Alkol ve Madde Kullanımı Bozuklukları

Transkript

1 Alkol ve Madde Kullanımı Bozuklukları Yrd. Doç. Dr. Emrah SONGUR Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ICD- 10 a Göre PsikoakMf Madde Kullanımına Bağlı Ruhsal Bozukluklar Alkol kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Opioid kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Esrar kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Seda/f ve hipno/k kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Kokain kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Başka uyarıcıların (kafein dahil) kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Tütün kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Uçucu madde kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar Karışık, birden fazla ilaç ve başka psikoak/f madde kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar DSM- IV- TR ye Göre Madde Kullanımıyla İlişkili Bozukluklar Madde kullanımı bozuklukları Madde kötüye kullanımı Madde bağımlılığı Madde kullanımına bağlı bozukluklar Akut zehirlenme (madde etkisi alynda olma) Kesilme Deliryum Demans PsikoMk bozukluklar Duygudurum bozukluklar Uyku bozukluğu Cinsel işlev bozukluğu AmnesMk bozukluk Madde Kötüye Kullanımı Madde bağımlılığı ölçütleri tam karşılanmaz Aşağıdaki ölçütlerden en az birinin son 12 aylık sürede klinik yönden belirgin rahatsızlığa ve sorunlara yol açması gerekir; 1. İş, ev ve okul yaşamındaki işler ve sorumlulukları aksatacak şekilde yineleyici biçimde madde kullanımı 2. Fiziksel tehlike yaratacak şekilde ve durumlarda yineleyici biçimde madde kullanımı 3. Madde kullanımına bağlı yasal sorunların varlığı 4. Sosyal ve kişiler arası ilişkilerde madde kullanımına bağlı sorunlara rağmen madde kullanımının sürdürülmesi Bağımlılık Bağımlılık tanısı konabilmesi için aşağıdaki ölçütlerden en az üçünün son 12 ayda hastanın yaşanysında önemli rahatsızlık ve soruna yol açması gerekir. 1. Tolerans gelişmiş olması 2. Kesilme sendromu 3. Madde kullanımı üzerinde dene/min yi/rilmesi 4. Maddeyi azaltma ya da bırakma isteği ve çabalarına karşın bırakamama 5. Madde kullanımıyla ilgili etkinliklere çok zaman ayırma 6. Sosyal ve mesleki sorumluluklarını ihmal etme, aksatma 7. Sosyal, yasal ve Pbbi sorunlara rağmen madde kullanımını sürdürme Madde Bağımlılığının Oluş Nedenleri Madde bağımlılığı biyolojik, psikolojik, davranışsal ve sosyal etkenlerin birlikte rol oynadığı bir hastalıkyr. 1

2 Alkol Kullanımıyla İlgili Kavramlar Standart içki; içinde aşağı yukarı 10 gr e/l alkol bulunan içki miktarıdır. 1 standart içki= 35 cl bira= 1 kadeh şarap= Rakı, votka ve cin gibi kuvvetli içkilerden bir tek Riskli içme; Erkekler için; Haeada > 14 standart içki veya bir seferde > 4 standart içki Kadınlar için; Haeada > 7 standart içki veya bir seferde > 3 standart içki Ağır içicilik: son 30 gün içinde en az 5 gün >= 5 standart içki/gün En önemli özelliği içme üzerindeki öz dene/min yimmidir. Sıklık ve yaygınlık; Türkiye Ruh Sağlığı Profili çalışmasına göre yılları arasında 12 aylık sürede alkol bağımlılığı tanısı kadınlarda %0,1, erkeklerde %1,7, genel toplumda %0,8 olarak bulunmuştur. Daha önceki çalışmalarda %0,08-8,5 arasında değerler bildirilmişmr. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün 2003 de yürüküğü Dünya Sağlık Taraması Çalışmasına göre Türkiye de > 18 yaş nüfusta yaşam boyu alkol kullanımı oranı % 18,9, alkol kullanımı bozukluğu %1,1 olarak saptanmışyr. C ut- down A nnoyed G uilty E ye- opener CAGE (KESİ) Kesmek: Alkolu kesmeniz ya da azaltmanız gerekmğini düşündünüz mü? Eleş/ri: Alkol kullanımınızdan dolayı sizi eleşmrdiklerinde öpelenir misiniz? Suçluluk: İçmekten dolayı kendinizi kötu ya da suçlu hissemniz mi? İ lk iş: Sabah uyandığınızda kendinize gelmek ya da akşamdan kalma belirmlerini yok etmek için ilk iş olarak alkol aldınız mı? Alkol Kullanımı ve Bağımlılığına Bağlı Bozukluklar Akut zehirlenme (Alkol entoksikasyonu) Alkol kesilme sendromu (Alkol yoksunluğu) Deliryum Tremens Alkol halüsinozisi Korsakoff Psikozu (Alkole Bağlı AmnesMk Sendrom) Alkole bağlı bunama Alkol paranoyası Alkol Entoksikasyonu Geçici bir durum olup genellikle alınan miktarla ilgilidir. Alkol kan düzeyi 100 ml de 200 mg ı bulursa zehirlenme görülür. Kan alkol seviyesi 100 ml de mg olursa bilinç kapanır, mg da ölüm görülür. Ölüm solunum felci veya kusulan materyalin soluk borusuna kaçmasıyla olur. Ayrıca düşme, kafa travması ve kırıklar da ölümle sonuçlanabilir. 2

3 Alkol Entoksikasyonu (Devam) Klinik belirmler; Denge kusuru, Konuşmanın bozulması, Dikkat ya da bellek bozuklukları, Tedirgin, denehmsiz ve saldırgan davranışlar, Yargılamanın bozulması İdiyosenkraMk alkol zehirlenmesi= patolojik sarhoşluk Normalde zehirlenme yapmayacak miktarda alkol alındıktan sonra ağır davranış bozukluklarının ortaya çıkmasıdır. Nadir görülür, genelde kısa sürer. Alkol Entoksikasyonu Tedavi Solunum yolu açık tutulmalı, kusmaların soluk borusuna kaçması önlenmelidir. Alkol kana hızlıca karışır ve hızlıca metabolize olur. Bu sebeple mide yıkanması, kusturma, alkolün kandan aylımını hızlandıracak yöntemlerin çok yararı olmaz. Ağır vakalarda diyaliz denenebilir. Akut gelişebilen hipoglisemi için hastanın kan şekerine bakılarak %10 luk dekstroz solüsyonu uygulanır. Alkol Entoksikasyonu Verilen glukoz, glukoz metabolizmasındaki B 1 vitaminini hızla tüketeceğinden Wernike ensefalopahsini engellemek için intramusküler veya IV B 1 vitamini verilir. Ağır taşkınlık ve saldırganlığı engellemek için kısa etkili benzodiazepin (lorazepam) ya da intramusküler haloperidol (Norodol ampul) verilebilir. Alkolle birlikte benzodiazepin verilmesinin solunum depresyonuna yol açabileceği unutulmamalıdır. Uzun süre alkol alanlarda alkolü bırakınca ya da düzenli içmeyenlerde çok alkol alımını takiben ertesi gün değişik derecelerde kesilme belirmleri görülebilir. Nörolojik belir/ler Başağrısı Ellerde, dilde, göz kapaklarında Mtreme Dizartrik konuşma Tendon reflekslerinde artma Kaslarda myoklonik kasılmalar Kollarda ve bacaklarda spazmodik atmalar Grand mal epilepsi nöbetleri Sindirim sistemi belir/leri BulanY- kusma İshal Mide ve karın ağrısı Sık Görülen BelirHler Otonomik belir/ler Taşikardi Terleme Kan basıncında yükselme/düşme Ağız kuruluğu Ateş Ruhsal belir/ler BunalY Ağır tedirginlik (ajitasyon) Dikkat ve bellek bozuklukları Uyku bozukluğu Korkulu düşler görme İşitme ve dokunma duyularında aşırı duyarlılık Kısa süreli yanılsama ve varsanılar Tedavi İlk adım arındırma (detoksifikasyon) tedavisidir. Hastanın hiç alkol almaması hedeflenir. Hastaya giderek azalan dozlarda alkol verilerek arındırma yapılamaz. BırakYrma sürecinde yapılan müdahaleler; Kesilme belir/lerini yayşyrmak Deliryumu önlemek Epilep/k nöbetleri önlemek 3

4 Sıvı verme (hidrasyon) Hastanın oral alımı açıksa proteini bol besin ve 5-6 litre/gün sıvı (vitamin ve potasyumdan zengin meyva suları, tuzlu ayran, su vb.) verilir. B vitamini desteği C ve B kompleks vitaminleri intramusküler veya olanak varsa IV 100 mg B 1 vitamini intramusküler veya IV İçinde 25 mg B 1 vitamini bulunan preparatlardan (Bemiks Compose ) 4-5 ampul intramusküler yolla uygulanır. Merkezi sinir sistemi aşırı uyarılabilirliğinin (irritabilite) yayşyrılması Benzodiazepinler (BDZ) Kesilme belirmlerini yayşyrmada, nöbetleri ve deliryumu engellemede en etkili ilaçlardır. Nöbet riskini %8 den %3 e indirirler Oral, intramusküler veya duruma göre IV uygulanabilirler. Diazepam 5-20 mg 4-6 saake bir (ağır taşkınlıkta 2 saake bir 20 mg) verilebilir. Düşük dozla başlayıp hastanın ihmyacına göre artarak devam edilir. Lorazepam karaciğer yetmezliği olan olgularda tercih edilir. 1-2 mg 2-4 saake bir Hasta yapşpktan sonra azalplarak kesilir. Adrenerjik agonistler/antagonistler (klonidin, propranalol, atenolol) Otonomik hiperakhvite belirhlerini azalyrlar An/konvülzan ilaçlar Grand mal nöbetlerin tedavisinde kullanılırlar Karbamazepin: sadece nöbetler üzerine değil hafif/orta şiddetle kesilme belir/lerine de etkili İlk günlerde mg/gün à daha sonra 200 mg/gün düşülerek azalylması önerilir. An/psiko/k ilaçlar Diğer tedavilere rağmen ajitasyon ve uykusuzluk sürüyorsa, deliryum belir/leri varsa kullanılırlar. Tek başına değil benzodiazepinlere ek olarak verilirler. Haloperidol (Norodol ) hasta yayşana kadar 2 saake bir 2 mg ya da günde 1-2 kez 5 mg intramusküler Klorpromazin (LargacMl ) nöbet eşiğini düşürdüğünden verilmez. Değerlendirme Ö lçeği Clinical InsHtute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised (CIWA- Ar) Yoksunluk şidde/ni ölçen likert Mpi bir ölçekmr. Klinisyen taravndan uygulanır. 10 maddeden oluşur. Terleme, anksiyete, tremor, işitsel varsanı, görsel varsanı, ajitasyon, bulany, takml varsanı, baş ağrısı, yönelim bozukluğu Puanlama 0-67 arasında yapılır. < 10 puan alan hastaların Ybbi kesilme tedavisi almasına gerek yok > 20 puan farmakolojik tedavi gerekir. Deliryum Tremens (DT) Alkol yoksunluğunun oluşturduğu en ağır klinik tablo Ciddi ve Pbbi aciliye/ olan bir durum Alkolün bırakılmasında ya da azalylmasından sonra sıklıkla ilk 72 saat içinde görülür, ilk klinik durum olarak da başlayabilir Konvulsif nöbetler ve potasyumun normalin alpna düşmesi en önemli işaretlerdir Deliryum Tremens EHyoloji Beslenme bozuklukları Vitamin eksiklikleri (Tiamin başta olmak üzere ) Metabolik bozukluklar Karaciğerin alkolu parçalama gücünün azalması Bozuk protein metabolizması Asid- baz dengesinin bozulması (asidoz) Beynin yeterli oksijeni alamaması Sıvı- elektrolit dengesi bozukluğu 4

5 Deliryum Tremens Klinik BelirHler Alkol yoksunluğunun diğer belirmlerine ek olarak; Bilinc bozukluğu Dikkat ve yoğunlaşma bozukluğu Yönelim bozukluğu Bellek bozuklukları Dağınık ve ilgisiz konuşma Ajitasyon Uyku- uyanıklık döngüsu bozukluğu Duygudurumda aşırı değişkenlik Varsanı ve sanrılar Deliryum Tremens Tedavi Tedavisi hastanede yapılır. Hasta, aydınlık fakat uyaranların fazla olmadığı bir odada yayrılır. Sık ve yakından izlenir. Odanın kapısı kapaylmaz ve hasta bağlanmaz Yanında sürekli bakıcı bulundurulur. Alkol kesilme sendromu tedavisi DT hastalarına da uygulanır. Deliryum Tremens Farmakolojik tedavi Günde 2-4 kez diazepam 10 mg intramusküler veya IV, epilepmk nöbet olasılığı yüksekse 100 mg a kadar çıkılabilir. Aşırı taşkınlıkta intramusküler haloperidol günde 1-3 kez 5 mg Difenil hidantoin ve fenitoin alkola bağlı epilepmk nöbeke faydasızdır. EpilepMk nöbetlerde karbamazepin mg/gün Wernike ensefalopamsini ve KorsakofF Sendromu nu engellemek için; 100 cc %5 glukozlu izotonik sıvı içine mg C, 200 mg B1 vitaminleri (IV verilemezse intramusküler), 100 mg nikohnamid Potasyum 1-1,4 meq/kg olacak şekilde sıvı tedavisine eklenir veya oral verilir. Tedavi Genel ilkeler İlaç tedavisi Psikososyal yaklaşımlar ve tedaviler Koruyucu önlemler Tedavi Genel İlkeler Akut durumların tedavisi ve detoksifikasyon tedavisi sonrası hastanın rehabilitasyonu için girişimde bulunulur. Hastanın işbirliğinin olmadığı hiçbir tedavi olumlu sonuçlanmaz. Zorunlu/zorla bağımlılık tedavisi yapılmaz. Bağımlılığa eşlik eden ruhsal bozuklukların tedavisi yapılır. Süregen alkol kullanımına bağlı ruhsal ve bedensel problemler konusunda hasta bilgilendirilir. Alkol kullanımına bağlı ruhsal, sosyal ve bedensel komplikasyonlar anlaylır. Tedavi İlaç Tedavisi Disulfiram (Antabus ) Alkolizmi iyileşmrmez Asetaldehit dehidrogenazı inhibisyonu à Asetaldehit vücuka birikir à Flushing, göğüs sıkışması, hipotansiyon (hipotansif şok) à ölüm Lityum (Lithuril ) Naltrekson (Ethylex ) Hastanın alkol alma isteğini/aşermesini, alkolden alınan zevki, alınan alkol miktarını, içilen gün sayısını, depreşmeleri ve yinelemeleri azalyr. 5

6 Tedavi İlaç Tedavisi (Devam) Akamprosat (Campral ) Güçlü içme isteğini/aşermeyi azaltarak etki eder. Serotonerjik ilaçlar Topiramat (Topamax ) Tedavi Psikososyal Yaklaşımlar ve Tedaviler Kısa girişimler 3-10 standart görüşme (mohvasyonel görüşme teknikleri ile) Değerlendirme, geribildirim verme, hastanın tedavi/değişim isteğini belirleme, tedavi hedeflerini belirleme, bir izlem planı yapma Tedavi isteğini aryrıcı yaklaşımlar Danışmanlık/Bilgi verme EmpaMk yaklaşım Sorumluluğu paylaşma (hasta sorumluluk alır, doktor yardımcı olur) Tavsiyelerde bulunma (kesin ve açık bir dille) El alyndaki tedavi/yardım seçeneklerini sunma Kendine güveni destekleme Tedavi Psikososyal Yaklaşımlar ve Tedaviler (Devam) Bilişsel Davranışçı Tedaviler Stres yönemmi ve dürtü kontrol becerilerinin gelişmrilmesi hastanın yeniden içmesini önlemede etkilidir. Adsız Alkolikler (AA) Alkol bağımlılarının birbiriyle dayanışmasını, alkolsüz yaşayabilmeleri için birbirini desteklemelerini sağlamak için grup toplanyları, konferanslar ve yayınlar yaparlar. Alkol bağımlılarının ailelerine yönelik yaklaşımlar BaY ülkelerinde bağımlıların ailelerinin dayanışmasını, uyumunu sağlamaya çalışan gönüllü kuruluşlar vardır. Tedavi Koruyucu Önlemler Alkolün elde edilebilirliğini kısıtlamak Alkol üremmi ve saymını, sayş günlerini, saatlerini, sayş yerlerini kısıtlama Fiyatların aryrılması, satanlar için kar sınırının düşürülmesi Alkole karşı isteği azaltma önlemleri Alkolün sağlığa etkileri konusunda toplumun farkındalığının ar}rılması Risk gruplarını saptayıp bu gruplara yönelik programlar gelişmrmek Televizyon, radyo ve basında alkol reklamlarını önlemek, eğimci programlar sunmak vs. Alkol Dışı PsikoakMf Maddeler Opioidler Kanabinoidler (Esrar) SedaMfler, HipnoMkler Amfetaminler Kokain Halüsinojen ilaçlar Sıklık ve Yaygınlık Ülkemizde uyuşturucu ya da uyarıcı madde kullanımı konusunda ulusal tarama çalışmaları olmadığından madde kullanımı sıklığı bilinmemektedir. Amerika da 2003 yılında yapılan ulusal bir tarama çalışmasında sıklık; Tütün %15 SedaMf- hipnomkler %0,1 Esrar %1,1 Halüsinojenler %0,1 Eroin %0,1 Opioid içeren ağrı kesiciler %0,4 Kokain %0,4 Metamfetamin ve diğer uyarıcılar %0,1 6

7 Opioidler Opioidler ikiye ayrılır; Doğal opioid alkoloidler Morfin, kodein, tebain, papaverin, noskain vb. Sente/l opium benzeri narkomkler Bonzai, Jamaika, Spice vb. Merkezi sinir sistemi için hem depresan hem de uyarıcı etkileri vardır. Ağrı kesici etkileri güçlüdür. Kısa sürede bağımlılık oluştururlar. Kesilme belirmleri tek doz morfinle bile görülebilir. Kanabinoidler (Esrar) Etken maddesi: tetrahidrokanabinol Bağımlılık oluşturma riski azsa da bağımlılık oluşturabilir. Mezolimbik ödül dizgesinde dopamin aryşı yaparlar. Esrarın, kokain, halüsinojenler, uyarıcılar ve opiatlar gibi başka maddelerin kötüye kullanımı için geçiş maddesi (gatekeeper) olduğu görüşü hakimdir. Diğer maddelere bağımlılıkla sıklıkla birlikte görülür. Esrar için iyi tanımlanmış kesilme belir/si yoktur. SedaMfler, HipnoMkler Barbitürat ve benzeri hipnomkler, metakualon, benzodiazepinler ve meprobamat gibi sedamf anksiyolimkler bağımlılığa yol açabilir. Türkiye de yeşil reçete ile saylırlar Ağır bağımlılarda aniden kesildiklerinde epilep/k nöbete, deliryuma ve ani kardiyovasküler kollapsa yol açabilirler. Benzodiazepin arındırma tedavisinde önce kısa etkili sonra uzun etkili benzodiazepinler kullanılır. Zehirlenme durumunda vücukan ilaç aylana kadar semptoma/k destekleme tedavisi verilir. Amfetaminler Sente/k uyarıcı ilaçlardır. Canlılık, neşe ve güçlülük verirler Uykuyu önlerler Narkolepsi ve çocuklarda dikkat eksikliğinde kullanılırlar. Uzun süre kulanımı bağımlılık ve tolerans oluşturur. Kronik kullanımlarında iştahsızlık, sinirlilik, uykusuzluk, saldırganlık, işitme ve görme varsanıları ve paranoid psikoz durumu görülebilir. Amfetamin bağımlılığının daha çok psikolojik bir bağımlılık olduğu görüşü hakimdir. Diğer Uyarıcı İlaçlar MeMlfenidat Dikkat eksikliği ve HiperakMvite Bozukluğu tedavisinde kullanılır. Ülkemizde kırmızı reçeteyle saylmaktadır. Ecstasy Senteteik amfetamin benzeri ilaçyr. Uyarıcı özelliği yanında halüsinojendir. Ciddi bedensel sağlık sorunlarına yol açmaktadır. Kokain Merkezi uyarıcı ve sempatomime/k etkileri vardır. Fiziksel bağımlılığı olmadığı kabul edilir, ancak çok şiddetli psikolojik bağımlılığı vardır. 7

8 Halüsinojen İlaçlar Bu ilaçlar; LSD (Liserjik asid diehlamid) Peyot Meskalin Psilosibin DimeHl- triptamin Aynı zamanda psikozomimemk=psikoz doğrucu ilaçlar olarak bilinirler. Akut panik nöbemne benzer belirmlere yol açabilirler. Synesthesia yol açarlar Normalde algılanmayacak uyaranları algılarlar. Rengi işitmek, sesi görmek vb. 8