Fizyopatoloji. Doç. Dr. Gonca Topuzlu Tekant. .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri PED ATR K AC LLER Sempozyum Dizisi No: 57 Nisan 2007; s Çocukluk Ça nda Akut Kar na Yaklafl m Doç. Dr. Gonca Topuzlu Tekant Kuflkusuz olaylar n bafllama ve olufl zaman n do ru olarak belirlemek kadar büyük bir sa duyu yoktur. Sir Francis Bacon - Denemeler Hemen her çocu un yaflam n n belli döneminde kar n a r s yak nmas olur ve hekime belirsiz, karmafl k bulgularla baflvurabilir. Tan aflamas nda yaflanan s k nt lar çocu un yafl n n küçüklü üne koflut olarak artar. Tan da yaflanan hata veya gecikmeler ise ciddi morbidite ve hatta mortaliteye neden olabilir. Bu yaz n n amac, çocukluk ça nda akut kar n a r s n n de erlendirmesinde tan do rulu unu gelifltirecek ve tedavi etkinli ini artt racak temel ve güncel bilgileri özetlemektir. Fizyopatoloji Akut kar n a r s, 1 haftadan k sa süreli ve baflvuru an na kadar tan konulmam fl kar n a r s bulunan kifli olarak tan mlan r. Gastrointestinal sistemi ilgilendiren hastal klarda ortaya ç kan bulgular hastal a özel olmay p fonksiyon bozukluklar fleklindedir. Bu bozukluklar klini e; 1. A r, 2. fltahs zl k, bulant ve kusma, 3. Distansiyon, kab zl k veya ishal fleklinde yans r. Bu bulgular incelendi inde: 129

2 Gonca Topuzlu Tekant 1. A r Klinik olarak, kar n a r s üç grupta incelenir: viseral (splanknik) a r, pariyetal (somatik) a r ve yans yan a r. Viseral a r, mide veya ince barsaklar gibi kar n organlar n n zararl bir etkiyle uyar lmas sonucu ortaya ç kar. Gerginlik veya iskemi viseral a r liflerini uyar r. Viseral a r lifleri bilateral ve miyelinsiz oldu u ve spinal korda çok say da seviyede girdi i için, viseral a r genellikle künt ve iyi s n rlanmayan ve orta hatta hissedilir. Ön barsak kaynakl organlar n (alt özofagus, mide) a r lar epigastriumda hissedilirken, orta barsak kaynakl lar (ince barsak) periumblikal, arka barsak kaynakl lar ise (kal n barsak) alt kar n bölgesinde hissedilir. Hasta a r n n oldu u yeri parma ile de il eli ile daha genifl bir alan göstererek tarif etmeye çal fl r. Akut apandisitin erken döneminde göbek etraf nda duyulan a r buna güzel bir örnektir. Pariyetal a r, pariyetal peritonun olumsuz bir etkenle uyar lmas yla ortaya ç kar. Pariyetal peritonun iskemi, inflamasyon veya gerilmesi sonucunda miyelinli a r lifleri uyar y ayn taraftaki dorsal kök ganglionlar na iletir ve a r kaynakland ayn seviyedeki dermatomda hissedilir. Pariyetal a r genellikle keskin, fliddetli ve iyi lokalize edilebilir özellikler tafl r. Apandisitte, bafllang çta göbek etraf nda hissedilen a r inflamasyon ilerledi inde sa alt kadranda (pariyetal peritonun uyar ld bölgede) hissedilmeye bafllar. Yans yan a r, hastal kl organdan daha uzak bir dermatom da l m nda ortaya ç kan a r d r. A r y ileten afferent liflerin say s periferden medulla spinalis arka kökte, talamusta ve kortekse azalarak devam eder. Bu arada ciltten gelen ve iç organdan gelen iki ayr uyar ayn sinir lifi ile kortekse ulaflabilir. Dalak lojundaki olaylarda a r n n sol omuzda hissedilmesi (Kehr araz ) veya sa alt lob pnömonisinde kar n a r s hissedilmesi bu olaya verilebilecek örneklerdir. Pnömonisi olan bir çocu un kar n a r s ile baflvurmas n n nedeni, T9 dermatom da- l m n n akci er ve kar n taraf ndan paylafl lmas nedeniyledir. 2. fltahs zl k, bulant ve kusma fltahs zl k nonspesifik bir bulgu olmakla birlikte, bulant ve kusma G S ten kalkan uyar larla, santral veya serebral uyar larla ortaya ç kabilir. Akut apandi- 130

3 Çocukluk Ça nda Akut Kar na Yaklafl m sitte, apendiks içerisinde gerginlik oluflumu refleks yolla ifltahs zl k ve kusmaya neden olur. nce barsak t kan kl klar nda ilk dönemde gerginli e ba l refleks kusma olurken, daha sonra t kan kl a ba l safral kusma geliflir. Bu nedenle aksi kan tlanana kadar, safral, sar -yeflil renkli kusmas olan hastada öncelikle cerrahi bir patoloji varl düflünülmelidir. Fekaloid olarak tan mlanan, yo un, barsak içerikli kusma varl nda ise, cerrahi patoloji olas l kesine yak nd r. 3. Distansiyon, kab zl k ve ishal Paralitik ve mekanik barsak t kan kl klar nda, gaz ve d flk ç k fl tam veya k smi olarak engellenebilir. Mekanik barsak t kan kl nda, gaz ve d flk ç k fl - n n olmamas na ek olarak, kolik tarzda kar n a r s, safral kusma ve kar nda distansiyon izlenir. Mekanik t kan kl k, lümen içi (mekonyum t kac, yabanc cisim, bezoar), barsak duvar na ait (invajinasyon, polip, tümör) ve d fltan bas (omfalomezenterik bant) gibi nedenlerle geliflebilir. Barsak dolafl m n n bozuldu u durumlarda, sepsis geliflme riski fazla oldu u için hastalar h zl bir haz rl k sonras acil ameliyata al nmal d r. Kar n a r s ile baflvuran hastalarda kab zl k veya ishal fleklinde d flk lama bozukluklar izlenebilir. Kab zl k tek bafl na akut kar n tablosuna neden olabilir ve cerrahi kar n tablolar ile kar flabilir. Kab zl k belirlenen hastada yap lacak bir lavman ile sorun tam olarak çözülebilir. Etiyoloji ve Bulgular n De erlendirilmesi Kar n a r s h zl tan ve tedavi gerektiren durumlardan biridir. Ancak fliddetli kar n a r s yak nmas olan bir çocu un bulgular n n gerçek bir kar n içi sorundan kaynakland n belirlemek zor olabilir. Kar n a r s na neden olabilecek hastal klar birçok farkl sistemi tutabildi i gibi, tedavilerinde farkl yaklafl m gerektirirler. Kimi hastal klar n tedavisi cerrahi iken, çok say da hastal - n tedavisi t bbidir. Kar n a r s yak nmas yla acile baflvuran bir çocukta: S kl kla gastroenterit, idrar yolu enfeksiyonu, mezenter lenfadenit veya kab zl k gibi medikal önlemlerle tedavi edilebilecek hastal klar belirlenir. 131

4 Gonca Topuzlu Tekant Önemli bir k sm nda belirlenebilen bir kar n a r s sebebi yoktur. %5 kadar olguda cerrahi gerektiren bir sorun belirlenir. Cerrahi bir hastal a ba l kar n a r s n belirlemede hastay ilk gören hekimin akut cerrahi kar ndan flüphelenmesi en önemli basamakt r. Akut cerrahi kar n varl n düflündüren bulgular: Hasta taraf ndan lokalize edilebilen a r n n olmas. Ayn bölgede palpasyon, perküsyon s ras nda hassasiyet olmas ve mevcut a r n n artmas. ndirekt hassasiyetin olmas (rebound). Kar n duvar kaslar n n spinal refleks ile kas l olmas d r (istemsiz defans). Periton iritasyonu varl n araflt r rken çocu un güvenini kaybetmemek için, en az a r uyand ran muayene yöntemleriyle en fazla bilgiyi almaya çal flmak gerekir. Hastan n karn n muayene ederken çocu un yüz ifadesini izlemek, indirek hassasiyet araflt r rken parmak uçlar ile hafif perküsyon yapmak, hastay oyun oynar gibi kalças ndan tutarak her iki yana sallamak veya hastay z platarak kar n a r s olup olmad n sorgulamak bu amaçla kullan - labilecek yöntemlerdir. stemli kar n defans n gerçek periton iritasyonuna ba l defanstan ay rmak için muayene s ras nda hastan n dikkatini farkl yönlere çekmek, uyurken veya sedasyon alt nda muayene etmek gerekebilir. Hastan n kar n a r s n n özelliklerini sorgulamak yol gösterici olabilir: Ani bafllayan a r ; invajinasyon, organ torsiyonu, Ani fliddetli a r ; içi bofl organ perforasyonunu, Yavafl bafllayan a r ; akut apandisit, kolesistit gibi inflamatuar hastal klar düflündürür. Epigastrik bölgedeki a r lar ön barsak, göbek etraf ndaki a r lar orta barsak, hipogastrik bölgedeki a r lar da son barsak ve pelvik organ lezyonlar n düflündürür. 132

5 Çocukluk Ça nda Akut Kar na Yaklafl m Sol omuza yans yan a r dalak ve sol subfrenik bölge, sa skapulaya yans yan a r safra kesesi lezyonlar n düflündürür. Fizik muayene bulgular nspeksiyon: Peritonitli hasta hareketsiz durmay tercih eder, solunum esnas nda karn n kullanmaktan kaç n r, yüzeysel solur. Kolik a r s olan hasta aral kl olarak k vranarak a lar. Palpasyon: A r ya en uzak noktadan muayeneye bafllamak çok önemlidir. Hassasiyet, rebound, defans ve kitle varl n belirlemede önem tafl r. Perküsyon: Gergin bat nda s v -gaz ay r m nda yararl d r. Perküsyonla a r n n artmas periton iritasyon bulgusu olarak de erlendirilir. Karaci er matitesinin kaybolmas serbest hava ve perforasyondan flüphelendirir. Oskültasyon: Artm fl barsak sesleri ve metalik ses duyulmas intestinal obstrüksiyon, sessiz kar n paralitik ileus olarak de erlendirilir. Akut kar n de erlendirmesinde dikkatli bir inguinal bölge muayenesi yap lmal d r. Bo ulmufl f t k ve testis torsiyonu ancak bu flekilde belirlenebilir. Laboratuar ve Görüntüleme Rutin inceleme olarak: Tam kan say m Tam idrar tahlili Ayakta direk kar n grafisi (ADKG) istenmelidir. Gerekirse US, akci er grafisi, BT gibi daha ayr nt l incelemeler yap labilir. Tam kan say m nda, lökositoz apandisit benzeri inflamatuvar bir olay varl ndan flüphelendirirken, anemi efllik ediyorsa cerrahi öncesi belirlenmesi önem tafl r. Tam idrar tahlili; idrar yolu enfeksiyonu, tafl, diabet, nefrotik sendrom, 133

6 Gonca Topuzlu Tekant Tablo 1. Çocuklarda Akut Kar n A r s n n Nedenleri Gastrointestinal nedenler Genitoüriner nedenler laçlar ve zehirlenme Gastroenterit drar yolu infeksiyonu Eritromisin Apandisit Üriner tafl Salisilatlar Mezenter lenfadenit Dismenore Kurflun zehirlenmesi Kab zl k Mittelschmerz Zehirler Abdominal travma Pelvik inflamatuar hastal k ntestinal obstrüksiyon Gebelikte düflük tehditi Akci er kaynakl nedenler Peritonit D fl gebelik Pnömoni Besin zehirlenmesi Over/testis torsiyonu Plörezi Peptik ülser Endometriozis Meckel divertikülü Hematokolpos Di er nedenler nflamatuar barsak hastal Infantil kolik Laktoz intolerans Metabolik bozukluklar Farenjit Diabetik ketoasidoz Anjionörotik ödem Karaci er,dalak ve Hipoglisemi Ailevi Akdeniz Atefli (FMF) safra yollar hastal klar Porfiri Hepatit Akut adrenal yetersizlik Kolesistit Safra kesesi tafl Hematolojik bozukluklar Dalak infarkt Orak hücreli anemi Dalak yaralanmas Henoch-Schönlein purpuras Pankreatit Hemolitik üremik sendrom porfiri varl hakk nda bilgi verir. ADKG de, diyafragma alt nda serbest hava, kalsifikasyon, yabanc cisim, barsak gaz da l m hakk nda bilgi edinilir. Yap lan tüm incelemelere ra men hastaya kesin bir tan konam yorsa: Hasta servise yat r l r. A zdan beslenme kesilir. Analjezik etkili ilaçlar kullan lmaz. Kar n muayeneleri ve gerekti inde laboratuar ve radyolojik incelemeleri tekrarlan r. Çocukluk ça nda izlenen akut kar n nedenleri Tablo 1 de özetlenmifltir: Çocukluk ça nda akut kar n nedenlerinin yafl gruplar na göre da l m Tablo 2 de özetlenmifltir. 134

7 Çocukluk Ça nda Akut Kar na Yaklafl m Tablo 2. Yafla Uygun Akut Kar n A r s n n Ay r c Tan s Do um ve 1 yafl aras 2-5 yafl aras 6-11 yafl aras yafl aras Infantil kolik Gastroenterit Gastroenterit Apandisit Gastroenterit Apandisit Apandisit Gastroenterit Kab zl k Kab zl k Kab zl k Kab zl k drar yolu drar yolu drar yolu Dismenore enfeksiyonu enfeksiyonu enfeksiyonu Mittelschmerz nvajinasyon nvajinasyon Travma Pelvik inflamatuar Volvulus Volvulus Farenjit hastal k Bo ulmufl Travma Pnömoni Düflük tehditi kas k f t Farenjit Orak hücre krizi D fl gebelik Hirschsprung Orak hücre krizi Henoch-Schönlein Over/testis torsiyonu hastal Henoch-Schönlein purpuras purpuras Mezenter Mezenter lenfadenit lenfadenit CERRAH G R fi M GEREKT REN AKUT KARIN HASTALIKLARI AKUT APAND S T Kar n içi cerrahi ifllemler aras nda en s k uygulanan giriflim apendektomidir. Toplum genelinde apandisit insidensi %7 çevresindedir. Fizyopatoloji Apandisit, apendiks lümeninin t kanmas ile bafllayan ve saat içerisinde perforasyonla sonlanan bir olayd r. - Olay n bafllang c ve ilk 6-12 saat: Lümen t kan kl : Çocuklarda lenfoid hiperplazi ve fekalit en s k sebeplerdir. 135

8 Gonca Topuzlu Tekant Lümen içi sekresyon birikimi, bas nç art fl ve bakterilerin afl r üremesi Bu dönemdeki yak nmalar; göbek etraf nda a r (viseral a r ; T10 dermatoma uyan bölge), ifltahs zl k, bulant ve kusma saat: Lümen içi bas nç giderek artar, dolafl m bozulmaya bafllar, beslenme bozuklu u ve duvarda gangren oluflur. Bu aflamada bakteriler duvar geçerek periton bofllu una ulafl r. Hasta parietal peritonun uyar lmas ile a r y lokalize etmeye bafllar (parietal a r ). A r göbek etraf ndan sa alt kadrana (apendiksin bulundu u bölgeye) kayar. Refleks olarak komflu kas grubunda spazm geliflir (istemsiz defans) saat: Perforasyon geliflir. Bu dönemde yan lt c bir flekilde hastan n a r - s k sa bir dönem hafifleyebilir. Perforasyon sonras olay ya s n rlan r, abse veya plastron olur ya da yayg n peritonit geliflir. Olgular n büyük bir ço unlu unda olay yukarda tarif edilen tabloya uygun seyreder. Ancak lümen t kan kl olmadan apendiks inflamasyonu bafllayabilir veya bafllam fl olan inflamasyon spontan gerileyebilir. Fizik muayene Sa alt kadranda hassasiyet ve peritoneal iritasyon bulgular ; dolayl hassasiyet (rebound) ve istemsiz defans belirlenir. Apendiksin yerleflimi pelvis, çekum arkas nda, karaci er alt nda olabilir ve bulgular bu bölgelere göre de- iflkenlik gösterebilir. Laboratuar incelemeleri Lökositoz; s k rastlan lan bir bulgudur. Ancak lökosit say s n n normal s n rlarda olmas tan y ekarte ettirmez. drar tahlili; idrar yolu enfeksiyonu ve tafl ay r c tan s nda yararl d r. Ancak pelvik apendiksler lökositüri ve hematüri sebebi olabilir. Üriner 136

9 Çocukluk Ça nda Akut Kar na Yaklafl m sistem patolojilerin ay r c tan s nda US den yararlan l r. ADKG: Fekalit varl, sa alt kadranda hava s v seviyesi, psoas gölgesinin silinmesi, preperitoneal ya gölgesinin silinmesi, skolyoz varl apandisiti destekleyici bulgulard r. Akut apandisit ay r c tan s nda ultrasonografi ve spiral bilgisayarli tomografi yard mc yöntemlerdir. Günümüzde, flüpheli olgular gözlem alt nda tutularak, gereksiz ameliyat oran %10-20 lerden %5 in alt na düflürülmüfltür. Tedavi: Laparoskopik veya aç k apendektomi. Mortalite %0.1-1, Morbidite(%4-5):Yara enfeksiyonu, intraabdominal apse, sepsis, barsak yap fl kl klar, Karaci er absesi, k zlarda infertilitedir. MECKEL D VERT KÜLÜ G S in en s k rastlan lan do umsal anomalisi olup, barsa n tüm katlar n içeren gerçek bir divertiküldür. Embriyoner hayattaki omfalomezenterik kanal n art olarak geliflir. leoçekal valvden cm mesafede, antimezenterik tarafta yerleflir. Meckel divertikülünde 2 ler kural : Yaklafl k olarak insanlarin %2 sinde bulunur, leoçekal valvden 2 feet uzakl ktad r, 2 inç uzunluk, 2 cm çaptad r, Genellikle 2 tip ektopik doku içerir (Mide mukozas ve pankreas dokusu), Genellikle 2 yafl ndan önce bulgu verir. Komplikasyonlar : Kanama: Ektopik mide mukozas ndan salg lanan asit, komflu ileum mukozas nda ülserasyon ve kanamaya sebep olur. Hastalar n ço u 5 yafl n alt ndad r ve a - 137

10 Gonca Topuzlu Tekant r s z, viflne çürü ü tarz nda rektal kanamalar vard r. Kanama h zl ise k rm - z renkte taze rektal kanama olabilir. Bu hastalar mutlaka hastaneye yat r larak tedavi edilmelidir. Kanamas durmufl hastalarda tan amaçl, Tc99m sintigrafi kullan l r. ntravenöz verilen izotop Meckel divertikülünde bulunan ektopik gastrik mukoza hücreleri taraf ndan tutulur ve sintigrafik olarak atipik lokalizasyonlu mide mukozas belirlenmifl olur. Sintigrafik olarak Meckel saptanm fl ya da hastada ikinci kez kanama olmuflsa, elektif koflullarda laparoskopik veya aç k cerrahi eksplorasyon yap l r. Barsak t kan kl : Meckel divertikülü iki flekilde barsak t kan kl yapabilir. 1. Birinci mekanizma peristaltik hareketler divertikülü lümen içerisine do ru sürükleyerek invajinasyona yol açabilir. 2. kinci mekanizma ise divertikül ile bat n duvar aras ndaki bantlar n etraf nda ince barsaklar dolanarak volvulusa yol açabilir. Her iki durumda acil cerrahi giriflim gereklidir. Divertikülit: Klinik bulgular apandisite çok benzer. Ameliyatta apendiks normal bulunmuflsa mutlaka Meckel divertikülü araflt r lmal d r. Perforasyon: Peptik ülserasyon veya divertikülit sonras perforasyon geliflebilir. Tedavi: Laparoskopik veya aç k cerrahi giriflimle Meckel divertikülünün rezeksiyonu yap l r. NVAJ NASYON Barsa n tam kat olarak birbiri içerisine eldiven parma gibi geçmesi olarak tan mlan r. 138

11 Çocukluk Ça nda Akut Kar na Yaklafl m Distal barsa n içerisine giren proksimal barsa n mezenter damarlar s - k flt için, barsakta önce venöz ve daha sonra da arteriyel dolafl m bozulur. Bunun sonucu olarak barsak nekrozu geliflir. nvajinasyon daha çok ileokolik ve ileoçekokolik yerleflimli olup, daha nadiren ileoileal ve kolokolik invajinasyonlar oluflabilmektedir. Çocuk yafl grubunda invajinasyon iki ana gruba ayr l r: 1. S kl kla 4-12 ayl k iyi beslenmifl bebeklerde rastlan r ve her hangi bir nedene ba layamad m z invajinasyonlard r. Bu hastalar n hikayelerinde daha önce geçirilmifl ÜSYE veya enterit saptanabilir. Olay n sebebi kesin olarak bilinmemekle birlikte, terminal ileumdaki lenfiod dokunun (Peyer plaklar ) hipertrofisine ba l oldu u kabul edilmektedir. 2. Daha seyrek olarak büyük çocuklarda görülen ve patolojik bir nedene ba l invajinasyonlard r. Meckel divertikülü, polip, duplikasyon kisti veya lenfoma gibi nedenlere (öncü nokta) ba l oluflabilir. ki yafl üzerinde invajinasyon geliflen bir hastada altta yatan bir öncü nokta varl - araflt r lmal d r. Klinik Bulgular: nvajinasyonlu bir hastada kolik tarz nda aral kl kar n a r lar olur. Önceleri g davi olan kusma sonra safral özellik kazan r. Mukuslu rektal kanamaya ilerleyen dönemde kar n distansiyonu eklenir. Tan : Fizik muayenede, birbirinin içerisine girmifl barsak anslar daha çok sa üst kadranda, karaci erin alt nda, bir sosis fleklinde ele gelebilir. Hastalar n %3 ünde invajine olmufl barsak rektumdan d flar ç kar. Bu olay rekal prolapsusla kar flt r lmamal d r. ADKG de hava s v seviyelerinin varl. US da hedef tahtas veya yalanc böbrek görünümü. 139

12 Gonca Topuzlu Tekant Lavman opak grafisi; tan ve ayn zamanda tedavi amaçl kullan l r. Verilen opak madde bir seviyede tak l r ve bu bölgede hilal görünümü oluflur. Tedavi: Oral beslenme kesilerek, nazogastrik sonda tak l r. Uygun V s v tedavisi ile dehidratasyon düzeltilir. V antibiyotik tedavisi bafllan r. Nonoperatif tedavi; barsak gangreni bulgular olmayan hastalarda denenebilir. Floroskopik gözlem alt nda rektal yolla hava veya baryum verilerek invajinasyon redüksiyonu denenir. Bu ifllem mutlaka bir cerrah gözetiminde, ameliyathane flartlar n n haz r oldu u koflullarda ve deneyimli kifliler taraf ndan uygulanmal d r. Cerrahi tedavi; nonoperatif tedavinin baflar s z oldu u, barsak gangreni bulgular olan hastalarda veya flartlar n hidrostatik redüksiyona uygun olmad durumlarda uygulan r. Aç k cerrahide invajinasyon elle redükte edilir veya barsakta nekroz varsa barsak rezeksiyonu uygulan r. Geliflmifl ülkelerde günümüzde %1 in alt nda olan mortalite ço unlukla önlenebilir nedenlere ba lanmaktad r. Bunlar, ilk tan da gecikme, yetersiz s - v ve antibiyotik tedavisidir. VOLVULUS Akut orta barsak volvulusu, olan hastalar n ço u yaflam n ilk y l nda (s kl kla ilk 1 ay içinde) baflvururlar. Sa l kl bir bebekte ani bafllayan safral kusma ilk belirtidir. Kolik tipte kar n a r s s kt r ve rektal kanama izlenebilir.barsak dolafl m nda geliflen ani bozukluk nedeniyle, hipovolemi ve flok geliflir. Fizik muayenede intestinal iskeminin yaratt peritoneal irritasyon nedeniyle sert ve hassas bir kar n vard r. Doppler ultrasonografi veya kontrastl pasaj grafileri ile tan konabilir. Doppler ultrasonografide, superior mezenterik arter (SMA) ve superior mezenterik ven (SMV) aras ndaki iliflki araflt r l r. Normalde SMV in, SMA in sa taraf nda yer almas gerekirken, volvulus olgular nda 140

13 Çocukluk Ça nda Akut Kar na Yaklafl m SMV, SMA in solunda veya önünde izlenebilir. Ayr ca SM damarlarda girdap fleklinde ak m belirlenir. Ancak laparotominin acil olarak yap lmas gereklili i ak lda bulundurulmal d r. Uzun segment barsak rezeksiyonu gerektiren olgularda k sa barsak sendromu geliflmesi nedeniyle uzun süreli total parenteral beslenme gereksinimi do abilir. Genifl barsak nekrozu mortaliteyi etkileyen önemli etkenlerdendir ve genifl serilerde %3-9 oran nda bildirilmektedir. GASTRO NTEST NAL S STEM PERFORASYONLARI Yenido an döneminde nekrotizan enterokolit, intestinal atreziler, volvulus, mekonyum ileusu, Hirschsprung hastal na ba l G S perforasyonlar görülebilir. Daha büyük çocuklarda peptik ülser perforasyonlar ve intraabdominal cerrahi sonras geliflen brid ileusuna ba l intestinal perforasyonlar izlenir. Tifo gibi infeksiyöz patolojiler de intestinal perforasyon etkeni olabilir. Perforasyonlu hastalarda klinik bulgular akut kar n bulgular d r. Tan da ADKG veya lateral dekübitis grafide periton içerisinde serbest hava gösterilmesi en de- erli bulgudur. Tedavi acil cerrahi giriflimdir. SAFRA KESES HASTALIKLARI Çocukluk ça nda, safra kesesi hidropsu, tafll ve tafls z kolesistit daha s k izlenen patolojilerdir. Safra kesesi patolojilerinde ana klinik bulgular; kar n a r s, bulant, kusma ve atefltir. Hastalar n bir k sm nda tabloya sar l k efllik edebilir ve safra kesesinin hidropik oldu u hastalarda kar n sa üst kadranda ele gelen kitle vard r. Safra kesesi hidropsu; üst solunum yolu infeksiyonu, orta kulak iltihab, FMF, gastroenterit ve Kawasaki hastal na efllik edebilir. Tedavi öncelikle konservatiftir, ancak yan t al namayan hastalarda kolesistostomi veya kolesistektomi gerekebilir. Safra tafllar, hemolitik anemili hastalarda daha s k rastlanmakla birlikte tafl olgular n n ço unlu u idiopatiktir. leri yafllarda ve k zlarda daha s k rastlan r. fiiflmanl k, ileal rezeksiyon, diüretik ve antibiyotik (Ceftriaxon) kullan - 141

14 Gonca Topuzlu Tekant m zemin haz rlayan faktörlerdir. Tafls z kolesistitler ise genellikle di er bir sistemik hastal a efllik eder. Tan da ultrasonografi oldukça yararl d r. Tedavi öncelikle konservatif bafllan r ve gerekli olgularda acil cerrahi giriflim yap l r. OVER VE PELV K SORUNLAR K z çocuklarda over kaynakl kitleler torsiyon ve rüptürle kar n a r s nedeni olabilirler. A r genellikle ani bafllang çl d r. Palpasyon veya rektal tufle ile kitle saptanabilir ancak yinede hastalar n bir k sm nda tan ancak ameliyat esnas nda konur. fiüpheli olgularda ultrasonografi ve bilgisayarl tomografiden yararlan l r. Patolojiye uygun olarak aç k veya laparoskopik cerrahi ile giriflim uygulan r. Ç0CUKLUK ÇA I AKUT KARIN TABLOSUNDA LAPAROSKOP N N YER Elektif hastalarda laparoskopik cerrahi uygulamas yla elde edilen yüz güldürücü sonuçlar, bu yöntemin Çocuk Cerrahisi acillerinde de kullan m n bafllatm flt r. Bu kapsamda çok s k görülen bir çocukluk ça acili olan akut apandisitin laparoskopik tedavisi nerede ise rutin bir uygulamaya dönüflmüfl ve çocuk cerrahisi uzmanlar n n laparoskopik cerrahi alan ndaki beceri ve deneyim kazand bir uygulama alan olmufltur. Laparoskopi Tekni i flleme bafllamadan önce nasogastrik tüp tak l r ve mesane boflalt l r. Çocuk aç k cerrahi giriflime dönülebilecek flekilde genifl boyan r. Göbek içinden veya alt s n r ndan yap lan bir küçük insizyonu takiben tercihan aç k teknikle trokar kar n bofllu una itilir. Kar n l/dak h zla, kar n içi bas nç 8-12 mmhg y aflmayacak flekilde CO 2 ile fliflirilir. Kar n insüflasyonu tamamlan nca göbek trokar ndan optik sistem ilerletilerek kar n içi önce incelenir, sonra giriflime yönelik olarak di er trokarlar n rahat çal flma alan sa layacak yerleflimleri planlan r. 142

15 Çocukluk Ça nda Akut Kar na Yaklafl m Çocuk yafl grubunda s k uygulanan acil laparoskopik giriflimler Tan sal Laparoskopi: Çocukluk ça nda akut kar na neden olan patolojiler farkl sistemlerde ve yerleflimlerde olabilirler. Tan sal laparoskopi ile barsak obstrüksiyonuna neden olan do umsal veya ikincil yap fl kl klar, apandisit, Meckel divertikülü, over ve genital sistem patolojileri (kist, torsiyon, kanama), safra kesesi sorunlar, urakus kisti, bo ulmufl f t k, mezenter lenfadenit, invajinasyon, omentum torsiyonu, tüberküloz peritonit ve inflamatuar barsak hastal gibi çok say da hastal k tan s konarak, tedavileri de laparoskopik olarak tamamlanabilmektedir. Kronik kar n a r s nedeniyle izlemde olan ve tan konamayan olgularda laparoskopik incelemenin de yap lmas gerekti i bildirilmektedir. Apendektomi: Çocuk cerrahisi kliniklerinde en s k uygulanan laparoskopik giriflimlerden biri olup genellikle çocuk cerrahlar n n laparoskopi becerilerini kazand klar temel cerrahi ifllemdir. S kl kla 3 trokar tekni i ile intrakorporeal veya 2 trokarla ekstrakorporeal apendektomi yap lmaktad r. Apendiks kökü eldeki olanaklara göre endo loop, klip, stapler, ligasure veya endoskopik dü üm ile ba lanabilir. Perfore apendisit olgular nda da laparoskopi baflar yla uygulanabilmektedir. Meckel divertikülü: Meckel divertikülü kanama veya akut kar n tablosuyla (Meckelit veya intestinal obstrüksiyon) klinik bulgu verebilir ve sorun her iki koflulda da laparoskopik olarak ortaya konabilir. Tedavi olarak laparoskopik (intrakorporeal) veya laparoskopi yard m yla göbekten (ekstrakorporeal) Meckel divertikülünün eksizyonu baflar ile uygulanmaktad r. Over ve pelvik sorunlar: Yenido an döneminden bafllayarak over kistlerine i ne ile aspirasyon, pencere aç larak boflalt lma, kist eksizyonu, over detorsiyonu ve fiksasyonu, ooferektomi gibi ifllemler uygulanabilir. Over ve pelvik infeksiyonlar özellikle akut kar n tablosuyla baflvurabildikleri ve appandisit gibi tablolarla kar flabildi i için laparoskopi tedavinin yönlendirilmesinde kolayl k sa lamaktad r. nvajinasyon: nvajinasyonun tedavisinde laparoskopi hava ile redüksiyonun baflar l olmad veya flüpheli oldu u olgularda uygulan r. Redükte edilemeyen kitle aletlerle yönlendirilerek dezinvajine edilir. 143

16 Gonca Topuzlu Tekant Kolesistektomi ve splenektomi: Akut kolesistit çocukluk ça nda nadir izlenen bir akut kar n sorunu olup daha çok ergenlerde izlenmektedir. Ancak çocukluklarda genellikle hemolitik hastal klar nedeniyle hipersplenizm ve kolelitiazis birlikte izlenir. Laparoskopi uygun olgularda bu iki ifllemin birlikte tamamlanmas na olanak sa lad için tercih edilen tedavi yöntemi olmal d r. nguinal Herni: Bo ulmufl f t n laparoskopik olarak redüksiyonu ve tamiri, karfl taraf patent prosesus vajinalisin laparoskopik olarak de erlendirilmesi günümüz f t k cerrahisinde yayg n kabul görmektedir. Ayr ca artan say da yay nda f t klar n torba a z veya intrakorporeal dikifl tekni i ile tamiri de bildirilmektedir. stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T p Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dal n n y llar aras nda Çocukluk Ça Akut Kar n nda Laparoskopi Deneyimi: - Tan sal: 32 - Apendektomi: 74 - Meckel divertikülü: 15 - Inguinal Herni: 20 - Over patolojileri: 10 - Kolesistektomi: 7 - ntestinal obstrüksiyon-yap fl kl k: 7 TOPLAM: 165 Ayn dönem içinde Çocuk Cerrahisi Genel ve Ürolojik sorunlar ilgilendiren toplam 467 laparoskopik giriflim yap lm flt r. Akut kar n sorunlar nda laparoskopik giriflimler tüm giriflimlerin %35.3 ünü oluflturmaktad r. Sonuç olarak, çocukluk yafl grubunda laparoskopik teknikler büyük bir h zla geliflmeye devam etmektedir. Yap lan çal flmalar laparoskopik tekniklerle yap lan giriflimlerin güvenilir ve etkin oldu unu göstermektedir. Aç k cerrahiye oranla daha iyi kozmezis, az analjezik gereksinimi, erken taburculuk ve günlük aktiviteye dönme nedeniyle yayg nlaflan bir kullan m alan bulmaktad r. 144

17 Çocukluk Ça nda Akut Kar na Yaklafl m KAYNAKLAR 1. Baflaklar C: Kar n a r s ve akut kar n: Baflaklar C (Editör), Çocuklarda travma ve akut kar n, Palme yay nc - l k, Ankara, 1994, s: Bozkurt P, Kaya G, Alt ntafl F, Yeker Y, Hac bekiro lu M, Emir H, Sar murat N, Tekant G, Erdo an E: Systemic stress response during operations for acute abdominal pain performed via laparoscopy or laparotomy in children. Anaesthesia. 2000; 55: Dombal FT: Diagnosis of acute abdominal pain. Longman, Churchill Livingstone, Walk, Edinburgh, Georgeson KE, Robertson DJ: Minimally invasive surgery in the neonate: review of current evidence. Semin Perinatol ;28: Georgeson KE: Advances in minimally invasive surgery in children. Am J Surg ;180: Leung KC, Sigalet DL: Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician 2003;67: Rothenberg SS, Chang JH, Bealer JF: Experience with minimally invasive surgery in infants. Am J Surg ;176: Silen W: Cope: Early diagnosis of the acute abdomen. Oxford University Press, USA; 20. bask, fienyüz OF, Yeflilda E, Emir H, Tekant G, Bozkurt P, Sar murat N, Söylet Y: Diagnostic laparoscopy in prolonged jaundice. J Pediatr Surg ;36: Topuzlu Tekant G, Emir H, Ero lu E, Akman M, Büyükünal C, Daniflmend N, Söylet Y: Experience with laparoscopy in nonpalpable testis. Eur J Pediatr Surg. 2001;11: Ulshen M: Abdominal Pain, in Nelson Textbook of Pediatrics. Behrman RE et al. WB Saunder Co., 16. bask, sayfa: 1107, Ure BM, Bax NMA, Van der Zee DC: Laparoscopy in infants and children: A prospective study on feasibility and the impact on routine surgery. J Pediatr Surg. 2000; 35: