İNSAN GÜVENİLİRLİĞİ:

Transkript

1 İNSAN GÜVENİLİRLİĞİ: Proses Güvenliği İnsan sız Yönetilemez! Veli Deniz DRC Kauçuk III. Uluslararası Proses Güvenliği Sempozyumu Hazırlık Zirvesi Mayıs 2017 (İstanbul)

2 İnsan faktörü Tüm kazaların % 96 sı insan kaynaklıdır (DuPont) Kazaların 80-90% ı insan hatasından kaynaklanmaktadır (Heinrich ve ark, 1980) İstatistiklere göre kazaların % ı insan hatalarından kaynaklanmaktadır. (Kletz, 1990) Kaynak: Health and Safety Management for Quarry related Degree Courses Overheads: Topic 3 Accident Aetiology 1

3 Dün burada neler konuşuldu? Ekipmanlar (Statik, Hareketli) Devreler Alarm ve erken uyarı Vana ve kesiciler, Depolama (tanklar) Fonksiyonel Güvenlik Risk temelli kontrol (RBI) Risk merkezli bakım (RCM) SIL 2

4 İşler güçler Tehlike Belirleme QRA Kritik Ekipmanlar Kritik Operasyonlar Kritik Görevler AFET SENARYOLARI Kritik İnsanlar YÖNETİM SİSTEMİ 3

5 Bir yönetim sistemi için 4 sihirli sözcük kurmak uygulamak sürdürmek iyileştirmek to establish to implement to maintain to improvement 4

6 Kaynaklar 5

7 Kaynaklar ve beni etkileyenleri 6

8 Kaynaklar ve beni etkileyenleri 7

9 Kaynaklar ve beni etkileyenleri 8

10 Kaynaklar ve beni etkileyenleri 9

11 Kaynaklar ve beni etkileyenleri 10

12 Yeni Normal 25. KALİTE KONGRESİ YENİ NORMAL: Endüstri KASIM

13 To err is human (*) hata yapmak insana mahsustur hatasız kul olmaz beşer şaşar Herkes hata yapar (*) The blame machine : why human error causes accidents / Robert B. Whittingham. Elsevier (2004) 12

14 To err is human (*) Whittingham (2004), Suç Makinesi: İnsan Hataları Niçin Kazalara Neden Olur? adlı eserinin önsözünde bireyleri suçlamanın her zaman daha kolay olduğunu ve böylece uzun ve pahalı soruşturmalara gerek kalmayacağını belirtmiş ve rahatsız edici veya düzeltilmesi pahalı bulunabilecek sistem hatalarındansa işletmelerin insan ı suçlamayı tercih ettiğini belirtmiştir. (*) The blame machine : why human error causes accidents / Robert B. Whittingham. Elsevier (2004) 13

15 İnsan hatası (Human error) nedir? Sistem tarafından tanımlanmış tolere edilebilir performans limitleri dışında yapılan bir eylemdir. Swain and Guttman 1983 (*) (*) The blame machine : why human error causes accidents / Robert B. Whittingham. 14 Elsevier (2004)

16 İnsan hatası (Human error) nedir? Planlı bir zihinsel veya fiziksel faaliyetler dizisinin amaçlanan sonuçlarına ulaşamaması ve bu başarısızlıkların bazı değişim öznelerine atfedilememesi durumları için kullanılan genel/jenerik bir terim.. Reason 1990 (*) (*) The blame machine : why human error causes accidents / Robert B. Whittingham. 15 Elsevier (2004)

17 İnsan hatası (Human error) nedir? Beklenen sonucu vermeyen ve / veya istenmeyen bir sonuç doğuran,ortaya çıkaran yanlış bir eylem/hareket olarak tanımlanabilir.. Hollnagel 1993 (*) (*) The blame machine : why human error causes accidents / Robert B. Whittingham. 16 Elsevier (2004)

18 İnsan hatası (Human error) nedir? insan hatası, hem eylemin kendisi hem de sonuç için tanımlanmış tolerans sınırları dahilinde belirlenmiş bir sonuca ulaşmak için, tek başına veya planlı bir dizi eylemin bir parçası olarak amaçlı bir eylemin istenmeyen bir başarısızlığıdır,.. Whittingham, 2004 (*) (*) The blame machine : why human error causes accidents / Robert B. Whittingham. 17 Elsevier (2004)

19 Bir hatayı karakterize etme Bu tanıma göre ( Whittingham ), aşağıdaki durumlarda bir insan hatası nın varlığından söz edilebilir: 1. Kişinin bu eylemi yaparken bir hata yapmaya niyet yoktu, 2. Eylemin bir amacı vardı. 3. Yapılan eylemin amaçlanan sonucu, belirlenen tolerans sınırları dahilinde sağlanamamıştır. İstenmeyen Sonuç (*) The blame machine : why human error causes accidents / Robert B. Whittingham. 18 Elsevier (2004)

20 İnsan hatası (Human error) nedir? İnsan hatası sadece bir etikettir! (*) (*) Human error is just a label. Behind Human Error, David D. Woods et.all.,1.st Ed. Ashgate Publishing Ltd.,(1994)

21 İnsan hatası Hatalar sistemden kaynaklı (systemic) rastgele (random) olarak gerçekleşebilir Gerçekleşen hatalar: aktif gizli (latent) olabilir. 20

22 İnsan hatalarının nedenleri Kaynak: The Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), 2011

23 İnsan hatalarının nedenleri 806 = bireysel davranış (32%) ,676 = kurumsal davranış (68%) Number of Causes Change Management Environmental Conditions Human-machine Interface Supervisory Methods Work Organization/Planning Written Procedure Resource Management Work Schedule Training/Qualification Verbal Communications Source: INPO, Event Database, March For all events during 1998 and Work Practices Managerial Methods Other/Unknown

24 İnsan hatası 23

25 İnsan hataları üzerine önermeler "İnsan hatası gerçeğin arkasındaki bir isnattır. Hatalı değerlendirmeler ve eylemler heterojendir. Hatalı eylemler olay incelemesi bir son nokta değil, başlangıç noktası olarak kabul edilmelidir. Hatalı eylemler birer semptomdur, sebep değildir, Proses ve sonuç (outcome) arasında zayıf, gevşek bir bağ vardır. Sonuç bilgisi (sonucu kestirememe) prosesle ilgili kararları/ yargıları etkiler. Olaylar (incidents) birden çok hata / faktörlerin kesişimi yoluyla ortaya çıkar... Kaynak: Behind Human Error, David D. Woods et.al. 2nd Ed., Ashgate Publishing Ltd.,(2010)

26 İnsan hataları üzerine önermeler Olaylara (incidents) katkıda bulunan faktörlerden bazıları daima sistemdedir. Bu faktörler hatanın açıklanmasını da frenler. Yasal faktörler, hatalı eylemler veya değerlendirmelerin türlerini frenleyebilir. Hatalı/yanlış eylemler bağlam (contex) temellidir. Hata toleransını artırma, hata tespit etme ve hatadan dönme birlikte güvenliği oluşturur. Sistemler hata yapar. Hataların hepsi en azından çoklu gruplar, bilgisayarlar ve insanlar içerir. İnsan yapımı herşeyin (artifacts) tasarımı,hatalı eylemler ve felâket yollarını etkiler. Kaynak: Behind Human Error, David D. Woods et.al. 2nd Ed., Ashgate Publishing Ltd.,(2010)

27 Güvenilirlik nedir? Güvenilirlik "dinamik bir olaysızlık" olarak tanımlanabilir. Dinamiktir, çünkü güvenlik (safety) insanların gerçekleştirdiği düzenlemeler/ayarlar ile korunur. Güvenilirlik öyle bir olaysızlık halidir ki insanlar çoğu kez başarılı sonuçların farkına bile varmazlar. 26

28 Bu süreçte unutulan ne? İNSAN Kritik Ekipmanlar Kritik Operasyonlar Kritik Görevler Kritik İnsanlar AFET SENARYOLARI YÖNETİM SİSTEMİ 27

29 Kritik Görev Analizi (SCTA) İnsan Güvenilirliği Analizi (HRA) çok zaman alan, efor ve kaynak gerektiren bir aktivitedir. Konulara hep risk temelli yaklaşım (RBA) ile çözüm aranmasının temel nedeni budur. Yaklaşım Güvenlik için Kritik Görev Analizi (SCTA) olarak bilinir. SCTA için bilinen ve sıkça kullanılan birçok metodoloji mevcuttur. Enerji Enstitüsü nün (Energy Institute) 7 adımlı yaklaşımı HSE Yöntem IChemE 28

30 Kritik Görev Analizi(SCTA) 29

31 İnsan hatalarını etkileyen faktörler kültür zaman kısıtları aşırı iş yükü çevresel faktörler olay sıklığı/frekansı motivasyon yetersiz prosedürler etkin olmayan eğitim uygunsuz/yetersiz gözetim zayıf makine-insan etkileşimi yetersiz personel 30

32 Hatalı tutumlar Kibirli (pride)- beni aptal yerine koyma. Kahraman (Heroic) - Ne yapıp,edip, ben hallederim Kurşun işlemez (Invulnerable) - Bana bir şey olmaz! Kaderci (Fatalistic )- Ne faydası var? Kabak lastik (Bald Tire )- Daha 60 km götürür Pollyanna - İyi düşün. Kötü bir şey olmaz. 31

33 7 Adımlı SCTA 32

34 Kritik Görev Analizi(SCTA) IChemE 33

35 Kritik Görev Analizi(SCTA) 34

36 İnsan Güvenilirliği Analizi (HRA) Literatürde kalitatif ve kantitatif 72 HRA metodolijisi vardır (Bell and Holyroyd, 2009). Sadece Texas City Rafinery kazasının CSB Raporu(2007) okunduğunda bile kazanın kök nedenlerinideki İNSAN FAKTÖRÜnü anlamımıza yetecek kadar veri vardır. ÖNLEM deki Endüstriyel Kazalar Tarihi yazılarını okumanızı öneririm. 35

37 Texas City Rafineri Kazası Kök nedenleri Riskin iyi anlaşılmaması. Operatörlerin hep talimatlara uyacağına inanılması İşletmenin prosedürlerden sapmayı tolere edebileceğinin düşünülmesi 1. Prosedürler mevcut durumu yansıtmaması 2. Değişiklik yönetimi olmaksızın prosedürel değişiklikler yapılması 3. Start-up prosedürünindeki yanlış talimatlar 4. Acil durum prosedürüne uyulmaması Etkisiz ve yetersiz iletişimler Otomatik kontrol olmaması ve yetersiz ekranlar Start-up esnasında yetersiz gözetim ve teknik yardım Start-up esnasında yetersiz personel Yorgun işçiler Yetersiz eğitim Baca ve blöf hatlarında yetersiz bakım Alarm limitlerinin doğru belirlenmemesi 36

38 İnsan hataları İnsan hataları sadece otomasyon ile önlenebilir mi? ya da ne kadarı önlenir? 37

39 Otomasyon, nereye kadar? Otomasyon, insan- makine ilişkisini ortadan kaldırmaz. İlişkinin biçimi değişir.insanlar ile teknoloji arasında hala bir arayüz vardır. Artan otomasyon ile, daha önce bedenen çalışan operatörleri denetleyici, süpervizör konuma geçer. Bu çalışma biçiminde de yeni güvenlik açıkları, yeni hata kaynakları ortaya çıkar.. Bu yeni arayüzlerde (ibre, gösterge veya ekran vb) insanmakine koordinasyonunda yeni hata yolları mevcuttur. 38

40 Otomasyon, nereye kadar? Otomasyon, tam olarak insan gücünü ortadan kaldırmadığı gibi, insan hatalarını da yok edemez. Otomatik sistemlerdeki insan hataları, manuel sistemlerdeki insan hatalarından farklıdır. Otomasyon, uzmanlık ve hata ifadesini değiştirir; Insanların iyi performans göstermelerine fırsat sağlar, Otomasyon, hataların düzeltilmesi fırsatlarını da değiştirir ve çoğu durumda, hataların görülebilen sonuçlarını geciktirir. Bunun sonucunda yeni koordinasyon hataları ve kazalar ortaya çıkma olasılığı her zaman vardır. 39

41 İnsan hatası ile ilgili gerçekler Her endüstri kolunda vardır Olaylara ve istenmeyen sonuçlara önemli katkıda bulunur Maliyetlidir. Güvenliği olumsuz etkiler. Verimliliği düşürür. İnsan hatasının en büyük nedeni, kuruluştaki zayıflıklardır, beceri veya bilgi eksikliği değildir Hata oranları hiçbir zaman sıfırlanamaz Hataların sonuçları elimine edilebilir. 40

42 İnsan faktörü ile ilgili prensipler 1. İnsanlar hata yapabilir ve hatta en iyisi bile hata yapar. 2. Hataya yatkın durumlar öngörülebilir, yönetilebilir ve önlenebilir 3. Bireysel davranışlar organizasyonel süreçler ve değerlerden etkilenir. 4. İnsanlar büyük ölçüde liderler, akranlar ve astlardan gelen teşvik ve destek ile yüksek performans seviyelerine ulaşır. 5. Hataların nedenlerini anlamak ve yaşanmış kazalar/olaylardan alınan dersleri uygulamak suretiyle olaylar engellenebilir. 41

43 İnsan faktörü Kazalar (events) daha çok hataya yatkın çalışanlar yüzünden değil, organizason tarafından kontrol edilmekte olan hataya yatkın (error-prone ) görevler ve iş ortamından kaynaklanmaktadır. James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents 42

44 Şirket kültürü Bazı kavramlar??? Vizyon Misyon Değerlerimiz Politikamız (bu bile) 43

45 Organizasyonel kültür modeli James W. Bayer, Senior VP Mfg, Lyondell Chemical Company Güçlü İnsan Kabile Operasayonel Mükemmellik Kaotik Bürokratik Zayıf Sistemler Güçlü

46 Güvenlik kültürü- iklimi Günümüzde güvenlik kültürüne ilişkin oldukça fazla bilgi, makale ve rapor olmasına rağmen halen evrensel olarak kabul görmüş, uzlaşılmış bir tanım veya model bulunmamaktadır. 45

47 Güvenlik kültürü tanımları İş yapma şeklidir. (Confederation of British Industry (CBI), 1990) Bir dizi tutum inanç veya normlardır. (Turner, 1989), Dünyanın tehlikelerinin anlaşıldığı yapılandırılmış bir sistemdir. (Pidgeon, 1998) Bir güvenlik etiğidir. (Wert, 1986) 46

48 Güvenlik kültürü tanımları Güvenlik kültürü; Kimse sizi/kurumunuzu izlemiyorken nasıl davrandığınızdır.(ccps) 47

49 Güvenlik kültürü-iklimi Güvenlik iklimi Psikolojik Davranışsal Durumsal İnsanlar nasıl hissediyor? İnsanlar ne yapıyor? Organizasyon nelere sahip? Cooper, M.D., Towards a Model of Safety Culture. Safety Science, 6,

50 Güvenlik kültürü/iklimi Bir organizasyonun güvenlik kültürü, o organizasyonun sağlık ve güvenlik yönetimine ilişkin bireysel ve grup değerleri, tutumlar, algılar, yetkinlikler, taahüdü belirleyen davranış şekli, tarzı ve yeterliğinin bir ürünüdür. (İngiltere Sağlık ve Güvenlik Dairesi (HSE) Nükleer Tesislerin Güvenliği Danışma Kurulu ) Pozitif güvenlik kültürüne sahip olan organizasyonların karşılıklı güven üzerine kurulu iletişim, ortak güvenlik önemi algısı, koruyucu önlemlerin etkinliğine duyulan güven ile ayırt edilebileceği belirtilmiştir. 49

51 Güvenlik kültürü/iklimi Güvenlik kültürünün bazı göstergeleri; liderlik, çift yönlü iletişim, çalışanların katılımı, öğrenme kültürü ve suçlamaya karşı tutumlar olarak ifade edilmiştir. Sahiplenme eksikliği, tecritçilik, öğrenme eksikliği, güvenlik bilgilerini paylaşmada isteksizlik, bağımsız güvenlik denetimlerinin bulgularını değerlendirmede başarısızlık, yönetim taahüdünde eksiklik ise literatürde tanımlanan bazı olumsuz güvenlik kültürü göstergeleridir. 50

52 Suçlama/Suç kültürü İnsan Hatası Kusurlu savunmalar & hata habercileri Bireysel danışma ve/veya disiplinli Suçlama Döngüsü Organizasyondaki latent yetersizliklerin olması Güven azalması İşyeri koşullarından Habersiz yapılan yönetim Yetersiz iletişim 51

53 Açık kültür Hataları kabul etmeye ve hatalarından öğrenmeye hazır olan bir organizason kültürü "açık kültür" dür. Bu kültürde hataların olabileceği benimsenmiştir ve personeli, yaptıkları hataları rapor etmeye teşvik eder. Böylece hata nedenlerini araştırma ve düzeltme fırsatı doğar. Suç kültüründe, cezalandırma olasılığı, personeli ve yöneticileri, hatalarını örtbas etmeye teşvik eder, bu da nedenlerin araştırılmasını engeller. 52

54 Açık kültür Tabii ki açık bir kültür, aynı zamanda, sistematik hata nedenleri ortaya çıktığında iyileştirici önlemlerin alınması gerektiğinden şirketler tarafından pahalı bulunur. Bununla birlikte, hataları önceden düzeltmenin maliyeti çıkacak sonuçların maliyetinden daha fazla değildir. Açık bir kültürde bile çalışanlar hatalarını yönetime açıklama konusunda isteksiz olabilirler. Kariyer umutlarının tehlikeye atabileceği veya bazı diğer ayrımcılık uygulamalarının uygulanabileceğine inanabilirler. 53

55 Açık kültür Gizli Raporlama Sistemi (CRS) Çok insanlık özelliği olan bu isteksizlik nedeniyle, bir dizi kuruluş Gizli Raporlama Sistemi (CRS) geliştirmiştir. CRS, bir çalışan tarafından bir üçüncü tarafa gizli olarak bildirilecek bir hata veya diğer güvenlik sorununun verilmesini sağlar. Üçüncü taraf daha sonra bilgileri işverene bildirir. Tüm CRS'ler, bir hata yaptığını tespit etmekten çok hata yapan çalışanın tespit edilmesinin daha az önemli olduğu ilkesine dayanır. 54

56 Öneriler İnsan hatalarını anlamaya çalışın! İnsan hatası etiketi nin arkasında yatan dört temel konuyu göz önünde bulundurun: 1. Modern sistemlerde kazaların ve felakete giden başlatıcı olayların arkasında birden çok faktör olduğu için arkasında sistem düşüncesinden (system-thinking) asla vaz geçmeyin. 2. Günümüzde tehlikeli durumlarda güvenli çalışmanın, ya da kaza ve felaketlerin ortaya çıkışının büyük ölçüde bilişsel sistem faktörlerine bağlı olduğunu unutmayın. Bu nedenle yeni bilgilerin içselleştirilmesinin, olaylar meydana geldikçe değişen zihin yapısı ve hedef çatışmalarını 55 yönetmek bu faktörlere bağlıdır...

57 Öneriler 3.Bilgisayar teknolojisininin dikkatsiz kullanımını hatalı eylemler yapma ve değerlendirmelere yol açma potansiyelini arttırır. 4. İnsan hatası olarak kodlanan/etiketlenen şeylerin paydaşların da tepki göstermemesiyle nasıl sosyal ve psikolojik atfetme süreçleriyle ortaya çıktığı ve bu basitleştirmelerin kazaların ders çıkarmayı ve kazalardan önce öğrenimi engellediğini unutmayın. 5.Hataya izin vermeyen sistemler (Poke Yoke) yapın. 56

58 Hataya izin vermeyen sistemler Günlük Poka-Yoke uygulamaları: 57

59 BT ve Eğitim arasındaki ilişki

60 Son söz/ uzun lafın kısası Do not forget!.. To err is human Teşekkürler 59