DROG ve MADDE BAĞIMLILIĞI Kötüye kullanım (suistimal) güçlü keyif duygusuna neden olan veya algılamayı değiştirebilen psikoaktif drogların tıbbi

Transkript

1 1 DROG ve MADDE BAĞIMLILIĞI Kötüye kullanım (suistimal) güçlü keyif duygusuna neden olan veya algılamayı değiştirebilen psikoaktif drogların tıbbi olarak onaylanmamış biçimde kullanılmalarıdır. Oluşan fizyolojik veya psişik etkiler bireyi bağımlı duruma getirdiğinden, istenmeyen etkiler, yüksek miktarlarda kullanıma bağlı toksik etkiler, kullanıma birden son verildiğinde ortaya çıkan yoksunluk sendromu ve tedavi sonrası yeniden başlama oranının yüksekliği önemli tıbbi ve sosyal sorun oluşturur. Dünya Sağlık Örgütü ne göre bağımlılık, psikotrop bir madde ile santral sinir sistemi arasındaki etkileşmeden doğar. Keyif oluşturucu etkiyi sağlamak veya yoksunluğun vereceği huzursuzluktan sakınmak için devamlı veya aralıklı olarak bir maddenin alındığı, psişik ve bazen de fiziksel nitelikli bir durumdur. Psikotrop madde kapsamına morfin, benzodiazepinler gibi droglar ile kokain, alkol gibi farmakolojik etkinliği olan maddeler girer. Drog ve maddelere karşı gelişen bağımlılık temel özellikleri ile özdeştir. Tutsaklık bağımlılarda zorlayıcı drog/madde kullanımı ile eş anlamlıdır. Bağımlılık, bir görüşe göre santral sinir sisteminde maddelerin etkiledikleri nöronlarda ve onların etkinliklerini kontrol eden nörohümoral sistemlerdeki uyumsal değişikliklere bağlıdır. Bu değişikliklerin reseptörlerde, reseptöre kenetli yapılarda ve reseptör sonrası olaylarda, genelde maddenin etkilerine karşı yönde gelişen ve santral sinir sisteminin var olan dengesini korumaya yönelik düzenlemeler olduğu düşünülmektedir. Bağımlılık gelişimine çoğu zaman tolerans gelişimi de eşlik eder ve nöronlardaki değişiklikler kısmen veya tamamen tolerans oluşmasına da katkıda bulunabilir. Bağımlılık fiziksel ve psişik olmak üzere iki ayrı biçimde ortaya çıkar. Psişik bağımlılık, ruhsal durumda ve davranışta hoşa giden değişikliğin (haz duyusu) pozitif pekiştirici etkisine bağlıdır ve maddeyi almaya devam etme isteği, onsuz edememe davranışı (psişik özlem) ile ortaya çıkar. Fiziksel bağımlılık ise tekrarlayan uygulama ile oluşan değişmiş fizyolojik durum olup, madde kesildiğinde yoksunluk olarak adlandırılan bir grup davranışın ortaya çıkışını önlemek, ondan sakınmak için sürekli kullanımı gerektirir. Yoksunluk semptomları drogun bilinen etkilerinin karşıtı niteliğindeki belirti ve yakınmalardan oluşur ve kaygı, huzursuzluk ve madde açlığı gibi belirtiler doğaları gereği hoşa gitmediğinden bağımlılık gelişiminde negatif pekiştirici etki sağlar. Fiziksel bağımlılığa çoğu zaman psişik bağımlılık eşlik eder. Kullanım süresinin uzunluğu, kullanılan günlük miktarın yüksekliği ile orantılı olarak fiziksel bağımlılığın derecesi artar ve yoksunluk sendromu şiddetlenir. Farmakolojik olarak aynı grupta bulunan droglar farklı derecede fiziksel bağımlılığa yol açabilir. Aynı derecede fiziksel bağımlılık oluşturan drogların yarılanma ömrü uzun olanlarında vücuttan kaybolma uzun sürdüğünden belirtiler daha geç ortaya çıkar ve hafif olur. Fiziksel bağımlılık bazı maddelere karşı hızlı, bazılarına karşı yavaş gelişir.

2 2 Yoksunluk sendromu drogun kesilmesi-çekilmesi veya farmakolojik antagonistinin verilmesi ile ortaya çıkar. Antagonist kullanıldığında antagonistin vücuttan uzaklaştırılmasına kadar sürer. Kesilmede ise başlangıçta belirtiler şiddetlidir, giderek azalarak ortadan kalkması nöronlardaki uyumsal değişikliklerin geriye dönüşümlü olduğunu gösterir. Çapraz bağımlılık, bir drogun diğer bir droga bağımlı olan kişide ortaya çıkan yoksunluk belirtilerini giderebilmesi, o droga karşı var olan fiziksel bağımlılık durumunu sürdürebilmesidir. Çapraz bağımlılık tam olduğunda yoksunluk belirtilerinin tümü, kısmi olduğunda bir bölümü düzelir. BAĞIMLILIK TİPLERİ Morfin (Opioid) Tipi Bağımlılık Morfin, eroin (diasetilmorfin) ve diğer opioidler (kodein vb.) ile oluşur. Fiziksel bağımlılık erken başlar, birlikte tolerans gelişir. Kullanma süresi arttıkça fiziksel bağımlılığın ve toleransın derecesi artar. Bir hafta-on gün devamlı uygulandıktan sonra kesildiklerinde hafif fakat fark edilebilir yoksunluk belirtileri ortaya çıkar. Eroin güçlü öfori yapıcı etkisi ile en yüksek bağımlılık yapma potansiyeline sahip maddedir. Kodeinin bağımlılık potansiyeli görece düşüktür. Öfori yapıcı (keyif verici) ve santral sinir sistemi üzerindeki diğer etkilerin çoğuna karşı tolerans gelişir, az sayıda bazı etkilere (solunum merkezinin baskılanması, göz bebeğinin küçülmesi ve kabızlık gibi) tolerans gelişmez veya daha az gelişir. Kesilme son dozdan 8-10 saat sonra başlayan akut yoksunluk sendromuna neden olur, ardından kan basıncında ve vücut ısısında düşüş, kalp atım sayısında azalma, göz bebeğinde büyüme gibi görece hafif belirtilerin eşlik ettiği haftalarca süren kronik yoksunluk dönemi gelir. İntravenöz yoldan eroin kullananlarda aşırı doza ve aseptik olmayan injeksiyona bağlı akut zehirlenme ve sistemik infeksiyon sunucu ölüm olabilir. Karaciğerde ilk geçiş eliminasyonları fazla olduğu için morfin ve eroin genellikle ağızdan kullanılmaz. Barbitürat Tipi Bağımlılık Barbitüratler (fenobarbital, pentobarbital vb.) ve benzodiazepinler (diazepam, klordiazepoksid, klonazepam, alprazolam, flunitrazepam, lorazepam, oksazepam vb.) gibi hipnosedatif (uyku veren-sakinleştirici) droglar ile oluşur. Kısa ve orta etki süreli olanlar uzun etkili olanlara göre daha fazla bağımlılık yapar. Barbitüratların öfori yapıcı ve sedatif etkilerine karşı tolerans oluşur, diğer santral etkilerine karşı oluşmaz. Bu nedenle, bilinç bulanıklığı, denge bozukluğu, düşme, usa vurma ve benzeri mental bozukluklar kişinin görevini yapmasını, çevreye uyumunu ve yükümlülüklerini yerine getirmesini engeller. Solunum merkezini baskılayıcı etkiye karşı da tolerans gelişmediğinden aşırı dozda kullanıldıklarında veya fazla miktarda alkol ile birlikte alındıklarında solunumu durdurarak ölüme neden olurlar. Psişik bağımlılık derecesi droglar arasında değişir, genellikle belirgin derecededir. Kesilmede kaygı, titreme, kasılmalar, uykusuzluk, bulantı, kusma,

3 3 ateş, deliryum, halüsinasyonlar, kardiyovasküler kollaps, konvülsiyon (16-48 saat sonra) gibi belirtiler ortaya çıkar. Ağır yoksunlukta girişim yapılmazsa ölüm olabilir. Fenobarbital gibi uzun etkili olanların kesilmesinden sonra akut yoksunluk belirtileri 2-3 gün ve konvülsiyonlar 8-9 gün sonra ortaya çıkar. Farmakodinamik ve biyokimyasal tolerans gelişir. Diğer hipnosedatif droglara, alkole ve genel anesteziklere karşı çapraz tolerans vardır. Tedavi için kesilme sonrası eşdeğer dozda uzun etki süreli fenobarbital veya diazepam verilir. Hasta düzelince doz giderek azaltılır ve kesilir. Benzodiazepinlerin yoksunluk belirtileri barbitüratlar ile aynıdır. Keyif artırıcı etkinliği yüksek ve kötüye kullanılma potansiyeli fazla olan flunitrazepam Türkiye de artık satılmamaktadır. Diazepam pentobarbital, alkol ve kokaine göre daha düşük pozitif pekiştiri yapar. Uzun süre ve yüksek dozda kullanıldığında belirgin fiziksel bağımlılık ve ileri derecede tolerans oluşur. Alkol Tipi Bağımlılık Barbitürat tipi bağımlılığa benzer. Psişik bağımlılık değişik derecededir, fiziksel bağımlılık geç ve alınan miktar bir hayli fazlalaştıktan sonra ortaya çıkar. Araya giren ve alkol almayı birden engelleyen bir hastalık hali yoksunluğa neden olabilir. Bağımlılığa, çeşitli organlarda bozukluklar eşlik eder. Hipnosedatifler ve opioidler ile birlikte alındığında öldürücü akut zehirlenme oluşabilir. Yoksunluk tablosu 6-8 saat sonra huzursuzluk, kaygı, tremor, baş ağrısı, kan basıncında ve kalp atım sayısında artış, terleme gibi belirtiler ile başlar, 24 saat içinde halüsinasyonlar, saat sonra genellikle tek bir nöbet şeklinde konvülsiyon ortaya çıkar, saat içinde en ciddi ve öldürücü olabilen konfüzyon, ajitasyon, halüsinasyon, sempatik etkinlikte artış ile deliryum tremens gelişir. Tütün Tipi Bağımlılık Sigara içme veya tütün dumanının farklı şekillerde inhalasyonu ile oluşur. Yüksek derecede psişik bağımlılık, hafif ve orta derecede fiziksel bağımlılık vardır. Tütünde, nikotin, nem, karbon monoksid ve katran bulunur. Bağımlılıkta en önemli etken bağımlılık yapma riski yüksek olan (kokaine göre yaklaşık iki kat fazla) nikotindir. Nikotin, beyinde nikotinik tipteki kolinerjik reseptörlerini uyararak etki oluşturur. Beta-endorfin salıverilmesine yol açtığından, bu etki de bağımlılığa katkıda bulunabilir. Tütün içenlerde nikotinin bazı etkilerine (bulantı, kusma ve baş dönmesi gibi) tolerans gelişir. Bağımlılık oluşumu nispeten geçtir ve günlük sigara tüketimi ile paralellik gösterir. Nikotin esas olarak psikostimulandır. Ufak dozlarda; uyanıklıkta artma, psikomotor reflekslerde hızlanma, bellek ile ilgili olaylarda kolaylaşma, iştahta ve aşırı tepkilerde azalma yapar. Bağımlılarda madde özlemi oldukça güçlü, bırakanlarda yeniden başlama yüksektir. Kısmi tolerans vardır. Yoksunlukta; madde açlığı, sinirlilik, baş ağrısı, iştah artması, kalp atım sayısında azalma, bellek güçlüğü, uyku bozukluğu, düşünmede yavaşlama,

4 4 mide-barsak bozuklukları (bulantı, kabızlık veya ishal) gibi belirtiler olur. Yoksunluk son sigaradan 24 saat sonra başlar, günlerce sürer. Psikotoksik değildir, öldürücü toksisite yoktur, sosyal zarar görülmesi azdır, kişisel zarar önemlidir. Bağımlılarda KOAH, akciğer kanseri, ateroskleroz, koroner hastalık ortaya çıkar. Teratojenik etkisi vardır. Zararları azaltmak amacı ile düşük katranlı ve düşük nikotinli sigaralar yapılmıştır. Beyindeki nikotin miktarını belirli düzeyin üstünde tutmak isteyen bağımlı, düşük nikotinli sigaralardan fazla sayıda içer. Antidepresan bupropion ve nikotinik reseptörlerde parsiyel agonist etki gösteren vareniklin sigarayı bırakmayı kolaylaştırmak için kullanılır. Amfetamin Tipi Bağımlılık D Amfetamin, metilamfetamin, metilfenidat gibi amfetaminler öfori yapan, uykusuzluğa, yorgunluğa ve açlığa karşı dayanıklılığı artıran ve iştahı azaltan psikostimülan droglardır. Özellikle limbik sistemde dopaminin salıverilmesini artırarak ve dopaminerjik sinir ucunda geri alınımını önleyerek dopaminerjik aşırımı artırmaları, pekiştiri yapmalarında (keyif verici etkinlikte) önemli rol oynar. Beyin sapından limbik sistem ve kortekse giden noradrenerjik sistemi de güçlü bir biçimde uyarırlar. Bu yolak davranışsal uyanç durumunun ve dikkatin sürdürülmesinde ve uyarılara yanıt verilmesinde rol oynar. Etki mekanizmaları ve etkiledikleri beyin yapıları bakımından kokain ile birçok yönden benzerlik gösterdiklerinden oluşturdukları bağımlılığa psikostimulan madde bağımlılığı denir. Amfetaminin yarılanma ömrü ve yaptığı öforinin devam süresi kokaine göre 4 8 kez daha uzundur. Amfetaminler normal dozda alındığında çeşitli etkenlerin verdiği zevki artırır, huzur duygusu verir, kaygıyı ve sosyal baskıları azaltır, enerjiyi, dikkati, kendine güveni artırırlar. Tek kezlik kullanımdan farklı olarak kronik kullanımlarında zamanla cinsel isteği ve gücü baskılarlar. Kişiye büyüklük duygusu verir ve onu saldırgan (agresif) yapabilirler. Yüksek dozlarda kullananlarda paranoid şizofreniye benzeyen bir klinik tablo oluşur. Başlangıçta genellikle ağızdan kullanılırlar. Daha sonra damar yoluna geçenlerde şiddetli öfori olur, pekiştirici etki ve toksisite artar. Değişik derecede psişik bağımlılık, görece hafif fiziksel bağımlılık vardır. Yoksunluk görece hafif olup, ağır depresyon, bitkinlik, kaygı ve aşırı uyku olur. Öfori yapıcı ve benzer etkilere yavaş, fakat ileri derecede tolerans gelişir. Psikotoksik etkilere tolerans gelişmez. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu tedavisinde sık kullanılan metilfenidat da kötüye kullanılır. Bilimsel bir açıklaması olmamakla birlikte, sağlıklı insanlardan farklı olarak hastalarda bağımlılık yapmadığı öne sürülmektedir. Kokain Tipi Bağımlılık Güney Amerika da And dağlarında yetişen Erytroxylon Coca bitkisinin yapraklarından elde edilen bir alkaloid olan kokain, beyinde dopaminerjik sinir uçlarında dopaminin geri alınımını önleyerek psikostimülan etki yapar. Güçlü öfori yapıcı etkisi vardır, efora, yorgunluğa,

5 5 soğuğa, açlığa ve uykusuzluğa karşı dayanıklılığı artırır. Plazmada esterazlar ile çabuk parçalandığından etki süresi kısadır, öforik etkisi dakika devam eder. Etkilerinin şiddeti ve bağımlılık oluşturma potansiyeli veriliş yoluna göre değişir. Burundan alındığında veya koka yaprakları çiğnendiğinde etkiler daha hafif ve bağımlılık oluşturma potansiyeli daha düşüktür. İntravenöz yoldan verildiğinde çok şiddetli öfori oluşturur. Sigara içinde veya toz maddeyi ısıtarak buharının solunması da kısa sürede şiddetli öfori yapar ve bağımlılık yapma potansiyeli yüksek olur. Karaciğerde ilk geçişte yıkılır, ağızdan alındığında biyoyararlanımı son derece düşüktür. Kuvvetli psişik bağımlılık yapar, bağımlılık oluşturma potansiyeli en yüksek olanlardan biridir (eroin daha yüksek). Pozitif pekiştirici etkisi çok yüksektir. Fiziksel bağımlılık görece hafiftir. Yoksunluk belirtileri birinci dönem bitkinlik, şiddetli depresyon, ajitasyon, madde özlemi ve ardından uykudur. Uyandıktan sonra aşırı yeme başlar. İkinci dönemde, enerji azalması ve zevk kaybı vardır, birkaç hafta sürer. Sonra sönme dönemi gelişir, özlem giderek azalır. Bazı etkilerine karşı tolerans gelişir. Kişisel ve sosyal zarar belirgindir. Halüsinasyonlar ve benzeri akut psikoz belirtileri, şiddete başvurma ve saldırganlık yapabilir. Güvenlik indeksi düşüktür. Kan basıncında artış, kalpte ritm bozukluğu, kalp durması, konvülsiyon ve solunum felci yapar. Burun yolu ile kullananlarda, rinit, mukoza erozyonu ve burun kıkırdak septumunda delinme olabilir. Teratojeniktir. Esrar Tipi Bağımlılık Cannabis sativa var. İndica (hint keneviri) bitkisinin çiçeklerinden ve yapraklarından elde edilen esrarın etkin maddelerine kanabinoidler adı verilir, en etkini Δ-9-tetrahidrokanabinol (THC) dür. Esrar ve THC psikotrop etkilere sahiptir. Sık görülen etkileri arasında uyuşukluk, sakinleşme ve ruhsal gevşeme, öfori ve bazen önüne geçilemeyen bir gülme krizi, ruhsal baskının kalkması, zaman ve mekan algısının ve kısa süreli belleğin bozulması, dikkat gerektiren işlerin yapılmasının bozulması, zihinsel konsantrasyonda güçlük, iştahın artması bulunur. Esrar kalp hızını ve miyokardın oksijen tüketimini artırır, ortostatik hipotansiyon yapar. Konjonktiva damarlarını genişlettiğinden kullananlarda göz kızarması vardır. Yüksek dozda halüsinasyonlar (özellikle görme), hezeyanlar, panik reaksiyonlar ile ortaya çıkan bir psikotik tabloya neden olabilir. THC nin güvenlik aralığı oldukça geniştir, aşırı doza bağlı ölüm çok seyrektir. THC, nöronlarda ve diğer hücrelerde kanabinoid reseptörlerini (CB1 ve CB2) uyarır. CB1 reseptör antagonisti rimonabant, esrar bağımlılarını esrardan vazgeçirmek için denenmiştir. Esrar, ağız yolundan veya sigara şeklinde kullanılır. Orta derecede psişik bağımlılık, hafif-orta derecede fiziksel bağımlılık yapar. Kesilmede; huzursuzluk, uykusuzluk, sinirlilik, 24 saat sonra 4 gün süren belirtilerde şiddetlenme, sıcak basması, terleme, burun akması ve hıçkırık olur. Uykusuzluk haftalarca sürer. Tolerans gelişmesi hafiftir. Kişisel ve sosyal zarar vardır. Zamanla motivasyonsuz bir durum oluşturur.

6 6 Halüsinojen (LSD) Tipi Bağımlılık Halüsinojenler psikozu taklit eden bazı etkiler oluşturduğundan psikotomimetik maddeler olarak adlandırılır. Başlıcaları; ergo alkoloidlerinden elde edilen liserjik asidin yarı sentetik türevi LSD, meskalin, fensiklidin ile biperiden gibi santral antikolinerjik droglardır. En fazla LSD, fensiklidin ve MDMA (metilendioksimetamfetamin, ekstasi) kullanılır. LSD bağımlılığında hafiforta derecede psişik bağımlılık vardır, çabuk tolerans gelişir ve kısa veya orta süreli kullanımlarda fiziksel bağımlılık oluşmaz. Halüsinasyonlar, zaman algısının bozulması, görme bulanıklığı, düşünme güçlüğü, bellek bozukluğu yapar. Meskalin, Meksika ve çevresinde yetişen bir kaktüs türünden elde edilen bir alkaloiddir. MMDA meskalin benzeri sentetik halüsinojendir. Enerjiyi artırıcı, diğer kişiler ile yakınlık duymayı sağlayan etkisi nedeni ile özellikle gençler kullanır, nörotoksik etkilidir (serotonerjik aksonları tahrip eder). Antikolinerjik droglar öfori yapar, hafif fiziksel bağımlılık oluşturur, kesilmede halüsinasyonlar, huzursuzluk, bulanık görme ortaya çıkar. Şizofreni hastaları tedaviye bağlı disforiyi (keyifsizliği) azaltmak için biperiden ve benzerlerini kötüye kullanır. Uçucu Solvent Tipi Bağımlılık Eter ve kloroform gibi genel anestezikler, benzol, benzin, çakmak benzini, yapıştırıcıların içinde bulunan toluen ve boyacılıkta kullanılan tiner uçucu solventler (çözücüler) olarak kötüye kullanılan belli başlı maddelerdir. Bilinç kaybına yol açmayacak ölçüde solunduklarında alkol sarhoşluğuna benzeyen bir öfori ve gevşemeye neden olurlar. Bazıları ile alkol arasında çapraz tolerans bulunur. Ucuz olup, kolay temin edilirler. Psikotoksik ve organik toksik etkileri vardır. Bağımlılarda ölüm olgularına çok sık rastlanır. Ölüm nedeni çoğunlukla solunum depresyonu ve ventriküler ritm bozukluklarıdır. Plastik torba içinden koklanma sırasında boğulma olabilir. Benzin, mani ve halüsinasyon yapabilir. Uzun süre toluen koklama serebellar ataksi yapabilir. Belirgin fiziksel bağımlılığa ve kesilme sonucu alkol yoksunluğundaki deliryum tremense benzeyen belirtilere yol açabilirler. Kaynak: Tıbbi Farmakoloji, SO Kayaalp (ed.), 2. cilt, 13. baskı, Pelikan Yayıncılık, Ankara, 2012.