Multipl Metastatik Apselerle Seyreden Staphylococcus aureus Bakteremisi Saptanan Diyabetik Olgu

Transkript

1 Staphylococcus aureus Bakteremisi Saptanan Diyabetik Olgu Derya SEYMAN*, Dilara İNAN*, Özge TURHAN*, Yetkin SÖYÜNCÜ**, Rabin SABA*, Dilara ÖĞÜNÇ***, Latife MAMIKOĞLU* * Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ** Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, *** Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ANTALYA ÖZET Bu makalede Staphylococcus aureus un etken oldu u multipl metastatik apseleri olan bir olgu sunuldu. Ellibir yafl nda diyabetik erkek hasta atefl, taflikardi, takipne ve bilinç bulan kl flikayeti ile acil servise baflvurdu. Sepsis tablosundaki hastan n al nan tüm kan kültürlerinde metisiline duyarl S. aureus üredi. Manyetik rezonans görüntüleme ve kemik sintigrafisinde bilateral gluteal apse, psoas ve epidural apse ve vertebral osteomyelit saptand. Hastaya uygun antibiyotik tedavisi bafllan ld, cerrahi drenaj ve debridman yap ld ve komplikasyon geliflmeden taburcu edildi. Anahtar Kelimeler: Staphylococcus aureus, Diabetes mellitus, Apse SUMMARY Staphylococcus aureus Bacteremia with Multiple Metastatic Abscesses in a Diabetic Patient In this report, we presented a case with multiple metastatic abscesses due to Staphylococcus aureus. A 51-year-old man with diabetes mellitus was admitted to emergency department because of fever, tachycardia, tachypnea and alteration in mental status. Methicillin susceptible S. aureus was isolated from all of the blood cultures of the patient with sepsis. Magnetic resonance imaging and bone scintigraphy showed that bilateral gluteal abscess, psoas and epidural abscess and vertebral osteomyelitis. Debridement and surgical drainage of the abscesses were done. Patient received adequate antibiotic treatment and discharged without complications. Key Words: Staphylococcus aureus, Diabetes mellitus, Abscess 154

2 Seyman D, İnan D, Turhan Ö, Söyüncü Y, Normal konakta sık görülmeyen infeksiyonlara diyabetik hastalarda rastlanma riski daha yüksektir. Yapılan çalışmalar diyabetik hastalarda, özellikle polimorfonükleer lökosit fonksiyonlarında (kemotaksi, fagositoz, hücre içi öldürme) ve hücresel yanıtta bozulma olduğunu göstermiştir. Bundan dolayı diyabetik hastalarda infeksiyonlar daha şiddetli seyredebilir ve komplikasyon gelişme riski yüksektir [1]. Staphylococcus aureus hareketsiz, sporsuz, katalaz-pozitif, üzüm salkımı şeklinde kümeler oluşturan gram-pozitif koktur. İnsanda infeksiyon etkeni olarak en sık izole edilen mikroorganizmalardan birisidir. S. aureus sıklıkla artrit, osteomiyelit, menenjit, endokardit, perikardit, akciğer apsesi gibi metastatik seyreden infeksiyonlarda etken olarak rol oynamaktadır [2]. Diyabetik hastalarda S. aureus infeksiyonlarına daha sık rastlanmaktadır. Bunun nedeni diyabetik kişilerde nazofarenks, nazal mukoza ve deride S. aureus kolonizasyon riskinin yüksek olmasına bağlanmaktadır [3]. Bu makalede kliniğimizde S. aureus un etken olduğu vertebral osteomiyelit, bilateral gluteal apse, epidural ve psoas apsesinin birlikte olduğu yaygın metastatik infeksiyonlarla seyreden bir diyabetik olgu tartışıldı. OLGU SUNUMU Ellibir yaşında Tip 2 diabetes mellitus (DM) tanısı ile takip edilen erkek hasta, bilinç bulanıklığı, ayaklarda tutmama ve yüksek ateş yakınması ile acil servise başvurdu. Fizik muayenede; genel durumu kötü, dispneik, takipneik ve konfüze idi. Ateş 38.8 C, nabız 118/dakika, solunum sayısı 36/dakika, TA: 100/60 mmhg idi. Sol gluteal bölge lateralinde 7 x 8 cm lik ısı artışı olan bölge mevcuttu. Diğer sistem muayenelerinde patolojik bulgu saptanmadı. Laboratuvar incelemesinde; hemoglobin 12.7 g/dl, beyaz küre /mm 3, trombosit /mm 3, periferik yaymada %90 nötrofil, %8 lenfosit, %2 monosit vardı. Glikoz 307 mg/dl, kan üre azotu 94 mg/dl, kreatinin 4.02 mg/dl, protrombin zamanı 16.2 saniye (K: 12.9 ), parsiyel tromboplastin zamanı 61.4 saniye (K: 32 ), sedimentasyon hızı 110 mm/saat, C-reaktif protein 28.3 mg/dl olarak bulundu. Diğer biyokimya değerleri normaldi. Hasta diyabetik ketoasidoz ve yumuşak doku infeksiyonu ön tanısı ile servisimize yatırıldı. Genel durumu giderek bozulan ve solunum yetmezliği gelişen hasta entübe edilerek reanimasyon yoğun bakım ünitesine alındı. Ampirik olarak ampisilin-sulbaktam 12 g/gün tedavisi başlandı. Hastanın farklı zamanlarda alınan dört set kan kültüründe metisiline duyarlı S. aureus (MSSA) üremesi nedeniyle ampisilin-sulbaktam tedavisine devam edildi. Olası metastatik stafilokokal infeksiyon odakları yönünden transtorasik ekokardiyografi ve batın ultrasonografisi (USG) yapıldı, hepatomegali dışında özellik yoktu. Yoğun bakımda 12 gün takip edilen, ateşi kontrol altına alınamayan ancak mekanik ventilatör ihtiyacı kalmayan hasta servisimize alındı. Bilateral gluteal bölgede ısı artışı, kızarıklık ve sertlik saptanması üzerine yapılan yumuşak doku USG de; bilateral gluteal bölgeden başlayıp diz kapağına kadar uzanan kas planları arasına yayılım yapan apse ile uyumlu görünüm saptandı. Çekilen pelvik ve lumbosakral manyetik rezonans görüntülemede bilateral gluteal bölgede, vastus lateralis kası boyunca her iki uyluk seviyesine uzanım gösteren apse odakları, bilateral inguinal ve femoral lenf nodları, L2-S1 vertebra seviyeleri arasında anterior epidural apse, sol psoas kasında 3 x 2.5 cm boyutlu apse, L4-S1 seviyeleri arasında sol paravertebral kaslarda apse odakları, L4-L5 vertebra korpus ve sol pedinküllerde kontrast tutulumu tespit edildi (Resim 1). Ayrıca, üç fazlı tüm vücut kemik sintigrafisinde L5 ve S1 vertebralarda osteomiyeliti destekleyen patolojik aktivite tutulumu gösterildi. Hastanın öncelikle bilateral gluteal ve uyluk apseleri, ikinci bir operasyonla da epidural, psoas ve paravertebral apseleri ortopedi bölümü tarafından boşaltıldı, L4-L5 vertebralara parsiyel korpektomi yapılarak arada oluşan defektli alana titanyum cage konuldu ve hastanın iliyak kanadından alınan spongiyoz kemik grefti ile greftleme yapıldı. Operasyonlar sırasında alınan ve kan kültür vasatına ekilen sol gluteal apse örneğinde MSSA üredi. Postoperatif dönemde komplikasyon ve nörolojik defisit gelişmeyen hasta, rehabilitasyon programından sonra mobilize oldu. Hastanın antibiyotik tedavisi toplam 90 güne tamamlanarak şifa ile taburcu edildi. TARTIŞMA S. aureus ile oluşan lokal infeksiyonlar piyojenik eksüda veya apse şeklindedir. Bazı durumlarda lokalize infeksiyon sonucu oluşan bakteremiler metastatik infeksiyonların gelişmesine yol açabilir [4]. Metastatik gelişen S. aureus apselerinde altta yatan en önemli predispose edici faktör DM tanısıdır. Huang ve arkadaşları iliopsoas apsesi olan 25 hastanın %64 ünde DM nin en önemli predispose edici faktör olduğunu bildirmişler ve benzer bulgu başka çalışmalarda da belirtilmiştir [5-7]. 155

3 Seyman D, İnan D, Turhan Ö, Söyüncü Y, Multipl Metastatik Apselerle Seyreden Resim 1. Lomber vertebraların sagittal ve transvers kesitlerinde; L3-S1 vertebra seviyeleri arasında anterior epidural apse, L4-L5 vertebra korpuslarında patolojik görünüm ve L4-L5 disk mesafesinde apse ile uyumlu görünüm dikkati çekmektedir. Vertebral osteomiyelitlerde en sık izole edilen mikroorganizma S. aureus tur ve %90 oranında bildirilmektedir. Yenidoğanda sıklıkla alt ekstremiteleri tutan hematojen kaynaklı S. aureus osteomiyeliti erişkinlerde daha çok vertebraları tutmaktadır. En sık lomber, daha sonra sırasıyla torakal ve servikal vertebra korpusu tutulur [8,9]. Literatür taramasında böbrek, akciğer gibi solid organ apsesi ile seyreden metastatik S. aureus infeksiyonları bildirilmesine rağmen; osteomiyelit, epidural apse, psoas apsesi ve bilateral gluteal apsenin birlikte olduğu metastatik infeksiyon bildirilmemiştir. Sadece Ladhani ve arkadaşları, diyabetik 12 yaşındaki erkek çocuğunda epidural ve psoas apsesinin birlikte olduğunu bildirmişlerdir [10]. Ayrıca, Kao ve arkadaşları psoas apsesi olan 15 diyabetik hastanın beşinde vertebral osteomiyelit saptamışlar, yedisinde de S. aureus un etken olduğunu ve mortalite oranının %20 lere yükseldiğini göstermişlerdir [11]. Gedik ve arkadaşları da spontan gelişen, medikal tedavi ile düzelen, pü ve kan kültüründe S. aureus üreyen paraspinal apse olgusu bildirmişlerdir [12]. S. aureus un neden olduğu metastatik gelişen kemik-eklem infeksiyonlarında bel, bacak, kalça ağrısı ve subfebril ve/veya yüksek ateş en genel semptomlardır. Laboratuvar bulgularında eritrosit sedimentasyon hızında yükseklik ve lökosit sayısında yükselme ile birlikte sola kayma sık rastlanan bir bulgudur. Literatür taramalarımızda 1981 yılında David ve arkadaşları tarafından bildirilen osteomiyelit, psoas ve epidural apsenin neden olduğu sepsis tablosunda olan tek bir vaka dışında, sepsisle seyreden bilateral gluteal, epidural, psoas, vertebral osteomiyelit vakasına rastlayamadık [13]. Bizim vakamız yüksek ateşi, lökositozu olması, taşikardik, takipneik seyretmesi, konfüzyonu ve böbrek fonksiyonlarında bozulma olmasından dolayı sepsis ve multipl organ disfonksiyon sendromu tablosunda kabul edildi. Hasta entübe edilerek yoğun bakımda takip edildi. Diyabetik hastalarda metastatik gelişen S. aureus apsesinin tanı ve tedavisi zordur [11]. Erken tanı ciddi mortalite ve morbiditeyi önlediği için esastır [6]. Carragee piyojenik vertebral osteomiyelitli hastalara ortalama bir ayda, Lin ve arkadaşları piyojenik psoas apseli hastalara üç gün ile altı ay içinde tanı konulduğunu bildirmişlerdir [14,15]. Manyetik rezonans görüntüleme ve kemik sintigrafisi erken tanının konulmasında, kemik ve yumuşak doku infeksiyonunun yayılım boyutunu saptamada değerli radyolojik tekniklerdir. Duyarlılığı % arasında, özgüllüğü %81 dir. Kemik sintigrafisinin spesifisitesi birçok klinik durumda tanıyı açıkça ortaya koyabilecek kadar yüksek değildir, duyarlılık %86, özgüllük %45 tir [16]. Metastatik gelişen S. aureus apselerinin uygun tedavisi etkene yönelik antibiyotik tedavisinin yanı sıra, cerrahi drenaj, uygun doku debridmanı ve stabilizasyon ile sağlanabilir [2]. Bizim olgumuzda da yapılan uygun cerrahi drenaj, debridman ve tespiti ta- 156

4 Seyman D, İnan D, Turhan Ö, Söyüncü Y, Resim 2. Ameliyat sonrası altıncı ayda yapılan radyolojik kontrolde ameliyat sahasında füzyon oluşmaya başladığı ve implantta herhangi bir pozisyon kaybı ya da gevşeme bulgusuna rastlanılmadığı görülmektedir. kiben yaklaşık altıncı ayda yapılan radyografi kontrolünde infeksiyon alanında füzyon sağlandığı, kullanılan tespit materyalinde gevşeme olmadığı görülmektedir (Resim 2). Sonuç olarak, S. aureus infeksiyonları diyabetik hastalarda daha sık görülmektedir. Metastatik gelişen S. aureus apselerinin tanı ve tedavisi zordur, erken tanı ancak şüphe edilerek konulabilir. Bundan dolayı yüksek ateş, bel, kalça, bacak ağrısı, ipsilateral kalçada hareket kısıtlılığı ve sedimentasyon yüksekliği olan diyabetik hastalarda kemik, eklem ve yumuşak doku apsesi düşünülerek radyolojik görüntüleme yöntemlerinden (USG, manyetik rezonans görüntüleme ve sintigrafi) yararlanılmalıdır. Biz bu makalede diyabetik hastalarda S. aureus infeksiyonunun multipl metastatik apselerle ve sepsisle seyredebileceğini, erken tanının hastalığın seyrini ve hastanın hayatta kalmasını etkileyeceğini vurgulamak istedik. KAYNAKLAR 1. Joshi N, Caputo GM, Weitekamp MR, Karchmer AW. Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med 1999;341: Waldvogel FA. Gram-positive cocci. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: Breen JD, Karchmer AW. Staphylococcus aureus infections in diabetic patients. Infect Dis Clin North Am 1995;9: Dündar V, Öztürk Dündar D. Stafilokok infeksiyonları. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 2. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2002: Huang JJ, Ruaan MK, Lan RR, Wang MC. Acute pyogenic iliopsoas abscess in Taiwan: Clinical features, diagnosis, treatments and outcome. J Infect 2000;40: Rigamonti D, Liem L, Sampath P, et al. Spinal epidural abscess: contemporary trends in etiology, evaluation and management. Surg Neurol 1999;52: Krogsgaard MR, Wagn P, Bengtsson J. Epidemiology of acute vertebral osteomyelitis in Denmark: Cases in Denmark , compared to cases reported to National Patient Register Acta Orthop Scand 1998;69:

5 Seyman D, İnan D, Turhan Ö, Söyüncü Y, Multipl Metastatik Apselerle Seyreden 8. Arman D. Osteomyelitler. Uzun Ö, Ünal S (editörler). İnfeksiyon Hastalıkları. 1. Baskı. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2002: Özkaya Şahin G. Gram-pozitif kok infeksiyonları. Ulusoy S (editörler). Gram Pozitif Kok İnfeksiyonları; Sorunlar ve Çözümler. 1. Baskı. Ankara: Güneş Yayınevi, 2003: Ladhani S, Phillips SD, Allgrove J. Low back pain at presentation in a newly diagnosed diabetic. Arch Dis Child 2002;87: Kao PF, Tsui KH, Leu HS, Tsai MF, Tzen KY. Diagnosis and treatment of pyogenic psoas abscess in diabetic patients: Usefulness of computed tomography and gallium- 67 scanning. Urology 2001;57: Gedik H, Dalbayrak S, Özer S. Paraspinal apse: Bir olgu sunumu. Klimik Dergisi 1998;11: David CV, Balasubramaniam P. Acute osteomyelitis of the spine with paraplegia. Aust N Z J Surg 1981;51: Carragee EJ. Pyojenic vertebral osteomyelit. J Bone Joint Surg Am 1997;79: Lin MF, Lau YJ, Hu BS, Shi ZY, Lin YH. Pyogenic psoas abscess: Analysis of 27 cases. J Microbiol Immunol Infect 1999;32: Aktuğlu K. Kemik ve eklem infeksiyonları. Ulusoy S (editör). Gram Pozitif Kok İnfeksiyonları; Sorunlar ve Çözümler. 1. Baskı. Ankara: Güneş Yayınevi, 2003: Yazışma Adresi: Dr. Derya SEYMAN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ANTALYA derseyman@mynet.com Makalenin Geliş Tarihi: Kabul Tarihi: