MAKSİLLOFASİYAL TRAVMALAR

Transkript

1 MAKSİLLOFASİYAL TRAVMALAR Dr.GünayYILDIZ Anatomi Epidemiyoloji ve Etiyoloji Acil Servis Yönetimi ( Havayolu) Anamnez Fizik muayene Görüntüleme Spesifik fasiyal fraktürler Pediatrik yaralanmalar ANATOMİ ANATOMİ Epidemiyoloji Ve Etiyoloji Maksillofasiyal travma yaratan durumlar: Saldırı (darp) Motorlu araç kazaları Düşme Spor kazaları Ateşli silah yaralanmalarıdır. ***Aile içi şiddet, yaşlı ve çocuk istismarı tüm maksillofasiyal travmalarda akılda tutulmalıdır. 1

2 Epidemiyoloji ve Etiyoloji Epidemiyoloji ve Etiyoloji Motorlu araç kazaları ve ateşli silah yaralanmaları daha ciddi yaralanmalara neden olmaktadır. Emniyet kemeri ve hava-yastığı olmaması maksillo- fasiyal travma riskini arttırır. En sık yüz kırıkları (sırasıyla): Nazal Orbital duvar Zygomatikomaksiller Maksiller sinüs Mandibular ramus Yüz travması geçiren hastaların birincil değerlendirmesi havayolu olmalı, -kanama ve mekanik tıkanmalardan korunmalıdır. Havayoluna aşırı miktardaki kanama alt çene ve orta yüz kırıklarından, Alt damaktaki önemli miktardaki ödem orta yüz yaralanmalarından kaynaklanabilir. Havayolu tıkanmasıyla sonuçlanan mekanik destek kaybı bilateral posterior mandibula kırıklarıyla birlikte meydana gelebilir. Hastalar çoğu zaman birlikte olan travmatik beyin yaralanması ve diğer yaşamı tehdit eden yaralanmalara bağlı olarak hasar görmüş havayolunu devam ettirmede başarılı değildir. Havayolunda basit yaklaşımlar: - Servikal omurga stabilizasyonu sağlandıktan sonra jaw thrust veya head tilt-chin lift manevralarıyla birlikte havayolu yeniden sağlanır, ğ -Orofaringeal aspirasyon, - Kökünden çıkmış dişler ve yabancı cisimler temizlenir, - Ciddi orta yüz yaralanmalarında nazal açıklık sağlanır, ***Dik oturma ve öne eğilme hayat kurtarıcı olabilir! -Mandibula kırığı olan hastalarda dili havayolunun dışına çekmek için gazlı bez, havlu klipsi veya sütür kullanılır. 2

3 Hastanın klinik durumu ve doktorun deneyimi belirli bir havayolu oluşturmak için en iyi metodu belirler! Hızlı ardışık entübasyonun zor olacağı tahmin edilen durumlarda: - Sedasyon(etomitat,ketamin) ve lokal havayolu anestezisiyle birlikte uyanık entübasyon - Acil krikotiroidotomi, acil trakeostomi Entübasyonda önemli noktalar: -Orta hat yaralanmasında nazotrakeal entübasyondan kaçınılmalıdır, -Laringeal maske geçici bir tedbir olabilir fakat farenksi kapsayan yaralanmalarda kullanılması mümkün olmayabilir (mide içeriği ğ ve kanama aspirasyonu). -Fiberoptik entübasyon, penetran yaralanmalarda uygulanabilir. -Hava yolunu tıkayan maksiller fraktürü olan hastalarda yan yatar pozisyonda entübasyon uygulanabilir. ***Perkütan transtrakeal ventilasyon ve tempolu şekilde retrograd entübasyon diğer seçeneklerdir. KANAMA KONTROLÜ Yüz kanaması nedeniyle nadiren şok gelişir. Hipotansif hastalarda intratorasik, intraabdominal ve retroperitoneal alanlara kanama düşünülmelidir. Direk bası uygulanır, klemplemeden kaçın! Ciddi burun kanamasında bası, kombine ön ve arka tamponlama gerekir. Masif kanamada foley sonda hayat kurtarıcı olabilir (nazofaringeal çift lümenli balon) KANAMA KONTROLÜ Entübasyondan sonra, orta ve aşağı fasiyal kanaması olan hastalarda oral tampon gerekebilir. -Yerinden çıkmış kırıklar ve Le Fort yaralanmaları Önemli ölçüdeki inatçı kanama olduğunda: (hızlı cerrahi müdahale) - Yaralı damarların ligasyonu - Arteryal embolizasyon (Eksternal karotid arterin dalları) Yaralanmanın mekanizması ve zamanının belirlemesinde, bilinç kaybını değerlendirmesinde önemlidir. Kadınlarda ve yaşlı hastalarda bildirilen mekanizmalar yaralanmaya uymazsa, aile içi şiddeti dikkate alınmalıdır. Çocuklara yönelik kötüye kullanımı değerlendirirken çocuk doktorları ve yerel çocuk koruma hizmetleri ile temasa geçilmelidir. Allerjiler, İlaçlar ( kardiyovasküler ve anti-trombotik etkenler), Eşlik eden hastalıklar, Tetanoz immünizasyonu, Son yenen yemeğin vakti sorulmalıdır. 3

4 Yüz hasarların değerlendirilmesi, yaşamı tehdit eden hasarların yönetimden hemen sonra gelmelidir. İkincil değerlendirme hastanın yüzünün üst kısmından alt kısmına doğru ğ muayenesiyle y birlikte, yaraları lokalize etmeye yardım etmek için üç tane araştırma sorusuyla başlamaktadır: İnspeksiyon: Asimetri var mı? Fasial paralizi? Kafa tabanı kırığı bulguları var mı? 1) Görme gücünüz nasıl? 2) Yüzünüzde uyuşma var mı? 3) Dişleriniz normal kapanıyor mu? Le Fort II veya III kırıklarıyla Donkey face (eşek yüzü) önden görünüşü. Retrobulber hematomla birlikte ekzoftalmi kuş gözü görüntüsü. Blow-out kırıklarıyla kurtçuk görüntüsü ü veya endoftalmi İ Zigomatik ark kırıklaryla malar çıkıntının düzleşmesi. Palpasyon: - Tüm kemikler palpe edilmelidir, - Duyarlılık, kemik krepitasyonu ve subkutan hava açısından değerlendirilmelidir. Le Fort III kırıklarıyla tabak yüzü için lateral görüntü. Bazal kafatası kırığında Rakun gözleri (bilateral orbital ekimoz) ve Battle işareti (mastoid ekimoz) birkaç saat içinde meydana gelir GÖZ Anlamlı düzeyde ödem meydana gelmeden önce gözler muayene edilmelidir. Görsel keskinlik kaybı olan hastalarda, ışık algılaması ve renk algılaması, Görüntü kaybı (optik sinirlerde veya globda yaralanma), Göz Ekstraoküler hareketler ve pupiller değerlendirilmelidir. - Gözyaşı şekilli pupil glob yaralanması - Binoküler çift görme ekstraoküler kasların yaralanması - Monoküler çift görme lens dislokasyonu - Telekantus nazo-orbito-etmoid yaralanmaları - Hipertelorizm orbitalarda blow-out yaralanması - Sallanan ışık testi Marcus Gunn pupil Subkonjunktival kanama ve kanlı kemosiz (Orbital kırıklarla birlikte?) değerlendirilmelidir. 4

5 Göz Yukarı bakışta kısıtlılık orbita duvar yaralanması, okulomotor sinir yaralanması, ekstraoküler kas yaralanması, Göz içi basıncı kontrolu Ekzoftalmus, aferent sinir hasarları veya retrobulber hematomu olan hastalarda Hifema (hasta birkaç dakika oturduktan sonra) Korneal abrazyonu yabancı cisme duyarlılık ve fotofobi Göz muayenesini funduskopik, slit lamp ve fluoresein muayenelerini tamamlayarak bitirin. *** Hifema,vitröz kanama şüphesi, tarsal tabaka ve gözyaşı kanalını içine alan bir medyal kadran yaralanması göz hastalıkları konsültasyonu gerektirir! Burun Daha önce burun yaralanmasını geçirip geçirmediğini Asimetri varlığı Duyarlılık Krepitasyon Septal hematom (mavi, çamurumsu, kabarık) Rinoresi (halo işareti) Kulak Auriküler hematom ( Cauliflower bozukluğu) Laserasyonlar BOS sızıntıları Hemotimpanium (mor renkli ve şişkin timpanik membran) Mandibular kondil kırığı (Dış kulak kanalına parmağınızı sokun ve hastaya ağzını yavaş yavaş açıp kapamasını söyleyin -Virenge belirtisi) Oral ve mandibular Kırık ve dislokasyonun sonucu olarak görülebilecek sapmalar için çene muayene edilmelidir. Mandibular kırıklarda, Le Fort ve zigomatik kırıklarda maloklüzyon meydana gelir. Kayıp veya sublukse dişler, alveolar çıkıntı kırıkları, sublingual hematom veya oral mukozadaki yırtıklar için ağız dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir. Daha sonra önemli ölçüde ödeme yol açabilecek olan laserasyonlar konusunda dilin iyice incelediğinden emin olunmalıdır. ***Ağızlarını açabilen fakat dilini çekemeyen hastalar için ileri görüntüleme gereklidir. 5

6 Görüntüleme Görüntüleme Seçimi ve zamanı hastanın klinik stabilitesine bağlıdır. Hangi hastada görüntüleme isteneceği her zaman açık değildir. Sadece muayene önemli kırıkların %90 ını yakalar. Düz grafiler Kolay ulaşılır Simetriye dikkat edilmelidir Kemik bütünlüğü. Subkütan hava. Hava-sıvı seviyesi ve sinüste bulutlanma. Yüzün radyolojik olarak görünümü Waters veya oksipitomantal grafiler Posteroanterior (PA veya caldwell) grafiler Towne grafi Submental-vertex grafisi Panoreks Görüntüleme BT: Komplike maksillofasial travmada endikedir. Periorbital ve yüz orta hattı kırıklarında kullanılır. Çoklu travma hastalarında diğer sistemler önceliklidir. Koronal kesitler ve ince kesitler kullanılabilir. Görüntüleme MRI: Retrobulber hemoraji ve optik sinir yaralanmasında kullanılır. 6

7 Frontal Kemik Frontal Kemik Yüksek enerjili travmalardan kaynaklanan çok yaygın olmayan yaralanmalardır. Frontal kemiği kırıkları için önemli miktarda güç gerekir ve bu da travmatik beyin yaralanmasını, ilave fasiyal kırıkları ve servikal omurga yaralanma riskini arttırır! Krepitus çoğu zaman herhangi bir sinüs kırığıyla birlikte, Kırıktan şüphe edilmesi durumunda, kafa içi yapıları değerlendirmek için beyin BT, Çökme kırığı olan hastalar IV antibiyotikler ve cerrahi tamir uygulanmasına ihtiyaç duyarlar, Dura posteriyor tabulaya yapışık olduğu için frontal sinüs kırıkları konsültasyon gerektirir. Frontal Kemik Detaylı cerrahi tamir pnömosefalinin, BOS sızıntısının ve enfeksiyonun önlenmesi için gereklidir. -Antibiyotik birinci kuşak sefalosforinler veya amoksililin klavunat ) Blow-out Kırıkları: Glob boyunca iletilen güç inferiyor veya medyal orbital duvarlarda kırıkla sonuçlanır. ***Kraniyal ampiyem veya mukopiyelosel geç dönem komplikasyondur. Lateral, inferior ve süperior orbital uç kırıkları tipik olarak diğer fasiyal kırıklarla birlikte meydana gelir. ***Nazal köprüye uygulanan önemli miktardaki güç lakrimal kanal, dural gözyaşları ve travmatik beyin yaralanmasının eşlik ettiği naso-orbito-etmoid kırıklarla sonuçlanır. Enoftalmos glob muhtevasının fıtık oluşturmasıyla meydana gelir. Orbital tabandaki kırıkla birlikte çoğu zaman infraorbital anestezi meydana gelir. Yukarı doğru bakıştaki diplopi inferiyor rektusun, inferiyor oblikin veya orbital yağın veya yaralanmış kasların veya okülomotor sinirlerin sıkışmasıyla meydana gelir. Waters görüntülemede pozitif bulgulara sahip hastalarda cerrahi yönetimi planlamak için, Önemli klinik bulgulara sahip hastalar üzerinde ilk çalışmayı yapmak için, Aksiyel ve koronal bölümlerle birlikte bir fasiyal veya orbital CT çekilmelidir. Nazo-orbito-etmoid fraktürler göz hareketlerinde ağrıyla, travmatik telekantusla, epiforayla (alt göz kapağından taşan gözyaşı) ve BOS sızıntısıyla sonuçlanır. 7

8 İzole orbital fraktürü olan hastalar dekonjestan ve oral amoksisilin-klavunat tedavisi ile taburcu edilebilir, Tamir yetişkinlerde 1 ile 2 haftaya kadar ertelenebilir, Çocuklar takip etme ve tamir için süre daha kısa, Nazo-orbito-etmoid kırıklarda konsültasyon. Retrobulbar hematom veya malign orbital amfizem: * Fiziksel muayene bulguları: - Ekzoftalmus, - Azalan görsel duyarlılık -Artmış göz içi basınç *Oküler kompartman sendromu >>> Akut iskemik, optik nöropatiyle sonuçlanır! ***Acil lateral kantotomi göz basıncını ve iskemiyi azaltır. Zigoma Kırıkları Orbital fissür sendromu: Okulomotor ve oftalmik sinirlerin zedelenmesi ile süperiyor orbital fissürü kapsayan orbitanın fraktüründe meydana gelir. Ekstraoküler hareketlerde paralizi Pitozis Periorbital anestezi Orbital apeks sendromu: - Optik sinirler de dahil olduğunda meydana gelir. -Azalmış görme keskinliğiyle sonuçlanır. *Tripot kırığı: - Frontal, maksiller ve temporal kemikler - İnfraorbital kenarın kırığı, zigomatikofrontal bileşkenin ve zigomatikotemporal bileşkenin ayrılmasıdır. Lateral subkonjunktival kanama, trismus, malar eminens düzleşmesi görülebilir. Diplopi, infraorbital anestezi ve krepitus önemli ölçüde orbital ve sinüs katılımıyla meydana gelir. Yaralanmanın muhtevasını tanımlamak için fasiyal BT ye ihtiyaç vardır. IV antibiyotikleri ve cerrahi tamir uygulanmasını gerektirir. ***Izole edilmiş temporal ark fraktürleri uygun ilaç tedavisi ve takiple birlikte taburcu edilebilir. Zigoma Kırıkları Zigoma Kırıkları 8

9 Midfasiyal Kırıklar Le Fort yaralanmaları: Bir elle damağı yavaşça sallarken öteki elle alnı sabitleyerek yüzün hareketiyle sonuçlanır. - Önemli miktarda kanama, - Erken şişme, - Bilateral orbital ekimozlar -BOS sızıntısı (Le Fort II ve III) Midfasiyal Kırıklar Le Fort I pterigoid tabaka ve nazal septumdan maksillanın vücudunu ayırarak enine kırılmayı tanımlar. Sadece sert damak ve dişin hareketi gevşek bir üst proteze benzer. Le Fort II merkezi maksilladan ve damaktan geçen bir piramidi tanımlar. Damak ve burunda hareket görülür fakat gözlerde görülmez.. Le Fort III orbita ve burun ve etmoidler boyunca kafatasını frontozigomatik sutür hattından ve bütün yüzden ayıran kraniofasiyal fonksiyon bozukluğudur. Yüzün tamamı sadece optik sinirlerle bulunduğu yere tutunan globlarla birlikte faaliyet gösterir. Le Fort IV Le Fort III ün özelliklerini taşır ve frontal kemiği de kapsar. Midfasiyal Kırıklar Üç boyutlu rekonstrüksiyonla birlikte koronal ve aksiyel kesitli yüzün BT taraması bu kompleks yaralanmaları en iyi şekilde tanımlar. Le Fort yaralanması olan hastalar çoğu zaman havayolu problemi ve nazal tamponu gerektiren önemli miktarda kanamayla ortaya çıkar. Oral tampona damağı kapsayan fraktürlerin kontrol edilmesinde ihtiyaç duyulur. Mandibula Kırıkları İkinci en yaygın fasiyal kırıklardır. Darp, motorlu araç kazaları ve düşmeler en yaygın olarak bildirilen mekanizmalardır. Kondiler process kırıkları %36 sını, gövde kırıkları %21 ini ve parasimfizyal bölgedekiler %17 sini i Le Fort kırığı ile bağlantılı yaralanmalara, İV antibiyotikler ve cerrahi tamir uygulanır. Mandibula kırığı görüldüğünde diğer taraf mandibula kırık yönünden dikkatle araştırılmalıdır. Detaylı ağız içi muayene tersini gösterene kadar açık bir fraktürün olduğunu varsayın. 9

10 Mandibula Kırıkları Ağzını kapatması ve ağrısının olup olmaması sorgulanmalıdır. Gingiva değerlendirilmelidir. Dental veya alveolar diş kırıkları, Dil altında ekimoz, Alt dudakta anestezi, Mandibula Kırıkları Dil basacağı testi, Timpanik kulak perforasyonu, Hemotimpanium varlığı, Kondil yer değiştirmesi (Bir parmağınızı dış kulak kanalına koyun ve kondildeki yarayı elle muayene edebilmek için hastadan ağzını açıp kapamasını isteyin). Mandibula Kırıkları Mandibula Kırıkları Panoreks, düşük yaralanma şüphesi olan hastalarda ilk görüntülemedeki yerini korumaktadır. Kondil kırığı, kompleks kırıkları veya çoklu fasiyal kırığı olmasından şüphelenilen hastalar için koronal ve aksiyel mandibula veya yüz BT si istenmelidir. Açık kırıklar için ağrı kesici ve antibiyotikleri kullanın, örneğin penisilin G IV, 2-4 milyon ünite IV (veya penisiline alerjisi olan hastalarda mg klindamsin). Açık kırıklar cerrahi tamir uygulamasını gerektirir. Sabit havayolu olan hastalarda, başın üstünden çenenin altına kadar saran, Barton bandajı kırığı stabilize edecek ve ağrıyı dindirecektir. Temporomandibula Eklem Çıkıkları Künt bir travma veya ağzın fazla açılmasıyla oluşur, Travmaya bağlı ise grafi görülmelidir, Redükte edilir, Barton bandajı önerilebilir, Bir süre hareket ettirmemesi ve sıvı ile beslenmesi önerilmelidir. 10

11 Barton Bandajı Pediatrik Değerlendirmeler Etiyoloji: Maksiller yaralanmalarda, kafa kırıklarında, frenilum yaralanmalarında ve yüzde oluşan ekimozlarda istismar göz önünde bulundurulmalıdır. Kırık paterni: İnfantlarda ve yeni yürümeye başlayanlarda pek görülmez. Maksillar sinüsler 6 yaşına kadar gelişmeye başlamaz daha düşük sayıda midfasiyel kırık vakası. Genç çocuklarda frontal kırıklar daha sıktır yaştan sonra erişkin ile aynı özellikleri taşır. Pediatrik Değerlendirmeler Pediatrik Değerlendirmeler Eşlik eden yaralanmalar: İntrakranial yaralanmalar daha sık Üst servikal yaralanmalar daha sık Orbital taban daha hassas Radyoloji çoğu zaman faydasız Hava yolu: Entübasyon ilk tercih Krikotiroidotomi <8 yaş çocuklarda kontrendikedir! LMA veya perkutan transtrakeal jet ventilasyon trakeotomi açılana kadar uygulanabilir. Komplikasyon ve takip zamanı: Yüz gelişim asimetrisi, 5 yaş altında subkondiler kırık ve burun kırıkları önemlidir. Deformite, mikrognati, temporomandibular eklem ankilozu gelişebilir, konsültasyon gerekir ortalama 2 gün içinde tanı ve tedavi planı yapılmalıdır. KAYNAKLAR Tintinalli 2010 Teşekkürler.. 11