Temporomandibüler Eklem Rahats zl klar ve A r

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl, Boyun, Bel A r lar Sempozyum Dizisi No: 30 May s 2002; s Temporomandibüler Eklem Rahats zl klar ve A r Prof. Dr. Cihan Aksoy Temporomandibüler eklem rahatsızlığı (TMR) deyiminin, çene ekleminin ağrılı fonksiyon bozuklukları için kullanılan "Miyofasiyal Ağrı Disfonksiyon Sendromu" (MAS), yerine kullanılması son yıllarda yaygın kabul görmüştür. Bu terminolojinin değişmesinin ve yerine çok daha geniş kapsamlı bir tanımlamanın kullanılmasının bu denli gecikmesindeki başlıca neden gerçekten hastayı hekime götüren en önemli yakınmanın kas kaynaklı ağrı olmasıdır. Çene eklemine ilişkin yakınmalar çoğu kez çevredeki yumuşak kontraktil ve elastiki dokulardan (kas, bilaminer-elastik zon... gibi) kaynaklanan ağrılı uyaranların çene eklem hareketleri ile provoke olması ve hastanın bu ekleme ilişkin fonksiyonlarını kısıtlaması sonucudur. Tabii çene eklem hareketlerinde sınırlamaya yol açan çevre yumuşak doku sorunları hassas bir koordinasyonu gerektiren ve vücutta benzeri bulunmayan bu eklem kompleksinde zararlanmalara ve kontraktil olmayan yapılarında organik bozukluklara neden olabilmektedir. Çevre kontraktil elemanlardaki zararlanmalar çoğu kez reversibl olduğu halde eklemdeki non kontraktil yapılarda (eklem kıkırdağı, disk, diskal ligament, subkondral yapılar) oluşan yaralanmalar kalıcı hasarla sonlanırlar. Bu hasar eklem hareketinde kısıtlılığa, dolayısı ile mandibulanın diğer ucundaki eklem hareketinde koordinasyon bozukluğuna, kaslarda uyumlu çalışma yeteneğinin ve çene hareketlerinin artan oranlarda etkilenmesine yolaçar. Pek çok hastada bu tablonun kronikleşmesini önlemek mümkündür ve bu ilk nedenin öncelikle bulunup tedavi edilmesi ardından oluşan diğer patolojileri arayıp kompensasyon mekanizmalarının yeterliliğinin gözden geçirilmesi ile sağlanabilir. Bölgede birbiri ile yakın etkileşim içinde olan temporomandibüler eklemler (TME) ile beraber çiğneme kasları ve ilgili çevre yumuşak dokular için "Stomatognatik sistem" terimi kullanılır. Bu sistemi oluşturan yapılar şunlardır: 1. Kas ve Yumuflak Dokular: Tüm kraniyoservikal bölge kasları birbirinden etkilenirler. Servikal bölge kaslarının başın pozisyonunu sağlamak ve çe- 109

2 Cihan Aksoy ne eklem hareketleri sırasında boynu uyum içinde stabilize etme görevleri çok önemlidir. 2. Eklem Yap lar: TME, diş alveolleri, paravertebral eklemler önemli ağrı orijinleridir. 3. Kemik Yap lar: Kranium, mandibula, servikal ve üst dorsal vertebralar, sternum hatta üst kotlar kasların yapışma yerleridir ve ağrıda pek suçlanmayan ancak ağrıya duyarlı periost yapılarını içerirler 4. Nörovasküler Yap lar: Propriyosepsiyonda ve tabii ağrı algılanmasında çok önemlidirler. 5. Difller: Hemen her türlü diş patolojisi doğal olarak eklem fonksiyonlarını etkileyebilir. Kraniyomandibular ve kraniyoservikal kompleks TME disfonksiyonlarında zincirleme olarak etkilenmekte ve olayı başlatan patoloji tedavi edilse bile, sistemde oluşan diğer patolojiler tedavi edilmediği sürece yakınmalar sıklıkla karakter değiştirerek devam etmektedir. Toplumun %20'sinde, yaşamlarının her hangi bir döneminde temporomandibüler rahatsızlıkla ilgili semptomlar görülebilmektedir. Normal populasyonda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda %75 oranında eklem disfonksiyonuna ait en az bir bulgu (hareket anormallikleri, eklem sesleri, palpasyonla hassasiyet gibi) ve %33 oranında en az bir şikayetin (yüz ya da eklem ağrısı gibi) bulunduğu bildirilmiştir. Bulgu ve şikayetler en çok ikinci dekatta ortaya çıkmaktadır TME hastasında yapılan bir çalışmada hastaların yaş ortalaması 32.9 (min maks. 45) olarak bulunmuş olup, bu da hastalığın daha çok genç ve orta yaşın hastalığı olduğunu göstermektedir. Yapılan çalışmalarda TME rahatsızlığının kadınlarda 3-6 kat daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Etiyolojide genellikle oklüzyon bozuklukları, nörofizyolojik ve psikolojik faktörlerin iç içe girdiği multifaktöriyel sorunlar sorumlu tutulursa da, bazen açıklayıcı bir neden bulunamaz. Ağzın fazla açılımına neden olan esneme, hapşırma gibi hareketler, oklüzyon değişikliğine yol açan dişlerle ilgili müdahaleler, travma ya da soğuğa maruz kalma gibi olaylardan sonra semptomlar akut olarak başlayabilir. TMR nin ana semptomu eklem veya yüz kaslarından kaynaklanan ağrı, eklemde klik, krepitasyon veya benzer sesler ile çene eklem hareketlerinde az veya belirgin kısıtlılıktır. Baş ağrısı, vertigo, tinnitus ve bruksizm gibi psikiyatrik ve diğer organik komponentlerin araştırılmasını gerektiren ikincil semptomlar klinik tabloya sıklıkla eşlik eder. TMR de hastayı hekime taşıyan en önemli yakınma olan ağrının; ağrı persepsiyonu, ağrı davranışı, ağrı yoğunluğu, ağrı süresi gibi komponentleri, emosyonel durum ve psikolojik faktörlerle yakın ilişkilidir ve yakınmalardaki kronikleşmenin de en önemli nedenlerinin başında gelir. 110

3 Temporomandibüler Eklem Rahats zl klar ve A r TMR ve ağrıya ilişkin genel değerlendirmede disiplinler arası çalışmayı gerekli kılan ağrının nedenine yönelik şu tür bir sıralama yapabiliriz: 1. A r mevcut eklem rahats zl n n bir komponenti olabilir. TMR de ekleme ilişkin ağrıda çoğu hastanın yakınmaları 3 ana nedene bağlıdır; a. Miyofasyal a r ve disfonksiyonu: Vakaların %85 inde miyofasyal ağrı bulunduğu bildirilmiştir. Çene ve yüz kasları ile beraber diğer vücut kasları da tutulmuş olabilir. b. Eklem içi yap lar n patolojileri: Burada eklem diskinin konum bozukluğu yada kilitlenmesi söz konusudur. Bu durumda sıklıkla kaslarda da sekonder olarak miyofasyal ağrı gelişir. c. Servikal bölgedeki fonksiyon bozukluklar : TMR li hastaların çoğunda servikal bölgede ağrı vardır. Öte yandan servikal omurga patolojilerinde de sıklıkla yüz ağrısı bulunur. 2. A r somato-psikolojik bir tablonun semptomu olabilir (migren, irritabl kolon, yaygınlaşmış anksiyete...). 3. A r primer bir organik hastal n semptomu olabilir (nazofarenks Ca, hipertansiyon...). 4. A r ciddi bir psikiyatrik hastal n semptomu olarak karşımıza çıkabilir. Ekleme yönelik yaklaşımların multidisiplinariteden uzaklaşması semptomların kronikleşmesine neden olabilir, kronik ağrı anksiyete, depresyon ve özgün kronik ağrı tablolarını ortaya çıkarabilir. Bu denli komponentin bir arada olduğu TMR multidisipliner olarak değerlendirilmeli ve yorumlanmalıdır. TME hastal klar 4 grup halinde incelenir: 1. Miyofasiyal A r Sendromu (MAS): Hemen hemen her türlü bozukluğa eşlik ettiği gibi, tek başına kendisi de eklemi bozabilir. 2. nternal Derangement: Disk ya redükte olabilir ya da redükte olamayan konumdadır. İrredüktabl diskte, posteriör disk ligamanlarında rüptür ve/veya disk dejenerasyonu olabilir. 3. Dejeneratif Eklem Hastal 4. Di er TME Hastal klar (travma ve enflamatuar olaylar gibi) BULGULAR VE TANI En önemli şikayet ve bulgular, ekleme ve çevre yumuşak dokulara lokalize ağrı, eklem sesleri ve hareket bozukluğudur. Tanıda klinik çok önemlidir. Disk ve diğer yapılarla ilgili en değerli görüntüleme yöntemi, bugün altın standart olarak kabul edilen Cine MRI'dır. 111

4 Cihan Aksoy TMR kendini sınırlayıcı bir özelliğe sahiptir. Hastalardaki semptomlar zaman içinde çözülmektedir. Burada bir takım uyum mekanizmalar oluşması önemli olmaktadır. Bunlar; 1. Kemiğin yeniden şekillenmesi 2. TME yumuşak doku metaplazisi 3. Kaslardaki hipoaktivite veya hiperaktivite TMR progressif bir hastalık olmadığından öncelikle konservatif tedavi yöntemleri denenmelidir. Bu yöntemlerle tedavideki başarının %80'nin üzerinde olduğu bildirilmektedir. TMR de diğer kas iskelet sistemi rahatsızlıklarında uygulanan prensiplerle tedavi edilmelidir. TEDAV DEK AMAÇLAR 1. Ağrıyı azaltmak 2. Yanlış yük dağılımını ortadan kaldırmak 3. Fonksiyonu restore etmek 4. Kişiyi normal günlük aktivitelerine döndürmek Bu Amaçlara Nas l Ulafl l r? 1. Fizik ve psikososyal problemler ortadan kaldırılmalıdır. 2. Provoke eden faktörler (diş sıkma, parafonksiyonel dil ve dudak hareketleri, kalem, tırnak..ısırmak...) ortadan kaldırılmalıdır. Tedaviden sonra kişi izlenmelidir. Eğer birkaç hafta içinde rahatlamaz ise başka bir konsültasyon gerekip gerekmediği konusunda değerlendirilmelidir. Bazı hastalarda başarılı bir konservatif tedaviye rağmen iyileşme mümkün olmaz. Bu genellikle iki grup hastada görülür: 1. Eklemde yapısal bir değişiklik söz konusudur. Bu vakalarda invaziv girişimler düşünülmelidir. 2. Kronik ağrı sendromlu kişiler, provokan faktörlerle semptomlu bir hale gelebilir. Bu grup hastalar multidisipliner olarak ele alınıp, tedavi edilmelidir. Tedavide birinci basamak hastanın güvenini kazanmaktır. Hastalığa katkıda bulunan faktörler ve bunlardan nasıl kaçınılacağı öğretilmelidir. Tedavinin başarısı büyük ölçüde hasta ile kurulacak olan kooperasyona bağlıdır Her Hastan n Dikkat Etmesi Gereken Noktalar Hasta etkilenen eklem ve kaslarının kullanımını azaltmalı, ağzını ağrısız sınırlar içinde açmalıdır. Ufak miktarda ısırmalı, yavaş çiğnemeli ve yumuşak diyet uygulamalıdır. Diş sıkma, tırnak yeme gibi alışkanlıklarından vazgeç- 112

5 Temporomandibüler Eklem Rahats zl klar ve A r melidir. İstirahat halinde eklem ve kaslardaki yüklenmeyi azaltmak için dudaklar temas etmeli, ancak dişler ayrı olmalıdır. Dilin istirahat pozisyonu, dilin üçte bir ön kısmının damağa hafif bir baskı ile dokunması durumudur. Hasta ağızdan ve yüzeyel solunum yerine nasodiafragmatik solunumu öğrenmelidir. Ayrıca hasta postürüne dikkat etmeli, başını dik tutmalı ve omuzlarını retraksiyona getirmelidir. Çok yüksek yastıkta yatmamalıdır. FARMAKOLOJ K TEDAV Burada söz konusu ajanlar şunlardır: 1. Analjezikler 2. Nonsteroid anti inflamatuar ilaçlar (NSAİİ) 3. Kortikosteroidler 4. Kas gevşeticiler 5. Antidepresanlar 6. İntraartiküler enjeksiyonlar Aralarında çeşitli kombinasyonlar yapılabilir. Basit analjezikler hafif ve orta şiddette ağrı durumunda tercih edilirler, çok şiddetli ağrı durumunda narkotikler tercih edilebilir. Ancak bunlara ve trankilizanlara karşı bir ilaç bağımlılığı gelişimi söz konusu olabilir. Buna katkıda bulunan en önemli faktörün "gerektikçe al" felsefesi olduğu bildirilmiştir. Bunu önlemek için endikasyon olan vakalarda düzenli aralıklarla, kısa dönem alınması önemlidir. NSAİİ'ler enflamasyon düşünülen vakalarda tercih edilirler. Bunlar istenilen kan seviyesine ulaşılsın diye 3 hafta kadar verilebilir. Uzun yıllar depo steroidler intra artiküler olarak kullanılmıştır. Ciddi enflamasyon düşünülen vakalarda tercih edilebilir. Ancak eklem kıkırdağında yapabileceği olası hasar nedeniyle endikasyon giderek azalmaktadır. Kas gevşeticilerin çoğunun sedasyon etkisi vardır. Çok ağrılı bruksizm vakalarında gece yatmadan önce diazepam kullanılabilir, ancak alışkanlık ve santral sinir sistemi depresyonu yaptığı için 3 haftadan fazla önerilmezler. Hasta çok dikkatli gözlenmelidir. Analjezikler ile kombine edilebilirler. Çoğu kronik ağrılı hastada depresyon ve uyku bozukluğu söz konusudur. Bu nedenle trisiklik antidepresanların bu gibi durumlarda asıl tedavi şekli olduğu söylenmektedir. Sonuç olarak, akut TME ağrısında analjezik ve lokal kortikosteroidler, akut ve kronik ağrılı durumlarda NSAİİ ve kas gevşeticiler, kronik ağrı durumunda ise trisiklik antidepresanlar ağırlıklı olarak tercih edilmelidirler. 113

6 Cihan Aksoy Son zamanlarda çene eklemine yönelik sodyum hyaluronat enjeksiyonları popularite kazanmıştır. Eklemde dejeneratif artrit varlığında seçilebilecek bir seçenektir. F Z K TEDAV MODAL TELER En çok kullanılan fizik tedavi ajanları TENS, yüzeyel ve derin sıcak uygulamalar, soğuk uygulama, masaj, "biofeedback", iyontoforez, tetik nokta enjeksiyonu ve akupunkturdur. Ortak etki mekanizmalar şunlardır: 1. Ağrıyı azaltırlar. 2. Kas spazmını çözebilirler. 3. Duysal inputu değiştirebilirler. 4. İnflamasyon azalır. 5. Kas koordinasyonuna yardım ederler. 6. Doku rejenerasyonuna yardım ederler. 7. Plasebo etkileri oldukça fazladır. Tetik Nokta Enjeksiyonu: Miyofasiyal ağrı durumunda önemlidir. Tetik noktaya ulaşıldığı zaman şiddetli bir ağrı hissedilir. Ufak kaslara 1-2 ml kadar lokal anastezik verilebilir. Enjeksiyon sonrası ağrıyı azaltmak için erken dönemde soğuk birkaç gün sonra yüzeyel sıcak uygulanabilir. Çok fazla sayıda tekrarı önerilmez, çünkü daha inatçı kas spazmı ortaya çıkabilir. Akupunktur: Etkisi nöral ve hümoral yollarla olur. İğnenin girişi, belirgin bir şekilde membran potansiyelini değiştirir ve sinir iletimini bloke eder. Akut ve kronik ağrılı TME lezyonlarında başarılı bir şekilde kullanılabilir. OKLÜZAL TEDAV Splint sert akrilikten yapılan takılıp çıkarılabilen bir apareydir. Arktaki dişlerin oklüzal ve insizal yüzeylerini kaplar ve karşı arktaki dişlere temas eder. Genel olarak ısırma koruyucusu, gece koruyucusu, interoklüzal aparey veya ortopedik cihaz olarak tanımlanır. Oklüzal bozukluklar hastalığın seyrini olumsuz etkileyen önemli etyolojik faktörlerdir. Eklemdeki biyomekanik yüklenmeyi değiştirirler (Şekil 1 ve 2). EGZERS Z 1. Hipomobil Eklem Tedavisi: a. Hastanın rahat bir pozisyonda önce ağzını yavaş ve ritmik olarak dar açıda 10 defa hareket ettirmesi istenir. b. Hold-relax tekni i: Sherington'un resiprokal inervasyon kuralı geçerlidir. Ağzı kapatan kaslar izometrik kontraksiyon yapınca, açan kaslar gevşer. 114

7 Temporomandibüler Eklem Rahats zl klar ve A r fiekil 1. Temporomandibüler eklem fiekil 2. Çene eklemini etkileyen kaslararas denge c. Jacobson'un relaksasyon tekni i: Tüm vücud uçlardan başlayarak proksimale doğru kasılır ve sonra gevşetilir. Sistemik relaksasyon sağlar. d. Pasif germe: Mantar şeklinde kübik bir materyal, yüksekliği giderek artacak bir şekilde iki saatte bir 30 dakikalık periyotlar şeklinde uygulanır. e. Manipülasyon ve self mobilizasyon: Manipülasyon hipomobilite yanında nonredüktabl disk vakalarında tercih edilir. Tek ve çift taraflı uygulanabilir. Baş parmak alt arka molar dişlere ve diğer dört parmak mandibula alt yüzeyini kavrayacak şekilde yerleştirilir. Mandibula arkaya doğru bastırıldıktan sonra, sırayla aşağı, öne ve yukarı doğru çekilir. Self mobilizasyonda amaç eklem hareketini artırmaktır. Öncelikle eklem 20 dk kadar hot pack ile ısıtıldıktan sonra, her iki dirsek masa üzerine yerleştirilir. Manipülasyon pozisyonunda çene eklemi önce öne, daha sonra aşağıya doğru çekilir. 2. Hipermobil Eklem Tedavisi: TME kendi mekanikleri ile sublukse olabilen tek eklemdir. Normalde kondil, ağız açılımı sırasında eminensiya hizasına gelir. Subluksasyonda, eminensiyanın oldukça önüne gelir. a. Rotasyon egzersizi b. Hasta ağzını açarken yumruğu ile çenesini geriye ve aşağıya doğru iter. c. Erken translasyonun bir nedeni suprahyoid kas grubu ve lateral pterigoid arasındaki kas sinerjisinin bozulması olabilir. Eğer lateral pterigoid daha kuvvetli kasılırsa protrüzyona eğilim olur. Bu nedenle suprahyoidlere izometrik kontraksiyon yaptırılır. Dudaklar bitişik çeneye retruzyon yaptırılır ve bu esnada ağız tabanı deprese edilir. d. Ritmik stabilizasyon tekni i: Bir çeşit proprioseptif nöromuskuler fasilitasyon tekniğidir. Parafonksiyonel alışkanlıkları önlemek amacıyla ya- 115

8 Cihan Aksoy pılır. Ağız açma, kapama, lateral hareketler, protrüzyon ve retrüzyon sırayla hafif dirence karşı yapılır. 3. Disk Malpozisyonlar nda Tedavi: a. Redükte olabilir disk: Bu durumda özellikle protrüzyondan sorumlu olan lateral pterigoid kası güçlendirilir, mandibulanın repozisyonu amaçlanır. Hasta önce çenesini 1 cm kadar öne kaydırır. Daha sonra dirence karşı kaydırmaya çalışır. Günde beş altı kez beş altı tekrar yapmalıdır. b. Redükte olmayan kilitli disk: Manipülasyon yapılır. Bir başka manipülasyon şekli ise alt çeneyi etkilenen eklemin karşısına çekmek ve en lateral pozisyon boyunca aşağıya doğru ağızı iyice gererek açmaktır. Takiben bir oklüzyon siplinti uygulanmalıdır. TMR'li hastaların sadece %5'inde cerrahi girişim yapılır. Konservatif tedaviye cevap vermeyen vakalarda tercih edilir. Depresyonu ve bruksizmi olanlarda cerrahi girişim sonuçları da kötü olmaktadır. Sonuç olarak, 1. TMR'li hastalarda ilk basamak daima basit, reversibl ve konservatif modaliteler olmalıdır, düzelme olmazsa daha komplike tedavi yöntemlerine geçilmelidir. 2. Tedavi hastanın klinik durumuna göre planlanmalı ve her hasta için farklı olmalıdır. Bir tek protokolü uygulamak söz konusu değildir. 3. En iyi sonuç multidisipliner yaklaşım ile elde edilir. Bu şemsiye altında fiziatrist, diş hekimi, psikiyatrist, nörolog, cerrah, KBB uzmanı, psikolog, fizyoterapist yer almalıdır. KAYNAKLAR 1. Dworkin SF, Truelove EL, Bonica JJ. Facial and head pain caused by myofascial and temporomandibular disordes."the management of pain". Ed: Bonica JJ, Vol I, Second edition, Lea&febiger, Philadelphia-London , Dolwin MF: Temporomandibular joint disorders. "Arthritis and allied conditions. A textbook of rheumatology "Ed: Koopman WJ, Vol II, 13. Edition, chapter 95, , Cooper BC. Craniomandibular disorders."managementof facial, head and neck pain". Ed: Cooper BC, Lucente FE, WB Saunders Company, chapter 8, , Aksoy C, Keskin H, Tuncer N. Temporomandibular eklem/ağrı, disfonksiyon sendromunda multidisipliner yaklaşımlar."gnatoloji" Eds: Keskin H, Özdemir T, Tuncer N, Aksoy C. Dişhekimliği fakültesi yayınları, İÜ Basımevi ve film merkezi, İstanbul 27-56, Dunn J. Physical therapy." Temporomandibular Disorders: diagnosis and treatment" Ed: Kaplan AS, Assael LA. WB Saunders Company, Chapter 24, , Dimitroulis G, Gremillion HA, Dolwick MF, Walter JH. Temporomandibular disorders. Non-surgical treatment. Australian Dental Journal 40:6, , Mc Neil C (Ed). Management."Temporomandibular disorders". American Academy of Orofacial Pain. Qintessence Publ Chapter 6, 81-95, Bourbon B. Craniomandibular examination and treatment."saunders manual of physical therapy practice". WB Saunders Company, philadelphia, chapter 28, , Değer A. İntrakapsuler bozukluğa neden olan temporomandibular rahatsızlıklarda özgün tedavi protokollerinin etkinliğinin karşılaştırılması, Uzmanlık tezi, İstanbul Tıp Fakültesi,

9 Temporomandibüler Eklem Rahats zl klar ve A r 10. Kavuncu V, Aksoy C, Kozakçıoğlu M, Danışger S. TME disfonksiyon sendromu tedavisinde egzersizler, ev programı, hasta eğitim seminerleri. Fizik Ted Rehab Der 18: , Adlam MD. Temporomandibular pain syndrome. "Rheumatology" Ed: Klippel JH, Dieppe PA. Mosby-Year Book Europe Limited, Section 5, , Abatangelo G, O'Regan M. Hyaluronan: Biological role and function in articular joints. European Journal of Rheumatology and Inflammation 15:9-16, Yoshimi T, Kıkuchi T, Obara T. Effects of high-moleculer-weight sodium hyaluronate on experimental osteoarthrosis induced by the resection of rabbit anterior cruciate ligament. Clinical Ortop and Related Research number: 298: , Bertolami CN, Gay T, Clark GT. Use of sodium hyaluronate in treating temporomandibular joint disorders: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Oral Maxillofacial Surgery 51: , Kopp S, Carlsson GE, Haraldson T, Wenneberg B. Long-term effect of intra-articular injections of sodium hyaluronate and cortıcosteroid on temporomandibular joint arthritis. J Oral Maxillofacial Surgery 45: , Kopp S, Wenneberg B, Haraldson T: The short-term effect of intra-articular injections of sodium hyaluronate and cortıcosteroid on temporomandibular joint pain anddysfunction. J Oral Maxillofacial Surgery 43: , Kozakçıoğlu M, Kavuncu V, Aksoy C,Danışger S. Temporomandibular eklem disfonksiyonlarında tedavi, fizik tedavi, biofeedback, akupunktur. Fizik Ted Rehab Der 18:66-69, Friedman MH, Weisberg J. The temporomandibular joint. "Orthopaedic and sports physical therapy"ed:gould JA, Davies GJ, VolII, THE C: V. Mosby Company, ST. Louıs-Toronto-Princeton , Schiffman EL, Braun BL, Lindgren BR. Temporomandibular joint iontophoresis: A double- blind randomized clinical trial. J Orofacial Pain 10(2), , Azak A. Temporomandibular rahatsızlıkların tedavisinde okluzal splintin, fiziktedavi modalitelerinden olan TENS ve ultrasonla birlikte kullanımındaki etkinliğinin araştırılması, Doktora tezi, İstanbul Diş Hekimliği Fakültesi, Okeson JP. "Management of temporomandibular disorders and occlusion". Third edition. Mosby Year Book, Inc. ST. Louis,