KARIN AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM. Visseral ağrının özellikleri

Transkript

1 KARIN AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM Dr.Murat YILDIZ Karın ağrısı acil servis başvurularının en sık nedenidir.(% 42) % olgu nonspesifiktir ya da neden bulunamaz. Buda tanı ve ayırıcı tanıyı zorlaştırır. Acil servis hekimlerine karşı tıbbi adli durumların da büyük bir kısmı... Visseral ağrının özellikleri Visseral ağrı. Somatik ağrı. Yansıyan ağrı. İçi boş organların duvarı ve parankim organların kapsülündeki (otonom) sinir lifleri ile taşınır.(miyelinsiz C lifleri) (MS arka boynuzuna) Talamusta algılanır. İskemi, inflamasyon, basınç, distansiyon ve gerilme gibi durumlarda ortaya çıkar. İyi lokalize edilemez.künt vasıflıdır. Orta hatta hissedilir. Beraberinde motor ve otonomik refleksler bulunur. Arka boynuzdaki 2. nöronlar hem diğer visseral, hem de diğer somatik afferentlerle sinaps yaparlar. Yansıyan ağrı mevcuttur Viseral hasar ile direkt ilişkili değildir Visseral organların tümünden kaynaklanmaz Visseral ağrı Embriyolojik Orijin İçerdiği Organlar Visseral Ağrının Lokalizasyonu Foregut Mide,duodenumun 1./2. kısmı, Epigastrik alan Karaciğer, safra kesesi, pankreas Midgut Duodenumun 3./4. kısmı, jejenum, Periumblikal alan ileum, çekum, appendix, çıkan kolon, transvers kolon proksimal üçte ikilik kısmı Hindgut Transvers kolonun distal üçte birlik kısmı, çıkan kolon,sigmoid,rektum, İntraperitoneal GÜ organlar Suprapubik alan 1

2 Somatik ağrı İyi lokalize edilir Somatik ağrı parietal periton veya karın duvarının mezodermal yapılarından gelen spinal sinirler vasıtasıyla kortekse iletilir. Parietal ağrı hem C hem de myelinli A delta lifleri ile iletilir. Yanıcı batıcı tarzdadır Kortekste algılanır Temas Isı Basınç İnflamasyon ve Kesi uyarır Yansıyan ve Yer değiştiren Ağrılar Yansıyan Ağrılar Öyküde önemli olacak noktalar: Yaş Akut karın ağrısı nedeni <50 yaş (%) 50 yaş Nonspesifik kolesistit 6 21 Apandisit Barsak tıkanıklığı 2 12 Pankreatit 2 7 Divertiküler hastalık < Kanser < Fıtık < Vasküler problem <

3 Öyküde önemli olacak noktalar: Ağrının başlangıç zamanı Akut başlangıçlı ve şiddetli ise dikkat! İlk akla gelmesi gereken abdominal aort anevrizması (AAA) veya aort diseksiyonu gibi, vasküler acil durum olmalıdır. Diğer akut ağrı nedenleri:perfore ülser, volvulus, mezenterik iskemi ve torsiyon Ancak bu durumlar akut başlangıç olmadan da ort. çıkabilirler Hastayı uykudan uyandıran ağrı aksi ispat edilene kadar ciddi olarak kabul edilmelidir. Ağrının şiddeti Şiddetli ağrı altta yatan ciddi bir neden için endişe artırmalıdır; Ancak hafif ağrı, özellikle yaşlı hastalarda ağır hastalığı dışlamak için güvenilir değidir. Ağrının karakteri Keskin, iyi lokalize somatik ağrı İnflamatuar ağrı: Devamlı karekterde. Hareketle veya öksürmekle artış gösterir. Lokalize edilir. Bir organın inflamasyonu ile oluşur (appendiks, safra kesesi, kolon gibi). Kör, kötü lokalize visseral ağrı Kolik ağrı: Barsak, üreter ve safra kesesi gibi tübüler organların tıkanması ile oluşur Şiddetlidir ve kötü lokalizedir Huzursuzluk, terleme ve kusma gibi otonom semptomlar sıktır Keskin, iyi lokalize somatik ağrı Ağrının lokalizasyonu,yayıldığı yerler Kehr belirtisi Diyaframa komşu herhangibir inflamatuar proçes yada organ da omuzda ağrıya neden olur. Örn; Dalak yaralanmalarında sol hemidiyafragma kan ile kimyasal olarak uyarılır ve ağrı sol supraklavikular alanda duyulur. Safra hastalıklarında sağ omuzda ağrı duyulur Üreter koliğinde kasık, skrotum veya labiada yansıyan ağrı olur Kaynağına göre karın ağrısı 1. İntraabdominal A İntraperitoneal ( periton içi); 1. Peritoneal inflamasyon. 2. Lümenli bir organın tıkanıklığı. 3. Vasküler hastalık. B Ekstraperitoneal (periton dışı). 2. Ekstraabdominal 3. Pelvik. olabilmektedir. Ekstraabdominal ağrı nedenleri Sistemik nedenler. Toksik nedenler. Toraks kaynaklı olanlar. Genito üriner kaynaklı olanlar. İnfeksiyoz nedenler. Karın duvarı kaynaklı olanlar. İlaçlara bağlı olanlar. 3

4 Ekstraabdominal sistemik nedenler Diyabetik ketoazidoz. Alkolik ketoasidoz. Üremi. Orak hücre anemisi. Porfiri. Sistemik lupus. Vaskülit. Hipertiroidi. Glakom. Ekstraabdominal toksik nedenler Metanol zehirlenmesi. Ağır metal zehirlenmesi. Akrep sokması. Örümcek (black widow) ısırığı. Ekstraabdominal Toraks kaynaklı Miyokard infarktüsü. Anstabil anjina. Pnömoni (özellikle alt lob). Pulmoner emboli. Torasik disk hernisi (nöralji). Ekstraabdominal Genito üriner kaynaklı Testiküler torsiyon. Renal kolik. Üriner sistem enfeksiyonları. Alt abdominal/pelvik ağrının en sık jinekolojik nedenleri Adneksiyel torsiyon (yaşamı tehdit eder) Endometriyozis Endometrit/salpenjit(PID) Myom(komplike) Rüptüre ektopik gebelik (yaşamı tehdit eder) Rüptüre over kisti (yaşamı tehdit eder) Tubo ovarian apse (yaşamı tehdit eder) Ekstraabdominal enfeksiyoz nedenler Streptokoksik faranjit. Mononükleoz. Campylobacter, yersinia infeksiyonu. 4

5 Ekstraabdominal diğer nedenler Karın duvarı kaynaklı; Kas spazmı. Kas hematomu. Herpes zoster. İlaçlar ; digoksin, warfarin vs. Ağrıyı azaltan arttıran faktörler Peritonitte öksürük veya yürüyüş periton irritasyonunu artırır Peptik ülser hastalığı yeme ile şiddetlenir (mide) ya da hfifl hafifler (duodenum) d Mezenterik iskemi yeme ile tetiklenebilir Aralıklı semptomatik safra taşı ağrıları, genellikle yağlı yemek ile ilişkilidir Analjezik ve antasit kullanımı ve bunlara yanıt Süre ve ilerlemesi Giderek kötüleşen ağrı endişe verici iken, iyileşmekte olan ağrı genellikle olumludur. 6 saatten fazla süren şiddetli ağrı genellikle ciddi bir nedene bağlıdır. Apandisitteki ağrı migrasyonu Göğüs ağrısı,dispne,öksürük ğ ük gibi kardiopulmoner semptomlar Senkop göğüs (pulmoner emboli, diseksiyon) veya karın (akut aort anevrizması, ektopik gebelik) menşeyli hastalığı gösterebilir. Travma öyküsü olup olmadığı sorgulanmalıdır. Aile içi şiddete ilişkin doğrudan sorular ağrının travmatik kaynağını ortaya çıkarabilir. Gastrointestinal Semptomlar İştahsızlık: A.apandisitte beklenen bir semptom olmasına rağmen birlikteliği % 68 olup yaşlılarda daha da azdır. Bulantı Kusma: Tüm karın ağrılarında görülebilir. Cerrahi durumlardaağrıdansonra ağrıdan kusma olur Bunun istisnası Mallory Weis Sendromudur. Mekanik nedenlerle İB obstrüksiyonlarında erken; daha distaldeki obstrüksiyonlarda ise geç dönemde kusma olur yada hiç olmaz. Kusmanın şekli: Kanlı yada safralı mı? Kan ya da kahve telvesi kusma genellikle mide hastalıkları yada karaciğer hastalığı komplikasyonlarından kaynaklanır. Aorto enterik fistülden kaynaklanan hematemez, açık kırmızıdır, masiftir, genellikle kötü sonuçlanır ve önceden AAA tamir öyküsünü akla getirmelidir. Gastrik volvulus, sık nonprodüktif kusma Mide çıkış obstrüksiyonu; sık safrasız kusma GİS Kanaması Melena üst GİS deki kanamaya Hematokezya ise alt GİS ya da masif üst GİS kanamasına işaret eder. Belirgin karın ağrısı ile birlikte olan kanlı dışkı, iskemiye bağlı mukozal yetmezliği akla getirmelidir. İshal: Genellikle benign karın ağrısını düşündürse de, varlığı tek başına asla ciddi hastalığı ekarte ettirmez. A.apandisitte, mezenter iskemide,kolonik obstrüksiyonda görülebilir. Gaz çıkaramama barsak obstrüksiyonunda konstipasyondan daha güvenilirdir. Akut karın ağrısı olanhastadadefekasyon defekasyon dürtüsünün olması, yaşlılarda rüptüre aort anevrizması; gençlerde rüptüre ektopik gebeliği içeren ciddi hastalığın habercisi olabilir. 5

6 Öyküde önemli olacak noktalar: Yaşlı hastalarda myokard iskemisi,diğer iskemik durumlar, aritmiler,koagülopatiler ve vaskülopatiler sorgulanmalı. Tıbbi, cerrahi ve sosyal özgeçmiş ortaya konulmalı. Abdominal cerrahi öyküsü bir durumu dışlamaya yada örneğin adezyondan kaynaklanan obstrüksiyongibi bir komplikasyondan şüphe etmeye neden olabilir İlaçlar,özellikle steroidler,antibiyotikler veya NSAİİ not edilmeli. Alkol alışkanlığı sorgulanmalı. (pankreatit, hepatit veya siroz). Bayan hastalarda tam bir jinekolojik öykü alınmalıdır. Gebelik testi yapılmalı ve ektopik gebelik olasılığı düşünülmelidir. Normal düzenli mens öyküsü, gebeliği düşünmeye engel olmamalıdır. Gebelerde büyüyen uterus hem kendisi rahatsızlığa neden olur hem de abdominal organların yer değiştirmesine yol açarak, özellikle apandisit gibi bir çok abdominal durumun tanısını daha da karıştırır. FİZİK MUAYENE Urgency,dizüri ve vaginal akıntı gibi genitoüriner semptomlar Birçok GÜ hastalık karın ağrısı yapabildiği gibi, GÜ yola komşu inflamatuar bir süreç piyüri ve dizüri yapabilir. (apandisit,kolesistit,pankreatit..vb) Erkeklerde testis torsiyonu, bulantı ve kusmalı karın ağrısı olarak ortaya çıkabilir Kadınlarda PID, endometriozis ve ovarian patoloji sıklıkla abdominal veya Gİ semptomlara neden olur. Vital bulgu (Nabız, kan basıncı, vücut ısısı, solunum sayısı) anormallikleri karın ağrısının ciddi nedenleri için klinisyeni uyarmalıdır. Ancak, vital bulguların normal olması ciddi bir tanıyı dışlatmaz. Ateş apandisitli hastaların % 30'dan fazlasında ve akut kolesistit olanların çoğunda görülmemektedir. İnspeksiyon, Karın muayenesi. İnspeksiyon, oskultasyon, palpasyon, perküsyon. Rektal muayene, vajinal muayene. Genel görünüm yüz ifadesi Yaşlılar iyi görünse bile altta ciddi bir hastalık olabilir Cerrahi yaralar,kesi izi,insizyonel herni,barsak ansları (ileus), distansiyon ve herpes zoster, KC hastalıkları(kaput medusa) ve hemoraji(grey Turner belirtisi retroperitoneal alandan kaynaklanan göğüs yan duvarında ekimoz, Cullen işareti intraperitoneal kanama ile mavimsi göbek etrafı ekimozu) 6

7 Perküsyon Perküsyon Distansiyonda timpanik ses, Sıvı, asit, kan, pü, kitle de matite Karaciğer matitesinin kaybı (perforasyon). Oskültasyon Çok sınırlı tanısal yarar Barsak sesleri için uzun süreli dinlemenin zamanın etkisiz kullanımına neden olması Barsak seslerinin yokluğu peritonit, paralitik ileus, artması erken obstrüksiyon, gastroenterit Aortik, renal ve mezenterik stenozda üfürüm Palpasyon Muayene ağrılı bölgenin uzağından başlamalı Hastanın yüz ifadesini izleyin. Defans, rebaund hassasiyet (peritonit). Lokalize hassasiyet (apandisit, kolesistit). Ele gelen kitle veya organlarda büyüme (safra kesesi hidropsu, glob vezikale, anevrizma). Hassas pulsatil ve yayılan kitle bir AAA nın önemli bir ayırtedici özelliğidir. Yatak başı USG çok değerli bilgiler verir Femoral nabızlar aort diseksiyonunda eşit olamayabilir. Femoral nabızlar, fıtık bölgeleri, skrotum muayenesi. Karın duvarı kas gevşekliği nedeniyle yaşlılarda defans ve rijidite daha az görülür. Rektal/vajinal muayene Rektal muayene. Perianal hastalık ( inflamatuar barsak hastalığı). Rektal kitle ( kalın barsak tıkanıklığı). Pelvik periton hassasiyeti ( peritonit). Kan ( inflamatuar barsak hastalığı, iskemi). Fekalom (konstipasyon). Vajinal muayene; Servikal hassasiyet ( PİD, ektopik gebelik). Pürülan akıntı (PİD). uterusta büyüme ( gebelik). adnekslerde hassasiyet ( ektopik gebelik, kist, tümör). Analjezi ve Karın Muayenesi Acil hekimi akut karın ağrısı olan hastaya yeterli analjezik ilaç vermek için tereddüt etmemelidir. Narkotik analjezik kullanımı tanıyı gizlemez ve hastanın tedavisi ile etkileşmez UNSTABİL HASTAYA YAKLAŞIM Karın ağrısı olan ve kötü görünen hastaya acil müdahale gerekir. Bu gereklilik yaşlı ş hastalarda özellikle önemlidir; çünkü akut karın ağrılı bütün yaşlı hastalarda mortalite oranı % 11 ila % 14 arasında değişmektedir ve unstabil bir şekilde başvurması daha da kötü prognoza sahiptir. Hipotansiyon GİS den kan ve sıvı kaybı öyküden bellidir ve digital rektal muayene yapılmalıdır. Neden bulunamadıysa 3. boşluklar erken değerlendirilmelidir. Çünkü barsak obstrüksiyonu yada diğer intestinal kötü durumlar barsak lümenine yada periton boşluğuna muazzam sıvı kaymasına neden olabilir. 7

8 Yaşlı hastalarda hipotansiyon Abdominal aort anevrizması,için acil araştırma yap, BT çekme çabaları, kesin tedavide ölümcül gecikmelere neden olabilir. İntravasküler volüm durumunu değerlendirmek için inf. Vena cava nın sonografik incelmesi Masif efüzyon yada masif pulmoner emboliyi dışlamak için kalp, plevra ve peritoneal alanların USG si Genç ve unstabil bir hastada USG ile saptanan büyük miktarlarda serbest sıvı, ektopik gebelik, dalak rüptürü yada hemorajik over kistinden kaynaklanır. Acil gebelik testi bunları ayırt etmede ilk adımdır. TANI Yatak başı USG Akut karın ağrısının değerlendirilmesinde görüntüleme ve laboratuar çalışmalarında önemli kısıtlamalar vardır ve tüm tanısal testler yalancı negatif oranına sahiptir Öykü ve fizik muayene bir hastalık için yüksek bir test öncesi olasılığa yol açsa da, negatif test tanıyı dışlatmaz. Örneğin, total lökosit sayısı apandisit ya da kolesistit gibi ciddi enfeksiyon karşısında normal olabilir. Karın ağrısı olan unstabil hastalarda, intravasküler volüm durumu ve kardiyak fonksiyonlara ilişkin önemli bilgiler sağlarğ Abdominal aortanın değerlendirilmesi, son derece kesin bilgi verir ve BT için potansiyel olarak unstabil hastanın transferi ortadan kaldırır. Yatak başı USG Safra kesesi taşı tespitinde son derece yüksek sensitiviteye (% 95); akut kolesistiti belirlemede ise % 90 sensitiviteye sahiptir Erken gebelikte yatak başı USG nin amacı, intrauterin gebeliğin kesin kanıtlarını (yolk salk/daha iyisi) göstererek ektopik gebeliği dışlamaktır. Düz karın grafileri Abdominal ağrı değerlendirilmesinde kullanımı sınırlıdır. Serbest intraperitoneal havayı, kalsifiye aort anevrizmasını yada obstrüksiyonda hava sıvı seviyelerinigöstermelerine rağmen, diğer tanısal çalışmalar hemen hemen her zaman endikedir veya ilk test olarak daha iyi performansları vardır. Direkt grafiler kullanılırsa, sınırlamaları dikkate alınmalıdır. Örneğin, standart bir dik film, perfore ülser olan hastaların % 40 ında serbest havayı göstermez. 8

9 Tanı şüpheli olduğu zaman, hastanın seri muayene tekrarı yapılmalıdır. Nonspesifik karın ağrısı değerlendirmesi sonrasında eve taburcu olurken, yazarlar geri dönme talimatları olarak, ağrının kötüleşmesi, yeni kusma yada ateş olması, yada ağrının 8 12 saat boyunca kalıcı olması durumlarını tavsiye ederler. Böyle talimatlarla yanlışlıkla acil servisten taburcu edilen 2 en yaygın cerrahi antite olan erken apandisit veya barsak tıkanıklığından ilerlemiş olan bir hastanın geri dönüşünün sağlanması hedeflenir. Yetişkin karın ağrılarında en sık tanılar 9

10 Kaynaklar 2011 EMCNA Robert McNamara, MDa,*, Anthony J. Dean, MDb Approach to Acute Abdominal Pain Tintinalli's Emergency Medicine 7. edition 10