Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi

Transkript

1 DOI /s Uzun Akkaya K, Elbasan B, Serebral Palsi li Çocuklara Uygulanan Farklı Fizyoterapi Uygulamalarının Günlük Yaşamdaki Bağımsızlık Düzeyi ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi, Turk J Physiother Rehabil. 2015; 26(3): SEREBRAL PALSİ Lİ ÇOCUKLARA UYGULANAN FARKLI FİZYOTERAPİ UYGULAMALARININ GÜNLÜK YAŞAMDAKİ BAĞIMSIZLIK DÜZEYİ VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ ARAŞTIRMA MAKALESİ Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi (3) Kamile UZUN AKKAYA,Uz Fzt 1 Bülent ELBASAN, Doç. Dr. 2 ÖZ Amaç: Bu çalışmanın amacı Serebral Palsili (SP) bireylerde nörogelişimsel tedavi programına (NGT) ek olarak uygulanan kinezyoteyp (KT) ve nöromüsküler elektrik stimülasyonu (NMES) uygulamalarının günlük yaşam aktiviteleri ve yaşam kaliteleri üzerine etkilerini araştırmaktır. Yöntemler: Çalışmaya yaşları 5-12 arasında değişen, SP tanısı almış, kaba motor fonksiyon sınıflama sistemi (KMFSS) ne göre seyiyesinde toplam 45 çocuk dahil edildi. Çocuklar 3 gruba ayrıldı; 1. gruba NGT uygulandı, 2. gruba NGT ve NMES uygulaması yapıldı, 3. gruba ise NGT ye ek olarak NMES ve KT birlikte uygulandı. Tedaviler 6 hafta boyunca devam etti. Değerlendirmeler tedavi öncesi ve tedavi sonrasında yapıldı. Oturma dengelerini değerlendirmek için kaba motor fonksiyon ölçümünün (KMFÖ) oturma bölümü, fonksiyonel uzanma becerilerini değerlendirmek amacıyla modifiye fonksiyonel uzanma testi, günlük yaşam becerilerini değerlendirmek için WeeFIM ve yaşam kalitelerini değerlendirmek için de Serebral Palsi de Yaşam Kalitesi anketi (CPQOL) kullanıldı. Sonuçlar: İstatistiksel analize göre KMFÖ oturma bölümünde 3 grupta da anlamlı fark görüldü ama 3. gruptaki değişim diğer gruplardan daha fazlaydı (p<0.05). WeeFIM in kendine bakım, iletişim ve sosyal iletişim bölümünde sadece 3. grupta anlamlı fark görülürken (p<0.05), WeeFIM total skorunda 2. ve 3. gruplarda anlamlı artış görüldü (p<0.05). CPQOL yaşam kalitesi anketinde de genel olarak tüm gruplarda anlamlı fark gözlenirken 3. gruptaki artışın daha fazla olduğu gözlendi. Tartışma: SP li çocuklarda NGT ye ek olarak paravertebral kaslara uygulanan NMES ve KT uygulamaları oturma performanslarını artırmakta günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlıklarını ve yaşam kalitelerini olumlu yönde etkilemektedir. Anahtar Kelimeler: Serebral palsi. günlük yaşam aktiviteleri, yaşam kalitesi, kinezyoteyp, elektrik stimülasyonu THE EFFECTS OF DİFFERENT PHYSİOTHERAPY INTERVENTİONS ON THE ACTİVİTİES OF DAİLY LİVİNG AND THE QUALİTY OF LİFE İN CHİLDREN WİTH CEREBRAL PALSY RESEARCH ARTICLE Geliş Tarihi: (Received) Kabul Tarihi: (Accepted) İletişim (Correspondence): İletişim Bilgileri: Kamile UZUN AKKAYA Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi Emek Mah. 16/8 Emek/Ankara Tel: kuzun87@hotmail.com 1 Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2 Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü ABSTRACT Purpose: The aim of this study is to investigate the effects of kinesio taping (KT) and neuromuscular electrical stimulation (NMES) implementation in addition to neurodevelopmental treatment (NDT) on the activities of daily living and the quality of life in children with cerebral palsy (CP). Methods: Forty five children between the ages 5 and 12 years and diagnosed with CP were included in the study. According to the gross motor function classification system (GMFCS), the children were on the level 3,4 and/or 5. Children were separated into 3 groups. NGT was applied in the first group, NGT and NMES were applied on the second group and NGT, NMES and KT were applied on the third group respectively for 6 weeks. Assessments were done before and after the treatment. Sitting section of the gross motor function measure (GMFM) was used to assess the sitting posture of the children. Modified functional reach test was used to evaluate the functional reach ability of children with CP. WeeFIM was used to evaluate the activity of daily living. Cerebral Palsy Quality of Life (CPQOL) was used to assess life qualities of children. Results: Significant difference was observed in the sitting section of GMFM in all the groups; however, change in the third group was gerater than the other groups (p<0.05). Significant difference (p<0.05) was observed only in the third group in the self-care, communication and social cognition section of the WeeFIM whereas, significant difference (p<0.05) was observed in the second and the third group according to the total score of the WeeFIM. Significant difference was observed in all groups in CPQOL quality of life questionnaire but, the change in the third group was gerater than the other groups. Discussion: Implementation of NMES and KT in addition to NGT improves the sitting performances, independence in the activities of daily living and the quality of life in children with cerebral palsy. Keywords: Cerebral palsy, activities of daily living, quality of life, kinesio taping, electric stimulation 135

2 Serebral Palsi li Çocuklara Uygulanan Farklı Fizyoterapi Uygulamalarının Günlük Yaşamdaki Bağımsızlık Düzeyi ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi GİRİŞ Serebral Palsi (SP), doğum öncesi, doğum sırası veya doğum sonrası nedenlerle gelişmekte olan beyinde ilerleyici olmayan bir lezyon sonucu oluşan, ancak yaşla değişebilen, aktivite limitasyonuna yol açan, kalıcı motor işlev, postür ve hareket gelişim bozukluğudur (1). İlk defa 1861 yılında İngiliz ortopedist Dr. William Little tarafından tanımlanmış ve Little hastalığı olarak isimlendirilmiştir. Anormal kas tonusu, derin tendon reflekslerinde, primitif reflekslerde ve postural reaksiyonlarda değişiklikler gibi klinik bulguları içerir (2-4). Görülme oranı dünyada olarak bildirilmektedir. Türkiye de ise bu oran 4.4 tür (5). SP li çocuklarda fiziksel, duyusal, bilişsel, sosyal, emosyonel birçok problem bir arada görülmektedir (5,6). Çocuk, merkezi sinir sistemindeki bir lezyon ile gelişmek zorunda olduğu için fiziksel problemler yaşam boyu devam etmekle birlikte fonksiyonel kısıtlanmalar büyüme ve gelişme sürecinde değişkenlik gösterir (2,7). SP li çocuklardaki sinir, kas-iskelet, duyu sistemlerindeki bozukluklar, postüral kontrol yetersizlikleri, anormal kas tonusu çocuğun duruş ve hareketlerinde yetersizliklere neden olur. Çeşitli kas iskelet sistemi deformiteleri gibi ikincil bozukluklar ve zaman içinde, farklı kompansasyon mekanizmalarının etkisi ile üçüncül bozuklukların tabloya eklenmesi sonucu, çocukların gelişim ve fonksiyonel bağımsızlık seviyeleri olumsuz etkilenir. Hasarın kendisi ilerleyici olmamasına rağmen, hareketlerdeki bozukluk sabit değildir ve büyüme ile ilerleme eğilimindedir. Çocuk hızlı büyüme periyoduna girdiğinde sabit kontraktürler gelişebilir, yetersizliklerin ve özürün sonuçları da ilerleyebilir. Sonuç olarak SP gelişimsel bir bozukluk olarak ortaya çıkar ve günlük yaşamı olumsuz yönde etkiler (5,8). SP li çocuklarda postüral kontrolden sorumlu sistemler gövdenin pozisyonunu ve çocuğun hareketlerini etkili bir şekilde kontrol edememektedir (9). Yürüme sırasındaki dik postürü sağlamada ve postüral reaksiyonların organizasyonunda gövde önemli bir role sahiptir (10-13). Gövde kaslarının en önemli görevi omurgada stabilizasyon sağlamaktır. Bu stabilizasyon çocuğun bağımsızlığında, baş ve ekstremitelerin selektif hareketlerinde oldukça önemlidir (14-17). SP li bireylerde gövde kas kuvvetini arttırmak ve günlük yaşamdaki fonksiyonel aktiviteler sırasında gövde kaslarını daha etkin kullanmalarını sağlamak amacıyla gövde kaslarına yönelik birçok egzersizden oluşan kişiye uygun fizyoterapi ve rehabilitasyon programı uygulanmaktadır. Nörogelişimsel tedavi yaklaşımı (NGT), santral sinir sistemi lezyonuna bağlı fonksiyon, hareket ve postüral bozukluğu olan kişilerde değerlendirme ve tedavi amacıyla uygulanan bir problem çözme yaklaşımıdır. Bu yaklaşımın amacı postüral kontrolü geliştirme ve kolaylaştırma teknikleri ile seçici hareketleri açığa çıkararak fonksiyonu en iyi duruma getirmektir. Yanlış hareket adaptasyonları, anormal hareket paternleri sinerjilerin kuvvetlenmesine yol açarak var olan bozuklukları artırır. Bu durum fonksiyonel yetersizliklere ve farklı kas iskelet sistemi problemlerine yol açar (8,18,19). NGT de nörobilim, biyomekanik ve motor öğrenme alanındaki yenilikler doğrultusunda aktif katılımlı tedavi, aktivite temelli eğitim, hareket analizi sonucunda ortaya çıkan bozuklukların farklı aktivitelerle belli bir düzen doğrultusunda çalışılması önem kazanmıştır. Hareketler amaca yönelik düzenlenir ve bireyin becerilerine ve yapabildiklerine odaklanılarak fonksiyonel problemlerin giderilmesine çalışılır (8,20). SP de anormal duyu-motor gelişimi çocuğun duyusal, bilişsel, sosyal ve hareket gelişimini etkilediği için NGT yönteminde bu alandaki değerlendirmeler ve tedaviler her çocuğa özel olarak planlanır. Fizyoterapist değerlendirme sonucunda kazanılması hedeflenen aktiviteyi planlayarak tedavi programını şekillendirir (20,21). NGT tedavi yaklaşımı bu amaçlar doğrultusunda fasilitasyon, uyarı ve iletişim olmak üzere 3 prensibi temel alır (18-21). Klinikte uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon programına ek olarak elektrik stimülasyonu ve kinezyoteyp uygulamaları ayrı ayrı yapılmıştır. Yapılan çalışmalarda gövde kaslarına uygulanan elektrik stimülasyonundan sonra bireylerin oturma dengelerinin geliştiği, kifoz açısının ve Cobb açılarının düştüğü, KMFÖ nün oturma skorunun da önemli ölçüde arttığı gösterilmiştir (22,23). Yapılan başka bir çalışmada ise paravertebral kaslara kinezyoteyp uygulaması yapılmış, kinezyoteyp uygulamasının kaba motor fonksiyonlarda ve fonksiyonel bağımsızlık üzerinde doğrudan bir etkisi olmamasına karşın oturma postürünü (baş, boyun, ayak pozisyonu, 136 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2015; 26(3)

3 Uzun Akkaya K, Elbasan B. kol ve el hareketleri) olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir ve kinezyoteyp uygulamasının fizyoterapi programına ek olarak uygulandığında faydalı bir yöntem olacağı ifade edilmiştir (24). Çalışmamız SP li bireylerde gövde kas kuvvetini arttırmak ve gövde kaslarını günlük yaşamda daha etkin kullanmalarını sağlamak amacıyla, SP li bireylere uygulanan NGT programına ek olarak uygulanan kinezyoteyp (KT) ve nöromüsküler elektrik stimülasyonunun (NMES) günlük yaşam becerilerini ve yaşam kalitesini nasıl etkilediğini ortaya koymak amacıyla planlandı. YÖNTEMLER Çalışmaya 45 SP li çocuk dâhil edildi ve çalışmaya katılan bütün çocukların ailelerinden imzalı ebeveyn bilgilendirilmiş gönüllü onam formu alındı. Bireylerin çalışmaya dâhil edilme kriterleri şunlardır: a) SP tanısı almış olmak b) 5-12 yaş arasında olmak c) KMFSS i seviyesinde olmak d) Osteoporozu olmamak e) Diparetik ve kuadriparetik spastik tip SP li çocuklar f) Değerlendirme testlerine koopere olabilen çocuklar. Dışlama kriterleri ise: a)kalça çevresinde kontraktürü olmak b) Kalça dislokasyonu olmak c) Ashworth skalasına göre spastisitesi 3-4 şiddetinde olmak. Çalışma için gerekli olan etik kurul izni Gazi Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından sayılı etik kurul izni ile tarihinde alındı. Çalışmaya dâhil edilme kriterlerine uyan SP li çocuklar 3 gruba ayrıldı. Fizik tedavi kliniğimize başvuran hastalar sırayla alınarak gruplar oluşturuldu. Her grup 15 er kişiden oluştu. Birinci grup NGT den oluşan fizyoterapi ve rehabilitasyon programına alındı, 2. gruba NGT programına ilave olarak paravertebral kaslara NMES uygulandı, 3. gruba ise NGT programına ilave olarak paravertebral kaslara NMES ve KT uygulaması birlikte yapıldı. Tedavi 6 hafta boyunca haftada 4 gün uygulandı, tedavi öncesi ve sonrasında bireylerin değerlendirmeleri yapıldı. Değerlendirmeler, çocukların ebeveynleri yanlarındayken, her gün tedaviye alındıkları ve alışık oldukları egzersiz salonunda yapıldı. Çocukların demografik bilgileri kaydedildi. Kaba motor fonksiyonlarını sınıflamak için, Kaba Motor Fonksiyon Sınıflama Sistemi (KMFSS) kullanıldı. Kaba motor fonksiyonlara göre çocuklar beş seviyede gruplandı. Seviye 1 deki çocuk toplum içinde ve dışında kısıtlama olmaksızın yürürken, Seviye 5 tamamen bağımlılık düzeyini gösterir (25). SP li çocukların motor performanslarını belirlemek amacıyla KMFÖ kullanıldı. KMFÖ sırtüstü, yüzüstü yatış ve dönme, oturma, emekleme ve dizüstü durma, ayakta durma, yürüme, koşma ve sıçrama olmak üzere beş bölümden oluşur. KMFÖ motor performans ile ilgili 88 madde içerir. Puanlama: 4 bölümlü skaladan oluşur 0: Başlatamaz, 1:Başlatır (< % 10), 2: Kısmen tamamlar (% 10-%100), 3: Bağımsız tamamlar. Bizim çalışmamızda KMFÖ nün oturma bölümü kullanıldı. Bu bölümün hesaplanması Oturma Skor / şeklinde yapıldı (26). Çocukların fonksiyonel uzanma becerilerini değerlendirmek amacıyla modifiye fonksiyonel uzanma testi kullanıldı (27,28). Çocuk duvar kenarında oturma pozisyonunda kalça, diz 90 fleksiyonda ve ayaklar yerle temasta iken ölçüm yapıldı. Çocuk kolunu 90 fleksiyonda tutarken 3. metakarpalin ucunun değdiği yer işaretlendi. Sonra çocuk öne doğru Tablo 1: Grupların yaş, boy ve ağırlıklarının karşılaştırılması Grup 1 Grup 2 Grup 3 Total p değeri * Yaş (yıl) Boy (cm) Kilo (kg) 7.8 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Ort, ortalama; SS: Standart sapma; *Tek yönlü varyans analizi TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2015; 26(3) 137

4 Serebral Palsi li Çocuklara Uygulanan Farklı Fizyoterapi Uygulamalarının Günlük Yaşamdaki Bağımsızlık Düzeyi ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi Tablo 2: Grupların cinsiyet, SP tipi ve KMFSS seviyelerinin karşılaştırılması Cinsiyet SP Tipi KMFSS Sayı (%) Grup 1 Grup 2 Grup 3 Total Kız (%48.9) 0.91 Erkek (%51.1) Kuadriparetik (%80) 0.10 Diparetik (%20) (%2.2) (%35.6) (%62.2) SP, serebral palsi; KMFSS, kaba motor fonksiyon sınıflama sistemi; * Fisher-Freeman-Halton exact testi p değeri * uzandı ve tekrar 3. metakarpalin ucu işaretlendi. Aradaki fark mezura ile cm cinsinden kaydedildi. Desteksiz oturma dengesi olmayan çocuklar için arkası destekli adaptif bir oturma desteği kullanıldı. Günlük yaşam aktivitelerini değerlendirmek amacıyla WeeFIM kullanıldı. WeeFIM, kendine bakım, sfinkter kontrolü, mobilite, lokomosyon, iletişim ve sosyal iletişim olmak üzere 6 bölümden oluşur ve toplam 18 madde içerir. Verilen görevi tamamen yardımla yaptığında 1; tamamen bağımsız olarak, uygun zamanda ve emniyetli bir şekilde yaptığında ise 7 olarak değerlendirilir. Yardımın miktarına göre 1-7 arası puanlar verilir. Buna göre testten en az 18 (tam bağımlı), en fazla 126 (tam bağımsız) puan alınır (29). SP li çocuklarda yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla, Serebral Palsi de Yaşam Kalitesi anketi (CP QOL) kullanıldı. Çalışmamızda, 4-12 yaş arasında kullanılan CP QOL çocuk anketi kullanıldı. Bizim çalışmamızda CP QOL çocuk anketinin aileye sorularak yapılan 65 maddelik birinci versiyonu kullanıldı. CP QOL ölçümü 7 alandan oluşmaktadır ve bu alanlar şu şekildedir; sosyal iyi olma ve kabul edilebilirlik, fonksiyonla ilgili duygular, katılım ve fiziksel sağlık, emosyonel iyi olma ve özgüven, hizmete erişebilirlik, ağrı ve özürlülüğün etkisi, ebeveyn sağlığı. Bütün sorular için ailelerden çocuklarının o soruya dair nasıl hisseettiklerini soruldu ve her soru için 1 den 9 a kadar olan değerlerden birini yuvarlak içine almalarını söylendi. 1 in karşılığı çok mutsuz 9 un karşılığı çok mutlu idi. Her bir soru için arasında puan verildi. Kişi 1 i işaretlediyse 0 puan, 2 i işaretlediyse 12,5 puan, 3 ü işaretlediyse 25 puan, 4 ü işaretlediyse 37,5 puan, 5 i işaretlediyse 50 puan, 6 yı işaretlediyse 62,5 puan,7 yi işaretlediyse 75 puan, 8 i işaretlediyse 87,5 puan, 9 u işaretlediyse 100 puan verildi ve daha sonra bu değerler toplandı. Puan arttıkça çocukların mutluluk düzeyi artmıştır (30). Birinci gruptaki çocuklara NGT uygulanmıştır. İkinci gruptaki çocuklara NGT ye ek olarak elektrik stimülasyonu uygulanmıştır. Üçüncü gruptaki çocuklara da NGT, elektrik stimülasyonu ve kinezyoteyp uygulamaları birlikte yapılmıştır. NGT 30 dk boyunca uygulanmıştır. Elektrik stimülasyonu için Compex cihazı kullanılmıştır ve Yüksek Voltaj Kesikli Galvanik Stimülasyon (YVKGS) uygulanmıştır. Atım durasyonu mikrosaniye, frekansı 60 Hz, akım şiddeti tetanik bir kontraksiyon oluşturacak şekilde belirlenmiştir. Uygulama süresi 15 dakika ve uygulama frekansı 4 hafta/gün dür. Elektrik stimülasyonu paraspinal kaslara çocuk oturma pozisyonunda iken uygulanmıştır. Bağımsız oturma dengesi olmayan çocuklar arkası destekli adaptif bir destek kullanarak pozisyonlanmıştır. KT uygulaması paravertebral kaslara haftada bir kez 138 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2015; 26(3)

5 Uzun Akkaya K, Elbasan B. Tablo 3: KMFÖ oturma bölümünün karşılaştırması TEDAVİ ÖNCESİ (T.ö) TEDAVİ SONRASI (T.S) p2 DEĞİŞİM p3 KMFÖ B bulguları Grup ± ± ± 2.05 Grup ± ± ± Grup ± ± ± 7.72 p1 DEĞERİ KMFÖ, kaba motor fonksiyon ölçümü; Ort, ortalama; SS, standart sapma; p1, T.Ö grupların karşılaştırılması; p2, T.Ö ve T.S fark; p3, gruplar arası değişim miktarı; p1: Kruskal Wallis testi ve ikili grup karşılaştırması için Mann Whitney U testi ve Bonforroni düzeltmesi p<0.0167; p2: Wilcoxon Rank Testi, p<0.05; p3: Kruskal Wallis testi ve ikili grup karşılaştırması için Mann Whitney U testi ve Bonforroni düzeltmesi p< uygulanmıştır ve bantın 4 gün süreyle kalması sağlanmıştır. Birinci bant paravertebral kasların fasilitasyonu amacıyla uygulanmıştır. Çocuk, oturma pozisyonunda iken çocuğun ellerinden destek olarak gövdesini dikleştirmesi istenmiştir. Paravertebral kaslara sakrumdan başlayıp servikal bölgeye kadar longitudinal olarak bantlama yapılmıştır.. İkinci bant birinci bantın üzerine aynı anda uygulanmıştır. Çocuğa proprioseptif olarak duyu girdisi vermek ve oturma postürü düzeltmek amacıyla X şeklinde interskapular bölge üzerine çocuk dik pozisyonda iken bantlama yapılmıştır (31). Uygulamalarımız pediatrik gruba yapıldığı için % 50 nin altında gerginlikle uygulama tercih edilmiştir. İstatistiksel Analiz Verilerin istatistiksel analizi için Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 20 programı kullanıldı. Tüm analizlerde p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi. Bütün gruplardaki çocukların demografik özelliklerini yansıtan yaş, boy ve kilo analizi için tek yönlü varyans analizi; cinsiyet, KMFSS, SP tipi değerleri için de Fisher-Freeman-Halton exact testi kullanıldı. Çocukların tedavi öncesi ve sonrası değerleri karşılaştırmak için Wilcoxon Rank Testi kullanıldı. Tedavi sonrasında 3 grup arasındaki değişim Kruskal Wallis testi ve ikili grup karşılaştırması ise Mann Whitney U testi ve Bonferroni düzeltmesi sonrasında belirlendi ve bu analiz için istatistiksel anlamlılık düzeyi p< olarak kabul edildi. Tablolardaki p1 değeri üç grup arasında ayrı ayrı tedavi öncesi ve tedavi sonrası fark olup olmadığını, p2 değeri her bir grup için ayrı ayrı tedavi öncesi ve sonrası fark olup olmadığını, p3 değeri ise üç grup arasında tedavi öncesi ve sonrası değişim miktarları arasında fark olup olmadığını gösterir. Tablo 4: Modifiye fonksiyonel uzanma testi bulgularının karşılaştırması TEDAVİ ÖNCESİ TEDAVİ SONRASI p2 DEĞİŞİM Modifiye Fonksiyonel Uzanma Testi Grup ± ± ± 2.88 Grup ± ± ± Grup ± ± ± 5.62 p3 p1 DEĞERİ 0.99 Ort, ortalama; SS, standart sapma; ; p1, T.Ö grupların karşılaştırılması; p2, T.Ö ve T.S fark; p3, gruplar arası değişim miktarı; p1: Kruskal Wallis Testi p<0.05 ; p2: Wilcoxon Rank Testi, p<0.05; p3: Kruskal Wallis Testi p<0.05 TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2015; 26(3) 139

6 Serebral Palsi li Çocuklara Uygulanan Farklı Fizyoterapi Uygulamalarının Günlük Yaşamdaki Bağımsızlık Düzeyi ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi Tablo 5: WeeFIM bulguları karşılaştırması WeeFIM TEDAVİ öncesi TEDAVİ SONRASI p2 DEĞİŞİM Kendine Bakım Grup ± ± ± 0.5 Grup ± ± ± 0.91 Grup ± ± ± p1 DEĞERİ Sfinkter Kontrolü Grup ± ± ± 0 Grup ± ± ± Grup ± ± ± 0.25 p1 DEĞERİ Mobilite Grup ± ± ± 3.09 Grup ± ± ± Grup ± ± ± 0.91 p1 DEĞERİ Lokomosyon Grup ± ± ± 0.41 Grup ± ± ± Grup ± ± ± 0 p1 DEĞERİ İletişim Grup ± ± ± 0.25 Grup 2 9 ± ± ± Grup ± ± ± 1.47 p1 DEĞERİ Sosyal İletişim Grup ± ± ± 0.61 Grup ± ± ± Grup ± ± ± 1.40 p1 DEĞERİ Total Skoru Grup ± ± ± 0.61 Grup ± ± ± Grup ± ± ± 2.34 p1 DEĞERİ Ort, ortalama; SS, standart sapma; p1, T.Ö grupların karşılaştırılması; p2, T.Ö ve T.S fark; p3, gruplar arası değişim miktarı; p1: Kruskal Wallis testi p<0.05; p2: Wilcoxon Rank Testi, p<0.05; p3: Kruskal Wallis testi ve ikili grup karşılaştırması Mann Whitney U testi ve Bonforroni düzeltmesi p< p3 140 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2015; 26(3)

7 Uzun Akkaya K, Elbasan B. Tablo 6: CPQOL bulgularının karşılaştırması CPQOL TEDAVİ ÖNCESİ TEDAVİ SONRASI p2 DEĞİŞİM Sosyal iyi olma ve kabuledilebilirlik Grup ± ± ± Grup ± ± ± Grup ± ± ± p1 DEĞERİ Fonksiyonla ilgili duygular Grup ± ± ± Grup ± ± ± Grup ± ± ± p1 DEĞERİ 0.02 Katılım ve fiziksel sağlık Grup ± ± ± Grup ± ± ± Grup ± ± ± 49.3 p1 DEĞERİ 0.95 Emosyonel iyi olma ve özgüven Grup ± ± ± Grup ± ± ± 31.5 Grup ± ± ± p1 DEĞERİ 0.07 Hizmete erişebilme Grup ± ± ± Grup ± ± ± Grup ± ± ± p1 DEĞERİ 0.01 Ağrı ve özürlülüğün etkisi Grup ± ± ± Grup ± ± ± Grup ± ± ± 53.2 p1 DEĞERİ 0.68 Ebeveyn sağlığı Grup ± ± ± 16,5 Grup ± ± ± 48, Grup ± ± ,67 ± 54,25 p1 DEĞERİ 0.10 Ort, ortalama; SS, standart sapma; CPQOL, serebral palsi yaşam kalite anketi; p1, T.Ö grupların karşılaştırılması; p2, T.Ö ve T.S fark; p3, gruplar arası değişim miktarı; p1: Kruskal Wallis testi p<0.05; p2:wilcoxan Rank testi p<0.05; p3:kruskal Wallis testi ve ikili grup karşılaştırması Mann Whitney U testi ve Bonforroni düzeltmesi p< p3 SONUÇLAR Çalışmamıza 22 si kız çocuk 23 ü erkek çocuk olmak üzere toplam 45 çocuk dâhil edildi. Çocukların yaş ortalaması 7.89±2.61 yıldır. Boy ortalamaları 110±12.88 cm, ağırlık ortalamaları ise 20.71±7.87 kg dır (Tablo 1). Çocukların cinsiyet (p=0.91), SP tipi (p=0.10) ve KMFSS değerleri (p=0.33) benzerdi. Çocukların %80 i kuadriparetik tip SP, %20 si diparetik tip SP oldukları; %62.2 sinin KMFSS 5 seviyesinde, %35.6 sının 4 seviyesinde, %2.2 sinin de 3 seviye- TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2015; 26(3) 141

8 Serebral Palsi li Çocuklara Uygulanan Farklı Fizyoterapi Uygulamalarının Günlük Yaşamdaki Bağımsızlık Düzeyi ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi sinde olduğu belirlendi. (Tablo 2). KMFÖ oturma bölümünde tedavi sonrasında 1. (p=0.003), 2. (p=0.001) ve 3. (p=0.000) gruplarda anlamlı fark görüldü. Üç grup arasındaki fark değerlendirildiğinde ise grup 1 ve 3 arasında ve grup 2 ve 3 arasında anlamlı fark bulundu (p=0.000). Yani 1.ve 2.gruplardaki değişim benzerken, 3. grup lehine bir iyileşme gözlendi (Tablo 3). Modifiye fonksiyonel uzanma testinde, tedavi sonrasında grup 1 ve 2 de anlamlı fark görülmezken, grup 3 te (p=0.01) anlamlı artış oldu (Tablo 4). WeeFIM in tedavi sonrasında kendine bakım (p=0.041), iletişim (p=0.011) ve sosyal iletişim (p=0.005) bölümünde ise sadece 3. grupta anlamlı fark görüldü. WeeFIM total skorunda ise tedavi sonrasında 2. (p=0.027) ve 3. gruplarda (p=0.001) anlamlı artış görüldü. Üç grup kendi arasında analiz edildiğinde 3. gruptaki artış 2. gruba göre daha fazla olduğu görüldü (p=0,000) (Tablo 5). Tedavi sonrasında CPQOL anketinin sosyal iyi olma ve kabul edilebilirlik bölümünde 1. (p=0.03), 2. (p=0.000) ve 3. grupta (p=0.00) anlamlı artış olduğu tespit edildi. Farklar karşılaştırıldığında, sırasıyla en çok değişim sırasıyla 3., 2. ve 1. grupta gerçekleşti (p=0.000). CPQOL fonksiyonla ilgili duygular bölümünde tedavi sonrasında 2. (p=0.000) ve 3. (p=0.000) gruplarda anlamlı artış görüldü. 2. ve 3. gruplardaki değişim miktarları benzerdi (p=0.001). CPQOL in katılım ve fiziksel sağlık bölümünde tedavi sonrasında 2. (p=0.010) ve 3. gruplarda (p=0.00) anlamlı artış olduğu gözlendi. CPQOL emosyonel iyi olma ve özgüven bölümlerinde tedavi sonrasında 2. (p=0.01) ve 3. gruplarda (p=0.000) anlamlı artış olduğu tespit edildi. Gruplar kendi arasında incelendiğinde 3. gruptaki artış diğer gruplara göre daha fazlaydı (p=0.000). CPQOL hizmete erişebilme bölümünde tedavi sonrasında 2. (p=0.040) ve 3. gruplarda (p=0.000) anlamlı artış olduğu tespit edildi. Gruplar kendi arasında incelendiğinde 3. gruptaki artış diğer gruplara göre daha fazlaydı (p=0.000). Ağrı ve özürlülüğün etkisi bölümünde tedavi sonrasında sadece 1.grupta anlamlı fark görüldü (p=0.030). Ebeveyn sağlığı bölümünde tedavi sonrasında 1. (p=0.010), 2. (p= 0.040) ve 3. grupta (p=0.000) anlamlı fark görüldü. Üç grup kendi arasında incelendiğinde 1. ve 2. gruplarda değişimin benzer, 3. gruptaki değişimin daha fazla olduğu gözlendi (p=0.012) (Tablo 6). TARTIŞMA Çalışmamızda, SP li çocuklara NGT, elektrik stimülasyonu ve KT uygulamalarının birlikte yapılması, çocukların günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlık düzeylerini ve yaşam kalitelerini olumlu yönde etkilemiştir. Egzersiz tedavileri SP li çocuklarda tedavinin temelini oluşturmaktadır. Dewar ve ark. SP li çocuklar ile ilgili yaptıkları bir derleme çalışmasında egzersiz temelli tedavilerin, SP li çocuklarda postüral kontrolünü geliştirdiğini belirtmişlerdir (32). Simon ve ark. yaptıkları bir çalışmada SP li çocuklarda NGT sonucunda boyun kaslarında kas aktivitesinin arttığını ve baş kontrolünün fasilite edildiğini bildirmişlerdir (33). Çalışmamızda, SP li çocukların tedavisinde çok büyük yer tutan egzersiz yaklaşımlarına her grupta yer verilmiştir. NGT prensipleri göz önünde bulundurularak, her çocuk için bireyselleştirilmiş egzersiz programı uygulanmıştır. Bu uygulamalara ilave olarak yapılan elektroterapi ve kinezyoteyp uygulamalarının, egzersizin etkinliğini arttırdığı görülmüştür. KMFÖ oturma bölümünde üç grup da tedaviden fayda görmüştür; fakat gruplar arasındaki fark değerlendirildiğinde, KT uygulaması yapılan grupta artışın diğer gruplardan fazla olduğu görülmüştür. Knox ve ark. yaptıkları bir çalışmada KMFSS beşinci seviyede yer alan 15 SP li çocuğa NGT uygulamışlar ve tedavi sonucunda KMFÖ değerlerinin geliştiğini bildirmişlerdir (34). Park ve ark. nın bir çalışmasında elektrik stimülasyonu alan grupta KMFÖ nün oturma skorunun kontrol grubuna göre arttığını göstermişlerdir (23). Şimşek ve ark. nın yaptığı çalışmada, paravertebral kaslara uygulanan KT sonrası çocuklarda KMFÖ nün oturma skorlarının arttığı gözlemlenmiştir; fakat bu artış kontrol grubuyla benzerlik göstermiştir (24). Bizim çalışmamızda ise egzersize ek olarak NMES ile birlikte KT uygulaması çocuklarda oturma skorlarını sadece egzersiz yaklaşımları ve egzersizle birlikte uygulanan NMES yaklaşımlarına oranla daha fazla arttırmıştır. Bu da bize egzersize, NMES ve KT yaklaşımlarının birlikte uygulandığı zaman daha faydalı olduğunu göstermiştir. Literatürde fonksiyonelliği ve dengeyi değerlendirmek amacıyla modifiye fonksiyonel uzanma testi kullanılmıştır. Liu ve ark. fonksiyonel uzanma testinin SP li çocuklarda dengeyi değerlendiren yararlı bir test olduğunu belirtmişlerdir (35). Bizim çalış- 142 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2015; 26(3)

9 Uzun Akkaya K, Elbasan B. mamızda modifiye fonksiyonel uzanma testinde sadece 3. grupta anlamlı fark gözlenmiştir. KT proprioseptif duyuyu artırarak statik ve dinamik dengeye yardımcı olmuş, gövde hareketlerini kontrol ederek oturma dengelerini ve uzanma hareketlerini geliştirmiş olabilileceği düşünülmüştür. Oturma pozisyonu çocuğun fonksiyonelliğini artırır ve günlük yaşama aktif katılımını sağlar. Böylece günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlığını artırır. Litaratürde WeeFIM in günlük yaşam aktivitelerini değerlendirmek için gözleme dayalı pratik, kısa ve kolay değerlendirme olduğu bildirilmiştir (36). Bizim çalışmamızda, tedavi sonrasında özellikle kendine bakım, iletişim ve sosyal iletişim bölümünde sadece 3. grupta anlamlı artış olmuştur. KT alan gruptaki çocukların oturma dengelerinin ve fonksiyonelliklerinin daha fazla artmasının bu parametrelerdeki artışların nedeni olabileceğini düşünmekteyiz. WeeFIM in total değerinde ise tedavi sonrasında 2. ve 3. grupta anlamlı artışlar olmuştur ve 3. grupta değişim daha fazla çıkmıştır. Şimşek ve ark. nın yaptıkları çalışmada KT alan çalışma grubunda çocukların oturmada gövdenin postüral diziliminin ve gövde stabilitesinin daha iyi olması sonucunda WeeFIM değerlerinde anlamlı artış görülmüştür (24). Kara ve ark. nın yaptıkları çalışmada da bantlama yapılan grupta WeeFIM in total ve kendine bakım skorlarında anlamlı gelişmeler görüldüğünü bildirmişlerdir (37). KT in kutanöz mekanoreseptörleri stimüle ettiği böylece kas kuvveti, o kaslara ait proprioseptif inputların arttığını ifade etmişler ve buna bağlı olarak da çocukların performanslarının ve kaba motor kapasitelerinin geliştiğini, günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlıklarının arttığı sonucuna varmışlardır. Bizim çalışmamızda da egzersiz, NMES ve KT birlikte uygulandığında SP li çocukların günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlıklarını arttırdığı gözlenmiştir. SP li çocuklarda yaşam kalitesini değerlendirmek için birçok test kullanılmaktadır. Bunlardan biri CP QOL serebral palside yaşam kalite anketidir. Waters ve ark. nın çalışmalarında CP QOL anketinin geçerli ve güvenilir olduğunu ispatlamışlardır ve anketteki soruların hayatın yedi alanıyla ilgili olduğunu söylemişlerdir (38). Anketin sosyal iyi olma bölümü çocuğun ailesiyle, arkadaşlarıyla, yetişkinlerle genel olarak diğer insanlarla nasıl anlaşabildiğini sorgulayan bir bölümdür. Çalışmamızda sosyal iyi olma bölümünde 3 grupta da anlamlı değişiklikler olmuştur ve en fazla artış 3. grupta görülmüştür. Fonksiyonla ilgili duygular ve katılım-fiziksel sağlık bölümlerinde ise 2. ve 3. gruplarda anlamlı değişiklikler olmuştur ve bu değişim 2. ve 3. grupta benzer çıkmıştır. Yeme, içme, giyinme gibi fonksiyonla ilgili duygularda ve oyun oynama, okuldaki aktivitelere katılma gibi hayata katılım ve fiziksel sağlık bölümlerinde egzersiz ile birlikte NMES ve KT uygulamalarının SP li çocuklarda olumlu etkileri gözlenmiştir. CP QOL in emosyonel iyi olma ve özgüven bölümünde de özellikle çocuğun çocukluğuyla ilgili ne kadar mutlu olduğuna dair sorular vardı. KT in farklı renklerde olmasının ve her zaman alışkın oldukları egzersiz programlarının dışında farklı bir uygulama olan bantlamanın programa eklenmesinin rehabilitasyon programına bir dinamizm katmış olduğu ve KT uygulanan grupta tedavinin etkinliğini artırdığı düşünülmüştür. Hizmete erişebilme bölümü de genel olarak çocuğun aldığı fizik tedavi, tıbbi tedavi ve geçici hizmet alabilme gibi konularla ilgiliydi. Çocuklara egzersizin dışında uygulanan diğer yöntemler özellikle de KT uygulaması tedaviye olan memnuniyeti artırdığı ve buradaki sonuçların olumlu çıkmasının nedenini oluşturduğunu düşünülmüştür. Ağrı ve özürlülüğün etkisi bölümünde ise sadece 1. grupta anlamlı fark olmuştur. Uyguladığımız yöntemleri ağrıyı giderme amacıyla uygulamadığımız düşünülürse bölümde fark çıkmaması beklenen bir sonuç olabilir. Ebeveyn sağlığı bölümü ebeveynlerin fiziksel sağlık, iş durumu, maddi durum ve emosyonel durumları hakkında ne kadar mutlu olduklarının sorgulandığı bir bölümdür. 3 grupta da anlamlı değişiklikler olurken 3. gruptaki değişimlerdeki artış diğer iki gruptan daha fazla olmuştur. Üçüncü gruptaki çocuklara sahip ebeveynlerin daha mutlu oldukları gözlenmiştir. Sonuç olarak, çalışmamız SP li çocuklarda egzersize ek olarak uygulanan bu iki yöntemin birlikte kullanıldığı ilk çalışmadır. Diğer yöntemlere ilave olarak KT uygulamasının, bireylerin oturma performanslarını geliştirdiği ve sonucunda günlük yaşam becerilerini olumlu yönde etkileyerek, yaşam kalitesini arttırdığı sonucuna varılmıştır. Bu çalışmanın literatüre katkısı bu uygulamalar birlikte uygulandığında rehabilitasyonun başarı oranını arttırabileceğidir. TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2015; 26(3) 143

10 Serebral Palsi li Çocuklara Uygulanan Farklı Fizyoterapi Uygulamalarının Günlük Yaşamdaki Bağımsızlık Düzeyi ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi Çalışmamızda tedavi öncesinde bazı parametrelerde gruplar arasında anlamlı fark olması bir limitasyondu; fakat bu limitasyon tedaviler sonrasındaki düzelme oranları karşılaştırılarak düzeltilmeye çalışıldı. Vaka sayısının daha fazla olduğu ve uzun takipli sonuçları içeren çalışmaların yapılmasının daha iyi sonuçlar vereceği düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Swaiman KF, Wu YW. Cerebral palsy. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, editors. Principles and Practice of Pediatric Neurology. Philadelphia, PA: Elsevier, 2006; p Matthews DJ, Wilson P. Cerebral Palsy. In: Molnar GE, Alexander MA, editors. Pediatric Rehabilitation. Philadelphia: Hanley and Belfus Inc, 1999; p Richards CL, Malouin F. Cerebral palsy: definition, assessment and rehabilitation. Handb Clin Neurol. 2013;111: Dursun N. Serebral Palsi. In: Oğuz H, Dursun E, Dursun, editors. Tıbbi Rehabilitasyon. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2004; p Günel MK. Rehabilitation of children with cerebral palsy from a physiotherapist s perspective. Acta Orthop Traumatol Turc. 2009; 43(2): Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A., Goldstein M. and Bax MA. The definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol Suppl; 2007;109: Nelson B. Cerebral Palsy. In: Swaiman KF editor. Pediatric Neurology, St.Louis,Baltimore,Toronto, 1989; p Livanelioğlu A, Günel MK. Serebral Palside Fizyoterapi 1. Baskı. Ankara: Yeni Özbek Matbaası Footer CD. The effects of therapeutic taping on gross motor function in children with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther. 2006;18(4): Capozzo A. Analysis of the linear displacement of the head and trunk during walking at different speeds. J Biomech. 1981;14(6): Moe-Nilssen R, Helbostad JL. Interstride trunk acceleration variability but not step width variability can differentiate between fit and frail older adults. Gait Posture. 2005;21(2): Prosser LA, Lee SCK, Barbe MF, VanSant AF. & Lauer RT. Trunk and hip muscle activity in early walkers with and without cerebral palsy: A frequency analysis. J Electromyogr Kinesiol. 2010; 20(5): Verheyden G, Mertin J, Preger R, Kiekens C, Weerdt WD. The Trunk Impairment Scale: A new tool to measure motor impairment of the trunk after stroke. Clin Rehabil. 2004;18(3): Bertenthal B,von Hofsten C. Eye, head and trunk control: The foundation for manual development. Neurosci Biobeh Rev. 1998;22(4): Saavedra S, Joshi A, Wollacott MH, Van Donkleaar P. Eye-hand coordination in children with cerebral palsy. Exp Brain Res. 2009;192(2): Saavedra S, Woollacott MH, Van Donkleaar P. Head stability during quite sitting in children with cerebral palsy: Effect of vision and trunk support. Exp Brain Res. 2010;201(1): Verheyden G, Nieuwboer A, Wit L De, Feys H, Schuback B, Baert I et al. Trunk Performance after stroke: An eye catching predictor of functional outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(7): Raine S. Defining the Bobath concept-using the Delphi technique. Phys Res Int. 2006; 11(1): Raine S. The Bobath Concept: Devolepments and Current Theoretical Underpinning. In Raine S (editor). Bobath Concept: Theory and Clinical Practice In Neurological Rehabilitation. Singapore: Wiley-Blackwell, 2009; p Velickovic TD, Perat MV. Basic Principles of the neurodevelopmental treatment. Medicana. 2005;42(41): Bobath K, Bobath B. The neuro-developmental treatment. In: Scrutton D, editor. Management of the Motor Disorders of Children with Cerebral Palsy. Oxford: Blackwell Scientific Publications Ltd, 1984; p Karabay İ, Dogan A, Arslan MD, Dost G, Ozgirgin N. Effects of functional electrical stimulation on trunk control in children with diplegic cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2012; 34(11): Park ES, Park CI, Lee HJ, Cho YS. The effect of electrical stimulation on the trunk control in young children with spastic diplegic cerebral palsy. J Korean Med Sci. 2001;16(3): Şimşek TT, Türkücüoğlu B, Çokal N, Üstünbaş G, Şimşek İE. The effects of Kinesio taping on sitting posture, functional independence and gross motor function in children with cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2011;33(21-22): Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E. and Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39(4): Wood E, Rosenbaum P. The Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy: a study of reliability and stability over time. Dev Med Child Neurol. 2000;42(5): Duncan PW, Weiner DK, Chandler J,Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol. 1990;45(6): Balaban Ö, Nacır B, Erdem HR, Karagöz A. Denge Fonksiyonunun Değerlendirilmesi. J Phys Med Rehabil Sci. 2009;12(3): Erkin G, Aybay C. Pediatrik rehabilitasyonda kullanılan fonksiyonel değerlendirme metodları, Türk Fiz Tıp Rehab Derg. 2001;47(3): Article in Turkish 30. Cerebral Palsy Quality of Life [homepage on the Internet]. Melbourne: [2001 Sep 3; 2015 Feb 26]. Available from : Kase K, Martin P, Yasukawa A. Kinesiotaping in Pediatrics: Fundamentals and Whole Body Taping. 2nd ed. USA, LLC Dewar R, Love S, Johnston ML. Exercise interventions improve postural control in children with cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2014; 57(6): Simon A, Pinho AS, Santos AS, Pagnussat AS. Facilitation handlings induce increase in electromyographic activity of muscles involved in head control of Cerebral Palsy children. Res Dev Disabil. 2014;35(10:) Knox V, Ewans AL. Evaluation of thefunctional effects of acourse of Bobaththerapy in childrenwith cerebral palsy: apreliminary study. Dev Med Child Neurol. 2002;44(7): Liu WY, Zaino CA, Westcott SL. Anticipatory postural adjustments in children with cerebral palsy and children with typical development. Pediatr Phys Ther. 2007;19(3): Uniform Data System for Medical Rehabilitation. Guide for the Uniform Data Set for Medical Rehabilitation for Children (Wee- FIM), version 4.0. [homepage on the Internet]. Buffalo, NY: State University of New York at Buffalo, 1993 [cited 2014 Sept 28]. Available from: functional_assessment.pdf. 37. Kara OK, Uysal SA, Turker D, Karayazgan S, Gunel MK., Baltaci G. The effects of Kinesio Taping on body functions and activity in unilateral spastic cerebral palsy: a single-blind randomized controlled trial. Dev Med Child Neurol. 2014;57(1): Waters E, Davis E, Mackinnon A, Boyd R, Graham HK. Kai Lo. S. et al. Psychometric properties of the quality of life questionnaire for children with CP. Dev Med Child Neurol. 2007;49(1): TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2015; 26(3)