Akut Kar n A r s. Doç. Dr. Tülay Erkan

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Pediatrik Aciller Sempozyumu Haziran 2001, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Akut Kar n A r s Doç. Dr. Tülay Erkan Kar n a r s çocuklarda s k görülen yak nmalar aras ndad r. Scholer ve ark. 1 taraf ndan 2-12 yafl aras ndaki çocuklarda yap lan bir kohort çal flmas nda, 3 günden az süren kar n a r s yak nmas ile getirilen çocuklar n prevalans %5.1 bulunmufltur. Süre gözard edildi inde, 2 yafl üstündeki çocuklarda bu oran %8.1 e yükselmektedir. Kronik kar n a r s 3 ayl k süre içinde en az 3 kez yineleyen kar n a r s olarak tan mlan rken, akut kar n a r s daha çok acil birime baflvuru gerektiren, ani bafllayan, genellikle beraberinde kusman n efllik etti i 3 günden az süren a r lard r. De erlendirmede medikal nedenler gözden geçirilmeli ve gerekirse cerrahi konsültasyon istenmelidir, cerrahi nedenlerin öncelikli oldu u unutulmamal d r. 2-6 AKUT KARIN A RILI HASTAYA YAKLAfiIM Akut kar n a r s ile gelen bir hastada dikkatli bir öykü ve fizik bak çok önemlidir. 4-6 Öykü ile a r n n bafllang c, s kl, fliddeti, özelli i ve yerleflimi belirlenmelidir. A r ani bafllayabilir, ya da saatler içinde giderek yerleflebilir. Viseral, somatik ve yans yan a r olmak üzere üç tip kar n a r s vard r. Bir hastada bu a r tiplerinin de iflik kombinasyonlar birarada da olabilir. Viseral a r kar n içindeki bir oluflumun gerilmesi, genifllemesi veya inflamasyonu sonucu oluflur. A r yayg nd r, iyi lokalize edilemez. Kemirici, yak c, k vrand r c tarzdad r. Somatik a r kar n duvar, parietal periton, mezenter kökü veya diyafragma kaynakl d r. Viseral a r ya göre daha iyi lokalize edilir. Yans - yan a r, a r n n esas kayna ndan uzakta hissedilen, ancak ayn dermatom veya nörosegmentleri izleyen a r d r. Genelde i ne gibi bat c d r ve iyi lokalize edilir, bu flekliyle somatik a r ya benzer. Kusma genellikle akut kar n a r s na de iflik derecelerde efllik edebilir. Kusma a r y izliyorsa öncelikle cerrahi bir neden düflünmek daha do rudur. Aksine önce kusman n bafllay p, daha sonra a r n n efllik etti i klinik durumlarda ise daha çok cerrahi d fl nedenler söz konusudur. Barsak obstrüksiyonlar nda oldu u gibi kusma persistan olabilir, obstrüksiyon uzun sürerse fekaloid görünüm alabilir. 79

2 Tülay Erkan Ayr ca ifltahs zl k, öksürük, bafla r s, bo az a r s n n efllik edip etmedi i de sorgulanmal d r. Fizik bak da öncelikle hastan n vital bulgular, duruflu, karn n n görünümü de erlendirilmelidir. Atefl, infeksiyon ve/veya kar n içi inflamasyonunun belirtisi olabilir. Taflikardi akut kar na efllik eden bir bulgudur. Kan bas nc da yükselebilir. Ancak perforasyon veya a r sepsisde hipotansiyon ve flok ön plandad r. Ani olarak hipotansiyon, yüksek atefl, lökositoz ile birlikte uygun fizik bak s olan (rijidite, giderek artan kar n hassasiyeti) hastalar için hemen cerrahi de erlendirme istenmelidir. Hastan n duruflu ve karn n görünümü, nedene ait ipuçlar verebilir. Peritoniti olan hasta sessiz bir flekilde, dizler fleksiyonda uzan r. Akut pankreatitli hasta s rtüstü uzanamaz, ancak fetal pozisyonda rahat eder. Kolik a r s olan kifli ise uzanamaz. Kar n görünümü asit veya obstrüksiyon varsa gergindir. Tam obstrüksiyon durumunda hiperperistaltizm görülebilir. Bö ür k sm nda (Grey Turner belirtisi) veya umbilikal bölgede (Cullen belirtisi) ekimozlu alan n görülmesi akut pankreatit lehinedir. Ayr ca farkl bir ses, sürtünme sesi veya barsak seslerinin karakterini de erlendirebilmek için bat n dinlenmelidir. K smi veya tam barsak obstrüksiyonunda peristaltizm artm flt r. De iflik nedenlere ba l ileus tablosunda ise (peritonit, elektrolit dengesizli i, toksik megakolon, pankreatit, uzun sürmüfl barsak obstrüksiyonunda) hipo veya aperistaltizm görülebilir. Anevrizma sonucu üfürüm, dalak veya karaci erdeki bir lezyonun rüptürü sonucu sürtünme sesi duyulabilir. Palpasyonda kar n genelde hassasd r. Rijidite oldu unda peritonit akla gelmelidir. Palpasyona a r n n oldu u yerden daha uzaktan bafllanmal d r. Hafif bir perküsyonda hastan n istemsiz olarak korumaya yönelmesi, rebound saptanmas peritoniti düflündürmelidir. Perküsyonda barsak obstrüksiyonu veya toksik megakolon mevcutsa kar nda timpanizm olacakt r. Karaci erin s n r n n belirlenmesi, di er organlar n genifllemesini göstermek aç s ndan önemlidir. Ayr ca kar n a r s ile gelen bir hastada rektal/pelvik bak da unutulmamal d r. Tümör, inflamatuar kitle ve abse varl n n anlafl lmas aç s ndan yard mc d r. AYIRICI TANI Ani bafllang çl, lokalize, somatik a r peritoniti, mide perforasyonu, spontan pnömotoraks, barsak perforasyonunu düflündürmelidir. 4-7 Art p-azalan veya kolik tarzda a r ise barsak, safra yollar veya ureteral kaynakl bir a r - y akla getirmelidir. Bafllang çta viseral daha sonra somatik karakter alan bir a r apandisit, kolesistit veya barsak t kan kl nda görülür. Fizik bak bulgusu çok az olan özgün bir karakteri olmayan a r, iskemi sonucu oluflur. Kolesistit (skapulada), pankreatit (arkada) ve apandisitte (sa alt kadranda) yans - yan a r lar görülür. Viseral a r da genellikle hasta sürekli huzursuz iken, parietal a r hareketle artar. leopsoas sertli i (psoas belirtisi), eksternal kalça rotasyonu ile oluflan a r (obturator testi), yürüme ve z plamada güçlük ve boyun veya omuza yan- 80

3 Akut Kar n A r s s yan a r gibi periton irritasyonu bulgular n n olup olmad na dikkat edilmelidir. Kar n distansiyonu, barsak seslerinin azalmas ve sürekli kusmada barsak obstrüksiyonu; kar n kaslar nda sertlik, rebound hassasiyeti, barsak seslerinin azalmas, kar n distansiyonu ve flok durumunda peritonit akla gelmelidir. 8 Maksimum a r n n oldu u yer ve yans d nokta belirlenmelidir. Epigastrik a r da peptik ülser hastal, hiatal herni, gastroözofageal reflü, özofajit, pankreatit gözönüne al nmal d r. Büyük çocuklardaki peptik ülser hastal nda a r s kl kla epigastriktir, yiyecek ve antasitlerle azal r ve hastay uykudan uyand r r. 9,10 Sa üst kadran a r s hepatiti, karaci er absesini veya tümörünü, kolesistiti veya kolanjiti düflündürmelidir. 11,12 A r n n nedenini bulmada yafl ve cins de oldukça yard mc d r. Mezenterik adenit gençlerde görülürken, vasküler ve neoplastik hastal klar daha ileri yafllarda görülür. Seksüel olarak aktif bir bayanda ektopik gebelik veya pelvik inflamatuar hastal klar da düflünülmelidir. 13,14 Öykü ile ayr ca daha önceki bir peptik ülser hastal, safra kesesi tafl, divertiküler hastal k, inflamatuar barsak hastal ve geçirilmifl bir bat n operasyonu da ö renilebilir. Yineleyen kar n a r s öyküsü veren bir hastada daha konservatif davranarak, acil giriflime karar vermeden önce, hasta daha uzun süre gözlemde tutulabilir. Yineleyen kar n a r s ile beraber atefl ve eklem a r lar olan ve ailesinde de benzer olgular n oldu u bir hastada Ailevi Akdeniz Atefli mutlaka düflünülmelidir. Henoch-Schönlein purpuras nda bazen döküntünün kar n a r s ndan sonra ortaya ç kt bilinmeli, hasta bu gözle de de erlendirilmelidir. Ancak Henoch- Schönlein purpuras olan çocuklarda invajinasyon s kl n n daha fazla oldu- u gözönünde tutularak hasta yak n izlemde tutulmal d r. Kollajen vasküler hastal klar perforasyona yol açabilir. Özellikle steroid veya immünosüpresif kullan p kullanmad, diabetes mellitus gibi baflka bir hastal olup olmad - da sorulmal d r. Üriner sistem tutulumu (dizüri, s k idrara ç kma) ve atefl varl, kusma, ishal, rektal kanama, sar l k, kilo kayb veya artrit gibi birlikte olan mevcut semptomlar not edilmelidir. Konstipasyon, travma, ilaçlar, adet kanamas, örümcek sokmas, orak hücreli anemi gibi altta yatan veya predispozan durumlar saptanmal d r. 15,16 Scholer ve ark. 1 çal flmas nda akut kar n a r s ile baflvuran çocuklar aras nda en s k 6 neden s ras yla üst solunum yolu infeksiyonu ve/veya otit, farenjit, viral sendrom, nedeni bulunamayan kar n a r s, gastroenterit ve akut ateflli bir hastal n komponenti fleklinde saptanm flt r (Tablo 1). Çal flmaya al - nan 1411 olgunun 10 unda (%0.9) neden akut apandisit, 1 inde invajinasyon, 1 inde kar nda yap fl kl k olarak bulunmufltur. Sonuç olarak akut kar n a r s ile baflvuran hastalar n %1 inde cerrahi giriflim gerekmifltir. Her ne kadar akut kar n a r s ile baflvuran hastalar n büyük ço unlu unda a r, esas nedenin medikal tedavisi ile beraber kendili inden geçebilmekte ise de özellikle pnömoni (alt lob pnömonisi) ve idrar yolu infeksiyonu akut apandisit tan s ile kar flabilmesi nedeniyle önem tafl maktad r. Apandisit klasik olarak atefl, kusma, McBurney noktas nda hassasiyet ve periton irritasyon bulgular ile kendini gösterir. Bulgular de iflken olabilir. Rektal bak da sa alt 81

4 Tülay Erkan Tablo 1. Akut kar n a r s ile baflvuran hastalarda en s k rastlanan nedenler 1 Tüm çocuklar 2-3 yafl aras 4-12 yafl aras N=1141 (%) N=269 (%) N=872 (%) Üst solunum yolu infeksiyonu ve/veya otit 212 (18.6) 90 (33.5) 122 (14) Farenjit 189 (16.6) 27 (10) 162 (18.6) Viral sendrom 183 (16) 32 (11.9) 151 (17.3) Nedeni bulunamayanlar 178 (15.6) 32 (11.9) 146 (16.7) Gastroenterit 124 (10.9) 31 (11.5) 93 (10.7) Akut ateflli bir hastal k 89 (7.8) 20 (7.4) 69 (7.9) Bronflit /reaktif hava yollar 30 (7.8) 4 (1.5) 26 (3) Pnömoni 26 (2.3) 10 (3.7) 16 (1.8) Konstipasyon 23 (2.0) 5 (%1.9) 18 (2.1) drar yollar infeksiyonu 18 (1.6) 2 (%0.7) 16 (1.8) Apandisit 10 (0.9) 0 (%) 10 (1.1) Orak hücreli anemi krizi 6 (0.5) 1 (%0.4) 5 (0.6) Suçiçe i 6 (0.5) 1 (%0.4) 5 (0.6) A hepatiti 5 (0.4) 1 4 Sinüzit 5 (0.4) 1 4 Di er 38 (%3.3) kadranda hassas bir kitle palpe edilebilir. shal ve piyüri oluflabilir. Lökositoz s k görülen, fakat spesifik olmayan bir bulgudur. Yineleyen kramp fleklindeki kar n a r s, kusma, kar n distansiyonu veya kanl d flk ve epigastrik sosis fleklinde kitle ile birlikte ise invajinasyon akla gelmelidir. Birçok metabolik hastal k, diabetik ketoasidoz, addison krizi, üremi, hipertansiyon krizi, akut intermitan porfiria da kar n a r s na yol açabilir. 17 Ancak dikkatli bir öykü ile daha önceki hastal k ö renilebilir. Asit, kar n distansiyonu ve periton bulgular mevcut olabilir. Kronik karaci er hastal öyküsü olan birinde asit oluflmas spontan bakteryel peritoniti akla getirmelidir. Akut kar n a r s arkaya ve sa üst kadrana yay ld nda ve kusma ile birlikte ise akut pankreatit düflünülmelidir. 18 Serum amilaz n n yükselmesi veya pankreatik tripsinojenin radyoimmün olarak saptanmas pankreatiti gösterir. Akut pankreatit birçok nedene ba l olarak ve esas hastal n ilk bulgusu fleklinde ortaya ç kabilir. Kim ve ark. 19 akut kar n a r s nedeniyle hastaneye yat r l p akut pankreatit tan s alan, ancak daha sonra suçiçe i bulgular ortaya ç kan bir olgu bildirmifllerdir. Kar n a r s hafif, difüz, periumbilikal veya sol tarafta ise konstipasyon, mezenterik adenit, gastroenterit ve psikojenik a r da unutulmamal d r. Psikojenik a r tan s en son düflünülmeli ve organik bir nedenin olmad gösterilmelidir. 82

5 Akut Kar n A r s Akut kar n a r l hasta Öykü Fizik bak Tam kan say m, idrar tetkiki, ADB* amilaz, ALT**, AST***, d flk da gizli kan Stabil olmayan veya belirgin cerrahi endikasyonu olan Stabil Kanama Perforasyon Akut peritonit Barsak obstrüksiyonu skemi Gözlem Hastal k ile uyumsuz fizik bak olabilece ini gözönünde bulundur Medikal nedenleri d flla Resüsitasyon Di er tetkikler Cerrahi konsültasyon Devam eden a r Artan a r Azalan a r LAPARATOM Cerrahi konsültasyon Gözlem *ADB: Ayakta direkt bat n grafisi, **ALT: Alanin aminotransferaz, ***AST: Aspartat aminotransferaz fiekil 1. Akut kar n a r l bir hastada yaklafl m algoritmas Baz hastalarda hastal n a rl ile fizik bak aras nda uyumsuzluk vard r. Bunlar genelde daha büyük çocuklard r. Malnütrisyonlu, immünsüprese veya steroid alan, erken postoperatuar hastalar veya mental durumunda de ifliklik olan ve paraplejik hastalar bunlar aras ndad r. TANI Laboratuar tetkikleri içinde hemoglobin, hematokrit, beyaz küre say m, elektrolitler, kan gaz, amilaz, karaci er enzimleri, p ht laflma zaman ve idrar 83

6 Tülay Erkan tetkiki unutulmamal d r. nflamasyon ve infeksiyon varl nda lökositoz olacakt r. Ancak a r sepsisde, viremide, immünsüpresif tedavi alanlarda lökosit say s n n düflük olabilece i unutulmamal d r. Hemoglobin, hematokrit düflüklü ü yeni bir kanamay gösterebilir. Kar n içi kanamalar veya sepsisde trombopeni görülebilir. Yüksek amilaz de eri pankreatit veya barsak infarkt - n düflündürmelidir. Ayakta ve yatar pozisyonda direkt bat n grafisi ile obstrüksiyon, iskemi, perforasyon, safra tafl veya bat n içi abse olup olmad anlafl labilir. 20 Perforasyonun flüpheli oldu u durumlarda kontrastl grafi yard mc olabilir. Ultrasonografi, inflamasyon bulgular ve psödokisti gösterebilir. 21,22 Ultrasonografi ve tomografi ile pankreatit, kolesistit, abse, retroperitoneal kitle veya genifllemifl safra yollar hakk nda bilgi edinilebilir. Ayr ca ultrason, çapraz kesit üzerinde invaginasyonun ödemli bafl n gösteren önemli bir tan arac d r. Bu olgularda kar n grafisi normal olabilir. E er akut kar n a r s 3 saatten beri devam ediyorsa, cerrahiyi düflündürecek pozitif bulgular henüz olmasa dahi cerrahi konsültasyon istenmelidir. Tedavi esas nedene yönelik olmal, ancak öncelikle hastan n vital bulgular n n stabil hale getirilmesine çal fl lmal d r (fiekil 1). KAYNAKLAR 1. Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. Clinical outcomes of children with acute abdominal pain. Pediatrics 1996; 98: Jones PF. Active management of acute abdominal pain in children. Br Med J 1976; 4: Dickson JAS, Jones A, Telfer S, de Dombal FT. Acute abdominal pain in children. Scand J Gastroenterol 1988; 23: Simpson ET, Smith A. The management of acute abdominal pain in children. J Paediatr Child Health 1996; 32: Berman S. Acute abdominal pain. In: Berman S. (ed). Pediatric Decision Making. Third ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1996: Green M. Abdominal and pelvic pain. In: Green M (ed). Pediatric Diagnosis. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998, chapter 24: Mason JD. The evaluation of acute abdominal pain in children. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: Gorensek MJ, Lebel MH, Nelson JD. Peritonitis in children with nephrotic syndrome. Pediatrics 1988; 81: Chong SKF, Lou Q, Asnicar MA, et al. Helicobacter pylori infection in recurrent abdominal pain in childhood: Comparison of diagnostic tests and therapy. Pediatrics 1995; 96: Mezoff AG, Balistreri WF. Peptic ulcer disease in children. Pediatr Rev 1995; 16: Takiff H, Fonkalsrud EW. Gallbladder disease in childhood. Am J Dis Child 1984; 138: Holcomb GW Jr, Holcomb GW III. Cholelithiasis in infants, children, and adolescents. Pediatr Rev 1990; 11: Wald ER. Pelvic inflammatory disease in adolescents. Cur Prob Pediatr 1996; 26: Ammerman S, Shafer MA, Synder D. Ectopic pregnancy in adolescents: A clinical review for pediatricians. J Pediatr 1990; 117: Banadio WA. Clinical features of abdominal painful crisis in sickle cell anemia. J Pediatr Surg 1990; 25: Goldstein DP. Acute and chronic pelvic pain. Pediatr Clin North Am 1989; 36: Van Why SK, Boydstun II, Gaudio KM, Siegel NJ. Abdominal symptoms as presentations of hypertensive crisis. Am J Dis Child 1993; 147: Weizman Z, Durie PR. Acute pancreatitis in childhood. J Pediatr 1988; 113: Kim SH, Haycox C. Primary disseminated varicella presenting as an acute abdomen. Pediatr Dermatol 1999; 16: Schwartz MZ, Bulas D. Acute abdomen. Laboratory evaluation and imaging. Semin Pediatr Surg 1997; 6: See CC, Glassman M, Berezin S, et al. Emergency ultrasound in the evaluation of acute-onset abdominal pain in children. Pediatr Emerg Care 1988; 4: Allemann F, Cassina P, Rothlin M, Largiader F. Ultrasound scans done by surgeons for patients with acute abdominal pain: a prospective study. Eur J Surg 1999; 165: