Kanıta Dayalı Tıpta Yaşanan Sorunlar. Al Kocabas

Transkript

1 Kanıta Dayalı Tıpta Yaşanan Sorunlar Al Kocabas

2 İçerik Kanıta dayalı tıp nedir Kanıta dayalı tıbbın doğduğu tarihsel koşullar Kanıta dayalı tıp uygulamaları Kanıta dayalı tıpta yaşanan sorunlar Kanıta dayalı tıbbın etkileri Kanıta dayalı tıbba yönelik eleştiriler

3

4 tanım Kanıta dayalı tıp uygulaması, varolan bilimsel literatürün sağladığı tüm bilgileri en iyi şekilde özümseyerek, sağlık hizmetlerinin bu bilgiler ışığında ve hastaya bağlı faktörler de göz ardı edilmeden belirlenen standartlara göre verilmesini amaçlar.

5 Bergama Asklepionunda

6

7

8

9

10

11

12

13

14 Doktor Bey, hala sizin gibi düşünmüyorum. Internet Bulguları

15 tarihçe KDT felsefi olarak çok eskilere dayanmakla birlikte, 19. yy da Paris li hekimler tarafından gündeme getirilmiştir. Bu dönemde hekimler benzer hastalık tablolarında, uyguladıkları farklı yaklaşım ve tedavilerin hepsinin istenen sonuca ulaşmadığı gerçeği üzerinde durmuşlardır.

16 Hekimler giderek artan oranda tanı, tedavi ve prognoz ile ilgili kararlarının bazı olasılıkların hesaplanmasına dolayısı ile istatistiksel analizlere dayandığının farkına varmışlardır. Bunun sonucu olarak hekimlerin hastaları ile ilgili kararları kendi deneyim ve bilgileri ışığında verdikleri sezgisel tıbbın karşısında kanıta dayalı tıp kavramı gelişmiştir.

17 Kanıta Dayalı Tıb bın bugünkü önem ve popülaritesi ise 1990 lara uzanmaktadır. 90 lı yıllar beraberinde dönüm noktası sayılabilecek değişimleri de getirmiştir

18 kanıta dayalı tıp uygulaması װ Geçerli ve güvenilir kanıtlar + Kişisel hekimlik bilgi ve deneyimlerimiz + Hastanın tercihleri

19 Memleket Manzaraları Abi, sende sinüzitten şüphelendim, bi kafa tomografini alalım Bak koçum, ben 40 yıllık doktorum, gripte Linkosin- Novalginin üstüne tanımam... Rovolfia alkaloidleri gibi antihipertansif var mı be? Al bu MEGAVİTAMİN hapını kullan, hiç bişeyin kalmaz, içinde herşey var... Yeni bi ilaç çıkmış,.

20 Gereklilik! Üretilen bilginin miktar ve hızındaki artış izlenmesini olanaksız kılacak düzeyde Yalnız tıp ile ilgili günde 6000 makale yayınlanıyor Süreli yayınların sayısının yüzyılın başı ve sonu arasında 10 kat arttığı belirtilmiş

21 Öte yandan bilgi kaynaklarının güvenilirlik, ulaşılabilirlik, kullanım kolaylığı, güncellik açısından farklı özellikleri vardır. Hekimler hızla üretilen bilgileri gereksinim duydukları an ve yerde kullanamamaktadırlar.

22 İletişimdeki artış tıpta coğrafyaya bağlı kaderi zorlamaktadır Coğrafi olarak ulaşımı zor bölgelerde bile güncel tıbbi bilgilere internetten ulaşılabilir. Medline ve web aracılığı ile pek çok bilgiye ulaşılabilse de bu bilgilerin tümü güvenilir ya da geçerli değildir.

23 Araştırmaların kalitesini ortaya koyan elemanlar yeni yeni tanımlanmaktadır Hangisi geçerli/güvenilir, nasıl anlayacağız? Acaba bu işi bizim yerimize yapan kanıta dayalı tıp siteleri olabilir mi? Bunlar yorumlanıp bize hazır olarak sunulsa?

24 Kanıta Dayalı Tıp Uygulamaları İle!! Belirli bir konuda yapılan araştırmaların analizini sağlayan yeni araştırma tipleri gündeme getirilmiştir. Bunlar sistematik derleme ve meta analizlerdir. Mevcut araştırmaların kanıt değerlerini inceleyerek yeniden yayınlayan organizasyonlar oluşturulmuştur.

25 Özetle Günlük yoğun pratiğimizde ne kadar tıbbi makale okuyup yorumlayabiliyoruz?

26 kanıta dayalı tıp uygulaması װ Geçerli ve güvenilir kanıtlar + Kişisel hekimlik bilgi ve deneyimlerimiz + Hastanın tercihleri

27 Memleket Manzaraları Abi, sende sinüzitten şüphelendim, bi kafa tomografini alalım Bak koçum, ben 40 yıllık doktorum, gripte Linkosin- Novalginin üstüne tanımam... Rovolfia alkaloidleri gibi antihipertansif var mı be? Al bu MEGAVİTAMİN hapını kullan, hiç bişeyin kalmaz, içinde herşey var... Yeni bi ilaç çıkmış,.

28 KDT çıkış ve gelişim noktası Kanıta dayalı tıp anlayışını ön plana getiren faktörler arasında maliyet, etkinlik, kalite kavramlarının tartışılması da sayılmalıdır.

29 KDT süreci KDT yaklaşımı insan ile başlayarak tekrar insan ile biter. Süreç, günlük uygulamalardan doğan ve çözülmesi ile hastanın yarar göreceği bir sorun ile başlar. Sorun açık, odaklanmış, tanımlanmış bir klinik soruya çevrilir. Uygun kaynaklardan bu soruya yanıt verebilecek çalışmalar aranır. Bulunan çalışmaların kanıt değeri araştırılır. Kanıt değeri olan yanıtlar klinik deneyim ve hastanın tercihleri ile birleştirilerek uygulanıp uygulanmayacağına karar verilir.

30 Kanıtların güvenilirliği kanıtlar; geçerlilik ve güvenilirlik düzeylerine göre A B C D diye sınıflandırılır.

31 Kanıta Dayalı Tıp - SIGN kriterleri (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 1a. Randomize kontrollü çalışmaların meta-analizi 1b. En az bir adet randomize kontrollü çalışma 2a. En az bir adet iyi planlanmış non-randomize kontrollü çalışma 2b. İyi dizayn edilmiş yarı-deneysel çalışmalar 3. İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar (kıyaslama, korelasyon, vaka-kontrol, kohort, izlem, vb) 4. Uzman komite raporları, saygın otoritelerin deneyimlerine dayalı görüşleri

32

33 kanıtlara nereden ulaşacağız? Rehberler (Guideline lar) İnternetten literatür tarayarak (birinci el literatür) Textbook lardan Kanıta dayalı tıp sitelerinden

34 Bilgi ve becerilerimiz zamanla azalıyor Güncel bilgi 100% 50% r = p< % Eğitimden sonra (yıl) 94% of 62 studies found decreasing competence for at least some tasks, with increasing physician age.

35 Temel problemlerimiz 1. Bilgi kaynakları ve yeni teknolojileri artıyor 2. Ders kitapları ihtiyacımızı karşılamakta zorlanıyor 3. Yeteri kadar zaman yok 4. İş yükümüz ve risklerimiz giderek artıyor 5. Maliyetler artıyor (..) 6. Hasta popülasyon değişiyor ve beklentileri artıyor

36 Sağlık k sistemi yöneticileriy neticileri. hasta ve toplum sağlığı çıktılarını iyileştiren, hatalı uygulamaları azaltan, uygun maliyette sağlık hizmetinin sunulmasını amaçlayan bir değişim im modeli

37 Bu amaç için; in; HASTA DENEYİM Kanıta Dayalı Tıp KANIT Tıp literatürü Tanısal testlerin doğruluğu Tedavinin etkinliği ve güvenirliği Prognostik göstergelerin yararı eldeki en iyi kanıtlar, hekimin deneyimi ve hastanın durumunun ve tercihlerini entegre edildiği sistematik bir yaklaşım Guyatt et al 2002

38 En iyi kanıt t!

39 Kanıta Dayalı Tıp? Soruyu belirle Kanıtı ara Uygulamayı düzelt Uygulamayı değerlendir erlendir Kanıtı değerlendir erlendir Pratiğe uygula

40 Temelde; Kanıta Dayalı uygulamalar; etkin bilgiye ulaşma ma, değerlendirme erlendirme ve uygulama yöntemidir. David Sackett, 1996

41 Türkiye de 2008 yılında sağlık harcamaları 24 milyar YTL % 42 ilaç harcamaları % 4 laboratuvar

42 Kanıta Dayalı Tıp Kavram 1990 lı yılların ortalarında vurgulanmaya başlandı D.L. Sackett tarafından hastayı halihazırda mevcut en iyi kanıtlar ışığında ele alarak tedavi kararını vermektir diye tanımlamıştır. Bilimsel çalışmaların yoğunluğu Çok fazla makale ve veri Az zaman Yöntemlerin karışıklığı ve yoğun istatistik İletişimin hızla artması (İnternet)

43 Kanıta Dayalı Tedavi Her yıl biomedikal dergiden 2 milyona yakın makale yayınlanmaktadır Nefroloji de ana dergilerden yayınlanan araştırma makale sayısı yılda yaklaşık 3000 kadardır. Bu makalelerin sistematik olarak analiz edilmesi ve günlük pratiğe uygulanabilirliğin değerlendirilmesi güçtür

44 Neden Kanıta Dayalı Tedavi? Kanıta dayalı tedavi metodolojik standardları artırır Benzer sistematik ve kontrollü çalışmaların düzenlenmesi ile ve detaylı istatistik analizlerle bir konu hakkında daha doğru sonuçların alınması söz konusu olacaktır Hasta ya sunulan tedavi seçeneklerinde; - Tedaviye cevap nedir, kanıtın gücü, - Görülen yan etkiler ve riskin bildirilmesi Tedavi eden hekimin otoriter yaklaşı şımından uzaklaşı şılarak hastanın n da fikrinin alınd ndığı bir tedaviye hekim-hasta hasta birlikte karar verebilmektedir

45 Kanıta Dayalı Tıp - Kaynaklar Geçerlilik Ulaşım Kullanım Standard Textbook Düşük Düşük Orta Standard Journal Review Orta Düşük Orta Kanıta Dayalı Textbook Yüksek Düşük Yüksek (Uptodate, Kelley s Internal Medicine) Sekonder Yayınlar Yüksek Düşük Yüksek/Orta (ACP Journal, Evidence Based Medicine) İnternet (online tarama) Yüksek Yüksek Orta Medline Düşük-Yüksek Düşük Yüksek

46 Sistematik ve Klasik yaklaşım Sistematik Yaklaşım - Kayıtlı bulunan tüm dergiler ele alınır - Kayıtlı dergilerde ele alınan tüm çalışmalar değerlendirilir - Pozitif veya negatif-etkisiz çalışmalar tek tek ele alınarak mevcut veriler, çalışma şekli ve çalışmada etkili olabilecek ve pozitif veya negatif sonuç çıkmasında dikkatten kaçabilecek faktörlerin değerlendirilmesi yapılmakta Klasik Yaklaşım - Ana dergilerdeki yayınlar ele alınır (Publication bias) - Review yazarının dikkat çekici çalışmaları ön planda sunması (Reviewer bias) - Anlamlı pozitif sonuç bulan çalışmalar > anlamlı negatif veya anlamsız bulan çalışma = etkili

47 Cochrane Library Kanıta dayalı Tıp Kütüphanesi (İnternet) Oxford Üniversitesi tarafından 1993 yılında oluşturulmuştur Cochrane Colloborative Review Group in Renal Disase mevcut 30 dan fazla review grubun bir parçasıdır, 1997 de oluşturulmuştur Yılda dört defa on-line yayın yapılır Amaç renal hastalıklarla ilgili yayınların taranması ve sistematik olarak gözden geçirilip özetlenerek bu alanda çalışan sağlık çalışanlarına kanıta dayalı tıp hizmeti sunmak Yayınlanan ve ele alınan makalelerin hemen hemen %75-80 kadarı tedavi ile ilgili olmaktadır

48 Kanıta Dayalı Tedavi-Gerçekten Uygulanabilir Hedefler mi? Halen kanıta dayalı tedavilerin gösterilemediği bir çok gri zonlar vardır. Nefroloji de bir çok hastalıkların tedavisinde olgu sayılarının yeterli olmaması ve çalışmalarda metodolojik sorunlar nedeniyle kanıt düzeyinde düşük standarda sahip olmaktadır Şu anda uygulanan tedavilerin ancak %20 kadarı gerçekten etkinliği kanıtlanmış çalışmalara dayanmaktadır Sonuçları tartışmalı meta-analizler

49 Kanıta Dayalı Tedavi - Uygulama Özellikle son yıllarda guideline larda belirtilen hedeflerin net olarak ortaya konulması ile bu hedeflere ne oranda ulaşıldığı Bu guideline lara göre klinik performans ölçekleri oluşturulması

50 Klinik Deneyim Araştırma Sonuçları Hasta Tercihi

51 Hayat hızlı, sanat ağır, fırsat kaçak, deneyim yanıltıcı ve yargı taraflı Hipokrates

52 Bu konuyu neden anlatıyorum? Rehber kitaplar Kanıt Deneyim MUAYENE ODASINDAKİLER

53 Karar verirken bizi yönlendirenler: Konferanslar-kurslar Basılıyayınlar Bilimsel çalışmalar Tıbbi mümessiller

54 Neyi bilmediğimizi söylemek istemeyiz! Ama bildiğimize kanıt ararız. Bildiğimiz gerçekten doğru bilgi midir? Güç, inandığımız bir şeydir. Cesaret, inandığımızı değiştirme gücümüzdür. Kanıt, hata yapmış olabileceğimizi gösterendir. Şüphe, inancımızın temelidir.

55 Kanıt balığı Kanıta dayalı tıp GLT CNTS AGIS CIGTS OHTS EMGT KUŞUN ARADIĞI BALIK

56 Randomize çalışma ne demek? Randomize: Ras(t)gele, seçmeden, iyisini kötüsünü ayırmadan, gelişigüzel, lâlettayin Rast: (farsça) tesadüf, doğru Çalışamaya dahil edilme ve edilmeme kriterleri belirlenir, belirli bir zaman aralığında izlenebilen tüm deneklerin sonuçları analiz edilir. Çalışmanın üstünlüğü gerçek hayata yakın bir deney ortamı sunmasıdır.

57 Randomize çalışmalar bize ne kazandırmıştır? Randomize kontrollü klinik çalışmalara kadar glokom tedavisinin görme kaybını azaltıcı etkisi olup olmadığı ile ilgili bilimsel veri yoktu. Bu çalışmaların ışığında kılavuz kitaplar hazırlandı.

58 Bir çalışma nasıl planlanır? Çalışmayı organize eden doktor/kurum/firma gözlemlerine dayanarak bir hipotez hazırlar. Hipotez, düzgün çalışma metoduyla yönlendirilir. Hipotez kanıtlanır veya hatalı bulunur. Çalışmada beklenilmeyen yan ürünler de çıkabilir.

59 Bir çalışmada, teorideki fikre EVET demek HAYIR demekten kolaydır. A. Tuulonen

60 Bir çalışma sonucundan ne kadar etkileniyoruz? Sonuç Reçete Relatif risk azalması 34% 78% Absolü risk azalması 1% 25% Bobbio ve ark, Lancet 1994

61 Kanıt aramadan önce hastayı doğru okumak da gerekir

62 Crown Plaza dan çıkarken yanınıza almanızı önerdiklerim Yapılan çalışmalar, gerçek yaşamdaki bizim doğrularımızı belirlememizde sadece bir zemin oluşturur. Bu zemin, bilimselliği kanıtlanmış çalışmalara atıfta bulunmadan oluşturulursa dogmatik, çalışma verilerinin bire-bir kopya iz düşümü oluyorsa fanatik olur.

63 Hayat hızlı, sanat ağır, fırsat kaçak, deneyim yanıltıcı ve yargı taraflı... HİPOKRATES

64 Glokomda Randomize Çalışmalar Ne Kadar Gerçekçi ve Kanıta Dayalı Tıp Doç. Dr. Halil Ateş Ege Üniversitesi Glokom Birimi

65 Tanım Kanıta dayalı tıp hasta bakımı ile ilgili alınan kararlarda mevcut en iyi kanıtların dikkatli, şeffaf ve akılcı kullanımıdır.

66 KANITA DAYALI TIP Klinik tecrübe,seçimler, yargılar,etik Hasta değerleri, beklentileri kanıtlar

67 NEDEN GEREKLİ? Karmaşık ve pahalı sağlık bakımı Artan hasta beklentileri KANITA DAYALI TIP Kaliteli hizmet Azalmış uygulama farkları Etkin sağlık hizmeti Maliyet etkin sağlık hizmeti Optimal sonuç

68 Kanıta dayalı tıp klinik özgürlüğe kabul edilebilir ve hatta gerekli bir kısıtlama getirir.

69 Kanıta dayalı tıp Kanıta dayalı klinik tıp Kanıta dayalı sağlık politikası

70 KANITA DAYALI KLİNİK TIP Tıbbi müdahalelerin yalnızca % 15 i kanıta dayalıdır. Medline: > 4000 tıbbi dergi Medline dışı dergilerle birlikte >20000 Yayınların sadece % 1 i bilimsel özenli sonuç veren yayınlardır.

71

72 COCHRANE KOLABORASYONU Sağlık müdahalelerinin fayda ve risklerine yönelik sistematik literatür derlemeleri hazırlama, sürekliliğini ve erişilebilirliğini sağlama yoluyla sağlık kararlarının daha bilgilendirilmiş olarak alınmasını hedefleyen uluslar arası bir organizasyondur. Cochrane Kolaborasyonu 1993 te gelişmiştir.

73 Dr Rabia Kahveci 73

74 KANITA DAYALI SAĞLIK POLİTİKASI Halkın beklentileri Sunulabilecek hizmetler TALEP ARZ Dr Rabia Kahveci 74

75 KANITA DAYALI TIP UYGULAMA BECERİLERİ (1) Artan talep, Yeni teknolojik gelişmeler, Malpraktis yasaları, Bilgi ve bilgi kaynaklarının hızla artışı KANITA DAYALI TIP BECERİ???? 75

76 KANITA DAYALI TIP UYGULAMA BECERİLERİ (2) 1. Klinik Soru Oluşturma 2. En iyi kanıtları tarama 3. Kanıtların eleştirel değerlendirmesi 4. Kanıtları hasta uygulamalarına yansıtmak

77 1. Klinik Soru Oluşturma Hasta veya Sorun (patient/populat ion-p) Müdahale (intervention- I) Karşılaştırma Müdahalesi (comparison-c) Sonuç (outcomes-o) Hastanın veya ilgilenilen hedef rahatsızlığın tanımı Şunları içerebilir: Maruziyet Tanısal test Prognostik faktör Tedavi Hasta algılaması vs Genelde tedaviye ilişkin sorulara uygundur Sizin ve hastanızın ilgilendiği klinik sonuç

78 İyi yapılandırılmış bir soru hekimi en çok ilgilendiği probleme odaklar ve tarama stratejisi belirlemede ona rehberlik eder. Düzenli olarak klinik soru sormayı öğrenme kişiyi aktif öğrenici olmaya ve sadece kendine ulaşan klinik bilgilerin pasif alıcısı olmamaya yöneltir.

79 2. En iyi kanıtları tarama kişisel deneyimler, uzman görüşü, önceki öğrenimler, textbook elektronik textbook internet bazlı kaynaklar Sağlık bakım literatürü bibliografik veri tabanları (örnek, MEDLINE, CINAHL, CANCERLIT) Sekonder kaynaklar (örnek, ACP Journal Club, The Cochrane Library).

80 Sağlık bakım literatürü veri tabanları AGRICOLA (AGRICultural OnLine Access) AMED (Allied and Complementary Medicine Database) Biological Abstracts CANCERLIT CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature CISCOM Database (Centralized Information Service for Complementary Medicine) The Cochrane Library. The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR):.. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE):. The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR/CENTRAL):. The Cochrane Database of Methodology Reviews:. The Cochrane Methodology Register:. The Health Technology Assessment Database (HTAD):. The NHS Economic Evaluation Database (NHS EED): Current Contents EMBASE Eric Lisa Sigle Index to Chiropractic Literature Manual, Alternative and Natural Therapy (MANTIS) MEDLINE PubMed Science citation index OLDMEDLINE PsycINFO Academic Search Elite Access Science Alt Health Watch ChoiceReviews.online Dissertations & Theses EBSCOhost databases Clinical Pharmacology AIDSearch

81 Dr Rabia Kahveci 81

82 3. Kanıtların eleştirel değerlendirmesi Bir çalışmanın yayınlanmış olması kaliteli olduğunu göstermez. Eleştirel değerlendirme bir çalışmanın tarafsız ve yapılandırılmış bir şekilde okunma becerisini yansıtır. Eleştirel değerlendirmenin sonunda değerlendirici çalışmanın klinik kararları etkileyecek kadar önemli olup olmadığını ayırdetmelidir.

83 2004 de Katrak ve arkadaşları eleştirel değerlendirme araçlarına yönelik yaptıkları sistematik derlemede bu amaçlı 121 yayınlanmış araç olduğunu bulmuşlardır.

84 4. Kanıtları hasta uygulamalarına yansıtmak

85 KANITA DAYALI TIP BECERİ EDİNDİRME YÖNTEMLERİ Eğitimler tıp fakültesinde uzmanlık eğitimi döneminde sahadaki hekime sürekli tıp eğitimi şeklinde verilebilir.

86 ANITA DAYALI TIP BECERİ EDİNDİRME YÖNTEMLERİ (1) 1. Kanıta Dayalı Tıp Kursları 2. İnternet bazlı Kanıta Dayalı Tıp Kursları 3. Akademik Detaylandırma 4. Seminerler 5. Kısa talimatlar içeren toplantılar

87 KANITA DAYALI TIP BECERİ EDİNDİRME YÖNTEMLERİ (2) 6. Çalıştaylar 7. Dergi Kulübü 8. İnternet bazlı Dergi Kulübü 9. Mezuniyet sonrası Derece düzeyinde Kanıta Dayalı Tıp Eğitimi 10. Farklı yaklaşımların sentezlendiği eğitimler

88 KANITLARA NASIL ULAŞIRIZ? KANITA DAYALI TIP ARAÇLARI Sözel kanıta dayalı tıp araçları Yazılı kanıta dayalı tıp araçları Elektronik kanıta dayalı tıp araçları

89 SÖZEL KANITA DAYALI TIP ARAÇLARI 1. SEMİNERLER 2. KONGRE VE KONFERANSLAR 3. ÇALIŞTAYLAR 4. PRATİĞE DAYALI EĞİTİM (REFLEKTİF PRATİK) 5. AKADEMİK DETAYLANDIRMA 6. ECZACI TELEFON UYARILARI 7. DERGİ KULÜBÜ

90 YAZILI KANITA DAYALI TIP ARAÇLARI (1) Dergiler Aktif yayınını sürdüren 341 birinci basamak dergisi ve ortalama aylık 7287 makale yayınlanmaktadır. Epidemiyoloji eğitimi almış hekimlerin bu makaleleri değerlendirebilmesi için ayda saat (günde 20.9 saat) gerekmektedir (45).

91 YAZILI KANITA DAYALI TIP ARAÇLARI (2) Newsletters Faks yoluyla hatırlatmalar Kontrol listesi Hafıza desteği Kanıt sepeti

92 ELEKTRONİK KANITA DAYALI TIP ARAÇLARI (1)

93 ELEKTRONİK KANITA DAYALI TIP ARAÇLARI (2) Internet bazlı sürekli tıp eğitimi Elektronik tıp dergileri Elektronik hatırlatmalar PDA Online kanıt bulma sistemleri Web siteleri

94 Türkiye de KDT (1) % pratisyen hekim ah yıl asistan 30 uzmanlar Evde Bilgisayar Evde İnternet İşte Bilgisayar İşte İnternet

95 Türkiye de KDT (2) 70 % Hiç 7+ Hiç 7+ Hiç 7+ Haftada İnternet Kullanımı Haftada Tıbbi İnternet Kullanımı pratisyen hekim ah yıl asistan uzmanlar

96 Türkiye de KDT (3) % pratisyen hekim ah yıl asistan uzmanlar 10 0 Yürütülen Araştırma Bilimsel Yayın Akademik oluşum

97 Türkiye de KDT (4) % KDT duyum Literatür Taramayı Bilme Makaleyi Eleştirel Değerlendirme pratisyen hekim ah yıl asistan uzmanlar

98 Türkiye de KDT (5) hicbirzaman ayda birden az haftadabirden az haftada iki veya daha fazla Medlaine Kullanma Sıklığı pratisyen hekim ah yıl asistan uzmanlar

99 Türkiye de KDT (6) hicbirzaman ayda birden az haftadabirden az Ulakbim Kullanma Sıklığı haftada iki veya daha fazla pratisyen hekim ah yıl asistan uzmanlar

100 SB 2003 Tanı Tedavi Rehberi Türkiye de KDT (7) % 10 Hiç Duymadım 5 0 pratisyen hekim ah yıl asistan uzmanlar

101 Türkiye de KDT (8) SB 2003 CPG bilginiz 40 hic duymadým 30 biliyorum ancak basv urmadým 20 inceledim ama kullan mýyorum Percent 10 0 pratisyen hekim uzmanlar sýklýkla kullanýyoru m ah yýl asistan BRASLAR

102 Türkiye de KDT (9) cochrane kutuphanesi hic duymadým 20 duydum ama daha fazl a bilgim yok Percent 0 pratisyen hekim uzmanlar calýsmalarý hakkýnda bilgim var ah yýl asistan BRASLAR

103 Türkiye de KDT (10) hta duydunuz mu hic duymadým 20 duydum ama daha fazl a bilgim yok Percent 0 pratisyen hekim ah yýl asistan uzmanlar calýsmalarý hakkýnda bilgim var BRASLAR

104 Türkiye de KDT (11) Toplam Hekimlerin kanıta dayalı tıp uygulamalarına engel neler olabilir? KDT konusunda eğitim eksikliği Erişim ve imkan eksikliği Zaman kısıtlılığı Evrensel mevcut kanıt yetersizliği Geleneksel yaklaşımlara aykırı oluşu Türkçe kanıt yetersizliği ve hekimlerin İngilizce Yetersizliği İlgi ve Motivasyon Eksikliği

105 Türkiye de KDT (12) PH AHA AHU (n=138) (n=121) (n=116) p değeri Sizce klinik kararlarınızın ne kadarı kanıta dayalı? n(%) n(%) n(%) %20'den azı 32 (23,2) 19 (15,7) 9(7,7) %20-%49 28 (20,3) 54 (44,6) 35 (30,2) 0,0001 %50-%79 64 (46,4) 39 (32,2) 57 (49,1) %80'den fazla 14 (10,1) 9 (7,4) 15 (12,9)

106 SONUÇLAR (1) 1. Hekimlerin KDT bilgi ve becerisi arttıkça genel olarak KDT uygulamalarına karşı bakış açıları da olumlu yönde değişmektedir.

107 SONUÇLAR (2) 2. Etkin ve maliyet etkin sağlık bakım hizmetlerinin verilmesi ve hasta güvenliğinin sağlanması için hekimlerin klinik kararlarını kanıta dayalı almaları ana hedef olmalıdır.

108 SONUÇLAR (3) 3. Sağlık profesyonelleri kanıta dayalı tıp uygulamalarında bulunmadan ve bu bakış açısına sahip olmadan kanıta dayalı politik kararların klinik uygulamalarda kabul görüşü sınırlı olacaktır.

109 McMaster University Canada 1980 lerde Sackett, Haynes, Tugwell kritik değerlendirme [kitap/makale/raporlarda hatalar] Kanıta dayalı Tıp Çalışma Grubu 1990 larda Gordon Guyatt EBM KDT ismini koydu

110 KDT Bir Tanım The conscientious, explicit, and judicious application of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. Hasta bakımı hakkında karar verirken güncel en iyi kanıtın dürüst, açık ve tedbirli şekilde uygulanması Kararları kim verir? (Sackett 1995)

111 KDT Bir ek tanım The integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. En iyi araştırma kanıtları ile klinik tecrübe ve hasta değerlerinin entegrasyonu Hasta değerleri/seçimleri (Sackett 2000)

112 Kanıt Hasta Seçimi Klinik teşhis

113 Kanıt

114 Kanıt önemlidir Neden? In 10yrs 50% of what you have been taught will have been shown to be wrong only problem is which 50%? 10 yıl y l içinde i inde size öğretilenlerin %50 sinin yanlış olduğu u gösterilecekg sterilecek Tek problem hangi %50? 50? Burwell Dean of Harvard Medical School 1950

115 Kanıt Hasta Seçimi KDT ÜÇLÜSÜ Klinik teşhis

116 The Evidence- Based Medicine (EBM) Matrix Primary Research Synthesis Systematic Reviews EBPC ISDM Clinical Guidelines/ Guidance Critical Appraisal Informed Patients Apply Review Quality Improve

117 Kanıt t hiyerarşisi isi Systematic Review of RCTs Randomised Controlled Trials Non Randomised Controlled studies Non Controlled Studies Case Studies

118 RCT RCT RCT SYSTEMATIC REVIEW Meta-analysis RCT STRONGER EVIDENCE

119 Selçuk Erdem, Penguen 27 Eylül l 2007

120 Memleketimden insan manzaraları..

121 !

122

123 Pseudobilim versus Bilim Kızamık şekeri yedirmek Jiletle kan bırakmakb rakmak Okunmuş su içirmeki irmek Kırmızı çaput bağlamak Alabalık k / et bağlamak Kırmızı ışıkta barınd ndırmak Lohusa şurubu içirmeki irmek Gelincik, kırmk rmızıbiber, vb.

124 Civa Buharı (zehirlenmesi) ile Frengi Tedavisi

125 Gerçek (Kanıta Dayalı) İlaç molekülden lden 1 adet milyon Dolar 7-12 yıly İyi Klinik (Araştırma) rma) Uygulamaları insan denek Etkin, güvenli, g uygun (maliyet)

126 Kanıta-dayalı Tıp

127 Kanıt piramidi Meta analiz Randomize kontrollü çalışma Kohort çalışması Olgu-kontrol çalışması Olgu raporu Editorial,, klinik görüş, g, vd Hayvan verileri, in vitro çalışma, vd

128

129 Kafa karıştırıcı sonuçlar-- Makale 1 Rehber 1 Rehber 2 Makale 2 Makale 2 Kitap Uzman Gerçek nedir? Nöroşirürji Hemşireliği Kongresi 129

130 Uygulamalarda değişim/kdu neden gerekli? Bakım maliyeti Bakımın sadece %20 si kanıta dayalı Hastaların hatalı uygulama kaygısı Hastaların bilgi taleplerinde artış Sağlık personeline güvenin azalması Trinder and Reynolds Nöroşirürji Hemşireliği Kongresi 130

131 Bilgi patlaması Yıllık yayınlanan makale sayısı 1900: ~10,000 bilimsel dergi 1990: ~100,000 bilimsel dergi 1992, ~6000 günde yazılan tıbbi makale sayısı Yıllık- 2 milyon üzerinde Hepsi hasta bakımı için geçerli/yararlı değil Bu yayınların eleştirel olarak değerlendirilmesi gerekir Nöroşirürji Hemşireliği Kongresi 131

132 Hasta tercihleri Araştırma dan elde edilen kanıt Kanıta dayalı karar Profesyonel uzmanlık Elde edilebilen kaynaklar

133 Kaliteli bakım için KDH Bakım ortamı Araştırma kanıtları Klinik uzmanlık, hasta verileri ve kaynaklar Klinik karar verme Kaliteli bakım sonuçları Hasta tercihleri Melnyk & Fineout-Overholt, 2005

134 Kanıt nedir? Kanıta dayalılıktan söz ederken ne tür kanıtı kastediyoruz? Nöroşirürji Hemşireliği Kongresi 134

135 Kanıt piramidi Meta-Analiz Sistematik inceleme Randomize kontrollü çalışma Kohort araştırmaları Vaka kontrol araştırmaları Vaka raporları Hayvan araştırmaları Nöroşirürji Hemşireliği Kongresi 135

136 Kanıt Düzeyleri Ia Randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ) metaanalizinden elde edilen kanıtlar Ib en az bir RKÇ ele edilen kanıtlar IIa en az bir iyi düzenlenmiş R olmayan KÇ elde edilen kanıtlar IIb En az bir yarı deneysel çalışmalardan elde edilen kanıtlar III iyi düzenlenmiş tanımlayıcı çalışmalardan elde edilen kanıtlar IV uzman komite raporları ya da saygın otoritelerin klinik deneyim/görüşlerine dayalı kanıtlar Nöroşirürji Hemşireliği Kongresi 136

137 KDH kaynakları Evidence-Based Journals Evidence-Based Nursing Evidence-Based Mental Health Systematic reviews Cochrane Collaboration ( Centres for Evidence-Based Nursing Joanna Briggs Institute ( Evidence-based practice guidelines National Guidelines clearinghouse ( Nöroşirürji Hemşireliği Kongresi 137

138 Engeller 2 Engel 1: bir sorun olduğunu kabul etmeme Engel 2: kanıta ulaşamama Engel 3: kanıta ulaşma ama kullanım güçlüğü Engel 4: yeni bilgilerin hızla artması Nöroşirürji Hemşireliği Kongresi 138

139 Makul insanlar dünyaya uyum sağlarlar; aykırı insanlar ise dünyanın kendilerine uyum sağlaması için ısrar ederler. Bu yüzden, tüm ilerlemeler sıradan olmayan insanlarla gerçekleşir. George Bernard Shaw Nöroşirürji Hemşireliği Kongresi 139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152