KRANİYOSERVİKAL BİLEŞKE'NİN RADYOLOJİK OLARAK İNCELENMESİ ve KLİNİK ÖNEMİ

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KRANİYOSERVİKAL BİLEŞKE'NİN RADYOLOJİK OLARAK İNCELENMESİ ve KLİNİK ÖNEMİ Mehmet Özerk OKUTAN ANATOMİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Alaittin ELHAN ANKARA

2 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KRANİYOSERVİKAL BİLEŞKE'NİN RADYOLOJİK OLARAK İNCELENMESİ VE KLİNİK ÖNEMİ Mehmet Özerk OKUTAN ANATOMİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Alaittin ELHAN ANKARA

3 i Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Klinik Anatomi Doktora Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi: 12 /02/ 2009 Prof. Dr. Alaittin ELHAN Ankara Üniversitesi Anatomi Anabilim Dalı Başkanı Jüri Başkanı Prof. Dr. S.Tuna KARAHAN Ankara Üniversitesi Prof. Dr. İbrahim TEKDEMİR Ankara Üniversitesi Prof. Dr. Ufuk ŞAKUL Ankara Üniversitesi Doç. Dr. Alp Bayramoğlu Hacettepe Üniversitesi

4 ii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay Sayfası İçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ii iv v vi ix 1.GİRİŞ Kraniyoservikal bileşke ölçümleri (tarihçe) Kraniyoservikal bileşke nin anatomisi Kraniyoservikal bölge de görülen patolojiler Kraniyoservikal bileşke de radyolojik olarak tanımlanmış ölçümler Sagittal kesitte (yan kafa grafisi) yapılan ölçümler Ön-arka kesitte (ağzı açık odontoid grafi) yapılan ölçümler Kraniyoservikal bileşke de önerilen yeni radyolojik ölçümler Sagittal kesitte (yan kafa grafisi) yapılan ölçümler Ön-arka kesitte (ağzı açık odontoid grafi) yapılan ölçümler Amaç GEREÇ VE YÖNTEM Örnekler Gereçler Yöntem 28

5 iii Röntgen çekim tekniği Direkt grafilerde ölçümler İstatistik yöntem ve veri analizi BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER 56 ÖZET 57 SUMMARY 59 KAYNAKLAR 61 EKLER 64 Ek-1 Kadın olgulardaki Kraniyoservikal Bileşke ölçümlerinin detaylı dökümü 64 Ek-2 Erkek olgulardaki Kraniyoservikal Bileşke ölçümlerinin detaylı dökümü 65 ÖZGEÇMİŞ 66

6 iv ÖNSÖZ Kraniyoservikal bileşke nin radyolojik olarak incelenmesi ve klinik önemi adlı klinik anatomi tez çalışmam, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı nda ve Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Nöroşirürji Kliniği özel radyoloji arşivi desteği ile yapılmıştır. Bu çalışma sonuçlarının, kraniyoservikal bileşke ve kafatabanı ile uğraşan, gerek nöroşirürjiyenlerin gerek diş hekimlerinin, gerekse anatomi uzmanlarının görüş ve yaklaşımlarına katkılar sağlayacağını düşünmekteyim. Eğitim programım süresince ilgi, hoşgörü ve engin bilgilerini esirgemeyen Anatomi Anabilim Dalı bölüm başkanı sayın Prof. Dr. Alaittin Elhan a teşekkür ederim. Klinik Anatomi doktora programına başlamamda destek va katkıları olan sayın Prof. Dr. İbrahim Tekdemir e teşekkür ederim. Çalışmamı planlama ve uygulamam sırasında fikir ve önerileri yanında, manevi desteğini de veren Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı bölüm başkanı sayın Prof. Dr. Ufuk Şakul a teşekkür ederim. Eğitim programım sırasında, eğitimimde katkısı olan tüm Anatomi Anabilim Dalın daki öğretim üyelerine teşekkür ederim. Bilim adamlığı yolunda hızla ilerleyen uzman arkadaşlarım Uzm. Dr. Nihal Apaydın a, Uzm. Dr. Ayhan Cömert e, Uzm. Dr. Fırat Esmer e, Uzm. Dr. Simel Kendir e, Uzm. Dr. Halil İbrahim Açar a ve Uzm. Dr. Tülin Şen e ilgileri için çok teşekkür ederim. Doktora programımı sürdürebilmemde desteklerini esirgemeyen Doç. Dr. Ethem Beşkonaklı ya, Doç. Dr. İhsan Solaroğlu na ve Op. Dr. Ömer Faruk Türkoğlu na teşekkür ederim. Akademik eğitim sürecim sırasında destekleri ve sevgileriyle hep yanımda olan sevgili eşim Uzm. Dr. Ebru Okutan a ve canım kızım İpek e sonsuz teşekkürü borç bilirim.

7 v SİMGELER VE KISALTMALAR A: Atlas ın tuberculum anterius u AL: Axis korpusunun ön sınırı B: Basion BT: Bilgisayarlı tomografi C: Os occipitale nin en alt noktası D: Densin axis in ön kenar noktası H: Palatum durum un arka ucu (spina nasalis posterior) H ı : Palatum durum un ön ucu (spina nasalis anterior) HT: Spina nasalis posterior ile dens axis arası mesafe TO: Dens axis ile opistion arası mesafe KSB: Kraniyoservikal bileşke Lig.: Ligamentum MM ı : Fischgold un bimastoid çizgisi M ve M ı : Processus mastoideus ların ucu MRG: Manyetik rezonans görüntüleme NN ı : Fischgold un digastrik çizgisi, N ve N ı : Processus mastoideus un mediali ndeki çukurun tepe noktası, O: Opistion P: Atlas ın arcus posterior u PL: Axis in korpusu nun arka sınırı R ve R ı : Ramus mandibulae sınırı

8 vi S: Condylus occipitalis in eklem yüzü T: Dens axis in tepe noktası

9 vii ŞEKİLLER Şekil 1: Basis cranii externa nın alttan görünümü. Şekil 2: Atlas ın (C1) üstten görünümü. Şekil 3: Atlas ın (C1) alttan görünümü. Şekil 4: Axis in (C2) üst ve yandan görünümü. Şekil 5: Atlas ve axis arasındaki ilişki. Şekil 6: Palatum durum un arka ucunu opistion ile birleştiren Chamberlain çizgisi Şekil 7: Foramen magnum un ön ve arka kenarlarını birleştiren McRae çizgisi Şekil 8: Palatum durum dan os occipitale nin en alt bölümüne uzanan McGregor çizgisi (bazal çizgi). Şekil 9: Ramus mandibulae temel alınarak yapılan Dublin ölçümü. Şekil 10: Dens axis in ön kenarı ile atlas ın arcus anterior unun arka kısmı arasındaki mesafe Atlanto-dental aralık tır. Erişkinlerde ise üst sınır 3 mm nin altındadır. Şekil 11: Basion ile dens axis in tepe noktası arası mesafe. Şekil 12: Basion ile axis in korpusunun arkası arasındaki mesafe. Şekil 13: Power s oranı 1 den küçük olmalıdır. Atlantooksipital dislokasyonda bu oran 1 den büyüktür. Şekil 14: Dens axis kesinlikle Fischgold un digastrik çizgisi nin altında kalmalıdır. Şekil 15: Processus mastoideus ların ucunu birleştiren çizgi. Şekil 16: Basion-dens axis-opistion arasındaki açı. Şekil 17: α açısı dens axis'in yukarı ya da aşağı doğru migrasyonu hakkında bilgi verebilir. Şekil 18: HT ve TO mesafeleri dens axis in öne ya da arkaya olan yer değiştirmeleri hakkında bilgi verebilir. Şekil 19: McRae s çizgisi ile dens axis'in tepe noktası arasındaki mesafe.

10 viii Şekil 20: Fischgold un digastrik çizgisi ile dens axis in tepe noktası arasındaki mesafe.

11 ix ÇİZELGELER Çizelge 1: Kraniyoservikal Bileşke ye ait tüm ölçümler

12 1 1. GİRİŞ 1.1. Kraniyoservikal Bileşke Ölçümleri (tarihçe) Kraniyoservikal bileşkenin gerek konjenital gerekse travmaya bağlı patolojileri yüzyıllar boyu merak konusu olmuştur. KSB nin morfolojik bozukluklarının ilk defa 1790 da Ackerman tarafından tanımlanması ve bunu 1865 de Boogaard ın, 1911 de de Schuller in takip etmesi sonucunda bu bölge ile ilgili çalışmalar artmıştır. Sendromların tanımlanması üzerine tanı için standardize edilmiş morfolofik ölçümler gerekmiş ve bunu da ilk defa Chamberlain, Bantu Afrikalıları üzerinde yapmıştır (Aksoy, 2005; Cronin ve ark., 2007; Cronin ve ark., 2009; Shoda ve ark., 2004; Tassanawipas ve ark., 2005). Radyolojik gelişmelere paralel olarak artan bu çalışmalara 1943 de Saunders, 1948 de de McGregor katkıda bulunarak KSB nin standart morfolojik ölçümlerini yapmışlardır de McRae, 1979 da da Ranawat ın yaptıkları çalışmalar ile bu bölgenin çoğu da araştırıcıların kendi isimleri ile tanımlanan ölçümler belirlenmiş ve günümüze kadar da bu ölçümler kullanılmaya devam etmiştir (Aksoy, 2005; Cronin ve ark., 2007; Cronin ve ark., 2009; Shoda ve ark., 2004; Tassanawipas ve ark., 2005) Kraniyoservikal Bölge nin Anatomisi KSB anatomisi olarak özellikle bu bölgeyi oluşturan ve radyolojik incelemelerde kullanılan bölgeler anlatılacaktır. Kranioservikal bileşkeyi 3 ana komponent oluşturmaktadır. 1) Cranium kısmı, 2) Columna vertebralis in üst servikal kısmı, 3) Bu bölümlerin birbirleri ile olan eklemleri.

13 2 KSB nin cranium kısmını oluşturan ve columna vertebralis ile bağlantıyı sağlayan en önemli cranium parçası os occipitale dir. Os occipitale: Foramen magnum u çevreleyen pars basilaris, 2 pars lateralis ve squama occipitalis olmak üzere 4 bölümden oluşur. Pars basilaris foramen magnum un ön tarafına doğru kalınlaşarak uzanır. Ön tarafda os sphenoidale nin korpusu ile kıkırdak aracılığı ile birleşir. Pars basilaris in üst yüzündeki sığ çukura clivus denir. KSB nin ölçümlerinde önemli bir nokta olan clivus un alt ucuna Basion denir (Şekil 1). Pars lateralis ler foramen magnum un her iki yanında yer alırlar. Alt yüzlerinde ve foramen magnum un ön yarısının yanlarında oval şekilli iki eklem bulunmaktadır ki bunlara condylus occipitalis denir. Diğer bir bölüm olan squama occipitalis oksipital kemiğin en büyük bölümüdür. Yan kenarları os parietalis ile birleşerek sutura lambdoidea yı oluşturur. Diğer bir bölüm olan squama occipitalis, oksipital kemiğin en büyük bölümüdür. Yan kenarları os parietalis ile birleşerek sutura lambdoidea yı oluşturmaktadır. Yine os temporale nin pars mastoidea sı ile eklem yaparak sutura occipitomastoidea yı oluşturur. Foramen magnum un arka noktası Opistion olarak adlandırılmaktadır (Şekil 1).

14 3 Şekil 1: Basis cranii externa nın alttan görünümü. Os temporale: Kafa iskeletinin kısmen yan, kısmen de alt bölümünün yapısına katılmaktadır. Üç bölüm halinde incelenir. Bunlar, -Pars squamosa -Pars petrosa -Pars tympanica KSB nin ölçümlerinde özellikle temporal kemiğin arka tarafındaki processus mastoideus lar önemlidir. Bu çıkıntılar 1-2 yaşına kadar bulunmaz. Pubertede tam olarak gelişir. Processus mastoideus un şekli ve büyüklüğü kişiler arasında değişiklik gösterir. Processus mastoideus un medialinde incisura mastoidea adlı çentik bulunur. Processus mastoideus un dişli üst kenarı ile pars squamosa nın oluşturduğu açıya incisura parietalis denilir. KSB ölçümlerinde

15 4 özellikle her iki taraf processus mastoideus ların ucu ve incisura parietalis lerin açısının oluşturduğu tepe noktaları önemli adaptasyon noktalarıdır. Os palatinum: Maxilla ve os sphenoidale nin processus pterygoideus u arasında bulunur. Horizantal ve vertikal bölümleriyle L harfine benzer. Palatin kemiğin iki laminası ve üç adet çıkıntısı mevcuttur. Lamina horizantalis, horizontal olarak dıştan içe doğru uzanır ve karşı tarafın aynı çıkıntısı ile birlikte palatum durum un yani sert damağın arka ¼ ünü yapar. Lamina horizantalis in üst yüzüne facies nasalis, alt yüzüne ise facies palatina denilir. Lamina horizantalis in ön kenarı dişli olup, maxilla nın processus palatinus u ile eklem yapar. Böylece KSB ölçümlerinde önemli bir parametreyi oluşturan sert damak yapısına katılmış olur. Bu arka kenara yumuşak damak tutunur. Her iki tarafın arka kenarlarının iç uçları, arkaya doğru uzanarak, KSB ölçümlerinde önemli bir nokta olan spina nasalis posterior u oluşturur (Şekil 1). Maxilla: Yüz iskeletini oluşturan kemiklerin en büyüğüdür. İki tarafın maxilla sı birleşerek üst çeneyi oluşturur. Bu kemiğin KSB ölçümlerindeki önemi, os palatinum un lamina horizantalis i ile birleşerek sert damak yapısına katılan processus palatinus u ile olmaktadır. Processus palatinus, horizontal olarak mediale doğru uzanır. Her iki tarafın çıkıntısı palatum durum un yani sert damağın ön ¾ ünü oluşturur (Şekil 1). Kraniyoservikal bileşkenin ikinci önemli komponentini columna vertebralis in üst servikal bölümü oluşturur. Bunlar da birinci boyun omuru olan atlas ve ikinci boyun omuru olan axis dir. Atlas (C1): Birinci boyun omurudur. C1 omurunu diğer servikal omurlardan ayıran en önemli özellikleri gövdesinin ve processus spinalis inin olmamasıdır. Atlas ın eklem çıkıntılarının bulunduğu kısma massa lateralis atlantis denilir. Üstte olan eklem yüzüne facies articularis superior denilir. Bu yüze oksipital kemiğin kondilleri oturur (Şekil 2). Birlikte oluşturduğu eklem, KSB ölçümlerinde önemli noktalardan birini oluşturur. Axis ile eklem yapan alttaki eklem yüzüne ise facies articularis inferior denilir (Şekil 3). Atlas ın her iki massa lateralis lerini önden birbirine bağlayan kemere arcus anterior atlantis, arkadan

16 5 bağlayan kemere de arcus posterior atlantis denilir. Arcus anterior un omurilik kanalına bakan arka yüzünde fovea dentis denilen ve axis in densi ile eklem yapan eklem yüzü bulunur. Bu eklem yüzleri arasındaki mesafe de KSB de önemli yer tutar. Şekil 2: Atlas ın (C1) üstten görünümü.

17 6 Şekil 3: Atlas ın (C1) alttan görünümü. Axis (C2): Diğer boyun omurlarından en önemli farkı dens axis inin olmasıdır. Dens axis, omurun korpusunun üst kısmının ortasından yukarı doğru uzanır. Korpusla birleştiği yerdeki dar kısmına collum dentis, tepesine de apex dentis denilir. Dens axis in ön tarafında bulunan facies articularis anterior, atlas ın arcus anterior undaki fovea dentis ile eklem yapar. Yine, arka tarafındaki facies articularis posterior ise KSB nin sabit halde kalmasında nöroşirürjikal olarak önemli bir etken olan ligamentum transversum atlantis ile eklem yapar. Axis in processus spinosus u geniş ve sağlamdır (Şekil 4).

18 7 Şekil 4: Axis in (C2) üst ve sağ tarafdan görünümü. Kraniyoservikal bileşkenin ölçümlerinde kullanılan üçüncü önemli komponent ise bu bölgenin ilgili eklemleridir. Articulatio atlantooccipitalis: Os occipitale ile columna vertebralis arasındaki eklemdir. Articulatio bicondiylaris grubu eklemdir. Konkav eklem yüzlerini atlas ın massa lateralislerinde bulunan facies articularis superior lar, konveks eklem yüzlerini ise os occipitale deki condylus occipitalis ler oluşturur (Şekil 1). Yukarıda ve aşağıda eklem yüzü kenarlarına tutunan capsula articularis bol ve sağlam yapılıdır. Yukarıda foramen magnum un ön kenarına, aşağıda ise atlas ın arcus anterior una tutunan membrana atlantooccipitalis anterior un ön yüzünün orta kısmında ligamentum atlantooccipitale anterius bulunur. Bu bağ yukarıda os occipitale nin tuberculum pharyngeum una, aşağıda ise atlas ın arcus

19 8 anterior undaki tuberculum anterius a tutunur. Bu bağ aşağıya doğru ligamentum longitudinale anterius olarak devam eder. Membrana atlantooccipitalis anterior dan daha geniş ama ince yapılı olan membrana atlantooccipitalis posterior da, yukarıda foramen magnum un arka kenarına, aşağıda ise atlas ın arcus posterior unun üst kenarına tutunur. Bu eklemle baş, transvers eksen etrafında öne ve arkaya, sagital eksen etrafında da sağa ve sola eğilme hareketleri yapar. Kraniyoservikal bileşkenin önemli ölçüm kriterleri içindeki diğer grup eklemler ise atlas ve axis arasındaki eklemlerdir. Articulatio atlantoaxialis mediana: Articulatio trochoidea grubu eklemdir. Konveks eklem yüzünü axis in densi, konkav eklem yüzünü ise atlas ın arcus anterior unun arka yüzündeki fovea dentis oluşturur (Şekil 5). İkinci eklem ise, dens in arka yüzündeki facies articularis posterior ile lig. transversum atlantis arasında oluşur. Başın dönme ve rotasyon hareketi ligg. alaria lar tarafından kontrol edilir. Bu bağlar apex dentis in yanlarından başlar, yukarı doğru çıktıkça birbirinden uzaklaşır ve os occipitale nin condylus occipitalis lerinin iç taraflarına tutunur. Yine, dens axis in tepesinden başlayan ve foramen magnum un ön kenarına tutunan lig. apicis, dentis ligg. alaria lar arasında ilerler ancak onlar kadar kuvvetli bir bağ değildir. Haç şeklinde olan lig. cruciforme atlantis in esas bölümünü lig. transversum atlantis oluşturur. Bu bölüm, atlas ın massa lateralis lerinin iç taraflarındaki çıkıntılar arasında transvers olarak uzanır. Bu bağın orta kısmından vertikal yönde uzantılar çıkmakta bunlara da fasciculis longitudinalis superior ve inferior denilir. Articulatio atlantoaxialis lateralis: Articulatio plana grubu eklemdir. Atlas ın massa lateralis inin alt yüzündeki facies articularis inferior ile axis in processus articularis superior undaki eklem yüzü arasında oluşur (Şekil 5).

20 9 Şekil 5: Atlas ve axis arasındaki ilişki. Bu eklemler, başın hareketlerine kayma hareketi yaparak katılır Kraniyoservikal Bölge de Görülen Patolojiler A. Konjenital Malformasyonlar 1. Oksipital kemik malformasyonları a. Foramen magnum çevresindeki kalıntılar b. Klivusdaki oluşum anomalileri c. Kondiler hipoplazi d. Baziler invajinasyon

21 10 e. Oksipital vertebra 2. Atlas ın malformasyonları a. Atlas aplazisi veya hipoplazisi b. Atlas ve axis arasındaki füzyonlar 3. Axis in malformasyonları a. Atlas ve axis in segmental gelişim bozuklukları b. Dens displazileri 1. Os odontoideum 2. Odontoid hipoplazi veya aplazisi B. Gelişimsel ve Edinsel Anomaliler 1. Foramen magnum anomalileri a. Foraminal stenoz (akondroplazi, mukopolisakkoridoz) b. Sekonder baziler invajinasyon (paget hastalığı, hiperparatiroidizm, osteogenesis imperfekta, osteomalazi, romatoid artrit) 2. Atlantoaksiyel İnstabilite a. Metabolizma bozuklukları b. Enfeksiyonlar c.enflamasyon (romatoid artrit, rejyonel ileit, psöriazis, ankilozan spondilit) d.travmatik atlantoaksiyel dislokasyon ve oksipitoatlantal dislokasyon e. Down sendromu f. Maligniteler (kordoma, plazmositoma, nörofibromatozis) g. Dejeneratif Baziler İnvajinasyon: Primer gelişimsel bir bozukluk olan baziler invajinasyon, vertebral kolonun yukarıya kaidede kafatasına doğru girmesidir.

22 11 (Menezes, 1987; 1995). Bazen segmentasyon bozuklukları, atlas ın füzyon defektleri ve bloke vertebra gibi bölgenin gelişimsel kemik anomalileri ile ilişkili olabilir. Baziler İmpresyon: Kafa iskeletindeki yumuşamaya sekonder ortaya çıkan edinsel bir baziler invajinasyon formudur. Bu durum Paget hastalığı, hiperparatiroidizm, Hurler sendromu, osteogenesis imperfecta ve benzeri tablolarda görülür (Pozo ve ark., 1984). Bütün bu KSB patolojileri, bu bölgede stabilitenin bozulmasına, başağrısından motor ve duyusal bozukluklara kadar birçok klinik bulguya neden olabilmektedir. Bu nedenle bu bölge patolojilerin daha ilk muayene ve başlangıç tetkikleri sırasında saptanabilmesi ya da şüphenilebilmesi amacıyla KSB de bazı noktalar temel alınarak standardizasyonu sağlayacak ölçümler ortaya çıkarılmıştır.

23 Kraniyoservikal Bileşke de Radyolojik Olarak Tanımlanmış Ölçümler: Sagittal kesitte (yan kafa grafisi) yapılan ölçümler Chamberlain Çizgisi (Palatooccipital çizgi): Palatum durum un arka ucunu, yani spina nasalis posterior u opistion ile birleştirir. Dens axis in tepe noktası bu hattın en fazla 3 mm. ya da densin uzunluğunun 1/3 ü kadar üstüne çıkabilir. Baziler invajinasyon da dens axis çizgiyi ortadan keser (Şekil 6), (Aksoy, 2005; Cronin ve ark., 2007; Zileli, 2002). Şekil 6: Palatum durum un arka ucu olan spina nasalis posterior u opistion ile birleştiren Chamberlain çizgisi (Palatooccipital çizgi). (H: Spina nasalis posterior, O: Opistion, T: Dens axis tepe noktası)

24 13 McRae Çizgisi (Foramen magnum çizgisi): Foramen magnum un ön ve arka kenarlarını birleştirir (Şekil 7). Dens axis in tepe noktası bu çizgiyi geçmez. Sagittal kanal çapı 20 mm den az olduğunda nörolojik semptomlar ortaya çıkar (Aksoy, 2005; Shoda ve ark, 2004; Zileli, 2002). Şekil 7: Foramen magnum un ön ve arka kenarlarını birleştiren McRae çizgisi (Foramen magnum çizgisi). (B: Basion, O: Opistion, T: Dens axis in tepe noktası)

25 14 McGregor Çizgisi (bazal çizgi): Palatum durum dan os occipitale nin en alt bölümüne uzanır (Şekil 8). Dens axis in tepe noktası bu çizginin üstüne 5 mm den fazla geçmez. Ancak fleksiyon ve ekstansiyon ile çizginin pozisyonunun değişmesi bu ölçümün değerini düşürmektedir (Cronin ve ark., 2007; Hensinger ve ark., 1986; Hinck ve ark.,1960). Şekil 8: Palatum durum dan os occipitale nin en alt bölümüne uzanan McGregor çizgisi (bazal çizgi). (H: Spina nasalis posterior, C: Os occipitale nin en alt noktası, T: Dens axis in tepe noktası)

26 15 Dublin Ölçümü: Atlas ve axis in yer değiştirmeleri incelenmektedir. Ramus mandibulae temel alınarak yapılır. Atlas ın tuberculum anterius u ile ramus mandibulae arasındaki mesafe 13 mm den az olmalıdır. Yine aynı ölçümde axis in korpusunun ön yüzü ile ramus mandibula arası mesafe 20 mm den az olmalıdır (Şekil 9), (Greenberg, 1994). Şekil 9: Ramus mandibulae temel alınarak yapılan Dublin ölçümü. (R ve R ı : Ramus mandibulae sınırı, A: Atlas ın tuberculum anterius u, AL: Axis korpusunun ön sınırı)

27 16 Atlanto-Dental Aralık: Atlas ve dens axis arasındaki mesafeyi gösterir. Dens axis in ön kenarı ile atlas ın arcus anterior unun arka sınırı arasındaki mesafedir (Şekil 10). Çocuklarda bu mesafenin 4 mm den fazla olmaması gerekmektedir. Erişkinlerde ise üst sınır 3 mm nin altındadır. Nötral pozisyonda bu mesafedeki az bir artış lig. transversum atlantis e ait bir bozukluğu yani KSB deki bir anstabiliteyi gösterebilir. Standart ekstensiyon ve fleksiyon grafilerinin çekilemediği akut travma durumlarında bu kriter oldukça yardımcıdır (Deliganis ve ark., 2000; Ehara ve ark., 1992). Şekil 10: Dens axis in ön kenarı ile atlas ın arcus anterior unun arka sınırı arasındaki mesafe Atlanto-Dental Aralık tır. Erişkinlerde ise üst sınır 3 mm nin altındadır. (A: Atlas ın arcus anterior unun arka noktası, D: Dens axis in ön kenar noktası)

28 17 Basion-Dens Tipi Mesafesi: Basiler invajinasyon da ve atlantooksipital dislokasyonda üst servikal bölgenin hareketi incelenir. Bu mesafe erişkinlerde 8-10 mm arasında olmalıdır (Şekil 11). 13 yaşından küçüklerde ise dens axis in gelişiminin tam tamamlanmamış olmasından dolayı önerilmez (Rojas ve ark., 2007). Şekil 11: Basion ile dens axis arası mesafe. (B: Basion, T: Dens axis in tepe noktası)

29 18 Basion-Posterior Çizgi Ölçümü: Basion ile axis in korpusunun arkası arasındaki mesafedir (Şekil 12). Bu mesafe 12 mm den küçük olmalıdır. Özellikle atlantooksipital ve atlantoaksiyel dislokasyonda tanısal önemi mevcuttur (Greenberg, 1994). Şekil 12: Basion ile axis in korpusu nun arkası arasındaki mesafe 12 mm den küçük olmalıdır. (B: Basion, PL: Axis in korpusu nun arka sınırı)

30 19 Power s Oranı: Basion dan atlas ın arcus posterior una çekilen hattın, opistion dan atlas ın arcus anterior una çekilen hattın oranına bakılmaktadır (Şekil 13). Bu oran 1 den küçük olmalıdır. Atlantooksipital dislokasyonda bu oran 1 den büyüktür (Dziurzynski ve ark., 2005; Harris ve ark., 1994; Rojas ve ark, 2007). Şekil 13: Power s oranı 1 den küçük olmalıdır. Atlantooksipital dislokasyonda bu oran 1 den büyüktür. (B: Basion, O: Opistion, A: Atlas arcus anterior u, P: Atlas arcus posterior u)

31 Ön-arka kesitte (ağzı açık odontoid grafi) yapılan ölçümler Fischgold un Digastrik Çizgisi: Processus mastoideus un medialinde kafa iskeleti nin alt yüzeyindeki çukurlar arasındaki çizgidir (Şekil 14). Bu çizgi ile articulatio atlantooccipitalis in condylus occipitalis i arasındaki mesafe 10 mm den büyük olmalıdır. Bu mesafe basiler impresyon da azalır. Dens axis kesinlikle bu çizginin altında kalmalıdır (Zileli, 2002). Şekil 14: Dens axis kesinlikle Fischgold un digastrik çizgisi nin altında kalmalıdır. (N ve N ı : Processus mastoideus un mediali ndeki çukurun tepe noktası, NN ı : Fischgold un digastrik çizgisi, T: Dens axis in tepe noktası, S: Condylus occipitalis in eklem yüzü)

32 21 Fischgold un Bimastoid Çizgisi: Processus mastoideus ların ucunu birleştiren çizgidir (Şekil 15). Dens axis in tepe noktası bu çizginin 2 mm üzerinde olmalıdır. Dens axis in yer değiştirdiği patolojilerde tanısal değeri çoktur (Zileli, 2002). Şekil 15: Processus mastoideus ların ucunu birleştiren çizgi. (M ve M ı : Processus mastoideus ların ucu, MM ı : Fischgold un bimastoid çizgisi, T: Dens axis in tepe noktası)

33 Kraniyoservikal Bileşke de Önerilen Yeni Radyolojik Ölçümler: Sagittal kesitte (yan kafa grafisi) yapılan ölçümler BTO açısı (): Basion-dens axis-opistion arasındaki açı (Şekil 16). Bu açıdaki değişiklikler dens axis in patolojik yer değişiklikleri hakkında bilgi verecektir. Şekil 16: Basion-dens axis-opistion arasındaki açı. (B: Basion, O: Opistion, T: Dens axis in tepe noktası)

34 23 α açısı: Palatum durum un tabanından çekilen bir hat ile spina nasalis posterior ve dens axis in tepe noktası arasındaki açıdır (Şekil 17). Bu açı dens axis in yukarı ya da aşağı doğru migrasyonu hakkında bilgi verebilir. Şekil 17: α açısı dens axis in yukarı ya da aşağı doğru migrasyonu hakkında bilgi verebilir. (H ı : Spina nasalis anterior, H: Spina nasalis posterior, T: Dens axis in tepe noktası)

35 24 HT ve TO arası mesafeler: Spina nasalis posterior ve dens axis in tepe noktası arası mesafe ile dens axis in tepe noktası ve opistion arası mesafelerdir (Şekil 18). Normal sınırlarının belirlenmesi dens axis in öne ya da arkaya olan yer değiştirmeleri hakkında bilgi verebilir. Şekil 18: HT ve TO mesafeleri dens axis in öne ya da arkaya olan yer değiştirmeleri hakkında bilgi verebilir. (H: Spina nasalis posterior, T: Dens axis in tepe noktası, O: Opistion)

36 25 BO-T mesafesi: McRae s çizgisi ile dens axis arasındaki mesafedir (Şekil 19). Basiler impresyon gibi dens axis in yer değiştirdiği patolojilerde kullanılabilecek bir ölçüm olabilir. Şekil 19: McRae s çizgisi ile dens axis arasındaki mesafe. (B: Basion, O: Opistion, T: Dens axis in tepe noktası)

37 Ön-arka kesitte (ağzı açık odontoid grafi) yapılan ölçümler Fischgold un digastrik çizgisi ile dens axis arasındaki mesafe: Basiler impresyon gibi dens axis in yukarı olan yer değişikliklerinde bu mesafenin azalması beklenir (Şekil 20). Şekil 20: Fischgold un digastrik çizgisi ile dens axis arasındaki mesafe. (N ve N ı : Processus mastoideus un mediali ndeki çukurun tepe noktası, NN ı : Fischgold un digastrik çizgisi, T: Dens axis in tepe noktası, S: Condylus occipitalis in eklem yüzü)

38 Amaç Kraniyoservikal bileşke içinden vasküler, nöral yapıların geçtiği önemli bir bölgedir. Bu bölge, spinal aksın en hareketli bölgesidir. Bu bölgede oluşan bir dizi konjenital, gelişimsel veya edinsel lezyonlar ağır nörolojik semptomlara sebebiyet verir. Bu bölgenin incelenmesinde gerek maliyeti gerekse kolay yapılabilir olmasıyla ilk olarak direkt grafiler kullanılmaktadır. Halen kullanılan ve standart sonuçları belli olan ölçümlerle ilgili büyük seri çalışmaları yoktur. Aynı zamanda bu ölçümlerin bir kısmının direkt grafide ölçülmeleri teknik nedenlerle veya anatomik süperpozisyonlar nedeni ile zor olabilmektedir. Bu çalışmanın amacı, büyük seri sonuçlarını elde etmek, mevcut ölçümlere alternatif ya da ek olabilecek yeni ölçümler tariflemektir. Ayrıca bu ölçümlerin sonuçlarının istatistiksel olarak değerlendirilip, standardize edilerek literatür bilgisi olarak ortaya çıkarmak ve güncel klinik pratiğine sokmaktır.

39 28 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Örnekler Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Nöroşirürji Kliniği ne ait arşivden kraniyoservikal bileşke patolojisi olmayan vaka dosyalarından 100 kadın, 100 erkek olmak üzere 200 adet ön-arka yan ve ağzı açık odontoid direkt grafi randomize olarak seçilerek incelendi. Tüm ölçümler, iki bağımsız araştırmacı tarafından üçer kez yapıldı. Elde edilen verilerin ortalamaları alınarak sonuçlara ulaşıldı Gereçler - 0,01 mm hassasiyetli Hassas Dijital Kumpas (Mitutoyo, Japonya), - Açıölçer - Cetvel - Ölçümleri yapabilmek için ışık kaynağı olarak negatoskop (WAS, Türkiye), - Röntgen cihazı (Shimadzu, Japonya), - Röntgen negatifi yazıcı cihazı (Fuji, Japonya) 2.3. Yöntem Röntgen Çekim Tekniği Yan kafa röntgeni: Hasta röntgen masasına yan yatar ve baş altında röntgen kasedi olacak şekilde, röntgen tüpü başa dik şekilde cm uzaklıkta ve 70 KW, miliampersaniye gücünde ışın kullanılarak yapıldı. Ön-arka (ağzı açık odontoid tekniği) kafa röntgeni: Hasta röntgen masasına yüzüstü ve röntgen kasedine bitişik ağız açıklığı azami olacak şekilde, röntgen

40 29 tüpü başa cm uzaklıkta ve 70 KW, 20 miliampersaniye gücünde ışın kullanılarak yapıldı Direkt grafilerde ölçümler 200 olgunun yan kafa grafileri ve ön-arka (ağzı açık odontoid) grafilerinde; Spina nasalis posterior ile opistion arasındaki çizgi (Chamberlain çizgisi- Palatooccipital çizgi) ile dens axis in tepe noktası arasındaki mesafe ölçüldü (Şekil 6 de HO-T mesafesi). Şekil 6: Spina nasalis posterior u opistion ile birleştiren Chamberlain çizgisi (Palatooccipital çizgi). (H: Spina nasalis posterior, O: Opistion, T: Dens axis in tepe noktası)

41 30 Foramen magnum un ön ve arka kenarlarını birleştiren McRae çizgisi nin (Foramen magnum çizgisi) uzunluğu ölçüldü (Şekil 7 de BO mesafesi). Şekil 7: Foramen magnum un ön ve arka kenarlarını birleştiren McRae çizgisi (Foramen magnum çizgisi). (B: Basion, O: Opistion, T: Dens axis in tepe noktası)

42 31 Palatum durum dan os occipitale nin en alt bölümüne uzanan çizgi McGregor çizgisi (bazal çizgi) ile dens axis in tepe noktası arasındaki mesafe ölçüldü (Şekil 8 de HC-T mesafesi). Şekil 8: Palatum durum dan os occipitale nin en alt bölümüne uzanan McGregor çizgisi (bazal çizgi). (H: Spina nasalis posterior, C: Os occipitale nin en alt noktası, T: Dens axis in tepe noktası)

43 32 Atlas ın tuberculum anterius u ile ramus mandibulae arasındaki mesafe ve axis in korpusu nun ön yüzü ile ramus mandibulae arası mesafe (Dublin ölçümü) ölçüldü (Şekil 9 da R-A ı ve R ı -AL mesafeleri). Şekil 9: Ramus mandibulae temel alınarak yapılan Dublin ölçümü. (R ve R ı : Ramus mandibulae sınırı, A: Atlas ın tuberculum anterius u, AL: Axis in korpusu nun ön sınırı)

44 33 Dens axis in ön kenarı ile atlas ın arcus anterior unun arka sınırı arasındaki mesafe (Atlanto-dental aralık) ölçüldü (Şekil 10). Şekil 10: Dens axis in ön kenarı ile atlas ın arcus anterior unun arka sınırı arasındaki mesafe Atlanto-dental aralık tır. Erişkinlerde ise üst sınır 3 mm nin altındadır. (A: Atlas ın arcus anterior unun arka noktası, D: Dens axis in ön kenar noktası)

45 34 Basion ile dens axis in tepe noktası ölçüldü (Şekil 11). Şekil 11: Basion ile dens axis arasındaki mesafe. (B: Basion, T: Dens axis in tepe noktası)

46 35 Basion ile axis in korpusunun arkası arasındaki mesafe (Basion-posterior çizgi) ölçüldü (Şekil 12 de B-PL). Şekil 12: Basion ile axis in korpusunun arkası arasındaki mesafe 12 mm den küçük olmalıdır. (B: Basion, PL: Axis in korpusu nun arka sınırı)

47 36 Basion ile atlas ın arcus posterior u arasındaki mesafe ile opistion ve atlas ın arcus anterior u arasındaki mesafe ölçülerek, birbirlerine oranlandırıldı (Power s oranı), (Şekil 13 de B-P ve A-O mesafeleri). Şekil 13: Power s oranı 1 den küçük olmalıdır. Atlantooksipital dislokasyonda bu oran 1 den büyüktür. (B: Basion, O: Opistion, A: Atlas ın arcus anterior u, P: Atlas ın arcus posterior u)

48 Ön-arka kesitte (ağzı açık odontoid grafi) yapılan ölçümler Processus mastoideus un mediali nde kafa iskeleti alt yüzeyindeki çukurlar arasındaki çizgi (Fischgold un digastrik çizgisi) ile articulatio atlantooccipitalis in condylus occipitalis i arasındaki mesafe ölçüldü (Şekil 14 de NN ı -S arası mesafe). Şekil 14: Dens axis kesinlikle Fischgold un digastrik çizgisi nin altında kalmalıdır. (N ve N ı : Processus mastoideus un mediali ndeki çukurun tepe noktası, NN ı : Fischgold un digastrik çizgisi, T: Dens axis in tepe noktası, S: Condylus occipitalis in eklem yüzü)

49 38 Processus mastoideus ların ucunu birleştiren çizgi (Fischgold un bimastoid çizgisi) ile dens axis in tepe noktası arasındaki mesafe ölçüldü (Şekil 15 de MM ı -T arası mesafe). Şekil 15: Processus mastoideus ların ucunu birleştiren çizgi. (M ve M ı : Processus mastoideus ların ucu, MM ı : Fischgold un bimastoid çizgisi, T: Dens axis in tepe noktası)

50 Kraniyoservikal Bileşke de Önerilen Yeni Radyolojik Ölçümler: Sagittal kesitte (yan kafa grafisi) yapılan ölçümler Basion-dens axis-opistion arasındaki açı ölçüldü (Şekil 16 da BTO- açısı). Şekil 16: Basion-dens axis-opistion arasındaki açı. (B: Basion, O: Opistion, T: Dens axis in tepe noktası)

51 40 Palatum durum un tabanından çekilen bir çizgi ile spina nasalis posterior ve dens axis in tepe noktası çizgisi arasındaki açı (α açısı) ölçüldü (Şekil 17 ). Şekil 17: α açısı dens axis in yukarı ya da aşağı doğru migrasyonu hakkında bilgi verebilir. (H ı : Spina nasalis anterior, H: Spina nasalis posterior, T: Dens axis in tepe noktası)

52 41 Spina nasalis posterior ve dens axis in tepe noktası arası mesafe ile dens axis in tepe noktası ve opistion arası mesafeler ölçüldü (Şekil 18 de H-T ve T-O mesafeleri). Şekil 18: HT ve TO mesafeleri dens axis in öne ya da arkaya olan yer değiştirmeleri hakkında bilgi verebilir. (H: Spina nasalis posteior, T: Dens axis in tepe noktası, O: Opistion)

53 42 McRae s çizgisi ile dens axis in tepe noktası arasındaki mesafe ölçüldü (Şekil 19 da BO-T mesafesi). Şekil 19: McRae s çizgisi ile dens axis in tepe noktası arasındaki mesafe. (B: Basion, O: Opistion, T: Dens axis in tepe noktası)

54 Ön-arka kesitte (ağzı açık odontoid grafi) yapılan ölçümler Processus mastoideus un medialinde kafa tabanı alt yüzeyindeki çukurlar arasındaki çizgi (Fishgold un digastrik çizgisi) ile dens axis in tepe noktası arasındaki mesafe ölçüldü (Şekil 20 de NN ı -T mesafesi). Şekil 20: Fischgold un digastrik çizgisi ile dens axis arasındaki mesafe. (N ve N ı : Processus mastoideus un mediali ndeki çukurun tepe noktası, NN ı : Fischgold un digastrik çizgisi, T: Dens axis in tepe noktası, S: Condylus occipitalis in eklem yüzü)

55 İstatistik Yöntem ve Veri Analizi Tüm değerler ortalama ± standart hata olarak gösterilmiştir. Değerlendirilen tüm parametrelerden elde edilen veriler istatistiksel değerlendirme için SPSS for Windows programına (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL) aktarıldı. Belirli grupların parametreler açısından ayrı ayrı değerlendirilmesinde non-parametrik bir test olan Mann- Whitney U testi kullanıldı. Değerlendirmelerde p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

56 45 3. BULGULAR Çizelge 1: Kraniyoservikal Bileşke ye ait tüm ölçümler Fischgold un digastrik çizgisi, erkekte 5-14 mm arasında değişmekte olup, ortalama 10,18 ± 3,06 mm olarak saptandı. Bu değer kadınlar için 6-18 mm arasında olup, ortalama 11,23 ± 2,37 mm olarak saptandı. Genel populasyonda ise Fischgold un digastrik çizgisi ortalama 11,01 ± 2,53 mm olarak bulundu. Fischgold un bimastoid çizgisi, erkekte 3-15 mm arasında değişmekte olup, ortalama 6,55 ± 3,62 mm olarak saptandı. Bu değer kadınlar için 2-14 mm arasında olup, ortalama 5,71 ± 3,28 mm olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu değer ortalama 5,89 ± 3,33 olarak bulundu. Chamberlain çizgisi erkekte 1-6 mm arasında olup, ortalama 2,5 ± 1,97 mm olarak saptandı. Bu değer kadınlar için 1-5 mm arasında olup, ortalama 2,64

57 46 ± 1,19 mm olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm 1-6 mm arasında olup, ortalama 2,57 ± 1,74 mm olarak ölçüldü. McGregor s çizgisi erkekte 2-4 mm arasında olup, ortalama 2,67 ± 1,03 mm olarak saptandı. Bu değer kadınlar için 1-5 mm arasında olup, ortalama 3,42 ± 1,28 mm olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 2,7 ± 1,34 mm olarak bulundu. McRae çizgisi erkekte mm arasında olup, ortalama 31,4 ± 2,12 mm olarak saptandı. Bu değer kadınlar için mm arasında olup, ortalama 29,98 ± 2,5 mm olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 30,26 ± 2,48 mm olarak bulundu. Dublin ölçümü (RA ) erkekte 1-15 mm arasında olup, ortalama 3,55 ± 4,01 mm olarak saptandı. Bu değer kadınlar için 1-11 mm arasında olup, ortalama 3,07 ± 2,56 mm olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 3,17 ± 2,89 mm olarak ölçüldü. Dublin ölçümü (R AL) erkekte 3-13 mm arasında olup, ortalama 6 ± 3,87 mm olarak saptandı. Bu değer kadınlar için 1-25 mm arasında olup, ortalama 5,29 ± 4,15 mm olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 5,43 ± 4,06 mm olarak bulundu. Power s oranı erkekte 0,28-0,5 arasında olup, ortalama 0,36 ± 0,08 olarak saptandı. Bu değer kadınlar için 0,43-0,7 arasında olup, ortalama 0,58 ± 0,09 olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 0,48 ± 0,08 olarak bulundu. Atlanto-dental aralık erkekte 1-6 mm arasında olup, ortalama 2,3 ± 0,43 mm olarak saptandı. Bu değer kadınlar için 1-2 mm arasında olup, ortalama 1,3 ±

58 47 0,46 mm olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 2,49 ± 1,54 mm olarak bulundu. Basion-dens tepe mesafesi erkekte 8-20 mm arasında olup, ortalama 12 ± 3,69 mm olarak saptandı. Bu değer kadınlar için 3-20 mm arasında olup, ortalama 9,53 ± 3,58 mm olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 10,04 ± 3,71 mm olarak bulundu. BPL çizgisi (Basion posterior çizgisi) erkekte 2-5 mm arasında olup, ortalama 2,3 ± 3,43 mm olarak saptandı. Bu değer kadınlar için 2-8 mm arasında olup, ortalama 3,71 ± 1,69 mm olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 3,6 ± 1,6 mm olarak bulundu. T-BO mesafesi erkekte 0,7-3 mm arasında olup, ortalama 1,48 ± 1,17 mm olarak saptandı. Bu değer kadınlar için 0,5-1,6 mm arasında olup, ortalama 1,02 ± 0,28 mm olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 1,04 ± 0,32 mm olarak bulundu. NN -T mesafesi erkekte 1,1-2,5 mm arasında olup, ortalama 1,61 ± 0,44 mm olarak saptandı. Bu değer kadınlar için 1,2-2,5 mm arasında olup, ortalama 1,71 ± 0,37 mm olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 1,71 ± 0,39 mm olarak bulundu. HT mesafesi erkekte mm arasında olup, ortalama 34,56 ± 2,51 mm olarak saptandı. Bu değer kadınlar için mm arasında olup, ortalama 21,59 ± 5,86 mm olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 32,13 ± 4,95 mm olarak bulundu. TO mesafesi erkekte 8-22 mm arasında olup, ortalama 15,67 ± 4,85 mm olarak saptandı. Bu değer kadınlar için mm arasında olup, ortalama 20,86

59 48 ± 4,26 mm olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 19,63 ± 4,65 mm olarak bulundu. HT/TO oranı erkekte 1,36-4,13 arasında olup, ortalama 2,44 ± 0,9 olarak saptandı. Bu değer kadınlar için 0,44-3,17 arasında olup, ortalama 1,81 ± 0,67 olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 1,96 ± 0,76 olarak bulundu. HT ve HH arasındaki açı (α) erkekte 7-10 derece arasında olup, ortalama 8,83 ± 1,17 derece olarak saptandı. Bu değer kadınlar için 3-13 derece arasında olup, ortalama 7,46 ± 3,09 derece olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 7,97 ± 2,83 derece olarak bulundu. BTO açısı erkekte derece arasında olup, ortalama 102,73 ± 16,33 derece olarak saptandı. Bu değer kadınlar için derece arasında olup, ortalama 102,56 ± 13,95 derece olarak saptandı. Genel populasyonda ise bu ölçüm ortalama 102,59 ± 14,3 derece olarak bulundu.

60 49 4. TARTIŞMA Kraniyoservikal bileşke, os occipitale nin foramen magnum u çevreleyen kısmı, atlas ve axis in oluşturduğu bölgedir. Bu kemik ve ligamentlerden oluşan yapı, içinden vasküler ve nöral yapıların geçtiği bir kanal oluşturur. Kraniyoservikal bileşke spinal aksın en hareketli bölgesidir. Bu bölgede oluşan bir dizi konjenital, gelişimsel veya edinsel lezyonlar ağır nörolojik semptomlara neden olabilir. Patolojilerin çoğu da kafa tabanı yüksekliğinin azalarak basiler invajinasyon ortaya çıkması ve primer gelişimsel ya da edinsel anomaliler nedeni ile vertebral kolonun anormal yüksekliği ve kafa tabanına prolapsus ile olmaktadır (Goel, 1999; Kurimoto ve ark., 1991; Smoker, 1986; Smoker, 1994). Bu bölge patolojilerinin tedavilerinde kullanılacak olan cerrahi yaklaşımlar da anatomik yapıların birbirleriyle olan yakın ve kompleks ilişkileri nedeni ile özel bir önem taşımaktadır lere kadar KSB de ameliyat yapmaya tereddüt ediliyordu. Ancak daha sonraları bu bölgenin anatomi, biyomekanik ve embriyoloji bilgilerinin artması sonucunda daha başarılı girişimler yapılmaya başlanmıştır (Aksoy, 2005). Ancak literatür incelendiğinde hala bu bölgeye ait yeterli radyolojik, morfometrik, ya da kadavra çalışmasının olmadığı görülmektedir. Röntgenolojik incelemeler Nöroşirürji pratiğinde tanısal amaçlı olarak ilk sırada kullanılan, maliyeti ve ulaşılabilirliği kolay olan incelemelerdir. Bu da röntgen üzerinde yapılan tanısal ölçümlerin değerini artırmaktadır (Harris, 2001). Bu bölgenin patolojilerinde tanısal amaçlı olarak ilk röntgenolojik çalışmaları ve tanımlamalarını, Chamberlain 1939 yılında Bantu Afrikalıları üzerinde yapmış ve daha sonra yenileri eklenmiştir (Aksoy, 2005; Cronin ve ark., 2007; Cronin ve ark., 2009; Shoda ve ark., 2004; Tassanawipas ve ark., 2005).

61 50 Chamberlain, spina nasalis posterior u opistion ile birleştiren hattın dens axis ile ilişkisini incelemiş ve normal anatomide dens axis in bu hattı 3 mm den daha fazla geçmediğini bildirmiştir (Aksoy, 2005; Cronin ve ark., 2007; Zileli, 2002). Daha sonra yapılmış geniş sayılı röntgen çalışmaları yoktur. Tassanawipas ve arkadaşları nın (2005) Tayvanlı olgularda yaptığı MRG çalışmalarında en az 1 mm, en çok 9 mm ve ortalama 2.89 mm olarak saptamışlardır. Cronin ve arkadaşları nın (2009) ise Kafkasyalı olgularda yaptığı 150 vakalık BT çalışmasında dens axis in tepe noktasının bu çizginin erkeklerde 1,8 mm, kadınlarda ise 1 mm daha aşağısında olduğunu saptamışlardır. Çalışmamızda, dens axis in bu çizgiyi erkeklerde 2,5 ± 1.97 mm, kadınlarda ise 2,64 ± 1,19 mm geçtiği saptanmıştır (Çizelge 1). Her iki cins arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0,05). Çalışmalar arasındaki bu farklılıkların, çalışmanın yapıldığı populasyonla doğrudan ilişkili olduğunu düşünmekteyiz. Bu hattın en büyük dezavantajları olarak, palatum durum daki yüksek damak gibi yapısal bozukluklar ve foramen magnum un posterioru nun yan kafa grafilerinde yeterli görülemiyor olması olarak bildirilmiştir (Cronin ve ark., 2007; Tassanawipas ve ark., 2005). Çalışmamızda, 200 hastanın 178 inde bu ölçüm yapılabilmiş olup, genel olarak bildirilen sıkıntılar yaşanmamıştır. McRae, 1953 yılında kendi adıyla tanımlanan çizgiyi tariflemiştir (Cronin ve ark., 2007; Zileli, 2002). Mc Rae, kendi klinik gözlemleri ve hastaların röntgen grafilerine dayandırdığı görüşünde, dens axis in tepe noktasının foramen magnum açıklığının altında olduğu durumlarda hastaların asemptomatik olduğunu tanımlamıştır (Aksoy, 2005; Shoda ve ark, 2004; Zileli, 2002). Yan kafa grafileri kullanılarak ve Chamberlain çizgisi gibi palatum durum u kullanan ölçümlerin her zaman uygun olmadığını belirtmiştir. McRae ye göre, palatum durum gerçekte kafa iskeleti nin bir parçası değildir. Hastanın anormal fasial yapılanmaya sahip olması veya yüksek damak seviyesi göstermesi durumunda gerçekte kraniyoservikal bileşke anomalisi olmadan, bu yönde ölçümler elde edilebilir (Zileli, 2002). Foramen magnum un çapı 20 mm den az olduğunda nörolojik semptomlar ortaya çıkar. Çalışmamızda bu ölçüm kadınlarda 29,98 ±

62 51 2,50 mm, erkeklerde ise 31,40 ± 2,12 mm olarak saptanmış olup, aralarında istatistiksel olarak fark yoktu (p>0,05), (Çizelge 1). Mc Gregor 1948 de kendi adıyla anılan çizgiyi tariflemiştir (Zileli, 2002). Palatum durum un arka kenarından os occipitale nin en kaudal noktasına çekilerek elde edilen bu hat, rutin olarak kullanılmaktadır. Bunun da en büyük nedeni, kullanılan işaret noktalarının standart yan kafa grafilerinde oldukça kolay gösterilebilmesidir. Mc Gregor çizgisi, yan kafa grafilerinde opistion un iyi belirlenememe durumunda kullanılmak üzere oluşturulmuş bir çizgidir (Aksoy, 2005; Cronin ve ark., 2007; Cronin ve ark., 2009; Zileli, 2002). Hinck (1960) 66 normal erişkin yan kafa grafisini incelemiş ve dens axis in tepe noktasının bu hattı 5 mm den daha fazla geçmediğini bildirmiştir. Cronin de (2007) dens axis in bu hattı 0,9 mm geçtiğini bildirmişlerdir. Bu çalışmalar sonucunda dens axis in bu hattı 4,5 mm den daha fazla geçmesi baziler invajinasyon u ya da baziler impresyon u gösterdiği bildirilmiştir (Aksoy, 2005; Cronin ve ark., 2007; Hensinger ve ark., 1986; Hinck ve ark.,1960; Sawin ve Menezes, 1997; Teodroi ve ark., 1984). Çalışmamızda bu mesafe, genel populasyonda 1-5 mm arasında ve 2,7 ± 1,34 mm olarak bulunmuş olup mevcut literatürle uyumluydu (Çizelge 1). Dublin ölçümü, sık kullanılan bir ölçüm olmamakla birlikte, özellikle KSB nin travmatik yer değiştirmelerinde kullanılabilmektedir. Bu ölçümün özellikle ramus mandibulae nin temel alınarak yapılması, gerek atlas ın, gerekse axis in patolojik yer değiştirmelerini güvenle gösterebilmektedir (Zileli 2002). Ancak yanlış sonuçların ortaya çıkmaması için yan kafa grafilerinin ramus mandibulae lar üst üste gelecek şekilde çekilmesi gerekmektedir. Bu ölçümle ilgili erişilebilir literatürde karşılaştırma yapılabilecek bir çalışma bulunmamaktadır. Power tarafından 1979 yılında tarif edilen Power s oranı, atlantooksipital dislokasyonda kullanılmaktadır. Bu oran 1 den küçük olduğu zaman normal olarak kabul edilmektedir (Dziurzynski ve ark., 2005; Harris ve ark., 1994; Rojas ve ark, 2007; Zileli, 2002). Bununla birlikte, bu metod sadece anterior

63 52 atlantooksipital dislokasyonda değerlidir. Posterior dislokasyonda ve vertikal yer değiştirmelerde ise oran ya normal olarak bulunmakta ya da sıklıkla ölçülememektedir. Çalışmamızda 0,48 ± 0,08 olarak saptadığımız bu oranı, Rojas (2007) yaptığı BT çalışmasında, 0,8 olarak bulmuş ve toplumun %95 inden fazlasında bu oranın 0,9 dan küçük olduğunu bildirmiştir. Yine Dziurzynski ve arkadaşları (2005), 104 olguluk serilerinde bu oranı 0,87 olarak bildirmişlerdir. Atlanto-dental aralık atlantoaksiyal ilişkiyi saptamak için kullanılmaktadır. Hinck tarafından 1960 da tarif edilen bu ölçüm, özellikle, travmatik atlantoaksiyal dislokasyonlarda tanısal amaçlı olarak yoğun ve güvenilir bir şekilde kullanılmaktadır (Deliganis ve ark., 2000; Ehara ve ark., 1992; Hinck ve ark., 1960; Rojas ve ark., 2007; Zileli, 2002). Erişkinde 3 mm, çocukta 4,5 mm den fazla olması indirekt olarak KSB ligamentlerinin, özellikle de lig. transversum atlantis in hasarını göstermektedir. (Ehara ve ark., 1992; Greenberg, 1994; Martin ve ark., 1992; Rojas ve ark., 2007, Zileli, 2002). Çalışmamızda bu ölçüm genel populasyonda 2,49 ± 1,54 mm olarak bulunmuştur (Çizelge 1). Rojas ın (2007) 200 olguluk çalışmasında da bu ölçüm 1,3 olarak bildirilmiştir. Basion-dens tepe mesafesi ilk olarak Wholey ve arkadaşları tarafından 1958 yılında tarif edilmiştir (Rojas ve ark., 2007). Bu ölçüm, yan kafa grafilerinde kolayca ölçülebilmesi açısından oldukça güvenli bir ölçüm olarak kabul edilmektedir. Harris ve arkadaşları (1994) bu ölçümün sınırlarını 3,2-11,8 olarak bildirmişler ve 12 mm nin altındaki sonuçları normal olarak kabul etmişlerdir. Yine aynı çalışmada bu ölçümün 12 mm den fazla olmasının atlantooksipital dislokasyon açısından önemli bir tanısal ölçüm olduğu da bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da genel populasyonda 10,04 ± 3,71 mm olarak literatürle uyumlu olarak bulunmuştur (Çizelge 1). Gonzales ve arkadaşları (2004) ile Lee ve arkadaşları da (1987) benzer sonuçları bulmuşlar, ancak tek başına bu ölçümün atlantooksipitall dislokasyondaki tanısal değerinin %50 sensitif olduğunu da bildirmişlerdir. Ayrıca dens axis in ucunun gelişimi nedeni ile 13 yaşından küçüklerde bu ölçüm önerilmemiştir.

64 53 Atlantooksipital dislokasyonda kullanılan ölçümlerden biri olan Basionposterior çizgi arasındaki mesafe 12 mm den küçük olarak bildirilmiştir (Greenberg, 1994). Çalışmamızda 3,6 ± 1,6 mm olarak saptanan bu ölçüm özellikle posteriora doğru olan dislokasyonlarda değerli olabilir. Fischgold un digastrik çizgisi ile bimastoid çizgileri özellikle KSB nin baziler invajinasyon ve impresyonunda önemli ölçümlerdir. Bu ölçümlerle ilgili, ulaşılabilir literatürde geniş çalışmalar olmamakla birlikte, dens axis in digastrik çizginin altında olması gerektiği bilinmektedir. Bu hat ile atlantooksipital eklemin orta noktası arasındaki mesafe 10 mm den fazla olmalıdır (Zileli, 2002). Çalışmamızda 11,01 ± 2,53 mm olarak saptanan bu ölçümün, baziler impresyon ve invajinasyonda azaldığı görülebilir. Dens axis in tepe noktasının bimastoid çizgiyi en fazla en fazla 2 mm geçmesi gerektiği bilinmektedir (Zileli, 2002). Çalışmamızda dens axis in tepe noktasının bimastoid çizgiyi 5,89 ± 3,33 mm geçmiştir. Baziler impresyon gibi, üst servikal vertebraların, kafa tabanına doğru yükseldiği patolojilerde Mc Rae çizgisi ile dens axis in tepe noktası arasındaki ilişkinin (T-BO), önemli tanısal değeri olabileceğini düşünmekteyiz. Bu mesafenin ortalamaların üstünde azalması dens axis in yukarı olan patolojik hareketini işaret edecektir. Çalışmamızda, bu mesafe 0,5-3 mm olarak saptanmış olup, ortalaması 1,04 ± 0,32 mm olarak bulunmuştur. T-BO mesafesinin, 200 olgunun 183 ünde ölçülebilmiş olması da bu ölçümün kolay yapılabilirliğini göstermektedir (Çizelge 1). Spina nasalis posterior ile opistion un, dens axis in tepesi ile arasındaki ilişkileri, atlantoaksiyal dislokasyon gibi patolojik yer değiştirmeler hakkında bilgi verebilir. Önemli bir özelliği de, axis in posteriora olan yer değiştirmeleri hakkında da bilgi vermesidir. Bu ölçümlerin, lig. transversum atlantis deki bir hasar sonucu

65 54 axis in serbestlenmesi durumunda ya da axis in C3 üzerinden posteriora doğru dislokasyonunda, tanısal değeri olacaktır. Çalışmamızda spina nasalis posterior ile dens axis arası mesafe (HT) genel populasyonda 32,13 ± 4,95 mm bulunmuştur. Bu mesafenin, bulunan ortalama değerlerinden daha fazla artması axis in posteriora yer değiştirmesi, azalması ise axis in anteriora yer değiştirmesi hakkında bilgi verecektir. Ancak, palatum durum un yapısal bozukluları ya da yüksek damak olması bu ölçümün dezavantajları arasında görülebilir. Dens axis ile opistion arası mesafe (TO) 19,63 ± 4,65 mm olarak bulunmuştur. Bu mesafenin, bulunan ortalama değerlerinden daha fazla artması axis in anteriora olan, azalması da posteriora olan patolojik yer değiştirmeleri hakkında bilgi verebilir. Ancak opistionun bazen net görülememesi, bu ölçümün dezavantajı olarak görülebilir. Spina nasalis posterior ve dens axis arası mesafe ile dens axis ile opistion arası mesafenin birbirine oranlanması (HT/TO), röntgenlerin çekimleri sırasında, teknik sebeplerle olabilecek magnifikasyon değişikliklerine bağlı dezavantajları da ortadan kaldırır. Bu da ölçümün güvenilirliğini artıracaktır. Çalışmamızda, HT/TO oranı genel populasyonda 1,96 ± 0,76 olarak bulunmuştur. HT/TO oranının bulunan bu değerden fazla olması, dens axis in sabit bir nokta olan spina nasalis posterior dan uzaklaştığını yani posteriora doğru yer değiştirdiğini gösterecektir. Oranın, bu değerden düşük çıkması durumunda da, dens axis in anteriora doğru olan patolojik yer değiştirmesi hakkında bilgi verecektir. Palatum durum un spina nasalis posterior ve spina nasalis anterior ları arasında çizilen bir çizgi ile spina nasalis posterior (HH ) ve dens axis in tepe noktası arasında çizilen çizginin (HT) birbirleri arasındaki açı (α), palatum durum ile dens arasındaki ilişkiyi göstermede faydalı olabilir. Bu açının artması dens axis in yukarı doğru olan patolojik yer değiştirmeleri hakkında bilgi verecektir. Genel populasyonda ortalama 7,97 ± 2,83 derece olarak ölçülen bu açının artma derecesi, dens axis in yukarı yer değiştirme miktarını gösterecektir. Yüksek