yöntemleri hakkında ailenin bilgilendirilmesi gerekmektedir. Kaynaklar 1. Erermiş HS. Hastalık karşısında çocuk ve ergen. Çocuk ve ergen psikiyatrisi temel kitabı içinde. Çuhadaroğlu Çetin F. ve ark., Editors. Ankara: HYB Basım Yayın Matbaası; p Pekcanlar Akay A., İnal Emiroğlu FN. Kronik pediatrik hastalıklar ve hastaneye yatış, Çocuk ve ergen psikiyatrisi temel kitabı içinde, Çuhadaroğlu Çetin F. ve ark., Editors. Ankara: HYB Basım Yayın Matbaası; p Tüzün Ü. Çocuk psikiyatrisinde konsültasyon-liyezon. Konsültasyon-liyezon psikiyatrisi kurs kitabı içinde, Özkan S, Editor p Çavuşoğlu H. Hastaneye yatmanın çocuk ve aile üzeründeki etkileri, Çocuk sağlığı hemşireliği içinde. 9.Baskı. Ankara: Dizgi baskı p Çavuşoğlu H. Kronik hastalıklı çocuğu olan ailelerin yaşadıkları güçlükler. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi. 1996;3: Çavuşoğlu H. Pediatride aile merkezli bakım. Hemşirelik Forumu; 2001; 4: Baykara A. Güvenir T. Miral S. Hastalık ve hastaneye yatışın çocuk üzerine etkisi. Ben hasta değilim-çocuk sağlığı ve hastalıklarının psikososyal yönü içinde, Ekşi A, Editor. İstanbul: Nobel Kitabevleri; p Bauman LJ. Drotar D, Leventhal JM, Perrin EC, Pless IB. A review of psychosocial interventions for children with chronic health conditions. Pediatrics 1997;100: Drell MJ. Hanson White TJ. Çocukların hastalık ve hastaneye yatırılmaya tepkileri Cilt 4, Comprehensive textbook of psychiatry içinde Kaplan HI, Sadock BJ, Editors, H Aydın. A Bozkurt (çeviri ed) Ankara: Güneş Kitabevi; p Ekşi A. Fiziksel hastalığı olan çocuk ve adolesanlara ve hastanede refakat kalan annelere psikolojik yaklaşım. Ben hasta değilim-çocuk sağlığı ve hastalıklarının psikososyal yönü içinde. A Ekşi, editor. İstanbul: Nobel Kitabevleri; p Meleksi DD. Families with chronically ill children. Am J Nurs 2002; 102: Rosenbaum P. Some psychosocial interventions can help children and families cope with chronic health conditions. Evid Based Ment Health 1998;1: Sawyer MG, Streiner DL, Antoniou G, Toogood I, Rice M. lnfluence of parental and family adjustment on the later psychological adjustment of children treated or cancer. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: Vigneux A. Review: some psychosocial interventions can help children and families cope with chronic conditions. Evid Based Nurs 1998;1: Schonfeld DJ. The child s Cognitive understanding of illness in: Child and adolesscent psychiatry A Comprehensive text-book.lewis M. Editor. Baltimore: Williams and Wilkins p Wood SP. School aged children s perceptions of the causes of illnes. Pediatric Nursing 1983; 9: Patterson D, Eiser C, Children s perception of hospital: a preliminary study. International Journal of Nursing Studies. 1984: 19: Katz S. When the child s illness is life threatening impact on the parents. Pediatric Nursing. 2002;28: Kellerman J et al. Psychological effects of illness in adolescence. Anxiety, self-esteem and perception of control. Pediatrics 1980; 97: Palmer SJ. Care of sick children by parents: a meaningful role. Journal of advanced Nursing. 1983; 18: