Akut Koroner Sendromlu Hastalarda Tiroid Hormon Profili ve Klinik Olaylar İle İlişkisi

Transkript

1 Klinik Araştırma MN Kardiyoloji 24/2017 Akut Koroner Sendromlu Hastalarda Tiroid Hormon Profili ve Klinik Olaylar İle İlişkisi Doç.Dr. Tunay ŞENTÜRK* Öz Amaç: Önceki çalışmalar tiroid fonksiyon bozukluklarının kardiyovasküler sistem üzerinde olumsuz etkileri olduğunu göstermiştir. Bu çalışmanın amacı, akut koroner sendromlu hastalarda serum tiroid hormon profilleri arasındaki farklılıkların ve klinik olaylar ile ilişkisinin incelenmesidir. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya akut koroner sendromlu 216 hasta (ortalama yaş 60.7 ± 12.5, %78.7 si erkek) alındı. Hastaların 77 si ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü, 60 ı ST segment elevasyonsuz miyokard enfarktüsü ve 79 u ise kararsız angina pektorisli hasta idi. Hastalardan ilk 12 saat içerisinde kan örnekleri alındı ve serum serbest T3, T4 ve TSH düzeyleri ELİSA yöntemiyle ölçüldü. Hastalar ötiroidi, hipertiroidi, hipotiroidi, hasta tiroid sendromu ve subklinik hipertiroidisi olanlar şeklinde 5 gruba ayrıldı. İstatistiksel değerlendirmede SPSS 13.0 programı kullanıldı. Bulgular: ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü olan hastalarda aile öyküsü insidansı ve serum trigliserid düzeyleri anlamlı olarak daha düşüktü (p=0,04). ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü hastalarında serum TSH düzeyleri diğer gruplara göre anlamlı olarak azalmıştı (p=0,04). ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü grubunda subklinik hipertiroidi sıklığı segment elevasyonsuz miyokard enfarktüsü ve kararsız angina pektoris gruplarına göre anlamlı olarak fazla idi. Sonuç: Çalışmamızda, ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda subklinik hipertiroidi sıklığı anlamlı olarak daha yüksekti. Akut koroner sendromlu olgularda tiroid fonksiyon testlerinin rutin olarak değerlendirilmesi yararlı olacaktır. Anahtar Kelimeler: Akut koroner sendrom, Hipotiroidi, Hipertiroidi Thyroid Hormone Profile in Patients with Acute Coronary Syndrome and Associations with Clinical Events Abstract Objective: Previous studies have suggested that thyroid dysfunction is associated with detrimental effects on the cardiovascular system. The aim of this study was to investigate differences in serum thyroid hormone profiles in patients with acute coronary syndrome and their association with clinical events. Material and Method: Two hundred sixteen patients with acute coronary syndrome (mean age 60.7 ± 12.5 years, 78.7% male) were included in the study. Among the patients, 77 had ST segment elevation myocardial infarction, 60 had non-st segment elevation myocardial infarction, and 79 had unstable angina pectoris (UAP). Blood samples were obtained from patients with acute coronary syndrome within 12 hour after the onset of symptoms and serum free T3, T4 and TSH levels were determined with a commercially available ELISA method. The patients were classified as euthyroid, hyperthyroidism, hypothyroidism, euthyroid sick syndrome and subclinical hyperthyroidism. Statistical analysis was performed by SPSS for Windows 13.0 software. Results: The patients with ST segment elevation myocardial infarctioni had a lower incidence of family history and decreased triglycerides levels (p=0.04). The patients with ST segment elevation myocardial infarction had decreased serum TSH levels compared to the other groups (p=0.048). The patients with ST segment elevation myocardial infarction had a higher incidence of subclinical hyperthyroidism compared to the patients with non-st segment elevation myocardial infarctionand unstable angina pectoris. Conclusion: The frequency of subclinical hyperthyroidism patients with ST segment elevation myocardial infarction is markedly high. The thyroid hormone profiles of patients with acute coronary sydrome should be studied in routine daily practice. Key words: Acute coronary syndrome, Hypothyroidism, Hyperthyroidism * Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Bursa. Yazışma Adresi: Tunay Şentürk, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Bursa. e-posta: tunaysenturk@hotmail.com Geliş Tarihi: Kabul Tarihi: Giriş Tiroid fonksiyon bozukluklarının kardiyovasküler sistem üzerinde iyi tanımlanmış olumsuz etkileri vardır, tedavi edilmemiş tirotoksikoz, kalp hızı artışı, sol ventrikül kontraktilitesi ve sistolik hipertansiyon ile karakterize hiperdinamik duruma yol açarken, bu duruma atriyal fib- 12

2 rilasyon da eşlik edebilir. 1 Pek çok çalışmada subklinik hipertiroidisi olan hastaların, ötiroid durumdaki kişilere göre yüksek total kolesterol ve düşük yoğunluklu kolesterol (LDL) düzeyine sahip olduğu gösterilmiştir. 2 Ayrıca, bu hastaların trombosit aktive edici faktör asetilhidrolaz aktivitesinin arttığı saptanmıştır. Hipotiroidili hastalarda, yaş ve cinsiyete göre ayarlanmış kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, koroner aterosklerozun 2 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir. 2 Ötiroid durumdaki kişilerde şiddetli hastalık durumları tiroid hormonlarında depresyona neden olabilir ve bu durum hasta ötiroid sendromu olarak adlandırılır ve tiroid homeostazisinde normal kontrol mekanizmasının bozulmasına bağlıdır. 3,4 Akut miyokard enfarktüsü sırasında da görülen bu değişiklikler prognozu etkilemektedir. 5,6 Tiroid fonksiyonlarındaki bu değişimin, akut iskemik olaya bağlı olarak sistemik homeostazisin bozulmasına, enflamatuvar sitokinlere ve enflamatuvar belirteçlerin etkileşimine bağlı olabileceği düşünülmektedir. 7-9 Tiroid fonksiyon bozuklukları, akut koroner send - rom lu hastalarda presipite edici bir faktör olarak karşımıza çıkabilir. Bu çalışmamızın amacı, ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI), ST segment elevasyonsuz miyokard enfarktüsü (NSTEMI) ve kararsız anjina pektorisli (KAP) hastaları içeren akut koroner sendrom spektrumunda tiroid hormon durumunun belirlenmesi ve kardiyak olaylar ile ilişkisinin değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem Hasta seçimi Çalışmaya koroner yoğun bakım ünitesine akut koroner sendrom [STEMI (n=77), NSTEMI -(n=60) ve kararsız anjina pektoris (n=79)] tanısıyla yatırılan 216 hasta alındı. Etik Ku rulu nca onaylanan çalışmada hastalardan onam alındı. Akut miyokard enfarktüsü (STEMI ve NSTE- MI) tanısı aşağıdaki kriterlerden ikisinin varlığında kondu; 1- Anjina pektoris süresi 20 dakika 2- Standart derivasyonlarda 1 mm veya prekordiyal derivasyonlarda 2 mm ST segment elevasyonunun en az 2 ardışık derivasyonda olması veya ST segment elevasyonu olmayan hastalarda ST segment depresyonu ya da T dalgası anormalliği 3- CK-MB seviyesinin normalin 2 katından fazla olması Hastaların egzersiz testi öncesi, koroner arter hastalığı için risk faktörleri (hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes mellitus, sigara, obezite, kardiyovasküler hastalık aile hikayesi) belirlendi. Çalışmadan dışlama kriterleri, kortikosteroid, amiodaron kullanımı, bilinen tiroid hastalığı, son 2 hafta içerisinde iyot içeren kontrast madde verilen hastalar, malignite, kronik renal yetersizlik, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, siroz, aktif enfeksiyon varlığı ve tiroid fonksiyon testlerini etkileyen durumlardı. Bunun yanında tüm hastalarda tam kan sayımı, lipid profili, serbest triiyodotronin (st3), serbest tiroksin (st4) ve tiroid stimüle edici hormonu (TSH) içeren analizler yapıldı. Tiroid hormon düzeyleri ELİSA yöntemi ile ölçüldü. Serbest T3 1,71-3,71 pg/ml için, serbest T4 için 0,7-1,48 ng/dl ve TSH düzeyi için 0,350-4,9 μiu/ml normal düzeyler olarak belirlendi. Hastalar, tiroid fonksiyon testi sonuçlarına göre ötiroidi, hipertiroidi, hipotiroidi, hasta ötiroid sendromu ve subklinik hipertiroidisi olanlar olmak üzere 5 gruba ayrıldı. Hipertiroidi grubundaki tüm hastalarda st3 ve st4 düzeyleri yüksek, TSH düzeyleri düşükken, hipotiroidili hastalarda serum serbest T3 ve T4 düzeyleri düşük, TSH düzeyleri ise yüksekti, ötiroid sendromu olan hastalarda ise düşük T3, artmış revers T3, normal TSH, T4 ve serbest T4 düzeyine sahipti. Subklinik hipertiroidi ise düşük değerlerde TSH değerine karşın serum T3 ve T4 değerlerinin normal olmasıdır. 10 Hastalarda, yatış anından taburculuğa kadar geçen sürede atriyal fibrilasyon, ventiküler fibrilasyon, ventriküler taşikardi, kalp durması ve akciğer ödemi gibi olaylar takip edildi. İstatistiksel değerlendirme. SPSS 13.0 programı kullanılarak istatistiksel analiz yapıldı. Kategorik değişkenler, ki-kare testi ile incelendi. Verilerin dağılımı Kol mo go - rov- Smirnov testi ile homojenliği ise Levene testi kullanılarak değerlendirildi. Verilerin dağılımına göre, iki grubun karşılaştırıldığı durumlarda Student t ve Mann Whitney U testi, ikiden fazla grubun karşılaştırılmasında ise varyans analizi ile Kruskal Wallis testi kullanıldı. Pearlson testi ile korelasyon analizi yapıldı. p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi. Bulgular Çalışmaya, ortalama yaşları 60.7±12.5 yıl olan, 170 i erkek toplam 216 hasta alındı. Hasta grupları aşağıdaki gibiydi: 13

3 Grup I: STEMI (n=77) Grup II: NSTEMI (n=60) Grup III: KAP (n=79) Hastaların klinik özellikleri karşılaştırıldığında STEMI li hastaların daha düşük serum trigliserid düzeylerine sahip olduğu ve aile öyküsünün bu grupta anlamlı olarak diğer gruplara göre düşük oranda olduğu saptanırken, hipertansiyon, diabetes mellitus, sigara, total kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol gibi değişkenler açısından gruplar arasında farklılık olmadığı görüldü (Tablo 1). Hastaların serum st3, st4 ve TSH düzeyleri ve tiroid hormon durumları Tablo 2 de gösterilmiştir. Her 3 grup arasında serum st3 ve st4 düzeyleri arasında anlamlı farklılık yoktu. ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda, NSTEMI ve kararsız angina pektorisli hastalara göre TSH düzeyi anlamlı olarak daha düşüktü (p=0,048). Ötiroidi, hipotiroidi, hipertiroidi, hasta ötiroid sendromu sıklığı her 3 grup arasında benzer oranlardaydı, buna karşın STEMI hasta grubunda subklinik hipertiroidi sıklığı, diğer gruplara göre anlamlı olarak daha yüksekti (p=0,021). Hastalarda atriyal fibrilasyon, kalp yetersizliği, kardiyak durması, ventriküler taşikardi, ventiküler fibrilasyon, akut akciğer ödemi gelişimi ile tiroid durumları arasındaki ilişki değerlendirildi (Tablo 3). Hastalarda, tiroid hormon durumuna göre atriyal fibrilasyon, kalp durma- Tablo 1: Hastaların özellikleri STEMI (n:77) NSTEMI (n:60) KAP (n:79) p değeri Cinsiyet (Erkek/kadın) 63/14 49/11 58/21 0,35 Yaş (yıl) 59,6±15 65,9±12,4 60,9±12,6 0,18 Hipertansiyon n (%) 32 (41,6) 35 (58,3) 44 (55,7) 0,09 Diabetes mellitus n (%) 17 (22,1) 12 (20) 19 (24,1) 0,85 Hiperlipidemi n (%) 17 (22,1) 17 (29,8) 23 (29,1) 0,56 Sigara içiciliği n (%) 30 (39) 17 (28,3) 23 (29,1) 0,39 Obezite n (%) 2 (2,6) 6 (10) 2 (2,5) 0,12 Aile hikayesi n (%) 1 (1,3) 7 (11,7) 6 (7,6) 0,04 Total kolesterol (mg/dl) 195±49,8 205,9±59,9 187,6±46,7 0,84 LDL kolesterol (mg/dl) 124,3±49,8 130,1±52,8 109±49 0,18 HDL kolesterol (mg/dl) 41,1±9,21 43,2±11,1 41,6±9,6 0,93 Trigliserid (mg/dl) 121,7± ,7±12,4 178±172,3 0,04 STEMI: ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü, NSTEMI: ST segment elevasyonsuz miyokard enfarktüsü, KAP: Kararsız angina pektoris Tablo 2: Akut koroner sendromlu hastalarda serbest T3, T4, TSH düzeyleri ve tiroid hormon profili STEMI NSTEMI KAP p değeri Serbest T3 (pg/ml) 0,91±0,37 0,81±0,39 0,97±0,16 0,69 Serbest T4 (ng/dl) 1,08±0,28 1±0,01 1,05±0,22 0,25 TSH (µiu/ml) 0,7±0,52 0,88±0,32 0,84±0,36 0,048 Ötiroidi n (%) 52 (67,5) 42 (79) 67 (84,8) 0,03 Hipotiroidi n (%) 1 (1,3) 0 2 (2,5) 0,44 Hipertiroidi n (%) 3 (3,9) 4 (6,7) 0 0,08 Hasta ötiroid sendromu n (%) 4 (5,2) 6 (10) 2 (2,5) 0,16 Subklinik hipertiroidi n (%) 17 (22,1) 6 (13,3) 8 (10,1) 0,021 STEMI: ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü, NSTEMI: ST segment elevasyonsuz miyokard enfarktüsü, KAP: Kararsız angina pektoris Tablo 3: Tiroid hormon durumu ve taburculuğa kadar gelişen klinik olaylar Ötiroidi Hipotiroidi Hipertiroidi Hasta ötiroid Subklinik p (n=156) (n=3) (n=7) sendromu hipertiroidi değeri (n=10) (n=31) Atriyal fibrilasyon n (%) 5(%2,3) (%0,9) 2 (%0,9) 0,2 Kalp durması n (%) (%0,9) 0 0,04 Ventriküler taşikardi n (%) (%0,5) 0,23 Ventriküler fibrilasyon n (%) 4 (%1,9) (%0,5) 2 (%0,9) 0,65 Akciğer ödemi n (%) 1 (%0,5) ,98 14

4 sı, ventriküler taşikardi, ventiküler fibrilasyon ve akciğer ödemi gelişmesi açısından anlamlı farklılık izlenmedi. Tiroid hormon düzeyleri ile kardiyak enzim düzeyleri arasında anlamlı korelasyon saptanmadı (p>0,05). Çalışmaya alınan ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü geçiren hastaların tamamına trombolitik tedavi (t-pa) uygulandı. Tartışma Akut miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda tiroid hormon sisteminde down regülasyonun izlendiği, akut koroner sendromlu hastalarda hasta ötiroid sendromunun sık karşılaşılan bir durum olduğu ve kötü prognoz ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. 11,12 Buna karşın bizim çalışmamızda ise STEMI geçiren hasta grubunda subklinik hipertiroidi sıklığının anlamlı olarak daha fazla olduğu saptanmıştır. Tiroid hormonlarının kalp ve damar sistemleri üzerinde çok sayıda etkisi vardır. Tiroid hormonları, periferde oksijen tüketiminin artışına bağlı olarak kalbin kasılmasında artışa yol açarken direkt olarak da kalbin kasılmasını artırmaktadır. 13 T3 hormonu, periferik dolaşımdaki arteriyolleri genişleterek sistemik damar direncini düşürmektedir. 14 Hipertiroidili kişilerdeki klinik belirtiler adrenerjik aktivite artışı ile benzerlik göstermektedir, buna karşın hipotiroidili hastalardaki klinik semptomlar ise semptatik tonus azalmasıyla paralellik göstermektedir. 15 Çeşitli araştırmalarda tiroid hormonlarının katekolaminlerle etkileştiğini, hipertiroidili kişilerin katekolaminlere karşı hassasiyetinin attığını göstermiştir. 15 Kalp hastalığı olan yaşlılarda, hipertiroidiye bağlı olarak ortaya çıkan işyükü artışı kalbin fonksiyonlarının bozulmasına sebep olabilir. 13 İskemik kalp hastalığı, hipertiroidi sebebiyle miyokardın artan metabolik ihtiyaçları karşılanamasını bozabilir. 16 Hipotiroidisi olan hastalar, düşük kalp debisi, atım hacmi ve damar içi hacimde azalma, damar direncinde artış, dolaşım zamanında ve diyastolik gevşeme zamanında uzama gibi hemodinamik özellikler göstermektedir. 17,18 Hipotiroidi aynı zamanda aterosklerozu, koroner arter hastalığını hızlandırabilir, bu durum olasılıkla hiperkolesterolemi ve hipertansiyon ile ilişkilidir. 19,20 Atriyal ritim bozuklukları ve ventriküler erken atımlar, hipertiroidili hastalarda sık olmasına izlenmektedir. 13 Hipotiroidi, kalbin aksiyon potansiyelini ve QT aralığını uzatır. 21 Bu durum ventrikülün aritmilere yatkınlığının artışına ve nadiren torsade de pointes gelişimine neden olabilir. 22 Ciddi hastalıklar ve cerrahi girişimleri takiben tiroid fonksiyonlarında hasta ötiroid sendromu olarak adlandırılan değişiklikler görülür. Hastalar normal veya azalmış serbest ve total T4 düzeylerine, azalmış serbest veya total T3 düzeyleri ile nomal TSH düzeylerine sahiptir. 23 Hasta ötiroid sendromunun altındaki olası mekanizmalar, hormonların konsantrasyonunda, dağılımında, üretiminde, klirensinde, taşıyıcı proteinlere afinitesi ve hedef organ yanıtındaki değişiklilerdir. 13 Hasta ötiroid sendromunda ortaya çıkan hormonal değişiklikler periferik damar direncinin artışına, kardiyak debinin azalmasına sebep olarak kalp kası üzerinde olumsuz etkilere yol açar. 24 İnterferon alfa, IL-6 verilmesinden sonra tiroid hormon sisteminde ortaya çıkan değişiklikler, hasta ötiroid sendromuna benzemektedir ki, bu durum ilgiyi sitokinler üzerine çekmiştir. 25,26 Bizim çalışmamızda, patogenezden ziyade akut koroner sendrom yelpazesinde tiroid hormon durumundaki farklılıklar incelenmiş olup, bu nedenle sitokinlerin, enflamasyonun tiroid hormonları üzerindeki etkisi değerlendirilmemiştir. Freiberg ve ark.nın 27 çalışmasında, enfarkt öncesinde anginası olan hastalarda IL-6 ve CRP düzeylerinin daha yüksek olduğu ve bu hastalarda tiroid hormonlarındaki depresyonun daha belirgin olduğunu gösterilmiştir ve tiroid hormonlarındaki depresyonun enfarkt öncesi dönemde başladığıileri sürülmüştür. Çalışmamızda akut koroner sendromlu hastalar, ST elevasyonlu ve ST elevasyonsuz miyokard enfarktüsü geçirenler ve kararsız angina pektorisli hastalar olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Tedavi ve prognoz açısından farklılıklar gösteren STEMI geçiren hastalarda subklinik hipertiroidi sıklığının anlamlı olarak daha yüksek olduğunu sap tadık. Hipertiroidi, akut iskemi varlığında miyokardın metabolik ihtiyaçlarını artırarak klinik sonlanım nok taları üzerinde istenmeyen sonuçlara neden yol açabilir. Akut koroner sendromlu 114 hastanın akut miyokard enfarktüsü ve kararsız angina pektorisli hastalar olarak ayrıldığı bir çalışmada, koroner kalp hastalığı olanlarda hasta ötiroid sendromu ile uyumlu değişikliklerin olduğu, bu değişikliklerin ritim bozuklukları ve kalp yetersizliği ile komplike olan vakalarda anlamlı farklılık gösterdiği saptanmıştır. 28 Akut miyokard enfarktüsü geçiren 165 hastayı içeren başka bir çalışmada ise 1 hafta içinde hastaların 16 sının öldüğü, ortalama reverse T3 düzeylerinin bu grupta anlamlı olarak daha yüksek olduğu, ayrıca diğer risk faktörlerinden bağımsız 15

5 olarak kısa ve uzun dönem mortaliteyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ölen hastalarda tiroid hormon düzeylerindeki değişiklikler hasta ötiroid sendromu ile uyumluydu. 29 Çalışmamızda tiroid hormon düzeyleri ile kardiyak enzimler arasında anlamlı bir korelasyon tespit etmedik, miyokard hasarının tiroid hormon düzeylerindeki değişikliklerle ilgili olmadığı düşündürmekte idi ve bu bulguyu gösteren daha önceki çalışma sonuçlarıyla benzerlik göstermekte idi. 30,31 Bu çalışmanın kısıtlayıcı faktörlerinden birisi çalışmaya alınan hasta sayısının az olmasıdır. Hastala rımız - da çalışma öncesindeki tiroid hormon profili hakkında bilgi sahibi değildik. Hastalarda, yatışı takiben ilk 12 saat içerisinde tiroid hormon düzeyleri belirlendi, ekonomik sebeplerle seri ölçümler yapılamadı. Bu çalışmada, tiroid hormon düzeyleri etkileyebilecek geçirilmiş tiroid hastalığı, diabetes mellitus, böbrek hastalıkları, karaciğer hastalıkları, maligniteler, amiodaron gibi ilaçları kullanan hastalar çalışmaya dahil edilmediler. Sonuç Çalışmamızda, ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda subklinik hipertiroidi sıklığının anlamlı olarak yüksek olduğu saptandı. Bu durum altta yatan bir durumu yansıtabileceği gibi akut stresle ortaya çıkan bir durum da olabilir. Ancak her iki durumda da akut koroner sendromlu hastalarda rutin olarak tiroid hormon düzeylerinin değerlendirilmesi, tedaviyi ve neticede prognozu olumlu yönde etkileyebilir. Çalış ma - mız da tiroid hormon durumu ile sonlanım noktaları arasında anlamlı farklılık izlenmedi. Bu durum hasta sayısının az olması ile ilişkili olabilir. Daha büyük çalışmalarda akut koroner sendromlu hastalarda tiroid hormon düzeylerinin belirlenmesi ve klinik olaylar ile ilişkisinin değerlendirilmesi yararlı olabilir. Kaynaklar 1. Nyirenda MJ, Clark DN, Finlayson AR. Thyroid disease and increased cardiovascular risk. Thyroid 2005;15(7): Duggal J, Singh S, Barsano CP, Arora RJ Cardiovascular Risk With Subclinical Hyperthyroidism and Hypothyroidism: Pathophysiology and Management. Cardiometab Syndr 2007;2(3): Chopra I. Thyroid function in nonthyroidal illnesses. Ann Intern Med 1983;98: Docter R, Krenning EP, de Jong M, Henneman G. The sick euthyroid syndrome: changes in thyroid hormone serum parameters and hormone metabolism. Clin Endocrinol 1993;39: Franklyn JA, Gammage MD, Ramsden DB, Sheppard MC. Thyroid status in patients after myocardial infarction. Clinical Science 1984;67: Kimura T, Kotajima N, Kanda T, Kuwabara A, Fukumura Y, Kobayashi I. Correlation of circulating interleukin-10 with thyroid hormone in acute myocardial infarction. Res Commun Mol Pathol Pharma co l 2001;110: Utiger RD. Decreased extrathyroidal triiodothyronine production in nonthyroidal illness: benefit or harm? Am J Med 1980;69: Yamasaki K, Yamada E, Kanaji Y, et al. Interleukin-6 inhibits thyroid function in the presence of soluble IL-6 receptor in cultured human thyroid follicles. Endocrinology 1996;137: Kimura T, Kanda T, Kotajima N, Kuwabara A, Fukumura Y, Kobayashi I. Involvement of circulating interleukin-6 and its receptor in the development of euthyroid sick syndrome in patients with acute myocardial infarction. Eur J Endocrin 2000:143; Shrier DK, Burman D.K. Subclinical hyperthyroidism: Controversies in management. Am Fam Physic 2002;65(3):431-8). 11. Pimentel RC, Cardoso GP, Escosteguy CC, Abreu LM. Thyroid hormone profile in acute coronary syndromes. Arq Bras Cardiol 2006;87(6): Friberg L, Werner S, Eggertsen G, Ahnve S. Rapid downregulation of thyroid hormones in acute myocardial infarction: is it cardioprotective in patients with angina? Arch Intern Med 2002;162(12): Polikar R, Burger AG, Scherrer U, Nicod P. The thyroid and the heart. Circulation 1993;87: Park KW, Dai HB, Ojamaa K, Lowenstein E, Klein I, Sellke FW. The direct vasomotor effect of thyroid hormones on rat skeletal muscle resistance arteries. Anesth Analg 1997;85: Levey GS. Catecholamine sensitivity, thyroid hormone and the heart: a revaluation. Am J Med 1971;50: Sandler G, Wilson GM. The nature and prognosis of heart disease in thyrotoxicosis: a review of 150 patients treated with 131I. QJM 1959;28: Graettinger JS, Muenster JJ, Checchia CS, Grissom RL, Campbell JA. A correlation of clinical and hemodynamic studies in patients with hypothyroid. J Clin Invest 1958; 19:

6 18. Amidi H, Leon DF, Degroot WJ, Kroetz FW, Leonard JJ. Effect of the thyroid state on myocardial contractility and ventricular ejection rate in man. Circulation 1968;38: Bengel FM, Nekolla SG, Ibrahim T, Weniger C, Ziegler S, Schwaiger M. Effect of thyroid hormones on cardiac function, geometry, and oxidative metabolism assessed noninvasively by positron emission tomography and magnetic resonance imaging. J Clin Endocrinol Metab 2000;85: Fredlund BO, Olsson SB. Long QT interval and ventricular tachycardia of torsade de pointe type in hypothyroidism. Acta Med Scand 1983;213: Ojamaa K, Sabet A, Kenessey A, Shenoy R, Klein I. Regulation of rat cardiac Kv1.5 gene expression by thyroid hormone is rapid and chamber specific. Endocrinology 1999;140: Keating FR Jr, Parkin TW, Selby JB, Dickinson LS. Treatment of heart disease associated with myxedema. Prog Cardiovasc Dis 1961;3: Wartofsky L, Burman KD. Alterations in thyroid function in patients with systemic illness: the euthyroid sick syndro - me. Endocrin Rev 1982; 3: Franklin JA, Gammage MD, Ramsden DB, Sheppard MC. Thyroid status in patients after myocardial infarction. Clinical Science 1984;67: Corssmit EP, Heyligenberg R, Endert E, Sauerwein HP, Romijn JA. Acute effects of interferon-alpha administration on thyroid hormone metabolism in healthy men. J Clin Endocrinol Metab 1995;80: Davies PH, Black EG, Sheppard MC, Franklyn JA. Relation between serum interleukin-6 and thyroid hormone concentrations in 270 hospital in-patients with non-thyroidal illness. Clin Endocrinol 1996;44: Freiberg L, Werner S, Eggertsen G, Ahn S. Rapid Down-regulation of thyroid hormones in acute myocardial infarc tion is it cardioprotective in patients with angina? Arch Intern Med 2002;162: Pavlou HN, Kliridis PA, Panagiotopoulos AA, Goritsas CP, Vassilakos PJ. Euthyroid sick syndrome in acute ischemic syndromes. Angiology 2002;53; Friberg L, Drvota V, Bjelak AH, Eggertsen G, Ahnve S. Association between increased levels of reverse triiodothyronine and mortality after acute myocardial infarction. Am J Med 2001;111: Eber B, Schumacher M, Langsteger W, et al. Changes in thyroid hormone parameters after acute myocardial infarction. Cardiology 1995;86: Kahana L, Keidar S, Sheinfeld M, Palant A. Endogenous cortisol and thyroid hormone levels in patients with acute myocardial infarction. Clin Endocrinol 1993;19: