REKÜRRE OVER KA SERİ TA ISI DA 18 F-FDG PET/BT İ ROLÜ. Dr. Reyhan KÖROĞLU ÜKLEER TIP A ABİLİM DALI TIPTA UZMA LIK TEZİ. DA IŞMA Prof. Dr.

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ A KARA Ü İVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ REKÜRRE OVER KA SERİ TA ISI DA 18 F-FDG PET/BT İ ROLÜ Dr. Reyhan KÖROĞLU ÜKLEER TIP A ABİLİM DALI TIPTA UZMA LIK TEZİ DA IŞMA Prof. Dr. Erkan İBİŞ A KARA

2

3 Ö SÖZ Tezimin oluşum aşamasından tamamlanmasına kadar desteğini ve yardımlarını benden esirgemeyen tez danışman hocam A.Ü.T.F. Nükleer Tıp Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Erkan İbiş e ve uzmanlık eğitimim süresince tecrübelerini ve bilgi birikimlerini benimle paylaşan hocalarım, Prof. Dr. Güner ERBAY, Prof. Dr. Gülseren ARAS, Prof. Dr. K. Metin KIR ve Doç. Dr. N. Özlem KÜÇÜK e teşekkürlerimi sunarım. Tezime olan önemli katkılarından dolayı A.Ü.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Mete GÜNGÖR e teşekkürü borç bilirim. 4 yıllık uzmanlık eğitimim süresince uyum içerisinde çalıştığım ve tezimin tamamlanması sürecine kadar desteklerini ve yardımlarını benden esirgemeyen araştırma görevlisi arkadaşlarım Dr. Seda LAÇİN, Dr. Şule YAĞCI, Dr. Mustafa FİLİK, Dr. Çiğdem SOYDAL, Dr. Mine ARAZ, Dr. Sudabeh SOBHANİ ve Uzm. Dr. Elgin ÖZKAN a teşekkür ederim. Hayatım boyunca sevgi ve destekleriyle yanımda olan aileme ve eşime sonsuz teşekkürler. ii

4 İÇİ DEKİLER Önsöz... ii İçindekiler... iii Simgeler ve Kısaltmalar Dizini... v Tablolar Dizini... vi 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER EMBRİYOLOJİ VE HİSTOLOJİ ANATOMİ OVERKANSERLERİ Yayılım Yolları Semptom ve Bulgular Tanı Tarama CA Pelvik-Transvaginal USG Evreleme Tedavi Sekonder Sitoredüksiyon Sekond-Look Laparatomi Tedavinin Değerlendirilmesi ve Takip Over Ca nın takibinde Ca-125 in yeri Over Ca nın takibinde Radyolojik Yöntemlerin Yeri Over Ca nın takibinde ve rekürrensin saptanmasında PET/BT nin yeri GEREÇ VE YÖNTEM HASTA GURUBU CA KONVANSİYONEL GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ iii

5 3.4. PET/BT CERRAHİ GİRİŞİM KEMOTERAPİ İSTATİKSEL ANALİZ DEĞERLENDİRME BULGULAR CA125 sonuçları Abdominopelvik BT sonuçları PET/BT sonuçları CA 125 sonuçlarıyla PET/BT nin karşılaştırılması Radyoloji sonuçlarıyla PET/BT nin karşılaştırılması TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR iv

6 SİMGELER VE KISALTMALAR Ark. Arkadaşları Ca Kanser CA 125 Karsinoembriyojenik antijen 125 CT Computerize Tomogrofi 18 F Flor 18 İİAB mci MR PET TAH + BSO TV USG USG İnce İğne Aspirasyon Biopsisi miliküri Magnetik Rezonans Pozitron Emisyon Tomografisi Total Abdominal Histerektomi + Bilateral Salpingooferektomi Transvaginal Ultrason Ultrason v

7 TABLOLAR DİZİ İ Sayfa o Tablo 1. Malign Over Kanserlerinde patolojik sınıflama... 6 Tablo 2. Over CA da FIGO evrelemesi... 9 Tablo 3. Over kanserlerinde FIGO evrelerine göre5 yıllık yaşam süreleri Tablo 4. Discovery ST PET/BT teknik özellikleri Tablo 5. Klinik Karara göre hastaların guruplandırılması Tablo 6. CA 125 sonuçlarına göre hastaların gruplandırılması Tablo 7. CA 125 sonuçlarıyla klinik kararın karşılaştırılması Tablo 8. Tablo 9. Tablo 10. Tablo 11. CA 125 düzeylerinin rekürren over Ca yı saptamadaki sonuçları Radyolojik görüntüleme sonuçları ile klinik kararın karşılaştırılması Radyolojik görüntülemenin rekürren over Ca yı saptamadaki sonuçları PET/BT de rekürren tümör, peritoneal karsinomatozisve uzak metastazların lokalizasyonları Tablo 12. PET/BT sonuçları ile klinik kararın karşılaştırılması Tablo 13. PET/BT nin rekürren over Ca yı saptamadaki sonuçları Tablo 14. PET/BT ve CA 125 sonuçlarının karşılaştırılması Tablo 15. CA 125, Abd.-Pelvik BT, PET/BT sonuçları Tablo 16. Tablo 17. PET/BT ve radyolojik görüntüleme sonuçlarının karşılaştırılması Rekürren over CA yı saptamada kullanılan tüm tanı ölçütlerininsonuçlarının karşılaştırılması vi

8 1. GİRİŞ Over kanserleri jinekolojik maligniteler içinde en sık görülenidir. Over kanserleri kadınlarda görülen kanserlerin %4 ünü, kadın genital kanserlerinin ise %25 ini oluşturur. Kadınlarda kanser ölümlerinde ise 4 üncü sırada yer alır. Over kanserlerinde ortalama tanı yaşı 63 tür. Hayat boyunca bir kadında over kanseri gelişme riski 1/70 dir (%1.5). Ölen her 100 kadından 1 inde sebep over kanseridir. Semptomları sessiz seyrettiğinden geç tanı alır ve tanı anında çoğunlukla uzak metastaz saptanır. Tanının ardında uygun tedavi yaklaşımı ile 5 yıllık sağ kalımın %37 olduğu bildirilmiştir (1,2). Bu nedenle over kanserlerinin erken tanısı çok önemlidir. Tanı için bir çok test ve yöntem uygulanmaktadır. Halen, epitelyal over kanserlerinin takibi genellikle CA 125 ve radyolojik görüntüleme yöntemleriyle yapılmaktadır. Ancak, BT ve MR gibi radyolojik görüntüleme yöntemleri operasyon ve tedavi sonrası dokuda oluşan skar, nekroz gibi değişikliklerle rezidü tümör dokusunun ayrımını yapmada yetersiz kalmaktadır. Hipermetabolik odakların saptanmasında 18 F-FDG yaygın kullanılan bir radyofarmasötiktir. Kanser hücreleri genel olarak glukoz taşıyıcı proteinlerde glikolizde görevli heksokinaz ve fosfofruktokinaz enzim seviyelerinde artışa bağlı hipermetabolizma gösterirler. 18 F-FDG tutulumunda artış malign hücrelerdeki metabolik hızlanmayı yansıtmaktadır. Fonksiyonel ve metabolik görüntüleme kanser hastalıklarının takibinde, relapsların izlenmesinde giderek artış gösteren bir yöntemdir. Yapılan çalışmalarda 18 F-FDG PET görüntülemenin pek çok malignitenin tanısında, evrelendirilmesinde ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde sensitif ve spesifik bir method olduğu gösterilmiştir (3,4). 1

9 Bu çalışmanın; amacı epitelyal over Ca tanılı, 1.basamak tedavi sonrası takiplerde radyolojisi veya CA 125 düzeyleri rekürrensi düşündüren yüksek riskli hastaların 18 F-FDG PET/BT ile incelenerek bu yöntemin sensitivite, spesifite ve doğruluğunu değerlendirmektir. 2

10 2. GE EL BİLGİLER 2.1. Embriyoloji ve histoloji 46, XX kromozom düzenine sahip dişi embriyolarında, gonad gelişmesi yavaş olaylanır. X kromozomu, ovaryum gelişmesi için genler taşımaktadır, ancak bir otozom gen de ovaryumun şekillenmesi için önemli role sahiptir. Tam ovaryum gelişmesi için iki adet X kromozomuna ihtiyaç vardır. Ovaryumlar, 10. haftaya kadar histolojik olarak ayırt edilemezler. İlkel cinsiyet kordonları dişi embriyolarda taslak gonadın medullasına kadar uzanırlar ve rudimenter rete ovarileri yaparlar. Normalde rete ovariler ve ilkel cinsiyet kordonları dejenere olurlar ve daha sonra kaybolurlar. Erken fötal dönemde, kortikal kordonlar denilen ikinci cinsiyet kordanları, gelişmekte olan gonadın yüzey sölom epitelinden başlayarak, altındaki mezenşime doğru gelişmeye başlar. Sölom epitelinin proliferasyonu ile kortikal kordonlar kalınlaşırken ilkel cinsiyet hücreleri kordonlar içine karışırlar. 16. haftada bu kordonlar primordial follikül denilen ayrı hücre guruplarına bölünürler. Fötal dönemde milyonlarca oogonium aktif mitozla oluşurlar. Doğum öncesi oogoniumların bir kısmı dejenere olurken, büyük bir kısmı büyüyerek, primer oositleri yaparlar. Postnatal dönemde oogoniumlar oluşmazlar. Gelişmekte olan bir ovaryumun histolojik tanısı, haftalarda, kalın tunika albugineanın olmaması ve mayoz safhasına girmekte olan cinsiyet hücrelerinin varlığı ile konur. Doğumdan sonra ovaryum epiteli tek katlı yassı olur ve hilusta peritonun mezotelyumu ile devam eder. Ovaryum folikülleri oluşurken yüzey epiteliyle olan bağlantılarını kaybederler. Tunika albuginea denilen ince fibröz bir kapsül yüzey epiteli ile ovaryum korteksi arasında gelişir. Mezonefroz gerilerken ovaryum ondan ayrılır ve mezoovaryum denilen kendi mezenteri ile vücut duvarına asılır. 3

11 2.2. Anatomi Her biri yaklaşık 4x2x1 cm boyutlarında, 4-8 gr ağırlığında bir çift gonadal organ olan ovariumlar pelvis minör yan duvarlarında fossa ovarica adı verilen çukurda yerleşirler. Fossa ovarica yı üstten a.iliaca externa, arkadan a.iliaca interna ve üreter, aşağı ön tarafta ise lig. Latum uterinin tabanı sınırlar. Çukurun dibinde, peritonun altından a. ve v. Obturatoria ve n. Obturatorius geçer. Ovariumların facies lateralis ve facies medialis olmak üzere iki yüzü, extramitas tubaria ve extramitas uterina olmak üzere iki ucu ve margo liber ve margo mesoovaricus olmak üzere iki kenarı vardır. Ovariumlar lig. Latum uterinin arka yaprağına mesoovarium aracılığıyla tutunur. Lig latum uteri nin mesoovarium tutunma yeri ile pelvis yan duvarı arasında kalan parçasına lig. Suspensorium ovarii (infindibulopelvik ligament) adı verilir. Extramitas tubariaya fimbria ovarica tutunur. Ovariumun facies lateralisi fossa ovarica yı örten parietal periton a oturur. Facies medialis peritonla kaplanmaz ve bu yüzü infindubulum tubae uterina örter. Serbest arka kenarına margo liber denir ve üreterle komşuluk yapar. Margo mesoovaricus adı verilen ön kenara mesoovarium yapışır ve bu kenarda bulunan hilum ovarii den damar ve sinirler ovariuma girer ve çıkarlar. Ovariumun ön yüzü erişkinde germinal epitelium denilen kolumnar epitelle kaplıdır, bunun altında tunica albuginea adı verilen kalın bir tabaka bulunur. Bu tabakanın içinde ovariumun esas yapısını oluşturan stroma ovarii yer alır. stroma ovari, dışta cortex ovarii ve içte medulla varii adı verilen iki kısımdan oluşur. Ovariumlar kadın germ hücresi olan ovumun ve kadın cinsiyet hormonları olan östrojen ve progesteronun üretilmesinden sorumlu organlardır. Ovariumların kanlanması aorta abdominalisten 2. lumbal vertebra hizasında ayrılan a.ovaricalar tarafından beslenir. A. uterinanın ramus ovaricus dalıda ovariumun beslenmesine katılır ve a.ovaricanın dalları ile anastomoz yapar. Arterleri takip eden venler lig.latum uterinin ovaryuma yakın bölümünün içerisinde plexus pampiniformis denen venöz ağı oluştururlar. Her bir v.ovarica bu plexustan çıkıp sağ v.ovarica v.cava inferiora, sol v.ovarica ise v.renalis sinistraya açılır. Lenfatik 4

12 drenajı nodi lymphatici preaortici ve nodi lymphatici aortici lateralislere açılır. Plexus hypogastricus ve plexus ovaricus tarafında innerve edilirler. 2.3 Over Kanserleri Malign over tümörleri epitelyal, germ hücreli, stromal, mezenkimal veya metastatik olabilir (Tablo 1). Epitelyal over kanserleri en sık görülen over maligniteleridir (%90). Over kanseri riski aile öyküsü olanlarda, nulliparlarda, ovulasyon indüksiyonunda, iyonize radyasyona maruz kalanlarda, erken menarş, geç menapoz olgularında ve talk pudrası kullananlarda artar. Jinekolojik kanserlerin yaklaşık %23 ü over kaynaklıdır. Jinekolojik kanserlere bağlı ölümlerin yaklaşık yarısını over kanserinden ölümler oluşturur. 5 yıllık yaşam %30-40 arasında değişmektedir. Epitelyal over kanserlerinin %80 i postmenapozal dönemde ortaya çıkar. Pik insidans yaşı 62 yaştır. 45 yaşından önce seyrektir. Postmenapozal over neoplazmlarının %30 u maligndir. Buna karşın premenapozal dönemdeki ovaryen epitelyal tümörlerin %7 si maligndir. 5

13 Tablo 1. Malign Over Kanserlerinde patolojik sınıflama 1. Epitelyal Over Kanserleri A. Seröz Karsinom B. Müsinöz Karsinom C. Endometrioid Karsinom D. Clear-Cell (mezonefroid) Karsinom E. Brenner tümörü F. Transisyonel Hücreli Karsinom G. İndifferansiye Karsinom H. Mikst Tümör 2. Germ Hücrelerinden Kaynaklananlar A. Disgerminom B. Teratom a.immatür Teratom b. Matür Teratom i. Solid ii. Kistik Dermoid kist (matür kistik teratom) Malign transformasyonlu dermoid kist c. Monodermal ve ileri derecede spesiyalize i. Struma ovarii ii. Karsinoid iii. Struma ovari ve karsinoid iv. Diğer C. Endodermal Sinüs Tümörü D. Embriyonal Karsinom E. Poliembryoma F. Koryokarsinom G. Mikst formlar 3. Seks kord Stromal Tümörler A. Granulosa stromal hücreli tümörler Granulosa hücreli tümör Tekoma fibroma grubu B. Sertoli-Leydig hücreli tümör İyi diferansiye Orta derecede diferansiye Az diferansiye Heterolog elemanlı 6

14 C. Ginanandroblasttom D. Unklasifiye 4. onspesifik Mezenkimden kaynaklananlar A. Sarkomlar B. Lenfomalar 5. Metastatik Tümörler Yayılım Yolları Over epitelyal kanserleri peritoneal kaviteye exfolie olan hücrelerle transkölomik, lenfatik veya hematojen yolla yayılır. Transkölomik yayılım en erken ve sık görülür. Dökülen hücreler peritoneal sıvının yayılım yollarını izler ve bu yolla özellikle subdiafragmatik alanlar ve intraperitoneal metastazlar oluşur. Lenfatik yayılım pelvik ve paraaortik nodlara olur ve genellikle ileri evrede ortaya çıkar. Hematojen metastaz genelde az görülür, akciğer ve karaciğer parankimi bu yolla tutulur Semptom ve bulgular Over kanserlerinin erken evrede bulgu vermemesi nedeni ile hastaların çok büyük bir kısmı ileri evrede tanı almaktadır. Bu nedenle over kanseri sessiz öldüren olarak isimlendirilmektedir (5,6). En sık rastlanan semptomlar abdominal şişlik, abdominal ağrı, gastrointestinal semptomlar, kilo kaybı, vaginal kanama, kabızlık ve üriner şikayetlerdir Tanı Over kanserlerinin benign neoplazmlardan ve fonksiyonel over kistlerinden ayırıcı tanıları yapılmalıdır. Pelvik inflamatuvar hastalık, endometriozis, pedinküllü uterin myomlar over kanserini taklit edebilir. Serum CA 125 düzeyleri benign kitlelerin malign kitlelerden ayırt edilmesinde yararlıdır. Özellikle postmenapozal hastalarda 95 U/ml CA 125 değerleri %96 oranında pozitif prediktif değer taşır. Premenapozal dönemde ise spesifite düşüktür. Pelvik enfeksiyon, gebelik, endometriozis ve myom gibi bir çok benign durumda da yükselebilir (7,8). 7

15 Tarama Evre 1a over kanserinde 5 yıllık yaşam oranı %87,8 iken evre 4 de bu oran %18 dir. Şu anda over kanseri taramasında kullanılan başlıca 3 yöntem vardır. 1. Pelvik muayene, 2. Pelvik ve transvaginal ultrason 3. CA125. Over kanseri taramasında kullanılan pelvik muayenenin 4-6 cm çapındaki kitlelerin sensitivitesi %67 dir CA125 Over kanseri taramasında en çok çalışılmış olan tümör belirteci glukoprotein yapıda bir molekül olan CA 125 tir. CA 125 in normal seviyesi 0-35 IU/ml dir. CA 125 seviyeleri epitelyal over kanserlerinin %85 inde artmaktadır. Fakat evre 1 deki hastaların %50 sinde yükselmektedir. CA 125 seviyeleri over kanseri dışında endometriyozis, PİD, adenomyozis, karaciğer hastalıkları, pankreatit, peritonit gibi çeşitli benign durumlarda da artabilmektedir. Ayrıca CA 125 endometriyal adenokarsinoma, biliyer sistem tümörleri ile hepatik, pankreatik, kolon ve meme kanserleri gibi çeşitli over dışı malignitelerde de artabilmektedir. Yeni yapılan geniş bir meta-analizin sonucunda CA 125 in efektif bir tarama methodu olmadığı saptanmıştır (9) Pelvik-Transvaginal ultrason Over kanseri taramasında pelvik ve vaginal USG kullanılabilmesine rağmen overleri daha iyi gösterebilen TV USG tarama yöntemi olarak daha sık kullanılmaktadır Evreleme Over maligniteler için FIGO evrelemesi kullanılır (Tablo 2). FIGO evrelemesi cerrahi eksplorasyon sırasında saptanan bulgulara dayanır. 8

16 Epitelyal over kanseri evrelemesi cerrahi evrelemedir, dolayısıyla evrelemesi cerrahi olan her kanserde olduğu gibi overde inoperabilite kriteri yoktur. Over kanseri transperitoneal yayılan bir kanserdir, malign hücreler döküldükleri yere potansiyel metastaz yaparlar. Evreleme de bu prensibe bağlı olarak yapılır. Tümör overlere lokalize ise evre 1, over kapsülünden dökülen metastazlar pelviste ise evre 2, pelvis dışında tüm batın peritonunda ise evre 3 dür. Evre 4 uzak organ yayılımını ifade eder. Tablo 2. Over CA da FIGO evrelemesi FIGO evreleri 0 Primer tümör değerlendirilemedi Primer tümör yapılan tetkikler sonucu yok 1 Tümör overlere sınırlı 1A Tümör tek overe sınırlı, kapsül intakt, over yüzeyinde tümör yok; asit sıvısında veya peritoneal yıkama sıvısında malign hücre yok 1B Tümör her iki overde sınırlı, kapsül intakt, asit sıvısında veya peritoneal yıkama sıvısında malign hücre yok 1C Tümör tek veya her iki overi tutmuş ve aşağıdakilerden en az biri var; -kapsül ruptüre -over yüzeyinde tümör var -asit sıvısı veya peritoneal yıkama sıvısında malign hücre var 2 Tümör tek veya her iki overi tutumuş ve pelvis içine uzanım var 2A Uterus ve/veya tüpler üzerinde implantlar veya tümör uzanımı mevcut, asit sıvısında veya peritoneal yıkama sıvısında malign hücreler yok 2B Uterus ve tüpler dışındaki pelvik dokulara uzanım var, asit sıvısı veya peritoneal yıkama sıvında malign hücre yok 2C 2A veya 2B ye ek olarak asit sıvısında veya peritoneal yıkama sıvısında malign hücre var 3 Tümör tek veya her iki overi tutmuş ek olarak pelvis dışındakiabdominal peritonda patolojik olarak ispatlanmış tümör mevcut veya lenf nodu metastazı var 3A Pelvis dışında peritonda mikroskopik peritoneal metastazlar var 3B Pelvis dışında peritonda en büyük çapı 2 cm ve altında makroskopik metastazlar var 3C Pelvis dışında peritonda en büyük çapı 2 cm den büyük makroskopik metastazlar var 4 Uzak metastaz var (Peritoneal metastazlar dışında) 9

17 Tablo 3. Over kanserlerinde FIGO evrelerine göre 5 yıllık yaşam süreleri Evre Median Yaşam Süresi(ay) 5-yıllık yaşam 1A B C A B C A B C Tedavi Evre 1: Primer tedavi cerrahidir ( TAH + BSO + cerrahi evreleme ). Bu hastalar periyodik pelvik muayene USG ve CA 125 seviyeleri ile takip edilmelidir. Evre 1a/1b ve 1c: cerrahi sonrası tek ajan veya multiajan kemoterapi tercih edilir. Evre 2-4: ilk aşamada laparotomi ile çıkarabildiği kadar primer tümör çıkarılmalıdır. Bu işlem sitoredüktif cerrahi veya debulking cerrahi ( kitle küçültücü ) olarak adlandırılır. Sitoredüktif cerrahide hedef mümkün olduğunca tümörün küçültülmesidir. Amaç kalan rezidü kitlelerin hacimlerinin 1 cm altında olmasını sağlayabilmektir. Hastaya cerrahi sonrası 6-9 kür kemoterapi verilir Sekonder Sitoredüksiyon Sekonder sitoredüksiyon, primer cerrahisi (optimal veya suboptimal) yapılmış ve kemoterapisini almış hastalarda, uygulanacak olan ek tedavinin başarı şansını arttırmak ve/veya hastanın semptomlarını gidermek için uygulanan cerrahi girişime verilen genel bir isimdir. 10

18 Sekonder sitoredüksiyon, başlıca primer kemoterapi uygulandıktan sonra uzun bir süre hastalıksız yaşadıktan sonra rekürrens gelişen hastalarda faydalıdır Second Look Laparatomi ( SLL, İkinci-Bakış Cerrahisi ): Kemoterapi tamamlandıktan yaklaşık 3 ay sonra kontrol amacıyla laparatomi yapılır ve kemoterapinin etkinliği, tümörün ilerleyip ilerlemediği, kür sağlanıp sağlanamadığı araştırılır Tedavinin Değerlendirilmesi ve Takip : Takipte tümör belirteçleri ve radyolojik incelemeler kullanılabilir ancak subklinik hastalığın tesbitinde genellikle yetersiz oldukları için second-look laporotomi tercih edilir Over Ca nın Takibinde CA 125 in Yeri Over Ca lı hastaların birinci basamak tedavi sonrası takipleri 3-6 ay aralarla fizik muayene ve CA-125 ölçümleri ile yapılmaktadır (10). Artmış CA 125 seviyeleri %97 oranında sekond-look laparatomi sırasında tümör rekürrensini göstermektedir (11). Bununla birlikte, CA 125 seviyeleri normal sınırlarda olsa bile hastaların %44 ünde metastatik hastalık saptanabileceği de gösterilmiştir (6). Hastaların izleminin ve tedavilerinin, klinik olarak aşikar rekürrense göre mi yoksa CA 125 rekürrensine göre mi yapılacağı tartışmalı konudur ve henüz net yanıtlanmamıştır Over Ca nın Takibinde Radyolojik Yöntemlerin Yeri Jinekolojik maligniteli hastaların evreleme, tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde ve rekürrensin saptanmasında konvansiyonel görüntüleme yöntemleri (BT, MR, USG) yetersiz kalmaktadır. Tümör markerları yada over Ca lı hastaların klinik bulguları rekürrensi düşündürüyorsa hastalar US, BT yada MR ile değerlendirilmelidir. Fakat BT bu hastalarda sınırlıdır, %36 yanlış pozitif oranına ve 11

19 %40-60 sensitiviteye sahiptir. Mikroskopik ve küçük makroskopik lezyonları saptamada sınırlıdır (12). MR hastalığın pelvisteki lokal rekürrensini saptamada kullanılır. Spesifik bir teknik olmasına rağmen cerrahi sonrası anatomik değişiklikler yüzünden spesifitesi düşer (13) Over Ca nın Takibinde ve Rekürrensin Saptanmasında PET/BT nin Yeri Pozitron emisyon tomografisi (PET); pozitron yayan radyofarmasötiklerin uygulanmasını takiben radyoaktif maddenin dağılım ve kinetiğinin görüntülenmesini içeren noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir ve sıklıkla lezyonların anatomik lokalizasyonunun yapılabilmesi amacıyla tomografi ile birlikte kullanılmaktadır (14). Pozitron yayan pek çok izotop siklotronlarda (oksijen-15, nitrojen-13, karbon-11, flor-18) yada jeneratör sistemlerinde (rubidyum-82) üretilmektedir. Ancak günümüzde PET/BT çalışmalarında en yaygın olarak kullanılan radyonüklid flor- 18 dir. Yarıömrü 110 dakika olup siklotronda oksijen-18 in protonla bombardımanı sonucunda oluşmaktadır. Bu şekilde elde edilen flor-18, D-glukoz analoğuyla bağlanarak 2-floro-2-deoksi-D-glukoz (FDG) üretilmektedir. 18-F FDG nin intravenöz enjeksiyonu sonrasında in vivo olarak glukoz analoğu gibi davranır ve malign hücreler gibi metabolik olarak aktif ve artmış glukoz kullanımı izlenen alanlarda lokalize olur. 18 F-FDG glukoza benzer şekilde glukoz taşıyıcı proteinler (GLUT) ile hücre içine alınarak glikolize katılır, hekzokinaz enzimi tarafından fosforile edilerek 18 F-FDG-6-fosfat oluşturulur. Ancak bu aşamadan sonraki glikolitik reaksiyonlara katılmaz ve glikoliz hızıyla orantılı olarak hücre içinde birikir. 18 F-FDG pozitron yayarak ortamda bulunan serbest bir elektron ile birleşir ve enerjiye dönüşerek birbiri ile 180 derece açı yapan 511 kev enerjiye sahip iki anhilasyon fotonu oluşturur. Oluşan bu fotonları tespit etmek amacıyla sodyum iodid ya da bizmut germanat sintilasyon kristalleri içeren dedektörler kullanılmaktadır (15,16). 18 F-FDG nin vücuttan atılımı üriner ekskresyon yoluyladır. Vücutta normal tutulum alanları serebral korteks, waldeyer halkasındaki lenfatik dokular, myokard, böbrekler, mesane, gastrointestinal sistemde, dalak, karaciğer ve 12

20 kas dokusunda düşük düzeylerde, menstrual siklus sırasında meme ve uterus şeklindedir (17). PET/BT dokuların perfüzyonunu, metabolik aktivitesini ve canlılığını yansıtan tomografik ve sintigrafik bir görüntüleme yöntemidir. PET/BT günümüzde kardiyoloji, nöroloji ve özellikle onkoloji alanlarında kullanılmaktadır. Hızlı görüntüleme, yüksek çözünürlük ve BT komponenti ile anatomik lokalizasyon imkanı sağlaması önemli avantajlarıdır. PET/BT nin en yaygın kullanım bulduğu alan onkolojidir. Malign hücreler farklılaşmaları sırasında bir takım değişikliklere uğramaktadırlar. DNA sentezinde, aminoasit kullanımında ve glikoliz hızında artış bunların başlıcalarıdır. PET/BT görüntülemede amaç kullanılan uygun radyofarmasötikler ile hücresel düzeyde izlenen bu süreçlerin görüntülenmesidir (18,19). PET/BT nin onkolojide başlıca kullanım alanları cerrahi sonrası nüxlerin değerlendirilmesi, tümörün progresyon ve regresyonunun değerlendirilmesi, radyasyon nekrozu ile rezidü tümöral doku ayrımının yapılabilmesi, tümörün tedaviye yanıtının belirlenmesi, primeri bilinmeyen tümörlerde primer odak ve metastatik odakların ortaya konulması şeklinde sıralanabilir (20,21,22). Over Ca da PET/CT tedavi sonrası kontrollerde, serum CA 125 değeri yükselen, BT si normal veya şüpheli olgularda, klinik bulguları nüksü düşündüren ancak CA 125 ve BT sonuçları normal veya şüpheli olgularda, CA 125 yükselen, BT patolojik olgularda hastalık yaygınlığını değerlendirerek tedavi planlanması amacıyla ve tedaviye cevabın değerlendirilmesi şeklinde özetlenebilir (23,24). PET/BT tüm vücut görüntülemede önemli bir tetkiktir, primer tümörün tanısında, evrelemesinde ve rekürrensin saptanmasında bilgi verir. Fakat borderline ve evre1 tümörlerde, benign, inflamatuar ve granulamatöz hastalıklarda yanlış pozitif sonuç verebilir (7,8). 13

21 3. GEREÇ VE YÖ TEM Çalışmaya malign epitelyal over Ca tanısı ile TAH + BSO sonrasında KT verilen ve takipte olan 26 bayan hasta dahil edildi. Çalışma gurubu FIGO cerrahi evrelemesine göre evre 3-4 yüksek riskli hastalardan oluşuyordu. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalara Dünya Tıp Birliği Helsinki Bildirgesi doğrultasında çalışma ile ilgili yazılı ve sözlü bilgilendirme yapıldı ve gönüllü onam formu ile yazılı izinler alındı. Çalışma Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi, Cerrahi ve İlaç araştırmaları Etik kurulu tarafından değerlendirildi ve tarihli nolu karar numarası ile onaylandı. Çalışmanın amacı doğrultusunda olası nüks ve metastatik odakların gösterilebilmesi için hastalara PET/BT yapıldı. Ayrıca hastaların takiplerinde ve metastaz saptanan hastaların hastalık yaygınlığını değerlendirmek için yapılan BT ve serum CA 125 düzeyleri çalışma gurubundaki hastalarda karşılaştırmalı olarak değerlendirmeye alındı. CA-125 ve BT sonuçlarına göre iki guruba ayrılan hastaların PET/BT sonuçları deneyimli iki nükleer tıp uzmanı tarafından değerlendirildi. Her grup için tüm sintigrafik incelemeler karşılaştırmalı olarak incelendi ve birbirlerine üstünlükleri gözden geçirildi. Tedavi sonrası takipleri sırasında CA 125 değerinde yükseklik saptanan ve BT de metastatik lezyon saptanan hastalar veya CA 125 değeri normal sınırlarda olup şüpheli CT bulguları olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalara PET/BT sonuçlarına göre takip, KT veya biyopsi, periton asit sıvısı yayması veya cerrahi girişim planlandı. Hastaların biyopsi, periton asit yayması ve cerrahi sonrası elde edilen cerrahi spesmenler Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji A.B.D. da değerlendirildi. PET/BT sonuçları ile klinik sonuçlar karşılaştırıldı ( normal takip, 14

22 KT ve/veya cerrahi). Çalışma gurubundaki hastaların PET/BT ile eş zamanlı yapılmış tomografik incelemeleri ve serum CA 125 değerleri mevcuttu Hasta grubu Çalışmaya epitelyal over Ca tanısı ile opere edildikten sonra tedavi ve takipleri Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D da yapılan 26 kadın hasta dahil edildi. Hastaların tamamı TAH + BSO sonrası KT almış olup klinik olarak kür sağlanan ve 3-6 ay aralarla takipleri yapılan hastalardı. Kliniğimizde PET/CT çalışması için yönlendirilen hastaların 19 unda CA 125 değerleri yüksekti ve bu hastaların 4 ünde konvansiyonel görüntüleme yöntemleri ile patoloji saptanmamıştı. 7 hastanın ise CA 125 değerleri normal sınırlardaydı fakat bu hastaların konvansiyonel görüntüleme yöntemleri patolojikti yada şüpheli lezyon tanımlanmıştı 3.2. CA 125 CA 125 ölçümü Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Biyokimya laboratuarında gerçekleştirildi. Normal değerler 0 35 IU/ml dir Konvansiyonel görüntüleme yöntemleri 26 hastaya abdominopelvik BT yapıldı F-FDG PET/CT Çalışmaya dahil edilen 26 hastaya 18 F-FDG PET/BT yapıldı. Uygun açlık kan şekeri seviyesinin (150 mg/dl nin altında ) sağlanabilmesi için hastalara en az 6 saat aç kalmaları gerektiği söylendi. Çalışma gurubunda diabetes mellitus öyküsü bulunan hasta yoktu. Hastaların açlık kan şekeri 150mg/dl nin altındaydı. 15

23 Hastalar vücut ağırlıklarına göre hesaplanan yaklaşık 8-14 mci IV FDG enjeksiyonunu takiben dk yarı yatar pozisyondaki koltuklarda dinlendirildikten sonra çekime alındı. Orbitomeatal hattan uyluk orta kesimine kadar 5-7 yatak pozisyonunda ( 5 dk/yatak ) tüm vücut görüntüleme (PET/BT, G.E. Discovery ST ) yapıldı. ilk görüntüleri değerlendirildikten sonra şüpheli olarak yorumlanan alanlardan geç spot görüntüler alındı. Tüm vücut görüntüleri transvers, koronal ve sagittal kesitlerde ayrı ayrı değerlendirildi. Görüntüler öncelikle vizüel olarak değerlendirildikten sonra tüm lezyonlar için seçilmiş bir ilgi alanındaki ortalama aktivitenin (mci/ml) enjekte edilen total aktiviteye (mci/kg) bölünmesi ile hesaplanan, malign/benign dokuların ayrımında kullanılan kantitatif bir analiz metodu olan ve standart uptake değeri (SUV) olarak adlandırılan parametre ile değerlendirme yapıldı. SUV değeri 2.5 üzerinde olan lezyonlar patolojik kabul edildi (22). Tüm hastaların tüm vücut ve geç statik toraks görüntüleri için helikal sekiz kesitli (slice) tomografi ünitesi ile bizmut germenat (BGO) blok dedektörü içeren pozitron emisyon tomografi ünitesinin kombinasyonu olan PET/BT cihazı (G.E Discovery ST) kullanıldı. BGO kristalleri 24 adet halka şeklinde dizilmiş olup aksiyel görüntü alanı (FOV) 15.7 cm olacak şekilde 47 adet görüntü toplanmasını sağlamaktaydı. Cihazın teknik özellikleri Tablo 4 de özetlenmiştir. Görüntleme için enerji penceresi kev aralığında saçılımı engellemek için septa kullanılarak iki boyutlu (2D) veriler elde edildi. Sistem kalibrasyonu ve günlük kalite kontrol testleri için 55.5 MBq Ge-68 nokta kaynağı kullanıldı (25). Atenüasyon düzeltmesi BT görüntüleri kullanılarak yapıldı. Görüntü rekonstrüksiyonu için OSEM iteratif rekonstruction metodu kullanıldı. 16

24 Tablo 4. Discovery ST PET/BT teknik özellikleri Gantry açıklığı 70 cm CT dedektör materyali Plikristalin seramik PET Dedektör materyali BGO Dedektör halka sayısı 24 Kristal boyutu 6.3x6.3x30 mm 3 Aksiyel görüntü alanı (FOV) 15.7 cm Transaksiyel görüntü alanı 70 cm Enerji penceresi kev İnternal nokta kaynağı Ge Cerrahi girişim PET/BT de patolojik tutulum izlenen hastalar takip edildikleri klinik tarafından değerlendirilip tutulumun lokalizasyonuna göre tedavi kararı verildi. PET/BT sonuçlarına göre, 2 hastaya sekonder sitoredüktif cerrahi, 1 hastaya asit sıvı örneklemesi, 1 hastaya lenf nodundan İİAB, 2 hastaya ise abdomenden kitle eksizyonu yapıldı ve hastaların operasyon ve biyopsi materyalleri Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji A.B.D da değerlendirildi Kemoterapi PET/BT de patolojik tutulum izlenen hastalar Ankara Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD da değerlendirilerek 13 hasta inoperabl kabul edilerek kemoterapi başlandı İstatiksel analiz Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların yaşları, laboratuar ve sintigrafik çalışmaların sonuçları SPSS 13.0 paket programına girildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama yaş ve standart sapmaları hesaplandı. Verilen klinik karara göre oluşturulan 17

25 gruplarda her bir tetkikin (PET/BT, BT, CA 125) sonuçları ayrı ayrı ve birbirleriyle karşılaştırmalı olarak sayısal veriler ve yüzdelerle değerlendirildi (crosstab table) Değerlendirme Çalışmaya dahil edilen hastalar takipte oldukları kadın hastalıkları uzmanları tarafından gerek yapılan tetkikler (CA 125 değerleri, radyoloji bulguları, PET/CT sonuçları) ve gerekse muayene bulguları ışığında rekürrensin olup olmadığı klinik olarak değerlendirilmiştir. Klinik karar ( tedavisiz takip, KT ve/veya cerrahi ) gold standart kabul edilerek incelemenin sensitivite, spesifite, negatif ve pozitif prediktif değerleri ile doğruluk yüzdeleri hesaplandı. Radyolojik bulgular uzman bir radyolog tarafından patolojik ve normal olmak üzere iki grupta değerlendirildi. PET/BT de izlenen lezyonlar için SUV max düzeyi >2.5 olanlar patolojik olarak kabul edildi. 18

26 4. BULGULAR Tablo 5. Klinik Karara göre hastaların guruplandırılması Hasta No Hasta Adı Klinik Karar Tedavi 1 MŞ Rekürrens (+) KT 2 TK Rekürrens (-) Tedavisiz takip 3 ŞB Rekürrens (+) Cerrahi + KT 4 KK Rekürrens (+) Cerrahi + KT 5 EY Rekürrens (+) KT 6 AB Rekürrens (+) KT 7 MÖ Rekürrens (+) Cerrahi 8 RÇ Rekürrens (+) KT 9 NK Rekürrens (+) KT 10 HO Rekürrens (-) Tedavisiz takip 11 MB Rekürrens (+) Cerrahi + KT 12 HA Rekürrens (+) KT 13 SÖ Rekürrens (-) Tedavisiz takip 14 GI Rekürrens (+) KT 15 ST Rekürrens (+) Cerrahi + KT 16 AH Rekürrens (-) Tedavisiz takip 17 LÇ Rekürrens (+) Cerrahi + KT 18 UA Rekürrens (+) KT 19 HS Rekürrens (-) Tedavisiz takip 20 DÖ Rekürrens (+) KT 21 HK Rekürrens (+) KT 22 SÇ Rekürrens (-) Tedavisiz takip 23 EA Rekürrens (+) KT 24 AÇ Rekürrens (+) KT 25 ÜÇ Rekürrens (+) KT 26 MK Rekürrens (+) KT 19

27 4.1. CA 125 sonuçları Hastalar CA 125 düzeylerine göre iki gruba ayrılarak değerlendirildi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Laboratuarında çalışılan CA 125 testi için üst sınır olan 35 IU/ml cut off değer olarak kabul edildi. 1.CA 125 düzeyinin normal sınırlarda olup, radyolojik inceleme bulgularının pozitif yada şüpheli olduğu grup 2.CA 125 değerlerinin yüksek olduğu grup CA 125 sonuçlarına göre 19 hasta (%73) grup 1 e, 7 hasta gurup 2 ye dahil edildi (Tablo 6 ). Grup 1 deki hastaların CA 125 değerleri yüksek, Grup 2 deki hastaların CA 125 düzeyleri ise normal aralıktaydı. 20

28 Tablo 6. CA 125 sonuçlarına göre hastaların gruplandırılması Hasta No Hasta Adı CA 125 Grup-1 Grup-2 1 MŞ X 2 TK 7.2 X 3 ŞB X 4 KK X 5 EY X 6 AB X 7 MÖ X 8 RÇ 462 X 9 NK X 10 HO 17 X 11 MB 41 X 12 HA 56.9 X 13 SÖ 9 X 14 GI 350 X 15 ST 20 X 16 AH 40.9 X 17 LÇ X 18 UA X 19 HS 18 X 20 DÖ X 21 HK 96 X 22 SÇ 40 X 23 EA 120 X 24 AÇ X 25 ÜÇ 84 X 26 MK 36.9 X CA 125 düzeyine göre çalışmaya dahil edilen hastalarda CA 125 yüksekliği olan gurupta en yüksek CA 125 değeri (hasta 3) IU/ml, en düşük değer ise IU/ml idi (hasta 5), (ortalama ca 125 değeri 104.7) CA 125 değerleri normal düzeylerde olan 4 hasta (%66) klinik olarak normal kabul edildi, CA 125 değeri normal olan 3 hastada (%15) rekürrens saptandı. 21

29 Tablo 7. CA 125 sonuçlarıyla klinik kararın karşılaştırılması Klinik takip CA 125 CA 125 normal CA 125 yüksek Toplam Normal Hasta sayısı takip Yüzdesi (%) Rekürrens Hasta sayısı Yüzdesi (%) Toplam Hasta sayısı Yüzdesi (%) Tablo 8. CA 125 düzeylerinin rekürren over Ca yı saptamadaki sonuçları CA 125 Doğru pozitif 17/19 Doğru negatif 4/7 Yalancı pozitif 2/19 Yalancı negatif 3/7 Sensitivite (%) %85 Spesifite (%) %66 PPV(%) %89 NPV(%) %57 Doğruluk (%) %81 22

30 4.2. Abdominopelvik BT Sonuçları Çalışmaya dahil edilen hastalara PET/BT çalışması öncesi 1-3 aylık dönemde, 26 hastaya abdominopelvik BT yapıldı. Radyolojik inceleme sonrası patoloji saptanmayan 1 (%3) hasta klinik olarak normal, 3 (%11) hastada ise rekürrens saptandı. Radyolojik incelemede patoloji saptanan 5 (%19) hasta klinik olarak normal takibe alınırken 17 (%65) hastada rekürrrens saptandı. (Tablo 9.) Tablo 9. Radyolojik görüntüleme sonuçları ile klinik kararın karşılaştırılması Klinik takip Radyoloji Radyolojide patoloji (-) Radyolojide patoloji (+) Toplam Normal Hasta sayısı takip Yüzdesi (%) 16,66 83, Rekürrens Hasta sayısı Yüzdesi (%) 15,00 85, Toplam Hasta sayısı Yüzdesi (%) 15,38 84,

31 Tablo 10. Radyolojik görüntülemenin rekürren over Ca yı saptamadaki sonuçları CT Doğru pozitif 17/22 Doğru negatif 1/4 Yalancı pozitif 5/22 Yalancı negatif 3/4 Sensitivite (%) %85 Spesifite (%) %16 PPV(%) %77 NPV(%) %25 Doğruluk (%) % PET/BT sonuçları PET/BT ile değerlendirilen 18/26 hastada patolojik tutulum saptandı. 8 hastada karaciğer, 2 hastada dalak, 3 hastada akciğer, 7 hastada pelvik rekürrens, 4 hastada peritoneal karsinomatozis, 6 hastada abdominal lenf nodları, 5 hastada pelvik lenf nodları, 1 hastada boyun ve supraklavikuler lenf nodları, 1 hastada mediastende metastaz saptandı. (Tablo 11) 1 hastada sadece akciğerde metastaz saptanırken, 17 hastada birden fazla alanda metastaz saptandı. Çalışmaya dahil edilen 20/26 hastada rekürren tümör saptanırken, 6 hasta normal kabul edilip tedavisiz takip edildi. Rekürren hastalık saptanan 6 hastaya histopatolojik olarak tanı konuldu. Bu hastalalara batın asit sıvı yayması (n:1), supraklavikuler LN u biyopsisi (hasta no.11) sekonder sitoredüktif cerrahi (n:4) yapıldı. 14 hasta ise klinik değerlendirilmeye göre rekürren over Ca tanısı aldı. 24

32 Tablo 11. PET/BT ile değerlendirilen hastaların rekürren tümör, abdominal peritoneal karsinomatozis ve uzak metastazların lokalizasyonları Hasta No. Lezyonlar 1 pelvik tümör, abdominal lenf nodları 3 karaciğer, peritoneal karsinomatozis 5 akciğer, karaciğer, abdominopelvik LN ları 6 abdominopelvik LN ları 7 pelvik tümör 8 peritoneal karsinomatozis 9 aksiller LAP, karaciğer, dalak, pelvik tümör, peritoneal karsinomatozis 11 boyun LN, supraklavikuler LN, mediastinal LN, abdominal LN, pelvik LN, pelvik tümör 12 mediastinal LN, abdominal LN 15 pelvik tümör 17 pelvik tümör, pelvik LN 18 karaciğer 20 karaciğer, peritoneal karsinomatozis 21 abdominal LN, pelvik LN 23 karaciğer, dalak, akciğer, abdominopelvik LN 24 karaciğer, abdominal LN 25 akciğer 26 karaciğer, pelvik tümör PET/BT de tutulum olmayan 6 hasta (%100) klinik olarak normal takibe alınırken, 2 hastada (%10) rekürrens saptandı. Çalışmamızda 2 hastada yalancı negatiflik saptandı. PET/BT de tutulum saptanan 18 hasta (% 90) klinik olarak rekürren over Ca olarak kabul edildi. Yalancı pozitiflik izlenmedi. 25

33 Tablo 12. PET/BT sonuçları ile klinik kararın karşılaştırılması PET/BT PET/BT de PET/BT de Toplam Klinik takip tutulum (-) tutulum (+) Normal Hasta sayısı takip Yüzdesi (%) Rekürrens Hasta sayısı Yüzdesi (%) 10,00 90, Toplam Hasta sayısı Yüzdesi (%) 30,00 70, Tablo 13. PET/BT nin rekürren over Ca yı saptamadaki sonuçları PET/CT Doğru pozitif 18/18 Doğru negatif 6/8 Yalancı pozitif 0/18 Yalancı negatif 2/8 Sensitivite (%) %90 Spesifite (%) %100 PPV(%) %100 NPV(%) %75 Doğruluk (%) % CA 125 sonuçlarıyla PET/BT nin karşılaştırılması CA 125 değeri normal düzeyde olan 4 hastada (%57.14) PET/CT de patolojik tutulum izlenmezken, 3 hastada (% 42.86) tutulum saptandı. CA 125 değeri yüksek olan 4 hastada (%21.05) PET/BT de tutulum izlenmezken, 15 hastada (%28.95) patolojik tutulum saptandı. 26

34 Tablo 14. PET/BT ve CA 125 sonuçlarının karşılaştırılması PET/BT PET/BT de PET/BT de Toplam CA 125 tutulum (-) tutulum (+) CA125 Hasta sayısı normal Yüzdesi (%) CA125 Hasta sayısı yüksek Yüzdesi (%) Toplam Hasta sayısı Yüzdesi (%) Radyoloji sonuçlarıyla PET/BT nin karşılaştırılması Çalışmada radyoloji sonuçlarıyla PET/BT sonuçları karşılaştırıldığında, 1 hastada hem PET/BT de hemde radyolojik görüntülemelerde lezyon saptanmadı, 15 hastada ise PET/BT de ve radyolojik incelemelerde patoloji izlendi. 3 hastada PET/BT de patolojik tutulum izlenirken radyolojik incelemede lezyon saptanmadı. 7 hastada radyolojik görüntülemede lezyon tariflenirken PET/BT de tutulum izlenmedi. Bu 7 hastanın radyolojik görüntüleme sonuçları şüpheliydi, milimetrik, operasyon sonrası değişikliklerle ayrımı net olarak yapılamayan lezyonlardı. 1 hastada abdominopelvik CT de peritoneal karsinomatozis tanımlanmasına rağmen PET/BT de abdomende patolojik tutulum izlenmedi (Şekil 1). Bu hastanın histopatolojisi over Ca metastazı ile uyumlu geldi. 27

35 Tablo 15. CA 125, Abd.-Pelvik CT, PET/BT sonuçları Hasta Adı Ca-125 Abd-Pelvik BT PET-BT Klinik karar M Abdominal LN, pelvik tümör Abdominal LN, pelvik tümör KT TK 7.2 Kc segment 8' de1,5*0.8 cm metastatik kitle N B N karaciğer, peritoneal karsinomatozis KK Peritonitis karsinomatoza? Abdominal LN ları N EY KC de multipl KC de multipl, AC, abdominopelvik LN ları, Normal takip Asit sıvı yayması: metastaz Opere: metastaz KT AB Abdominopelvik 1cm den küçük LN ları Abdominopelvik LN ları KT MÖ Pelvik tümör Pelvik tümör Opere: metastaz RÇ 462 İnce barsak segmentlerinde duvar kalınlaşma. Pelviste 20 mm kistik yapı Peritonitis karsinomatoza KT NK KC de multipl odakta, perihepatik ve perisplenik bölgede malign asit, pelvik tümör Aksiler LN, KC, Dalakta Multipl, peritonitis karsinomatoza KT HO 17 Pelvik kitle N N TAKİP MB 41 KC de 1.5 cm boyutlu kitle, abdominal LN Submandibuler LN, supraklavikuler multipl LN, m ediastinal LN, abdominopelvik LN ları HA 132 Abdominal LN, pelvik tümör Abdominal LN ları KT SÖ 9 Sağ sürrenalde 11mm lezyon N N takip GI 127 Kcde milimetrik stabil lezyonlar N KT Opere: metastaz ST 20 Pelvik kitle Pelvik tümör Opere: metastaz AH 40.9 N N N Takip LÇ Peritonitis karsinomatoza, Peritonitis karsinomatoza, Opere: metastaz abdominopelvik LN ları abdominopelvik LN ları, UA N KC de multipl KT HS 18 Pelviste 5cm lezyon kist? N N TAKİP DÖ KC, abdominopelvik LN ları, pelvik tümör KC, abdominopelvik LN ları, pelvik tümör HK 96 perirektal milimetrik birkaç adet LN Abdominopelvik LN ları KT KT SÇ 40 Kc sol lob lateral segment boyutları artmıştır, sağ lob defektiftir NORMAL N EA 120 KC, dalak, AC, KC, dalak, KT Abdominopelvik LN ları Abdominopelvik LN ları AÇ N KC, adominal LN ları KT ÜÇ 84 AC AC KT MK 36.9 Kc de metastatik implantlar KC de multipl, pelvik tümör KT 28

36 Tablo 16. PET/BT ve radyolojik görüntüleme sonuçlarının karşılaştırılması PET/BT PET/BT de PET/BT de Toplam Radyoloji tutulum (-) tutulum (+) Radyolojide Hasta sayısı patoloji (-) Yüzdesi (%) Radyolojide Hasta sayısı 7 (6 sı şüpheli) patoloji (+) Yüzdesi (%) Toplam Hasta sayısı Yüzdesi (%) Tablo 17. Rekürren over CA yı saptamada kullanılan tüm tanı ölçütleri sonuçlarının karşılaştırılması Sensitivitesi Spesifitesi NPV PPV Testin doğruluğu PET/BT %90 %100 %100 %90 %92 Radyoloji %85 %16 %25 %77 %69 CA125 %85 %66 %57 %89 %81 29

37 A B C D Şekil 1: 56 yaşında bayan hasta CA 125 değeri 212.7, abdomnopelvik BT de barsak ansları arasında sıvı değerleri saptanmasıyla hastaya peritonitis karsinomatoza şüphesiyle PET/BT yapıldı. A. PET/BT füzyon görüntüleri B. Tüm vücut PET görüntüleri C. BT de barsak ansları arasındaki sıvı değerleri D. Pelvis PET görüntüleri Hastanın PET/BT görüntülemesinde barsak ansları arasındaki sıvı değerlerinde patolojik tutulum izlenmedi. Hastaya daha sonra Batın asit sıvısı örneklemesi yapıldı sonucu over Ca metastaz ile uyumlu geldi ve hastaya KT başlandı. 30

38 A B C D Şekil 2: 59 yaşında bayan hasta CA 125 değeri , yapılan abdominal-pelvik BT de batında serbest sıvı saptanmış. Hastaya CA125 yüksekliği ve şüpheli BT bulgularıyla rekürrensin araştırılması üzere PET/BT yapıldı. A. A.BT de pelviste sıvı değerleri B. PET/BT pelvis füzyon C. Tüm vücut PET görüntüleri D. Tüm vücut PET/BT görüntüleri Hastanın PET/BT çalışmasında karaciğer ve dalak çevresinde batında, barsak segmentleri arasında patolojik FDG tutulumu saptandı. Hastaya PET/BT sonucuna göre batın asit sıvı örneklemesi yapıldı ve over Ca metastazı saptandı ve hastaya KT başlandı. 31

39 5. TARTIŞMA Erken dönemde tanı alan epitelyal Over Ca larda tedavi yaklaşımı cerrahi sonrası takiptir. Epitelyal over tümörlerinin 3/4'ü ileri evrede tanı almakta olup bu durumda tedavi yaklaşımı debulking veya sitoredüksiyon sonrası kemoterapidir. Over kanserlerinin platin bazlı kemoterapilere cevap oranı yüksek olmakla birlikte hastaların çoğunda ilerleyen dönemde rekürrens oluşabilmektedir (6). Bu durumda nadir vakalarda lokalize rekürrenslerde tedavi yaklaşımı sekonder sitoredüktif cerrahidir. Hastaların çoğunda ise diffüz peritoneal metastaz gelişir, bu durumda tedavi seçeneği kemoterapidir (26). Serum CA 125 ölçümü over kanserinin takibinde rutin olarak kullanılmaktadır. CA 125 yüksekliği (>35 U/ml) rekürren yada rezidüel tümör için güçlü bir belirteçtir (27,28). Rekürren over Ca ların büyük çoğunluğunda CA 125 düzeyleri progresif olarak yükselir. Fakat CA 125 düzeyleri tümör yayılımının diffüz yada lokalize olduğunun ayrımını yapamaz. Bu durumda devreye görüntüleme yöntemleri girmektedir. Rekürrenslerin saptanmasında en sık kullanılan görüntüleme yöntemi olan BT, pelvik rekürrensleri başarılı şekilde göstermesine rağmen milimetrik nodüllerin değerlendirilmesinde başarısı azalmaktadır (29,30,31,32). Garcia-velloso ve ark.ları rekürren over Ca yı saptamada CA 125 in sensitivitesini %57, spesifitesini %93 olarak bulmuşlardır (33). Zimny ve ark.larının 106 hastayla yaptığı bir PET çalışmasında CA 125 yüksekliği ile başvuran over Ca lı hastalarda PET in sensitivitesini % 90 olarak bulmuşlar (34). Torizuka ve ark.ları over Ca tanılı 25 hastada cerrahi sonrası, klinik takiplerde ölçülen CA 125 düzeylerini değerlendirmişler ve rekürren over Ca yı saptamada %80 gibi yüksek bir doğruluk oranı saptamışlar, testin PPV sini %100, NPV sini ise %50 hesaplamışlardır (35). Bizim çalışmamızın sonuçları bu çalışma ile uyumlu olarak yüksek doğruluk (%81) ve PPV e (%89) sahipti fakat NPV (%57) düşüktü. 32

40 Çalışmamızda rekürren over kanserini saptamada CA 125 in sensitivitesini %85, spesifitesini %66, NPV %57, PPV % 89, doğruluğu %81 olarak bulduk. 3 hastada yalancı negatiflik saptandı. Bu 3 hastada PET/BT ve abd.-pelvik BT bulguları pozitifti. CA 125 sonuçları 4 hastada gerçek negatifti bu hastalarda PET/BT de patolojik tutulum saptanmadı, fakat abd.-pelvik BT de şüpheli lezyonlar (milimetrik nodül ve kistik oluşumlar) tanımlanmıştı. 17/19 hastanın sonucu gerçek pozitifti, bu hastaların hepsinde uyumlu olarak PET/BT de patolojik tutulum saptandı, abd.- pelvik BT de ise 10 hastada lezyon tanımlandı. 2 hastanın sonucu yalancı pozitifti, bu hastalalarda PET/BT de patolojik tutulum izlenmezken, abd.-pelvik CT de 1 hastada lezyon saptanmadı. Sunit ve ark. 53 hasta ile yapmış oldukları bir çalışmada abdominal bölgede rekürrensin saptanmasında BT nin sensitivite, spesifite ve doğruluğunu sırasıyla %89, %59, %79 olarak bulmuşlar (36). Bu çalışmada 2 vakada (%4) izole toraks metastazı saptanmış. Benzer sonuçlar Sella ve ark. BT ile yapmış oldukları bir çalışmada da (%5 toraks rekürrens) gösterilmiştir (37). Bu sonuçlar abdominal bölgeye ek olarak toraksın da kesitsel görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmesinin rekürren hastalığın saptanmasında sensitiviteyi artıracağını göstermektedir (38). Bizim çalışmamızda ise 1 hastada PET/BT ile izole toraks metastazı saptandı. Bu lezyon eş zamanlı çekilen toraks BT de de gösterildi. Çalışmamızda abdominal bölgede BT nin sensitivitesi, spesifitesi ve doğruluğu sırasıyla %85, %16, %69 olarak hesapladık. Bizim çalışmamızın sonuçları Sunit ve ark. nın çalışmasının sensitivite ve testin doğruluğu ile uyumluydu, ancak biz spesifiteyi daha düşük hesapladık. Bunun sebebinin ise BT de milimetrik ve şüpheli kistik lezyonların rekürren hastalık olarak yorumlanmasına bağlı olduğu düşünüldü. Abd.-pelvik BT sonucu 17/22 hastada gerçek pozitifti, bu sonuçlarla uyumlu olarak 17 hastada PET/BT de patolojik tutulum izlendi, 1/4 hasta doğru negatifti, bu hastada PET/BT de patolojik tutulum izlenmedi fakat CA 125 değeri yüksekti. 5/22 hastada yalancı pozitiflik saptandı, bu hastaların hepsinde PET/BT çalışması normal, CA 125 değerleri ise 4 hastada normal düzeydeydi. 3/4 hastada yalancı negatiflik 33

41 saptandı, bu 3 hastada PET/BT de patolojik tutulum, CA 125 değerlerinde ise yükseklik saptandı. Melissa ve ark. BT sonucu negatif, CA 125 düzeyleri yüksek over kanserli hastalar ile yaptıkları çalışmada PET/BT nin rekürrensi saptamada sensitivitesini %94.5, spesifitesini %100 olarak bulmuşlar. Bir başka çalışmada 41 over kanserli hasta takiplerinde PET/BT ile değerlendirilmiş. Bu hastaların 32 sinde PET/BT de patolojik tutulum izlenirken, 9 hastada patoloji saptanmamış. PET/BT nin sensitivitesi %88, spesifitesi %71 olarak hesaplanmıştır (44). Sironi ve ark. yaptıkları çalışmada, PET/BT ile 31 hasta değerlendirmişler, 17 sinde rekürren hastalık saptamışlar(%55). PET/BT ile tanımlanan toplam 41 lezyon (16 lenf nodu, 21 peritoneal lezyon, 4 pelvik lezyon) second-look laparatomi ile yeniden değerlendirilmiş ve PET/CT nin lezyon bazlı sensitivitesi ve spesifitesi sıra ile %78 ve %75 olarak saptanmış (45). Tatsuo ve ark. 25 hastalık bir seride PET/BT nin rekürren over Ca yı saptamada sensitivite, spesifite, testin doğruluğu sırası ile %80,%100, %84 olarak hesaplanmış; konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinde ise bu oranlar sırası ile %55, %100, %64 iken; CA 125 in rekürren over Ca yı saptamadaki sensitivite, spesifite ve testin doğruluğu sırası ile %75, %100 ve %80 bulunmuştur. Bu çalışmada 13 hastada (%86) PET ile rekürrens saptanmış. Sadece 8 hastada (%53) konvansiyonel görüntüleme yöntemleri ile rekürren hastalık saptanmış. (46). Bu çalışmada CA 125 sonuçlarından testin doğruluğu (%80) ve PPV (%100) yüksek, fakat NPV değeri düşük saptanmış. Rubin ve ark.larının yaptığı çalışmada (47) CA 125 düzeyleri normal olan 29 hastaya sekond-look laparotomi yapılmış ve 18 inde (%62) rekürren over Ca saptanmış. CA 125 düzeyi yüksekliği çoğunlukla rekürren hastalığı gösterir ancak normal düzeylerde de aktif hastalık olabilir. CA 125 değerleri rekürren hastalığın büyüklüğü ve yaygınlığı hakkında bilgi vermez, ancak over Ca lı hastaların prognozunu etkileyebilir (28). 34

42 Bu çalışmada CA 125 düzeyleri yüksek 15 hastanın 13 ünde PET ile rekürren hastalık saptandı, yanlış negatif CA125 sonuca sahip 5 hastanın 3 ünde rekürren hastalık saptanmış. CA 125 düzeyi yüksek 15 hastada konvansiyonel görüntüleme yöntemleri ile sadece 8 hastada rekürren hastalık saptanmış. Sonuç olarak over kanserli hastaların takibinde özellikle CA 125 düzeyleri yüksek olduğu durumlarda konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinin başarısı artmaktadır. Thrall ve ark. yaptığı 39 hasta içeren retrospektif bir çalışmada rekürren over Ca taraması için klinik takiplerde çekilen 51 PET/BT görüntülemesi için PET/BT nin sensitivitesi %95, spesifitesi %100 saptanmış (23). Rekürren over kanserinin değerlendirilmesinde Zimny ve ve ark. larının yaptığı çalışmada PET/BT nin sensitivitesi ve spesifitesi sırası ile %83 ve %83 bulunmuş, yüksek klinik şüphe varlığında sensitive %94 e kadar çıkmaktadır. Risum ve ark.ları yaptığı prospektif çalışmada rekürren over Ca nın saptanmasında PET/BT nin sensitivitesi %97, spesifitesi %90 bulunmuş. 1 hastada PET/BT sonucu yanlış negatif olarak değerlendirilmiş. Bu hastanın histopatoloji sonucu müsinöz adenokarsinom olarak gelmiş. Müsinöz adenokarsinomada FDG tutulumunun az olması nedeni ile PET/BT ile saptanabilirliliği azalmaktadır. Müsinöz adenokarsinomada PET/BT nin sensitivitesi düşüktür (48, 49). Hyun ve ark.larının yaptığı çalışmada 77 hasta çalışmaya dahil edilmiş, 45 (%58.4) hastaya cerrahi ile yada klinik takipleri sırasında rekürren hastalık tanısı konmuş, 32 (%41) hastada rekürren tümör saptanmamış. Rekürrens saptanan 45 hastanın 27 sine (%60) biyopsi yapılmış. PET/BT nin sensitivitesi, spesifitesi, doğruluğu, PPV ve NPV si sırasıyla %93.3, %96.9, %94.8, %97.7 ve %91.2 olarak hesaplanmış (50). Bu çalışmada 3 hastada PET/BT ile yanlış negatif sonuç alınmış, fakat bu hastaların ikisi yüksek CA 125 düzeyleri ile bir hasta ise takiplerindeki konvansiyonel diagnostik görüntüleme yöntemleri ile rekürren hastalık tanısı almış. Bu 3 hasta da histopatolojik olarak papiller seröz adenokarsinom tanısı almış. 35