Staphylococcus aureus a Bağl İnfektif Endokardit: Metastatik Apse Komplikasyonlar ile Seyreden Bir Olgu

Transkript

1 Staphylococcus aureus a Bağl İnfektif Endokardit: Metastatik Apse Komplikasyonlar ile Seyreden Bir Olgu Emine ALP, Bilgehan AYGEN, Orhan YILDIZ, Mehmet DOĞANAY Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, KAYSERİ ÖZET Otuzdört yaşında bayan hasta, ateş, el ve ayak parmaklarında deri lezyonları nedeniyle hastaneye yatırıldı. Hasta 15 gün önce serebrovasküler hastalık tanısı ile tedavi edilmişti. Klinik olarak endokardit düşünüldü. Kan kültürü ve ekstremitelerdeki lezyonlardan alınan kültürlerde metisiline duyarlı Staphylococcus aureus izole edildi. Ekokardiyografik incelemede mitral kapak prolapsusu tespit edildi. Bu bulgularla stafilokoksit endokardit tanısı kondu. Serebral manyetik rezonans (MR) incelemesinde septik embolilere bağlı multiple beyin apsesi gözlendi. Tedavide nafsilin ve rifampisin verildi. Tıbbi tedavi ile hasta tamamen düzeldi. Relaps gözlenmedi. Anahtar Kelimeler: Staphylococcus aureus, endokardit, komplikasyonlar SUMMARY Infective Endocarditis Due to Staphylococcus aureus:a Case Report with the Complications of Metastatic Abscess A female patient, 34 year-old, was admitted to the hospital with fever, skin lesions on her hand and foot fingers. Fifteen days ago, she had been diagnosed serebrovascular disease. Clinical signs and findings suggested endocarditis. Methicillin sensitive Staphylococcus aureus was isolated from the cultures of the blood and aspirate materials from the skin lesions. Echocardiographic examination showed mitral valve prolapse. The cultures and echocardiographic findings confirmed staphylococcal endocarditis. Cerebral magnetic resonance imaging revealed multiple abscess due to septic emboli. Nafcillin and rifampicin were given. She was cured clinically with medical therapy. Relapse was not detected. Key Words: Staphylococcus aureus, endocarditis, complications GİRİŞ İnfektif endokardit olgular n n %20-30 undan stafilokoklar sorumludur ve Staphylococcus aureus en s k izole edilen etkendir. Hastalar n 1/3 ünde normal kalp kapaklar tutulur. Klinik tablo akuttur ve genellikle fulminant seyir gösterir. Metastatik komplikasyonlar s kt r ve mortalite oran %40 t r (1-3). Bu yaz da metastatik infeksiyonla seyreden ve S. aureus un etken olduğu endokardit olgusu sunulmuştur. 83

2 Alp E, Aygen B, Yıldız O, Doğanay M Resim 1a. Sol el baş parmakta, sol ayak beşinci parmakta ve ayak taban nda hemorajik, maküler lezyonlar (Janeway lezyonlar ). Resim 1b. Sol ayak medialinde 0.1 cm boyutlar nda k rm z renkte nodüler lezyon (Osler nodülü). OLGU Onbeş gün önce konuşmas nda bozulma ve vücudunun sağ yar s nda kuvvetsizlik şikayetleri ile başvuran 34 yaş nda kad n hasta serebrovasküler hastal k ön tan s yla nöroloji kliniğine yat r lm ş. Heparinize edilen hastan n yat ş n n yedinci gününde el ve ayak parmaklar nda k rm z renkte lezyonlar gelişmiş. Yumuşak doku infeksiyonu düşünülerek hastaya ampisilin/sulbaktam tedavisi başlanm ş ve yat ş n n dokuzuncu gününde k smi şifa ile taburcu edilmiş. Hasta taburcu olduktan bir hafta sonra üşüme titremelerle ateşinin yükselmesi, el ve ayak parmaklar ndaki lezyonlar n artmas üzerine tekrar başvurdu ve infektif endokardit ön tan s yla infeksiyon hastal klar kliniğine yat r ld. Hastan n sistemik muayenesinde; genel durum ortayd ve şuur aç kt. Kan bas nc 120/80 mmhg, nab z 118/dak, solunum 22/dak ve ateş 36.8 C idi. Derisi soluktu ve sağ gözde subkonjunktival kanama odaklar mevcuttu. Kalp muayenesinde kalp sesleri ritmik ve taşikardikti, tüm odaklarda 3/6 den sistolik üfürüm duyuluyordu. Karaciğer ve dalak ele gelmiyordu, traube alan kapal yd. Sol el baş parmakta, ikinci parmakta, sağ ayak üçüncü parmakta, sol ayak beşinci parmakta ve ayak taban nda basmakla solmayan 0.3 x 0.3 cm boyutlar nda hemorajik, maküler, ağr s z lezyonlar, sol ayak medialinde 0.1 cm boyutlar nda ağr l k rm z renkte nodüler lezyonlar vard (Resim 1a, 1b). Sağ üst ve alt ekstremitede hafif kuvvet kayb mevcuttu. Laboratuvar incelemelerinde; Hb 9.8 mg/dl, lökosit 10400/mm 3, trombosit /mm 3, sedimentasyon h z 58 mm/s bulundu. Periferik yaymada parçal %76, lenfosit %14, çomak %6, trombositler yeterli kümeli ve eritrositlerde hipokromik normositer görünüm saptand. İdrar mikroskopisinde 30 lökosit/mm 3 vard. Kan şekeri 95 mg/dl, BUN 12 mg/dl, kreatinin 0.5 mg/dl, Na 126 mmol/l, K 4.4 mmol/l, Cl 92 mmol/l, AST 34 U/L, ALT 28 U/L, protein 6 g/dl, albumin 2.9 g/dl, LDH 681 U/L, GGT 33 U/L idi. Akciğer grafisi ve elektrokardiyografi normaldi. Transtorasik ekokardiyografide mitral kapak prolapsusu ve 2-3 den mitral yetmezlik saptand, vejetasyon izlenmedi (Resim 2a). El ve ayak parmaklar ndaki lezyonlardan al nan aspirasyon materyalinde gram-pozitif, küme oluşturan koklar görüldü. Kan kültürleri ve ekstremitelerdeki lezyonlardan kültür al nd. Hastan n klinik tablosunun stafilokoklara bağl olduğu düşünülerek ve daha önce hastanede yatma hikayesi gözönüne al narak vankomisin (4 x 500 mg/gün) ve rifampisin (1 x 600 mg/gün) tedavisi başland. Yat ş n n üçüncü gününde kan ve ekstremitelerdeki lezyonlardan al nan kültürlerinde metisiline duyarl S. aureus izole edildi. Vankomisin kesilerek tedaviye nafsilin (4 x 2 g/gün) ve rifampisin ile devam edildi. Yap lan transözefageal ekokardiyografisinde mitral kapak anteriorda 5 x 4 mm çap nda vejetasyon saptand (Resim 2b). Hastan n tedavisinin yedinci gününde ateşi düştü, lökositozu geriledi. Baş ağr s n n devam etmesi üzerine çekilen beyin kompüterize tomografisinde hipodens lezyon (geçirilmiş infarktla uyumlu görünüm) saptand. Beyin ödemi yoktu (Resim 3). Ponksiyon ile al nan BOS ta hücre say s 200 beyaz küre/mm 3 idi ve mononükleer hücre hakimiyeti vard. Protein art ş ve glukozda azalma saptand. Beyin manyetik rezonans (MR) incelemesinde septik emboliler ve şift ile uyumlu görünüm vard (Resim 4). Beyin cerrahisi bölümü ile konsülte edilen hastaya cerrahi girişim düşünülmedi. Hastaya 30 gün parenteral nafsilin ve oral rifampisin verildi. Daha sonra ise 60 gün süreyle oral sulbaktam/ampisilin tedavisi verildi. Tedaviye antikonvülsan ilaç ek- 84

3 Resim 2a. Transtorasik ekokardiyografik görünüm. Resim 3. Serebral CT de hipodens (geçirilmiş infarktla uyumlu görünüm) lezyon. Resim 2b. Transözefageal ekokardiyografide vejetasyonla uyumlu görünüm. lenmedi. Kontrol beyin MR de apse özelliğini gösteren, kontrastlanan lezyonlar n say ve boyutlar nda belirgin küçülme izlendi. Kontrol ekokardiyografide vejetasyon dansitesinde olmayan, fibröz doku oluşumu izlendi. Kalp damar cerrahisi ile konsülte edilen hastan n klinik olarak kalp yetmezliği bulgular n n olmamas ve sol ventrikül sistolik fonksiyonlar n n yeterli olmas nedeniyle mitral yetmezliği aç s ndan operasyon önerilmedi. Takiplerinin yap lmas na karar verildi. Hastan n antibiyotik tedavisi kesildikten sonra üç ay süre ile ayda bir kontrol muayeneleri yap ld. Antimikrobiyal profilaksi aç s ndan gerekli bilgiler verildi. Bu süre içerisinde relaps veya komplikasyon gözlenmedi. Resim 4. Serebral MR de septik emboliler (multiple beyin apsesi) ve şift ile uyumlu görünüm. TARTIŞMA Endokarditler doğal kapak endokarditi, intravenöz ilaç bağ ml lar nda görülen endokardit ve protez kapak endokarditleri olarak s n fland r labilir (2). Doğal kapak endokarditlerinin %20-30 unda etken stafilokoklard r ve bu olgular n %80-90 S. aureus a bağl d r (1-3). Stafilokoklara bağl endokardit yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. S. aureus endokarditinde klinik tablo akuttur. Yüksek ateş, yayg n kas, eklem ağr lar ve embolik bulgular vard r. Embolik olaylar erken dönemde ortaya ç kabilir, metastatik komplikasyonlar ön planda olabilir (1-5). İnfektif endokarditte tedavi s ras nda ve sonras nda hastalar n yaklaş k 1/3 ünde sistemik emboli gelişir. 85

4 Alp E, Aygen B, Yıldız O, Doğanay M Olgular n en az 1/3 ünde serebral emboli vard r. Ayn zamanda serebral infarkt, arterit, apse ve mikotik anevrizma da saptanabilir (1). Beyin apsesi; bakterilerin, mantarlar n veya protozoonlar n neden olduğu beyin parankimi içerisinde lokalize olan süpüratif proçeslerdir. Beyin apselerinin yaklaş k 1/3 ü uzak bir infeksiyon odağ ndan etkenin hematojen yolla yay l m ile oluşmaktad r (1,4). Beyin apsesi veya pürülan menenjit en s k S. aureus endokarditinde görülür (2). Tabloya mikroemboli ve serebrovasküler hastal k eşlik edebilir (1). Sunulan bu olgunun ilk başvuru şikayeti serebrovasküler hastal k şeklinde idi ve sağda hemiparezi vard. Hematojen kaynakl beyin apseleri multiple ve multiloküledir (4). Bu olguda da çekilen MR de beyinde çok say da apse alanlar saptand. Hastan n septik emboliye bağl diğer bulgular ekstremitelerde saptad ğ m z hemorajik, maküler, ağr s z plaklar tarz ndaki Janeway lezyonlar idi. Üfürüm, subkonjunktival peteşi, Osler nodülleri, splenomegali endokardit tan s n destekleyen diğer bulgulard. Doğal kapak endokarditi olan hastalar n %60-80 inde bir kalp hastal ğ vard r. Olgular n %30-50 sinde mitral kapak prolapsusu saptand ğ bildirilmiştir. Uluslararas Konsensus Raporlar na göre sadece mitral kapak prolapsusu olan hastalar infektif endokardit aç s ndan risk taş mazken, mitral kapak prolapsusu ile birlikte mitral yetmezliği olan hastalar infektif endokardit riski taş rlar ve bu grup hastalara riskli girişimlerde antibiyotik profilaksisi verilmesi gerekir (6). Olgumuzda yap lan transözefageal ekokardiyografide mitral kapak prolapsusu ile beraber ikinci dereceden mitral yetmezlik olduğu belirlendi. Ayr ca transtorasik ekokardiyografide vejetasyon görülmezken, transözefageal ekokardiyografide mitral ön yaprakta vejetasyon saptand. Bu da küçük vejetasyonlar n saptanmas nda transözefageal ekokardiyografinin tan sal önemini göstermektedir (4,7). Endokardit tedavisinde amaç vejetasyondaki mikroorganizman n eradikasyonu olmal d r. Yeterli ve yüksek konsantrasyonlarda bakterisidal ilaç rejimleri, vejetasyonun sterilizasyonunu sağlayacak ve dolay s yla nüksü önleyecek kadar uzun sürede uygulanmal d r (2,5). İn vitro çal şmalarda ve hayvan deneylerinde, metisiline duyarl stafilokok endokarditlerinde semisentetik penisilin ile aminoglikozid kombinasyonunun, sadece semisentetik penisilin tedavisine göre üç kat daha etkili olduğu, vejetasyonda daha k sa sürede sterilizasyonu sağlad ğ gösterilmiştir. Metisiline duyarl S. aureus infeksiyonlar nda semisentetik penisilinlerle vankomisine göre daha iyi klinik sonuçlar elde edilir. Buna karş n metisiline dirençli suşlarda ve penisilin allerjisi olanlarda glikopeptit antibiyotikler seçilmelidir (5,8,9). Metisiline duyarl S. aureus endokarditlerinde beta-laktamaza dirençli penisilinler 4-6 hafta tek baş na veya 5-7 günlük gentamisin kombinasyonu ile verilebilir. Komplike olgularda beta-laktam ile aminoglikozid kombinasyonuna rifampisin eklenebilir. Sulbaktam/ampisilinin intrakaviter konsantrasyonu değişken olmakla beraber beyin apsesi olan olgularda başar l sonuçlar al nmaktad r (10). Santral sinir sistemi tutulumunda, persistan bakteremide ve metastatik infeksiyonlar n varl ğ nda tedavi süresi 6 hafta veya daha uzun olmal d r (5,8). Kliniğimize yatan bu olguda da metastatik infeksiyonlar gözönüne al narak nafsilin ile rifampisin kombinasyon tedavisi verildi ve ard ş k tedaviye sulbaktam/ampisilin ile devam edildi. S. aureus a bağl infektif endokarditte mortalite oran hala %25-40 gibi oldukça yüksektir (4). Mortaliteyi artt ran risk faktörleri; ileri yaş, erkek cinsiyet, sol kalp endokarditi ve santral sinir sistemi tutulumudur (5,11). Hastam zda etkene yönelik uygun antimikrobiyal tedavi ile yedinci günde ateş düştü, klinik iyileşme izlendi, periferik septik emboliler kayboldu, kontrol kan kültürlerinde üreme izlenmedi ve herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Günümüzde antimikrobiyal tedavi alan ndaki ilerlemelere karş n bakteremik stafilokok infeksiyonlar önemli bir problem olma özelliğini sürdürmektedir. Bu olgularda iyi bir prognoz için erken ve uygun antimikrobiyal tedavinin geç kalmadan başlan lmas kaç n lmazd r. KAYNAKLAR 1. Korzeinowski OM, Kaye D. Endocarditis. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds). Infectious Diseases. 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders 1998: Kaye D. Infective endocarditis. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ (eds). Principles of Internal Medicine. 14 th ed. New York: The McGrow-Hill Companies 1998: Aygen B. Stafilokok infeksiyonlar nda klinik ve tan. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastal klar Kongresi, Kongre Kitab. Ankara 1997: Scheld WM, Sande MA. Endocarditis and intravascular infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 4 th ed. New York: Churcill Livingstone 1995: Carbon C, Chiodini PL, Hoiby N, et al. Staphylococcal endocarditis-recommendations for therapy. Clin Microb and Infect 1998; 4(Suppl 3):

5 6. Carbon C, Chiodini PL, Hoiby N, et al. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Clin Microb and Infect 1998; 4(Suppl 3): Karchmer AW. Infective Endocarditis. In: Braunwald E (ed). Heart Disease. 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders Co 1997: Watanakunakorn C. Staphylococcal endocarditis. Curr Opin Infect Dis 1996; 9: Pittet D. Infective endocarditis and glycopeptides. J Infect 1998; 37: Tunkel AR, Wispelwey B, Scheld WM. Brain abscess. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. New York: Churcill Livingstone 2000; Dyson C, Barnes RA, Harrison GAJ. Infective endocarditis: An epidemiological review of 128 episodes. J Infect 1999; 38: YAZIŞMA ADRESİ: Doç. Dr. Bilgehan AYGEN Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal 38039, KAYSERİ 87