Dr. Suavi TOPÇUOGLU Dr. Serpil BOZKURT ÖZET GİRİŞ:

Transkript

1 MASTİTİS MİKOTİKA Dr. Münir Türkent Dr. Necati TOLUN Dr. Suavi TOPÇUOGLU Dr. Serpil BOZKURT ÖZET Memenin mikotik enfeksiyonlarına oldukça seyrek olarak rastlanmak~ tadır. Mantarlar arasında Candida albicans'ın meme içinde iltihap meydana getirdiğine ilişkin literatürde 3 vaka bildirilmişse de, histopatolojik bir kanıt gösterilmemektedir. Sunduğumuz vakada mikrobiolojik yöntemlerin yanısıra, Candida albicans'ın varlığı ve buna bağlı morfolojik değişiklik~ ler histopatolojik olarak da gösterildi. GİRİŞ: Memenin mikotik mastitleri ve bunlar içinde de özellikle Candida albi.. cans enfeksiyonları oldukça nadirdir. Literatürde veteriner hekimler tarafından ve daha çok sığırlarda tarif edilmiş vakalara rastlanmaktadır (4, 9, 11 ). Ancak insanda bildirilen vakalar, daha ziyade meme başındaki ragadlarda mantarların üreyişi, yine meme başının yüzeye! mikotik ekzeması voya meme altı bölgesinde intertrigo tarzındaki mantar enfeksiyonlarıdır. Bak teriyel mastitlerde, ensizyondan sonra yarada mantarların üremesiyle orta ya çıkan sekonder enfeksiyonlar da görülmüştür (8). insanda bildirilen bu örnekler dışında, etkenin memenin bez dokusunda yayıldığı ve sütte da varlığının gösterildiği gerçek mikotik mastit vakaları pek nadirdir. Haagensen memenin nadir enfeksiyon tipleri arasında Köhlmeier ve Kreitner'in (1953) blastomikoz, Jung'ın (1950) sporotrikoz vakalarını bildir mektedir (6). Malicke sütte Candida albicans'ın izole edildiği 3 vakasından söz etmiş (8). Jacobson sol omuz derisinin lezyonları halinde başlayıp ya.. (*) Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın~ Doğum Kürsüsü Öğretim Üyeleri. t11

2 ZEYNEP KAMİL TIP Blli.TENİ yılan ve sol meme dokusunu tahta gibi sertleştirerek devam eden bir blask k tomi oz va ası bildi rmş it'- ır (5)_. M emenın yıne na - -d' ır b" _ ır ene -f- k sıyonu - oan -ı - aktinomikoz vakalarına, diğer mikotik mastitlere kıyasla biraz daha sık rastlanmaktadır (Georgiadis ve Anezyres; Trempe; 1958 (6); Cheatle ve Cutler; 1933 Deaver ve McFarland; 1917 (5). Ancak aktinomiçesler mantarların aksine gerçek bir çekirdek değil de, prokaryon içermeleri, ipliklerinin inceliği ve bakterilere etkili maddelere duyarlı oluşları ile bakteri olarak kabul edilmekte, dolayısıyla bunların oluşturdukları enfeksiyonlar, mi kotik hastalıklar kapsamına girmemektedir. VAKA BİLDİRİSİ F.Y., 25 yaşında, 2 doğum yapmış [4 ve 1 yıl önce) Prot. No.: 25733/ Her iki memede sancı, akıntı ve yer yer cerahat gelmesinden yakınarak, 'de kliniğimize yatırılan hasta 6 yıl önce evlenmiş ve 4 yıl önce ilk doğumunu yapmış. Bu doğumdan sonra memesinde şişlik, ağrı, kıza rıklık meydana gelmiş ve ateşi yükselmiş. Bu arada çocuğunu emzirmeye devam etmekteymiş. O sıralarda çocuğun ağzında pamukçuk olduğunu ifade eden hasta, gittiği doktorun verdiği ilaçları kullanmış; ateşi düşmüş, ancak memedeki şişliklerde gerileme olmamış. Sağ memede daha belirgin olan abse doktor tarafından drene edilmiş. Bu dönemi izleyen bir yıl içinde çocuğunu emzirmediği halde, her iki memede şişlik ve sertlikler bir~ çok kez tekrarlamış ve her defasında ensize edilerek drene edilmiş. Bir yıl önce ikinci doğumunu yapmış. Bu doğumdan sonra her iki me mede aynı lezyonlar tekrarlamış ve bu çocuğun da ağzında pamukçuk oluşmuş. Bir süre sonra memelerdeki şişlikler kendiliğinden deriye açılarak, çeşitli yerlerden cerahat boşalmaya başlamış. Hasta bu aşamada kliniğimize başvurdu. Geldiğinde sağ meme sol mfj meye göre küçülmüş ve büzülmüş durumdaydı. Üzerindeki çok sayıda fi:ıtül nedbeleri meme derisinin retraksiyonuna neden olmuştu. Bütünüyle sert bir kitle halini almış olan sağ memenin yanında sol meme şiş ve gergin haliyle daha farklı bir görünümdeydi. Bunun da üzerinde iki yerde fistül sikatrisi bulunmakla birlikte, şekil bozukluğuna neden olan, her biri orta büyüklükte bir ceviz kadar 4-5 tane şişlik izlenmekteydi. Her iki me me derisinde spontan olarak meydana gelmiş 4-5 ayrı fistül ağzından bol ve basmakla akışı artan cerahat gelmekteydi. Cerahat, hafif sarı renkli, ol ~

3 Tti'RKENT - topcuoglu - TOLt.iN - BOZKURT dukça akıcı kıvamda olup, belirgin bir koku göstermemekte ve hastanın günde 3-4 pet değiştirmesine neden olmaktaydı (Resim: 1, 2). Resim 1 ve 2 ~ Mastitis mycotica (Candida albicansj F: Fistül ağzı. 113

4 Mammografi iki kez tekrarlanmakla birlikte bir sonuç alınamadı. Fis~ tül ağızlarından gelen cerahatla hazırlanan yayma preparat, Gram boyasıyla boyanıp, incelendiğinde, Candida albicans'a ait miçelyum ve konidiler görüldü. Cerahat aynı. zamanda kültür için mikrobiyolojiye gönderildi: Candida albicans üredi. Kültür ikinci kez tekrarlandığında da sonuç değişmedi (Lab. No: /81). Memeden alınan biopsi parçasının histolojik incelemesinde ise, geniş bağ dokusu gelişmesi dikkati çekmekteydi. Bu doku içinde memenin bez asinüs ve duktusları silinmiş, sıkışmış veya epitelleri harab olarak dağıl mıştı. Yer yer yoğunlaşan lenfoplazmositer enfiltrasyon ve bu enfiltrasyon içinde polimorf nüveli lökositlerin oluşturduğu topluluklara rastlanmaktay~ dı. Bu iltihabi hücre enfiltrasyonu arasında geniş bir boşluk ve bunun için~ de PAS ( + J boyanan Candida albicans'a ait hifler ve kısa zincirler yapacak şekilde dizilmiş ya da tek tek duran konidiler görüldü (Resim: 3,4 ). Böylt:t alanlarda yer yer yabancı cisim dev hücreleri ve histiositlerin oluşturduğu granufomatöz odaklara rastlandı. Lezyon bu görünümüyle «eskimiş Candida albicans absesi.» olarak değerlendirildi (Biopsi No. - CTF/Patoloji /81). Resim 3 ~ H-EX200 Histolojik görünüm. Ortada granulomatöz iltihap ve çevresinde lenfo plazmositer hücre infiltrasyonu.

5 '1'tlıumNT - TOPÇVoCLU - TOLVN- BOZKURt Resim 4 - H-EXSOO Hücre inflltrasyonu arasında Candlda albicans'ın spor ($) ve hiflerl (H) görülüyor. Bu kadar yaygın lezyonlar ve meme parenkiminde irreversibl değişik.. likler oluşturarak, geniş alanlar halinde bağ dokusu gelişmesine neden of.. muş bir vakada antimikotik tedaviden fazla yarar beklenemeyeceği ortada idi. Bu nedenle bilateral mastektomi uygulanmasına karar verildi. Ancak hasta bu tedaviyi reddederek kliniğimizden ayrıldı. TARTIŞMA Vakamızda yapılan mikrobiolojik ve hlstop atolojik incelemeler, lez.. yonların Candida albicans mastitinin sonuçları olduğunu kesinlikle ortaya koymuştur. Candida albicans, fakültatif patojen bir mikroorganizma olup, son yıl larda giderek arttığı, bu arada kadın genital organlarında da daha sık ofa.. rak enfeksiyon oluşturduğu gözlenmektedir. Bu artiştan sorumlu tutulan başlıca faktörler şunlardır (2, 10) : 1 - Geniş spektrumlu antibiotiklerin uzun süreli olarak kullanılması. Bunun sonucunda floradaki yarışma halinde bulunan diğer organizmalar elimine olur: vitamin sentezi yapan organizmalar ortadan kalkar ve avitami noz oluşur. us

6 ZEYNEP KAMiL TIP B'VLTENt 2 - immunosupressif önlemler, kortikoid ve steroidlerin uzun süreli kullanılımı. 3--Siklus düzenleyici veya klimakterik şikayetleri giderici hormona! preparatların, vaginal akıntıya karşı karbonhidratlı maddelerin kullanılımı. Bu maddeler vaginal floranın niteliğini bozarak vagina! mi.koz için elverişll ortam hazırlamaktadır. 4 - Gebelik veya sürekli olarak oral kontraseptiflerin kullanılması. Burada rol oynayan faktörün gestagen etkisi olduğu, bu etkiyle ph'ın alkalen tarafa kaydığı, bunun da yine vagina! florayı etkilediği öne sürülmektedir. Gebe olmayanlarda % arasında bulunan genital mikoz oranı, gebelikte %45'1n üstüne kadar çıkabilmektedir (10). Diddle ve Facoq da oral kontraseptif alan ve almayan kadınlarda monilial vulvovaginitis sıklığını kıyasladıkları geniş vaka serilerinde, oral kontraseptif alanlarda bu en.. feksiyonun çok daha sık görüldüğünü ve ilacı alma süresinin uzamasıyla da morbiditenln arttığını gösterdiler (3). Çeşitli etkilerle son yıllarda candida enfeksiyonlarının artmasına paralel olarak, bu enfeksiyonun alışılmadık lokalizasyonlarda ortaya çıkmaya başlaması da dikkati çekmektedir. Bu lokalizasyonlar içinde plasentanın ve fetüsün intrauterin enfeksiyonunu (1, 7), candida mastitlerini (8) sayabiliriz. Candida mastitlerinin ortaya çıkışını Malicke- şöyle açıklamaktadır: Ço cuk doğum sırasında enfekte olmuş anne vaginasından geçerken enfeksiyo.. nu almakta ve ağzında mikoz oluşmaktadır. Emzirme sırasında patojen man.. tarlar memeye taşınmakta ve burada belirli şartlar altında mikotik mastit oluşturabilmektedirler. Böylece emzirme sırasında anne memesi ve çocuk 1:1ğ21 arasında sürekli bir alış - veriş olayı ortaya çıkmaktadır. Gerçekten de genital mikozların artışıyla birlikte yenidoğanlarda mi.. koz görülmesi de sıklaşmıştır. Blaschke ve Hellmessen'ln epidemiyolojik araştırmaları da (1968), anne ve çocuktan izole edilen mantar türlerinin ferment reaksiyonları ve dirençlilikleri açısından tamamen aynı özellikte olduklarını göstermiştir (10). Anne ve çocukta mantar enfeksiyonunun birlikte görülme sıklığı %40 (Borowski 1963) - %85 (Blaschke Hellmessen; 1968/Schmidt; 1967) arasında değişmektedir (10). Mantarı olan annelerin çocuklarında mantar görülme sıklığı (%13,2) ise, mantarı olmayan annelerin çocuklarındakinden (%7,2) daha fazladır (7). Bu gözlemlere dayanarak Malicke'nin bulaşma konusundaki teorisini kabul etmek gerekir. Ancak bu teoriyi bizim vakamıza uyguladığımız za 116

7 Ttl:RKENT - TOPÇUOGLU - TOLUN - BOZKURT man değişik bir durumla karşılaşıyoruz. Hastamızın her iki çocuğunun da ağzında pamukçuk bulunduğu halde, annede mikotik vaginit bulguları yok.. tu. Fakat ilk gebeliğinde bu bulguların bulunup bulunmadığını bilmiyoruz. Tabii hastanın ilk gebeliğindeki enfeksiyon çemberi Malicke'nin tarif ettiği şekilde olabilir. O sıralarda anneye bazı ilaçlar verildiğini biliyoruz. Büyük bir olasılıkla bu ilaçlar arasında yüksek dozda antibiotikler de bu.. lunmaktaydı. Bu da enfeksiyonun iyileşeceğine, ağırlaşmasına yardım eden bir etken oldu. Giderek direnci düşen hastanın meme dokusunda üreyerek yayıldı ve iyileşmesi olanaksız lezyonlar geliştirdi. İkinci çocuk doğduğun.. da gebelik ve laktasyonla düşen direnç, enfeksiyonun yeniden alevlenmesine neden oldu. Malicke. üç vakasında da Candida albicans'ı sütte ve fistül ağızların dan gelen cerahatta üretmişti. Bu mikroorganizmanın cildin her yerinde saprofit olarak bulunduğu ve her üç annenin de çocuklarının ağzında en feksiyon görüldüğü gözönüne alındığında, Malicke'nin vakalarının gerçek mikotik mastitler olduğu konusunda bazı kuşkular uyanmaktadır. Kesin ta~ nı için doku içinde ve özellikle derin kısımlardan alınan biopsi materyelin~ tle Candida albicans'ın gösterilmesi gerekirdi. Biz vakamızda candida'yı hem cerahatten izole ettik, hem de varlığını histopatolojik inceleme ile kanıtladık. SONUÇ Mi.kotik enfeksiyonlar ve özellikle candida enfeksiyonlarının giderek arttığını, genital ve atipik lokalizasyonlu mikozların daha sık görüldüğünü gözönünde tutacak olursak, bundan böyle de candida mastitleriyle karşıla şabileceğimizi düşünebiliriz. Bu nedenle puerperal mastit vakalarında anti~ biotikle tedaviye girişmeden önce, bu bakımdan tetkiklerin yapılmasında yarar olacaktır. Aksi taktirde, erken olarak alınacak önlemlerle önüne geçie lebilecek bir enfeksiyon gelişigüzel kullanılan antibiotiklerin etkisiyle daha da ağırlaşıp, iyileşmesi olanaksız bir hale gelebilir. KAYNAKLAR 1 -Albarracin, W.S., Patterson, M.D.H.: Candida albicans infection of the placenta and the fetus. Obstet. and Gynec. 30:838, Conant, N.F., Smith, D.T. ve ark.: Manual of clinical mycology. Böl. 11 (Candidiasis). Sf W.B. Saunders Company. Philadelphia, Londono, Toronto,

8 ZEYNEP KAMİL TIP BtlLTENl 3 ~ Diddle, W., Facoq, W.H.: Oral contraceptives medications and vulvovaginal candidiates. Obstet. and Gynec. 34:373, Engebretsen, O. ve ark.: Mycotic mastitis in cows. Nord. Vet. Med. 24 : 56 61, Geschickter, C.R.: Diseases of the breast. Sf , J.B. Lippincott Company. Philadelphia, Landon, Montreal. 6 ~ Haagensen, C.D.: Diseases of the breast. Böl. 17 (İnfections in the breast: Rare types of infection in the breast). Sf. 342, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Landon, Toronto, Maillot, K., Leipold, W.: Die Gefaehrdung des Neugeborenen durch Hefepilze waehrend und nach der Geburt. GebLJrtsh. und Frauenheilk. 35: , Malicke, H.: Mastitis myctica. Arch. f. Gynaek. 204: , Sebriakov, E.V.: Fungi of the genus Candida, causative agents of mastitis in cows. Mikrobiol. Zh., 35: , Seeliger, H.P.R., Vögtle-Junkert, U.: Zunahme der Candida - Mykose unter besonderer Berücksichtigung des Genitales. Geburtsh. und Frauenheilk. 34: , Thompson, K.G. ve ark.: Mycotic mastitis in two cows. N.Z. Vet. J., 26: ,