Ast.Dr.Melike Dönmez Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı

Transkript

1 Ast.Dr.Melike Dönmez Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı

2 Postpartum psikozun hamilelik sonrası sıklığı %0,1 dir ve oldukça ciddi bir tablodur (Spinelli, 2009). Postpartum psikoz en sık geçmiş psikiyatrik öyküsü olmayan, primipar kadınlarda görülür(sit et al. 2006). Doğumdan sonraki 4 hafta içinde genellikle akut olarak ortaya çıkar(heron et al. 2007).

3 Postpartum psikoz, akut faz sırasında şiddetli, potansiyel olarak hayati tehlike oluşturabilen bir bozukluk olmasına rağmen, bu evrede erken tanı ve müdahale ile hastaların çoğunda tablo 6 ay- 1 yıllık süre içerisinde geriler.

4 Akut evrede tam bir fizik muayene ve nörolojik muayene yapılması, geniş bir laboratuvar araştırması yapılması doğum sonrası dönemde özellikle ilk kez psikotik semptomlar ortaya çıkaran kadınlarda altta yatan organik sebeplerin saptanması için mutlaka gereklidir.

5 Postpartum psikoz hastalarının büyük çoğunluğunda, bu durumun altında yatan patofizyoloji hala net bilinememektedir. Bir grup hastada bağışıklık sisteminin doğum sonrası aktivasyonun postpartum psikoz patogenezinde önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir. (Gleicher 2007; Bergink et al. 2013). Son zamanlarda yapılan çalışmalardan bazıları, postpartum ilk başlangıçlı şiddetli psikiyatrik atakların bulunduğu bir hasta alt grubunun otoimmün ensefalit olma ihtimalini göstermiştir.

6 Olgu: B.R. 25 yaşında kadın hasta, evli. 16 gün önce spontan vajinal açıklığın oluşmaması üzerine sezaryen ile doğum yapmış. Gravida 1 parite 1. Gebelik öncesi bilinen hastalığı yok. Psikiyatrik başvurusu yok. Gebelik sırasında anemi haricinde herhangi bir patoloji yok. Bebek ASD+solunum sıkıntısı nedeniyle 10 gün kuvözde izlenmiş. Sonrasında solunum sıkıntısının gerilemesi üzerine taburcu edilmiş.

7 Hasta doğum sonrası 2.haftada başlayan; birinin onun peşinde olduğunu söyleme, onu alacaklarını söyleme,sinyallerden bahsetme, anlamsız konuşma ve çok konuşma, sürekli hareket etme, zaman zaman ağlama ve gülme, bebeği ile ilgilenmeme, emzirmeme evin içinde banyo haricindeki yerlere tuvaletini yapma, tuvaletten korkma ve hiç uyumama şikayetleri ile yakınları tarafından acil servise getirilmesi sonrası postpartum psikoz ön tanısı ile doğum sonrası 16.gün yatışı yapılmıştır.

8 Geliş ruhsal durum muayenesinde bilinç açık, kısmen koopere, kişi ve zaman oryantasyonu tam fakat yer oryantasyonu yok, amaca yönelmekte zorlanıyor, çağrışımları teğetsel, perseküsyon hezeyanları mevcut, işitsel ve görsel varsanıları mevcut. İç görü yok. Hasta dezorganize bir şekilde etrafındaki eşyalar ile ilgileniyor, insanlardan korkuyor, oturmuyor sürekli ayakta geziyor, sık sık ağlayarak kendine bir şey yapacaklarından, alıp götüreceklerinden bahsediyor. Haloperidol 10mg\gün IM, biperiden 5mg\gün IM ile tedavisi başlanılıyor ve laboratuar incelemesi, beyin görüntüleme ile ilgili tetkikler planlanıyor.

9 Hastanın psikiyatri kliniğindeki takipleri sırasında şikayetleri, sanrı ve varsanıları gerilemiyor yemek yemiyor, tuvalet ihtiyacını söylemiyor, zaman zaman kendine zarar verici davranışlarda bulunuyor. Tedavi başlangıcından yaklaşık 72 saat sonra bilincin dalgalı seyir göstermesi ve oryantasyonkooperasyonun kaybolması, yeme içmesinin ve tuvalet kontrolünün olmaması sonrası nöroloji ile konsülte edilerek; olası infektif ya da organik beyin hastalıklarının ekartasyonun yapılması ve hayati riskinin olması sebebi ile nöroloji yoğun bakım ünitesinde takip edilmesi kararı alınıyor.

10 Nörolojideki izlemlerinde ayırıcı tanıda viral enfeksiyonlar, inme, ensefalitler düşünülen hastadan ekartasyon amaçlı tetkikler planlanıyor. Kan ve BOStan otoimmun markerlar, paraneoplastik markerlar, enfeksiyon markerlara bakılması planlanıyor. EEG planlanıyor. Nörolojideki izlemleri sırasında muayenesinde rijidite ve dişli çark fark edilen hastanın nöroleptik malign sendrom şüphesi ile haloperidolü kesiliyor. Haloperidol kesilmesi sonrası rijidite geriliyor.

11 İlk yapılan lab. değerlendirmesi sonuçlar Ateş: 36.8 TA:140\80 KŞ:118 Takiplerinde tansiyon insitabilitesi oluyor, hipertansiyon nedeni ile tedavi alıyor. Hg:10.1g/dL(11-18) (DEA ile uyumlu) BK: ALP:122 IU/L(35-105) CK:446 IU/L(20-200) Kre: 0.38mg/dL( ) Alb: 3.29g/dL( ) LP de BOS: 120 eritrosit, Glukoz:87 diğer parametreler normal Diffüzyon MR ve BT de akut patoloji gösteren bulgu saptanmamıştır.

12 YBÜ yapılan ilk tetkiklerde (yatışının 3-4.günü) Kontrastlı kranial MR: Normal EEG: NSİ BOS: TBC/CMV/HSV1-2/PCR/VDRL :negatif Tumor markerları: CA125:37,5 (0-35) CA19-9/CA15-3/AFP:NEGATİF

13 Serum otoimmun antikor paneli: Anti NMDA-R Ab: Negatif AMPA-R1 Ab: Negatif AMPA-R2 Ab: Negatif CASPR2 Ab (VGKC): Negatif LGI1 Ab (VGKC): Negatif GABA-R Ab: Negatif GAD antikor: Negatif Kadın Hastalıkları kontrolü: herhangi bir jinekolojik patoloji saptanmıyor.

14 Paraneoplastik Sendrom Paneli (serum) Anti Hu: Negatif Anti Yo : Negatif Anti Ri : Negatif Anti amphiphysin : Negatif Anti Tr : Negatif Anti PCA2 : Negatif ANTİ Ma : Negatif Anti cv2-1 : Negatif Anti ANNA-3 : Negatif

15 BOS antikor paneli bakılamayan hastada diğer tanıların ekartasyonu, enfeksiyonun ekartasyonu, otonomik instabilite olması ve antipsikotik hassasiyeti göz önünde bulundurularak şikayetlerin düzelmemesi üzerine otoimmun ensefalit düşünülerek; pulse steroid ve IvIg (kg-0.4gr/gün ) başlanması kararı alınıyor. İleri tetkikler planlanıyor. 5 gün IvIg ve 7 gün pulse steroid alan hastanın 1 ay sonra 2.kür IvIg alması planlanarak tedavi tamamlanıyor.

16 Tedavi sonucunda hastanın klinik tablosu geriliyor ve hasta tedaviden yarar görerek şikayetleri geriliyor. Öncelikle YBÜ den servise naklediliyor ve toplam 25 günlük yatışı olan hasta, ketiapin 100mg\gün tedavisi ile taburcu ediliyor. Taburculuğundan 1 hafta sonra benzer şikayetlerle tekrar başvuran hastanın tekrar nöroloji yatışı yapılıyor. Ajitasyon, anlamsız konuşma, dezorganize davranışları bulunan hastanın ketiapin 100mg\gün tedavisine ek klonezepam 4mg\gün başlanıyor. Aile evde 4 gün iyi olduğunu, 4.gün tekrar uykusuzluk ve diğer şikayetlerin başladığını belirtiyor.

17 Hastanın bu gelişindeki tetkiklerinde Wbc: (nötrofil ağırlıklı) CRP: 6.4 Enfeksiyon düşünülerek IV abx tedavisi başlanıyor. 10 günlük tedavi sonrası değerler geriliyor. Hastanın EEG tetkiki tekrarlanıyor EEG: Her iki hemisferde bioelektirik disorganizasyon ve yavaşlama. (valproik asit 500mg\gün başlanması planlanıyor) Hastanın MR tetkiki tekrarlanıyor MR: Hipofizde büyük görünüm ve kontrast tutulumu

18 Hastanın 2.kür IvIg tedavisi 5 gün olarak tekrarlanıyor. Hastanın bu tedavi sonrası şikayetleri kısmen gerilese de devam ediyor. Ruhsal durum muayenesinde; konuşma hızı ve miktarının arttığı, araya girmekte zorlanıldığı, distraktibiltesinin olduğu, duygulanımının labil, duygudurumunun ise irritabl olduğu, psikomotor aktivasyonun artmış olduğu, işitsel halüsünasyonlarının olduğu saptanıyor.

19 Hastanın tedavisi valproik asit 500mg\gün, ketiapin 400mg\ gün ve olanzapin 20mg\gün olarak düzenleniyor. Nöroloji servisinde yaklaşık 25 gün takip edilmesi sonrası takibinde zorlanılan hastanın tekrar psikiyatri servisine yatışına takiplerine burada devam edilmesine karar veriliyor. Psikiyatri servis takiplerinde tedavisine aynı zamanda duygudurum dengeleyici etkisinden yararlanılarak valproik asit ile hasta kan VPA düzeyi kontrolleri yapılarak takip ediliyor.

20 Hastanın 2. gelişinde yaklaşık 45 günlük psikiyatrik yatışı sırasında duygudurumunda valproik asit sonrası düzelme gerçekleşiyor fakat bu süreçte şikayetleri zaman zaman azalıp zaman zaman artarak dalgalı bir seyir izliyor. Bu dönemde grandiyöz hezeyanlar, paranoid ve referans hezeyanlar, fikir uçuşmaları saptanıyor. Olanzapin tedavisi kesilen hasta da tekrar haloperidol 20mg\gün PO biperiden 4mg\gün PO tedavisine geçiliyor. Hastada bu geçişte EPS gelişmiyor.

21 Psikotik bulguları gerileyen hasta, post partum affektif bozukluk tanısı ile haloperidol 20mg\gün biperiden 4mg\gün valproik asit 750mg\gün tedavisi ile remisyonda taburcu ediliyor. Bu süre boyunca BOS tan otoimmun antikor bakılması planlansa da gerçekleşemiyor. Hastanın sonraki dönemde 2 senedir devam eden düzenli poliklinik takipleri mevcut, atak tekrarlaması yok, bir süre sonra antipsikotik tedavi kesiliyor ve sadece duygudurum dengeleyici ile tedavi devam ediyor, süreç içerisinde duygudurum dengeleyicinin de kesilmesi planlanıyor.

22 Yakın zamana kadar klasik bilgi MSS nin paraneoplastik nörolojik sendromlarının T hücre aracılı olduğu ve onconöronal antikorların varlığının tümör için biomarker sayıldığı, bu nedenle tümör haricinde antikorların MSS hastalığına yol açmayacağı yönündeydi. Fakat son yıllarda, nöronal hücrelerdeki membranlarda yer alan hücre yüzey belirleyici proteinlerine bağlanan ve muhtemel patojen olan antikorlarla bağlantılı MSS sendromları bir çok çalışmada giderek daha fazla tespit edilmektedir.

23 Son 10 yılda, nöronal yüzey antijenlerine, özellikle voltaj kapılı potasyum kanal kompleks proteinlerine veya glutamat N-metil-D-aspartat reseptörüne karşı antikorlarla tanımlanması, bazı MSS bozukluklarının tümörden bağımsız, antikor aracılı olabileceğini ve buna dayanarak immün modülatör terapilerden yararlanılabileceğini göstermiştir (Zuliani et al. 2012). Bu antikorlara nöronal yüzey antikorları (NSAbs), ve bunlarla ilgili hastalıklara da nöronal yüzey antikor sendromları (NSAS) denmektedir (Lancaster et al. 2011; Vincent et al. 2011).

24 NSAS hastalarının büyük bir kısmında herhangi bir tumör saptanmamıştır, paraneoplastik olduğu düşünülmemektedir, ve paraneoplastik sendromların aksine immunterapiden daha iyi yarar görmektedirler. BOS inflamasyonuna dair kanıtlar (oligoklonal bantlar vs.) her iki grupta da görülebilmesine rağmen NSAS hastalarında normal BOS bulgularının olması daha olasıdır (Giometto et al. 2010; Lancaster et al. 2011; Vincent et al. 2011). Ayrıca hastaların yaklaşık %50sinde MR bulguları normal saptanmakta, EEG de non-spesifik dezorganizasyonlar bulunmaktadır.

25 NSAb ile ilişkili hastalıkların klinik spektrumu henüz tam olarak keşfedilememiştir, henüz keşfedilmemiş bazı formları daha olabilir ve bazı daha yaygın hastalıkların da bu şekilde (örn., epilepsi veya psikoz) bir otoimmün temel taşıdığı gösterilebilir. İyi tanınan ve genellikle bağışıklık aracılı olduğu düşünülen fakat potansiyel olarak patojenik bir antikorun tanımlanmadığı çeşitli sendromlar vardır. (Stiff person syndrome and related disorders, Opsoclonusemyoclonus syndrome, Cerebellar ataxia without identified NSAbs, Post-infectious cerebellitis) Bunun yanı sıra NSAb aracılı olduğu bildirilen bir çok hasta grubu vardır. Örneğin GAD, VGKC ilişkili epilepsisi ya da psikozu olan ya da diğer NSAb ler ile ilişkili nistagmusu olan hastalar bildirilmiştir (Bakpa et al. 2016; Zandi et al. 2011; Antonini et al. 2003). Bunların haricinde de antikorların rol aldığı hipotezine sahip fakat hala tartışmalı olan bir çok MSS bozukluğu bulunmaktadır.

26 NSAb tanısı için kullanılan ticari olarak temin edilebilir hücre bazlı serum testleri, kabaca % 75'lik bir duyarlılığa ve% özgüllüğe sahiptir; bu nedenle, yalnızca hücre bazlı analizlere dayanarak yapılan testlerde, her dört anti-nmdar ensefalitinden biri gözden kaçmakta ve sağlıklı bireylerin% 0.4 -% 3'ünde hastalık yanlış teşhis edilebilmektedir (Gresa-Arribas et al. 2014).

27

28 Otoimmun ensefalit özellikle yeni başlayan psikotik tablolarda ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken bir durumdur. Özellike NMDA ensefaliti, ilk semptom olarak psikoz ile gelebilir ve nöroleptiklerle tedavi edildiğinde katatoni, rijidite, otonomik insitabilite ve bilinç seviyesinde bulanıklıklık meydana gelebilir. Bu bulgular nöroleptik malign sendrom ile karıştırılabilir. Bu nedenle otoimmün ensefalit, nöroleptik malign sendrom şüphesi olan her vakanın ayırıcı tanısında düşünülmelidir. (anti- NMDAR ensefaliti olan hastalar özellikle güçlü dopamin antagonistlerine duyarlı olabilir ve grup bu ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır) (Lancaster 2016).

29 Otoimmun ensefalit yönünde alarme olunması gereken durumlar: Yeni başlangıçlı psikoz ya da mani tanısı ile başvuran hasta (özellikle postpartum dönem) Otonomik insitabilite (taşikardi, ateş, hipertansiyon, hafif nörolojik semptomlar ya da katatoni, nöbetler, mutizm gibi tablolar) Antipsikotik sonrası gelişen EPS (Kayser et al. 2013)

30 Post-partum dönemde başlayan psikoz,mani ya da davranış değişikliği gibi bir çok durumda hastalar psikiyatriste başvurmakta ve altta yatan organik tablo zaman zaman gözden kaçabilmektedir. Bu dönemde; psikiyatrist ve nörologların ortak çalışması, laboratuar tetkiklerinin gelişmesi, bir takım yeni belirteçlerin saptanması, riskli hasta gruplarında daha dikkatli olunması hastalığın erken teşhisini sağlayacak, tedaviye yanıt ve sekelsiz iyileşme oranlarını arttıracaktır.

31 Teşekkürler 4 Mayıs