ÖZET CEVAP: Modifiye yıkama sistemi ile foliküllerin yıkanması oosit sayısını artırmaz, sadece işlem süresini artırır.

Transkript

1 KÖTÜ OVARYAN YANITLI IVF HASTALARINDA MODİFİYE ÇİFT LÜMENLİ İĞNELİ FOLİKÜL YIKAMA SİSTEMİ İLE TEK LÜMENLİ ASPİRASYON İĞNE SİSTEMİNİN RANDOMİZE KARŞILAŞTIRILMASI Çeviriyi yapan: Dr Cansu Kanlıoğlu ÇALIŞMA SORULARI: Modifiye çift lümenli aspirasyon iğne sistemi ile foliküler yıkama yapılması, tek lümen aspirasyon iğne sistemine kıyasla, kötü ovaryan yanıtı olan ıvf hastalarında ortalama oosit verimini artırır mı? ÖZET CEVAP: Modifiye yıkama sistemi ile foliküllerin yıkanması oosit sayısını artırmaz, sadece işlem süresini artırır. BİLDİKLERİMİZ: Konvansiyonel çift lümenli iğne sistemli folikül yıkama ile ilgili çoğu çalışma daha çok normal ovaryan yanıtı olan hastalarda yapılmıştır. Genel olarak bu çalışmalar folikül yıkamanın bir faydası olduğunu göstermemiştir. ÇALIŞMA TASARIM BOYUTU, SÜRE: 17 G Steiner-Tan iğneli yıkama sistemi ile standart 17G tek lümenli aspirasyon iğnesinin birbirine olan üstünlüğünü kıyaslayan prospektif, tek merkezli, randomize kontrollü çalışma. Zaman aralığı Şubat Mart 2016 KATILIMCILAR/KULLANILAN MATERYAL VE METHOD : yaş arası bmı>80 kg/m2 olan 80 ıvf hastası. Foliküler fazın sonundaki her iki yumurtadaki her bir folikülün 3 kez Steiner-Tan iğnesi ile aspire edilip, otomatik yıkanması (n: 40) veya geleneksel tek lümenli sistem ile aspire edilmesinin randomize karşılaştırılması. Birincil sonuç cumulus oosit komplekslerinin sayısıdır. İşlem süresi, yük ve işlem sonrası ağrı da değerlendirildi. (Depresyon Kaygısı ve Stres Ölçeği DASS-21)

2 ANA SONUÇLAR: Steiner-Tan ve Gynectics iğne ile aspirasyon ve yıkamanın ortalama cumulus oosit kompleksi sayısı açısından üstünlüğü görülmemiş olup (ortalama fark 0. 7, 95% CI: 0. 3 to 1. 6; P = 0. 27). Benzer şekilde metafaz 2 de ve 2 adet pronükleer oositten oluşan embriyo transfer edilen hasta sayısında ve DASS 21 skorunda da fark görülmemiştir. İşlem süresinin anlamlı şekilde 2 kat artmış olduğu izlendi. TEDBİR İÇİN SINIRLAMA NEDENLERİ: Embriyo transferi yapılan hasta sayısındaki ve gebelik oranlarındaki farklılıkların test edilmesi çok daha büyük bir örneklem boyutu gerektirecektir. BULGULARIN GENİŞ GÖSTERGELERİ: Kötü ovaryan yanıtı olan hastalarda foliküler yıkama yapılmasının prognoza yararı olmadığı gösterilmiştir. ÇALIŞMA FONU /İLGİ ALANLARI: The Steiner-Tan Needles ve yıkama sistemi üretici firmadan ücretsiz olarak temin edilmiştir. K. v. H. Finox tan kişisel ücretler almış olup Merck-Serono dan da mali olmayan destek almıştır. M. D. Finox tan kişisel ücretler almış olup Merck-Serono dan da mali olmayan destek almıştır has received. A. S. -M M. D, Ferring, MERCK-Serono, Finox, TEVA dan kişisel ve mali olmayan destek almıştır. G. G. M. D., Ferring, Merck-Serono, Finox, TEVA, IBSA, Glycotope firmalarından kişisel ve mali olmayan destek almıştır. VitroLife, NMC Healthcare LLC, ReprodWissen LLC and ZIVA LLC de kişisel ücret olarak destek vermiştir. DENEME KAYIT NUMARASI: NCT (clinicaltrials. gov). DENEME KAYIT TARİHİ: 6 ŞUBAT İLK HASTA KAYIT TARİHİ: 9 ŞUBAT 2015

3 GİRİŞ: Standart IVF protokolünde transvajinal yolla overden çok sayıda oosit toplanır. Bir oositin folikülden gerialınımı kumulus oosit kompleksinin folikül çeperinden folikül lümeni içerisine salınımı folikülün ponksiyon iğnesi ile aspire edilmesin dayanır. Folikülü ponksiyon iğnesi ile tekrarlayan şekilde aspire ederek yıkamak her aspire edilen foliküldeki kumulus oosit kompleks sayısını artırır. Buna rağmen yakın zamanda yapılan 3 metaanaliz yıkamanın oosit verimini artırmadığını göstermiştir. ( Wongtra-Ngan et al., 2010;Levy et al., 2012; Roque et al., 2012). Şu zamana kadar yapılan tüm eski çalışmalar sadece bir tanesi normal ovaryan yanıtlı hastalarda yapılmış olup optimal yıkama sisteminden daha az etki gücüne sahip olan çift lümenli iğne sistemi elde tutulan bir şırınga ile yıkanarak yapılmıştır. Konvansiyonel çift lümenli iğnelerin tasarımından dolayı iğnedeki geniş ölü boşluk yıkama ortamında akışı kısıtlar Buna göre yıkama ortamında yüksek basınç yerine sadece düşük akışı hızı ile iğnenin ucuna kadar ulaşılabilir. Steiner-Tan Needle yarı otomatik yıkama pompası ile çift lümenli bu amaç için yapılmış bir iğnedir. Bu randomize klinik çalışmanın amacı kötü ovaryan yanıtı olan hastalarda yeni iğne sistemini test etmektir. Birincil çıkarlar, eğer ortalama kumulus oosit kompleks sayısı artsaydı ve geniş hasta popülasyonuna sahip kötü ovaryan yanıtlı hastalarda sonunda en azından tek matür oosit elde edilip ardından embriyo transferi yapılabilseydi. Bunlara sekonder olarak işlem zamanı ve hasta yükü diğer problemlerdir. MATERYAL VE METOD Bu çalışma, kötü ovaryan yanıtı olan hastalarda 17 G Steiner-Tan iğne ile yıkama sistemi ile standart 17G tek lümenli aspirasyon iğnesinin(gynetics) birbirine olan üstünlüğünü kıyaslayan prospektif, tek merkezli, randomize kontrollü çalışma. Şubat 2015-mart 2016 tarihleri arasında gerçekleştirilen bu çalışma Bağımsız Etik Kurul(University of Luebeck, çalışma kayıt numarası

4 14-244) tarafından kabul edilip prospektif olarak kaydedilmiştir. (NCT ). Çalışanların Steiner-Tan iğne ve yıkama sistemini kullanmayı öğrenmesi kasım 2014 ten şubat 2015 e kadar sürdü. Bmı ı kg/m2 arası olan yaş arası çeşitli endikasyonlarla IVF ya da ICSI kararı alınan tedavi süresince foliküler fazın sonundaki her iki overdeki 10 mm in üzerindeki total folikül sayısı 5 ve altı olan hastalar dahil edilmeye uygun görüldü. Dışlanma kriterleri tek overi olmayan hastalar(örneğin: ooferektomi sonrası) veya tek ya da her iki overdeki folikülleri aspire etmenin zor olarak öngörüldüğü hastalardır(örneğin: geçirilmiş operasyonlara bağlıadhezyonlar nedeni ile zorluk). Önde gelen folikülün ortalama çapı 18 mm ye ulaştığında nihai olgunlaşan folikül 5000 IU üriner hcg ile indüklenerek saat sonra oosit toplama işlemi planlanır. h CG yapılma kararı alındığı gün hastalar çalışma grubuna (Steiner-Tan Needle)veya kontrol grubuna(gynetics) randomize şekilde dağıtıldı. Randomizasyon hastaların tahsislerini içeren rastgele numaralanmış kapalı, opak zarflar açılarak ve sonografik monitorizasyon yapılarak, doktorlar tarafından yapıldı. Rastgele sekans yazılım tarafından ve yazarlardan biri(g. G) tarafından üretildi. Dört blok kullanıldı. Randomize edilmiş hastalar, sırayla günlüğe girildi. Çalışma grubunda her iki overde görülebilen foliküllerin 180 mm hg emme basıncına sahip 17 G Steiner-Tan iğne ile ultrason altında 3 kez yıkanmak kaydıyla aspire edilmesi gerekiyordu. Steiner-Tan iğne esas olarak tek lümenli bir iğne olup, bu iğne tek tabaka bir plastik boru ile sarılıdır. Yıkama alanı bu borunun içinden geçerek iğneye proksimalinden ve ucundan iki küçük delik ile girmektedir. Böylelikle iğnedeki ölü boşluk minimaldir. İğneye ait olan yıkama sistemi her işlemden önce önceden doldurulmuş ve önceden ısıtılmış, dengeli yıkama ortamını içerir. Aspirasyon ve yıkama uygulandıktan sonra her folikül komple kollapse olur ve geri genişleyerek orijinal boyutuna geri döner. Aspire edilen foliküler sıvı sıcak flakonda toplanır, flakon tamamen dolduğunda cihaz alarm verir. Yıkama için pedalı olan bir mekanik pompa kullanıldı. Pedal, alüminyum bir ısıtma cihazının içerisindeki 100 cc lik bir enjektörün

5 içerisindeki yıkama ortamı üzerinde sabit bir basınç oluşturarak sistemi aspirasyon modundan yıkama moduna geçiren bir elektrik motoru tarafından aktive olur. (şekil1). Kontrol grubunda her iki overde görülebilen foliküllerin 180 mm hg emme basıncına sahip 17 G Gynetics tek lümenli iğne ile ultrason altında aspire edilmesi gerekiyordu. Aspire edilen foliküler sıvı tüplere toplanır ve önceden ısıtılmış alüminyum bloklara yerleştirilir. Her iki grupta da foliküllerin sayısı ve büyüklüğü değerlendirildi toplamaya başlamadna hemen önce kaydedildi. Oosit toplama işleminden sonra total kümülüs oosit komplekslerinin sayısı belirlendi ve standart çalışma prosedürlerine göre ICSI yapıldı. Birincil sonuç ölçütü, ortalama kümülatif oosit komplekslerinin sayısı, tedavi edilecek nüfusa yönelik(nüfus randomize edildi ITT) ve protokol popülasyonları(gerçekten oosit toplama işleminden geçen nüfus PP) başına ayrı bir analiz planlanmıştır. İkincil sonuçlar;toplanan ortalama oosit sayısı( aspire edilen foliküllerden elde edilen kümülatif oosit komplekslerinin sayısı) metafaz 2 deki ortalama oosit sayısı, ortalama fertilize oosit sayısı, embriyo transferi yapılan ortalama hasta sayısı, gebelik oranları, ortalama işlem süresi(iğne yerleştirilmesinden çekilmesine kadar geçen süre), ortalama DASS-21 skoru (Henry and Crawford 2005) ve görsel analog skala ile ağrı değerlendirilmesi (Carlsson, 1983) işlemden iki saat sonra dolduruldu. Çalışma hipotezi yeni yıkama sisteminin toplanan ortalama kümülatif oosit komplekslerinin sayısını kontrol grubuna kıyasla 3 kata kadar artırdığını destekler. 37 hastanın grup örneklem büyüklükleri ve 37 hasta için %81 güçle(alpha=0. 05) kötü ovaryan yanıtı olan hastalarda foliküler yıkamanın 1. 0 lık COC sayısı farkını saptamak için hipotez sunulmuştur. Her iki grupta ortalama 3. 0 COC elde edilmiştir. Alternatif hipotez ise ortalama COC sayısı çalışma grubunda 4. 0 olup çift taraflı çift örneklemli t testi kullanılaraktahmini 1. 5 grup standart sapması saptanmıştır. Tahmini %7. 5 ayrılma olabileceği hesaba katılırak totalde randomize olarak 80 hasta seçilmiştir. Uygun olarak Ki-kare, t- testi, Mann- Whitney U- testi kullanıldı. %0. 05 lik p değeri ile anlamlı kabul edildi. Çoklu

6 test için herhangi bir düzeltme uygulanmadı. Üç farklı operatörün oosit topladığını hesaba katarsak bir Genel Doğrusal Model (GLM) tedavi grubu ile yapıldı ve hekim eş değişken olarak girilerek elde edilen COC sayısının birincil sonuçlarına bakıldı. Kullanılan yazılım SPSS. SONUÇLAR Randomize olarak seçilen 80 hastadan her grupta 39 u analiz edilebildi. (PP)(Her grupta bir hasta yanlış h CG uygulamasından dolayı çalışma dışı kaldı)(ek veri şekil S1) Tablo 1 demografik ve sonuçlarını göstermektedir. Yıkanan grupta ortalama COC sayısında hiçbir artış gözlenmedi. Aynı şekilde sırasıyla çalışma vekontrol grubunda metafaz 2 deki oosit sayısı(2. 1 vs 1. 6 P=0. 14) ve pronuklear (2PN) oosit sayısı(1. 0 vs P=0. 16) arasında istatistik olarak anlamlı fark bulunamadı. Yıkanan ve yıkanmayan grupta %82 ye karşı % 90, %72 ye karşı %85, %56 ya karşı %74 ve %56 ya karşın %74 ünde en azından bir COC, en az bir M2, en az bir 2PN oosit ve en az bir embriyo(p=0. 67) elde edilmiştir. Ortalama oosit toplama süresi yıkanan grupta 3. 9(2. 2) iken yıkanmayan grupta 1. 9(1. 6) dakikadır. (ortalama fark 1. 9 farkın %95 GA sı 1. 1 ila 2. 8;P < Üç DASS-21 boyutunun ortalama puanı işlem sonrası ağrı değerlendirmesinde olduğu gibi oldukça benzerdir. Çalışma ve kontrol grubunda devam eden gebelik veya canlı doğum sırasıyla sırasıyla 3/40 (ITT başına% 7. 5) ve 1/40 (ITT başına% 2. 5) kaydedildi.

7 Şekil 1 Steiner-Tan İğne (alt paneldeki büyütülmüş görünüm) Ve ılık yıkama ile pompadan oluşan yıkama sistemi Orta ve bir şişe sıcaklığı (bir aspiratörle birlikte kullanılmak üzere Pompa ve iki ayak pedalı, biri aspiratörün çalıştırılması için Yıkama cihazının çalıştırılması için; Resimde değil). TABLO

8 TARTIŞMA Burada her bir folikülün modifiye çift lümenli iğne ile 3 kez yıkanmasının kötü ovaryan yanıtlı hastalarda COC sayısını artırmada bir etkinliğinin olmadığı anlaşılmıştır. Kötü ovaryan yanıtlı hastalarda daha iyi bir iğne ve yıkama sistemi kullanılmasına rağmen oosit sayısı artmaz ise yıkama üzerine daha büyük çapta bir deneme yapmak gereksizdir. Çünkü gebelikihtimalini artıran tek mekanizma oosit sayısının artmasıdır. Buna göre bu çalışma primer sonuç olarak gebelik oranlarını değil oosit sayışlarını hedef almaktadır. Burada bizim amacımız Steiner-Tan Needle ile konvansiyonel çift lümenli iğneyi karşılaştırmak değildir. Kötü ovaryan yanıtlı tüm hasta grubunda yıkama işleminin yararlı olduğuna dair inandırıcı bir kanıt yoktur. İlk aşamada optimize edilmiş bir sistem ile yıkama test edildi. Son yapılan çalışmaların sonucunda hala daha çift lümen iğne ve yıkama sisteminin faydalı olacağı konusunda inancımız devam etmektedir. Yıkama sonrası daha fazla sayıda oosit toplanamamasının nedeni optimal bir iğne ve yıkama tekniği olmamasından ziyade ovulasyon zamanı var olan foliküllerin fizyolojisi ile ilgili bir durumdur. 12 mm in üzerinde 4 ve 4 ten az sayıda folikülü olan kötü ovaryan yanıtlı hastalarda yakın zamanda yapılan randomize bir çalışmada hcg uygulamasının ardından konvansiyonel tek ve çift lümenli iğne ile folikül aspirasyonu yapılmıştır. Yıkamanın oosit verimini ve COC sayısını artırmadığı tespit edilmiştir. (Mok-Lin et al, 2013). Steiner-Tan Needle ile konvansiyonel yıkama yapmayan iğnelerin yapılan bir retrospektif, çift körlü bir çalışmada karşılatırılması sonucunda COC sayısında bir artış olmadığı kaydedilmiştir. (Rose and Laky 2013). Son yapılan çalışmalara göre de yıkama yapıldığında işlem süresi ve anestezi süresi uzar. Ayrıca yıkama sistemini kurmak ve hazırlamak ekibe daha çok iş gücü kaybı getirir. Sonuç olarak kötü ovaryan

9 yanıtlı hastalarda folikülleir 3 kez yıkamanın oosit sayısını artırmaya herhangi bir etkisi yoktur. SUPPLEMENTARY DATA Ek veriler, İnsan Üreme Teknolojisi çevrimiçi bölümünde mevcuttur. TEŞEKKÜR KISMI Steiner Tan Needle iğne sistemlerinin mucidi ve patent sahibi olan Dr Hans- Peter Steiner a tüm ekibe yıkama sisteminin kullanımını öğrettiği ve her konuda destek oldukları için teşekkürü bir borç biliriz. YAZARIN ROLÜ K. v. H. Çalışmanın tasarımına katıldı. Ele alınan konular, toplandı, veriler analiz edildi ve çalışmanın nihai halinin yazımına katkıda bulundu. MD ve A. S- M. tarafından tedavi edilen ve ele alınan hastalar data analizlerine girildi ve yazım için revişe edildi. GG çalışmayı tasarladı, analizleri ve yazımı yeniden düzenledi. Yazarın yazdığı yazının son hali tüm yazarlar tarafından onaylandı. FİNANSMAN

10 Üretici firma tarafından Steiner-Tan Needle ve yıkama sistemi ücretsiz temin edildi. K. v. H ve M. D. Finox tan şahsi ücret, Merck-Serono dan finansal olmayan destek almıştır. A. S-M. MSD, Ferring, Merck-Serono, Finox ve TEVA DAN kişisel ücret ve finansal olmayan destek almıştır. GG, MSD, Ferring, Merck-Serono, Finox, TEVA, IBSA, Glycotope dan şahsi ücret ve finansal olmayan destek almıştır bunlara ek olarak VitroLife, NMC Helathcare LLC, ReprodWissen LLC ve ZIVA LLC den şahsi ücretler almıştır. REFERANSLAR Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain 1983;16: Henry JD, Crawford JR. The short form version of the Depression Anxiety Stress Scales (DASS 21): Construct validity and normative data in a large non clinical sample. Br J Clin Psychol 2005;44: Levy G, Hill MJ, Correa L, Ryan ME, DeCherney AH, Levens ED, Whitcomb BW. The use of follicle flushing during oocyte retrieval in assisted reproductive technologies: a systematic review and metaanalysis. Hum Reprod 2012;27: Mok-Lin E, Brauer AA, Schattman G, Zaninovic N, Rosenwaks Z, Spandorfer S. Follicular flushing and in vitro fertilization outcomes in the poorest responders: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2013; 28: Roque M, Sampaio M, Geber S. Follicular flushing during oocyte retrieval: a systematic review and meta-analysis. J Assist Reprod Genet 2012;11: Rose B, Laky D. A comparison of the Cook single luman immature ovum IVM needle to the Steiner-Tan pseudo double lumen flushing needle to oocyte retrieval for IVM. J Assist Reprod Genet 2013;30:

11 Wongtra-Ngan S, Vutyavanich T, Brown J. Follicular flushing during oocyte retrieval in assisted reproductive techniques. Cochrane Database Syt Rev 2010;8: CD Doi: / CD pub2. Review.