Dünden Bugüne Bilişsel Davranışçı Terapiler: Teori ve Uygulama

Transkript

1 DERLEME Dünden Bugüne Bilişsel Davranışçı Terapiler: Teori ve Uygulama Kadir ÖZDEL a a Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Yazışma Adresi/Correspondence: Kadir ÖZDEL Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Ankara, TÜRKİYE kadirozdel@gmail.com ÖZET Bilişsel davranışçı psikoterapiler çeşitli terapi okullarını içinde barından bir çatı terimdir. Bilişsel davranışçı terapi (BDT) duygudurum, anksiyete, kişilik, yeme, madde kullanımı, tik ve psikotik bozukluklarının tedavisinde kullanılan; yapılandırılmış, kısa-süreli, bugüne odaklı ve direktif bir psikoterapidir. BDT güncel problemlerin çözümüne ve işlevsiz düşünce ve davranışların değiştirmeye odaklanır. Esasen bu isim temel davranışçı ve bilişsel prensiplerin bir bileşimini ifade eder. Bu uygulama, belli bir ruhsal bozukluğun tek bir davranışçı veya sosyal öğrenme prensibiyle açıklanmayacağını daha ziyade davranışçı, sosyal öğrenme ve bilişsel perspektiflerin birlikte kullanılarak anlaşılabileceğini kabul eder. BDT sorun çözme ve eylem yönelimli bir tedavi yaklaşımıdır. Bu gözden geçirmede biz bilişsel davranışçı terapilerin tarihi gelişimini ve kendilerine özgü kavramsallaştırmalarına dair genel bir çerçeve çizmeyi amaçladık. Anah tar Ke li me ler: Bilişsel terapi; davranışçı; psikoterapi; tedavi ABS TRACT Cognitive behavioral psychotherapy is an umbrella term consisting of various therapy schools. Cognitive behavioral therapy (CBT) is a structured, short-term, present-oriented, and directive psychotherapy for many psychiatric disorders including mood, anxiety, personality, eating, substance abuse, tic, and psychotic disorders. CBT is directed toward solving current problems and modifying dysfunctional (inaccurate and/or unhelpful) thinking and behavior. The name actually refers the therapy based upon a combination of basic behavioral and cognitive principles. This procedure acknowledges that there is no single behavioral or social learning principle can account for distinct psychological problem of a human rather psychological disorders can be understood by using behavioral, social learning, and cognitive perspectives together. CBT is "problem focused" and "action oriented" in its therapeutic approach. In this review we draw a framework in an attempt to understand of the history and the conceptualizations of the cognitive behavioral therapies. Key Words: Cognitive therapy; behavioral; psychotherapy; treatment :10-20 ilişsel davranışçı terapi (BDT) terimi, adından da kolayca anlaşılacağı gibi içinde bilişsel ve davranışçı iki unsur içerir. Bu unsurların felsefi, kuramsal ve klinik arka planları vardır. Esasen bilişsel davranışçı terapi tabirinin tek bir terapi yöntemini ya da okulunu temsil etmediği daha ziyade bir çatı kavram olduğunu akılda tutmak gerekir. 1 Ancak hangi uygulama olduğu fark etmeksizin kuramın merkezinde öğrenme ve yeniden öğrenme olgusu yer alır. 2 Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri Bu gözden geçirmede bilişsel davranışçı terapilerle ilgili olarak hem kuramsal hem de klinik uygulamalar hakkında genel bir çerçeve çizmeyi amaçladık. Bunu yaparken öncelikle kuramsal arka planlar üzerinde duracağız. Daha sonra da alanda 10

2 hâkim olan klinik uygulamaların tarihsel sürecine göz atacağız. Burada amacımız konuyla ilgili tüm ayrıntıları vermekten ziyade günümüzde psikolojik tedavi alanında kabul gören klinik BDT uygulamalarıyla ilgili bir perspektif oluşturmak olacak. KURAMSAL ARKA PLAN DAVRANIŞÇILIK Birçok yazar modern psikolojinin başlangıcını Wundt olarak kabul eder. On dokuzuncu yüzyılın ortalarında psikoloji bir temel bilim olarak biyoloji ve felsefeden ayrılmıştır. 3 Aynı dönemde Rus fizyolog Ivan Petroviç Pavlov ( ) bugün bildiğimiz klasik koşullanma kavramını ortaya koydu. Pavlov köpeklerin sindirim sistemi üzerinde çalışırken, bazen yiyecek olmadan da örneğin zil sesini duyduklarında da köpeklerin salyalarının aktığını fark etti. Tekrarlayıcı deneyler sonucunda gözlenen durum şuydu: (nötr bir uyarıcı), normal şartlar altında köpekte salya akmasına yol açan bir başka uyarıcı olan etten (koşulsuz uyarıcı) hemen önce verildiğinde, bir süre sonra köpeğin sadece zil çalındığında da salya akma tepkisi veriyordu. Böylece koşullanma veya öğrenme gerçekleşmiş oluyordu. Klasik koşullanmanın insan davranışlarına da uygulanabildiğini gösteren ise J. B. Watson oldu. Watson, 3,5 yaşındaki bir çocuğa bir tavşanın bulunduğu ortamda şiddetli bir ses vermiş ve o çocuğun tavşandan korkar haline geldiğini göstermiştir (günümüz koşullarında bu deney ciddi etik ihlaller içermektedir ancak o dönemde bu tür deneyler yapılmıştır). Bununla birlikte insan davranışları yalnızca bir takım refleks yanıtlara indirgenemeyecek kadar karmaşıktır. Bu sorunun yanıtını bulmada B. F. Skinner in çok büyük katkısı olmuştur. Skinner yaptığı hayvan deneylerinin sonuçlarıyla oluşturduğu kuramla davranışçı kuramı neredeyse bütün insan davranışlarını davranışçı ilkelerle açıklayabilecek bir konuma getirmiştir. Skinner ın tanımladığı edimsel koşullanma organizmanın çevrede gerçekleştirdiği bir etkinlik neticesinde ortaya çıkan sonuca göre o davranışın sıklığının artmasına veya azalmasına dayanır. Bu kuramın temel kavramları edimsel koşullanma ve pekiştirme dir. 4 Bu noktada hem klasik koşullanma hem de edimsel koşullanma ile ortaya çıkan temel kavramlar üzerinden geçmekte yarar var. Tablo 1 TABLO 1: Davranışçı kuramlarla ilgili temel terimler. Terim Tarifi Örnek Koşulsuz (doğal) uyarıcı Koşulsuz (doğal) tepki Nötr uyarıcı Koşullu uyarıcı Olumlu pekiştireç Olumsuz pekiştireç Doğuştan var olan öğrenilmemiş uyarıcılardır. Bu uyarıcılara verilen tepki otomatiktir ve o türdeki tüm organizmalarda görülür. Koşulsuz uyarıcıya verilen öğrenilmemiş tepkidir. Doğuştan sahip olunan ve refleks bir tepkidir Koşullanma öncesi organizma için herhangi bir anlam ifade etmeyen ve herhangi bir tepkiye yol açmayan uyarıcılardır Başlangıçta herhangi bir tepki oluşturmayan nötr uyarıcının koşulsuz uyarıcıyla eşleştirilmesi sonucu nötr uyarıcının koşullu uyarıcıya dönüşmesidir. Edimsel koşullanmada: Ortama katıldığında davranışın olma olasılığını artıran uyarıcılardır. Edimsel koşullanmada: Ortamdan çıkarıldığında davranışın olma olasılığını artıran uyarıcılardır. Patlama sesi; köpeğe verilen et İrkilme; salya salgılanması Silah; zil Silah; zil (koşullanma öncesinde nötr olan uyarıcılar) Lütfen dediğinde muhataplarının kişinin isteklerine daha olumlu yaklaşması Asansörde yoğun bunaltı hisseden birinin oradan çıktığında rahatlama hissetmesi Sönme Klasik koşullanmada: Koşullanmış davranışta görülen zayıflamadır Sürekli kirliliğe maruz kalan bir OKB hastasında kalp atım sayısının giderek azalıp normale dönmesi Genelleme Ayırt etme Klasik koşullanmada: Doğal uyarıcının ortaya çıkış sıklığıyla koşullu tepkinin gücünün doğru orantılı olması ve organizmanın bu durumda koşullu uyarıcıya benzer uyarıcılara da aynı tepkiyi vermesi Edimsel koşullanmada: a) ayırt edici uyarıcıya benzer uyarıcılara aynı tepkinin verilmesi şeklinde uyarıcı genellemesi; b) pekiştirilen bir davranışa benzer davranışların yapılması şeklinde davranış genellemesi Edimsel koşullanmada: Bir tepkinin belli bir durum karşısında sergilenip bunun dışındaki durumlarda sergilenmemesidir Bir çocuğa bir tavşanın bulunduğu ortamda şiddetli bir ses vermesi sonucu çocuğun sonraları tavşan dışında beyaz ve yumuşak nesnelerden de korkar hale gelmesi. Asansörde bir kaygı atağı yaşayan ve asansörlerden kaçınan bir kişinin daha sonra giysi değiştirme kabinlerinde de kaygı duyması ve bu kabinlere girmekten kaçınması Partnerine bağırdığında isteklerinin daha sıklıkla karşılandığını gören bireyin aynı davranışını iş ortamında yapması sonucu olumsuz tepkiyle karşılaşması; Bunun sonucunda bu davranışına sadece evde devam etmesi 11

3 bu kavramların adlarını açıklamasını ve ilgili örnekleri içerir. Yukarıda söz edilenlerden de anlaşılacağı gibi davranışçı okulun özellikle de ilk dönemdeki temel özelliği, odak noktasının gözlenebilen davranışlar olmasıdır ve davranışı gerçekleştiren organizma edilgendir. Bu kurama göre düşünceler, üzerinde çalışılması gerekmeyen zihinsel yan ürünlerdir. 5 En katı haliyle davranışçı yaklaşımda sadece nesnel ölçülebilir parametrelere bakılır. Buna bakarken düşünce bir tür sessiz konuşma olarak kabul edilir. Duyguların öznel yaşantısı değil ölçülebilir fizyolojik tepkiler esas alınır. Böylelikle çevrede olup bitenler bizim tepkilerimizi belirler ve dolayısıyla değişim yine kişinin çevrede bir değişiklik yapmasıyla mümkün olmaktadır. Bu anlayışın bazı unsurları, uyarıcı tanımını ilk kez yapan ve insanı dışsal uyarıcılara bağımlı bir makine; insan ruhunu da makinenin içindeki hayalet olarak tanımlayan Descartes ın felsefesinde bulunabilir. Ancak daha rafine bir düşünmeyle bu görüşün kaynağını 17. yüzyıl filozoflarından olan ve akıl çağının gerçek kurucusu olarak kabul edilen John Locke un ( ) insan zihninin boş bir levha olduğu (tabula rasa) ve deneyimlerle şekillendiğini öne süren felsefesinde bulmak mümkündür. Nitekim Watson un Bana bir düzine sağlıklı bebek verin, kendi özel davranışçı yöntemlerimle onları yetiştirerek, başka bir şeye gereksinim duymaksızın onları kesinlikle doktor, avukat, sanatçı, esnaf hatta dilenci veya hırsız yapabilirim sözleri bu anlayışın iddialı bir ifadesidir. 6 Bugün meslekler anlam1nda bize oldukça yak1n gelebilecek bu görüş 20. yüzyılın başlarında çok kabul görmüyordu (belli ırkların, belli ailelerin belli bazı şeyleri yapabileceğine inanılıyordu). Ancak bu görüşün kişinin mizaç, karakter ve zekâ gibi niteliklerini tamamen açıklamaktan uzak olduğu ve psikopatolojilere kusursuz bir şekilde uygulanamayacağı açıktır. Klinik durumların tamamını açıklayamamış olsa da davranışçı okulun çok büyük bir avantajı bilimsel düşünceye sadık olmasıdır. Böylelikle yalnıza psikoloji alanında değil bilimin tüm alanlarındaki yeni araştırmaları bütünleştirerek değişme ve gelişme şansına sahip olmuştur. BİLİŞSEL KURAM Bilişsel kuramın gelişimini incelerken kolaylıkla karıştırılabilen iki kavram arasındaki ince ayrımdan bahsetmekte yarar vardır. Bugün klinikte kullandığımız ve A. T. Beck le özdeşleşen Bilişsel Terapi ile psikoloji biliminin 70 li yıllardan itibaren git gide en önemli çalışma konularından biri haline gelen bilişsel psikoloji birbirleriyle yakından ilişkili olmakla birlikte farklı kavramlardır. Bu kısımda öncelikle bilişsel kuramların ortaya çıkışıyla ilgili deneysel ve felsefi arka plandan sonraki kısımda ise tüm ana akım bilişsel davranışçı terapi uygulamalarının birbiriyle ilişkili biçimde klinik uygulamasından bahsedeceğiz. Henüz öğrenmeyle ilgili davranışçı okul Kıta Avrupası nı etkisine almadan önce İsviçreli bir psikolog olan Jean Piaget ( ) genetik epistemoloji ve bilişsel gelişim alanında çığır açıcı çalışmalar yapmıştır. 7 Piaget, çocukta düşünce ve dil gelişiminin bir süreklilik içinde değil de, belli evrelerden geçerek oluştuğunu ve bu durumun birey çevre ilişkilerinde etkin bir şekilde yapılandığını ortaya koymuştur. Bireylerin bu öğrenme sürecini 1) duyusal motor dönem (0-2 yaş); 2) işlem öncesi dönem (2-5/6 yaş); 3) somut işlemler dönemi (6/7-11/12 yaşlar); ve 4) soyut/formel işlemler dönemi (11/12 ve sonrası) olarak isimlendirmiştir. Ayrıca Piaget, bireylerin öğrenme sürecinin çocukluktan itibaren genellemeler, soyutlamalar ve kurallar oluşturarak bir takım zihinsel çerçeveler yoluyla ilerlediğinden hareketle öğrenmede şema kavramını ortaya atmıştır. 8 Buna göre çocuk dış dünyayı algılarken kendine özgü bir anlamlandırma ve şekillendirme biçimi oluşturur. Buna şema denir. Şema yeni gelen bilginin yerleştirileceği bir çerçevedir, örgütlenmiş davranış ve düşünce kalıplarıdır ve en temel zihinsel yapıdır. Şemalar, karşı karşıya gelinen içsel ve dışsal durumları anlama, çözme ve onlarla baş etme yolları ya da kalıpları olarak da düşünülebilir. Ayrıca öğrenme süreci temelde bir adaptasyon süreci olarak işler. Birey mevcut bilişsel çerçevesiyle/kalıbıyla açıklayamadığı bir uyaranla karşılaşır; buna dengesizlik (disequilibrium) denir bu durumda öncelikle karşılaşılan durum/uyaran mevcut şemaya uydurulur (asimilasyon) ki eğer mevcut şema bunun için yeterli ise kişi için hızlı bir yanıt şansı sağlayacaktır. Eğer yeterli değilse bu işlevsiz bir durum olacaktır. Alternatif olarak birey şemayı duruma uyumlu hale getirecektir (akomodasyon) ve dengeye (equilibrium) ulaşılacaktır. 9 Şekil 1 de bununla ilgili bir örnek verilmiştir. Davranışçı öğrenme ilkeleri ve bu ilkelere dayanan davranışçı terapi 1960 lı yılların sonuna kadar alanda daha önceleri ön planda olan psikanalitik terapilere karşı git gide popülaritesini arttırmıştır. Ancak o dönemde de insan öğrenmesinin ve genel olarak psikopatolojinin önemli bir kısmının davranışçı öğrenme ilkeleriyle açıklanamaması itirazlara neden olmuştur. Bununla birlikte bilgisayar teknolojisi ve yapay zekâ ile ilgili yeni yeni başlayan çalışmalarla insan zihninin kendisine gelen bilgileri bir şekilde işlediği ve bunda düşüncelerin rolü 12

4 ŞEKİL 1: Piaget in şema kavramına bir örnek. olabileceği düşüncesi kabul görmeye başlamıştır. Bu noktada bilişsel kuramın temel vurgusunun insan davranışlarında uyaran ve davranış arasında belirleyici etkiye sahip bir takım zihinsel yapı ve süreçlerin (bilişler/bilişsel süreçler) varlığı olduğunu hatırlamakta yarar vardır. Psikolojide bilişsel devrim olarak nitelendiren sürecin başlamasında Noam Chomsky nin Skinner in Verbal Behavior kitabına eleştiri olarak yayımladığı makalenin ayrı bir yeri vardır. Bu makalede Chomsky dil gelişimi sürecinin yalnızca davranışçı uyarıcı-yanıt teorileriyle açıklanamayacağını belirtmiştir. 10 Aslında 40 lı yılların sonlarına doğru Davranış Bilimleri laboratuarlarında davranışçılığın yaygın kavram ve kabulleriyle açıklanamayan sonuçlar bildirilmeye başlamıştır. 5 Tolman (1948) yayımladığı araştırmasında daha sonra gizli öğrenme (latent learning) kavramını ortaya atacağı sonuçlara ulaşmıştır. Deneyin birinci aşamasında bir grup deney faresi bir labirente bırakılıp labirentin çıkışına bir yiyecek konularak koşullanırken diğer bir grubun herhangi bir koşullanma amaçlanmaksızın labirentin içinde dolaşmasına izin verilmiştir. Koşullanan fareler her denemede daha hızlı biçimde yiyeceğe ulaşmayı öğrenmişlerdir. Deneyin ikinci kısmında labirentin çıkışına yiyecek konulduğunda iki grup farenin de yiyeceğe aynı hızda ulaştığı gözlenmiştir. Oysa davranışçı kurama göre rastgele dolaşan bu ikinci grup fareye pekiştireç verilmediği için bir şey öğrenmemeleri beklenir. Bunun anlamı farelerin rastgele dolaşırken de bir yandan labirentin yapısıyla ilgili bir tür bilişsel haritayı zihinlerinde oluşturuyor olabilecekleridir: Yani koşullanmamalarına rağmen bir şey öğrenmektedirler. 5,11 Bilişsel psikolojinin kuramsal olarak var olma sürecinde Kişisel Yapı Psikoloji si kuramını ortaya koyan George Kelly ( ) birçok yazar tarafından bir dönüm noktası olarak kabul edilir. Kişisel yapı psikolojisine göre insan dünyayı kendine özgü bir lens üzerinden gören saf bir bilim adamıdır. Bu lens eşsiz olarak organize olan yapısal bir sistemdir ve birey bunu (gelişecek) olayları öngörmede kullanılır. Ancak birey saf bir bilim adamı olduğundan bazen bu sistemi, güncel duruma uygulanamayacak kendine özgü yaşantılarıyla çarpıtılmış dünyayı devam ettirmek için kullanır. Süreğen bir şekilde olayları karakterize etmede başarısız olma ve kişinin sosyal dünyasındaki değişime göre sistemi güncelleyememesi psikopatolojinin altında yatan faktör olarak kabul edilir. 12 Bilişlerin insan davranışını açıklamada uyaranla davranış arasındaki rolünü anla- 13

5 mamızda öncülük eden bilim adamlarından birisi Julian Rotter dır ( ). Kelly den de etkilenen Rotter geliştirdiği sosyal öğrenme kuramında öğrenmenin sosyal bir bağlamda gerçekleştiğini ve davranışsal (motor) bir üretim veya doğrudan bir bekiştireç olmaksızın da gözlem ve doğrudan anlatmayla gerçekleşebileceğini ileri sürmüştür. Ona göre bireyin davranışları pasif olarak çevresel uyarıcılara verilen refleks tepiler olmayıp önemli oranda bireyin önceki öğrenme deneyimleri, gözlemleri, bu gözlemlerden çıkarttığı sonuçlar ve kendisine sunulan bilgilere bağlıdır. Örneğin bir birey ilkokul döneminde arkadaşlarının kendisiyle gözlüklü olduğu için dört göz diye alay ettiklerini hatırlıyor. Annesi hep insanlar tarafından anlaşılmadığını söylüyor ve arkadaşlarıyla tartıştığında günlerce ne kadar kötü hissettiğini ona anlatıyor. Daha önce de yeni kişilerle tanıştığında defalarda çok kaygı hisseden ve yeni ortamlara girmekten kaçınan bu kişi bir partiye davet edildiğinde ne düşünmesini, ne hissetmesini ve nasıl davranmasını bekleriz? Her ne kadar yukarıdaki örnekte olumsuz pekiştireçler olsa da (örn., sosyal ortamlara girmekten kaçınma ve böylece kaygıyı azaltma) öğrenmenin sosyal bir bağlamda olduğu ve farklı kanallardan birbirini desteklediği anlaşılıyor. Bu örnekte görülene benzer şekilde davranışçı öğrenme ilkeleriyle bilişsel öğeler iç içe karşımıza çıkmaktadır. O yüzden Rotter ın kişilik kuramı bilişleri, beklentiler biçiminde öğrenme, motivasyon ve pekiştirmeyle ilk kez bütünleştiren bir kuram olması sebebiyle önemli bir yere sahiptir. Ayrıca Rotter 1966 da ortaya attığı iç-dış kontrol odağı kavramlarıyla kişinin beklentilerinin ortaya çıkan pekiştireçleri nasıl etkilediğini ortaya koymuştur. Buna göre bazı insanlar pekiştireçlerin kendi yaptıklarına değil kader veya şansa bağlı olduğunu düşünürler (dış kontrol odağı), bir grup insan ise pekiştireçlerin doğrudan kişinin yaptıklarının bir sonucu olduğuna inanır (iç kontrol odağı). 13 Bireyin nasıl pekiştirildiği kadar bu pekiştirmeyi kendisinin nasıl algıladığı da önemlidir. Dolayısıyla davranışın sonucunda iki kişi aynı sonucu yaşasa bile bunu kendi davranışına mı yoksa diğer etkenlere mi bağladığına göre kişinin bilişleri ve sonraki davranışları değişecektir. Nesnel koşullama ne olursa olsun organizma kendi yaptıklarıyla sonuç arasında bir bağlantı olmadığına inanırsa koşullanma gerçekleşmez. 2 Sosyal öğrenme kuramı daha sonra Albert Bandura tarafından daha da geliştirilmiştir. 14 Ona göre gözlem ve doğrudan anlatılmanın ötesinde ödül ve cezanın gözleminin de sosyal öğrenmede önemli rolü vardır (temsili pekiştireç). Rotter a göre bir davranışın ortaya çıkma olasılığı öznel beklenti (öngörü) ve pekiştirecin değerinin bir fonksiyonudur. Bandura buna ek olarak var olan yanıtların bir hiyerarşisi olduğunu ve zaten öğrenilmemiş yanıtlar olmadığını belirmiştir. Ona göre sosyal öğrenmenin temel özellikleri şunlardır: 1) öğrenme sadece davranışsal değildir; daha ziyade sosyal bağlamda gerçekleşen bilişsel bir süreçtir; 2) öğrenme davranışın gözlenmesiyle ve davranışın sonuçlarının gözlenmesiyle gerçekleşebilir (temsili pekiştireç); 3) öğrenme davranışta gözlenebilir bir değişiklik olmadan da gerçekleşebilir 4) pekiştirme öğrenmede bir rol oynamakla birlikte öğrenmeden tek başına sorumlu değildir; ve 5) öğrenici bilginin pasif bir alıcısı değildir. Biliş, çevre ve davranış karşılıklı olarak birbirini etkiler (işteş determinizm). Bandura nın sosyal öğrenme kuramına ek olarak ileri sürdüğü bir diğer kavram öz-etkinliktir (self-efficacy). Öz-etkinlik kavramı, özgül durumlar için bir kişinin o işi başarabileceğine olan inancı olarak tanımlanmıştır. Bir kişinin öz-etkinlik algısı o kişinin hedeflere, ödevlere ve zorluklara yaklaşımında çok merkezi bir role sahiptir. 15 Öz-etkinlik kuramı, Bandura nın gözlemsel ö renmeyi ve kişilik gelişiminde sosyal deneyimi ön planda tutan sosyal öğrenme kuramının merkezinde yer alır. Sosyal bilişsel kuramın temel anlayışı, bireyin sosyal davranışları ve bilişsel süreçleri içine alan her türlü etki ve tepkisi hemen her durumda kişinin başkalarına dair gözlemlerinden etkilenir. Öz-etkinlik dışsal sosyal etmenlerin kişisel algılarını temsil eder. Buna göre her hangi bir alanda yüksek öz-etkinliği olan bireyler o alanda daha iyi performans göstereceklerine inanan ve o alanda daha zor görevleri altından kalkılabilecek durumlar olarak gören bireylerdir. Dolayısıyla bu görevden kaçınmayacak ve çoğunlukla bu algı daha da pekişecektir. 5 Aynı şekilde sosyal ortamlarda kendini doğru ifade etmekle ilgili öz-etkinliği düşük olan bir kişi bu ödevden kaçınacak ve gerçekten de farklı sosyal ortamlarda kendini ifade etmeyle ilgili becerileri optimum düzeye ulaşamayacaktır. Bilişsel psikolojinin özellikle klinik alanda daha da kabul görmesinde Martin Seligman ın (1942-) gerçekleştirdiği deneyler sonucu ortaya koyduğu öğrenilmiş çaresizlik kuramının önemli etkisi olmuştur. 16 Depresyonun bilişsel davranışçı kuramında hala geçerliliğini koruyan ve beklentilerin davranışın ortaya çıkışındaki rolünü vurgulayan bu kuram Seligman ın Richard L. Solomon la birlikte ruhsal hastalıkların etiyolojisini açıklamaya dönük hayvan deneyleri ve gözlemleri sonucu doğmuştur. 5 Bu kuramın temelinde, çeşitli organizmalar kontrol edemedikleri bazı olaylarla karşılaştıklarında bu durumun onların sonraki davranışlarında bozulmaya neden olduğu ilkesi vardır. Bununla 14

6 ilgili Seligman ın Steve Maier le birlikte yaptığı deney düzeneği şu şekildeydi. Deneyin birinci kısmında 3 grup köpekten birinci grup bir süre düzeneğin içine koyulmuş sonrasında serbest bırakılmıştır. İkinci ve üçüncü gruptaki köpekler boyunduruk grubudur. Grup 2 deki köpeklere elektrik şoku uygulanmış ancak eğer pedala basarlarsa elektrik şoku kesilmiştir. Grup 3 teki köpekler ise her ne yaparsa yapsın (pedala da dokunsalar) şok devam etmiştir. Üçüncü grupta şok ara ara kendiliğinden kesilmiştir (herhangi bir çabayla ilişkisiz bir şekilde). Tüm köpekler bariyerli bir düzeneğe alınıp şok verildiğinde birinci ve ikinci gruptaki köpekler bariyerden atlarken üçüncü gruptaki köpekler bariyerden atlamayı denememişlerdir. Felsefi olarak bilişsel anlayış Eski Yunan felsefesinde Stoa okulunun öğretileriyle paralellik gösterir. İnsanın bağımsızlığı ya da özgürlüğünü kesin bir ilke olarak kabul eden Stoacı felsefeye göre mutluluk dış koşullara bağlı değildir. Yine Stoacı okulun önemli isimlerinden Epiktetos a göre mutluluk ve özgürlük neyi kontrol edip neyi kontrol edemeyeceğimizi anlamamıza bağlıdır. Kişi bu gerçekliği, yani yaşamın bizim kontrolümüzde olan ve olmayan öğelerden oluştuğunu kabul ettiğinde ve ikisini birbirinden ayırmayı becerdiğinde hem iç huzura hem de iyi bir yaşama sahip olur. Ona göre insanlara zarar veren dış dünya değil bizim tutum ve inançlarımızdır. Yaşam kendi içinde evrensel bir takım ilkelerle işlemeye devam eder. Olaylar olması gerektiği gibi olur ve insanların mutluluğu temelde bu işleyişi anlayıp ona uymakla olur. Bunu yapabilmek için tüm insanlar için geçerli olan varlıkların gerçek doğasını öğrenmek tek çıkar yoldur. Aksi takdirde kendi kurallarımızı dünyaya dayatmak tekrarlayıcı şekilde bizi sıkıntıya sokacaktır. Yani bizi etkileyen olaylar değil olaylara verdiğimiz anlamlardır. Özetle Epiktetos a göre Bizi etkileyen, bizi sarsan şey, olayların kendileri değil, beklentilerimiz ve korkularımızdır. 5,17 KLİNİK UYGULAMA Temel bilim alanındaki paradigma değişimleri uygulama alanında er geç etkisini gösterir. Uygulama alanındaki ihtiyaçlar da yeni sorular üreterek temel bilim alanlarındaki araştırmalara yön verir. Modern dünyada psikoterapi uygulamalarında 1950 li yıllara kadar tartışmasız hâkim görüş psikanaliz olmuş, ancak temelde tüm zihinsel süreçlerin bilinçaltı cereyan ettiğini savunan psikanalizin kavram ve kuramları klinik ve deneysel psikolojinin testinden geçmemiştir. Bunun yanı sıra uygulama sürecinde de alandaki uygulayıcılardan itirazlar gelmekteydi. Bu itirazlardan bazıları (nesne ilişkileri kuramı, kişilerarası kuram gibi) kuramda köklü değişikliklere neden olmasına karşın kuram içinde kalırken Albert Ellis ve A. T. Beck in çalışmaları ö renme ilkelerini psikoterapinin merkezine taşıyarak uygulamada tam bir paradigma değişimine neden olmuştur. 18,19 Bu süreci davranış terapilerinden başlayarak gözden geçirelim. DAVRANIŞ TERAPİLERİ/DAVRANIŞÇI TERAPİLER Davranış terapisi/davranışçı terapi depresyon, anksiyete bozuklukları, fobiler ve diğer bazı psikopatolojilerin tedavisinde kullanılan bir psikoterapi formudur ve kullandığı yöntemler davranışçı kuram veya kuramlara dayanır. Yalnızca ruhsal bozuklukların tedavisi değil okul, ev ve çalışma hayatında istenen davranış değişikliklerine ulaşmak için kullanılagelmiştir. Ruhsal bozuklukların tedavisinde kullanıldığında davranışçılığın en önemli unsurlarından biri kurama uygun bir şekilde ruhsal bozuklukları gözle görülen davranışlar olarak tanımlaması bir diğeri de tedavi ile ortaya çıkacak değişimi nesnel ölçeklerle değerlendirmesidir. Bununla birlikte deneysel olarak davranışçı terapi muhtemelen medeniyet kadar eskidir. En eski yazıtlarda bile hastalıklarından yakından kişilere bilge kişilerce bazı davranışsal önerilerde bulunulduğu bir vakıadır. 20 Ancak günümüzdeki anlamıyla davranışçı terapilerin başlangıcı 20 yüzyılın başlarına Thorndike ın çalışmalarına kadar götürülebilir. 21 Klinik uygulamaları ise Wolpe ve Lazarus un çalışmalarıyla alanda ön plana çıkmaya başlamıştır. 5 Wolpe ve Lazarus öncelikle fobilerin ve Obsesif Kompülsif Bozukluğun tedavisinde temelde klasik koşullanmayla ilişkili uygulamalar yapmıştır. 20 Bu uygulamalar giderek pek çok ruhsal bozukluğun tedavisinde yaygınlaşmıştır. Davranış Terapilerin Temel Teknikleri Davranış terapisinde temel fomülasyon şu şekildedir: Çevresel/dışsal bir uyarıcı vardır; bu uyarıcı sonucu kişi bir davranışta bulunur; ve bu davranışın sonucunda yeni bir durum oluşur. Psikopatolojilerin oluşumunda ve tedavisinde ya çevresel durum değiştirilir (örneğin, problem çözme teknikleri veya atılganlık eğitimi gibi bir takım beceri eğitimleriyle) ya da bireyin yaptığı davranış değiştirilir ki bu aynı zamanda birey üzerine etki yapan yeni bir durumdur (yani, davranış modifikasyonu). Buna göre dışsal uyarıcı, öncül olarak adlandırılır ve A harfiyle simgelenir (A= Antecedent). Bireyin davranışları ise İngilizce davranış anlamına gelen behavior kelimesinin baş harfiyle simgelenir (B=Beha- 15

7 vior). Belli bir davranışın (veya sözel davranışın) yapılmasıyla sıklığı artan yada azalan davranış ise C harfi ile simgelenir (C=Consequences). Formülasyonla ilgili görsel için Şekil 2 ye bakabilirsiniz. Sistematik Duyarsızlaştırma (SD) veya Aşamalı Karşılaştırma (exposure): Güney Afrikalı bir psikiyatr olan Joseph Wolpe tarafından geliştirilmiş olan daha çok fobi ve fobik anksiyete belirtilerinin tedavisinde kullanılan Pavlovian koşullanma temeline dayalı bir terapi tekniğidir. SD başlamadan önce bireye öncelikle gevşeme becerileri öğretilir. Daha sonra korkulan durumların düşük anksiyete üreteninden yüksek anksiyete üretenine kadar bir hiyerarşi yapılır. Sonrasında en küçük kaygı uyandıran durumla gevşeme tepkisi koşullanır (daha sonra gevşeme uygulaması giderek popülerliğini kaybetmiştir) ve kişinin giderek daha yüksek kaygı oluşturan durumun üstesinden gelme becerisi kazanması beklenir. Ayrıca özgül fobilerde klasik koşullanma mekanizması dışında edimsel koşullanma mekanizması da çalışır. Şöyle ki, korku uyandıran nesne/durumdan kaçındığında kişinin kaygısının azalması bir tür negatif pekiştireç işlevi görür. Aşamalı karşılaştırma programıyla kişinin kaçınması azaltılmış olur ve uyarıcıya korku yanıtı ortadan kaldırılmış olur. Bu karşılaştırma gerçek nesnelerle olabildiği gibi bir takım imajlar kullanılarak da yapılabilir. Örneğin arı fobisi olan bir kişi başını arı kovanının içine soktuğu ve başında onlarca arının olduğunu hayal edebilir. Bu hayalden kaçınmadığında bir süre sonra korku yanıtı söneceğinden kişi arı hayali ve korku arasındaki koşullanmayı ortadan kaldırmış olur. Davranış modifikasyonu: olumlu pekiştireçler yoluyla bireyin bir uyarana olan tepkisini değiştirmeyi hedefleyen bir uygulamadır. Bu yolla uyumsal olmayan (maladaptif) davranışlar azaltılarak uyumsal davranışlar arttırılmış olur. Bu yapılırken pekiştireçler yanı sıra tiksindirme hatta biyo-geribildirim teknikleri kullanılabilir. Ancak yaklaşımların çoğu olumlama, onaylama ve yüreklendirme içerir. Nasıl bir duygu uyandırırsa uyandırsın uyumsal davranışın yeterince tekrarlanması kişinin genel olarak daha uyumsal bir duruma geçmesini ve dolayısıyla ona uygun bir şekilde dengede hissetmesini sağlayacaktır. ŞEKİL 2: Davranışçı terapilerde temel formülasyon. Başa çıkma stratejileri: ilerleyici kas gevşetme (İKG) ve nefes egzersizleri gibi çeşitli teknikler kişilere öğretilerek, yaşadıkları kaygı dayanılmaz hale gelmeden onu kontrol etmeleri öğretilir. Özellikle son 30 yılda bu baş etme stratejileri içinde çeşitli meditasyonların önemi giderek artmıştır. Uzamış Karşılaştırma (Prolonged Exposure): Edna Foa tarafından Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) hastalığı için geliştirilmiş bir davranışçı terapi yöntemidir. Travmayla ilgili tüm tüm zihinsel unsurların yeniden yaşanmasını sağlanmaktadır (örn., hatıralar, kabuslar, hatırlatıcı ani düşünceler, canlanma). İlk aşamasında hayali olarak (imajinal) tekrar karşılaşmalar yapılır; kişi olayı yüksek sesle tekrar tekrar anlatır ve böylece bu yaşantının zihinsel olarak işlenmesi sağlanmış olur. İkinci aşamada ise yer, kişi, nesne gibi gerçek tetikleyicilerle kişinin karşılaşması sağlanır. Böylece zihnin örseleyici olayla ilgili belleği düzenlenerek adeta parçalar yerli yerine oturtulmuş olur. Ayrıca duygusal küntlüğü ve depresyonu olan kişiler daha önce hoşlandıkları etkinliklere katılmaya cesaretlendirilirler. Bu etkinlikler kişide korku ve endişe yaratıyor olmasa da bu etkinliklerin yapılmaması kişinin yaşamından eksildiğinde depresyona katkı sağlar. Davranış Aktivasyonu (DA): Özellikle depresyonun davranışçı tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Depresyon kişinin yaşamında hazzın azalmasına ve kişinin başarı hissinde azalmaya neden olur. İlk aşamada kişinin yaşadığı durumlar ve o durumlarda hissettiği haz ve başarı görsel analog skalada (0 ila 8 veya 0 ila 10 gibi) belirtilerek bir envanter çıkartılması sağlanır. Daha sonraki aşamada kişinin haz verici aktivitelerinin arttırılması planlanır. Yeni Nesil Davranış Terapileri Bazı yazarlar tarafından üçüncü dalga veya nesil olarak da nitelendirilen bu terapiler esasen Klinik Davranış Analizi (KDA) grubundan terapilerdir. Daha önce davranışçı okuldan kopan ve bilişsel kuramı reddeden radikal davranışçı okula mensup olan bu terapiler Skinner in Sözel Davranış verbal behavior savına dayanır. Bu 16

8 gruptaki terapiler Kabul ve Kararlılık Terapisi, Bilişsel Davranışçı Sistem Analizi Terapisi, İşlev Analizi Psikoterapisi, Entegratif Davranışçı Eş terapisi ve Diyalektik Davranış Terapisi ni içerir. Bu terapiler içinde son dönemde git gide daha popüler hale gelen bir tanesi Kabul ve Kararlılık Terapisi dir. Radikal davranışçı yöntemler yanı sıra sofizmden belirgin şekilde etkilenen bu terapi yöntemindeki uygulamalar esasen 1918 yılında Japonya da bir tür sosyal anksiyete bozukluğuna (Taijin kyofusho) uygulanan Morita terapiye çok benzer özellikler gösterir. 19 BİLİŞSEL TERAPİ VE BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİLER Her ne kadar bilişsel psikolojiyle ilgili pek çok bulgu öğrenmeyle ilgili çeşitli bilişsel faktörleri ön plana çıkartmaya başlamış olsa da Bilişsel Terapi nin doğuşu bu kuramların oluşturulduğu akademik ortamlardan çıkmamıştır. Bilişsel terapinin babaları olarak bilinen iki bilim insanı Albert Ellis ve Aaron T. Beck psikanalist olarak başladıkları kariyerlerinin bir noktasında birbirlerinden habersiz bir şekilde çok benzer uygulamalara girişirler. Her iki uygulamanın temelinde de kişilerin duygu ve davranışlarının belirlenmesinde düşünce, kural, inanç ve tutum gibi bilişsel yapıların merkezî öneme sahip olması söz konusudur. Ellis ve Akılcı Duygulanma Amerikalı bir psikolog olan Albert Ellis ( ), o dönemde Akademi de psikanaliz okul pek kabul görmemesine ve analiz derneklerince de tıp doktorları dışındakiler analiz sürecine kolay kolay kabul edilmemesine karşın Karen Horney tarafından analiz edilerek psikanalist ve sonrasında psikodinamik terapist uygulayıcısı olmuştur (1947). Ancak terapi süreci sonrasında hastalarının çok iyi içgörü kazanmalarına rağmen çok fazla değişmediklerini fark etmiştir. Psikanalitik terapinin etkinliğini sorguladıkça çok temel bir şeyin eksik olduğunu düşünmüştür. O da, insanın diğer canlılardan belirgin olarak farklılaştığı yüksek bilişsel işlevlerinin dikkate alınmamasıdır. Ayrıca, davranış okuluna göre eğitim alan Ellis daha sonra uyguladığı psikanalitik terapinin ardındaki kuramın temel varsayımıyla klasik davranışçılık arasında çok önemli bir ortaklık tespit etmiştir. Her iki kurama göre de erken yaşantısında bir takım şeylere koşullandırılan birey (örneğin ebeveynin onayını alamama ve kendisine bunun sonucunda kızılması) daha sonraki yaşantısında bu koşullanmaya uygun şekilde hissedip davranmaya devam etmektedir (kompülsif tekrarlama nevrozu). Böyle bir bireye, terapötik ilişki ve aktarım çalışmaları yapılarak, artık çocuk olmadığı; diğer otorite figürlerinin farklı özelliklere sahip ayrı bireyler olduğu; dolayısıyla yaşadığı korkunun duruma uygun olmadığı gösterilirse nevroz çözülmüş olacaktır. Ancak süreçte çoğu zaman bu sonuca ulaşılamaz. Çünkü insanlar, aynı uyarıcı tekrarlamadığında koşullanması bir süre sonra sönen Pavlov un köpeklerinden farklıdır. Rotter ın ileri sürdüğü iç-kontrol odağına sahip kişilerin koşullanmasının dışkontrol odağına sahip olanlara göre daha az olması durumuna benzer şekilde insanlar deneyimleri üzerine yorum yapma, düşünme üzerine düşünme özelliğiyle yaşantıların etkisini yok edebilme-azaltma potansiyeline sahiptir. 2,22,23 Dolayısıyla da terapinin odak noktası bireyin düşünceleri ve inançları olmalıdır. Ellis in Akılcı Duygu Terapisi veya Akılcı Duygu ve Davranış Terapisi (Rational Emotive Therapy veya Rational Emotive Behavioral Therapy) adını verdiği bilişsel terapi türü yukarıda anlatılan prensiplere dayanıyordu. Ona göre kişi için önemi olan bir durum (ki bu bir davranış, düşünce, duygu veya olay olabilir) yine kişi için önemli olan akılcı olmayan duygusal bir duruma (örneğin kızgınlık yerine öfke, üzüntü yerine depresyon, makul bir endişe yerine anksiyete) neden oluyorsa bunun nedeni kişide yerleşik olan akılcı olmayan inançlardır. Ellis buradan hareketle, davranışçı okulun kullandığı A-B-C formülasyonunu kendi kuramına uyarlamıştır. Buna göre A, aktive edici olayı (A=Activating event); B, rasyonel olmayan inançları (B=Beliefs) ve C, kişinin hatalı bir şekilde aktive edici olaya bağladığı ama aslında akılcı olmayan inançlardan kaynaklanan sonucu simgeler (C=Consequences of irrational beliefs). Daha sonraki kuramcılarca da geliştirilen anlayışa göre sağlıksız duyguların açığa çıkmasına neden olan akılcı olmayan tüm inançlar dört ana özellikten birini veya birkaçını içinde barındırır. 23 Bu dört özellik şunlardır: 1) mutlak talep [bu şey şöyle şöyle olmalıdır] 2) talebin olmaması durumunda sonucun felaket olacağı inancı 3) düşük engellenme eşiği inancı 4) değersizleştirme inancı. Aslında burada sözü edilen inançlar/inanç özellikleri kişinin kendisi, diğer insanlar ve genel olarak dünyadan beklentileriyle ilgilidir. 24 Bir başka deyişle bireyin ıstırabı insanın ve dünyanın olmasını istediği hali ile olduğu hal arasındaki fark ve kişinin bu farkı kabullenme düzeyi ile belirlenir. Örneğin, çok yardıma ihtiyacı olduğu için arkadaşından borç para istedikten sonra bu isteği reddedilen ve sonrasında yaşadığı hayal kırıklığıyla günlerce çökkün bir duygudurumda kalan kişiyi düşünelim. Kişinin arkadaşlar her durumda elinden gelen 17

9 yardımı yapmalıdır; bu olmadığında benim için katlanılamaz bir durumdur; ben böyle bir duruma dayanamam; zaten ben değersiz biri olduğum için arkadaşım beni umursamıyor diye bir takım inançları olduğunda bu yaşadığı çökkünlüğün yoğunluğunu açıklayabilir. Eğer bu kişi arkadaşlar bir birlerine mümkün olduğunca yardım etmelidirler; ama etmezlerse bu durum dünyanın sonu değildir ve ben buna katlanabilirim ve bu şekilde davranması ve hatta beni umursamaması benim değersiz biri olduğum anlamına gelmez; yalnızca bu durumda beklentim karşılanmamış oldu diye düşünen/inanan bir kişi olsa yaşadığı duygu da daha sağlıklı bir üzüntü duygusu olacaktır. Dikkat edilirse burada kişinin olayla ilgili birincil değerlendirmesi de aktive edici olay içinde sayılmıştır. Yani arkadaşının onu umursamadığı düşüncesi kişinin yaşadığı sağlıksız duygudurum öncesindeki A kategorisi içinde değerlendirilmiştir. Ellis in ortaya attığı Akılcı Duygu ve Davranış Terapisi yıllar içinde daha da geliştirilmiş, kuram içindeki kavramlar rafine edilmiştir. Ancak psikiyatri alanındaki tanısal sistemle doğrudan bir entegrasyonu olmadığından rahatsızlıklara özgü formülasyonlara sahip değildir. Bununla birlikte ana akım bilişsel davranışçı terapiler arasında özellikle daha derin bilişsel yapıların çalışılmasının gerektiği bireylerde sıklıkla kullanılmaya devam edilmektedir. Bilişsel Terapi ve Ana Akım Bilişsel Davranışçı Terapilerin Evrimi Aaron Temkin Beck (1921-) kariyerine Pennsylvania Üniversitesinde nöroloji bölümünde başlamış ancak daha sonra psikiyatri uzmanı olan bir tıp doktorudur (1946). Psikiyatride baskın psikoterapi okulu olan psikanalize göre eğitimini tamamlayan Beck davranışçı okul tarafından ileri sürülen psikanalitik kuramın bilimsel yöntemleri kullanmadığı eleştirilerine karşılık kuramın deneysel olarak açıklanabileceğine inanmaktaydı. Bu amaçla yaygın bir klinik durum olan depresyonu ve bilinç dışı materyal olarak da rüyaları seçmiş ve depresyonun psikanalitik açıklaması olan kişinin kendine yönelmiş saldırganlığı çökkünlük içindeki bireylerde araştırmıştır. 25 Her ne kadar ilk makalesinde elde ettiği bulguları (depresyondaki hastaların rüya içeriklerinde kendilerini eziyet çeken, reddedilmiş, yenik, kaybeden, terk edilmiş temaları belirgin şekilde fazlaydı) gerçekten de öfkenin kişinin kendine dönmesi olarak yorumlasa da acı çekme arzusuna dair bir kanıt yoktur. Daha sonrasında yaptığı daha geniş bir araştırmanın sonucunda verilerin sadece çökkün hastaların kendilerini kusurlu, hastalıklı ve yalnız görerek acı çektiğini gösterdiğini; bu durumun da hastanın yaşantılarıyla uyumlu olduğu belirlemiştir. Depresyonu bir tür düşünce bozukluğu olarak tanımlayan Beck klinik uygulamalarında kişilerin ifade ettikleri düşüncelere odaklanarak hastaların bu düşüncelerindeki çarpıklıkların düzeltilmesinin tedavi edici etkinliğini gözlemlemiştir. Yetmişli yıllarda depresyonun tedavisi için oluşturulan bu kuram seksenli yıllardan itibaren Clark, Salkovskis, Scott, Fairburn, Freeman, Burns, Epstein, Padesky, Rush, Gelenberger, Wells, Wright, Barlow, Heimberg gibi yazarların katkılarıyla büyüyüp gelişerek bugün pek çok ruhsal rahatsızlığın tedavisinde kullanılır hale gelmiştir. 2 Bilişsel modele göre olgu formülasyonunda kişi karşılaştığı nesnel durumu mevcut bilişsel alt yapısı nedeniyle çarpıtır. Bu çarpıtma sonucunda ortaya çıkan otomatik düşünceler işlevsiz bir takım duyguların ve çoğunlukla bu duygularla ilişkili davranışların ortaya çıkmasını sağlar. Bu davranışlar da çoğunlukla mevcut bilişsel alt-yapının devamına hizmet eder. Burada kastedilen bilişsel alt yapı şemalardır. Bilişsel terapide kullanılan şema kavramı Piaget nin ileri sürdüğü şema kavramına benzemekle birlikte bazı farklılıklar da barındırır. Kişilerin kendisi ve dünya hakkında sahip olduğu koşulsuz inançlar vardır. Bu inançlar kişinin kendisini ve dünyayı anlamakta kullandığı kalıplar olarak hizmet eder. Örneğin başarılıyım, sevilmiyorum, dünya tehlikeli bir yerdir gibi düşünceler aslında başarılıyım-başarısızım seviliyorum-sevilmiyorum, kabul ediliyorum-edilmiyorum gibi çiftler halinde bulunduğu ve ruhsal bozukluk durumunda olumsuz şemaların aktif hale geldiği düşünülür. Kişilik bozukluğunun olmadığı tipik bir ruhsal hastalık durumunda atak döneminde olumsuz şemaların aktif hale geldiği diğer zamanlarda ise daha çok olumlu şemaların aktif olduğu söylenebilir. 26 Örneğin selam verdiği bir arkadaşının kendisine yanıt vermemesi üzerine çökkün hisseden bir kişiyi düşünelim. Eğer bu kişinin değersizlik şemaları kolay aktif hale gelecek bir durumdaysa zihninde beni önemsemiyor diye bir düşünce belirecek ve kişi oldukça çökkün hissedecektir. Dikkat edilirse buradaki beni önemsemiyor otomatik düşüncesi kişideki değersizim şemasıyla doğrudan ilişkilidir. Değersiz olduğuna dair olan inancı bireyin algısını çarpıtmıştır. Bu tür çarpıtmalarla ilgili yapılan çalışmalarda depresyonla ilişkili olarak 10 bilişsel çarpıtma tanımlanmıştır (zihin okuma, katastrofik görme, ya hep ya hiç tarzı düşünme, duygudan sonuç çıkartma, etiketleme, zihinsel filtreleme, aşırı genelleme, kişiselleştirme, meli malı ifadeleri ve olumluyu küçük görme). 27,28 18

10 Daha sonra mod/durum kavramını ortaya atarak Beck modeli rafine etmiştir (kapsamlı bilişsel model). Böylelikle şemaların ve modların ayrıntıları daha iyi açıklanmıştır. Beck e göre ruhsal bozukluklar durum olarak kategorize edilebilir. Örneğin, depresif durum ya da mod anksiyete modu gibi. Modlar beklentiler, kendini değerlendirmeler, kurallar ve bellek içeriğiyle ilgili birçok şemanın karmaşık bir organizasyonudur. 29,30 Kapsamlı Bilişsel Modele göre günlük ruhsal sorunlar ve klinik bozukluklar normal uyumsal işlevin varyantlarıdır. Uyumsal işlevle uyumsal olmayan arasındaki fark çoğunlukla niceldir ve bilgi işleme süreçlerindeki yanlılığın artışının bir sonucu gibi görünmektedir. Uyarıcıların, düşüncelerin ve beklentilerin saklanan bilişsel temsilleri olan bilişsel şemalar, bilgi işleme sistemlerini kontrol eder. Herhangi bir şema aktive olduğunda kişide ilgili inanç/temel-inançtan kaynaklanan bir anlam yaratılır ve ortaya çıkan bu anlam diğer biliş, duygulanım (affective), motivasyon ve davranış sistemleriyle karşılıklı etkileşime girer. Yanlı inançlar her zaman tamamen uyumsal olanla tamamen uyumsal olmayan iki uç arasında bir yerde yer alır. Bu inançlar durumsal veya mutlak olabilirler (örn., çok çalışırsam başarılı biri olurum veya her durumda başarısız biriyim). Bizim biliş, duygulanım, motivasyon ve davranış ile ilgili sistemlerimiz temel ihtiyaçlarımızı karşılamak ve bizi fiziksel ve kişilerarası zarardan korumak üzere stratejiler oluşturmak için çalışır. Bilişsel formülasyona göre kişinin işlevsiz şeması aktive olur. Böyle olduğunda kişinin dikkati şemayla ilgili konuya odaklanır, olayı şemanın etkisinde değerlendirir ve bunun sonucunda bir duygu ortaya çıkar. Bununla birlikte ortaya çıkan duyguyla ilgili başa çıkma stratejisi belirlerken ve yaşanan duygu ve düşüncelerle ilgili ikincil değerlendirmeler (meta-emosyon ve meta-bilişler) de şemanın etkisindedir (Şekil 3). ŞEKİL 3: Kapsamlı bilişsel modele göre formülasyon. SONUÇ Bilişsel davranışçı terapiler bilimsel yöntemlerin psikoterapi alanında kendini gösterdiği bir çok kuram ve uygulamayı içinde barındıran bir çatı kavramdır. İlk olarak davranışçı okulun bulgularıyla klinik uygulamalara dönüşen öğrenme ilkeleri, daha sonrasında bilişsel kuramlarla zenginleşmiştir. İki önemli kuramın bir araya gelmesi psikoterapi alanında nadir görülen olgulardan olduğundan psikoloji alanındaki bu birleşme tarihi bir öneme sahiptir. Kanıta dayalı tüm verileri değerlendirmeye açık olması bilişsel davranışçı terapilerin belki de en güçlü yanıdır. Her ne kadar bu bilimsel vurgu yanlış bir şekilde bilişsel davranışçı terapilerin mekanik olarak algılanmasına neden olsa da Rogerian terapi ilkeleri ve terapi-danışan ilişkisinin BDT nin temelinde yer aldığını unutmamak gerekir. 19

11 1. Beck JS. Cognitive Behavior Therapy Basics and Beyond. 2 nd ed. New York: The Guilford Press; Türkçapar MH, Sargin AE. Bilişsel Davranışçı Psikoterapiler: Tarihçe ve Gelişim. JCBPR 2012;1(1): Schultz DP, Schultz SE, eds. A History of Modern Psychology. 8 th ed. Belmont: Thomson & Wadsworth; Skinner B. The Behavior of Organisms: An experimental analysis.; 1938:486. Available at: 5. Türkçapar MH. Bilişsel Terapi: Temel ilkeler ve uygulama. 2. baskı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; Watson JB, Rayner R. Conditioned emotional reactions. J Exp Psychol 1920;3(1): Piaget J, Warden M. The Language and Thought of the Child. New York: Harcourt Brace; Piaget J. Part I: Cognitive development in children: Piaget. Development and learning. J Res Sci Teach 1964;2(3): Strickland B, ed. The Gale Encyclopedia of Psychology. Second. Printed in the United States of America: Gale Group; Chomsky N. A review of B. F. Skinner s Verbal Behavior. Language (Baltim) 1959;35(1): Tolman EC. Cognitive maps in rats and men. Psychol Rev 1948;55(4): Kelly GA. The Psychology of Personal Constructs: Vol 1 and 2. New York: WW Norton; KAYNAKLAR 13. Rotter JB. Generalized expectancies of internal versus external control of reinforcement. Psychol Monogr 1966;80(1): Bandura A. Social learning theory. In: Social Learning Theory; p Luszczynska A, Schwarzer R. Social cognitive theory. In: Conner M, Norman P, eds. Predicting health behaviour. Buckingham, England: Open University Press; p Seligman ME, Maier SF. Failure to escape traumatic shock. J Exp Psychol 1967;74(1): Breu F, Guggenbichler S, Wollmann J. Handbook of Cogntive-Behavioral Therapies. 3 rd ed. In: Dobson KS, ed. New York, Dordrecht, Heidelberg, London: The Guilford Press; Available at: index/a65rm03p n.pdf. Accessed November 18, Rioch DM. Recollections of Harry Stack Sullivan and of the development of his interpersonal psychiatry. Psychiatry 1985;48(2): Hersen M, Sledge W, eds. Encyclopedia of Psychotherapy. USA: Elsevier Science; Wolpe J, Lazarus AA. Behavior Therapy Techniques: A Guide to the Treatment of Neuroses, New York: Pergamon Press; p Thorndike EL. Provisional Laws of Acquired Behavior or Learning, Animal Intelligence. New York: The McMillian Company; Rotter JB. Internal versus external control of reinforcement: A case history of a variable. Am Psychol 1990;45(4): Ellis A, Dryden W, eds. The Practice of Rational Emotive Behavior Therapy. 2 nd ed. New York: Springer Publishing Comparny, Inc; Palmer S. The Rational Emotive Behaviour Therapist. J Assoc Ration Emotive Behav Ther 2002;10(1): Beck AT, Hurvich MS. Psychological correlates of depression. 1. Frequency of masochistic dream content in a private practice sample. Psychosom Med 1959;21(1): Türkçapar MH. Klinik Uygulamada Bilişsel Davranışçı Terapi: Depresyon. İstanbul: Hekimler Yayın Birliği; Burns DD, ed. Feeling Good: The New Mood Therapy. New York: Signet; Özdel K, Taymur I, Guriz SO, Tulaci RG, Kuru E, Turkcapar MH. Measuring cognitive errors using the Cognitive Distortions Scale (CDS): psychometric properties in clinical and nonclinical samples. PLoS One 2014;9(8): e Beck AT. Beyond belief: a theory of modes, personality, and psychopathology. In: Salkovskis P, ed. Frontiers of Cognitive Therapy. New York: Guilford; p Beck AT, Haigh EA. Advances in cognitive theory and therapy: the generic cognitive model. Annu Rev Clin Psychol 2014;10: