Erişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda eş tanı durumları

Transkript

1 Erişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda eş tanı durumları İpek Süzer Gamlı, Lut Tamam Özgeçmiş: İpek Süzer Gamlı, 1988 İstanbul doğumludur yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi nden mezun oldu yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'nda ihtisasını tamamlamıştır yılında Açıköğretim Fakültesi Sosyoloji bölümünden mezun olmuştur yılından bu yana Dr. Ekrem Tok Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Çocuk Psikiyatri kliniğinde uzman hekim olarak çalışmaktadır. Lut Tamam, 1994 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi nden mezun oldu yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalında uzmanlık eğitimini tamamladıktan sonra aynı bölümde önce doçent, 2010 yılından itibaren Profesör oldu. Halen anabilim dalı başkanlığını sürdürmektedir. Türk Psikiyatri Dizini nin kurucusu ve editörü olması yanısıra Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, Cukurova Medical Journal, Arşiv Kaynak Tarama Dergilerinin editörlüklerini ve çeşitli dergilerde editör yardımcısı olarak psikiyatri bilimsel yayıncılığı ile ilgilenmektedir. Bipolar bozukluk, psikotik bozukluklar, DEHB, dürtü kontrol bozuklukları üzerinde çalışmalar sürdürmektedir. İletişim: E-posta: Adana Dr. Ekrem Tok Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Çocuk Psikiyatri Kliniği, Çukurova, Adana Özet Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri ile karakterize, yaşam boyu birçok alanda olumsuz işlevsellikle ilişkilendirilmiş nörogelişimsel bir bozukluktur. Uzunlamasına çalışmalar ile DEHB nin kronik seyrinin aydınlatılmasına paralel olarak hem erişkin dönemde DEHB nin, hem de eşlik eden diğer psikiyatrik durumların tanınması mümkün olmuştur. %80 e yakın oranlarda bildirilen erişkin DEHB komorbiditesinin, uygun tanının konması, tedavi planlaması, tedaviye uyum, tedavi yanıtı, hastanın içgörüsü gibi etmenler üzerinde önemli etkilerinin olduğu belirtilmektedir. Erişkin DEHB olgularında en sık rastlanan komorbid durumlar arasında, duygudurum bozuklukları, alkol-madde kullanım bozuklukları, kişilik bozuklukları, dürtü-kontrol bozuklukları, anksiyete bozuklukları ve yeme bozuklukları yer almaktadır. Komorbidite varlığının, bireyin sosyal, duygusal ve psikolojik alanlardaki işlevselliğinde daha fazla bozulma ile ilişkilendirilmesi nedeniyle, eşlik eden tanıların saptanması veya başka psikiyatrik bozuklukla başvuran hastalarda DEHB belirtilerinin taranması önerilmektedir. Bu gözden geçirme yazısında, erişkin DEHB ve eş tanı durumları ile ilgili genel bilgilere ve duygudurum bozuklukları, obsesif kompulsif ve ilişkili bozukluklar, yeme bozuklukları ve kişilik bozuklukları ile ilgili eş tanı oranları, klinik görünüm, etyolojik yaklaşım ve prognostik faktörlere yer verilmiştir. Anahtar sözcükler: dikkat eksikliği, hiperaktivite, erişkin, eş tanı Abstract Comorbid conditions in adult attention deficit hyperactivity disorder Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a lifespan neurodevelopmental disorder associated with negative functionality in many areas of life and characterized by three main core symptoms: inattention, hyperacivity and impulsivity. Together with the enlightenment of the chronic course of ADHD with longitudinal studies, it became possible to be informed about both clinical feautes of ADHD and comorbid psychiatric conditions. With given rates as close to 80%, comorbidity in adult ADHD is reported to have a significant impact on accurate diagnosis, an eligible treatment plan, accordance, prognosis and the patient s insight. Mood disorders, alcohol and substance use disorders, personality disorders, impulse-control disorders, anxiety disorders and eating disorders take place among the most common comorbidities in adulthood. Comorbidity is associated with significantly greater social, emotional and psychological difficulties and more impairment in general functionality. Therefore, it is recommended to be aware of comorbid conditions and screening for ADHD symptoms in patients referred with other psychiatric diagnoses. In this review, general information about comorbidity in adult ADHD and diagnosis, comorbidity rates, clinical features, etiology and prognostic factor associated with mood disorders, obsessive compulsive and related disordes, eating disorders and personality disorders are discussed. Key words: attention deficit, hyperactivity, adult, comorbidity 296 CİLT 6 SAYI 4 KIŞ 2016 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu

2 Süzer Gamlı ve Tamam Türkiye Psikiyatri Derneği Sürekli Eğitim/Sürekli Mesleki Gelişim Dergisi Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), bireyin içinde bulunduğu yaş ve gelişim dönemine göre uygun olmayan ve psikososyal işlevsellikte ciddi bozulma ile seyreden, dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik belirti kümelerinden oluşan bir bozukluktur 1.Yakın zamanlı bir metaanaliz ile %72 olarak belirlenen prevalans oranı ile DEHB, eşlik eden belirtilerin sıklıkla çocukluk çağında başlaması ve tedavi sürecinin büyük çoğunlukla okul dönemini kapsaması gibi sebeplerle uzun yıllar boyunca çocukluk çağına özgü bir bozukluk olarak kabul görmüştür. Çocukluk çağı DEHB, 19.yüzyıldan bu yana tanımlanmakla birlikte, bu tanının erişkin dönemde de sürebileceği veya erişkin bireylerin de DEHB tanısı alabileceği konusu 1970 lerden sonra ilgi görmüş ve son dönemlerde erişkin DEHB nin farkına varılması ve bu olguların tanı alması büyük ölçüde artmıştır 2-5. Bu bilgiyi destekler biçimde, yapılan izlem çalışmaları ile çocukluk döneminde DEHB tanısı alan olguların en az yarısının erişkin dönemde de belirtilerinin devam ettiği, erişkin dönemde DEHB prevalansının %4.4 olduğu saptanmıştır 6-8. Bu nedenle, DEHB artık kronik, yaşam boyu süren nörogelişimsel bir bozukluk olarak kabul edilmektedir DEHB oranının genel popülasyonda yaşla birlikte azalma eğilimine rağmen, DSM-IV tanı kriterlerindeki belirsizliğin, erişkin dönemde DEHB nin tanınmasında güçlüğe yol açabildiği ve saptanan prevalansların gerçek değeri yansıtmayabileceği ortaya atılmıştır yılında yayınlanan Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Kitabı Beşinci Baskısı (DSM-5) ile çocukluk ve erişkinlik dönemi tanı kriterleri arasında fark olmamakla birlikte, hem başlangıç yaşının yükseltilmesi, hem de erişkin DEHB olguları için kriterlerin kısmen esnetilmesi, bu olguların tanınması ve gerekli tedaviye yönlendirilebilmeleri açısından olumludur 12. Yapılan uzunlamasına çalışmalar ile DEHB nin sürekliliğine rağmen erişkin dönemde temel belirtilerinde değişiklik olabileceği gösterilmiştir. Hiperaktivitenin yaşla birlikte azalma eğilimi gösterdiği ve yerini içsel huzursuzluk veya bunaltı hissine bıraktığı; ancak dikkatsizlik ve dürtüsellik belirtilerinin kalıcı olma eğiliminde olduğu belirtilmektedir 6. Erişkin DEHB olgularında duygudurum dalgalanmaları gibi çoğunlukla DEHB nin kendisinden kaynaklı belirtilerin hatalı olarak farklı psikiyatrik bozukluklar olarak yorumlanabildiği belirtilmiştir Klinikte sıklıkla, işin sonunu getirememe, verimsiz çalışma, zamanı iyi kullanamama, plansızlık gibi dikkatsizlik belirtileri, aşırı konuşma, gerginlik, yerinde duramama, duygulanımda hızlı dalgalanmalar ve sabırsızlık, sık iş değişimi, engellenmeye düşük tolerans gibi hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri görülmektedir Takip çalışmaları ile tedavi edilmemiş DEHB nin uzun dönem sonuçları arasında ise, akademik sorunlar, okulu erken bırakma, suça yönelme, alkol-madde kullanımı, kumar oynama, trafik kazası, intihar veya kendine zarar verme gibi risk alıcı davranışlar, obezite, işsizlik, sık iş değişimi, beklenene oranla düşük sosyoekonomik statü, kişilerarası ilişkilerde başarısızlık, marital sorunlar, düşük benlik saygısı gibi olumsuz sonuçlarının olduğu ortaya konmuştur 5,19,20.. Geç başlangıçlı olguların daha az belirti, daha az dışa vurum sorunları sergilemekle birlikte, eştanı sıklıklarının diğer olgularla benzer olduğu; ek olarak bu olguların geç tanı almaları nedeniyle işlevselliklerindeki bozulmanın daha ciddi olabileceği ortaya atılmıştır 21. Erişkin DEHB olgularının, ayaktan veya yatan hasta masrafları, reçete edilen ilaç miktarları ve toplamdaki tıbbi maliyetlerinin DEHB olmayan olgulara kıyasla anlamlı yüksek olduğu görülmektedir; sonuç olarak DEHB, seyri ve olumsuz sonuçları nedeniyle belirtilerin başlangıç yaşından bağımsız olarak hayat kalitesini ciddi derece olumsuz etkileyen bir bozukluktur 22,23. DEHB, çocukluk çağında olduğu gibi erişkinlik döneminde de birçok psikiyatrik bozuklukla birlikte görülmektedir. DEHB tanılı çocukların %87 sinin bir, %67 sinin en az iki eşlik eden bozukluğunun bulunduğu; bu oranın erişkin toplulukta ise %77 olduğu belirtilmektedir 18,24. Diğer taraftan, psikiyatrik bozukluğa sahip bireylerin önemli bir kısmında tanı almamış veya tedavi edilmemiş komorbid DEHB olduğu, bu durumun hem tanı, hem ayırıcı tanı aşamasında güçlüğe yol açabildiği bildirilmiştir 8,25. DEHB ve diğer psikiyatrik bozuklukların birlikteliğinin oldukça yaygın olduğu bilinmekle birlikte, eş tanı dağılımları yaş gruplarına göre farklılıklar gösterebilmektedir 26. Çocukluk çağı DEHB için karşıt olma karşı gelme bozukluğu ve davranım bozukluğu gibi diğer yıkıcı davranım bozuklukları (YDB), anksiyete bozuklukları (AB), duygudurum bozuklukları (DB) ve öğrenme güçlüğü en sık eş tanılı durumlar arasında gösterilirken; erişkin dönemde en sık rastlanan eş tanılı durumlar arasında ise; DB, alkol-madde kullanım bozuklukları, özellikle antisosyal özellikler başta olmak üzere kişilik bozuklukları, dürtü-kontrol bozuklukları, AB ve yeme bozuklukları yer almaktadır 17, DEHB nin erken başlangıçlı majör depresyon (MD) ve distimi ile ilişkili olduğu; erkek olguların YDB, kız olguların ise MD ve AB için risk altında oldukları saptanmıştır 28. Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu CİLT 6 SAYI 4 KIŞ

3 psikiyatride Erişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda eş tanı durumları DEHB eş tanısının, tedavi uyumu, tedavi yanıtı, hastanın içgörüsü üzerinde, tanı ve uygun tedavinin planlanmasında olumsuz etkilerinin olması ve eşlik eden hastalık varlığının, bireyin sosyal, duygusal ve psikolojik alanlardaki işlevselliğinde daha fazla bozulma ile ilişkilendirilmesi gibi sebeplerle, eşlik eden tanıların saptanması veya başka psikiyatrik bozuklukla başvuran hastada eşlik eden DEHB belirtilerinin taranması önerilmektedir 13,18,24,29. Bu durum, özellikle erişkin DEHB olgularında tedaviye başvuru oranlarının düşüklüğü de göz önüne alındığında, hem DEHB nin, hem de eşlik eden diğer psikiyatrik durumların tanınması önem taşımaktadır 13,17. Bu makalede, DEHB ile duygudurum bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluk ve ilişkili bozukluklar ve yeme bozuklukları eş tanılarına yer verilecektir. Duygudurum bozuklukları Erişkin DEHB-major depresyon birlikteliği Major depresyon ve DEHB birlikteliği, birçok çalışma ile ortaya konmuştur 10,30. Bu bozukluklar sıklıkla birlikte bulunma eğiliminde olup, hem hastanın daha ağır bir tablo ile başvurmasına, hem de klinisyen açısından uygun tanı ve tedavinin planlanmasında zorluğa yol açabilmektedir 31. Poliklinik başvurularının önemli bir kısmını oluşturan çökkün duygudurum, hayattan keyif alamama, değersizlik, karamsarlık duyguları gibi belirtiler açıkça MD yi düşündürmekle birlikte, MD nin eşlik eden diğer psikiyatrik durumları maskeleyebileceği unutulmamalı, altta yatan olası diğer psikiyatrik durumlar sorgulanmalıdır 32. DEHB, MD ile sıklıkla komorbidite gösteren durumlar arasında yer almakta, bu durumu destekler şekilde ılımlı MD bulguları olanlarda DEHB belirtileri %5,7 iken; bu oran MD tanı kriterlerini karşılayan olgularda %22,1 olarak saptanmıştır 33. Ergen popülasyonda da, depresyon benzeri belirtiler ile başvuran hastalarda her iki cinsiyette de DEHB belirtilerinin anlamlı yüksek saptandığı, bu nedenle olguların DEHB belirtileri açısından taranmasının önemli olduğu belirtilmektedir 34. Diğer taraftan, MD oranları, DEHB tanılı olgularda, DEHB tanısı almayan olgulara %18.6 ya kıyasla %7.8 lik oran ile anlamlı sıktır 8. Bir başka çalışmada ise, erişkin DEHB olgularında MD ek tanısının %25.3 ünde bulunduğu saptanmıştır 14,35. Erişkin DEHB olgularında, MD tanısının daha erken başlangıç, daha fazla psikiyatrik komorbidite ve azalmış hayat kalitesi ile ilişkili olduğu saptanmıştır 36. DEHB tanılı kız olguların, MD ve DEHB birlikteliğinin basitçe direncin kırılması, moral bozulması veya DEHB tanılı bir çocukla birlikte yaşamanın verdiği stres ile oluşmadığı, eş tanının hem genetik, hem çevresel yönünün olduğu düşünülmektedir. DEHB tanılı olmayan gruba kıyasla MD geliştirmede 2,5 kat daha fazla risk altında oldukları, ek olarak bu olguların daha ciddi belirtiler, daha uzun hastalık süresi, işlevsellikte daha fazla bozulma, daha yüksek oranda suisidalite ve sık hospitalizasyon ile ilişkili olduğu belirtilmiştir 37. Distimik bozukluk içinse, eşlik eden DEHB oranının %12.8; DEHB olgularında distimik bozukluğun ise %22.6 oranında olduğu belirtilmektedir 31. Erişkin DEHB ve Major Depresyon birlikteliğinin, hem genetik, hem de çevresel etmenlerden kaynaklanabileceği belirtilmektedir. Bu iki tanının birbirlerinin farklı görünümleri olabileceği, her iki tanının diğer tanıya yatkınlık yaratabileceği veya ikincil olarak gelişebileceği ortaya atılmıştır 17,35. Faraone ve Biederman, her iki bozukluk arasında kuvvetli bir genetik birlikteliğin olduğunu ortaya koymuşlardır 30. McGough ve arkadaşları tarafından ortaya konan, erişkin dönemde DEHB nin erken başlangıçlı depresyon ile ilişkili olduğu bilgisi de, her iki durumun genetik yönünü destekler görünmektedir 28. Bu konudaki bir başka görüş ise, DEHB olgularındaki depresif belirtilerin, DEHB nin yol açtığı akademik, sosyal sıkıntılar ile baş edememe, yetersizlik, karamsarlık duyumları gibi belirtilere ikincil olarak ortaya çıktığı ve bu olgulardaki depresif belirtilerin bir tür uyum sorunu olarak değerlendirilebileceğidir 10,30. Bu bilgiyi destekler şekilde, depresyonun ciddiyetinin DEHB belirtileri ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur 33. Bu olgular klinikte sıklıkla, yetersiz görülme, beğenilmeme, küçümsenme gibi etmenler nedeniyle düşük benlik saygısı, değersizlik gibi belirtiler geliştirebilmektedir 18. Bu belirtilere sıklıkla, odaklanma güçlüğü, ilgi-motivasyon azalması, enerjisizlik, ümitsizlik gibi depresif belirtiler eklenebilmektedir 17. Ek olarak, bu hastaların hem DEHB, hem de MD ile sıkça rastlanan özkıyım 298 CİLT 6 SAYI 4 KIŞ 2016 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu

4 Süzer Gamlı ve Tamam Türkiye Psikiyatri Derneği Sürekli Eğitim/Sürekli Mesleki Gelişim Dergisi DEHB, bunaltı, depresyon, düşük hayat kalitesi, gün boyu uyuklama gibi belirtilerle başvuran erişkinlerde veya daha ağır belirti şiddeti ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıda yer alması gereken bir bozukluktur. düşünce veya eylemlerine yatkın olabileceği bilinmeli ve yatkın olgular yakından takip edilmelidir 35. Tüm bilgiler birlikte yorumlandığında, bu birlikteliğin basitçe direncin kırılması, moral bozulması veya DEHB tanılı bir çocukla birlikte yaşamanın verdiği stres ile oluşmadığı düşünülmektedir 30. Tully ve arkadaşları tarafından evlat edinilmiş ergenlerin ve kontrol grubunun alındığı bir çalışmada, maternal depresyonun, her iki ergen grubunda da MD ve YDB sıklığı ile ilişkili olduğu, dolayısıyla bu iki tanı grubunun hem genetik, hem çevresel boyutunun olabileceği belirtilmektedir 38. Sonuç olarak, majör depresyon atağı içinde olan bir hastanın, altta yatan DEHB belirtilerinin bu sıkıntıya yol açmada veya var olan belirti şiddetinin artmasında rolü olabileceği, bu nedenle bu olgularda eşlik eden belirtilerin taranmasının prognostik öneminin olduğu söylenebilir 10. DEHB, bunaltı, depresyon, düşük hayat kalitesi, gün boyu uyuklama gibi belirtilerle başvuran erişkinlerde veya daha ağır belirti şiddeti ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıda yer alması gereken bir bozukluktur Her iki durumda da, tedavi önceliğinin depresif duygudurum olduğu belirtilmektedir 10. Her iki bozuklukta da tanı kategorilerinin farklılığına rağmen, dikkatte bozulma, çelinebilirlik, aşırı hareketlilik, öfke patlamaları, enerji artışı, irritabilite, aşırı konuşma, duygudurum dalgalanmaları gibi çok sayıda belirti örtüşmektedir Bipolar bozukluk Çocuk ve ergenlerde DEHB ve bipolar bozukluk (BB) eş tanısında %60-90 aralığında belirtilen yüksek birliktelik oranları, DEHB ve BB arasında olası bir ilişki için araştırma konusu olmuştur 10,41. Erişkin nüfusta, bu birliktelik daha az çalışılmış olmakla birlikte BB tanısı olanlarda DEHB tanı alma riskinin dört kat arttığı, DEHB ve BB tanısına sahip olguların ailelerinde ise BB tanı alma riskinin beş kat arttığı saptanmıştır 35,42,43. BB olgularında DEHB oranının %20 ye yakın olduğu, ülkemizde yapılan bir çalışma ile eş tanı varlığının %23,3 olduğu belirtilmiştir 8,32,44. Pediatrik BB topluluğunda ise, DEHB %48 ile AB sonrasında en sık eş tanılı durum olarak bildirilmiştir 45. Erişkin DEHB olgularında ise BB yaygınlığının %10-20 aralığında olduğu, pediatrik DEHB olgularında ise BB yaygınlığının %13-28 oranında olduğu bildirilmiştir 46,47. Her iki bozuklukta da tanı kategorilerinin farklılığına rağmen, dikkatte bozulma, çelinebilirlik, aşırı hareketlilik, öfke patlamaları, enerji artışı, irritabilite, aşırı konuşma, duygudurum dalgalanmaları gibi çok sayıda belirti örtüşmektedir 12,17,18,35,48. Klasik bilgi, BB-Tip 1 için belirtilerin ani başlaması, döngüsellik göstermesi ve uyku ihtiyacında azalma, grandiyözite, amaca yönelik etkinlikte artış gibi BB destekleyen diğer bulguların olmasının ayırıcı tanı için önemli olduğudur 32. Ancak, belirtilen yüksek eş tanı oranları nedeniyle tanı ve ayırıcı tanı aşamasının bahsedilenden daha güç olduğu, DEHB ve BB tanılı hastaların tanı ve tedavi süreçlerinde sıklıkla noksanlık olabildiği belirtilmektedir 17,49,50. Bahsedilen sebeplerle, yüksek birliktelik oranlarına rağmen, bu olgularda DEHB bulgularının tanınması ve tedavi edilmesinde güçlükler yaşanabilmektedir. BB ve eşlik eden DEHB varlığında, bu olguların dikkatsizlik ve hiperaktivite skorlarının daha fazla olduğu, daha sıklıkla DEHB-Bileşik (DEHB-B) alt tipinde oldukları, yaşam boyu daha fazla dönem, daha kısa ötimik süre, daha yüksek özkıyım riski, alkol-madde kullanım bozukluğu gibi diğer eş tanılı durumların sıklığında artış ve ailelerinde psikiyatrik yüklülüğün daha fazla olduğu bildirilmektedir 41,47,49. DEHB öyküsü olan olgularda, ilk BB hastalık döneminin ortalama 8 yıl erken olduğu saptanmıştır 51. Eş tanının daha şiddetli hastalık seyri, daha ciddi duygudurum belirtileri, daha kötü işlevsellik, nörobilişsel belirtilerde daha fazla bozulma ve lityum monoterapisine daha az yanıt verme ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur 45,50,52. DEHB ve BB tanılı Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu CİLT 6 SAYI 4 KIŞ

5 psikiyatride Erişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda eş tanı durumları DEHB ve BB birlikteliğinde, DEHB nin tipik belirtilerinin özellikle ötimik dönemde belirginleştiği bildirildiğinden, daha az ötimik dönemler, DEHB nin tanınması veya tedavi için öncelik verilmesini zorlaştırabilmektedir ergen ve genç erişkinlerle yapılan yakın zamanlı bir çalışmada, bu grubun sadece BB tanılı olgulara kıyasla özkıyım girişiminin yaklaşık üç kat artmış olduğu, DEHB tanısına sahip olmanın bağımsız olarak riski artırdığı saptanmıştır 53. MD ve DEHB tanılı olguların, ileri dönemde BB tanısı alma oranlarının (%18.9), sadece MD olgularına (%11.2) kıyasla anlamlı yüksek olduğu belirtilmiştir 54. DEHB ve BB birlikteliğinde, sadece BB olgularına kıyasla bir yıl sınıf tekrarı, BB için daha erken başlangıç, daha sık manik dönem ve daha sık eş tanı ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur 44. DEHB ve BB birlikteliğinde, DEHB nin tipik belirtilerinin özellikle ötimik dönemde belirginleştiği bildirildiğinden, daha az ötimik dönemler, DEHB nin tanınması veya tedavi için öncelik verilmesini zorlaştırabilmektedir 55,56. DEHB ve BB gibi yüksek birliktelik gösteren iki bozukluğun etyolojisine yönelik yapılan çalışmalar; yüksek eş tanı oranları, örtüşen belirtilerinin fazla olması, bozuklukların ailesel kümelenme göstermesi, her iki bozukluk birlikte bulunduğunda daha ciddi klinik bozulma olması, her iki bozuklukta da gösterilebilen dikkat ve inhibisyon süreçlerini içeren bilişsel bozulmalar gibi etmenler sebebiyle, ortak genetik faktörlerin olduğu söylenmektedir 57,58. DEHB ve BB ilişkisine yönelik yapılan çalışmalar ile; (1) DEHB belirtilerinin BB için öncül olabileceği, (2) DEHB ve BB nin ortak belirtilere rağmen ayrı bozukluklar olduğu veya (3) BB nin afektif ve bilişsel bozulmalarla birlikte emosyon regülasyon süreçlerinin de dahil olduğu ağır bir tür kişilik örüntüsü olabileceği şeklinde ayrı üç model sunulmuştur 47,59. Elimizdeki epidemiyolojik veriler, nörogörüntüleme, nörokimyasal ve genetik çalışmalar da ortak biyolojik faktörlerin olduğu veya DEHB benzeri belirtilerin bir grup hastada BB öncüllerine işaret edebileceğini ortaya koymuştur 10,56. DEHB ve manide hem elektroensefalografi (EEG) ile tespit edilebilen uyanıklık ve vijilansın ayarlanmasındaki sorunlar, hem de sürdürebilir dikkat alanlarındaki bozulmaların klinik görünümle paralel iyileşmesi gibi sebeplerle bu belirtilerin ortak etyolojiyi açıklamada faydalı olabileceği belirtilmiştir 60,61. DEHB tedavisinde sıklıkla kullanılan psikostimülan ilaçların, yaygın kanının aksine maniyi kötüleştirmeyebileceği, hatta bu tedavinin BB nin bazı belirtilerinde iyileşme sağlayabileceğinin gösterilmesi de, ortak biyolojik etyolojiyi destekler görünmektedir 35,49,60. Bu yeni gelişmelere rağmen, DEHB ve BB eş tanısında tedavide öncelikle, duygudurum düzenlenmesi sağlanmalıdır 62. Mani belirtilerinin dengelenmesinden sonra, DEHB tedavisinin başlanabileceği belirtilmektedir 63. Obsesif kompulsif bozukluk ve ilişkili bozukluklar İstemsiz zihne gelen, belirgin sıkıntı yaratan, yineleyici düşünce ve imgeler olarak tanımlanan obsesyon lar ve bu düşüncelere tepki olarak kişinin uyması veya kaygısının nötralizasyonu için yapmak zorunda hissettiği yineleyen davranışlar olarak tanımlanan kompulsiyon lar ile karakterize olan obsesif kompulsif bozukluk (OKB); yaşam boyu yaklaşık %2-3 yaygınlıkta ve çoğunlukla diğer psikiyatrik bozukluklarla birlikte görülmektedir 12,64. Her iki bozukluk için de yüksek yaygınlık oranları verilen DEHB ve OKB ise, klinikte sık birliktelik gösteren durumlar arasında yer almaktadır 65. Her iki bozuklukta primer veya anksiyeteye sekonder olarak dikkatsizlik, çabuk dağılma gibi belirtiler gözlenmesi, DEHB, OKB ve tik bozukluğunun ortak genetik yatkınlıklarının ve ailesel kümelenmelerin gösterilmesi, bu bozuklukların birbirleri için kovaryans gösterdikleri veya her iki bozukluğun ilişkili olabileceği düşüncesini doğurmaktadır Ek olarak, ergenlikteki DEHB belirtilerinin ileri dönemde OKB belirtileri, OKB belirtilerinin ise DEHB belirtileri için belirteç olabileceği düşünülmektedir 70. Çocuk ve ergen topluluğunda, erişkin olgulara kıyasla DEHB-OKB birlikteliği ile ilgili daha fazla yayın bulunmakta, çocukluk çağı OKB sinde DEHB varlığı %17; DEHB olgularında ise OKB nin %4.5 sıklıkla birliktelik gösterdiği saptanmıştır 52,65,67. Erişkin OKB olgularında ise DEHB oranı %13.7, DEHB ye eşlik eden OKB nin ise %2.7 olduğu belirlenmiştir 8,65,71. DEHB ve OKB eştanısının, erkek cinsiyet, OKB için daha erken başlangıç, psikososyal alanda daha ciddi bozulma ve diğer psikiyatrik tanı oranlarında anlamlı yükseklik ile ilişkili olduğu belirtilmiştir 72. DEHB ve OKB 300 CİLT 6 SAYI 4 KIŞ 2016 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu

6 Süzer Gamlı ve Tamam Türkiye Psikiyatri Derneği Sürekli Eğitim/Sürekli Mesleki Gelişim Dergisi Yürütücü Aşırı Yük Modeli olarak isimlendirilebilen hipotez, aşırı miktarda obsesif nitelikteki düşünceler ve kontrol amaçlı devreye sokulan otomatik zihinsel süreçlerin, Yİ sisteminde aşırı yüke sebep olabileceği ve DEHB belirtilerine benzetilen bir bilişsel bozulma olarak yorumlanabildği üzerinde durmaktadır. birlikteliğinde, dikkati kaydırma ve sosyal beceri sorunlarının daha fazla olabileceği ve her iki tanıya sahip olguların, sosyal işlevsellik, okul başarısızlığı ve depresyon oranlarının daha yüksek olduğu ortaya konmuştur 73,74. OKB-DEHB birlikteliğinin etyolojisine yönelik çok sayıda araştırma yapılmıştır. Yazına bakıldığında; DEHB nörobiyolojisinde anterior singulat korteks, bazal ganglia, prefrontal korteks, frontostriatal döngü gibi alanlarda hipoaktivasyon; OKB olgularında benzer alanlarda hiperaktivasyon saptanması; DEHB fenomenolojisinde impulsivite, OKB de ise risk ve zarardan kaçınma, eylemlerin sonuçları ile ilgili tasalanma gibi inhibe davranışların görülmesi ve her iki bozukluk için etkilenen ve tedavi amaçlı kullanılan ajanların etki ettiği nörotransmitter düzeneklerinin farklı olması gibi etmenler, ortaya konan nörobiyolojik, patofizyolojik, fenomonolojik ve tedavi stratejileri açısından her iki bozukluğun birbirinden oldukça farklı oldukları şeklinde yorumlanmıştır 65. DEHB-OKB birlikteliğinin, genetik geçişin önemli olduğu ayrı bir bozukluk olabileceği veya her ikisi arasındaki ilişkinin özel, ailesel bir alt tip olarak açıklanabileceği belirtilmiştir 67. DEHB, OKB ve sağlıklı kontrollerde beyin aktivasyon bölgelerinin karşılaştırıldığı bir başka çalışmada ise, her iki bozuklukta da frontal korteks, DEHB olgularında ek olarak kaudat, singulat ve parietal beyin bölgeleri, OKB olgularında ise dorsolateral prefrontal korteks bölgelerinde bozulma; dolayısıyla her iki bozuklukta hem ortak, hem farklı bölgelerde bozulma olabildiği bildirilmiştir 75. Bununla birlikte, her iki bozuklukta da yürütücü işlev (Yİ) olarak bilinen, planlama, cevabın inhibisyonu, işleyen bellek, dikkati kaydırma, bilgi işleme hızı gibi belirli bilişsel alanlarda beklenenin altında performans gösterdiklerinin tespiti ise, her iki bozuklukta ortak nörofizyolojik bozulmaların olabileceği olarak yorumlanmaktadır 65. Abramovitch tarafından ortaya atılan ve Yürütücü Aşırı Yük Modeli (Executive Overload Model) olarak isimlendirebileceğimiz bir hipotez ise, aşırı miktarda obsesif nitelikteki düşünceler ve bunları kontrol amaçlı devreye sokulan otomatik zihinsel süreçlerin, frontostriatal sistemdeki etkinliğe paralel biçimde, Yİ sisteminde aşırı yüke sebep olabileceği ve saptanan dikkat ve Yİ gibi nörofizyolojik bozulmaların, DEHB belirtilerine benzetilen bir bilişsel bozulma olarak yorumlanıyor olabileceği üzerinde durmaktadır 65,76. DEHB ve OKB, ortaya konan birçok farklılığa rağmen eş tanı oranlarının, genel toplumdan yüksek olması nedeniyle ilgi odağı olmuştur. Bu konuda yapılacak ileri çalışmalarla, bu birlikteliğin daha iyi aydınlatılabilmesi mümkün olabilecektir 65. DSM-5 ile OKB ve ilişkili bozuklular sınıfına dahil edilen, beden dismorfik bozukluk, istifleme bozukluğu, trikotilomani ve deri yolma bozukluğu gibi bozukluklar ile DEHB eş tanısı ile ilgili veriler oldukça sınırlıdır. İstifleme bozukluğu tanılı hastaların önemli bir kısmının daha önceden DEHB-Dikkatsizliğin önde geldiği tip tanısı aldıkları ve göreve odaklanmada güçlük, istifleme sonucu oluşan kargaşanın organize edilmesi veya azaltılmasında başarısız girişimler gibi örtüşen belirtilerinin olduğu belirtilmektedir 77. OKB ve ilişkili bozukluklar örneklemli bir çalışmada ise, istifleme bozukluğu olan olguların %41.9 unda eşlik eden DEHB saptanmıştır 69. Trikotilomani (TTM), önceki yıllarda dürtü-kontrol bozuklukları sınıflaması içinde yer almakta ve çalışmalar ile diğer dürtü kontrol bozukluklarında olduğu gibi, TTM nin DEHB ile topluma oranla sık birlikteliği gösterilmiştir. TTM patofizyolojisinde gösterilen serotonerjik ve dopaminerjik disfonksiyonun da ortak etyoloji ile ilgili olabileceği ortaya atılmıştır 78. Erişkin DEHB olgularında dürtü-kontrol bozuklukları komorbiditesinin sık bulunmakla birlikte, TTM nin %1.2 oranında eşlik ettiği belirtilmiştir 79. TTM ve deri yolma bozukluğunun, ailede MKB öyküsü ile birlikte, hem DEHB tanı sıklığında, hem de deri/saç yolma ile geçirilen vaktin fazlalığı ile anlamlı ilişkili olduğu saptanmıştır 80. Sonuç olarak, bu iki bozuklukla ilgili çalışmalar kısıtlı sayıda olup, bu birlikteliğin geniş örneklemli ve yeni sınıflama sistemi ile uyumlu çalışmalarla aydınlatılması mümkün olabilecektir 78. Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu CİLT 6 SAYI 4 KIŞ

7 psikiyatride Erişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda eş tanı durumları YB hastaları ile yapılan bir çalışmada, olguların %21 inde altı veya daha fazla DEHB belirtisi bulunduğu, dikkatsizlik puanları ile Beden Kitle İndeksi (BKİ) fazlalığının bağıntılı olduğu saptanmıştır Yeme bozuklukları Yeme Bozuklukları (YB) sınıflamasına dahil edilen anoreksiya nervosa (AN), bulimiya nervosa (BN), tıkınırcasına yeme bozukluğu (TYB) ve son zamanlarda psikiyatrik bozukluklarla ilişkili olabileceği ortaya konmuş olan obezite, işlevsellik üzerindeki olumsuz etkileri, eşlik eden fiziksel komplikasyonlar ile bireyin sağlığında ciddi bozulmalarla seyredebilen bir grup hastalığı tariflemektedir 12,81,82. DEHB nin klinikte erkeklerde, YB nin ise kız olgularda daha sık görülmesi, eş tanı varlığını araştıran çalışmaları sınırlandırmakla birlikte, hem DEHB, hem YB nin hayatın erken dönemlerinde başlamaları, kronik seyirleri ve erişkin döneme sebat etmeleri gibi sebeplerle, olası bir birliktelik araştırma konusu olmuştur 8,81,83. Yazında da, DEHB varlığında YB tanısının genel topluma oranla artmış olduğu belirtilmektedir 10,84. DEHB olgularının hepsi YB tanısını karşılamamış olsa da, önemli bir kısmında uygun olmayan yeme tutumları, dürtüsel yeme örüntülerinin sık olduğu belirtilmiştir 81. Bu birlikteliği destekler şekilde, DEHB tanılı kız olguların herhangi bir YB tanısı almada 3.6 kat daha fazla risk altında oldukları ve erişkin DEHB grubunda en sık TYB olmak üzere yaklaşık %10 oranında YB eştanısı bildirilmiştir 85,86. Diğer taraftan, YB hastaları ile yapılan bir çalışmada, olguların %21 inde altı veya daha fazla DEHB belirtisi bulunduğu, dikkatsizlik puanları ile Beden Kitle İndeksi (BKİ) fazlalığının bağıntılı olduğu saptanmıştır 87. Obez ve TYB tanılı olgularda hiperaktivite ve dürtüsellik skorlarının anlamlı yüksek olduğu, başka bir çalışmada ise obez kadınlarda özellikle dikkatsizlik belirtilerinin anlamlı fazla ve bu olguların geriye dönük taramasında %26.7 sının önemli düzeyde DEHB belirtilerine sahip oldukları belirtilmiştir 88,89. DEHB ve YB arasındaki olası ilişkiyi açıklamak üzere ortaya atılmış bazı görüşler şu şekildedir: (1) DEHB belirtilerinden dürtüselliğin YB ye yol açabileceği, (2) YB nin DEHB ye eşlik eden psikiyatrik eş tanılı durumlar arasında yer aldığı, (3) Kötü beslenme alışkanlıkları ve yol açtığı beslenme yetersizliklerinin DEHB belirtilerine yol açabileceği, (4) Her iki bozuklukta da bulunan bağımsız risk faktörlerinin tesadüfi olarak birlikte bulunmaları 84. DEHB-B alt tipinin, DEHB- Dikkatsizliğin önde geldiği alt tipe kıyasla, herhangi bir yeme bozukluğu geliştirme olasılığının daha yüksek olması da, dürtüselliğin önemli bir etmen olduğunu destekler şekildedir 90. Buna ek olarak, her iki tanı için ödülün işlenmesi (reward processing) ve Yİ ile ilgili bazı devrelerde işlevsel bozukluklar gibi ortak nöral bağlantılar olabileceği öne sürülmüştür 91. Davis, özellikle dikkatsizlik ve dürtüselliğin aşırı yeme ve hazır gıda tüketimine neden olabileceği, ek olarak yağ, şeker veya tuzdan zengin besinlerin, kimyasal maddelere benzer yolakla bağımlılık potansiyelinin olabileceği ve DEHB belirtileri olan bireylerde bu besinlerin kendi kendini tedavi etme (self medication) benzeri bir işlev görebileceğini belirtmiştir 92. Ciddi boyutlarda enerji alımının kısıtlanması, kilo alma ve şişmanlamaktan korku, vücut ağırlığını değerlendirme biçiminde bozulma gibi belirtilerle seyreden AN ve DEHB birlikteliği, yazında oldukça kısıtlı sayıda yer almasına rağmen, bazı çalışmalarda aralarında bir ilişki olabileceği belirtilmektedir 12,84,93. DEHB tanılı kız olgularla yapılan bir takip çalışması ile, bu olguların hem AN, hem BN geliştirme olasılıklarının daha fazla olduğu belirtilirken; başka bir çalışmada ise YB örneklemli bir çalışmada DEHB belirtilerinin AN grubunda daha az olduğu ortaya konmuştur 90,93,94. Bununla birlikte, AN Tıkınırcasına Yeme/Çıkarma Alt tipinde, BN ve TYB ye benzer dürtüsel belirtilerin görüldüğü ve risk faktörlerinin benzer olduğu belirtilmektedir 81. Tıkınırcasına yeme atakları, uygun olmayan telafi davranışları ve kendilik algısının vücut biçimi ve ağırlığından uygunsuz biçimde etkilenmesi olarak tariflenen BN ile DEHB nin örtüşen klinik belirtilerinin olduğu ve bu iki tanıdan birinin diğerinin görülme sıklığı üzerinde etkisinin olduğu belirtilmektedir 12,83,95. BN tanılı olgular, yeme sırasında kontrol kaybı, tıkınma ve sonrasında uygun olmayan çıkarma yöntemleri gibi ağır dürtüsel dönemler yaşamaktadırlar. Birlikteliği destekler şekilde, bir takip çalışması ile ergenlik döneminde DEHB belirtileri gösteren kız olguların ileri dönemde BN tanısı için risk taşıdıkları, BN belirtileri ile dürtüsellik puanlarının bağıntı gösterdiği belirtilmiştir 83. BN oranları erişkin DEHB tanılılarda, bu tanıya sahip olmayanlara 302 CİLT 6 SAYI 4 KIŞ 2016 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu

8 Süzer Gamlı ve Tamam Türkiye Psikiyatri Derneği Sürekli Eğitim/Sürekli Mesleki Gelişim Dergisi kıyasla %12 ye %3 olmak üzere anlamlı yüksek saptanmış ve özellikle kadın olgularda DEHB nin bir risk faktörü olabileceği öne sürülmüştür 96. Ergen DEHB olgularında ise her iki cinsiyetin de BN için risk altında olduğu belirtilmiştir 83. Öte yandan, BN örnekleminin %21 inde DEHB saptandığı, bu olguların özellikle dikkatsizlik ve dürtüsellikle ilişkilendirilebilen daha ciddi uygunsuz yeme alışkanlıklarının ve diğer psikiyatrik tanı oranlarının daha fazla olduğu belirtilmiştir 95. Benzer şekilde, aşırı kilolu ve bulimik davranış gösteren olgularda, DEHB belirtileri anlamlı yüksek saptanmış ve bu olguların rutin olarak DEHB açısından taranmasının önemli olabileceği belirtilmiştir 97. DEHB tanılı ergen olgularda, vücut imajı ile ilgili hoşnutsuzluklara ikincil olarak tıkınma ve çıkarma davranışlarının daha sık olabileceği ortaya atılmıştır 90. BN olgularının, DEHB ye benzer şekilde nörofizyolojik bataryalarla gösterilebilen dürtüsellik ve inhibisyon üzerindeki kontrollerinin zayıf olduğu, bu olguların madde kullanımı, kendine zarar verme gibi diğer riskli davranış alanlarında da kendisini gösterebileceği belirtilmektedir 90,98. Bu bilgiyi destekler şekilde, BN olgularının verilen görevler esnasında daha dürtüsel davrandıkları ve daha fazla hata yaptıkları, frontostriatal devrelerinin daha az aktive olduğu, dolayısıyla kendini ayarlama süreçlerinin bozulmuş olabileceği ortaya atılmıştır 99. Nörogörüntüleme çalışmaları ile de, BN hastalarında striatal bölgede Dopamin Reseptörü-2 (D2) bağlanmasının kontrol grubuna kıyasla daha az olduğu ve striatal DA salınımı ile tıkınırcasına yeme sıklığının ilişkili olduğu saptanmıştır 100. Bir başka çalışmada ise, tıkınma esnasında ödül bağımlı beyin bölgelerinde DA salınımında, çıkarma sırasında ise Asetilkolin (Ach) sisteminde değişimler olduğu ortaya konmuştur 101. Bunlara ek olarak, DEHB tedavisinin BN gelişimi için hem BKİ üzerinde, hem de DEHB belirtilerinde kontrol sağlayarak koruyucu olabileceği belirtilmektedir 102. Sonuç olarak, DEHB ve BN patofizyolojisinde ve klinik özelliklerinde ortak ve örtüşen belirtilerin olduğu, özellikle kız olgularda belirgin olmak üzere her iki tanının birlikte sorgulanması, hem doğru tanı hem de tedavi yaklaşımı açısından önem taşıdığı söylenebilir. Uygunsuz telafi davranışları olmaksızın, yeme ile ilgili denetimin kalktığı, rahatsızlık verecek düzeyde tok olana kadar abartılı yeme gibi belirtilerle seyreden ve DSM-5 itibariyle ayrı bir tanı olarak tanımlanan TYB nin, BN için bahsedilene benzer şekilde dürtüsellik belirtileri çerçevesinde DEHB ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir 12,84. Erişkin DEHB grubuyla yapılan bir çalışmada, TYB tanısı %8.6 oranında saptanmış ve bu olgularda diğer psikiyatrik komorbidite oranları da anlamlı yüksek bulunmuştur 86. Pediatrik DEHB olgularında ise, TYB %12 oranı ile anlamlı yüksek saptanmıştır 103. Nörofizyolojik bataryalarda daha düşük performans gösteren DEHB olgularında kendini ayarlamada (self-regulation) bozukluk ekseninde yorumlanabilecek şekilde anlamlı yüksek BKİ ne sahip oldukları ve aşırı kilolu/obezite grubuna daha sık dahil oldukları saptanmıştır 104. DEHB ve TYB arasında ortaya konmuş olan olası ilişkiler; (1) DEHB nin dürtüsel özellikleri ve Yİ bozukluğunun bireyin yeme ve kilo kontrolü üzerindeki denetiminde olumsuzluğa ve TYB gelişmesine zemin hazırlayabildiği, (2) her iki tanının ortak nörobiyolojik bozukluktan kaynaklanabileceği, (3) TYB nin DEHB belirtilerine neden olduğu veya (4) her iki bozuklukla da ilişkilendirilebilen ortak patofizyolojik mekanizmaların olması gibi farklı hipotezler ortaya konmuştur 84,97,105. Ödülün işlenmesi ve Yİ ile ilgili işlevsel anormalliklerin DEHB ile olan birlikteliğin açıklanmasında önemli olabileceği belirtilmektedir 91. Bu görüşlere ek olarak, 2015 yılında Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi (Food and Drug Administration FDA) tarafından uzun yıllardır DEHB tedavisinde kullanılan Lisdeksamfetamin in TYB tedavisine tıkınma sayısının azaltmada endikasyon alması her iki tanının ortak yönlerinin olduğunu destekler niteliktedir 106. Sağlığı bozacak düzeyde aşırı yeme ve kilolu olma olarak tanımlanabilecek obezite, gitgide yaygınlaşmakta ve toplum için önemli bir sağlık sorunu haline gelmektedir. BKİ ne göre sınıflandırılan obezite, psikiyatrik tanı sınıflamalarına dahil edilmemiş olmakla birlikte, hem morbidite ve psikososyal etkileri, hem de sık psikiyatrik eş tanı oranları nedeniyle ilgi konusu olmuştur 107. DEHB ve obezite arasındaki ilişki ise, son 15 yıldır bariyatrik cerrahi için beklemede olan hastaların değerlendirilmesi ile ortaya konmaya başlanmıştır. Obezite tedavisi gören bireylerde DEHB prevalansı %27.4 olarak saptanmış ve bu olguların tedavi sürecinde kilo kayıpları diğer gruba göre daha az olmuştur 108. Obez hastalarla yapılan bir diğer çalışmada ise, hem geçmişe dönük DEHB tanısı, hem de özellikle dikkatsizlik ve dürtüsellik belirtilerinin anlamlı yüksek olduğu saptanmıştır 84,105. Öte yandan, DEHB tanısı olan ve olmayan erişkinlerle yapılan 33 yıllık bir takip çalışmasında, DEHB tanılı erişkinlerde BKİ ve obezite oranlarının anlamlı yüksek olduğu saptanmıştır 105. Aşırı fiziksel aktivitenin, yağlanma ve aşırı kilo alımına karşı koruyucu Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu CİLT 6 SAYI 4 KIŞ

9 psikiyatride Erişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda eş tanı durumları olabileceği düşüncesine karşıt şekilde, hiperaktivite tanısına sahip olan çocukların %19.6 sında BKİ nin beklenenden fazla veya büyüme eğrisinde 90. persantilin üzerinde olduğu saptanmıştır 109. Ruh sağlığı polikliniklerine başvuran DEHB olgularının, daha sıklıkla kilolu oldukları ve ileri dönemde TYB geliştirebilecekleri belirtilmiştir 103. Sonuç olarak, DEHB ve BN, TYB, obezite gibi sorunlu yeme davranış örüntülerinin ilişkili olduğu ve bu olguların DEHB açısından taranmasının tedavi süreci ve prognoz üzerinde önemli etkilerinin olabileceği söylenebilir. Kişilik bozuklukları Duygulanım, biliş, kişilerarası işlevsellik ve dürtü denetimi gibi alanlarda bireyin içinde yaşadığı kültürün beklentilerinden belirgin sapma gösteren; esneklik göstermeyen, uyumsal olmayan ve bireyin işlevselliği üzerinde olumsuz etkileri olabilen süreğen davranış örüntüleri olarak tanımlanan Kişilik Bozuklukları (KB), toplumda hem oldukça yaygın görülen, hem de Eksen I bozuklukluklarına sık eşlik eden psikiyatrik bir durumdur 1,12. DEHB, erişkin dönemde KB ile sık birliktelik gösteren ve uzun dönem sonuçlarında sıkça yer verilen psikiyatrik durumlar arasında yer almaktadır 19. Erişkin DEHB olgularının yarısından fazlasında herhangi bir Eksen II tanısı bulunmaktadır 110. Eş tanı varlığının, artmış DEHB belirti sayısı, özellikle psikososyal alanda ciddi bozulma, duygudurum ayarlanmasında daha belirgin güçlük ve artmış karşıt gelme belirtileri ile ilişkilendirilmesi nedeniyle bu birlikteliğin tanınması önemlidir 111,112. DEHB nin erişkin döneme sebat etmesinin, özellikle antisosyal KB ön planda olmak üzere erişkin dönem KB için risk olduğu belirtilmektedir 113. Diğer taraftan, KB nin eşlik ettiği olguların çocukluk döneminde DEHB belirtilerinin görece daha ağır seyrettiği saptanmıştır 114. DEHB olgularının, snır KB ve antisosyal KB gibi B kümesi başta olmak üzere erişkin dönemde KB tanısı alma risklerinin arttığı ortaya konmuştur 113. KB ve cinsiyet ilişkisine bakıldığında, erkek DEHB olgularında antisosyal KB, kadın DEHB olgularında ise sınır KB daha sık saptanmıştır 110. Neredeyse DEHB ve davranım bozukluğunun uzantısı gibi görülebilecek olan antisosyal KB, çocukluk çağında DEHB tanılı olgularda (%18) kontrol grubuna (%2) kıyasla, anlamlı yüksek saptanmıştır 115. DSM-5 e bakıldığında KB tanısı için 18 yaş sınırı bulunmakla birlikte, antisosyal KB için, bazı belirtilerin 15 yaş öncesi bulunma gerekliliği ve DEHB belirtilerinin süreğenleşmesi ile antisosyallik ilişkisinin gösterilmesi gibi etmenler her iki bozukluğun ortaklığını destekler niteliktedir 12,113. DEHB nin uzun dönem sonuçlarından suça yönelme veya erken yaşta hapse girme gibi etmenler de, antisosyal KB ile olan ilişkiyi aydınlatır niteliktedir 10. Uzunlamasına çalışmalar ile sınır KB tanılı bireylerin önemli bir kısmının çocukluk döneminde DEHB tanısı aldığı gösterilmiştir 116. Sınır KB olgularının %38.1 inde DEHB eş tanısı bulunduğu, bu olgularda diğer psikiyatrik durumların sık, dürtüsellik puanlarının da anlamlı yüksek olduğu saptanmıştır 117. Erişkin DEHB olgularında ise, sınır KB %18.3 oranında eşlik etmektedir 114. Dürtüsellik bileşeninin önemini destekler şekilde, DEHB-bileşik alt tipi tanılı olgularda (%24.1), dikkatsizlik alt tipine kıyasla (%10) sınır KB anlamlı sık saptanmıştır 110. DEHB ve KB ilişkisi, DEHB tanılı çocukların uzun süreli takip çalışmaları ve erişkin KB olgularının geriye dönük DEHB belirtilerinin değerlendirilmesine dayalı çalışmalarca ortaya konabilmiştir 19,113,114. Her iki bozuklukta da görülebilen, ev, çalışma ortamı gibi bireyin sıkça bulunduğu sosyal ortamlarda sorunlu ilişkiler, dürtüsel davranışlar, duygulanımın ayarlanmasında zorluk gibi ortak belirtiler olması, her iki bozukluğun da döngüsellik göstermekten ziyade süreğen seyri ortak bir etyoloji olabileceği konusunu gündeme getirmiştir 113. DEHB çekirdek belirtilerinin, esnemeyen ve işlevsellikte bozulmaya yol açabilen bazı inançların gelişimine sebep olabileceği ve bu durumun da KB benzeri bir klinik görünüm olarak yorumlanabileceği ortaya atılmıştır 118. Ek olarak, özellikle yenilik arayışı gibi bazı karakter özelliklerinin her iki bozuklukta da bulunduğu saptanmış ve mizaç ve karakter özelliklerinin değerlendirmesinin de tanı için yardımcı olabileceği belirtilmiştir 119. Her iki bozukluğun çok sayıda örtüşen tanı ölçütlerinin olması nedeniyle her iki bozukluğun fenomenolojik olabileceği veya birlikteliği nörobiyolojik ve çevresel etmenlerin birlikte etkileyebildiği gibi farklı açıklamalar üzerinde durulmuştur 113. Özellikle sınır KB için, ortak nörobiyolojik işlev bozukluklarının gösterilmesi, her iki bozuluğun iki ayrı bozukluk olmaktansa aynı bozukluğun iki ayrı boyutu veya alt tipi olabileceği öne sürülmüştür 120. DEHB ve KB etyolojisini açıklamaya yönelik çalışmalar ile; DEHB nin ileri dönem KB için öncül olabileceği veya DEHB belirtileri ve davranışsal sorunların KB 304 CİLT 6 SAYI 4 KIŞ 2016 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu

10 Süzer Gamlı ve Tamam Türkiye Psikiyatri Derneği Sürekli Eğitim/Sürekli Mesleki Gelişim Dergisi için bir tür ön belirti olarak kabul edilebileceği ortaya atılmıştır 113,121. Erken dönem dikkatsizlik veya aşırı hareketlilik gibi belirtilerin, ileri dönem duygudurum dalgalanmaları, irritabilite gibi belirtilere işaret edebildiği düşünülmektedir 113. DEHB nin bireyin KB geliştirmesi için zemin hazırladığı ve bir tür risk faktörü olarak değerlendirilebileceği öne sürülmüştür 116. Ek olarak, bu bozuklukların diğerine sinerjik etkide bulunduğu, diğer tanıyı tetikleyebildiği veya klinik görünümün daha karmaşık olmasına yol açabildiği öne sürülmüştür 122. Son olarak, çocukluk çağında DEHB olgularının ebeveynleri ile iletişimleri ve etkileşimlerindeki sorunlar, bozulmuş sosyal işlevselik, erişkin dönemde kişilerarası ilişkilerde sorun olarak yansıyabilmekte ve KB belirtileri olarak yorumlanabilmektedir 113. Tanı ve değerlendirme aşamasında, DEHB tanılı erişkinlerde özellikle kişilerarası ilişkiler gibi sosyal alanlarda olumsuz gidişat gösteren olgularda, eşlik eden KB olabileceği unutulmamalı ve buna yönelik değerlendirme yapılmalıdır 113. Bu birliktelikle ilgili çok sayıda çalışma yapılmış olmakla birlikte, DEHB nin neden özellikle bazı KB ile daha sık göründüğü ve diğerleri için riski artırmadığı konusu tam olarak aydınlatılmış değildir 118. Bu nedenle, eş tanı durumları ile ilgili ileri çalışmalar ile bu birliktelik daha iyi aydınlatılabilecektir. OLGU 20 yaşında kadın olgu E.Y., polikliniğimize mutsuzluk, hayattan keyif alamama, umutsuzluk, ölüm isteği, son zamanlarda fazla yeme, fazla uyuklama, dışarı çıkmak istememe, etkinliklere katılmak istememe gibi yakınmalar sebebiyle annesi eşliğinde başvurmuştu. Alınan öyküden, ailesinin sosyokültürel seviyesinin iyi olduğu, gencin gelişim basamakları ve erken çocukluk dönemine ait bir özellik saptanmadığı, Lise 1. sınıfı tekrar ettiği, iyi bir dereceyle olmasa da mezun olabildiği, ancak üniversite sınavlarını kazanamadığı için bu yıl dershaneye gittiği öğrenilmişti. Annesine göre, küçüklüğünde ve gençliğinde sevecen, kıpır kıpır, laf arasına girmeyi seven, derslerini çok sevmemekle birlikte ortaokul dönemine kadar başarılı bir öğrenci olan E., lise çağı itibariyle değişmeye başlamıştı. Ancak, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısı alan ve uzun süre takip edilen ağabeyi kadar hareketli ve sorunlu olmadığı, bu nedenle yaşadıkları zorlukları bir şekilde atlatacaklarını düşündüklerinden daha önce psikiyatrik başvurularının olmadığı aktarılmıştır. E. ise, ergenlik dönemi ile birlikte değişmeye, daha sinirli, öfkeli bir genç kız olmaya, arkadaş grubu farklılaşmaya başlamıştı. O dönemde bir-iki kere ile sınırlı kalmak üzere jiletle kendine zarar verme girişimi olmuştu, ancak derin yara olmadığı için hastane başvuruları olmamıştı. Lise dönemi ile ders notları ve akademik başarısı düşmeye başlamış, sonrasında ise başaramadığına kanaat getirip okulun ikinci yarısında okula düzenli gitmemiş ve sınıf tekrarı yapmak zorunda kalmıştı. Çevresi ve öğretmenleri tarafından çok sevilen E., kalan lise yıllarında özel ders ve destek ile okulunu zoraki bitirebilmişti. Okul arkadaşlarının, aile çevresindekilerin üniversitede okuması veya aile büyüklerinin çoğunun üniversite mezunu olması nedeniyle, E. çok başarılı bir öğrenci olmadığının farkında olsa da, istediği bölümü kazanmayı çok istiyordu. Ancak ders başına oturamama, çabuk dağılma, odaklanamama, hayallere dalma, öğrendiğini unutma nedeniyle etütte ve özel derslerde çok zorlanıyor ve çoğu zaman öğretmenlerinin ve ailesinin tepkisini çekiyordu. Çoğu zaman zeki, ancak yapmak istemiyor gibi önyargılar işitiyor ve bu onun motivasyonunu olduça düşürüyordu. Buna ek olarak, yaklaşık bir ay önce ağabeyinin bir trafik kazasına karışması nedeniyle cezaevine girmesi sonrasında annesinin kızındaki ağır değişimi gözlemesi ile tedavi amaçlı getirmeye karar vermişti. Kendisi ile yapılan görüşmede ise, özbakımının yetersiz, görüşmeye oldukça isteksiz olduğu dikkati çekmişti. Duygulanımı oldukça çökkün ve ağlamaklıydı. Düşünce içeriğinde, hayatının çok kötü olduğu, hiçbir şeyi başaramadığı, başarısız ve gereksiz birisi olduğu, çok mutsuz olduğu, ölmek ve kurtulmak istediği ile ilgili düşünceler hakimdi. Yapılan ruhsal muyene ve klinik değerlendirme sonucunda hastaya Major Depresyon ve Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu tanıları konmuş olup, hastanın depresif duygudurumun tedavisine öncelik verilmiş ve Sertralin 50 mg/gün başlanmıştır. Hastanın poliklinik takiplerinde, ağabeyi ile ilgili olumlu gelişmelerle birlikte duygudurumunda iyileşme olduğu gözlenmiş ve aylık takipleri ile psikostimülan tedavi başlanması planlanmıştır. Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu CİLT 6 SAYI 4 KIŞ

11 psikiyatride Erişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda eş tanı durumları Kaynaklar (1) Amerikan Psikiyatri Birliği. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Kitabı, Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskı Tanı Ölçütleri Başvuru Kitabı (DSM-IV-TR). (Çev.Ed: Köroğlu E.) Ankara: Hekimler Yayın Birliği, (2) Thomas R, Sanders S, Doust J, Belle E, Glasziou P. Prevalence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. Pediatrics 2015; 135: (3) Thome J, Jacobs KA. Attention Deficit hyperactivicty disorder (ADHD) in a 19th century children s book. Eur Psychiatry 2004; 19(5): (4) Strobl D, Weisenberg A. Hyperkinetic adult. Study of the paradoxical amphetamine response. JAMA 1972; 222(6): (5) Hodgkins P, Arnold LE, Shaw M, Caci H, Kahle J, Woods AG, Young S. A systematic review of global publication trends regarding long-term outcomes of ADHD. Front Psychiatry 2011; 2: 84. (6) Faraone SV, Biederman J, Mick E. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med 2006; 36(2): (7) Gao Q, Qian Y, He XX, Sun L, Chang WL, Li YL, Cao QJ, Wang YF, Qian QJ. Childhood predictors of persistent ADHD in early adulthood: Results from the first follow-up study in China. Psychiatry Res 2015;230(3): doi: /j.psychres Epub 2015 Nov 17. (8) Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O, Faraone SV, Greenhill LL, Howes MJ, Secnik K, Spencer T, Ustun TB, Walters EE, Zaslavsky AM. The prevalance and correlates of adult ADHD in United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J P sychiatry 2006; 163: (9) Wilens TE, Faraone SV, Biederman J. Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder in Adults. JAMA 2004; 292(5): (10) Sobanski E. Psychiatric comorbidity in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006;256 Suppl 1:i (11) Simon V, Czobor P, Bálint S, Mészáros A, Bitter I. Prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: metaanalysis. Br J Psychiatry 2009; 194(3): (12) Amerikan Psikiyatri Birliği. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Kitabı, Beşinci Baskı Tanı Ölçütleri Başvuru Kitabı (DSM- 5). (Çev.Ed: Köroğlu E.) Ankara: Hekimler Yayın Birliği, (13) Newcorn JH, Weiss M, Stein MA. The complexity of ADHD: diagnosis and treatment of the adult patient with comorbidities. CNS Spectr 2007;12(8 Suppl 12):1-14; quiz (14) Fischer AG, Bau CH, Grevet EH, Salgado CA, Victor MM, Kalil KL, Sousa NO, Garcia CR, Belmonte-de-Abreu P. The role of comorbid major depressive disorder in the clinical presentation of adult ADHD. J Psychiatr Res 2007; 41(12): (15) Skirrow C, Asherson P. Emotional lability, comorbidity and impairment in adults with attention-deficit hyperactivity disorder. J Affect Disord 2013; 147(1-3): (16) Brown TE. Dikkat Eksikliği Bozukluğu: Çocuklarda ve yetişkinlerde odaklanamayan zihin. 3. Baskı.; Ankara ODTÜ Geliştirme Vakfı Yayıncılık ve İletişim A.Ş. Yayınları, ODTÜ Yayıncılık, çeviren: Sönmez EÇ, (17) Tuğlu C, Şahin ÖÖ. Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu: Nörobiyoloji, Tanı Sorunları ve Klinik Özellikler. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2010; 2(1): (18) Canadian Attention Deficit Disorder Resourse Alliance (CADDRA). Canadian ADHD Practice Guideline, 3rd Edition, (19) Rasmussen P, Gillberg C. Natural outcome of ADHD with developmental coordination disorder at age 22 years: a controlled, longitudinal, community-based study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: (20) Klein RG, Mannuzza S, Olazagasti MA, Roizen E, Hutchison JA, Lashua EC, Castellannos FX. Clinical and functional outcome of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder 33 years later. Arch Gen Psychiatry 2012; 69: (21) Karam RG, Bau CH, Salgado CA, Kalil KL, Victor MM, Sousa NO, Vitola ES, Picon FA, Zeni GD, Rohde LA, Belmonte-de- Abreu P, Grevet EH. Late-onset ADHD in adults: milder, but still dysfunctional. J Psychiatr Res 2009; 43(7): (22) Secnik K, Swensen A, Lage MJ. Comorbidities and costs of adult patients diagnosed with attention-deficit hyperactivity disorder. Pharmacoeconomics 2005; 23(1): (23) Agarwal R, Goldenberg M, Perry R, Ishak WW. The Quality of Life of Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systematic Review. Innoc Clin Neurosci 2012; 9(5-6): (24) Sobanski E, Brüggemann D, Alm B, Kern S, Deschner M, Schubert T, Philipsen A, Rietschel M. Psychiatric comorbidity and functional impairment in a clinically referred sample of adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007; 257(7): (25) Barkley RA, Brown TE. Unrecognized attention-deficit/hyperactivity disorder in adults presenting with other psychiatric disorders. CNS Spectr 2008; 13(11): (26) Newcorn JH. Managing ADHD and comorbidities in adults. J Clin Psychiatry 2009 Feb;70(2):e40. (27) Pliszka SR. Patterns of psychiatric comorbidity with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000; 9(3): , vii. (28) McGough JJ, Smalley SL, McCracken JT, Yang M, Del Homme M, Lynn DE, Loo S. Psychiatric comorbidity in adult attention deficit hyperactivity disorder: findings from multiplex families. Am J Psychiatry 2005; 162(9): (29) Babcock T, Ornstein CS. Comorbidity and its impact in adult patients with attention-deficit/hyperactivity disorder: a primary care perspective. Postgrad Med 2009; 121(3): (30) Faraone SV, Biederman J. Do attention deficit hyperactivity disorder and major depression share familial risk factors? J Nerv Ment Dis 1997; 185(9): (31) Goodman D. Adult ADHD and comorbid depressive disorders: diagnostic challenges and treatment options. CNS Spectr 2009;14(7 Suppl 6):5-7; discussion (32) McIntosh D, Kutcher S, Binder C, Levitt A, Fallu A, Rosenbluth M. Adult ADHD and comorbid depression: A consensusderived diagnostic algorithm for ADHD. Neuropsychiatr Dis Treat 2009; 5: (33) Bron TI, Bijlenga D, Verduijn J, Penninx BW, Beekman AT, Kooij JJ. Prevalence of ADHD symptoms across clinical stages of major depressive disorder. J Affect Disord 2016; 197: (34) Lundervold AJ, Hinshaw SP, Sørensen L, Posserud MB. Cooccurring symptoms of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in a population-based sample of adolescents screened for depression. BMC Psychiatry 2016; 16(1): 46. (35) Tamam L, Demirkol ME. Erişkin Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu ve Duygudurum Bozuklukları. Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012; 5(1): (36) McIntyre RS, Kennedy SH, Soczynska JK, Nguyen HT, Bilkey TS, Woldeyohannes HO, Nathanson JA, Joshi S, Cheng JS, Benson KM, Muzina DJ. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with bipolar disorder or major depressive disorder: results from the international mood disorders collaborative project. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2010; 12(3). 306 CİLT 6 SAYI 4 KIŞ 2016 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu