CEP K TABI. ANESTEZ Cep Kitab. GÜNEfi TIP K TABEVLER

Transkript

1

2 A N E S T E Z CEP K TABI ANESTEZ Cep Kitab GÜNEfi TIP K TABEVLER

3 A N E S T E Z ÖZETLEND Özetlendi ANESTEZ kinci Bask Editörler RICHARD D. URMAN, MD, MBA Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Director, Procedural Sedation Management ve Safety Department of Anesthesiology, Perioperative ve Pain Medicine Brigham ve Women s Hospital Co-Founder, The Institute for Safety in Office-Based Surgery Boston, Massachusetts JESSE M. EHRENFELD, MD, MPH Associate Professor of Anesthesiology Associate Professor of Biomedical Informatics Director, Center for Evidence-Bassed Anesthesia Director, Perioperative Data Systems Research Medical Director, Perioperative Quality Vanderbilt University School of Medicine Department of Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Çeviri Editörleri PROF. DR. ERCAN KURT Gülhane Askeri T p Fakültesi Anesteziyoloji Klini i DOÇ. DR. AL SIZLAN Gülhane Askeri T p Fakültesi Anesteziyoloji Klini i GÜNEfi TIP K TABEVLER

4 ÖZETLEND ANESTEZ Türkçe Telif Haklar 2015 Orjinal Ad : Pocket Anesthesia Yay nevi: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins Yazarlar: Richard D. Urman, Jesse M. Ehrenfeld Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Ercan Kurt, Doç. Dr. Ali S zlan Orjinal ISBN: Kitab n 5846 ve 2936 say l Fikir ve Sanat Eserleri Yasas Hükümleri gere ince (kitab n bir bölümünden al nt yap lamaz, fotokopi yöntemiyle ço alt lamaz, resim, flekil, flema, grafik v.b. ler kopya edilemez) tüm haklar Günefl T p Kitabevleri Ltd fiti. ne aittir. Yay nc ve Genel Yay n Yönetmeni: Murat Y lmaz Genel Yay n Yönetmeni Yard mc s : Polat Y lmaz Yay n Dan flman : Ali Aktafl Dizgi-Düzenleme: Mehmet Akif Atasever Kapak Tasar m: hsan A n Bask : Ayr nt Bas m Yay n ve Matbaac l k Hiz. San. Tic. Ltd. fiti. vedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Tel: Fax: Sertifika No:13987 UYARI Medikal bilgiler sürekli de iflmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamalar dikkate al nmal, yeni araflt rmalar ve klinik tecrübeler fl nda tedavilerde ve ilaç uygulamalar ndaki de iflikliklerin gerekli olabilece i bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakk nda üretici firma taraf ndan sa lanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama flekillerini ve kontrendikasyonlar kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi fleklini ve en do ru ilaçlar ve dozlar n belirlemek uygulamay yapan hekimin sorumlulu undad r. Yay nc ve editörler bu yay ndan dolay meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu de ildir. GÜNEfi TIP K TABEVLER ANKARA M. Rauf nan Sokak No: S hhiye/ankara Tel: (0312) Faks: (0312) STANBUL Gazeteciler Sitesi Sa lam Fikir Sokak No: 7/2 Esentepe/ stanbul Tel: (0212) Faks: (0212) KARTAL fiube Cevizli Mahallesi Denizer Cad. No: 19/C Kartal/ stanbul Tel&Faks: (0216)

5 KATKIDA BULUNANLAR Mark Abel, MD Associate Professor Albert Einstein College of Medicine Bronx, New York Jonathan M. Anagnostou, MD Associate Professor Indiana University Hospital Indianapolis, Indiana Megan Graybill Anders, MD Clinical Instructor Vanderbilt University School of Medicine Nashville. Tennessee Maged Argalious, MD Assistant Professor Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Cleveland, Ohio Joshua H. Atkins, MD, PhD Assistant Professor University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Aranya Bagchi, MBBS Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Boston, Massachusetts Jennifer Bartlett, MD Anesthesia Resident Indiana University Medical Center Indianapolis, Indiana Tarun Bhalla, MD Assistant Professor The Ohio State University Medical Center Columbus, Ohio Matvey Bobylev, MD Staff Anesthesiologist The Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Susan A. Calderwood, MD Associate Professor Vanderbilt University Nashville.Tennessee Francis X. Dillon, MD Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Boston, Massachusetts

6 vi KATK. BULUNANLAR Kurt F. Dittrich, MD Assistant Professor Vanderbilt University School of Medicine Nashville.Tennessee Tracy Palumbo Dovich, MD Staff Anesthesiologist Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Jesse M. Ehrenfeld, MD, MPH Associate Professor Vanderbilt University Nashville. Tennessee Randy Fayne, DO Staff Anesthesiologist William Beaumont Hospital Grosse Pointe, Michigan Christine Finer, MD Staff Anesthesiologist White Plains Hospital White Plains, New York Gyorgy Frendl, MD, PhD Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Boston, Massachusetts Tanja S. Frey, MD Instructor Harvard Medical School Boston, Massachusetts Ursula A. Galway, MD Staff Anesthesiologist Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Ruchir Gupta, MD Assistant Professor Hofstra University School of Medicine Hempstead, New York Robert Hsiung, MD Staff Anesthesiologist Virginia Mason Medical Center Seattle, Washington Daniel W. Johnson, MD Instructor Harvard Medical School Boston, Massachusetts Piyush Mathur, MD Staff Anesthesiologist/lntensivist Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

7 Kai Matthes, MD, PhD Instructor Harvard Medical School Boston, Massachusetts Salomon M. Maya, MD Staff Anesthesiologist Allied Medical Group St. Kilda,Victoria Australia David A. Nakata, MD, MBA Professor Indiana University Medical Center Indianapolis, Indiana Amanda J. Rhee, MD Assistant Professor Mount Sinai Medical Center New York, New York Thomas M. Romanelli, MD, FAAP Assistant Professor Vanderbilt University Nashville,Tennessee Raymond C. Roy, MD, PhD Professor of Anesthesiology Wake Forest University School of Medicine Winston-Salem, North Carolina Michael W. Sanford. MD Anesthesia Resident Indiana University Medical Center Indianapolis, Indiana Linda Shore-Lesserson, MD Professor of Anesthesia Albert Einstein College of Medicine Bronx, New York Allan F. Simpao, MD Clinical Fellow Children's Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania Roy G. Soto, MD Attending Anesthesiologist William Beaumont Hospital Grosse Pointe, Michigan Padma Surampudi, MD Department of Anesthesia St. Vincent Catholic Medical Center Brooklyn, New York Paloma Toledo, MD Instructor Northwestern University Evanston, Illinois KATK. BULUNANLAR vii

8 viii KATK. BULUNANLAR Benjamin D. Unger, MD Assistant Professor Columbia University College of Physicians and Surgeons New York, New York Richard D. Urman, MD Assistant Professor Harvard Medical School Boston, Massachusetts Nalini Vadivelu, MD Associate Professor Yale University New Haven, Connecticut Christian Whitney, DO Fellow in Pain Medicine Dartmouth-Hitchcock Medical Center Lebanon, New Hampshire Peter Wu, MD Attending Anesthesiologist Morristown Memorial Hospital Morristown, New Jersey

9 ÇEV R YE KATKIDA BULUNANLAR Prof. Dr. Neslihan Alk fl Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. Hilal Peri Ayo lu Bülent Ecevit Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. Sibel Bar fl Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. Nurdan Bedirli Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Uzm. Dr. Mehmet Büget stanbul Üniversitesi T p Fakültesi Dr. Serpil Çakmakkaya stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dal Uzm. Dr. Ceyda Özhan Çaparlar Ankara D flkap Y ld r m Beyaz t E itim ve Araflt rma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Klini i Prof. Dr. Güner Da l Gülhane Askeri T p Akademisi Haydarpafla E itim Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i Doç. Dr. Atilla Erol Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram T p Fakültesi Uzm. Dr. Burak Eflkin Gülhane Askeri T p Akademisi Uzm. Dr. rfan Güngör Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Dr. Bülent Bar fl Güven Gülhane Askeri T p Akademisi Haydarpafla E itim Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i Dr. Duygu Kara Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Yrd. Doç. Dr. Alper K l çaslan Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram T p Fakültesi Yrd. Doç. Dr. O uz K l çkaya Gülhane Askeri T p Akademisi Doç. Dr. Kemalettin Koltka stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi

10 x ÇEV. KATK. BULUNANLAR Prof. Dr. Ömer Kurtipek Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Yrd. Doç. Dr. Dilek Zengin Okyay Bülent Ecevit Üniversitesi T p Fakültesi Uzm. Dr. Volkan Özen Gülhane Askeri T p Akademisi Doç. Dr. Onur Özlü Düzce Üniversitesi T p Fakültesi Uzm. Dr. Gülflah Polat Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Uzm. Dr. Nusret Pusat Gülhane Askeri T p Akademisi Prof. Dr. Ziya Saliho lu stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Baflhekimli i Prof. Dr. Fatma Sar cao lu Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. M. Murat Say n SB D flkap Y ld r m Beyaz t E itim ve Araflt rma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i Prof. Dr. Gül Köknel Talu stanbul Üniversitesi T p Fakültesi Algoloji Bilim Dal Doç. Dr. fiennur Uzun Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. Süheyla Ünver Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji E itim ve Araflt rma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Klini i Uzm. Dr. Memduh Yetim Gülhane Askeri T p Akademisi Doç. Dr. Vedat Y ld r m Gülhane Askeri T p Akademisi Doç. Dr. Ali Abbas Y lmaz Ankara Üniversitesi bni Sina Araflt rma ve Uygulama Hastanesi Dr. Gülflah Aç kgöz Yurtseven Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji E itim ve Araflt rma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Klini i

11 ÖNSÖZ Anestezi ile ilgilenenlerin günümüzde karfl laflt en yayg n perioperatif koflullar için pratik bir bilgi özü ve yenilenmifl bilgi kayna sa layan CEP ANESTEZ S asistan, uzman ve araflt rmac lar taraf ndan yaz lm flt r. Bu cep rehberini ihtiyaç duyulan konularla ilgili kan ta dayal olan faydal, baflvurulan bilgilere h zl ulaflman z sa lamak amac yla yazd k. Bu ikinci bask da; kullan lan geçerli pek çok bilgileri güncelledik ve rejyonal anestezi ve kronik a r yönetimi bölümünü anlaml derecede genifllettik. Ayn zamanda ekokardiyografi ve ultrasonografinin kapsam n da genifllettik. Bize ülkenin her köflesinde pek çok kuruluflundan destek olan tüm katk da bulunanlara müteflekkiriz. Bu kitap temel ve ileri içeri i ile ö renciler ve asistanl k e itimindekilerden tecrübeli uygulay c lara kadar genifl bir okuyucu kitlesine yöneliktir. Biz özellikle bu çal flman n yap labilece i konusunda bizi teflvik eden ve sonsuz destek olan Drs. Warren Sandberg ve Charles Vacanti ye müteflekkiriz. Nicole Dernoski, Brian Brown ve Lisa McAllister ide içeren Lippincott Williams & Wilkins personeline teflekkür ederiz. Ayn zamanda Drs. Megan Graybill Andres ve Zina Matlyuk-Urman a da seçkin editöriyel kat l mlar ve klinik görüfllerinden dolay teflekkür ederiz. Sonuç olarak, Drs. Katharine Nicodemus ve David Ehrenfeld in de aralar nda bulundu u anne, baba ve ailelerimize devam eden teflvikleri, sevgileri ve desteklerine çok özel teflekkür ederiz. CEP ANESTEZ S kitab n n ikinci bask s n de erli bir kaynak olarak bulman z ümit ederiz. RICHARD D. URMAN, MD, MBA Boston, Masschusetts JESSE M. EHRENFELD, MD, MPH Nashville, Tennessee

12 ÇEV R ED TÖRLER ÖNSÖZÜ CEP ANESTEZ S kitab ikinci bask s yla güncellenmifl ve anestezi prati ine yeni girmifl olan ultrasonografi ve ekokardiyografi bölümleri de geniflletilerek kullan c lara sunulmufltur. Karfl lafl lan güncel olaylar esnas nda h zl bir flekilde çözüm için ulafl labilecek bir referans kitap olma özelli i tafl maktad r. Bu nedenle ö rencilerden itibaren her kademedeki uygulay c lara kadar baflvurulabilecek bir kaynak olma özelli i tafl d na, e itim ve uygulama alanlar ndaki mevcut aç da kapataca na inan - yoruz. Bu tercüme vas tas yla CEP ANESTEZ S kitab n n camiam za da büyük fayda sa layaca ümidi ile kitab n çevirisinde eme i geçen tüm meslektafllar m za çok teflekkür eder, baflar lar dileriz. Prof. Dr. Ercan Kurt Gülhane Askeri T p Akademisi Anesteziyoloji Anabilim Dal Doç. Dr. Ali S zlan Gülhane Askeri T p Akademisi Anesteziyoloji Anabilim Dal

13 Ç NDEK LER Katk da Bulunanlar Çeviriye Katk da Bulunanlar Önsöz Çeviri Editörü Önsözü v ix xi xii PREOPERAT F HASTA DE ERLEND RME 1-1 Jesse M. Ehrenfeld. Susan A. Calderwood Çeviri: Dr. Hilal Peri Ayo lu NHALASYON ANESTEZ KLER N N FARMAKOLOJ S 2A-1 Megan Graybill Andres Çeviri: Dr. Hilal Peri Ayo lu NHALE ED LMEYEN ANESTEZ KLER N FARMAKOLOJ S 2B-6 Megan Graybill Andres Çeviri: Dr. Hilal Peri Ayo lu ANALJEZ KLER 2C-11 Megan Graybill Andres Çeviri: Dr. Ziya Saliho lu ve Dr. Serpil Çakmakkaya LOKAL ANESTEZ KLER 2D-22 Megan Graybill Andres Çeviri: Dr. Sibel Bar fl NÖROMÜSKÜLER BLOKER AJANLAR VE DÖNDÜRÜCÜ AJANLAR 2E-28 Megan Graybill Andres Çeviri: Dr. Sibel Bar fl VAZOAKT F, OTONOM K VE KARD YOVASKÜLER LAÇLAR 2F-33 Megan Graybill Andres Çeviri: Dr. Neslihan Alk fl ve Dr. Ali Abbas Y lmaz FARMAKOLOJ : ANT B YOT KLER VE B TK SEL LAÇLAR 2G-44 Jesse M. Ehrenfeld Richard D. Urman Çeviri: Dr. Neslihan Alk fl ve Dr. Ali Abbas Y lmaz ANESTEZ PRAT LE L fik L D ER LAÇLAR 2H-50 Megan Graybill Andres Çeviri: Dr. Ceyda Özhan Çaparlar ANESTEZ EK PMANI 3-1 Allan F. Simpao ve Jennifer Bartlett Çeviri: Dr. Nusret Pusat HAVA YOLU YÖNET M 4-1 Tarun Bhalla Çeviri: Dr. Nusret Pusat ANESTEZ TEKN KLER 5-1 Bemjamin D. Unger ve kurt F. Dittrich Çeviri: Dr. Neslihan Alk fl ve Dr. Ali Abbas Y lmaz

14 xiv Ç NDEK LER REJYONAL ANESTEZ 6-1 Tanja S. Frey ve Peter Wu Çeviri: Dr. M. Murat Say n PER OPERAT F MON TÖR ZASYON 7-1 Francis X. Dillon Çeviri: Dr. Duygu Kara ve Dr. Fatma Sar cao lu MEKAN K VENT LASYON 8-1 Francis X. Dillon Çeviri: Dr. Gülflah Polat SIVILAR, ELEKTROL TLER VE TRANSFÜZYON TEDAV S 9-1 Aranya Bagchi Çeviri: Dr. fiennur Uzun SIK KARfiILAfiILAN NTRAOPERAT F PROBLEMLER 10-1 Randy Fayne Çeviri: Dr. Gülflah Polat ANESTEZ DE G R fi MSEL UYGULAMALAR 11-1 Kai Matthes Çeviri: Dr. Bülent Bar fl Güven ve Dr. Güner Da l AKUT A RI YÖNET M 12-1 Nalini Vadivelu ve Christian Whitney Çeviri: Dr. Bülent Bar fl Güven ve Dr. Güner Da l ANESTEZ SONRASI BAKIM ÜN TES (ASBÜ) VE TABURCULUK 13-1 Piyush Mathur Çeviri: Dr. Onur Özlü ANESTEZ KOMPL KASYONLARI 14-1 Michael W. Sanford ve David A. Nakata Çeviri: Dr. Onur Özlü TRAVMA YANIK VE YO UN BAKIM YÖNET M 15-1 Daniel W. Johnson ve Gyorgy Frendl Çeviri: Dr. Dilek Zengin Okyay KARD YAK CERRAH Ç N ANESTEZ 16-1 Amanda J. Rhee ve Linda Shore-Lesserson Çeviri: Dr. Vedat Y ld r m TORAKS CERRAH S Ç N ANESTEZ 17-1 Jonathan M. Anagnostou Çeviri: Dr. Gül Köknel Talu ve Dr. Mehmet Büget GENEL CERRAH Ç N ANESTEZ 18-1 Maged Argalious Çeviri: Dr. Gül Köknel Talu ve Dr. Mehmet Büget DAMAR CERRAH S NDE ANESTEZ UYGULAMASI 19-1 Roy G. Soto Çeviri: Dr. Gül Köknel Talu ve Dr. Kemalettin Koltka

15 NÖROLOJ K CERRAH, NÖRORADYOLOJ VE EKT ANESTEZ S 20-1 Joshua H. Atkins Çeviri: Dr. Gül Köknel Talu ve Dr. Kemalettin Koltka OTOLARENGOLOJ (KBB) VE OFTALMOLOJ Ç N ANESTEZ 21-1 Joshua H. Atkins Çeviri: Dr. Alper K l çaslan Ç NDEK LER xv RENAL S STEM VE ÜROLOJ K CERRAH Ç N ANESTEZ 22-1 Christine Finer Çeviri: Dr. Alper K l çaslan ORTOPED K CERRAH DE ANESTEZ 23-1 Robert Hsiung ve Peter Wu Çeviri: Dr. Süheyla Ünver ENDOKR N CERRAH S NDE ANESTEZ 24-1 Matvey Bobylev Çeviri: Dr. Süheyla Ünver ve Dr. Gülflah Aç kgöz Yurtseven OBSTETR K VE J NEKOLOJ K CERRAH Ç N ANESTEZ 25-1 Paloma Toledo Çeviri: Dr. Ömer Kurtipek ve Dr. Nurdan Bedirli PED ATR K ANESTEZ 26-1 Thomas M. Romanelli Çeviri: Dr. Atilla Erol AMBULATUAR ANESTEZ 27-1 Ursula A. Galway Çeviri: Dr. Atilla Erol ESTET K CERRAH VE AMEL YATHANE DIfiINDAK CERRAH LERDE ANESTEZ 28-1 Ruchir Gupta ve Padma Surampudi Çeviri: Dr. Volkan Özen KRON K A RI YÖNET M 29-1 Tanja S. Frey Çeviri: Dr. Volkan Özen ORGAN NAKL 30-1 Amanda J. Rhee ve Mark Abel Çeviri: Dr. rfan Güngör YAfiLILARDA ANESTEZ 31-1 Raymond C. Roy Çeviri: Dr. rfan Güngör EKG YORUMU 32-1 Amanda J. Rhee ve Linda Shore-Lesserson Çeviri: Dr. rfan Güngör

16 xvi ET K OLAYLAR VE OLAY FfiASI 33-1 Jesse M. Ehrenfeld ve Richard D. Urman Çeviri: Dr. rfan Güngör Ç NDEK LER AC L ALGOR TMALARI 34-1 Tracy Palumbo Dovich Çeviri: Dr. Memduh Yetim ve Burak Eflkin SPANYOLCADA YAYGIN TIBB CÜMLELER 35-1 Salomon M. Maya ve Jesse M. Ehrenfeld Çeviri: Dr. Memduh Yetim ve Burak Eflkin EK A-1 A: Formüller ve H zl Referans B: Anestezi Makinas Kontrolü ve Operasyon Odas n n Haz rlanmas C: Malign Hipertermi Yönetimi Çeviri: Dr. Memduh Yetim ve O uz K l çkaya NDEKS I-1

17 PREOPERAT F HASTA DE ERLEND RME JESSE M. EHRENFELD. SUSAN A. CALDERWOOD Çeviri: DR. H LAL PER AYO LU PREOP ASA Fiziksel Durum S n flamas Örnek I Organik/fizyolojik/psikiyatrik sorunlar yok Sa l kl hasta II Hafif sistemik etkiler ile birlikte kontrollü Kontrollü HT/sigara içme/obezite medikal durumlar, fonksiyonel yeteneklerde k s tlamalar yok III Ciddi sistemik etkiler ile birlikte medikal Kontrollü KKY/stabil anjina/morbid durumlar, fonksiyonel yeteneklerde obezite/koah/kronik renal k s tl l klar yetmezlik IV Yaflam potansiyel tehdit eden, fonksiyonel Anstabil anjina/semptomatik KOAH yeteneklerde belirgin bozulma ile birlikte ya da KKY olan yetersiz flekilde kontrol edilmifl medikal durumlar V Cerrahi ifllemsiz çok az yaflama flans olan Rüptüre olmufl AAA kritik durum VI Organ ba fl na giden, beyin ölümü E Acil, travma Ateflli silah yaralanmas, G perf. 1-1 Güncel sorun Geçmifl medikal öykü Sistemlerin gözden geçirilmesi KV Preoperatif Görüflme Cerrahi için endikasyon Medikal komorbiditelerin varl ve ciddiyeti Genel fonksiyonel kapasiteye odaklan Anjina, nefes darl, egzersiz tolerans, aktivite seviyesi ve k s tlayan faktörler, ifl s ras ndaki dispne Pulmoner Ast m hikayesi, sigara içme, inhaler kullan m, referans O 2 kullan m, obstrüktif uyku apnesi Nörolojik T A, strok, a r, depresyon, anksiyete, nörolojik hast, nöropatiler G GÖRH semptomlar, a zdan beslenememe durumlar Renal/GÜ Gebelik olas l, YE Hematolojik Kolay morarma, kolay kanama, anemi hikayesi, p ht laflma bozukluklar Kas-iskelet Servikal hareket derecesi, kemik yada kas bozukluklar Endokrin Diabetler, tiroid hast. Cerrahi hikaye Önceki cerrahiler, komplikasyonlar/sonuçlar içerir Anestezik hikaye Zor havayolu hikayesi, POBK, ailede herhangi birisinde anlaml malign hipertermi hikayesi için kay tlar n de erlendirilmesi Sosyal hikaye Allerjiler Medikasyonlar Tütün/alkol/yasa d fl ilaç kullan m laç allerjileri (anaflaksiler, havayolu fliflmesi, ürtiker, pulmoner reaksiyonlar) yan etkiler/intolerans, lateks allerjisi vb. Özellikle kardiyovasküler ilaçlar, insülin, antikoagülan ilaçlar PREOPERAT F F Z K MUAYENE Vital bulgular: stirahat kalp h z, KB, SpO 2, boy, kilo, vücut kitle indeksi KV ve pulm: Kalp ve akci er sesleri, juguler venöz distansiyon (JVD), pulm/perif ödem, karotis üfürümleri Havayolu de erlendirmesi: Mallampati skoru (sonra bahsedilecektir) Tiromental mesafe: Hastan n boynu ekstansiyona getirilir ve mental ç k nt ile tiroid kartilaj aras mesafe ölçülür; <6 cm zor entübasyonu gösterebilir. Servikal omurga fleksiyon/ekstansiyonu: Hareketin derecesi entübasyon s ras nda koklama pozisyonunda bafl hareketlerini k s tlayabilece i için hastay de erlendir Muhtelif: A z aç kl, mandibula (mikrognati) ve dil (makroglossi) boyutu, difller (sallanan, kay p, protezler)

18 NHALASYON ANESTEZ KLER N N FARMAKOLOJ S 2A-1 MEGAN GRAYBILL ANDRES Çeviri: Dr. H LAL PER AYO LU NHALASYON AJANLARI Güçlü inhalasyon ajanlar : Etki mekanizmas hala belirsizdir. Membran bozma ya da membran geçirgenli inde azalma; GABA A reseptör etkisi teorilerdir. Anesteziklerin ba lanmas büyük oranda membran yap s n de ifltirebilir. NHALASYON ANESTEZ KLER N N ALIMI Beyindeki ajan seviyeleri alveolusdaki ajan seviyesine (parsiyel bas nç) ba l d r. Hedef Fa (alveolar anestezik konsantrasyon)/fi(inspire edilen anestezik konsantrasyon) de art fl sa lamakt r. Fa/Fi indüksiyon h z (bak n z fiekil 2A-1) fiekil 2A-1. Genel inhalasyon anesteziklerinin indüksiyon kinetikleri 1 N 2 O Desfluran 0.8 Sevofluran sofluran 0.6 FA/FI Halotan Uygulama Dakikalar (Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia 6. bask ed. Philedelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009;417 den izinli al nt ). ALIMI ETK LEYEN MAJÖR FAKTÖRLER Çözünürlük Partisyon katsay lar dengedeki anestezik gaz n rölatif çözünürlü ünü gösterir Düflük partisyon katsay s çözünürlü ü, parsiyel bas nc n h zl dengelenmesini (alveol kan beyin), h zl indüksiyonu (ör. desfluran) ifade eder

19 ANESTEZ EK PMANI ALLAN F. SIMPAO JENNIFER BARTLETT Çeviri: Dr. NUSRET PUSAT GAZ KAYNA I Oksijen Molekülünün Hastane Boru Hatt Kayna ndan Hastaya Kadar Takip Etti i Yol Ameliyathaneye giden hastane kayna O 2 boru hatt kayna girifl yeri makine O 2 bas nç regülatörü(leri) ak m ölçer kontrol valfi (baz makinelerde mevcut) ortak gaz ç k fl yeri solunum devresinin inspiratuar kolu inspiratuar tek yönlü valf endotrakeal tüp (ETT) hasta Medikal Gaz Kaynaklar Oksijen (O 2 ), Nitröz Oksid (N 2 O), Hava Santral boru hatt Yüksek kapasiteli G ya da H tipi silindir bankas na veya serisine ba l d r (duvar kayna ) Çap indeks emniyet sistemi: yanl fl tank-boru hatt ba lant riskini E-tipi silindir Transport için tafl nabilir kaynak; boru hatt ar zas durumunda yedek (E-silindir) Pin indeks emniyet sistemi: uygun olmayan E-silindir-makine ba lant riskini EK PMAN 3-1 S k flt r lm fl Gazlar n Özellikleri ve E-Silindirlerin Renk Kodlar Özellik Oksijen Nitröz Oksid Hava Silindir rengi (ABD) Yeflil Mavi Sar Fiziksel durum (oda s s nda) Gaz S v ve gaz Gaz Dolu tank hacmi (L) Dolu tank bas nc (psi) Kritik s cakl k ( C) ,5 E-silindir içerisinde kalan volümün hesaplanmas (Boyle kanunu, P 1 V 1 = P 2 V 2 sabit s cakl kta) O 2 ve Hava: Ölçülen bas nç de eri E-silindir içerisindeki gaz volümünü gösterir Boyle kanunu: O 2 ölçümü = 300 psi kalan O 2 litresi = 660 L x (300 psi/2200 psi) = 90 L Pratik hesaplama [psi x 0,3]: O 2 ölçümü = 300 psi kalan O 2 litresi = (300 psi x 0,3) = 90 L N 2 O: E er s v N 2 O kalm flsa, bas nç = 750 psi N 2 O volümünü de erlendirmek için tank tart Tank içerisindeki N 2 O litresi = (N 2 O tank n n gram olarak a rl /44 g) x 0,5 L Tank içerisinde sadece gaz N 2 O varsa (kalan ~%25 N 2 O) bas nç <750 psi düfler Boyle göre hesapla ANESTEZ MAK NES Anestezi Makinesinde Ak m Kontrolü Bas nç Regülatörleri lk-basamak: Boru hatt (50 psi) ve silindir (45 psi) bas nçlar n s n rlar; bas nç fark anestezi makinesine her ikiside ba l iken boru hatt n n kullan m n sa lar kinci-basamak: Gaz ak m n n sabit bas nçta ak m ölçere gitmesini sa lar (genellikle ~ 14 psi) Ak m Valfleri Kontrol valfleri: Baz makinelerdeki tek yönlü valfler vaporizatör içerisine retrograd ak m durdurur E er varsa, düflük bas nçl devre kaça n saptamak için negatif bas nç testi kullan lmal O 2 flafl valfi ak m ölçerlere ve vaporizatörlere u ramadan, ortak gaz ç k fl na yüksek ak ml (~50 l/dk) O 2 gönderir barotravma ihtimali, özellikle geri-solumas z devrelerde Ak m Ölçerler Ak m tüpü (ör. top) içeren iç çap giderek içi bofl cam tüpler Her bir gaz n viskozite ve yo unlu una spesifik; ak m oran n kontrol etmek için ayr ayr kalibre edilir Ayr ayr gaz ak mlar (O 2, N 2 O ve hava) ak m ölçerden afla da kar fl r O 2 ak m ölçeri, yukar daki ak m ölçerde kaçak oldu unda hipoksi riskini en aza indirmek için di er gaz ak mlar ndan afla da yerlefltirilmelidir (hastaya en yak n) Düflük ak m oranlar nda, laminar gaz ak m = 3,14 x (yar çap) 4/(8 x uzunluk x viskozite) Yüksek ak m oranlar nda, türbülan gaz ak m α (yar çap) 2 α uzunluk α 1/yo unlu un karekökü Genel Taze Gaz Ç k fl Anestezi makinesinden ç k fl: tafl y c gaz ve volatil anesteziklerin kar fl m *Operasyon odas n n haz rlanmas ve di er hat rlat c k saltmalar için EK B ye bak n z.

20 PER OPERAT F MON TÖR ZASYON FRANCIS X. DILLON Çeviri: Dr. DUYGU KARA ve Dr. FATMA SARICAO LU PULS OKS METRE Temel: Hb ve Hb-O 2 taraf ndan farkl flekilde absorbe edilen iki dalga boyunda fl k hüzmesi. Arteriyel satürasyon nonpulsatil venöz kan n, pulsatil arteriolar ak mdan ç kar lmas ile bulunur. Hb-O 2 dissosiyasyon e risi: Hb satürasyon yüzdesi ve PaO 2 ile ilgili. Sa a kayma: O 2 nin periferal b rak lmas nda art fl. Sebepler: Is art fl, H + art fl (Bohr etkisi), CO 2 art fl, 2-3 difosfogliserat art fl, yetiflkin Hb. Sola kayma. Hb-O 2 yüksek affinitesi ve O 2 b rak lmas nda azalma-inhibisyon. Sebepler: Is azalmas, alkaloz (Bohr etkisi), CO 2 azalmas, 2-3 difosfogliserat azalmas, fetal Hb, CO, methemoglobinemi. Puls Oksimetredeki Dalga Boyu Hakk nda Bilgiler Pulsatil dalgalar kalp at m na uyar. Dikrotik çentik = Aortik valv kapanmas (so uk, aterosklerotik veya pressörlerin olmas durumunda sönük görünümde) E er hasta hipovolemik ise solunumla birlikte e ri yükseklik de ifliklikleri de erlendirilir. SpO 2 %90 = PaO 2 60 mmhg; SpO 2 %98 = PaO 2 90 mmhg (SpO 2 de erleri <90 ise yanl fl) 7-1 MON TÖRLER Puls Oksimetre Monitörizasyon Endikasyonlar Endoskopi için sedasyon, EKT veya TEE Düflük ak m O 2 /ventilatör deste inden kesme Genel anestezi boyunca ve ASBÜ'de monitörizasyon Opioidlerle yap lan nöroaksiyal bloklar takiben monitörizasyon Apne-hipopne indeksi (OSA)'nin uyku çal flma dökümentasyonu OSA'l hastalarda cerrahi sonras yat fl takibi Pulmoner HT veya KKY için ambulatuar monitörizasyonu fiekil 7-1. Hemoglobin oksijen (Hb-O 2 ) dissosiyasyon e risi SaO 2 Sola kayma: PaCO 2, Is, ph, 2,3-dPG, fetal Hb, CO, methemoglobinemi Normal Hb-O 2 dissosiyasyon e risi Sa a kayma: PaCO 2, Is, ph (Bohr etkisi) 2,3-dPG PaO 2 (Courtesy of S. Shah, MD. izni ile).

21 MEKAN K VENT LASYON FRANCIS X. DILLON Çeviri: Dr. GÜLfiAH POLAT G R fi VE GENEL B LG LER S k Kullan lan Ventilasyon Modlar Volüm kontrollü (Volume Control, VC): Belirli zaman aral nda önceden belirlenmifl volüm verilir Bas nç kontrollü (Pressure Control, PC): Belirli zaman aral nda önceden belirlenmifl bas nç verilir POZ T F BASINÇLI VENT LASYON KARfiISINDA SPONTANIN AVANTAJLARI E er öksürük imkans zsa (entübe, sedatize hasta) akci erlerde atelektazi geliflebilir Dakikalar içinde geliflir ve sekresyonlar birikebilir Endotrakeal tüp (ETT) veya trakeostomi varl intrensek PEEP i ortadan kald r r (etkili öksüremeyen hasta atelektazi ve sekresyon birikimine yatk nl k) Ventilatör iliflkili pnömoninin (V P) kümülatif insidans entübe geçen her gün için yaklafl k %1-3 PEEP uygulanmas, aspirasyon ve alveolar recruitment manevralar atelektazi geliflimine karfl koyar Uygun olur olmaz ekstübasyon; öksürük ve normal solunumun gerçekleflmesine olanak tan r Oksijen deste i kullan m FiO 2 %50 genellikle toksik de il, toksisite için saf O 2 >16 saat verilmeli Postoperatif destek O 2 kullan m yara yeri infeksiyonlar n önleyebilir KOAH l hastalar oksijen deste ini apneik hale gelmeden tolere edebilirler fiekil 8-1. Akci er hacminin alt bölümleri (hacim ve kapasiteleri) Derin inspirasyon IRV VC Volüm FRC ERC TV TLC VENT LASYON RV 8-1 Zaman FRK, fonksiyonel rezerv kapasite; IRV, inspiratuar rezerv volüm; TV, Tidal volüm; ERV, ekspiratuar rezerv volüm; RV, rezidüel volüm; VK, vital kapasite; TAK, total akci er kapasitesi KAPNOGRAF Spektrografik özellikler (IR (k z l ötesi), Raman veya kütle spektroskopi kullan larak) ile ekspire edilen gazlarda belirlenen CO 2 Kapnograf Kullan m ve Endikasyonlar Özofageal entübasyonun tespiti Solunum devrelerinin ayr lmas n n, kazara ekstübasyon veya yetersiz ventilasyonun tespiti Hiperventilasyonun tespiti Yüksek metabolik h zlar n tespiti (örn. malign hipertermi veya sepsis) Düflük metabolik h zlar n tespiti (örn. hipotermi, azalm fl kardiyak output varl ) Pulmoner emboli tespiti Bronkospazm/küçük havayolu obstrüksiyonu tespiti Vd/Vt veya ölü-boflluk ventilasyonunun (PaCO 2 ve ETCO 2 bilinmeli) hesaplanmas V D /V T = [(PaCO 2 - PETCO 2 )/Pa CO 2 ]; normal VD/VT = 0,30 Kapnografi Riskleri: Eski hat içi IR dedektörler s nabilir, yüzde termal hasara yol açabilir Makine sekresyonlar taraf ndan t kand ysa veya alarmlar kapat ld ysa, devrenin ayr ld n tespit edemeyebilir

22 SIVILAR, ELEKTROL TLER VE TRANSFÜZYON TEDAV S ARANYA BAGCHI Çeviri: Dr. fiennur UZUN SIVI YÖNET M S v Kompartmanlar Total vücut s v s (TVS) erkeklerde vücut a rl n n %60, kad nlarda %50 (TVS vücuttaki ya dokusu miktar ile ters orant l ) Hücre içi s v (H S) TVS nun 2/3 ü ve hücre d fl s v (HDS) ise 1/3 nterstisiyel s v volümü (ISV) HDS nin 2/3 ü Plazma volümü (PV) HDS nin 1/3 ü S v Durumunun De erlendirilmesi Hipovolemi Volüm kayb (HDS den Na ve su kayb ) Dehidratasyon (H S den su kayb ) Volüm durumunun do ru de erlendirilmesi zordur; tüm klinik tablo göz önüne al nmal Kan hacminin de erlendirilmesi için sistemik yaklafl m fiekil 9-1 de gösterilmifltir Volüm Defisiti H S defisiti (serbest su kayb ): deri ve solunum sisteminden hissedilmeyen kay plar, böbreklerden serbest su kayb (santral veya nefrojenik diabetes insipidus) Hücresel dehidratasyon ile karakterize, plazma osmolalitesi ve Na Akut sirkülatuar kollapsla klinik vermez; su replasman ile yavafl düzelir HDS defisiti: Kan kayb, gastrointestinal kay plar (kusma, diyare) ve distribüsyon (asit, yan k, 3. boflluk kayb Laboratuar: BUN/Kr oran, idrar Na eksresyonu (<20 meq/l) ve idrar konsantrasyonu H zl sirkülatuar instabiliteye neden olabilir; izotonik kristalloidler, kolloidler veya kanla h zl ca düzeltilmeli Volüm Replasman Beklenen plazma volüm (PV) art fl : ΔPV = infüze edilen volüm X (bazal PV/infüze edilen s v n n Vd si) S v replasman n n geleneksel uygulamas (izotonik kristalloid kullan m ): S v replasman = idame + defisit + 3. boflluk + kay plar dame (ml/st): formülü (ilk 10 kg için 4 ml/kg/st; sonraki 10 kg için 2 ml/kg/st; kalan kg için 1 ml/kg/st) Defisit (ml): idame X orale kapal dönem süresi (st); %50 si ilk saatte verilir; 2. ve 3. saatte %25 i verilir 3. boflluk (ml/st): cerrahi travman n büyüklü üne ba l 4 ml/kg/st (hafif), 6 ml/kg/st (orta), 8 ml/kg/st (a r) Kay plar: kan kayb X 3 kat kristalloid veya X 1 kat kolloid ile replase edilir; di er kay plar n (asit) replasman kayb n tahmini elektrolit kompozisyonuna göre düzenlenir Geleneksel uygulama elefltirisi Fazla s v uygulamas ; çal flmalar s v replasman uygulamas n n daha restriktif olmas n öneriyor daha iyi sonuçlarla iliflkilendirilmifl (Ann Surg. 2003;238:641) Cerrahi strese özgü dinamik cevaba uygun de il Hayvan çal flmalar sonucunda önerilen kan kayb n replase edecek gerekli kristalloid miktar, 4:1 veya 5:1 oran n az bulmufltur Kristalloidler ve Kolloidler Kolloidlerin veya kristalloidlerin üstünlü ünü gösteren kan t yok (belki her ikisinin de spesifik alt gruplarda kullan m n n baz dezavantajlar var) V s v lar proinflamatuar özelliklere sahip olabilir (Resuscitation 2004;60:91) (RL, SF ve hetastarch nötrofil aktivasyonunu artt rd gösterilmifl; kan, hipertonik salin, ve albüminin böyle bir etkisi gösterilmemifltir) SIVILAR 9-1

23 SIK KARfiILAfiILAN NTRAOPERAT F PROBLEMLER RANDY FAYNE Çeviri: Dr. GÜLfiAH POLAT 10-1 H POKSEM PaO 2 <60 mm Hg ya da SpO 2 <%90 Ay r c Tan Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) uyumsuzlu u Hipoksinin en s k karfl lafl lan patofizyolojik nedeni Alveolar ventilasyonun, akci er perfüzyonuna k yasla azalmas sonucudur Örnekler: Hipoventilasyon/flant/diffüzyon defekti (pnömoni, pnömonitis, pulmoner ödem), pulmoner/ya embolisi Endotrakeal tüpün hatal yerlefltirilmesi Endobronfliyal, özefageal, orofarengeal Oksijen kayna yetersizlikleri Ekipman ar zas, yüksek irtifa Alveoler hipoventilasyon (PaO 2 ile birlikte PaCO 2 ) KOAH, hatal ventilatör ayarlar, ast m, bronflit, bronkospazm laç afl r dozu (benzodiyazepinler, narkotikler, kas gevfleticiler) Nöromusküler anomaliler (Myastenia gravis, Guillain- Barré, polio) Anatomik sa sol kardiyak flant ntrapulmoner flantlaflma Perfüze olan akci er bölgelerinde ventilasyon venöz kan n oksijenlenmeden arteryel sisteme flantlaflmas O 2 tedavisi PaO 2 iyilefltirmede etkisizdir Diffüzyon anomalileri Alveolden kapiller membran boyunca O 2 in bozulmufl transferi Sarkoidoz, interstisyel akci er hastal Hemoglobin O 2 tafl ma kapasitesi (hemoglobin dissosiasyon e risinde sola kayma) Hipotermi/alkaloz/hipokarbi/CO zehirlenmesi ncelemeler Nab z oksimetresinin (pulsoksimetrinin) dalga formunu ve prob yerleflimini kontrol edin Akci erleri oskülte edin Endotrakeal tüp ve devreyi kontrol edin Gö üs hareketlerini de erlendirmek için balon ile havaland r n Arteryel kan gaz al n Tedavi seçenekleri Hastay %100 FiO 2 ye al n Ventilatör ayarlar n n uygun oldu undan emin olun fiekil Hipoksi yönetimi için önerilen algoritma NTRAOPERAT F Gaz ak mlar n ve FiO 2 Anesteziyi kontrol et; Devreleri, EKG, SpO 2, EtCO 2 i kontrol et Hipoksi Yönetimi Evet Nabz kontrol et Hay r Kardiyak arrest CPR Hay r Mek. Ventilasyon? Hay r Normal Solunum? Evet Evet Gö üs Hareketi? Hay r Manuel Solunum Yapt r? Evet O 2 Kayna n Kontrol et; Gö üs Dolafl m Problemleri Havaland rmak Kolay m? Hay r Evet Afl r anestezi, havayolu ya da gö üs obstrüksiyonu O 2 Kayna n Kontrol et; Gö üs Dolafl m Problemleri ETT ya da gö üs problemleri O 2 Kayna n, ventilatörü, devreyi kontrol et Gö üs problemleri: Dolafl m problemleri: bronkospazm, pnömotoraks, pulm. ödem anaflaksi, düflük kardiyak output, pulm. emboli (Murphy, Fale. Pocket Reference to Anaesthesia. 2. bask s ndan adapte edilmifltir)

24 ANESTEZ DE G R fi MSEL UYGULAMALAR KAI MATTHES Çeviri: Dr. BÜLENT BARIfi GÜVEN ve Dr. GÜNER DA LI 11-1 UYGULAMALAR PER FER K VENÖZ G R fi M Endikasyonlar laçlar n ve s v lar n iv verilmesi Teknik Ekstremiteye turnike uygulay n (girifl yerinin proksimaline) Alternatif olarak tansiyon aletinin manflonu kullan labilir manflonu sistolik ve diyastolik bas nç aras ndaki bir de ere kadar fliflirin Ven seçimi deal olan ; bir bifürkasyondan hemen sonra düz ilerleyen ven Antekübital venler periferal venlere göre daha iyi ak fl sa lar rritan ilaçlar n (propofol gibi) enjeksiyonu daha az a r l d r Kol fleksiyona geldi inde ak fl kesintiye u rayabilir (pozisyonel etkilenme) Yak n komfluluk nedeniyle yanl fll kla brakiyal arter delinebilir Kanülasyon giriflim seçimleri distal venlerden proksimal venlere do ru olmal d r Proksimal taraftaki önceki giriflim yerinden infiltrasyon yapmay n Cilt dezenfeksiyonu: Alkol (vazodilatasyon etkisi ile damar n görünürlü ünü art r r) Lokal anestezi: Lidokain ile cilt infiltrasyonu, çocuklar için lokal anestetik krem/bant Venin sabitlenmesi: Kullanmad n z elinizle cildi gerin Venöz ponksiyon: aç ile cilde girin, 0 10 aç ile kateteri ilerletin Kateter arkas ndaki kutucu un içerisine kan n gelmesi i ne ucunun damar içinde oldu unu gösterir (kateter ven içine girmeden önce oluflacakt r) Kanülün tamam n 2-3 mm ilerletin, daha sonra yaln zca plastik kateteri damar içine do ru ilerletin Metal i neyi geri çekin ve güvenli bir flekilde imha edin Girifl yap lan yere fleffaf yap flkan bir bant ile plastik kateteri sabitleyin, iv girifl tarihini ve zaman - n kaydedin Damar d fl na olas bir s zmay test etmek için s v yüklemesi ile kateterin yerini do rulay n Komplikasyonlar S v /ilaç infiltrasyonu (flifllik, parestezi veya a r içeren belirtiler) Hemen iv hatt ay r n Olas doku nekrozu/kompartman sendromu aç s ndan de erlendirin ntraarteryel enjeksiyon Hemen iv hatt ay r n Amaç: Vazodilatasyonu art rmak ve vazokonstrüksiyonu engellemek 10 ml %0.9 salin, 5000 ünite heparin içeren 10 ml %1 lidokain enjeksiyonu yap n Arteriyel vazodilatör ilaçlar (Ca +2 kanal blokerleri) kullanmay, stellat ganglion blokaj uygulamas n düflünün ARTERYEL G R fi M (AYRICA PER OPERAT F MON TOR ZASYON LE LG L BÖLÜM 7 E BKZ) Endikasyonlar Sürekli kan bas nc monitörizasyonu Önemli komorbiditeleri olan hastalar n cerrahisi (ASA III V) Önemli miktarda kan kayb na neden olabilecek ifllemler Arteryel kan gaz örneklerine çok s k ihtiyaç duyulacak ifllemler Teknik: Radiyal Arter Ulnar arterin kollateral ak m n de erlendirmek için kullan lan Allen testi güvenilir de ildir Cerrahi kontraendikasyon olmad sürece hastan n kullanmad elini tercih edin Eli kol tahtas üzerinde sabitleyin Cilt dezenfeksiyonu: Alkol veya klorheksidin Nab z lokalizasyonu: Palpe edin (bilekten 1-2 cm uzakta fleksör karpi radiyalis tendonu ve radius un kemik bafl aras nda); ultrason kullan larak da arter lokalize edilebilir Lokal anestezi: Arterin mediyal ve lateral k s mlar na lidokain infiltre edin Arterin sabitlenmesi: Perifere do ru cildi gerin Arteryel ponksiyon: aç ile cilde girin Kateter arkas ndaki kutucu un içerisine kan n gelmesi i ne ucunun intra-arteryel lokalizasyonunu gösterir Transfiksasyon tekni i: nenin tamam n 2-3 mm daha ilerletin neyi geri çekin ve güvenli bir flekilde imha edin Pulsatil ak m oluflana kadar plastik kateteri cilde s bir aç ile yavaflça geri çekin K lavuz teli yerlefltirin ve telin üzerinden kateteri ilerletin (Seldinger tekni i)

25 AKUT A RI YÖNET M NALINI VADIVELU CHRISTIAN WHITNEY Çeviri: Dr. BÜLENT BARIfi GÜVEN ve Dr. GÜNER DA LI Ayr ca bkz: Urman RD, Vadivelu N. Pocket Pain Medicine. Lippincott,Williams & Wilkins, NORMAL A RI MEKAN ZMALARI VE A RI YOLAKLARI Periferden gelen a r yolaklar : Periferal nosiseptörlerden bafllar beyinde sonlan r Nosiseptörler cilt, mukoza, kaslar ve eklemlerde bulunur Mekanik, kimyasal ve termal uyar ile uyar l rlar nflamatuar ajanlar (bradikininler, sitokinler, prostanoidler) nosiseptörleri sensitize edebilir Somatik a r = Kas-iskelet a r s ; dermatomlarda düzenlenir Visseral a r = Organlardan kaynaklanan a r d r Nöropatik A r Tan m: Sinir sisteminin bir lezyon/disfonksiyonundan kaynaklanan a r d r A r yolaklar nda (periferal veya santral) görülen patolojik de iflikliklere ba l olarak geliflir Alt Gruplar : nflamatuar veya non-inflamatuar nflamatuar a r ; kanser a r s, kompleks bölgesel (rejyonal) a r sendromu ve herpes zoster nöriti (zona hastal ) gibi hastal klar içermektedir Non-inflamatuar a r ; postherpetik nevralji, güdük a r s ve trigeminal nevralji gibi hastal klar içermektedir Genellikle k smi bir hasar sonras nda geliflir Hasarlanmam fl 1 duyusal nöronlar fenotip de ifltirebilirler A r De erlendirmesi A r Tan m : Zonklay c, yan c, s k c, ac verici, ezici, çak c Zamanlama: A r bafllad nda, süresi, bafllang c (ani/yavafl), fliddetini art ran ve azaltan faktörler, diürnal de iflim, efllik eden belirtiler, s kl Lokalizasyonu ve a r n n yay l m A r Ölçümü Say sal de erlendirme skalas (Numerical Rating Scale-NRS): Hasta a r n n fliddetini 1-10 fleklindeki say sal ölçekte gösterir (0 = a r yok, 10 = en fliddetli a r ) Yüz ifadesi skalas (Faces Rating Scale-FRS): Ço unlukla 3 yafl ndan küçük çocuklarda kullan lmaktad r; ayn zamanda iflitme engelli ve kognitif bozuklu u olan hastalarda da kullan lmaktad r Çok boyutlu a r ölçekleri: A r n n duygu-durum ve gündelik ifllevlere etkilerini de erlendirir; k sa a r envanteri (BPI) de buna benzer bir a r ölçe idir. fiekil Wong-Baker yüz a r skalas A r Yok Biraz A r Biraz Daha Fazla Daha Fazla Oldukça Fazla En fiiddetli A r (Hockenberry MJ, Wilson D.Wong s Essentials of Pediatric Nursing.8th ed.st.louis, MO:Mosby; 2009 bask s ndan al nm flt r. Mosby izni ile kullan lm flt r) AKUT A RI AKUT A RI TEDAV S Akut a r = Doku hasar n n do rudan bir sonucu olarak oluflan, 3 aydan daha k sa süren a r d r Travma, cerrahi yara, do um, infeksiyon veya inflamasyonun bir sonucu olarak meydana gelebilir Akut postoperatif a r inflamasyon önemli bir nedenidir Tedavi Edilemeyen Akut A r n n Olumsuz Fizyolojik Etkileri Kardiyak Hipertansiyon, taflikardi, disritmiler, MI Pulmoner Atelektazi,V/Q uyumsuzlu u, pnömoni Endokrin Protein katabolizmas, hiperglisemi, s v retansiyonu mmün mmün sistemde zay flama Koagülasyon Hiperkoagülasyon, platelet adhezyonu G S leus GÜS Üriner retansiyon

26 ANESTEZ SONRASI BAKIM ÜN TES (ASBÜ) VE TABURCULUK PIYUSH MATHUR Çeviri: Dr. ONUR ÖZLÜ H POTANS YON 13-1 ASBÜ ASBÜ de Hipotansiyon Nedenleri Hipovolemi MI/ Azalm fl miyokard kontraktilitesi Kanama Kalp tamponad Sepsis/SVR da azalma Konjestif kalp yetmezli i laçlar/anestezi (spinal/epidural) Anaflaksi/anaflaktoid reaksiyon Ölçüm hatalar (uygun olmayan kaf Pnömotoraks ölçüsü, makine ar zalar ) Adrenal yetmezlik/a r hipotiroidizm Pulmoner emboli Kaynak: Rose DK, Cohen MM, DeBoer DP. Cardiovascular events in postanesthesia care unit: Contribution of risk factors. Anesthesiology. 1996;84: den adapte edilmifltir. Tan ve Yönetim 1. Muayene et ve stabilize et Havayolu, Solunum, Dolafl m (Airway, Breathing, Circulation) 2. S v resüsitasyonu yeterli venöz yol sa la 3. Verileri gözden geçir hasta hikayesi, anestezi kayd, cerrahi ifllem, hesaplanm fl kan kayb, ASBÜ verileri 4. Laboratuvar incelemelerini düflün AKG (Arter kan gaz analizi) oksijenasyonu ve asit-baz durumunu de erlendir TKS (Tam kan say m ) hemoglobini ve trombositleri de erlendir (koagülasyon testlerini düflün) EKG aritmileri de erlendir (kardiyak enzimleri de düflün) AC grafi pnömotoraks/hemotoraks/kardiyomegaliyi ekarte et Kan kültürü özellikle sepsis flüphesi varsa Transtorasik/transözefageal eko kardiyak kontraktilite, LV/RV fonksiyonlar, LV dolumu, IVK kollaps, valvüler anomali de erlendir 5. nvaziv monitörizasyon düflün Arter KB, SVB, pulmoner arter kateteri 6. Pressör/inotropik destek baflla fenilefrin, norepinefrin, dopamin 7. Gerekli ise konsültasyon iste kardiyoloji, YBÜ, cerrahi Özel Durumlarda Yönetim Hipovolemi Tan : Taflikardi, hipotansiyon, düflük SVB/PCWP, arter dalga formunda solunumsal de ifliklik, VK kollaps /ekoda dolmam fl sol ventrikül Tedavi: S v resüsitasyonu, nedenleri de erlendir (devam eden kanama, diürez, nazogastrikten yüksek ak ml kay p) Kanama Tan : Taflikardi, anemi, hipovolemi, kanl dren s v s Tedavi: S v resüsitasyonu, kan transfüzyonu, koagülopati ve trombositopeninin düzeltilmesi, hipoterminin tedavisi, ameliyathaneye götürmeyi düflün Sepsis Tan : Atefl, lökositoz, taflikardi, hipovolemi,laktik asidoz Tedavi: S v resüsitasyonu, kan/spesifik kültürlerin al nmas, genifl spektrumlu antibiyotik tedavisine baflla Miyokard nfarktüsü/ skemi Tan : 12 kanall EKG, TTE/TEE, kardiyak enzimler, kardiyoloji konsültasyonu Tedavi: Dikkatli s v resüsitasyonu, aspirin, kardiyolog ve cerrah ile heparinizasyon/kalp kateterizasyonu/antiplatelet ajanlar tart fl, inotrop/vazopressör/ ABP deste ini düflün, KB stabilize olunca diürez/ bloker bafllanabilir Aritmiler Tan : 12-kanall EKG, kardiyak enzimler, elektrolit kontrolü, AKG Tedavi: Nedeni tedavi et, KYD protokolünü uygula Tafliaritmi: Elektriksel/kimyasal kardiyoversiyon, elektrolitleri düzelt, kardiyoloji konsültasyonu, antiaritmiklere devam edilmesi Bradiaritmi: Atropin/epinefrin/dopamin, transkutanöz transvenöz pace, kardiyoloji konsültasyonu

27 TRAVMA YANIK VE YO UN BAKIM YÖNET M DANIEL W. JOHNSON GYORGY FRENDL Çeviri: Dr. D LEK ZENG N OKYAY YBÜ Ayr ca bak n z: Frendl G, Urman RD. Pocket ICU; Lippincott, Williams ve Wilkins,1. Bask TRAVMADA HAVA YOLU YÖNET M Entübasyon Endikasyonlar Hipoksi, hiperkarbi, hava yoluna travma, ciddi flok, zay f mental durum (Hava yolunun korunamad ya da ifllemlere koopre olunamad durumlar), ciddi kafa travmas (GKS <8), inhalasyon yaralanmalar Entübasyonda Dikkate Al nmas Gerekenler Travmayla birlikte daha yüksek zor hava yolu görülme insidans Yüz ve hava yolu yaralanmalar Acil cerrahi hava yolu yönetimine gereksinim duyulabilir (travma cerrah n bilgilendir) Entübasyon s kl kla servikal vertebra stabilitesinin belirlenmesinden önce yap lmaktad r Entübasyon s ras nda servikal vertebra instabil olarak kabul edilmeli (Boyunluk hava yolu müdahalesinden önce yerlefltirilmelidir) Maske ventilasyonu: Chin-lift (çene kald rma) manevras kontrendike, jaw thrust (çene itme) manevras uygulanabilir Servikal vertebran n hatta stabilizasyonu: Asistan iki elle hatta stabilizasyon yöntemiyle bafl s k - ca nötral/stabil pozisyonda tutar Nöromusküler blokaj n bafllamas n takiben boyunlu u h zla ç kar Laringoskopi için normal a z aç kl na izin verir Maske ventilasyonuna kolayl k sa lar Boyuna ulaflmaya izin verir (cerrahi hava yolu için) Entübasyon metodlar ndan birinin di erine üstünlü ünü öneren bir kan t yok Servikal vertebran n hareketini s n rlayarak direkt laringoskopiyle h zl seri entübasyon yap K sa zaman içinde iyi entübasyon koflullar sa la E er hastan n izole boyun, yüz yaralanmas varsa sadece uyan k/uyur fiberoptik entübasyonu (FOE) göz önünde bulundur ya da hava yolu yaralanmalar FOE yi en güvenilir metod yapar ya da laringoskopi s ras nda spontan ventilasyonu sürdürecek bir indüksiyon yap, fl kl stile kullan, erken trakeostomi (özellikle fasiyal/laringeal yaralanmas olan hastalarda) Fiberoptik entübasyon politravmas olan instabil hastalarda uygun olmayabilir. Onun yerine cerrahi hava yolu daha h zl ve daha güvenli bir alternatif yöntemdir. ndüksiyonda gözönüne al nmas gerekenler Hipotansiyondan kaç n (hasarl doku iskemiyi zay f tolere eder) Bütün travma hastalar dolu mide olarak düflünülmeli (h zl seri entübasyonu düflün) Hipotansiyonu azaltmak için titre ederek indüksiyon yapmay düflün Ölüme yak n hastalar entübasyon için çok az/hiç sedasyona ihtiyaç duyarlar E er süksinilkolin kontrendike ise 1.2 mg/kg iv rokuronyumu düflün Süksinilkolin major yan izleyen ilk 12 saatten sonra, immobilizasyonda veya asetilkolin reseptörlerinin up regülasyonuna nedeniyle denervasyonda kontrendikedir 24 saat sonra hiperkalemik kardiyak arrest riski daha yükselir Akut Spinal Kord Hasar (ASKH) Genel Önlemler Ço u yaralanmalar vertebral kolon k r k ya da ç k ndan meydana gelir Spinal kord travmal hastalarda major ölüm nedeni aspirasyon ve floktur Anestezide Dikkate Al nmas Gerekenler Hastan n hareketi: Servikal vertebran n stabilizasyonu, vertebral kolonun hizalanmas n sürdürmek için birlikte döndürme ifllemi dikkatli bir flekilde uygulanmal d r Hastan n pozisyonu: E er pron pozisyona döndürülecekse endotrakeal tüpün güvende olmas sa lanmal d r. Akci er mekaniklerinin bozulmas : Yüksek spinal kord yaralanmas olan hastalarda ventilasyonun kas kontrolü bozulabilir (atelektaziye e ilim artar FRC de düflüfl V/Q uyumsuzlu u) Servikal kord travmalar nda genellikle vagal tonusta art fl görülür; hastalarda aspirasyon s ras nda/ pozisyon verilirken bradikardik ataklar/arrest görülebilir 15-1

28 KARD YAK CERRAH Ç N ANESTEZ AMANDA J. RHEE LINDA SHORE-LESSERSON Çeviri: Dr. VEDAT YILDIRIM NORMAL KARD YAK F ZYOLOJ Ana Damar Sol ana koroner arter Sa ana koroner arter 1. Dal Sol ön inen koroner arter (LAD) Sirkumfleks arter Akut marjin dallar AV nodal arter SA nodal arter (genellikle) Posterior inen arter (%85 sa dominant) Koroner Arter Anatomisi 2. Dal Besledi i Yer Septal dallar Diagonal dallar Obtus marjin dallar nterventriküler septumun 2/3 anterior k sm, apikal ön papiller kas Sol ventrikülün ön yüzü Sol ventrikülün lateral ve posterior duvar, anterolateral papiller kas; sol dominant: ventriküllerin inferior ve posteriorunu besleyen arka inen arteri verir, interventriküler septumun 1/3 posterior k sm Sa ventrikül AV dü üm SA dü üm nferior ve posterior ventriküller, interventriküler septumun 1/3 posterior k sm, posteromedial papiller kas KARD YAK 16-1 Kardiyak Döngü: Tan mlar ve Eflitlikler Sistol = izovolümik ventriküler kontraksiyon ve ejeksiyon Diyastol = izovolümik ventriküler gevfleme ve dolum Kardiyak output = strok volüm x kalp h z Dakikada her bir ventrikül taraf ndan pompalanan kan volümü fiekil Frank-Starling iliflkisi Normal Kalp Strok Volüm Kalp Yetmezli i Konjesyon yok Konjesyon var Önyük (Preload) (J. Ehrenfeld den görüntü)

29 TORAKS CERRAH S Ç N ANESTEZ JONATHAN M. ANAGNOSTOU Çeviri: Dr. GÜL KÖKNEL TALU ve Dr. MEHMET BÜGET 17-1 TORAKS SOLUNUM FONKS YON TESTLER (SFT) Akci er rezektabilitesinin operasyon öncesi de erlendirilmesi Anamnez ve fiziksel muayene laç tedavileri Sigara hikayesi (kesme dan flmanl ) Egzersiz tolerans Oda havas AKG Spirometri (özellikle e er PaCO 2 >45 mmhg, PaO 2 <60 mmhg) Split-fonksiyon testleri (e er FVC< 2L, FEV 1 <%50 öngörülen) Bölgesel ventilasyon Bölgesel perfüzyon Öngörülen postop (ÖPG) FEV1= preop FEV 1 x rezeksiyon sonras kalan fonksiyonel akci er dokusunun oran Rezeksiyonu önerilen alan n bronfliyal balon oklüzyonu Tek tarafl pulmoner arter oklüzyonu Rezeksiyon sonras ventilasyon ve sa a kalp stres simülasyonu Kötü prognostik iflaretler: PAP >40 mmhg, PaO 2 <45 mmhg, PaCO 2 >60 mmhg Klinik de erlendirme hastal kl akci er dokusu gaz de iflimine az kat l yor olabilir Öngörülen FEV 1 <800 ml (<%40 öngörülen) rezeksiyon sonras düflük sa kal m ima eder Pulmoner komplikasyon riski afla dakilerle birlikte artar: <2 kat merdiven ç kma eforu s ras nda dispne Difüzyon kapasitesi (DL co ) < %40 öngörülen SFT yi ekileyen di er kaydedilmesi gereken de ifliklikler Hamilelik: FRC, RV, ERV Yafll l k: FRC, RV, akci er kompliyans, FEV 1 Obezite: FRC, VC, ERV, IRV Genel anestezi: FRC AKC ERLER ETK LEYEN BAfiLICA HASTALIKLAR KOAH FEV 1 /FVC <1 Yavafl ilerleyen obstrüktif akci er hastal klar Aral kl fliddetlenmelerle birlikte olan sabit obstrüksiyon (örn., infeksiyonlar) Küçük havayolu t kan kl Zorlu maks. ekspiratuar ak m (FEF %25-75 ) Amfizem Kronik bronflit (yüksek kor pulmonale insidans ) >20 paket/y l sigara anamnezi ile iliflkili nsidans Birleflik devletlerdeki eriflkinlerin %7-8 i Tedavi β 2 agonistler (inhaler) albuterol/metaproteranol/salmeterol Antikolinerjikler (inhaler) ipratropium/glikopirolat/atropin/tiyotropium Steroidler (inhaler veya sistemik) Bronflit/di er infeksiyonlar için antibiyotikler Destek oksijen (ciddi hastal k) Anestezi yönetimi Anamnez Mevcut durum vs. temel durum Egzersiz tolerans : 2 kat merdiven ç kabilmek = riski azalt r laçlar nda yak n dönem de ifliklikler (örn., inhalerler, steroidler) Yak n dönem hastane yat fllar, acil ziyaretleri Temel ilaçlar na devam et Eritrositoz, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, sa kalp yetmezli i E er kötü kontrollüyse gö üs hastal klar konsültasyonu Ameliyattan önce sigaray b rak (e er mümkünse haftalar önce) Nikotin KTA ve TA Karbon monoksit oksijen sunumunu azalt r

30 GENEL CERRAH Ç N ANESTEZ MAGED ARGALIOUS Çeviri: DR. GÜL KÖKNEL TALU ve DR. MEHMET BÜGET 18-1 GENEL Kardiyovasküler Solunumsal Gastrointestinal Renal Hematolojik Nörolojik Metabolik Karaci er Hastal klar n n Sistemik Belirtileri Kardiyomyopati, CO, SVR, tüm vücut s v s, efektif pazma hacmi, plazma onkotik bas nc? ntrapulmoner flantlardan hipoksemi, FRK, efl zamanl KOAH/pnömoni, plevral effüzyonlar, respiratuar alkaloz Portal hidrostatik bas nç portal HT asit, G kanama, gastrik boflalma Renal yetmezlik, hepatorenal sendrom Anemi, koagülopati, trombositopeni Ensefalopati, nöropati Hipoglisemi, K,Na, albümin Karaci er Hastal n n fiiddeti için Child-Pugh S n fland rmas Verilen Puanlar Parametre Asit Yok Hafif Orta Bilirubin mg/dl <2 2-3 >3 Albümin g/dl > <2.8 Protrombin Zaman (kontrol üstüne saniyeler) <4 4-6 >6 INR < >2.3 Ensefalopati Yok Grade 1-2 Grade 3-4 Grade A: Toplam puan = ve 2-y l sa kal m = %100 ve %85 Grade B: Toplam puan = ve 2-y l sa kal m = %80 ve %60 Grade C: Toplam puan = ve 2-y l sa kal m = %45 ve %35 Bölüm 30, Organ Transplantasyonu bölümüne de bak n. Preoperatif De erlendirme ABDOM NAL CERRAH DE ANESTEZ DÜfiÜNCELER S v durumu: Hastalar genellikle hipovolemiktir Yetersiz s v al m (açl k, anoreksi) S v kayb (bulant, ba rsak haz rl klar, G kanama, atefl = fark na var lmayan kay p) Damar içi boflluktan s v sekestrasyonu (3. boflluk) Hipovoleminin Fiziksel Belirtileri S v Kayb (Vücut A rl n n %'si) Belirti %5 %10 %15 fiuur Normal Letarjik Bulan k Kalp h z Normal veya >100 dk/at m Belirgin > 120 dk/at m Kan bas nc Normal Solunum de ifliklikleriyle hafif KH ve KB'da ortostatik Yok Mevcut Belirgin de ifliklikler Mukoz membranlar Kuru Çok kuru Kavrulmufl drar ç k fl Hafif Orta Belirgin Anestezi Yönetimi Teknik Abdominal ifllemlerde genellikle kas gevflemesi gerekir Epidural analjezi faydal olabilir (anestezik ihtiyaçlar, cerrahi stres cevab körelir, postop a r rahatlamas, postop atelektazi, postop mobilite )