Yaşlıda Konstipasyon ve Fonksiyonel Dispepsi

Transkript

1 DERLEME Yaşlıda Konstipasyon ve Fonksiyonel Dispepsi Aslı TUFAN, a Sibel AKIN b a İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul b Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kayseri Yazışma Adresi/Correspondence: Aslı TUFAN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul, TÜRKİYE aslitufan@yahoo.com ÖZET Konstipasyon geriatrik populasyonda sindirim sistemiyle ilgili görülen en sık yakınmadır. Yaşlının hayat kalitesini bozmakta ve önemli oranda ekonomik kayba yol açmaktadır. Fonksiyonel dispepsi geniş bir ayırıcı tanı ve heterojen patofizyolojiye sahip sık görülen bir semptomdur. Yaşlıda %24,4 oranında saptanmaktadır. Çoğu hastada tanısal testlerle altta yatan organik bir patoloji tespit edilememektedir. Bu derlemede yaşlıda fonksiyonel dispepsi ve konstipasyonun klinik yönlerine ve tedavisine yaklaşımdan bahsedilecektir. Anah tar Ke li me ler: Geriatri; konstipasyon; dispepsi ABS TRACT Constipation is a common gastrointestinal complaint in older adults. It has a major impact on healthcare costs and affects health-related quality of life. Functional dyspepsia is a common symptom with an extensive differential diagnosis and a heterogeneous pathophysiology. It occurs in approximately 24.4 percent in the older adult. Most of patients have functional (idiopathic or nonulcer) dyspepsia with no underlying cause identified during diagnostic evaluation. In this review we will mention an overview of the clinical aspects and treatment of functional dyspepsia and constipation in the older adult. Key Words: Geriatrics; constipation; dyspepsia :95-9 Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri YAŞLIDA KONSTİPASYON VE TEDAVİSİ onstipasyon geriatrik populasyonda sindirim sistemiyle ilgili görülen en sık yakınmadır. Yaşlının hayat kalitesini bozmakta ve önemli oranda ekonomik kayba (hastane yatışı, sık hekime başvurma, ileri tetkik) yol açmaktadır. 1,2 Konstipasyon hasta ve hekim tarafında farklı şekillerde tanımlanabilir. Bu sebeple en sık kullanılan tanımlama Roma III kriterleridir. 3 Tanı koyarken bu kriterlerin son 12 ayda ve birbirini takip eden en az üç ay boyunca görülmüş olması önemlidir. Tanıma göre; 1. Aşağıdakilerden en az iki veya daha fazlasının bulunması: Dışkılamaların en az %25 inde ıkınma, fazla gayret gösterme Dışkılamaların en az %25 inde topak veya sert dışkılama 95

2 Dışkılamaların en az %25 inde tam boşalamama hissi Dışkılamaların en az %25 inde anorektal tıkanıklık hissinin oluşması Dışkılamaların en az %25 inde el yardımıyla kolaylık sağlayarak dışkılama zorunluluğunda olunması Haftada üçten daha az sayıda dışkılama 2. Laksatif kullanmadan nadiren yumuşak dışkılama yapılabilmesi 3. Konstipasyonun hakim olduğu irritabl barsak sendromu (K-İBS) için aranılan kriterlerin yetersiz olması şartları aranmalıdır. EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ Yaşlı popülasyonda konstipasyon prevalansı tam olarak belirlenememekle birlikte çalışmalardan elde edilen verilere göre %24-50 arasında seyretmektedir. 4,5 Risk faktörleri içinde ileri yaşın yanı sıra, kadın cinsiyet, fiziksel inaktivite, düşük sosyoekonomik düzey, çoklu ilaç kullanımı ve depresyon yer almaktadır. 6,7 PATOFİZYOLOJİ Yaşlıda konstipasyon primer kolorektal disfonsiyon ya da sekonder sebeplere bağlı olabilir. Genelde etiyoloji multifaktöryaldir. Sekonder sebepler içinde endokrin-metabolik hastalıklar (diabetes mellitus, hipotiroidizm, hiperkalsemi, kronik böbrek yetmezliği, panhipopituitarizm, hipermagnezemi), nörolojik hastalıklar (Spinal kord hasarı, parkinson hastalığı, parapleji, otonomik nöropati, demans, serebrovasküler hastalık), miyojenik hastalıklar (miyotonik distrofi, dermatomiyozit, skleroderma, amiloidoz) ve ilaçlar (opiyatlar, antihipertansif ajanlar, trisiklik antidepresanlar, demir preparatları, antiepileptik ajanlar, antiparkinson ilaçlar) yeralır DEĞERLENDİRME İlk aşamada sekonder sebepleri ayırt etmek gerekmektedir. Bu da hikaye, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme testleri ile yapılır. Hikayede en önemlisi kabızlığın süresi ve özelliğidir. Alarm semptomlarına dikkat edilmelidir. Bu hasta grubu hematokezya, kilo kaybı, ailesinde barsak kanseri ya da inflamatuvar barsak hastalığı öyküsü olan, anemisi, dışkıda gizli kan testi pozitif veya akut başlangıçlı kabızlığı olanlardır. Özellikle yaşlı hastalarda kabızlığa neden olabilecek ilaçlar ve organik hastalıklar dışlanmalıdır. Psikososyal problemler (sosyal izolasyon, immobilite, malnütrisyon, bağımlılık) sorgulanmalıdır. 11,12 Fizik muayenede karın muayenesi ve rektal tuşe çok yardımcıdır. Rektal tuşe ile dışkı, lezyon, kitle, anal fissur, hemoroid, sfinter tonusu, erkekte prostat değerlendirmesi, kadında posterior vajinal kitleler saptanabilir. Laboratuvar testlerinden tam kan sayımı, serum glukoz, kreatinin, kalsiyum ve tiroid stimulan hormon (TSH); hematokezya, kilo kaybı, aile öyküsü, anemisi olanlardan istenmelidir. Kolonoskopi; anemi, rektal kanama, pozitif GGK (gaitada gizli kan), obstrüktif semptomları, ani konstipasyon öyküsü, kilo kaybı, dışkı şeklinde değişiklik ve rektal prolapsusu olan hastalarda yapılmalıdır. 50 yaşın üzerinde ve daha önce hiç kolon kanseri taraması yapılmayan hastalara da kolonoskopi yapılmalıdır. 13 TEDAVİ İlk basamakta hayat tarzı değişikleri ve diyetin düzenlenmesi gelir. Hastalar egzersiz, sıvı ve lifli ürünler alımının artırılması konusunda eğitilmelidir. Dışkılama eğitimi eğer hastanın bilişsel fonksiyonları uygunsa çok değerlidir. Hastalara yemek sonrası kolonik motilitenin arttığı belirtilerek yemek sonrası dışkılamaya çalışmaları önerilmelidir. Özellikle sabahları kolonik motor aktivitenin en yüksek olduğu belirtilmelidir. Ayrıca hastalara genellikle yemeklerden yarım saat sonra dışkılamaya çıkmaları söylenmelidir, fakat beş dakikadan daha uzun süre zorlamamaları gerekmektedir. 14 Fiber (lif) birçok doğal besin maddesinde ve beslenme ürününde bulunur. Diyette önerilen lif miktarı gram/gündür. Yüksek lifli diyet sonrası su alımı da önerilmektedir. Yüksek oranlarda lif alımının şişkinlik şikayetini arttıracağı konusunda hastalar bilgilendirilmelidir. Lif alımına az miktarlarla başlanıp zamanla artırılarak etkinlik ve uyum sağlanabilir. 15 Farmakolojik tedavide yer alan laksatifler yaşlının hikayesi, eşlik eden komorbiditeleri, ilaç etkileşimi ve yan etkileri düşünülerek seçilmelidir. 16 Dışkı kitlesi oluşturucu laksatifler, Psilyum (metamucil), metilselüloz (citrucel), kalsiyum polikarbofil (fibercon) ve buğday dekstran (benefiber) bu grupta yer 96

3 alır. Suyu emip dışkı kitlesini arttırarak laksatif etkilerini gösterirler. Bu laksatifler dışkılama sıklığını arttırırlar. Yan etkileri azdır. Yeterli suyla alınmazlarsa etki göstermezler. 13 Ozmotik laksatifler dışkı kitlesi oluşturan laksatiflere yanıt vermeyenlerde kullanılmalıdır. Az emildiklerinden intestinal lümende osmotik gradiyent oluştururlar, intestinal su salınımına sebep olur ve böylece dışkı sıklığını arttırırlar. Polietilen glikol (PEG), 17 g/gün yaşlıda tolere edilir. Laktuloz, dışkı sıklığını arttırır, konstipasyon semptomlarını azaltır ve özellikle yaşlılarda diğer laksatiflere olan ihtiyacı azaltır. Gaz şikayetine sebep olabilir. Sorbitol de yaşlıda tercih edilebilir. Salin laksatifleri hipermagnezemiye yol açması sebebiyle yaşlıda dikkatli kullanılmalıdır Stimülan laksatifler intestinal mukozadaki elektrolit transportunu değiştirerek etki gösterirler. Ayrıca intestinal motor aktiviteyi, kolondaki myenterik aktiviteyi uyararak ve peristaltik kontraksiyonları arttırılar. Bisakodil ve senna yaşlıda tolere edilir. Fakat uzun dönem güvenlik çalışmaları yoktur. 19,20 Dışkı yumuşatıcılar ve lavmanlardan gliserin veya bisadokil li ürünler tercih edilir. Fitiller dışkıyı yumuşatırlar ve özellikle obstrüktif tip konstipasyonta etkindirler. 21 Klinik faydaları sınırlıdır. Fekal tıkaç varlığında öncelikli lavman ile boşaltıcı tedavi yapılabilir. Sodyum fosfatlı lavmanlar yaşlıda hipotansiyon, volum kaybı, hiperfosfatemi, hipo-hiperkalemi, metabolik asidoz, renal yetmezlik ve QT uzaması yapabileceğinden kullanılmamalıdır. 22 Lubiproston, lokal etki gösteren bisiklik yağ asidi yapısında barsak epitelyum hücrelerinin apikal membranında bulunan tip 2 klor kanallarının aktivatörüdür ve su ile sodyumum pasif diffüzyonu sonucu klordan zengin intestinal sıvı sekresyonunu arttırır. 23 Diğer tedavi yaklaşımlarına dirençli konstipasyonda yaşlıda kullanılabilir. Linaklotid, guanilat siklaz-c reseptör agonisti olup intestinal sıvı sekresyonunu artırarak ve pasajı hızlandırarak etki gösterir. FDA onayı almasına rağmen yaşlıda bu tedavinin uzun dönem risk ve faydaları bilinmemektedir. 24 Opioid antagonistleri, alvimopan ve metilnaltrekson; narkotik ilişkili konstipasyon ya da paralitik ileus tedavisinde kullanılabilir. Bu ilaçlar kan beyin bariyerini geçmezler ve dolayısıyla opioidlerin analjezik etkilerini ortadan kaldırmazlar. Fakat yaşlıda kullanımına ait çalışmalar yetersizdir. 5-Hidroksitriptamin reseptör (5-HT4) agonistleri, prukaloprid barsakların peristaltizmini arttıran diğer nörotransmiterleri salgılatırlar. 65 yaş üstü hastalarda 2 mg tolere edilebildiğine ait çalışmalar mevcuttur. 25,26 Biyofeedback pelvik taban disfonksiyonu ve ciddi kabızlığı olanlarda iyi bir alternatif tedavidir. Fakat etkinliği yaşlının mental durumu ve kapasitesi ile orantılıdır. 27 Rektumda fekal tıkacı olan hastalarda eğer gerekliyse el yardımıyla bu tıkaçlar çıkartılmalıdır. Sonrasında lavmanla dışkı yumuşatılıp rektum kayganlaştırılır. Eğer bunlarla da temizlenemezse lokal anesteziyle anal kanal ve pelvik taban kasları rahatlatılarak, karın masajıyla tıkaçların dışarıya çıkarılması sağlanabilir. Tıkaç temizleme işleminden sonra üç güne kadar hergün lavman uygulanıp, sonrasında gün aşırı sorbitol, laktuloz ya da PEG içerikli solüsyonlarla devam edilir. Hastalar yemeklerin kolonik motiliteyi arttıcı etkisinden faydalanmak üzere yemek sonrası tuvalete gitmeleri konusunda bilgilendirilmelidir. Eğer iki gün boyunca yine hiç dışkı çıkışı olmazsa fekal tıkaçı önlemek için bisadokil ya da gliserinli fitiller veya lavmanlar da kullanılabilir. YAŞLIDA FONKSİYONEL DİSPEPSİ TEDAVİSİ Fonksiyonel dispepsi (FD), endoskopik tetkiklerin dahi yapıldığı ve altta yatan organik bir patolojinin tespit edilemediği son altı ayın üç ayında mevcut olan üst gastrointestinal sisteme ait olduğu düşünülen postprandiyal dolgunluk, erken doyma, epigastrik ağrı ve yanma gibi bir ya da daha fazla semptom ve semptomların birlikteliğidir. 28 Klinik pratikte sık karşılaştığımız bu patoloji kadınlarda daha sıktır ve yaşla birlikte prevalansı artar; yaş aralığında %7,7 iken 65 yaş üstünde %24,4 e kadar yükselmektedir. 29 Bu bölümde fonksiyonel dispepside akılcı ilaç kullanımından bahsedilecektir. DİYET VE YAŞAM ŞEKLİ DEĞİŞİKLİKLERİ Diyetteki değişiklikler ile birçok hastada semptomatik iyileşme görülebilmektedir. Küçük porsiyonlu öğünler postprandiyal semptomları azaltabileceğinden hastalara az ve sık yemeleri tavsiye edilmelidir. Yağlı gıdaların, aşırı alkol ve kahve tüketimi semptomları agreve edebildiğinden bu tür gıdaların alımından kaçınılmalıdır. Dispeptik yakınmalara neden olabilecek gıdalar ile ilgili tavsiyeler sistematik çalışmalara dayanmamaktadır. Ancak hastaya kendisine rahatsızlık verecek yiyecek ve içeceklerden uzak durması konusunda bilgi verilmelidir. 97

4 FARMAKOLOJİK TEDAVİLER Hafif ve aralıklı semptomları olan hastalara kısa süreli tedaviler önerilirken, ciddi ve sürekli semptomları olan hastalara genel olarak kronik tedavi verilmesi önerilir. 1. Antisekretuvar Ajanlar Son yıllarda yayınlanan 10 randomize kontrollü çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde proton pompa inhibitörlerinin (PPİ) (%34) plasebodan (%25) üstün olduğu tespit edilmiştir. Bir FD li hastayı tedavi etmek için ilaç verilmesi gereken hasta sayısı (number needed to treat; NNT) 10 dur. Ayrıca, yarı doz ile tam doz PPİ verilmesi arasında istatistiksel fark bulunmamıştır. 30 Reflü benzeri dispepsi veya epigastrik ağrısı olan hastalar H2 Reseptör Antagonisti (ranitidin veya nizatidin 150 mg, simetidin 400 mg, famotidin 20 mg) günde iki doz veya PPİ (omeprazol veya rabeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol veya esomeprazol 40 mg) günde tek doz uygulanması fayda sağlayabilir. Yanıt veren olgular aralıklı olarak, semptomatik dönemlerde 2-4 hafta tedavi edilmelidir. 2. Prokinetik Ajanlar Gastrointesitinal kanalda yiyeceklerin geçişini hızlandırarak etki ederler. Metoklopramid en eski ve yaygın kullanılan bir ajandır. Santral ve periferal dopamin-2 (D2) antagonisti, gastrokinetik ve antiemetik etkilidir. Günde üç doz 10 mg olarak verilir. Kan-beyin bariyerini geçebildiği için kırılgan yaşlılarda daha belirgin olmak üzere SSS yan etkileri ve tardiv diskinezinin dahil olduğu ekstrapramidal belirtilere neden olması sebebi ile Beers Kriter lerine göre yaşlılarda kullanımından sakınılması gereken ilaçlar arasında yer almaktadır. 31 Prokinetik ajanlarla yapılan küçük çalışmaların meta-analizi sisaprid ve domperidonun plaseboya göre %40 daha üstün olduğunu göstermiştir. Sisaprid üretici firma tarafından QT uzaması ve kardiyak aritmilere neden olabilmesi nedeniyle piyasadan çekilmiştir. Domperidon birçok ülkede kolaylıkla temin edilebilmesine rağmen ABD de kullanımı onaylanmamıştır. Domperidon, santral etkisi olmaksızın periferal etkili dopamin antagonistidir. Alt özofagus sfinkter basıncını ve antroduodenal motiliteyi artırır. Cochrane meta-analiz sonuçlarına göre mg günde üç doz uygulamayla dispeptik semptomları iyileştirmede plaseboya göre daha üstün bulunmuştur Antidepresanlar Antidepresanlar psikiyatrik etkilerinden bağımsız olarak uykuyu düzeltmeleri, visseral duyarlılığı azaltmaları nedeniyle etkilidirler. Düşük doz antidepresan ajan kullanımı belirgin anksiyete ve depresyon bulgusu olmamasına rağmen düşünülmelidir. Düşük doz trisiklik antidepresanlar (TSA) tercih edilmektedir. Nortriptilin veya desipramin mg/gün başlanıp yavaş bir şekilde mg/gün dozuna çıkılabilir. Ancak TSA lar antikolinerjik etkilerinin fazla olması, sedasyon yapmaları ve ortostatik hipotansiyona sebep olmalarından ötürü yaşlılarda sakınılmalıdır. 31 Serotonin geri alım inhibitörlerinin kendileri dispepsi nedeni olabileceğinden FD tedavisinde daha az kullanılmaktadır H. pylori Eradikasyon Tedavisi FD li hastalarda H. pylori eradikasyon tedavisinin semptomlarda iyileşme yaptığına dair bulgu saptamamıştır. Bu nedenle FD li hastalarda H. pylori rutin tarama ve tedavisi önerilmemektedir. Non-invaziv testlerle H. pylori pozitif bulunan hastalarda ampirik eradikasyon tedavisi önerilmektedir. H. pylori eradikasyonu: On iki çalışmanın değerlendirildiği bir Cochrane derlemesinde eradikasyon sağlanan grupta fonksiyonel dispepside iyileşme 3-12 aylık bir periyotta %37 iken, plaseboda %29 bulunmuştur. H. pylori eradikasyonundan küçük bir hasta grubu fayda sağlamış olup, NNT 17 olarak hesaplanmıştır

5 1. Glia A, Lindberg G. Quality of life in patients with different types of functional constipation. Scand J Gastroenterol 1997;32(11): Koloski NA, Jones M, Wai R, Gill RS, Byles J, Talley NJ. Impact of persistent constipation on health-related quality of life and mortality in older community-dwelling women. Am J Gastroenterol 2013;108(7): Drossman DA, Sandler RS, McKee DC, Lovitz AJ. Bowel patterns among subjects not seeking health care. Use of a questionnaire to identify a population with bowel dysfunction. Gastroenterology 1982;83(3): Talley NJ, O'Keefe EA, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population-based study. Gastroenterology 1992;102(3): Talley NJ, Fleming KC, Evans JM, O'Keefe EA, Weaver AL, Zinsmeister AR, et al. Constipation in an elderly community: a study of prevalence and potential risk factors. Am J Gastroenterol 1996;91(1): Everhart JE, Go VL, Johannes RS, Fitzsimmons SC, Roth HP, White LR. A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci 1989;34(8): Stewart WF, Liberman JN, Sandler RS, Woods MS, Stemhagen A, Chee E, et al. Epidemiology of constipation (EPOC) study in the United States: relation of clinical subtypes to sociodemographic features. Am J Gastroenterol 1999;94(12): Towers AL, Burgio KL, Locher JL, Merkel IS, Safaeian M, Wald A. Constipation in the elderly: influence of dietary, psychological, and physiological factors. J Am Geriatr Soc 1994;42(7): Whitehead W, Wald A, Diamant N, Enck P, Pemberton JH, Rao SS. Functional disorders of the anus and rectum. Gut 1999;45 Suppl 2:II Rao SS, Welcher KD, Leistikow JS. Obstructive defecation: a failure of rectoanal coordination. Am J Gastroenterol 1998;93(7): Bouras EP, Tangalos EG. Chronic constipation in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2009;38(3): Iovino P, Chiarioni G, Bilancio G, Cirillo M, Mekjavic IB, Pisot R, et al. New onset of constipation during long-term physical inactivity: KAYNAKLAR a proof-of-concept study on the immobility-induced bowel changes. PLoS One 2013; 8(8):e American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S Rao SS. Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastrointest Endosc Clin N Am 2009;19(1):117-39, vii. 15. Gallagher P, O'Mahony D. Constipation in old age. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009; 23(6): Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on constipation. Gastroenterology 2000;119(6): Attar A, Lémann M, Ferguson A, Halphen M, Boutron MC, Flourié B, et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut 1999;44(2): Lederle FA, Busch DL, Mattox KM, West MJ, Aske DM. Cost-effective treatment of constipation in the elderly: a randomized doubleblind comparison of sorbitol and lactulose. Am J Med 1990;89(5): Passmore AP, Davies KW, Flanagan PG, Stoker C, Scott MG. A comparison of Agiolax and lactulose in elderly patients with chronic constipation. Pharmacology 1993;47 Suppl 1: Kamm MA, Mueller-Lissner S, Wald A, Richter E, Swallow R, Gessner U. Oral bisacodyl is effective and well-tolerated in patients with chronic constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9(7): Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100(4): Ori Y, Rozen-Zvi B, Chagnac A, Herman M, Zingerman B, Atar E, et al. Fatalities and severe metabolic disorders associated with the use of sodium phosphate enemas: a single center's experience. Arch Intern Med 2012;172(3): Rao SS, Go JT. Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options. Clin Interv Aging 2010;5: Lembo AJ, Schneier HA, Shiff SJ, Kurtz CB, MacDougall JE, Jia XD, et al. Two randomized trials of linaclotide for chronic constipation. N Engl J Med 2011;365(6): Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R, Ausma J. Clinical trial: the efficacy, impact on quality of life, and safety and tolerability of prucalopride in severe chronic constipation-- a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2009;29(3): Müller-Lissner S, Rykx A, Kerstens R, Vandeplassche L. A double-blind, placebo-controlled study of prucalopride in elderly patients with chronic constipation. Neurogastroenterol Motil 2010;22(9):991-8, e Rao SS, Seaton K, Miller M, Brown K, Nygaard I, Stumbo P, et al. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5(3): Talley NJ, Ruff K, Jiang X, Jung HK. The Rome III Classification of dyspepsia: will it help research? Dig Dis 2008;26(3): Piessevaux H, De winter B, Louis E, Muls V, De looze D, Pelckmans P, et al. Dyspeptic symptoms in the general population: a factorand cluster analysis of symptom groupings. Neurogastroenterol Motil 2009;21(4): Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc 2012;60(4): Van Zanten SJ, Jones MJ, Verlinden M, Talley NJ. Efficacy of cisapride and domperidone in functional dyspepsia: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2001;96(3): Hojo M, Miwa H, Yokoyama T, Ohkusa T, Nagahara A, Kawabe M, et al. Treatment of functional dyspepsia with antianxiety or antidepressive agents: systematic review. J Gastroenterol 2005;40(11): Moayyedi P, Soo S, Deeks J. Eradication of helicobacter pylori for non-ulcerdyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2): CD