Perinatal dönemde alkol madde kullanım bozukluklarında tedavi yaklaşımları

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Perinatal dönemde alkol madde kullanım bozukluklarında tedavi yaklaşımları"

Ilhami Tüzün
6 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Perinatal dönemde alkol madde kullanım bozukluklarında tedavi yaklaşımları Uzm. Dr. Ahmet Bülent Yazıcı S.Ü. Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi AMATEM Kliniği

2 Önce tespit etmek gerekir! Plansız gebelik Gebeliğin geç fark edilmesi Perinatal bakım için geç başvuru Madde kullanımının gizlenmesi Yetersiz sosyal destek Stigmatizasyon Eş ve öncül psikiyatrik problemler Ancak zamanında tespiti zorluklar içerir.

3 Plansız gebelik ve gebeliğin geç farkedilmesi Opioid kullanan kadınlar %90 ı plansız gebelik geçiriyor.(genel toplumda %51)* Madde kullanan kadınlar daha az doğum kontrolü kullanıyor(%56, %81)** Gebeliklerini daha geç fark ediyorlar, dolayısıyla daha geç başvuruyorlar. * Heil ve ark 2011, Finer & Zolna 2014 ** Terplan ve ark. 2015

4 Gebeliği gizleme eğilimi Bildirmiyorlar ya da inkar ediyorlar. Bir çalışmada laboratuar testlerinde madde pozitif %43, ancak %11 i daha önce biliniyor. * Başka bir çalışmada idrar testiyle tespit edilen özbildirim testlerinde %24 negatif bildirim ** %38 anne infant mekonyum testiyle pozitif çıkmasına rağmen inkar ediyor. *** Çocuklarının velayetinin kendilerinden alınmasından endişe ediyorlar. *Ostrea EM Jr ve ark 1992 **Frank DA ve ark 2001 ***Lester BM ve ark 2001

5 Gebelikte Madde Kullanımının Tespiti Toksikolojik analizler ; idrar, kan, saç, infant mekonyum Ölçekler; KESİ,TWEAK,AUDİT Prenatal Substance Abuse Screen for Alcohol and Drugs (5PS) Madde Kötüye Kullanımı Tarama Testi (DAST-10) Bağımlılık Profil İndeksi(BAPİ) 5

6 Prenatal Substance Abuse Screen for Alcohol and Drugs (5PS) Ebeveynde alkol-madde problemleri. Arkadaşlarınızda-akranlarınızda Partnerinizde Gebelikten önce Gebeliği öğrenmeden 1 ay önce (Gebelikte) En az 1 pozitif yanıt ileri değerlendirme. 6

7 Toksikolojik analizler İdrar, mekonyum tarama testlerinde(elisa vb) yanlış pozitif ve yanlış negatif çıkma riski Kan testlerinde kısa pozitif pencere dönemi Özellikle kokain gibi bazı maddelerin kısa sürede idrarda negatifleşmesi İleri testlerin pahalı olması birçok merkezde bulunmaması(gaz kromatografisi) Ülkemizde testleri yapan laboratuarların doğum kliniklerinde bulunmaması

8 Eş ve öncül psikiyatrik problemler 2/3 ü psikiyatrik problemler eşlik ediyor; Depresyon % 42, Anksiyete % 42, PTSD, yeme bozuklukları(%15-40), Partner şiddeti Kurbanların %45 inde Şiddet uygulayanların %70 inde alkol kullanımı mevcut. Çocukluk çağı cinsel travması(%70) Özkıyım 8

9 Gebeliğin madde kullanımına etkisi Genel olarak madde kullanımın gebelikte %93 azaldığı bildirilmiştir* Alkol kullananların büyük çoğunluğu gebelikte alkol kullanımını bırakıyor. (%67-96)** Benzer şekilde esrar kullanımının da azaldığı bildirilmiş.* Bununla birlikte sigara kullanımı belirgin olarak azalmadığı dikkate alınmalıdır.*** *Ebrahim SH, 2003 **Forray A, 2015 ***Yazıcı AB 2016

10 Tedavi girişimleri Farmakolojik Tedaviler Farmakolojik olmayan girişimler Yataklı tedaviler Ayaktan tedavi Psikoterapiler Somatik tedaviler Hukuki ve kurumsal girişimler

11 Farmakolojik tedaviler Yoksunluk tedavileri opioid kullanım bozukluklarında, alkol ve benzodiazepin kullanım bozukluklarında önemlidir.(fetal disstres) Alkol yoksunluğunda diazem max 20mg/g ve tiamin replasmanı önemli 50 mg/g diazepam eşdeğeri benzodiazepin kullanımında dikkat Opioid yoksunluğunda metadon, buprenorfin Diğer madde kullanımlarında nutrisyonel destek ve semptomatik tedavi SOGC Clinical Practice Guıdeline, J Obstet Gyneacol Can 2011

12 Opiyatlar-Yenidoğan Yoksunluk Sendromu(YYS) Düşük molekülü ve yağda çözünen opiyatlar plesentadan kolaylıkla geçer İnfant kanında eş oranda tespit edilmiştir. Doğum sonrası yoksunluk belirtileri oluşur. Ayrıca diğer neonatal sendromlarla karışır.(infeksiyon, Hipoglisemi, Hipokalsemi, İntrakranial hemoraji vb). Tedavi edilmezse ölüme yol açabilir.

13 Opiyat tedavisine bağlı YYS Metadon %60 YYS gelişme riski Buprenorfin tedavisine bağlı YYS riski metadona göre az bulunmuş. Ancak Buprenorfin-Nalokson kombinasyonu hamilelik sırasında kullanımı ile ilgili veriler sınırlı 31 metadon, 31 Buprenorfin- Nalokson kombinasyonu(suboxone) karşılaştırılmış. Soboxone ile daha az YYS, daha kısa hastane yatış süresi ve YYS semptom skorlarında daha az yükselme* *Samanta L

14 Yenidoğan Yoksunluk Sendromunda Tedavi Metadone ya da morfin Fenobarbital Buprenorfin Klonidin Nalokson Tüm opiyatlar Anne sütüne az miktarda geçtiğinden emzirmek YYS semptomlarını düzeltmekte yeterli değildir. Opiyat kullanan annenin emzirmesi kontra-endike değildir. Gopman S. 2014

15 Psikoterapiler, danışmanlık ve psiko-eğitim Motivasyonel görüşme Bilişsel davranışçı müdahaleler Ayıklık için güdüleme (Contingency Management Treatment) Ebe danışmanlığı Bilgilendirme girişimleri Telefonla kısa müdahale Sosyal desteği artırma KİPT 15

16 Tedavide anahtar noktalar Tedaviye gebelik sırasında(başlangıcında başlamak Hem ayaktan hem yatan hastalar için tedavi süresinin uzun olması ile ayıklık süresi ilişkili Bağımlılık şiddetinin ve ek psiko-patolojilerin tanınması ve tedavinin yoğunluğunun buna göre düzenlenmesi. Tedavi ekibinin uygun tutumu tedavide kalmayı etkiliyor. Bebek anne ilişkisinin vurgulanması Lester ve Twomey 2008

17 Motivasyonel Görüşme 59 çalışmayı içeren bir sistematik gözden geçirme çalışmasına göre alkol-madde kullanımını, tedavi almayanlara göre düşürebileceği bildirilmiş* Perinatal döneme ilişkin yeterli veri yoktur. Etkinliği tartışmalıdır. Motivasyonel görüşme; danışan odaklı ambivalansı araştırıp çözümleyerek içsel motivasyonu değiştirişim yönünde arttıran yönlendirici bir yöntem olarak tanımlanmaktadır *Smedslund G, 2011

18 Motivasyonel Görüşmenin Doğası Hatırlatma İşbirliği Özerklik

19 MG nin dört genel ilkesi Empatiyi ifade etme; Kabul etme değişimi kolaylaştırır. Becerikli yansıtmalı dinleme esastır. Ambivalans normaldir. Çelişkiyi Geliştirme; Danışmandan çok danışan değişim için tartışmaları sunmalıdır. Değişim şimdiki durum ile istenen durum arasındaki çelişki algısı ile motive edilir Dirence Yuvarlanma; Değişim için tartışmaktan kaçının.dirence doğrudan karşı çıkılmaz, yeni bakış açılarına davet edilir, fakat dayatılmaz, Danışan cevap ve çözümleri bulmada ilk kaynaktır. Direnç farklı şekilde yanıt vermek için sinyaldir. Özyeterliliği destekleme; Kişinin değişim olasılığına inancı önemli motivasyon kaynağıdır. Değişimden sorumlu olan danışandır. Danışmanın, danışanın değişim yeteneğine inancı önemlidir

20 Contingency Management Therapy(CM) Madde kötüye kullanım tedavisi için motive edici teşvikleri kullanmak(ayıklık için güdüleme) 2008 yılında yayınlanan bir meta-analiz çalışmasında* CM madde bağımlılığı tedavisinde ayık kalmayı uzatan etkili bir tedavidir.(es;0.42) ancak zamanla etkisi azalmaktadır. Bu çalışmaya göre opioid(es: 0.65) ve kokain (0.66) bağımlılarında, sigara(0.31) ve çoklu madde(0.42) bağımlılarına göre daha etkilidir. Prendergast ve ark 2008

21 *Contingency management therapy ödül ceza İstenen davranış *Contingency; Bir davranışla sonuçları arasındaki spesifik ilişkiyi tanımlamak için kullanılır.

22 Davranışçı öğretiye göre; İstenen davranış davranışın yapılması sonrası ödül, yapılmaması sonrası ceza verilerek koşullandırılabilir.(pozitif pekiştireç) İstenen davranış ödüllendirilirse davranış daha kalıcı olur ve başka alanlara yayılabilir. İstenen davranışın tekrarı durumunda ödül miktarı artırılır. Nancy, Mp, Yale U.PDS Trainning Series

23 CM-prensipleri İdrar testi; taranması hedeflenen maddeye göre haftada 2-3 kez Negatif idrarda ödülün hemen verilmesi ve pozitif idrarda ödül verilmemesi Ödül miktarı ve çeşidi hedeflenen gruba göre ayarlanır.(örn metadone grubunda eve ilaç götürme hakkı) Davranışın sönmemesi için süre uzatılmaz(örneğin 3 ayda 1 kez idrar örneği gibi) Diğer tedavi yöntemleriyle(örneğin destekleyici ve psikoeğitim) birlikte uygulanır. Nancy, Mp, ve ark Yale U.PDS Trainning Series, Stitzer ML, ve ark 2008

24 CM- çalışma dizaynları-1 ALIŞVERİŞ ÇEKİ DESTEĞİ Stephen Higgins tarafından ilk olarak kokain bağımlılarında 1991 yılında çalışılmış ve daha sonra tekrarlanmıştır. Bu çalışmada destekleyici tedavi altındaki bir grup randomize olarak 2 gruba ayrılmış. Bir gruba 3 ay boyunca kokain negatif idrar vermeleri koşuluyla en yüksek 1000 $ değerinde alışveriş çeki kazanma şansı verilmiş. Alışveriş çeki desteği alan grupta 8 hafta sonunda temiz idrar örneği verme oranı anlamlı olarak yüksek(%68-%11) Daha sonra opioid, esrar, sigara bağımlılarında ve metadon tedavisindeki kokain ve diğer psikostimulan kullanımında da gösterilmiştir.

28 CM- çalışma dizaynları-1 CM-FishBowl (Çekiliş Kavanozu)prosedurü Petry ve ark. (2002) tarafından geliştirilmiştir. Higgins ve ark yöntemine göre daha az maliyetlidir. İlk olarak alkol bağımlılarında çalışılmıştır. Bu yöntemde hastalara içinde yarısının hediye içerdiği ve az bir kısmının değerli hediye içerdiği fişler bulunur Negatif idrar veren kişiler çekiliş hakkı kazanır ve her negatif idrarda çekiliş hakkı artırılır. Kazanması muhtemel ödül benzer değere sahip olduğunda Higgins ve ark. çalışmasına benzer sonuçlar bulunmuştur.

29 Relaps önleme tekniği Madde kullanımına yol açması muhtemel riskli durumların belirlenmesi ve bunlardan korunması konusunda bilgilendirme esasına dayanır. Meta-analitik veriler alkol ve ilaç bağımlığında düşük etkili madde bağımlılığında orta derecede etkili olduğunu göstermiştir. Irvin JE, ve ark.1999;

30 KİPT(Kişiler arası psikoterapisi) Henüz bağımlılık alanında yeterli çalışma yok ve mevcut veriler etkinliliğini desteklemiyor. Ancak perinatal hastalarda başka birçok psikopatolojide etkinliği gösterilmiş. Kadınlarda madde bağımlılığında yüksek komorbidite bulunması nedeniyle tedaviye entegre edilmesi düşünülebilir.

31 Sonuç Önce tespit etmek gerekir, Prenatal tarama! Diğer branşlarla işbirliği Peripartum yoksunluğa dikkat etmeli Gebeliğin kendisi maddeyi bırakmak için motivasyonel bir faktör olarak kullanılabilir. Komorbit durumlara dikkat Tedavi için çok yönlü yaklaşımlar önemli.

Benzer belgeler

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Dönem V Psikiyatri Staj Eğitim Programı Eğitim Başkoordinatörü: Dönem Koordinatörü: Koordinatör Yardımcısı: Doç. Dr. Erkan Melih ŞAHİN Yrd. Doç. Dr. Baran GENCER Yrd. Doç. Dr. Oğuz GÜÇLÜ Yrd. Doç. Dr.