KAL VERTEBRALARA GÖRE PUBERTAL BÜYÜME ATILIM EVRELER

Transkript

1 T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORTODONTİ ANABİLİM DALI EL-BİLEK KEMİKLERİNE VE SERVİKAL VERTEBRALARA GÖRE PUBERTAL BÜYÜME ATILIM EVRELERİ ARASINDAKİ GEÇİŞ SÜRELERİNİN BELİRLENMESİ VE BUNLARIN KARŞILAŞTIRILMASI Dt. Nesrin ATASARAL Danışmanı Prof. Dr. Abdulvahit ERDEM Doktora Tezi Erzurum-2007

2 1 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... II ÖZET... III SUMMARY... V GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR... 95

3 II TEŞEKKÜR Tez Danışmanım Sayın Prof. Dr. Abdulvahit ERDEM e Diğer jüri üyeleri Sayın Prof. Dr. Hüsamettin OKTAY a ve Sayın Prof. Dr. A. Berhan Yılmaz a, Doktora eğitimim süresince yardımlarını esirgemeyen Sayın Prof. Dr. İsmail CEYLAN a, Sayın Doç. Dr. Bülent BAYDAŞ a, Sayın Doç. Dr. İbrahim YAVUZ a, Sayın Yrd. Doç. Dr. İ.Metin DAĞSUYU na, Sayın Yrd. Doç. Dr. Nihat KILIÇ a ve Sayın Yrd. Doç. Dr. Ali KİKİ ye, İstatistiksel yöntem ve analizlerin uygulanmasındaki katkılarından dolayı Sayın Prof. Dr. Ömer AKBULUT a Tüm mesai arkadaşlarıma, Bütün hayatım boyunca bana destek ve örnek olan sevgili aileme, En içten teşekkürlerimi sunarım.

4 III ÖZET EL-BİLEK KEMİKLERİNE VE SERVİKAL VERTEBRALARA GÖRE PUBERTAL BÜYÜME ATILIM EVRELERİ ARASINDAKİ GEÇİŞ SÜRELERİNİN BELİRLENMESİ VE BUNLARIN KARŞILAŞTIRILMASI Bu çalışmanın amacı, el-bilek kemikleri ve servikal vertebralara göre pubertal büyüme atılım evrelerini ve bu evreler arasındaki geçiş sürelerini belirlemek ve birbirleriyle karşılaştırmaktır. Çalışma materyalini 35 kız, 36 erkek toplam 71 bireyin el-bilek ve lateral sefalometrik film kayıtları oluşturmaktadır. El-bilek filmlerine göre pubertal büyüme atılım evreleri, Greulich-Pyle atlasından yararlanarak belirlenmiştir. Bu metot ile, parmak kemiklerinde epifiz diyafiz ilişkisi dikkate alınmış ve pubertal büyüme atılımı 6 safhada özetlenmiştir. Ayrıca lateral sefalometrik film değerlendirmesi için Hassel ve arkadaşları tarafından geliştirilen metot kullanılmıştır. İstatistiksel değerlendirmede elbilek ve servikal vertebral değerlendirmede evreler arası sürelerin karşılaştırması Student s t testi ile yapılmıştır. El-bilek filmlerine göre pubertal büyüme atılım safhaları ile lateral sefalometrik filmlere göre servikal vertebral olgunlaşma safhalarının ilişkisini belirlemek için, Ki-kare (X²) bağımsızlık testi ve Spearman Rank korelasyon analizi uygulanmıştır. Kız ve erkek bireylerde evreler arası sürelere bakıldığında E1-E2, E3-E4, E4- E5, E1-E5 dönemleri ve S3-S4, S2-S5 dönemleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Evreler arası süreler şu şekildedir; E1-E2 arası süre kızlarda 9,09 ay, erkeklerde 11,17 ay, E2-E3 arası süre kızlarda 9,60 ay, erkeklerde 10,36 ay, E3-E4 arası süre kızlarda 9,31 ay, erkeklerde 10,64 ay, E4-E5 arası süre kızlarda 7,69 ay, erkeklerde 9,31 ay olarak bulunurken E1-E5 arası süre kızlarda 35,40 ay, erkeklerde 41,14 ay olarak tespit edilmiştir. Bunun yanında S2-S3 arası süre kızlarda 11,71 ay, erkeklerde

5 IV 12,75 ay olarak, S3-S4 arası süre kızlarda 10,06 ay, erkeklerde 12,89 ay, S4-S5 arası süre kızlarda 9,77 ay, erkeklerde 11,11 ay olarak belirlenirken, S2-S5 arası süre kızlarda 31,11 ay, erkeklerde 36,81 ay olarak tespit edilmiştir. El-bilek filmleri ve sefalometrik filmlere göre pubertal büyüme atılım değerlendirmelerinin karşılaştırılmasına bakıldığında, E1 ile S2 dönemleri arasında ve E5 ile S5 dönemleri arasında %100 uyum bulunmuştur. Pubertal büyüme atılım safhaları ile servikal vertebral olgunlaşma safhaları arasında yüksek korelasyonlar bulunmuştur. El bilek değerlendirmesi ve servikal vertebral değerlendirmeye göre her bir dönemdeki kronolojik yaşlar, sesamoid kemik görülme yaşı ve menarş görülme yaşları incelendiğinde, kız ve erkek bireylerde anlamlı farklılık olduğu, kız bireylerin her evreye erkeklerden yaklaşık 2 yıl önce ulaştıkları görülmüştür. Çalışmamızla, pubertal büyüme atılım evreleri arasındaki geçiş sürelerinin somut bir hale getirilmesi sağlanmıştır. Böylece bu geçiş sürelerine bakarak, hekim hastasının olgunlaşma safhalarına göre ortodontik tedavisini daha güvenli bir zaman aralığında ve daha bilinçli bir şekilde uygulama olanağı bulacaktır. Anahtar kelimeler: Pubertal büyüme atılımı, el-bilek, servikal vertebra

6 V SUMMARY DETERMINATION OF TRANSITION PERIODS AMONG PUBERTAL GROWTH SUPPORT STAGES TO HAND-WRIST BONES AND CERVICAL VERTEBRAE AND COMPARISON OF THESE PERIODS The aim of this study was to determine the stages of pubertal growth spurt according to hand-wrist bones and cervical vertebraes, the transition periods between the stages and to compare them with each other. The material of this study included hand wrist and lateral cephalometric films of 71 children 35 girls and 36 boys. Pubertal growth spurt stages according to hand-wrist films were determined use the Greulich-Pyle atlas. In this method, the epiphysis and diaphysis relations were evaluated and pubertal growth spurt were summarized in 6 stages. The evaluation of lateral cephalometric films, the method developed by Hassel et al was used. In statistical evaluation, student s t test was used to compare the periods among the stages determined by hand wrist and cervical vertebrae evaluations. Chi-square (X²) test and Spearman Rank correlation analysis were used to determine the relationship between the pubertal growth spurt stages according to lateral cephalometric films. The durations between the phases E1-E2, E3-E4, E4-E5, E1-E5 and S3-S4, S2- S5 phases were statistically significant in both boys and girls. The durations between the phases were as follows; The duration between E1-E2 phases was 9.09 months for girls and months for boys, the duration between E2-E3 phases was 9.60 months for girls and months for boys, the duration between E3-E4 phases was 9,31

7 VI months for girls and 10,64 months for boys, the duration between E4-E5 phases was 7,69 months for girls and 9,31 months for boys and the duration between E1-E5 phases was 35,40 months for girls and 41,14 months for boys. As for cervical vertebrae evaluations, the duration between S2-S3 phases was 11,71 months for girls and 12,75 months for boys, the duration between S3-S4 phases was 10,06 months for girls and 12,89 months for boys, the duration between S4-S5 phases was 9,77 months for girls and 11,11 months for boys and the duration between S2-S5 phases was 31,11 months for girls and 36,81 months for boys. In comparison of pubertal growth suport evaluations according to hand-wrist films, % 100 accordance was found between E1-S2 periods and E5-S5 periods. Moreover, high correlation was found between pubertal growth spurt stages and cervical vertebral maturation stages. According to hand-wrist and cervical vertebral evaluations, the chronological ages for each period, the appearance age of sesamoid bone, and the beginning age of menarche were significantly different for girls and boys. Girls reached to each stage 2 years before the boys did. In our study, the transition periods between the pubertal growth spurt stages were objectified. Consequently by referring to these transition periods, the orthodontists can treat their patients at a dependable time interval and in a more conscious manner. Key words: Pubertal growth spurt, hand-wrist, cervical vertebrae.

8 1 GİRİŞ VE AMAÇ Ortodonti bilimi, insanı doğum öncesi hayatından alarak erişkin yaşlarına kadar yakınen incelemektedir. Dolayısı ile ortodonti, büyüme ve gelişimle yakından ilgilenmekte ve tedavi prensiplerini uygularken de bu duruma göre hareket etmektedir. 1-6 Zira ortodonti, artık sadece diş dizisi düzensizlikleriyle uğraşmayıp bunun yanı sıra, büyüme ve gelişimin normalden sapması sonucunda diş-çene-yüz yapısında oluşan bozuklukları, çeneler ve yüz henüz aktif büyüme ve gelişim döneminde iken, bu aktif dönemden yararlanarak gidermeyi de amaçlamaktadır. 3,5,7,8 Büyüme ve gelişimin normal potansiyelinin, yönünün ve zamanının bilinmesi, tedavi planlamasında önemli kriterler olarak kabul edilir. 3,6,8-14 Fizyolojik gelişim süresi içerisinde ortodontik tedaviler için en ideal dönemin bireyin büyüme atılım dönemi olduğu, bütün ortodontistler tarafından kabul edilmektedir. 11 Doğru teşhisin, tedavi planlaması ve dolayısı ile tedavinin başarısı açısından son derece önemli bir faktör olduğu bilinmektedir. Ortodontik diagnoz açısından çok önem taşıyan kriterlerden birisi, iskeletsel olgunluk dönemlerinin tespiti veya bir başka deyişle hastanın büyüme potansiyelinin tahmin edilmesidir. Özellikle iskeletsel ve dentoalveoler sapma ile karakterize anomalilerin fonksiyonel ve ortopedik tedavilerinde, pubertal büyüme atılım döneminin doğru olarak saptanması, tedavi prognozunu etkileyen önemli bir faktördür. 14,15 Bireyin büyüme ve gelişim aşamalarını değerlendirmek amacıyla, eldeki kısa kemiklerin olgunlaşma dönemleri ve iskeletsel yaşı gibi biyolojik ölçümlerin kullanılması bazı araştırıcılar 16 tarafından eleştirilse bile, bu yöntem büyük çoğunluk tarafından savunulmakta ve kullanılmaktadır Bireylerin iskelet yaşının saptanmasında, yaygın olarak el-bilek grafilerinden yararlanılmaktadır. Yapılan büyüme

9 2 ve gelişim çalışmaları, kraniofasiyal kompleks yapılarının pubertal büyüme zamanlamaları ile el-bilek kemiklerinin olgunlaşma dönemleri arasında yakın ilişki olduğunu ortaya koymaktadır İskeletsel olgunluk dönemlerinin saptanmasında el ve bilek kemiklerinin yanı sıra servikal vertebraların da yararlı olabileceği Lamparski 27 tarafından ortaya konmuş, servikal vertebraların olgunluk dönemleri ile ilgili olarak kızlar ve erkekler için bir seri standart geliştirilmiştir. İskeletsel olgunluğun servikal vertebralardaki boyutsal ve anatomik değişiklikler yoluyla saptanması, ortodontik değerlendirmeyi kolaylaştıracak ve el-bilek radyografilerine duyulan ihtiyacı en aza indirgeyerek hastanın daha az radyasyona maruz kalmasını sağlayabilecektir. 15 Literatür incelenmesinden anlaşıldığı üzere, bireyin iskelet yaşını ve olgunlaşma kriterlerini belirleyen birçok araştırma vardır. Ancak bu olgunlaşma kriterlerinin değerlendirilmesi sırasında, büyüme ve gelişim evrelerinin birinden diğerine geçiş süresi ya da büyüme atılım evrelerinin başı ile sonu arasında ne kadar süre geçtiğini belirleyen yayına rastlanamamıştır. Bu tez çalışmamızdaki amacımız, el-bilek kemikleri ve servikal vertebralara göre pubertal büyüme atılım evrelerini ve bu evreler arasındaki geçiş sürelerini belirlemek, birbirleriyle karşılaştırmak ve iskeletsel seviyedeki ortodontik anomalilerin en etkin tedavi zamanını tayin etmek, ortodontik anomalinin tedavisi için gerekli olan veya geriye kalan tedavi süresini saptamak ve böylece hem hekime hem de hastaya kalan zamanı en verimli şekilde kullanma fırsatı sunabilmektir. Ayrıca, ortodontik tedavinin pekiştirme döneminin uzunluğu hakkında da ortodontiste yardımcı olabilmektir.

10 3 GENEL BİLGİLER Tarihçe; Büyüme süreci içerisindeki iskeletsel olgunlaşma dönemlerinin saptanmasında kullanılan yöntemlerden biri olan radyografik incelemelerin, gerçek ve verimli olabilmeleri için gerekli koşullara sahip en uygun bölgenin el ve bilek bölgesi olduğu, hemen hemen bütün araştırmacılar tarafından kabul edilmiştir. 28 Radyografik metotlar, X ışınlarının bulunmasından sonra anatomist ve antropologların canlılar üzerinde yaptıkları incelemelerde kullanılmaya başlanmış, basit olmaları nedeniyle kısa sürede yayılmış ve ayrıca kesin karşılaştırma sağlayan ölçü ve metotların da elde edilmesine yardımcı olmuştur. 28 X-ışınları, 1895 de Wilhelm Conrad Röntgen tarafından keşfedilmiştir. 29 Fransız Boas tarafından belirlenmiş olan fizyolojik olgunlaşmanın genel kavramları, X ışınının bulunmasıyla kemikler üzerinde uygulanmaya başlanmıştır. 30 Ranke 31 iskeletsel olgunluğu, 1896 da bilek radyografileriyle ilk inceleyen kişidir. X-Ray in keşfinden 4 ay sonra Nisan 1896 da Londra da ilk el-bilek filmi Sydney Rowland tarafından kaydedilmiştir de J. W. Pryor 33 adlı araştırıcı, Amerikalı bireylerde el-bilek bölgesinin iskeletsel gelişimini radyografi ile inceleyen, kızların erkeklerden daha önce geliştiğine dikkati çeken ve bazı olgularda kemikleşme sırasının atipik seyrettiğini bildiren ilk kişidir. Bu ve bunu izleyen çalışmaların ışığında klinisyenler için ilk rehber 1937 de T. Wingate Todd un 34 hazırladığı Atlas of Skeletal Maturation of the Hand adlı el ve elbileği atlasıydı. Bunun ardından 1950 de Todd un ölümünden sonra, W. Greulich tarafından bu çalışmalara devam edilmiş, daha sonra S. Idell Pyle da Clevelan daki projeye dahil olmuş ve beraberce bugün de popüler olan el-bilek atlasını

11 4 oluşturmuşlardır. 30 Karpal kemikler, ilk defa 1683 yılında Lyser tarafından isimlendirilmişlerdir da Carter, 36 çocuklarda karpal kemikler üzerinde bir radyografik çalışma rapor etmiştir. Howard, yaşları arasındaki kız ve erkek çocuklarda yaptığı kapsamlı bir çalışmada el-bilek filmlerini kullanarak kemik merkezlerindeki fizyolojik değişiklikleri rapor etmiştir lü yılların başında Pryor, 33 Rotch 38 ve Crampton 39 ardışık aldıkları el-bilek filmlerini değerlendirmişler ve olgunluk indikatörlerini düzenlemişlerdir. Hellman, de elin epifizyal kartilajının ossifikasyonunu gözlemlediği çalışmasını yayınlamıştır. Todd, 34 Greulich-Pyle tarafından atlas haline getirilen el-bilek ile ilgili verileri detaylı bir şekilde hazırlamıştır. Flory, da adduktor sesamoidin kalsifikasyonunun puberte başlamadan önce önemli bir ayırıcı kriter olduğunu belirtmiştir. Birçok yazar adduktor sesamoid kemik ortaya çıktıktan yaklaşık bir yıl sonra maksimum büyüme atılımının gerçekleştiğini belirtmişlerdir. 4,17-20,41-43 Fishman, 44,45 el bilek bölgesindeki 6 anatomik sahayı kullanarak 4 basamaklı bir iskeletsel olgunluk sistemi geliştirmiştir. Hagg ve Taranger, 46,47 el bilek radyografilerini kullanarak kesin olgunluk kriterleri geliştirmeye çalışmışlardır. El-bilek kemikleri veya el parmak kemiklerindeki kemikleşme olayları, Greulich-Pyle 30 veya Tanner ve arkadaşları 48 tarafından geliştirilmiş standartlardan yararlanılarak uzun zamandan beri en yaygın iskelet yaşı tayin yöntemi olarak kullanılmaktadır. Ruel ve Bench 49, lateral sefalometrik radyografiler üzerinde boyun omurlarında meydana gelen değişiklikleri yüz gelişimi, hyoid kemik ve dil ile birlikte longitidunal bir çalışmada incelemiştir.

12 yılında Lamparski 27 boyun omurlarında büyüme ve gelişimle meydana gelen değişikliklerin iskelet yaşı tayininde kullanılabileceğini gösteren bir tez çalışması yayınlamıştır. El-Bilek kemiklerinin embriyolojisi ve anatomisi El-Bilek kemiklerinin embriyolojisi Dördüncü embriyonal haftanın sonuna doğru ekstremite tomurcukları görülmeye başlar. Üst ekstremiteninki alt ekstremiteninkinden önce oluşur. Her tomurcuk ektodermle kaplı somatoplevradan türeyen mezenkim kitlesini içerir. Somatoplevra mezoderm kaynaklıdır. Mezodermin üç bölümünden biri olan lateral plağın (diğerleri paraksiyel ve intermedial mezoderm) intraembriyonik sölomla ikiye ayrılmasıyla somatoplevral mezenkim ve splanknoplevral mezenkim oluşur. Bu aşama tomurcukların apeksinde bulunan ektodermal kenar tomurcukların büyümesinde önemlidir. Tomurcuğun büyümesi bu ektodermal kenarın önderliğinde olur. Tomurcuklar büyüdükçe, mezenkimin aksiyel bölümü ekstremitenin blastemal iskeletinin oluşumunu, kıkırdaklaşmasını ve kemikleşmesini sağlamak için çoğalır ve yoğunlaşır. Büyüyen tomurcuktaki mezenkim içinde, önceleri kemiklerde başkalaşım yoktur ve tomurcuk mezenkim çevresindeki miyojenik dokudan kesin sınırlarla ayrılamaz. Bunun yanında, mezenkim içinde kıkırdaklaşma ve kemikleşme merkezleri görülmeye başlar ve bunlar iskelet elemanlarını oluşturur. Bu elemanların çevresi, ilk önce farklılaşmamış halde olan ama daha sonra farklılaşarak kondroblast ve osteoblastları oluşturacak hücrelerden ibaret bir tabakayla kaplanır. Bu tabaka zamanla belirgin bir hal alarak perikondrium veya periosteumu oluşturur. Büyüyen tomurcuk içindeki mezenkimin bazı bölümleri kıkırdak veya kemiğe dönüşmez. İnterzonal mezenkim denen bu bölgeler, eklemlerin oluşacağı bölgelerdir. Bu bölgelerin gelişimi, oluşacak eklem tipine göre değişir.

13 6 İnterzonal mezenkim fibroz eklemler için kollajene, sinkondrozis tipi eklem için kıkırdağa, simfizis tipi eklemler için fibrokartilaginöz bir yapıya dönüşür. Sinoviyal eklemler için ise üç tabakalı bir yapı oluşur. Bu üç tabakadan ortadaki ince olup diğer iki tabaka yoğundur. Yoğun olan tabakalar oluşmakta olan kemiklerin kıkırdak uçlarına komşudur ve perifer bölümleri kemik taslağının perikondriumu ile devam eder. Bu perifer bölümler daha sonra epifizleri oluşturur. Ortadaki ince tabaka ise büyümekte olan ekstremitenin mezenkimiyle birleşerek fibröz kapsülü oluşturur. 11,50-52 Doğum öncesi dönemde yumuşak doku içerisinde sert dokulara ait ilk gelişim mezenkim içerisindeki hücre yoğunlaşmasıdır. Sınırları belirsiz bu yoğunlaşma sahalarına skleroblastem adı verilmektedir. Kemik dokusu bu skleroblastemden gelişecektir. Ancak skleroblestemden kemik meydana gelmesi iki ayrı şekilde cereyan eder. Birincisinde önce bir kıkırdaksal taslak meydana gelir, sonra bu taslak kemik haline dönüşür. Bu tip kemikleşme olayına indirek kemikleşme veya endokondral kemikleşme adı verilir. Bu kemikleşme türü uzun ve kısa kemiklerin büyümesi ve gelişmesinden sorumludur. Kol, bacak, el ve ayak parmak kemikleri gibi uzun kemikler ile kafa kaidesi kemikleri endokondral kemikleşmeyle meydana gelir. 11,53-55 Skleroblastemden meydana gelen ikinci kemikleşme olayı ise, herhangi bir kıkırdaksal taslak oluşmaksızın, kemiğin doğrudan oluşmasıdır. Bu tip kemikleşme olayına da direk kemikleşme adı verilir. 11 Temel olarak yassı kemiklerin kemikleşme türüdür. Os frontale ve os pariatale nin tümü, os occipitale, os temporale, mandibula ve maxilla bu yolla kemikleşir. 11,56 El-Bilek kemiklerinin anatomisi Uzun kemikler kemikleşme özelliklerine göre bölgelere ayrılarak da incelenir. Kemiğin korpusunu oluşturan ve bir tane primer kemikleşme merkezi içeren bölgeye diafiz denir. Her uzun kemikte bir tane diafiz bulunur. Diafizden başlayan kemikleşme

14 7 zamanla kemiğin her iki ucuna doğru ilerler. Kemiğin büyük bölümünün buradan kemikleşmesinden ve buradaki merkezin embriyoner dönemde oluşmaya başlamasından dolayı, diafizdeki kemikleşme merkezine primer kemikleşme merkezi denir. Kemiğin bir veya her iki ucunda bulunan ve diafizden ayrı olarak kemikleşen bölgelere epifiz denir. Tibia, radius, ulna gibi büyük boyutlu uzun kemiklerde her iki uçta da epifiz varken metakarp, metatars, falanks gibi küçük boyutlu uzun kemiklerde birer epifiz vardır. Bu kemiklerde epifiz içeren uç, ayrı kemikleşirken diğer uç diafizle beraber kemikleşir. Diafizde bir tane kemikleşme merkezi olmasına karşın, epifizde birden çok kemikleşme merkezi olabilir. Epifizdeki kemikleşme merkezine, hem kemikleşmede daha az oranda rol aldığı, hem de doğumdan sonra oluşmaya başladığı için sekonder kemikleşme merkezi de denir. Diafizle epifiz arasında bulunan ve kemik uzamasının oluştuğu bölgeye ise metafiz denir El ve kol kemiklerin genel anatomisi şöyledir: (Şekil 1) 1- El kemikleri (ossa manus): El-bileği kemikleri (karpaller), el tarak kemikleri (metakarpaller) ve el parmak kemikleri (falakslar) olmak üzere üç bölümde incelenirler. a- El bileği kemikleri (ossa carpi, Şekil 1; 33): Distal ve proksimal olarak iki sıra halinde dizilmiş olan ve her bir sırada dörder kemik bulunan, toplam sekiz kısa kemikten oluşmuştur. Birbirlerine bağlarla sıkıca tutunduklarından dolayı sınırlı hareket olanağına sahip olup tek bir ünite gibi hareket ederler. Proksimal sıra kemikleri dıştan içe doğru sırasıyla şöyledir. - Os scaphoideum (Şekil 1; 27): Proksimal sıranın en büyük kemiğidir. Uzun ekseni distale, laterale ve öne yönelmiştir. Üst-iç tarafta radius la, içte os lunatumla, alt-içte os capitatum la, altta os trapezium la ve os trapezoideum la eklem yapan yüzleri vardır. - Os Lunatum (Şekil 1; 24): Yarım ay şeklindedir. Palmar yüzü dorsal yüzünden

15 8 daha geniştir. Proksimal ucu radius ve distal radioulnar eklemin eklem diskiyle eklemleşir. Dışta os scaphoideum la, içte os triquetrumla, altta os capitatumla ve os hamatumla eklem yapan yüzeyleri vardır. - Os triquetrum (Şekil 1; 16): Piramide benzer. Üst-dışta os lunatum la, önde os pisiformeyle, alt-dışta os hamatumla eklem yapan yüzleri vardır. - Os pisiforme (Şekil 1; 29): Bezelyeye benzer. Arkada os triquetrumla eklem yapar. Distal sıra kemikleri dıştan içe doğru sırasıyla şöyledir: - Os trapezium (Şekil 1; 25): Alt-dışta 1. metakarpla, altta 2. metakarpla, içte os trapeziumla ve üstte os scaphoideumla eklem yapar. - Os trapezoideum (Şekil 1; 26): Dorsal ve palmer yüzleri girintili çıkıntılı olup palmar yüz daha küçüktür. Altta 2. metakarpla, içte os capitatumla, üstte os scaphoideumla ve dışta os trapeziumla eklem yapar. - Os capitatum (Şekil 1; 1): El bileği kemiklerinin en büyüğüdür. Altta ve 4. metakarplarla, üstte os lunatumla, dışta os trapezoideum ve os scaphoideumla, içte os hamatumla eklem yapar. - Os hamatum (Şekil 1; 2): Altta 4. ve 5. metakarplarla, üstte os lunatumla, içte os triquetrumla ve dışta os capitatumla eklem yapar. b- El tarak kemikleri (ossa metakarpi, Şekil 1; 34) : El bileği kemikleri ile proksimal falankslar arasında uzanmış beş adet uzun kemiktir. c- El parmak kemikleri (ossa digitorum, phalanges, Şekil; 35) : Başparmakta 2 diğer parmaklarda üçer adet olmak üzere her elde 14 adet bulunur. Proksimalden distale doğru 1., 2., ve 3. falanks diye isimlendirildiği gibi, phalanks proksimalis, phalanks media ve phalanks distalis olarak da isimlendirilir. Her bir falanksın iki ucu ve bir de gövdesi bulunur.

16 9 Birinci sıradaki kemikler, proksimalde metakarpal kemiklerle ve distalde bir sonraki falankslarla; ikinci sıradakiler, birinci ve üçüncü falankslarla, distal sıradakiler ise sadece proksimal uçları ile ikinci falanksla eklem yapar. Karpal kemikler birer merkezden kemikleşirler. Birinci yılda sırasıyla os capitatum ve os hamatum, üçüncü yılda os triquetrum, beşinci yılda sırasıyla os lunatum ve os trapezium, altıncı yılda os scaphoiedum, sekizinci yılda os trapezoideum, onikinci yılda ise os psiforme kemikleşmeye başlar. Metakarpal kemikler iki merkezden kemikleşirler. Birinci metakarpal kemikte falankslara benzer şekilde, biri gövdesinde diğeri proksimal ucunda olmak üzere iki kemikleşme merkezi vardır. Diğer metakarpal kemikler ise birisi gövdede, diğeri de distal ucunda olmak üzere iki merkezden kemikleşir. Falankslar biri gövdesinde diğeri de proksimal ucunda olmak üzere 2 merkezden kemikleşirler. Gövdelerindeki kemikleşme intrauterin hayatın 8. haftasında başlar. Birinci sıra kemiklerin proksimal uçlarında 3-4. yıllarda, 2. ve 3. sıra kemiklerinde ise 4-5. yıllarda kemikleşme başlar. Bu iki merkez her üç sırada da yaşlarında birbirleriyle kaynaşırlar. Distal falankslar el kemiklerinin içerisinde ilk kemikleşmeye başlayanıdır ve diğer falankslarda gövdede görülen kemikleşme, bunlarda distal uçlarında görülür. 2- Ön kol kemikleri: Ön kolda iki uzun kemik bulunur. a- Radius (Şekil 1; 32): Ön koldaki iki kemikten dış yanda olanıdır. İki ucu, bir gövdesi vardır. Proksimaldeki ucuna caput radii denir ve humerus ve ulnayla eklem yapar. Distal ucu kemiğin en geniş bölümüdür. Distalde os scaphoideum ve os lunatumla medialde ulnayla eklem yapar. b- Ulna (Şekil 1; 31): Ön koldaki iki kemikten iç yanda olanıdır. Proksimaldeki ucu humerus ve radiusla eklem yapar. Distaldeki ucuna caput ulnae denir, radius ve el bileği ile eklem yapar.

17 10 Şekil 1: El bilek kemikleri (Greulich-Pyle 30 atlasından alınmıştır) 1-capitatum, 2-hamatum, 3-radiusun distal epifizi, 4-3. parmak proksimal falanks epifizi, 5-2. parmak proksimal falanks epifizi, 6-4. parmak proksimal falanks epifizi, 7-2.metakarpal epifizi, 8-1. parmak distal falanks epifizi, 9-3. metakarpal epifizi, metakarpal epifizi, 11-5.parmak proksimal falanks epifizi, 12-3.parmak orta falanks epifizi, 13-4.parmak orta falanks epifizi, metakarpal epifizi, 15-2.parmak orta falanks epifizi 16-triquetral, 17-3.parmak distal falanks epifizi, 18-4.parmak distal falanks epifizi, 19-1.metakarpal epifizi, 20-1.parmak proksimal falanks epifizi, 21-5.parmak distal falanks epifizi, 22-2.parmak distal falanks epifizi, parmak orta falanks epifizi, 24-lunatum, 25-trapezium, 26-trapezoid, 27-scaphoid, 28-ulnanın distal epifizi, 29-pisiform, 30-adduktor sesamoid, 31- ulna, 32- radius, 33- ossa carpi 34- ossa metakarpi, 35- ossa digitorum, phalanges

18 11 Servikal Vertebraların Embriyolojisi ve Anatomisi Servikal Vertebraların Embriyolojisi Erken dönemde insan embriyosunun iskeletini chordo dorsalis yapar. Embriyonel hayatın ikinci ayının başlangıcında vertebral taslakları meydana getiren mezenkim, kıkırdak dokusu şeklinde gelişmeye başlar ve ikinci ayın sonunda bütün vertebra taslakları kıkırdaklaşmış olurlar. Arka çıkıntıların birleşmesi (processus dorsalis) dördüncü ayın sonunda tamamlanır ve bu şekilde her taraftan kapalı vertebral kanal meydana gelmiş olur. Aynı zamanda intervertebral aralıklarda bulunan yumuşak embriyonel bağ dokusu gelişerek, intervertebral diskusları meydana getirmeye başlar. Vertebra taslaklarının ortasında kalan chordo dorsalis in vertebra cisimlerine isabet eden parçaları dokunun kıkırdaklaşmasıyla fazla basınç altında kalır, incelir ve sonra tamamıyla kaybolur. İntervertebral diskuslara isabet eden parçaları daha fazla gelişir ve nukleus pulposusları meydana getirir. Embriyonel hayatın ikinci ayının ortalarında transvers çıkıntıları ile eklem çıkıntıları meydana gelir. Spinal çıkıntılar ise daha geç olarak, arka çıkıntıların birleştiği yerde oluşurlar. 51,57-59 Vertebraların kemikleşmesi embriyonel hayatın 3. ayında başlar. Embriyonel hayatın 5. ayında os coccygis dışında bütün vertebralarda kemikleşme noktaları görülür. Çocuk dünyaya geldiği zaman kemikleşmiş sahalar oldukça büyümüş, fakat birleşmemiş ve kıkırdak parçaları ile birbirinden ayrılmış durumda olur. Vertebraların kemikleşmesi çocuk dünyaya geldikten sonra yavaş yavaş devam eder. Tamamen kemikleşmeleri ise yaşa kadar sürer. 51,57,58 Vertebral büyüme her vertebranın superior ve inferior yüzeyindeki kartilajenoz tabakadan meydana gelir. Bu kartilaj yüzeylerin ilerlemesini, vertebranın progresif olarak kemikleşmesi takip eder. Bu yüzden vertebral gövdelerin, longitidunal olarak gerçek epifiz plakları ile uzun bir kemiğin diyafizi gibi büyüdükleri düşünülmektedir. 60

19 12 Vertebral gövdenin alt ve üst yüzeyindeki büyümenin eşit olduğu saptanmıştır. 60 Puberta esnasında spinoz proses ve transvers proses uçlarında sekonder kemikleşme merkezleri gözlenir ve bunlar vertebral büyüme tamamlandığında spinoz proses ile kaynaşır. Endrokondral kemikleşme tamamlandıktan sonra vertebral gövdelerin büyümesi periostal appozisyon ile sağlanır. 27 Vertebral gövdelerin şekilleri çocuklukta, adolesan dönemde ve erişkin dönemde değişikliklere uğrar. Servikal vertebraların gövdeleri, büyüme ve gelişim süresinde takoz görünümünden dikdörtgene ve kareye değişmekte, iskelet yaşı ilerledikçe de gövdenin dikey boyutları horizontal boyutlarından daha büyük hale gelmektedir. Ayrıca iskelet yaşı ilerledikçe, servikal vertebraların alt kenarları iç bükey olarak şekillenmektedir. 27 Ruel ve Bench 49, servikal vertebraların büyümelerini incelediği çalışmasında, uygun şekilde alındığında sefalometrik radyografiler ile servikal vertebralardaki büyümenin ölçülebileceğini bildirmiştir. Ayrıca 1., 2., ve 3. servikal vertebraların morfolojilerinin yaklaşık 2 yaş civarında oluştuğunu, daha sonra da ilk iki vertebra hariç diğer vertebraların her birinin bir üsttekine göre daha fazla büyüdüğünü belirtmektedir. Servikal Vertebraların Anatomisi Servikal vertebralar 7 adettir (Şekil 2). Omurganın boyun kısmı, yalnız başın ağırlığını taşımakla yükümlü olduğundan servikal vertebraların gövdeleri diğer vertebralara oranla daha küçük ve incedir. 53,54,57

20 13 Şekil 2. Servikal vertebralar; 1- atlas, 2- aksis, 3-3. servikal vertebra, 4-4. servikal vertebra, 5-5. servikal vertebra, 6-6. servikal vertebra, 7-7. servikal vertebra İlk iki servikal vertebra atlas ve aksis diğerlerinden farklıdır servikal vertebralar ise büyük benzerlik gösterirler. 53,54,57 Birinci servikal vertebra, atlas, gövdesinin olmayışıyla karakterizedir (Şekil 3). Halka şeklindedir ve anterior ve posterior arklar ile iki yan parçadan oluşmuştur. Kafanın ağırlığı doğrudan doğruya bu yan parçaların üzerine yüklenir ve bundan dolayı bu parçalar atlas için gövde yerini tutarlar. Diğer vertebralardan farklı olarak spinoz proçesi yoktur ve burada tüberkulum posterius atlantis denilen bir kabartı vardır. Yan parçaların üst yüzünde oksipital

21 14 kemikle eklem yapan geniş konkav eklem yüzeyleri vardır. Yan parçaların alt yüzünde her iki tarafta aksis ile eklem yapan yüzeyleri mevcuttur. İkinci servikal vertebra, aksis, şekil bakımından diğer servikal vertebralara atlasa oranla daha yakındır. En önemli özelliği gövdesinin üst yüzünden çıkan ve yukarıya doğru uzanan yaklaşık 2 cm uzunluğundaki çıkıntısıdır. Dens adı verilen bu çıkıntının yan taraflarında atlasın alt eklem yüzeyleri ile eklem yapan yüzeyleri bulunur. Aksisin spinoz prosesi kısadır, fakat şekil bakımından diğer servikal vertebraların spinoz proseslerine benzer (Şekil 4). Üçüncü ve dördüncü servikal vertebraların iki temel parçası vardır: gövdesi ve kavsi (arcus vertebralis). Ayrıca vertebra kavsinden çıkan ve farklı yönlere uzanan çıkıntıları bulunur (Şekil 5-7). Arkaya doğru uzanan çıkıntıya spinoz proses adı verilir. Spinoz proseslerin uzunluk ve şekilleri omurganın çeşitli parçalarında çok değişiktir. 57 Şekil 3. Atlas

22 15 Şekil 4. Aksis Şekil 5. Servikal vertebra yandan görüntüsü

23 16 Şekil 6. Servikal vertebranın üstten görüntüsü Şekil 7. Servikal vertebraların yandan görünüşü Yedinci servikal vertebra, göğüs omurlarına benzemesi nedeniyle diğer boyun omurlarından ayrılır. Göğüs omurlarınınki gibi uzun ve çatalsız spinal çıkıntısı bulunur 53 (Şekil 8).

24 17 Şekil 8. Yedinci servikal vertebra Ortodontide büyüme ve gelişimin önemi Ortodontide mevcut çok çeşitli teşhis ve tedavi metotlarının kural ve araçlarının öğrenilip uygulanabilmesi, hastaya uygulanacak metodun seçilebilmesi tamamen ortodontinin büyüme ve gelişimle olan ilgisinin bilinmesine bağlıdır. 11 Ortodonti, diş, çene ve yüz sistemini büyüme ve gelişimi dikkate alarak inceleyen, normalini tespit edip anormal münasebet gösteren vakaları tedavi eden bir hekimlik alanıdır. Bunun yanında dişlerin diş kavislerine ve çenelerin bazal kısımlarına nazaran, diş kavislerinin birbirlerine nazaran, çenelerin basal kısımlarının birbirlerine ve yüze nazaran, bu yapılarla ilgili komşu dokuların, muhtelif yaşlardaki normal münasebetlerini belirterek, anormal olanları tespit edip düzeltmeye veya anormal münasebetlerin meydana gelmesini önlemeye çalışan diş hekimliğinin önemli bir dalıdır. 11

25 18 Yapılan bu tariflerden ortodontinin büyüme ve gelişimle yakın ilişki içerisinde bulunduğunu anlıyoruz. 11 Büyüme ve gelişim konusu, uzun zamandan beri ortodontistlerin büyük ilgisini çekmektedir. Büyüme ve gelişime olan bu yoğun ilginin sebebi büyüme atılımının fizyolojik yüz büyümesi ile olan ilişkisidir. 61 Çünkü adolesan dönemde büyüme oranındaki değişiklikler, ortodontik tedavinin yönünü değiştirebilir. 10 Amaç bireye uygun gelişim döneminde isabetli tedavi alternatifini sunabilmek ve maksimum başarı yanında iyi bir stabilite elde edebilmektir. 61 Büyüme ve gelişim, boyutta artış ve oranda değişiklikler ortaya çıkaran karmaşık bir olaydır. Büyüme ve gelişim, ortodontinin biyolojik temeli olup önemli bir enerjiyi içinde bulundurur. Bu enerjiden ne zaman ve ne şekilde yararlanılmalıdır? Bu sorunun cevabı ortognatik tedavide başarı şansını arttırırken, nüks ihtimalinin de azalmasına yol açacaktır. Büyüme süresinin yoğunluğunun, atak ve duraklamalarının bilinmesi, şüphesiz tedavi sonuçlarının kalıcılığı yönünden de önemlidir. 62 Etyolojik faktörler, ortodontik bölgelere prenatal ve postnatal hayatta yeterli bir süre etki ederek, ortodontik anomalileri oluşturmaktadırlar. Büyüme ve gelişim bittikten sonra, şiddetli iskeletsel anomalilerin yalnız ortodontik olarak tedavi edilebilmesi mümkün değildir. Bu tür erişkin olgularda iskeletsel anomali, ortognatik cerrahi ile birlikte tedavi edilebilir. İskeletsel kökenli anomalilerin yalnız ortodontik olarak tedavi edilebilmesi, ancak büyüme ve gelişim döneminde bir takım aygıtlarla bireyin büyüme ve gelişimi yönlendirilerek mümkün olabilir. Yani büyüme ve gelişim tedavi için kullanılmaktadır. İşte bu nedenle de büyüme ve gelişimin ne zaman ne miktarda, hangi yönde olduğunu bilmemiz gerekmektedir. 56 Ricketts 63 e göre büyüme avantajının kullanılabilmesi için öncelikle büyüme miktarını, ikinci olarak büyüme yönünü, üçüncü olarak ise büyüme atılımının en yüksek

26 19 olduğu zamanı bilmemiz gerekir. Ortodontistin, hastasının tam iskeletsel yaşını veya tedavi esnasında bireysel yüz kemiklerinin ne kadar büyüyeceğini veya büyümenin ne zaman gerçekleşeceğini bilmesine gerek yoktur, bilinmesi gereken tedavi periyodunda bireyin ne kadar büyüyeceği veya bu süre esnasında büyümenin yüzde kaçının gerçekleşeceğidir. 64 Büyüme atılımının yakın, başlamış veya tamamlanmış olması önemlidir ve aktif tedavinin ne kadar süreceği, retansiyonun ne kadar olacağı konusunda bilgi verir. 65 Büyüme ve gelişimin belirlenmesi Büyüme ve gelişimin bilinmesi sadece ortodontik anomalilerin teşhisi açısından değil, aynı zamanda tedavi planının belirlenmesi açısından da önemlidir. 59,61 Bunun yanı sıra büyüme ve gelişimin normalden sapması sonucunda diş-çene-yüz yapısında oluşan bozuklukları ortaya koymak ve bu bozuklukları çeneler ve yüz daha gelişim döneminde iken, gelişimden yararlanarak gidermek de ortodontinin görevleri arasındadır. 7,11 Fizyolojik gelişim süresi içerisinde ortodontik tedaviler için en ideal dönemin, bireyin büyüme atılımı dönemi olduğu bütün ortodontistler tarafından kabul edilen bir gerçektir. Bu açıdan bireylerin büyüme ve gelişim potansiyelini tespit etmek son derece önemli bir konudur. 7,11 Bireyler bazen normal gelişim gösterirken, bazen de göstermeyebilir. Çocuğun gerek doğum öncesi gerekse doğum sonrası büyüme ve gelişmesinin normal ve düzenli olabilmesi için ilk koşul, sağlıklı bir genetik yapıya sahip olmasıdır. Kalıtım faktörünün yanı sıra iç ve dış ortam faktörlerinin de önemli etkisi vardır. Bunlar şöyle sıralanabilir; genetik faktörler, cinsiyet, hormonal faktörler (ön hipofizin büyüme hormonu, tiroid hormonu), uterus içi ortam, annenin beslenmesi ve ilaçlar, virus enfeksiyonları, postnatal faktörler gibi iç ve dış ortam faktörlerinin de önemi vardır. 7,11

27 20 Ortodontik tedaviler için en ideal dönemin bireyin büyüme atılım dönemi olduğu bilinmektedir.11,62 Peki bireyin bu dönemde olduğunu nasıl anlayacağız? sorusunun cevabı araştırılmıştır. En bilinen yöntem el-bilek filmi aracılığıyla epifizdiafiz ilişkisinin değerlendirilerek oluşturulan metotlardır. 7,12,17,30,44,45,66-68 Çünkü kronolojik yaş, büyüme hızı ve iskeletsel maturasyonu değerlendirmede güvenilir bir ölçüm değildir. 7,9,10,12,42,44,69-71 Bireyin büyüme ve gelişiminin en iyi şekilde kemik yaşı ve kemikleşme safhaları ile belirlenebileceği kanaati oldukça yaygındır. 7,9,12,20,30,42,46,66,70-73 Bireyin büyüme ve gelişimini belirlemede boy ve ağırlık artışı, kemik yaşı, pubertal gelişim, diş yaşı, kronolojik yaş, menarş yaşı gibi kriterlerden yararlanılır. 7,11,74 1- Kronolojik Yaş: Takvim yaşı olarak tanımlayabileceğimiz bu yaş durumu, bireyin kronolojik yaşının belirleneceği takvim tarihi ile doğum tarihi arasındaki farktır. Büyüme ve gelişim için güvenilir olmayan bir kriterdir. 7,11,74,75 2- Diş Yaşı: Gerek diş sürme yaşı, gerekse teşekkül dönemlerini kapsayan yaş bireyin yaşamının sadece ilk dönemlerini kapsaması nedeniyle ortodontide yeterince yararlı olmamaktadır Bilindiği gibi bireyin daimi dişleri 12 yaşında tamamlanmış olur. Oysa, ortodontik tedaviler bu yaştan sonra büyük ağırlık kazanır. Bu bakımdan 12 yaşından sonraki fizyolojik gelişimi tanımlayacak ölçüler bulmak zorunluluğu vardır. Mandibular 3. molarlar ile iskeletsel olgunluk arasındaki ilişki değerlendirilmiş kuvvetli korelasyon bulunmuş, fakat pubertal büyüme atılım tahmininde yeterli olmadığı belirtilmiştir. 80 Her ne kadar dişlerin sürmesi ve genel vücut büyümesi arasında zayıf ilişki olsa da dental gelişim aşamaları ile iskeletsel maturasyon basamakları arasında ilişki olduğu belirtilirken bununla beraber, alt kaninler ile iskeletsel maturasyon seviyeleri arasında yüksek korelasyon görülmüştür. 84

28 21 Chertkow ve Fatti, 85 adduktor sesamoid kalsifikasyonu ile mandibular kaninin kök mineralizasyonu arasında sıkı bir ilişki olduğunu saptamışlardır. 3- Boy ve ağırlık artışları: Irk, cinsiyet, genetik ve çevresel faktörlere bağlı olarak çok fazla değişkenlik göstermesi sebebiyle yeterli kabul edilmeyebilir. Ancak yine de büyüme ve gelişim hakkında değerli bilgiler kazandırır. 11,86-89 Çocukluk çağındaki fiziksel gelişme ve büyüme, kilo, boy ve iskeletsel olgunlaşma ile ölçülebilir. Kilo ve boy, ailesel özelliklere göre değişkenlik gösterdiğinden, iskeletsel olgunlaşması kişi yapısının en iyi göstergesidir ,90 Vücut büyümesinin önceden hesaplanması özellikle kız çocukları açısından son derece önemli bulunmaktadır. Boy artışının prognozu hakkında bilgi sahibi olmak, ortodontist için pubertal büyüme atılımının tespiti yanında tamamlayıcı bir kriter olacaktır Yardımcı seks karakterleri ve menarş yaşı: Kemik maturasyonunda kız ve erkek çocuklar arasında farklılıklar gözlenmiştir Beslenme ve sosyoekonomik durumun kemik gelişimini ve menarş yaşını etkilediği bilinmektedir. Okul yaşı çocuklarında iskelet yaşı, vücut ağırlık ve boyuyla önemli ölçüde ilgili bulunmuştur. Kentsel bölgede yaşayan kız çocuklarında menarş yaşının ve her iki cinsiyette sekonder cinsiyet karakterlerinin gelişmesinin, kırsal bölge çocuklarından 1 yıl daha erken gerçekleştiği bulunmuştur Bireylerin buluğa erme dönemlerinde vücudun belirli bölgelerinde kıllanmalar, sakal ve bıyıkların çıkmaya başlaması, vücuttaki yağ dokusunun artışı, ses kalınlaşması, göğüslerin gelişmesi gibi seks karakterleri, bireyin fizyolojik gelişimini gösteren değişimlerdir. Yine kız çocuklarının menarşa ulaşması da fizyolojik gelişimi incelemekte kullanılan değerli kriterlerden biri olarak sayılabilir. Ancak, bu ölçüler birey yaşamının belirli bir dönemini kapsamaktadır ve bize sadece çocukluk döneminden ergenlik dönemine geçiş hakkında bilgi verir. 7,91-94

29 22 Birçok araştırmacı 19,30,42,74,94,95 da, gelişim döneminde erkek ve kızlarda değişik sürelerde farklılıklar görüldüğünü ve artan takvim yaşıyla beraber büyüme atılım döneminin kızlarda erkeklere oranla ortalama 2 yıl erken başladığını bildirmişlerdir. 5- Kemik yaşı: Bireyin gelişimini değerlendirmekte büyüme ve gelişimini saptamakta kronolojik yaş yetersiz kalmaktadır. Zira bir araştırıcının 7 deyimi ile, birey takvim yaşına göre değil kendi zaman ölçüleri içinde büyür, bu yüzden gelişim için esas olan kronolojik yaş değil, biyolojik yaştır. Bu nedenle bireyin biyolojik yaşını saptamada, ortodontistler kronolojik yaştan daha geçerli kriterler aramak zorundadırlar. 7 İskeletsel olgunluk durumu şeklinde de tanımlayabileceğimiz kemik yaşı, baş ve yüzün büyümesi ile bütün vücut gelişiminin düzeyinin tespitinde en güvenilir bir kriterdir. 11 Kemik yaşı kavramıyla ilgili değişik tanımlar vardır. Bunlardan bir tanesi Röntgenografik olarak gözlemlenen kemik gelişiminin o düzeyin genelikle kazanıldığı kronolojik yaş olarak belirtilmesi şeklinde tanımlanırken, bir diğeri ise standartların oluşturulduğu çocukların belirli bir derecede iskelet gelişimini genellikle yakaladıkları kronolojik yaştır şeklinde tanımlanmıştır. 30 Ortodonti dışında kemik yaşı belirlenmesi birçok alanda incelenmiştir. Antropolojide, bulunan bir insan kalıntısının, öldüğü zaman o kişinin kaç yaşında olduğunu anlamak için kullanılır. 96 Adli tıpta, yaşı bilinmeyen veya kuşku duyulan kişilerin yaşını belirlemede veya antropolojide olduğu gibi, bulunan bir cesedin ait olduğu kişinin ölümü anında kaç yaşında olduğunu tespit etmekte kullanılır. 96 Pediatride büyüme ve gelişme durumunun belirlenmesinde ve izlenmesinde kimi hastalıkların tespitinde kullanılır. 11 Ortodontide ve dentofasiyal ortopedide, iskelet yaşı ve pubertal büyüme tahmini, teşhiste, tedavi planında ve pekiştirmede primer önem taşır. 97

30 23 Çocukluk çağında kemik yaşı tayini nispeten kolay olmakla birlikte, 14 yaşından sonra oldukça güçlük arzetmeye başlamaktadır. Bu yaştan sonra varyasyon süresi daha fazla olmaktadır. 14 yaşından sonraki yaş tayinlerinde hata oranının artmasının nedeni; bu yaştan sonra ırsi ve hormonal faktörlerin yanı sıra, beslenme ve enfeksiyoz hastalıkların da kemik gelişimi üzerinde artan etkileridir. Bu nedenle pek çok araştırmacı değişik iskelet kısımlarını inceleyerek daha doğru bir iskelet yaşı tayini yapmaya çalışmışlardır. 90 Pubertal büyüme atılım evrelerini değerlendirmede, çeşitli kriterler göz önüne alınmasına rağmen, bugün için en geçerli ve en güvenilir yöntemin kemik yaşı ya da kemikleşme evreleri gibi biyolojik ölçümlerin kulanımı olduğu, birçok araştırıcı tarafından savunulmaktadır. 98 Bu amaçla el, el bileği, dirsek, omuz, ayak, ayak bileği, kalça, diz gibi vücuttaki birçok epifiz içeren bölgeler kemik yaşı tayininde kullanılabilir. 7,12,70,99 İskelet sisteminin gelişimi ve olgunluğu, değişik kemikleşme merkezlerinin gelişmesi esasına dayanır ve bu durum ancak röntgenler üzerinde belirlenebilir. İnsan vücudunun birçok iskeletsel bölümü bu amaç için uygunluk göstersede, pediatride bilhasa parmak ve bilek kemiklerinin mineralizasyonuna bakılarak karar verilir. 11 İskelet sisteminin gelişimini diğer bir deyişle kemik yaşını saptamak için, vücudun değişik bölgelerindeki yüzden fazla kemikleşme bölgesinden yararlanmak mümkündür. Kemik yaşını, yaşayan bireyler üzerinde saptadığımızı düşünürsek, bu bireylere zarar vermeden kemikleşmelerinin incelenmesi ancak bu bölgelerden çekilen filmlerin incelenmesiyle olabilmektedir. Vücudun değişik bölgelerinden film çekerek kemik yaşını saptamak doğal bir yoldur. Ancak bir bireyden bu denli çok filmin çekilmesi hem zararlı ışın, hem bireyin filmlerinin çekilmesi için hazırlanmasında fazla zaman kaybının olması yönünden günlük uygulamalarda pek pratik olmaz. Bu nedenle

31 24 rutin uygulamalarda kemik yaşının saptanmasında bir takım özellikler aramak gerekir. Bunun için film alınan bölge seçilirken şu kriterlere dikkat etmek gerekir; a- En az sayıdaki filmle amaca ulaşılabilmesi, b- Bireyin doğumdan ergin hale gelinceye kadar birbiri ardısıra kemikleşen kemiklerin bulunduğu bir bölge olması, c- Hastanın filminin çekilmesi için harcanan zamanın en aza indirilebilmiş olması, d- Kemiklerin film üzerindeki görüntülerinin hakiki boyutlara yakın olması, İnsan iskelet sisteminde bu gerekleri yerine getirebilecek bölgeler mevcuttur. Bunlar arasında el ve ayak kemiklerini sayabiliriz. Bazı araştırıcıların ayak kemiklerinden yararlanmayı yeğlemelerine karşın, daha kolay ve harcanan zamanın azlığı nedeniyle çoğu araştırıcı el-bilek grafilerinden yararlanmaktadır. 7 El-bilek bölgesinin tercih edilmesi ve kullanılmasında şu faktörler etkili rol oynar. 1- Bileğin küçük ve röntgenolojik olarak iyi araştırılabilen bir vücut parçası olması, 2- Bilek bölgesinde çok sayıda kemiğin bir arada bulunması ve bu kemiklerin geniş bir zaman aralığında kemikleşmeleri, 3- Parmak kemiklerinin epifiz ve diafiz kısımlarının kaynaşma zamanlarının değişik olması, 4- Tek bir film kullanılarak istenen bilgilere ulaşılabilmesi, dolayısıyla harcanan zaman ve malzeme açısından avantajlı olması, 5- Son yıllarda belirlenen bir metotla bilek ve kafanın beraberce bir tek film üzerinde röntgenlerinin çekilebilmesi, 6- Röntgenlerde kemik görüntüsünün gerçek büyüklüğüne yakın olarak elde

32 25 edilmiş olması. 11 Garn ve Rohman, 43 Houston, 16 ve Houston ve arkadaşları 100 tarafından eleştirilmekle birlikte, el-bilek kemiklerinden kemik yaşı ve kemikleşme devrelerinin saptanması bir çok araştırıcı tarafından tercih edilmiştir. 7,9,20,44,46,66,71,73 Leite ve arkadaşları, 12 iskeletsel olgunlaşma hakkında elin üç parmağının radyografisinden klinik olarak önemli bilgi sağlanabileceğini belirtmişlerdir. Yirminci yüzyılın başından bugüne kadar, çalışılan el ve el bileği radyografilerinde her iki el yerine tek ve sol taraf kullanılmıştır. Tek elin çalışılmasının çeşitli nedenleri ve avantajları vardır. Öncelikle alınan radyasyon dozu %50, maliyet ise %30-40 arasında azalmaktadır. Araştırmacılar sol tarafı seçerken şu iki noktayı dikkate almışlardır ve 1912 yıllarında sırasıyla Monako ve Cenovada yapılan fiziksel antropologlar kongresinde hazırlanan canlı bireylerde yapılacak antropometrik ölçümlerin birliğine dair uluslararası antlaşmada ölçümlerin vücudun sol tarafından yapılması kararı ve çoğu toplumda sağ tarafını kullananların sayısının fazla olması dolayısıyla bu tarafın daha fazla kaza riskine sahip olmasıdır. 30 Kemik yaşı belirlenmesinde, el bilek grafileri kadar servikal vertebraların da yararlı olabileceği düşünülmüştür. Lamparski, 27 kemik yaşının belirlenmesinde servikal vertebraların el-bilek bölgesi kadar geçerli ve güvenilir olduğunu savunarak, kızlar ve erkekler için bir seri standart geliştirmiştir yılında yayınlandığı tezde ortodontik açıdan zaman, malzeme sarfı, masraf ve hastanın maruz kalacağı radyasyon miktarındaki azalma dikkate alındığında, Lamparski 27 metodunun uygulanabilirliği önem kazanmaktadır. O Reilly ve Yaniello 70 ve Dermaut ve O Reilly, 101 vertebral olgunlaşma safhalarına göre alt çenenin büyüme değişikliklerini inceleyerek, vertebral olgunlaşma düzeyinin diğer kemiklerin de büyüme ve gelişimine ışık tutabileceğini göstermişlerdir.

33 26 El-bilek radyografisine gerek kalmadan, ortodontik tedavi öncesi rutin olarak alınan lateral sefalometrik radiografide görülen boyun omurlarından yararlanarak iskelet yaşı tayini yapabilmek ortodontistlerin ilgisini çekmiştir. 67, de Hellsing, 110 8, 11, 15 yaşında ve erişkin olmak üzere 129 bireyin lateral sefalometrik radyografilerinde görülen 2., 3., 4., 5., ve 6. boyun omuru gövdelerinin yükseklik ve genişliklerini ölçerek, bunların boy ile olan ilişkisini araştırmıştır. Hellsing, 110 boyun omuru gövdelerinin gelişimle gösterdikleri boyutsal değişikliklerin, iskelet yaşı tayininde kullanılan el bilek kemiklerinin gelişim indikatörleri ile benzerlik gösterdiğini söylemekte, boyun omurlarının iskelet yaşı tayininde alternatif bir metod olabileceğini ileri sürmektedir. Hassel ve arkadaşları 108 servikal vertebraların şekillerinin iskeletsel büyümenin her aşamasında değiştiğini bildirerek, bu durumun bireyin iskeletsel maturasyon düzeyini, dolayısıyla da ulaşılan büyüme potansiyeli miktarının anlaşılmasını sağlayabileceği sonucuna varmışlardır. Houston ve arkadaşları, 100 büyüme atılımının tahmininde el ve bilek kemikleşme dönemlerinin kullanılmasının yeterli olmadığını, el ve bilek kemiklerinin değerlendirilmesinde kullanılan tüm metodların büyüme atılımının ancak ortalama yaşını tahmin edebileceğini savunmuşlar. Diğer taraftan sadece tek bir kemikleşme safhasının büyüme atılım döneminin geçilip geçilmediğini gösterebileceğini vurgulayan araştırmacılar da mevcuttur. 111 İskeletsel olguluğun tahmininde lateral sefalometrik radyografilerin kullanımı 1972 de Lamparski 27, 1994 de Vilor ve arkadaşları, de Hassel ve arkadaşları, de Garcia-Fernandez ve arkadaşları 64 tarafından incelenmiştir. İskeletsel olgunluğun tahmininde, el bilek olgunluğunun tahmininden daha güvenilir bir metod olarak kabul edilirler. 27,64,108,112 Lamparski, de bunun için lateral sefalometrik

34 27 filmler tercih etmiştir. Fakat pediatrik hastalarda film çekimi esnasında boyunluk kullanılması, servikal vertebraları maskeleyebilir. Bu yüzden lateral sefalometrik filmlere ilaveten el bilek filmleri alınması gerekebilir, bu da ilave radyasyon dozu maddi külfet ve ayrıntılı ekipman gerektirir. 113 Kızlarda servikal vertebraların olgunlaşma safhaları ile kemik yaşının paralel bir artış gösterdiği şeklindeki bulgu, kızlar için vertebral gelişim safhalarının kemik yaşı değerlendirilmesinde önemli bir kriter olduğunu göstermektedir. 27 Lamparski, 27 söz konusu ilişkiyi her iki cinste de ortaya koyarak vertebral gelişim devrelerinde kemik gelişimin belirlenmesine ilişkin standartlar oluşturmuştur. Büyüme ve gelişimin safhaları Büyüme ve gelişimin, bireyin yaşamının belirli dönemlerinde hızlanmalar gösterdiğini biliyoruz. Büyümenin belli dönemlerinde hızlanma olurken başka bir döneminde de azalma olur. Bireyin bu gelişim safhalarından hangisinde bulunduğunu önceden belirlemek ortodonti yönünden son derece önemlidir. Ancak bu şekilde ortodontist, özellikle çenelerdeki bozuklukları gidermekte büyüme atılımlarını kendisine bir yardımcı araç olarak kullanabilir. Büyümesini tamamlamış bir bireyde, büyüme atılımlarına bağlı ve ileri ölçüde olan anomalileri düzeltmeye çalışmak boşa çaba harcamaktan ileri gitmez. Bu bakımdan bireyin doğumundan erişkin hale gelinceye kadar gösterdiği belli başlı büyüme atılımlarını belli evrelerde incelemekte yarar vardır. 7,11 1- Bebeklik (infantil) dönem: Doğumdan sonra başlayan bu dönem ilk iki yıllık büyüme devresini ifade eder. Çok hızlı bir büyüme gelişim dönemi olmasına rağmen yinede ilk yaşın sonuna doğru kendi büyüme hızının en alt düzeyine iner. Aslında bu düşüş intrauterin hayattan itibaren devam etmektedir. Embriyonel perioddaki büyüme ve gelişim hızı doğuma kadar aynı oranda devam etmemektedir. Bu durum doğumdan

35 28 sonrada düşüş göstererek devam eder. İlk iki yıllık bu dönemde büyüme ve gelişim hızında böylesine bir düşüşün olduğu, ancak yinede diğer büyüme dönemlerinden daha yüksek düzeyde bir büyüme ve gelişimin varlığı dikkati çeker. Bebeklik dönemi çocuğun aynı zamanda dişlenme dönemidir. Süt dişleri, diş kavsindeki yerlerini alarak süt dişi dizisini oluştururlar. Ortodontik tedavi açısından bu dönemde yapılacak fazla birşey yoktur. Sadece bazı koruyucu uygulamalar yapılabilir. Ortodontik anomalilere sebep olabilecek faktörlerin giderilmesine çalışılır. 2- Çocukluk (juvenil) dönem: Bebeklik dönemi sonundan yani ikinci yaştan itibaren puberte öncesi dönemde büyüme hızının en aza düştüğü ana kadar devam eden bir dönemdir. Bu dönemde büyüme ve gelişim hızı bebeklik dönemindeki kadar olmasa bile süratli kabul edilebilir. Ancak burada da bir düşüş söz konusudur. Adeta bir istirahat dönemi gibi büyüme hızı yavaşlar ve çocuğun o yaşa kadar ki büyüme hızının minimuma indiği bu dönem, kız ve erkek çocuklarda farklı kronolojik yaşlarda ortaya çıkar. Yaklaşık olarak kızlarda 8,1-9,6 erkeklerde 12,0-12,6 yaşlarında büyüme hızı minimuma ulaşır ve juvenil dönem son bulur. Süt dişlerinin yerlerini daimi dişlere bırakarak daimi diş dizisine geçiş bu dönemde gerçekleşir. Diş kavislerindeki büyüme olayı da kısmen istirahat durumundadır. Bu yüzden juvenil dönem ortodontik tedavi açısından özellikle iskeletsel düzeydeki tedaviler bakımından erken dönem olarak kabul edilir. Koruyucu ve önleyici tedavi tekniklerinin rahatlıkla uygulanabileceği bir büyüme gelişim dönemidir. 3- Gençlik (adolescent) dönemi: Çocukluk döneminin sona erdiği dönem kızlarda 9,6 yıl, erkeklerde 12,6 yaşlarından sonra genç erişkinlik başlar ve yaklaşık yaşlarında erişkin döneme kadar devam eder. Çocukluk döneminde minimum düzeye inen büyüme ve gelişimin hızının bu dönemin başlarından itibaren tekrar artmaya başladığı gözlenir. Genç erkek ve kızlarda cinsiyete bağlı özellikler gelişerek ortaya

36 29 çıkar. Erkeklerde ses kalınlaşır, sakal ve bıyıklar çıkmaya başlar, vücuttaki yağ dokusu artar, kızlarda göğüsler belirir ve menarşa ulaşılır. Bütün bunlar buluğa erme döneminin belirgin fizyolojik değişimleridir. İşte bu hızlı gelişim bireyin pubertal atılımının başladığını ve hatta pubertal büyüme atılımının tepe noktasında iken en üst seviyeye ulaşıldığını ifade eder. Pubertal atılım tepe noktaya yani en üst seviyeye ulaştıktan sonra büyüme hızı tekrar düşer. Düşüş belli bir zaman birimi kadar daha devam eder ve sonra büyüme durur. Büyümenin durması ile gençlik dönemi sona ermiş olur. Bireyin gençlik dönemi olarak tanımladığımız bu büyüme gelişim dönemi, ortodonti açısından son derece önem taşımaktadır. Çünkü gerek dişsel gerekse iskeletsel seviyedeki ortodontik tedaviler bu safhada gerçekleşir. Adolescent dönemin başında koruyucu önleyici tedaviler uygulanabilir. Ancak daimi dişlenme tamamlandıktan sonra düzeltici tedavi uygulanır. Yine bu dönemde, önce kemikleri ilgilendiren iskeletsel seviyedeki anomaliler dikkate alınmalıdır. Daha erken tedaviye başlamak birçok araştırıcı tarafından boşuna zaman kaybı olarak kabul edilir. Pubertal büyüme atılımı tepe noktasını aştıktan veya sona erdikten sonra iskeletsel düzeydeki büyük tedaviler uygulanmaz. Çünkü büyüme sona ermiştir ve artık iskeletsel düzeyde yapılacak ortodontik tedavi şansı kalmamıştır. İşte bu sebeplerden dolayı iskeletsel anomalilerin giderilebilmesi için bireyin büyüme ve gelişimin hangi döneminde olduğu çok iyi belirlenmelidir. 4- Yetişkin (adult) dönem: yaşlarında adolescent döneminin sona ermesinden itibaren başlayan dönemdir. Büyüme hızı, tamamen minimuma inmiş ve durmuştur. Bu dönemde kısıtlı ortodontik tedaviler dişsel düzeyde yapılabilir, iskeletsel anomaliler ancak ortognatik cerrahi yaklaşımı ile tedavi edilebilir. 7,11 Kemik yaşının belirlenmesi El-bilek filmleri kullanılarak kemik yaşının belirlenmesinde birçok metod

37 30 geliştirilmiştir. 60 Bilek radyografileri çalışmalarında, önceleri kemiklerin alanları veya uzunlukları ölçülerek kemik yaşı tabloları hazırlanıyordu. Daha sonra kemik yaşının saptanması için kemiklerin şekillerinin değişimi ve aynı zamanda olgunluk belirtileri denilen kavramların kullanılması düşünülmüştür. 107 Bu amaçla 1937 de Todd 34 bir atlas hazırlamıştır. Kemikleşme merkezlerinin sayılarının belirlenmesi ile iskeletsel olgunluğun kabaca bir tahmini elde edilebilir. Fakat bu metotlar sadece yaşamın ilk senelerinde yeni ortaya çıkan kemik merkezleri için geçerli olabilir. Chateau, 114 bu esasa dayanarak hazırlanmış kemik yaşı tabloları vermiştir. Deplange ve arkadaşları, 115 kemiklerin uzunluklarını ölçerek, Ohata 116 ise kemik sayılarına göre yaptıkları kemik yaşı tayinlerini pratik bir yöntem olarak tavsiye etmişlerdir. El ve bilek kemiklerinin kireçlenme ve epifizlerin kaynaşmasından faydalanarak yaş tayininde şu kemik gruplarından yararlanılır. 1- Radius ve ulnanın distal epifizlerinin kireçlenmeye başlaması, daha sonra kireçleşmenin ilerlemesi ve radius ve ulna ile aralarında bulunan kıkırdağında ortadan kalkarak epifizlerin bu kemiklerle kaynaşması 2- Bilek kemiklerinin kireçlenmeye başlaması, kireçlenmenin ilerleyerek kemiklerin temel şekillerini almaları. Genellikle karpal yani bilek kemikleri bir sıra dâhilinde kireçleşmeye başlar, bu sıra şöyledir; Os capitatum, os hamatum, os triquetrum, os lunatum, os naviculare, multangulum majus, multangulum minus, psiform 3- Metakarp ve metakarp epifizleri; metakarplar doğumda esasen kireçlenmeye başlamış olurlar, ancak doğumdan sonra metakarp epifizleri kireçleşirler ve erginliğe doğru da diafizleriyle kaynaşırlar. 4- Falanks epifizleri; bunlar da metakarp epifizleri gibi doğumdan sonra

38 31 kireçleşme, şekil bulma ve kaynaşma safhaları geçirirler. 7 Çekilen grafilerden kemik yaşı saptanması için değişik yöntemler geliştirilmiştir. Yöntemlerden biri, belirli yaşlarda kireçlenmeye başlayan kemikleri sayarak gelişimleri normal bireyler için normlar saptamaktır. Daha sonra bireylerin grafilerinden kireçleşen kemikler sayılarak normlarla karşılaştırılır. Diğer bir yöntemde, kireçleşen kemik alanları, ya da boylar ölçülerek normal bireylerinkilerle karşılaştırılır. 7 Bugün en yaygın olarak kullanılan metot Greulich-Pyle ın 30 geliştirdikleri metot olup 1937 de Todd 34 ve arkadaşlarının başlattıkları çalışmanın devamıdır. Todd, 34 kız ve erkeklerin belli yaş gruplarında kemik yaşı standartlarını saptamıştır. Ölümünden sonra yardımcıları Greulich ve Pyle 30 başlamış olan çalışmayı tamamlayarak, 1950 yılında yayınlamışlardır. Atlastaki fotoğraflar seneleri arasında Cleveland Ohio da incelenen 2500 çocuğu içeren bir seri radyografiye dayanmaktadır. Bu eserde araştırıcılar bilek radyografilerini, sadece kemiklerin oluşum ve kireçlenmeleri değil, çeşitli bölümlerdeki değişik olgunluk belirtilerini de göz önüne alarak geniş kapsamlı bir incelemeye tabi tutarlar ve radiografiyi atlastaki 58 fotoğraftan biriyle eşleştirirler. Atlastaki her fotoğraf, her cins için ayrı bir standardı gösterirki, bu standartlar her kronolojik yaş grubu için 100 tane radyografinin ortalamasından elde edilmiştir. 30 Kız ve erkek çocukların kemikleşme olaylarının farklılık göstermiş olması ve kız çocuklarında bu olayın daha erken oluşması, atlasın iki ana bölümden oluşmasını sağlamıştır. 1,30 Atlasın birinci bölümünde erkek, ikinci bölümünde de kız çocukları için genellikle 1 yıllık aralıklarla hazırlanmış el ve bilek filmlerinden çekilmiş resimler bulunmaktadır. Herhangi bir çocuğun kemik yaşını saptamak için bu bireyden alınan elbilek grafisi, atlastaki kendi cinsiyetine ve kendi kronolojik yaşına uyan resimler ile karşılaştırılır. Eğer kemik gelişimi atlastakinden geride ise daha önceki standartlarla,

39 32 ilerde ise daha sonraki standartlarla karşılaştırılarak atlasta bir standart seçilir. Bu standart kemik yaşını gösterir. Atlasın üçüncü bölümü ise doğumdan ergin yaşa kadar el ve bileğin her bir kemiğine ait bireysel gelişim evreleri ile bu evrelerin kız ve erkek standartlarından hangisine uyduğu ayrıntılı bir şekilde gösterilmiştir. Kemik yaşını saptarken gerektiğinde bu bölüme de başvurulabilir. 1,7,30 Taner ve arkadaşları, de kemik yaşı saptanması konusunda yeni bir sistem geliştirmişlerdir. Bu sistem el ve bileğin 20 kemiğinin sekiz veya dokuz gelişim devresine 0 dan 100 e kadar bir sayı (puan) vermektedir. Metot, belirli safhalardaki kriterlere bakılarak 20 kemiğin herbirinin yakından incelenmesini öngörür. Her kemik için bulunan sayılar toplanır ve bu toplam sayıya tekabül eden kemik yaşı bir cetvelden okunur. Kız ve erkekler için ayrı ayrı cetveller meydana getirilmiştir. Her kemiğe verilen sayı, yılları arasında radiografi alınan ve İngiliz toplumunun orta sosyoekonomik seviyesinin örnekleri olan 2564 çocuktan elde edilen radyografilerden standardize edilmiştir. 28,117 Literatürde kemik yaşı saptanması konusundaki, güncel çalışmalardan biri Haavikko ya 118 aittir. Araştırıcı, el ve bilek bölgesinde seçilen 6 kemikleşme merkezinden kemik yaşı tayininin, aynı bölgedeki bütün kemikleşme merkezlerinden yararlanılarak yapılan tayinlere uygunluk gösterdiği saptanmış ve bunun daha kolay bir yol olacağını önermiştir. Bu merkezler radiusun epifizi, III. metakarpın epifizi, III. proksimal falanks epifizi, III. medial falanks epifizi, V. distal falanks epifizi ve os capitatumdur. 28 Kemik gelişimi, diğer büyüme kriterlerinde olduğu gibi, cinsiyet, ırk, beslenme durumu, hormonal bozukluklar ve ateşli hastalıklar gibi bir takım etkenlere göre değişimler gösterebilir. 7,90 Ancak, bunlardan cinsiyet ve ırk farklılığı çok daha

40 33 önemlidir. İskelet yaşının hesaplanmasında, el bilek kemiklerinin yanı sıra servikal vertebralarında kullanılması düşüncesi ilk kez Lamparski 27 tarafından tanıtılmıştır. Lamparski, 27 ortodontik hastaların çoğunun bu yaş grubunda bulunması ve özellikle bu dönemdeki bireylerin iskelet yaşının saptanmasının son derece önemli olması sebebiyle, yaş arasındaki 500 birey üzerinde yaptığı crosssectional çalışmada, iskelet yaşının saptanmasında servikal vertebraların da el-bilek kemikleri kadar güvenilir ve geçerli olduğunu savunmuştur. Daha sonraları Garcia-Fernandez ve arkadaşları, 64 O Reilly ve Yaniello, 70 Fıratlı ve Öztaş, 103,104 Küçükkeleş ve arkadaşları, 105 Mito ve arkadaşları, 107 Hassel ve arkadaşları, 108 ve Hellsing, 110 de yaptıkları çalışmalarda, iskeletsel olgunluk gelişimi esnasında vertebra gövdelerinde meydana gelen değişikliklerin iskelet yaş tayininde kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Mito ve arkadaşları, 107,119 yaşları 7 ile 15 arasında değişen 176 Japon kız bireyin lateral sefalometrik grafilerinde, üçüncü ve dördüncü servikal vertebraların gövdelerinde boyutsal ölçümler yapmışlar ve bunları birbirlerine oranlayarak belli değerler elde etmişlerdir. Bu elde edilen oranlar baz alınarak, servikal vertebralardan kemik yaşını belirleyen bir regresyon formülü elde etmişlerdir. Ulaşılan bu formülden yola çıkılarak, bütün bireylerin servikal yaşı hesaplanmış, elde edilen bu servikal yaşlarla kemik yaşı ve kronolojik yaş arasındaki korelasyona bakmışlardır. Yine Mito ve arkadaşlarının 107 yaptığı çalışmada, servikal vertebral kemik yaşı ve TW2 metodu ile ölçülen kemik yaşı arasındaki korelasyonun, servikal vertebral kemik yaşı ve kemik yaşı arasındaki korelasyondan daha önemli olduğu ve servikal vertebralardan kemik yaşı tayininin TW2 metodu kadar güvenilir olduğu görülmüştür. 107 Ayrıca Fıratlı ve Öztaş, 103,104 çalışmalarında boyun omurlarında meydana gelen

41 34 boyutsal değişiklikleri, bazı oranlar geliştirerek incelemiş ve bu oranların iskelet yaş tayininde kullanılıp kullanılmayacağını araştırmışlardır. Buna göre 3. ve 4. boyun omuru gövdesinin ön kenar yüksekliğinin alt kenar uzunluğuna oranının, kemik yaşı tayininde kullanılabileceğini bulmuşlardır. Aynı araştırıcılar, 104 kız ve erkekler için geliştirilen regresyon denklemlerine göre, boyun omuru oranlarından hesap edilen iskelet yaşının, Greulich-Pyle 30 atlasından yararlanarak tespit edilmiş olan el-bilek iskelet yaşından 1 yıl sapma gösterecek şekilde tahmin edilebileceğini belirtmişlerdir. Buna neden olarak Türk toplumuna özgü güncel bir el-bilek atlasının olmayışı ileri sürülmüştür. Pubertal atılımın belirlenmesi Özellikle iskeletsel anomalilerin ortodontik tedavi planlamasında, bireyin pubertal büyüme atılımının başlangıç, maksimum ve bitiş zamanlarının saptanması büyük önem taşımaktadır. Pubertal atılımın başlama zamanı ve süresi bireyden bireye büyük değişiklikler göstermektedir. Bireyin iskeletsel gelişim dönemlerinin değerlendirilmesinde, kronolojik yaş ve dişsel gelişim durumlarının güvenilir faktörler 16,18, 45,47,71 olmadıkları bir çok otör tarafından açıkça gösterilmiştir. Bireylerin iskeletsel yaşının saptanmasında, yaygın olarak el-bilek grafilerinden yararlanılmaktadır. Yapılan büyüme ve gelişim çalışmaları, kraniofasiyal kompleks yapılarının pubertal büyüme zamanları ile el-bilek bölgesi iskeletinin kemikleşme dönemleri arasında yakın ilişkiler olduğunu ortaya koymaktadır. 9,19,20,24,66 Birey pubertal büyüme atılımına başlamadan önce, el ve bilek bölgesindeki otuzu aşkın kemikten bir bölümü esasen kireçleşmeye başlamış, bir kısmı da kireçleşme olayında bir hayli ilerlemiştir. Buna rağmen pubertal büyüme atılımının en güvenilir şekilde değerlendirilmesi, el-bilek kemikleri ile olmaktadır. 7

42 35 a- Kemiklerdeki ossifikasyon olayları (Şekil 1): Os psiformis (nohutsu kemik): Bilek kemikleri arasında kireçlenmeye en geç başlayanıdır. Ancak bu kemiğin özellikle kireçlenme başlangıcında os triquetrum tarafından gölgelendiği unutulmamalıdır. Yapılan araştırmalar, birey pubertal büyüme atılımının tepe noktasına varmadan önce bu kemiğin kireçleşmiş olduğunu ortaya koymuştur. Bu bakımdan bu kemikteki kireçlenme belirtilerinin, bireyin büyüme atılımına başladığının veya başlamak üzere olduğunun belirtisi olarak kabul edilmesi gerekir. Os hamatum (çengel kemik): Pubertal büyüme atılımı yönünden bu kemiği iki safhada incelemek mümkündür. Safha 1: Hamatum çengelindeki ilk kireçleşme belirtilerinin ya da çengelin oluşmaya başlama dönemi Safha 2: Hamatum çengelinin iyice belirgin olduğu dönem. Radyografilerde görülmeye başlaması, yani Safha 1, bireyin pubertal büyüme atılımının başlamasının belirtisi olarak kabul edilebilir. Safha 2 ise pubertal büyüme atılımının en üst düzeye (tepe noktasına) ulaştığını veya ulaşmak üzere olduğunun gösterir. Sesamoid (susamsı kemik): El bilek grafilerinde birden fazla sesamoid kemik bulunabilir. Ancak bunlar arasında özellikle iki tanesi bizim için önemlidir. Bunlar ulnar sesamoid ve radial sesamoid kemiklerdir. Ulnar sesamoid ve radial sesamoid kemikler başparmağın proksimal eklemi bölgesinde bulunurlar. Ulnar sesamoid kemik, radial sesamoid kemikten daha önce kireçleşmeye başlar. Ancak radial sesamoid kemik, grafilerinde çoğunlukla birinci metakarp tarafından gölgelendiğinden, pubertal büyüme atılımlarının değerlendirilmesinde pek kullanışlı değildir. Sesamoid kemiğin kireçleşmeye başlaması, pubertal büyüme atılımın başlamış olduğunu gösterir. Genellikle kızlarda maksimum pubertal büyüme atılımından 12±2,1

43 36 ay önce, erkeklerde 9±1,4 ay önce kireçleşir. Bu bakımdan sesamoidin kireçleşmeye başlaması, maksimum pubertal büyümenin de yakın olduğunu ortaya koyar. 7 Bowden, 66 erkek ve kızlarda pubertal büyüme atılımının başlangıcı ile adduktor sesamoidin görülmesi arasında önemli bir ilişki olduğunu bildirmiş ve distal falankslardaki epifizyal değişikliklerin, pubertal büyüme atılımının belirlenmesinde güvenilir kriterler olduğunu belirtmiştir. Bjork ve Helm, 42 boy uzunluğundaki büyümenin maksimuma ulaştığı yaş ile iskeletsel olgunluğun diğer kriterleri, başparmağın ulnar sesamoid kemiğinin mineralizasyonu, dental gelişimin belirli iki safhası ve kızlarda menstruasyon dönemi arasındaki ilişkileri incelemişlerdi. Ulnar sesamoidin kemikleşme ve kızlarda menstruasyon yaşı ile boy uzunluğundaki büyümenin maksimuma ulaştığı yaş arasında yüksek düzeyde ilişki olduğu saptanmıştır. Ulnar sesamoidin kemikleşmesi boy uzunluğundaki maksimum artıştan genellikle bir sene önce meydana gelmiştir. Bu yüzden bu kemikleşme safhasının, maksimum pubertal büyüme atılımına yaklaşıldığını ya da ulaşılmış olduğunu gösterdiği sonucuna varılmıştır. Menstruasyon ise daima maksimum pubertal büyüme atılımından sonra ortaya çıktığından, atılıma ulaşıldığını veya geçildiğini göstermekte güvenilir bir kriter olarak belirtilmiştir. 42 b- Epifizlerdeki değişimler (Şekil 1): Greulich-Pyle 30 ve Bowden, 66 el ve bilek bölgesindeki tüm uzun kemiklerin epifizleri ile olan ilişkilerini incelemiş ve bunların pubetal büyüme atılım safhalarının tespitinde nasıl kullanılabileceğini göstermişlerdir. Bu kemikler arasında radius ve ulna epifizleri ile metakarp ve falanks epifizlerini saymak mümkündür. 1 Bilindiği gibi metakarplar 5 adettir. Başparmaktan küçük parmağa doğru 1 den 5 e kadar numaralandırılırlar. Ancak başparmağın yani 1. metakarpın epifizi diğer metakarp epifizlerine göre ters yöndedir. 1

44 37 Parmak kemikleri ya da falankslar, başparmak haricinde üç boğumludur, başparmak ise iki boğumludur. Metakarplar gibi başparmaktan itibaren sırayla numaralandırılırlar. Uçtaki falankslara distal, ortadakilere orta, içtekilere ise proksimal falankslar denir. Ancak başparmakta orta falaks bulunmamaktadır. 57 Epifiz diafiz ilişkisini, epifizin ilk görünüşünü, sonra yavaş yavaş epifizin diafize eşit oluncaya kadar büyümesi, diafizi örtmesi, kaynaşmaya başlaması, tamamen kaynaşması ve aralarında birleşme çizgisinin oluşması ve en sonunda da erişkin dönemde kaynaşma çizgisinin silinmesi şeklinde izlemek mümkündür. 1 Epifiz-diafiz ilişkilerinde, önce başparmağın sonra sırasıyla diğer parmakların, yine önce distal sonra proksimal ve en sonunda da orta falanks epifizleri incelenir. 1 Bowden, 66 Greulich-Pyle 30 atlasından yararlanarak parmak kemiklerine göre pubertal büyüme atılım evrelerini 6 safhada özetlemiştir. İskeletsel olgunluğu metadolojik bir yaklaşımla ve kolay bir şekilde değerlendirmek için Fishman 44,45 tarafından geliştirilmiş iskelet olgunluk kriterlerini de dikkate almak gerekir. Fishman yönteminde 44,45 ilk basamak, başparmağın adduktor sesamoidinin görülüp görülmediğine karar vermektir. Eğer görülmemişse üçüncü parmağın proksimal ve orta, beşinci parmağında orta falanks epifiz-diafiz ilişkilerini belirleyen kriterleri, sesamoid kemik görülmüşse bu sefer üçüncü parmağın distal falanks epifizinin diafiziyle kaynaşma durumu incelenir. Kaynaşma yoksa üçüncü parmağın distal ve orta, beşinci parmağın da orta epifizlerinin diafizlerini örtme durumu, kaynaşma varsa üçüncü parmağın proksimal ve orta falaks epifizleri ile radius epifizlerinin diafizleri ile kaynaşma durumu incelenir. 1 Fishman a 44,45 göre iskelet olgunluk kriterleri şöyle sıralanabilir: 1- Üçüncü parmak proksimal falanks epifizi diafizine eşit 2- Üçüncü parmak orta falanks epifizi diafizine eşit

45 38 3- Beşinci parmak orta falanks epifizi diafizine eşit 4- Adduktor sesamoidin kireçlenmeye başlaması 5- Üçüncü parmak distal falanks epifizinin diafizi örtmesi 6- Üçüncü parmak orta falanks epifizinin diafizi örtmesi 7- Beşinci parmak orta falanks epifizinin diafizi örtmesi 8- Üçüncü parmak distal falanks epifizinin diafiziyle kaynaşması 9- Üçüncü parmak proksimal falanks epifizinin diafiziyle kaynaşması 10- Üçüncü parmak orta falanks epifizinin diafiziyle kaynaşması 11- Radius epifizinin diafiziyle kaynaşması Grave ve Brown, ossifikasyon olayını tek kemiklerin ossifikasyonu ve epifizyal değişiklikler olmak üzere 2 kategoride toplamıştır. Tek kemiklerin ossifikasyonu psiformun başlangıç ossifikasyonunu, hamatum çengelinin başlangıç ve ilerlemiş ossifikasyonu ve 1. parmağın sesamoid kemiğinin ossifikasyonunu içerir. Epifizyal değişiklikler 1., 2. ve 3. parmaklar ve radiusa göre kaydedilmiştir. 1- PP2= : 2. parmağın proksimal falanksın epifiz genişliği diafiz genişliğine eşittir. 2- MP3= : 3. parmağın orta falanksın epifiz genişliği diafiz genişliğine eşittir. 3- Pisi= : Psiform kemiğin ossifikasyonu, R=; radiusun epifiz genişliği diafiz genişliğine eşittir, H1; hamatum çengeli belirginleşir. 4- S : Sesamoid kemik ossifikasyonu gerçekleşir, H2; hamatum çengeli iyice belirginleşir. 5- MP3 cap= : 3. parmağın orta falanksında epifizyal kepping, PP1cap; başparmak proksimal falanksında kepping, Rcap; radiusta kepping görülür. 6- DP3u : 3. parmak distal falanks epifizi diafiziyle kaynaşır. 7- PP3u : Küçük parmak proksimal falanks epifizi diafiziyle kaynaşır.

46 39 8- MP3u : Üçüncü parmak orta falanks epifizi diafiziyle kaynaşır. 9-Ru : Radius epifizi diafiziyle kaynaşır. Bjork 120 indeksi de Grave ve Brown un 20 metoduna benzer şekilde 9 evrede incelenmiştir. Pubertal atılım tespitinde kullanılan diğer bir metot birçok araştırıcının geliştirdiği uygulamaları içine alan ve Schopf tarafından geliştirilen metotdur ve 9 gelişim devresinden oluşmaktadır PP2 gelişim dönemi: İkinci parmağın yani işaret parmağının proksimal falaksının epifizi ile diafizi eşit boyutta olduğu dönemdir. Büyüme atılımı henüz başlamamıştır. 2- MP3 gelişim dönemi: Üçüncü parmak yani orta parmağın orta falaksının epifiz ile diafizinin aynı genişliğe eriştiği dönemdir. Büyüme atılımı bu dönemde henüz başlamamış olup, çocuğun juvenil döneminde olduğunu gösterir. 3- Pisi, H-1, R gelişim dönemi: Pisi: Os pisiformisin kireçlenmeye başladığı ve röntgende görülebildiği dönemdir. Bu kemik bilek kemikleri arasında en geç kireçleşmeye başlayan bir kemiktir. H-1: Os hamatum çengelinin röntgende görülebilecek kadar kireçlenmeye başlaması dönemi (1.safha) R: Radiusun epifizi ile diafizinin eşit boyutta olması Üçüncü gelişim safhasına ait bu kriterlerle, büyüme atılımının başlamak üzere olduğu ve juvenil dönemden adolesan döneme henüz geçildiği anlaşılmaktadır. 4- S-H2 gelişim dönemi: S: Başparmağın metakarpofalanks eklemi bölgesinde, ulnar sesamoid kemiğin röntgende görülebilecek şekilde kemikleşme dönemi

47 40 H2: Os hamatum çengelinin sınırlarının iyice belirdiği dönem (2. safha). Pubertal büyüme atılımının tepe noktaya erişmek üzere olduğunu gösterir. 5- MP3 cap, PP1 cap, Rcap dönemi: MP3 cap: Orta parmak orta falanks epifizinin bir kapsül şeklinde diafizi örttüğü dönemdir. Epifizin diafizi şapka şeklinde örttüğü bu dönem büyümenin hızlı ve yoğun olduğunu, büyüme atılımının tepe noktaya eriştiğini ifade eder. PP1 cap: Başparmak proksimal falanks epifizinin diafizini keping şeklinde örttüğü bu dönemde, yine pubertal atılımın tepe noktaya ulaştığının bir göstergesidir. R cap: Büyüme atılımının tepe noktaya eriştiğinin bir diğer göstergeside radiusun epifizinin diafizini şapka şeklinde örtmesidir. 6- DP3u gelişim dönemi: Orta parmak distal falanksında epifiz ile diafizin tamamen kemikleşerek kaynaşmış olduğu, epifizin bir çizgi halinde belirlenebildiği dönemdir. Pubertal atılımın tepe noktasının aşıldığı ve büyümenin yavaşlama dönemine girdiğini belirtir. 7- PP3u gelişim dönemi: DP3 döneminin bir ileriki safhasını ifade eder. Orta parmak proksimal falanksının epifiz ile diafizinin tamamen kaynaşarak epifizin bir çizgi görünümünde olduğu dönemdir. Bu dönemden itibaren büyüme atılımı yavaş yavaş sona ermek üzeredir. 8- MP3u gelişim dönemi: Orta parmak orta falaksında epifizin diafiziyle kaynaşmasının tamamlandığı dönemdir. Büyüme atılımının sona ererek gençlik döneminin tamamlanmak üzere olduğu görülmektedir. 9- Ru gelişim dönemi: Radius ve ulnanın epifizlerinin diafizleriyle kaynaştığı epifiz çizgisinin görüldüğü dönemdir. Gerçek bir büyüme artışı, bu safhadan itibaren görülmez. Artık birey erişkin döneme geçmek üzeredir. Bu safhada ortodontik tedaviden sonra yapılan retansiyonunda sona erdirileceği bir gelişim safhasıdır. 11

48 41 Helm ve arkadaşları da 121 büyüme atılım evrelerini 9 safhada incelemişlerdir. Diğer bir çalışma Hagg ve Taranger e 47 aittir ve iskeletsel değerlendirmeyi sol elin orta parmak orta falanksının periapikal filmi ile 5 basamak olarak değerlendirmiştir. 1- MP3-F: 3. parmak orta falanksı F basamağında, henüz maksimum boy artışına ulaşmamıştır. F; epifiz genişliği diafiz genişliğine eşit olduğunu belirtir. 2- MP3-FG: 3. parmak orta falanksı FG basamağına ulaşıldığında, pubertal büyüme atılım evresindedir, genelde hızlanma periodundadır. FG; epifiz diafiz genişliğine eşit olduğunu belirtir. 3- MP3-G: 3. parmak orta falanksı G basamağında, maksimum pubertal büyüme atılım evresine çok yakın veya henüz ulaşılmıştır. G; epifizin diafizini örttüğünü belirtir. 4- MP3-H: 3. parmak orta falanksı H basamağında, büyüme atılımı yavaşlar. H; epifiz ve diafizin kaynaşmaya başladığını belirtir. 5- MP3-I: 3. parmak orta falanksı I basamağında, büyüme atılımı sona ermek üzeredir veya yeni sona ermiştir. I; epifiz ve diafiz birleşmesi tamamlanmıştır. Rajagopal ve Kansal 67, Hagg ve Taranger in 46 metodunu modifiye etmişlerdir ve MP3-HI basamağını ilave etmişlerdir. Bu basamak, MP3-H ile MP3-I basamakları arasında yer alırken, aynı zamanda pubertal büyüme atılımının olgunluğunu belirtir. Tanner ve arkadaşları 117, TW2 adı verilen bir metot geliştirmişlerdir. Radius, metakarpaller, falankslar ve trapeziumun gelişimi 9 basamağa (A-I), ve ulna ile geri kalan karpaller 8 basamağa ayrılmıştır (A-H). Houston ve arkadaşları, 100 MP3 kemik gelişiminin 4 basamağını tanımlamışlardır (F-I). Leitte ve arkadaşları, 12 sesamoid ve birinci, ikinci ve üçüncü parmaklardaki epifiz-diafiz ilişkilerini inceleyerek kemik yaşı tahmini üzerinde çalışmışlar ve röntgen

49 42 üzerinde tüm el bilek kemiklerinin yerine kullanılıp kullanılmayacağını araştırmışlardır. Bu çalışmanın sonucunda, üç parmak yönteminin bireysel gelişim ve olgunluk durumunu değerlendirmede ve tedavi planlamasında klinik amaçlar için güvenilir bilgiler sağlayabileceğini ortaya koymuşlardır. Bu teknikte lateral sefalometrik film alınırken üç parmağın görüntülenmesi de sağlanarak tek film üzerinde değerlendirmek amaçlanmıştır. Grave ve Brown, 20 bir tek film üzerinde hem kafa hem de el bilek görüntüsü alınması için bir teknik geliştirmişlerdir, fakat bu teknik iki ayrı ışınlama gerektirmektedir. Bazen bulunduğumuz ortam şartları, sefalometrik ya da el-bilek filmlerini elde etmeye uygun olmayabilir. Bu durumda, ortodontik açıdan bireyin büyüme, gelişim ve olgunlaşma durumu hakkında basitçe ve güvenilir bilgi elde etmek istiyorsak, başparmağın metakarpofalanks bölgesinden ya da orta parmak orta falanksından alınacak bir periapikal filmle sesamoid kemiğin görünüşüne veya orta falanks epifizinin diafiziyle ilişkisine göre fikir sahibi olabiliriz. 11 El bilek kemiklerinin yanı sıra, servikal vertebralarla ilgili büyüme çalışmaları, bu vertebraların anatomik şekillerinin değişik gelişim dönemlerinde değişik özellikler gösterdiğini ortaya koymuş ve bu kemiklerden yararlanarak iskeletsel olgunluğun değerlendirilmesi çalışmalarını da gündeme getirmiştir. 70,108 Bu konuda yapılan çalışmalardan ilki 1972 yılında Lamparski 27 tarafından yapılmıştır. Araştırıcı yaş arasındaki kız ve erkek bireyleri incelemiş ve kemik yaşı belirlenmesinde servikal vertebraların da el bilek kemikleri kadar geçerli ve güvenilir olduğunu belirtmiştir. Yine servikal vertebraların olgunlaşma dönemleri ile el bilek kemiklerinin olgunlaşma dönemleri arasındaki ilişkiyi inceleyerek 2. ve 6. servikal vertebraların olgunlaşma dönemleri ile ilgili olarak hem kız hemde erkek bireyler için

50 43 bir seri standart geliştirmiştir. Lamparski 27 tarafından geliştirilen ve bireyin çocukluğundan erişkinliğine kadar olan büyüme ve gelişim dönemlerine göre servikal vertebraların olgunlaşma safhaları şöyledir. Safha 1: Bütün vertebraların alt sınırları düzdür. Üst sınırlar arkadan öne doğru belirgin şekilde eğimlidir. Vertebra şekilleri takoz görünümündedir. Safha 2: İkinci vertebranın alt sınırında bir iç bükeylik oluşmuştur, vertebranın ön dikey yükseklikleri artmıştır. Safha 3: Üçüncü vertebranın alt sınırında bir iç bükeylik oluşmuştur. Diğer vertebraların alt sınırları hala düzdür. Safha 4: Bu safhada bütün vertebralar dikdörtgen şeklindedir. Üçüncü vertebranın iç bükeyliği artmış ve dördüncü vertebranın alt sınırında belli bir iç bükeylik oluşmuştur. Beşinci ve altıncı vertebraların iç bükeylikleri henüz başlangıç halindedir. Safha 5: Vertebralar hemen hemen kare şeklini almışlardır. Vertebralar arasındaki uzaklıklar önemli şekilde azalmıştır, 6. vertebradaki iç bükeylik oldukça sınırlıdır. Safha 6: Bütün vertebraların dikey yüksekliği artmıştır. Yükseklik genişlikten daha fazladır, bütün iç bükeylikler derinleşmiştir. 27 Lamparski yöntemi, 27 daha sonra Hassel ve arkadaşları 108 tarafından geliştirilmiştir. Bu araştırıcılar Fishman 44,45 tarafından el bilek bölgesine uygulanan 11 olgunlaşma safhasına göre, 8-18 yaşları arasındaki 220 bireyin 2., 3., 4. servikal vertebralarının gövdelerinde ve densde meydana gelen morfolojik değişikliklere göre, iskeletsel büyüme ve gelişimi tanımlayan 6 kategori oluşturmuşlardır.

51 44 1. Kategori; başlangıç safhasıdır - Fishman a göre 1. ve 2. iskeletsel olgunluk dönemine rastlar - Adolesan büyüme yeni başlar - % oranına varan daha çok fazla miktarda adolesan büyüme beklenir. - 2., 3., 4. servikal vertebralar takoz şeklinde olup, üst sınırları arkadan öne doğru meyillidir. 2. Kategori; hızlanma safhasıdır - Fishman a göre 3. ve 4. iskeletsel olgunluk dönemine rastlar - Adolesan büyüme hızlanır - % oranında önemli adolesan büyüme beklenir ve 3. servikal vertebraların alt sınırlarında iç bükeylik başlar - 4. servikal vertebranın alt sınırı düzdür - 3. ve 4. servikal vertebralar dikdörtgene benzemeye başlar 3. Kategori; geçiş safhasıdır - Fishman a göre 5. ve 6. iskeletsel olgunluk dönemine rastlar - Adolesan büyüme, tepe noktaya doğru hızla artar - % oranında adolesan büyüme beklenir ve 3. servikal vertebraların alt sınırlarında iç bükeylikler belirginleşir servikal vertebranın alt sınırında iç bükeylik başlar - 3. ve 4. servikal vertebralar dikdörtgen şeklini alır. 4. Kategori; yavaşlama safhasıdır - Fishman a göre 7. ve 8. iskeletsel olgunluk dönemine rastlar - Adolesan büyüme iyice yavaşlar - % oranında adolesan büyüme beklenir - 2., 3. ve 4. servikal vertebraların alt sınırlarında iç bükeylikler belirginleşir.

52 45-3. ve 4. servikal vertebralar kareye benzemeye başlar 5. Kategori; olgunluk safhasıdır - Fishman göre 9. ve 10. iskeletsel olguluk dönemine rastlar - Adolesan büyüme fazla önemli değildir - % 5-10 oranında adolesan büyüme beklenir - 2., 3., 4. servikal vertebraların alt sınırlarındaki iç bükeylikler daha fazla belirginleşir ve 4. servikal vertebralar kare şeklini alır. 6. Kategori; tamamlanma safhasıdır - Fishman a göre 11. iskeletsel olgunluk dönemine rastlar - Adolesan büyüme tamamlanmıştır, büyüme beklenmez - 2., 3., ve 4. servikal vertebraların alt sınırlarındaki iç bükeylikler iyice derinleşmiştir ve 4. servikal vertebralar, ya kare şeklindedir ya da dikey boyutları yatay boyuttan daha fazladır. 67,103,104,108 Bacetti ve arkadaşları, 122 çalışmalarında servikal vertebral olgunlaşma evrelerini 5 basamakta incelemişler ve bu basamakları isimlendirmişlerdir. CVMS I: 2, 3, 4. servikal vertebraların alt sınırları düzken vakaların yarısında 2. vertebranın alt sınırında iç bükeylik görülebilir. 3. ve 4. servikal vertebra takoz şeklindedir. CVMS II: 2. ve 3. servikal vertebranın alt sınırında iç bükeylik vardır. 3. ve 4. servikal vertebralar takoz şeklinde veya horizontal yönde dikdörtgen şeklindedir. CVMS III: 2., 3., 4. servikal vertebranın alt sınırı iç bükey hale gelmiştir. Üçüncü ve 4. servikal vertebralar horizontal yönde dikdörtgen şeklindedir. CVMS IV: 2., 3., 4. servikal vertebraların alt sınırı hala iç bükeyken 3. ve 4.

53 46 servikal vertebranın en az biri kare şeklini almıştır. CVMS V: 2., 3., 4. servikal vertebralarda iç bükeylik devam ederken 3. veya 4. servikal vertebranın en az biri vertikal yönde dikdörtgen şeklindedir. Yine Bacetti ve arkadaşları 98 tarafından kendi çalışmaları modifiye edilerek, servikal vertebralara göre büyüme atılımı aşağıda belirtildiği gibi 6 evrede incelenmiştir. CVMS I: İlk 3 vertebranın alt sınırı düzdür, 3. ve 4. servikal vertebralar takoz şeklindedir. Mandibuler büyümedeki artış, bu basamaktan en az 2 yıl önce gerçekleşir. CVMS II: 2. vertebranın alt sınırında iç bükeylik görülür. 3. ve 4. servikal vertebralar takoz şeklindedir. Fonksiyonel ortopedik tedaviler için en ideal safhadır. Mandibuler büyümedeki artış, bu basamaktan en az 1 yıl sonra gerçekleşir. CVMS III: 2. ve 3. servikal vertebraların alt sınırı iç bükeydir. 3. ve 4. servikal vertebralar takoz veya horizontal yönde dikdörtgen şeklindedir. Mandibuler büyümedeki artış, bu basamaktan sonraki yıl içinde gerçekleşir. CVMS IV: 2., 3. ve 4. servikal vertebranın alt sınırında iç bükeylik oluşmuştur. 3. ve 4. servikal vertebralar horizontal yönde dikdörtgen şeklini devam ettirir. Mandibuler büyümedeki artış, bu basamaktan 1 veya 2 yıl önce meydana gelir. CVMS V: 2., 3.ve 4. servikal vertebranın alt sınırında iç bükeylik devam eder. 3. ve 4. servikal vertebra vertikal yönde dikdörtgen şeklindedir. Mandibuler büyümedeki artış, bu basamaktan en az 1 yıl önce sona ermiştir. CVMS VI: 2., 3. ve 4. vertebraların alt sınırındaki iç bükeylik halen mevcuttur. 3. ve 4. servikal vertebranın gövdelerinden en az birisi vertikal yönde dikdörtgen şeklindedir. Mandibuler büyümedeki artış bu basamaktan en az 2 yıl önce sona ermiştir. Bu yöntemde, 2-4. servikal vertebraların görülebildiği lateral sefalogramlar değerlendirmede kullanılabilir. 98

54 47 San Roman ve arkadaşları, 109 çalışmalarında servikal vertebral olgunlaşma aşamalarını 6 safhada incelemişlerdir. 1. safha, tüm servikal vertebraların alt sınırı düzdür. 2. safha, ikinci servikal vertebranın alt sınırında iç bükeylik vardır. 3. safha, üçüncü servikal vertebranın alt sınırında iç bükeylik vardır. 4. safha, ikinci ve üçüncü servikal vertebrada iç bükeylik artar, dördüncü, beşinci, altıncı servikal vertebralarda iç bükeylik görülür. 5. safha, tüm vertebralarda iç bükeylik artar ve kare şeklini alırlar. 6. safha, tüm vertebralarda derin iç bükeylik görülürken, genişliklerine göre boy uzunlukları artar. O Reilly ve Yanniello, 70 servikal vertebral olgunlaşma basamaklarını, San Roman ve arkadaşlarının 109 çalışmasındaki gibi sınıflamışlardır. Literatürdeki diğer bir çalışma Gandini ve arkadaşları tarafından 69 yapılmış olup, Bacetti ve arkadaşlarının 122 yaptığı 5 basamaklı sınıflama ile aynı şekilde sınıflandırılmıştır. İster el-bilek kemiklerine, isterse servikal vertebralara göre belirlensin, ortodontide bireysel olgunlaşma kriterleri, iki şehir arasındaki kilometre levhalarına benzer, hedefe ne kadar uzaklık kaldığını bildirirler. 45 Buna önem verilirse, ortodontistin işi kolaylaşacak ve ayrıca bunun kadar önemlisi de hasta bundan kazançlı çıkacaktır. 42

55 48 MATERYAL VE METOD A- Materyal Bu çalışmanın materyalini, Atatürk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalına tedavi için başvuran çeşitli malokluzyonlara sahip 35 kız, 36 erkek toplam 71 bireyin el-bilek ve lateral sefalometrik film kayıtları oluşturmaktadır. Çalışmamız için Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Sağlık Bilimleri Enstitüsüne başvuru yapılmış ve başvurumuz değerlendirildikten sonra adı geçen Enstitüden Etik Kurul raporu alınmıştır. Aynı zamanda hastaların herbiri ve ebeveynleri ayrı ayrı bilgilendirilmiştir. Çalışmaya dâhil edilen bireylerin; 1. Kemik gelişimini olumsuz etkileyebilecek herhangi bir hastalığa sahip olmamalarına, 2. Büyüme geriliğine sahip olmamalarına, normal gelişim gösteren bireyler olmalarına, 3. Sistemik bir rahatsızlığa sahip olmamalarına, 4. Kraniyofasiyal yapı gelişimini etkileyebilecek herhangi bir anomaliye sahip olmamalarına, 5. Halihazırda veya geçmişte endokrin, beslenme bozukluğu göstermemelerine ve uzun süreli enfeksiyon hastalığı geçirmemiş olmalarına, 6. Lateral sefalometrik film ve el-bilek filmlerinde tespit edilen herhangi bir anatomik deformasyon göstermemelerine, 7. Türk anne ve babaya sahip bireyler olmalarına, 8. El-bilek ve servikal vertebra bölgesinde konjenital veya sonradan gelişen bir malformasyon olmamasına, 9. El-bilek veya yüz bölgesine daha önce herhangi bir travma veya yara almamış

56 49 olmalarına dikkat edilmiştir. Bu hastalar pubertal büyüme atılımı henüz başlamamış olan bireylerden seçilmiş olup, ortalama 3 ay aralıklarla pubertal büyüme atılımı tamamlanana kadar sol el-bilek filmleri ve lateral sefalometrik filmleri alınarak takip edilmiştir. B- Metod Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik ve el-bilek filmleri, Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde bulunan Siemens Nanodor 2 tipi 62 kvp gücünde 1,2 ma ve 1,2 sn ışınlama yapan 2 mm aliminyum filtreli ve buna bağlı Wehmer tipi bir sefalostatdan yararlanarak elde edilmiştir (Şekil 9). Obje-ışın kaynağı arasındaki mesafe 150 cm dir. Obje-film mesafesi ise bireyin sagittal düzlemi ile film düzlemi arasındaki mesafeye göre ayarlanıp 12,5 cm olarak alınmıştır. Bireyin sagital düzlemi film düzlemine paralel, yere dik, Frankfurt düzlemi yere paralel olacak şekilde hastaya pozisyon verilmiştir. Hastanın dişleri sentrik kapanış durumundadır. Hastayı ışınlama süresince sabit tutmak için sefalostat kullanılmıştır. Sefalostattaki kulak çubukları, hastanın dış kulak yolu ağzına gelecek şekilde ayarlanmıştır. Sonra, aygıtın kolları sıkıştırılarak kulak çubuklarının dış kulak yolu içine girmesi sağlanmıştır. Sefalostatın orbita çubuğu, hastanın sol taraf orbitası üzerine getirilmiştir. Daha sonra aygıtın çubuğunun ucu, hastanın yumuşak doku nazion noktasına gelecek şekilde ayarlanmıştır. Merkezi ışın, dış kulak yoluna doğru yere paralel ve filme dik olarak gönderilmiştir. Merkezi ışın, sefalostattaki kulak çubukları ve film kasetinin merkezi aynı eksen üzerinde yer alacak şekilde ayarlanmıştır.

57 50 Şekil 9: Lateral sefalometrik filmin görüntülenmesi Çalışmamızda cm ebatlarında röntgen filmleri kullanılmış, çekilen filmler bilinen yöntemlerle banyo edilmiş ve cinsiyete göre iki ana gruba ayrılmıştır. Çalışmamız için alınan el-bilek filmleri, sefalometrik filmlerle aynı gün alınmıştır. Bu filmler, 60 kvp lik 4 ma ve 0,2 sn ışınlama yapılarak elde edilmiştir. Elbilek grafisinin çekilmesinde şu kurallara dikkat edilmiştir(şekil 10). 1- Film ile ışın kaynağı arasındaki uzaklık mümkün olduğu kadar fazla tutulmuştur. Böylelikle kemiklerin film üzerindeki görüntüleri, gerçek boyutlarına yakın olarak elde edilmiştir. 2- Merkezi ışın film düzlemine dik ve film kasetinin orta noktasından geçecek şekilde ayarlanmıştır. Bu şekilde kemiklerin üst üste görünüm vermeleri en aza indirilmiş olur.

58 51 3- Işının filmin ortasına gelmesine, radius ve ulna kemiklerinin distal uçlarının filmde görüntü vererek, parmak uçlarının filmden taşmamasına dikkat edilmiştir. 4- Film kaseti ile ışın kaynağı arasındaki mesafe sabit tutulmuştur. Böylece birbirini takip ederek alınan grafilerde, kemiklerin karşılaştırmaları daha gerçekçi yapılabilmiştir. 5- Radyografilerin standart olmalarına dikkat edilmiştir. El-bilek filmlerinin çekimi sırasında bireyin sol elindeki yüzük, saat ve bilezik gibi aksesuarlar çıkartılmış ve film, kaset üzerine elin parmakları kapalı ve avuç içi kasete bakacak şekilde yerleştirilmiştir. Şekil 10: El bilek radyografisinin görüntülenmesi

59 52 Hastalardan alınan lateral sefalometrik ve el-bilek filmleri aynı seans da çekilmiştir ve filmlerin değerlendirilmeleri aynı araştırıcı tarafından konvansiyonel negatoskop üzerinde yapılmıştır. Araştırma kapsamına alınan bireylerin iskeletsel gelişim durumları, el-bilek filmleri üzerinde değerlendirilmiştir. Bu değerlendirme, kliniğimizde rutin olarak kullanılan Greulich Pyle 30 atlasından yararlanarak yapılmıştır. Bunun için aşağıdaki safhalar dikkate alınmıştır: 1. Distal falanks epifizleri diafizlerini örtmüş ise pubertal büyüme atılımı başlamıştır (E1, Şekil 11). 2. Orta falanks epifizleri diafizlerini örtmüş ise pubertal büyüme atılımının tepe noktasına erişilmek üzeredir (E2, Şekil12). 3. Distal falanks epifizleri diafizleriyle kaynaşmaya başlamışsa pubertal büyüme atılımının tepe noktası aşılmıştır (E3, Şekil 13). 4. Orta falanks epifizleri diafizleri ile kaynaşmaya başlamışsa pubertal büyüme atılımı sona ermek üzeredir (E4, Şekil 14). 5. Hem proksimal, hemde distal falanks epifizleri diafizleri ile kaynaşmışsa pubertal büyüme atılımı sona ermiştir (E5, Şekil 15).

60 53 Şekil 11. E1: Pubertal büyüme atılımı başlamış Şekil 12. E2: Pubertal büyüme atılımı tepe noktaya erişmek üzere

61 54 Şekil 13. E3: Pubertal büyüme atılımı tepe noktası aşılmış Şekil 14. E4: Pubertal büyüme atılımı sona ermek üzere

62 55 Şekil 15. E5: Pubertal büyüme atılımı sona ermiş Bu çalışmada yer alan bireylerin servikal vertebral olgunlaşma dönemleri, lateral sefalometrik filmler üzerinde Lamparski 27 tarafından önerilen ve Hassel ve Farman 108 tarafından geliştirilen kriterlere göre değerlendirilmiştir. Servikal vertebral olgunlaşma dönemleri, 6 safhada incelenmektedir. Araştırma kapsamındaki bireylerin, vertebral maturasyon dönemleri ikinci, üçüncü, dördüncü servikal vertebralar üzerinde değerlendirilmiştir. Hızlanma dönemi (S2): İkinci, üçüncü servikal vertebraların alt kenarlarından konkavite başlamıştır, dördüncü servikal vertebraların alt kenarları henüz düzdür. Üçüncü, dördüncü servikal vertebraların şekli dikdörtgene benzemeye başlamıştır (Şekil 16). Geçiş dönemi (S3): İkinci, üçüncü servikal vertebraların alt kenarlarındaki

63 56 konkavite iyice belirginleşmiş, dördüncü servikal vertebraların alt kenarlarında konkavite oluşmaya başlamıştır. Üçüncü, dördüncü servikal vertebraların gövdeleri artık dikdörtgen şeklini almıştır (Şekil 17). Yavaşlama dönemi (S4): İkinci, üçüncü, dördüncü servikal vertebraların alt kenarlarındaki konkavite daha da artmıştır. Üçüncü, dördüncü servikal vertebraların gövdeleri kareye benzemeye başlamıştır (Şekil 18). Olgunluk dönemi (S5): İkinci, üçüncü, dördüncü servikal vertebraların alt kenarlarındaki konkavite daha da keskinleşirken, üçüncü, dördüncü servikal vertebraların gövdeleri artık kare şeklini almıştır (Şekil 19). Ayrıca çalışmamızda, E1-E5: El bilek değerlendirmesine göre toplam olgunlaşma süresini, S2-S5: Servikal vertebral değerlendirmeye göre toplam olgunlaşma süresini belirtir. Şekil 16. S2: Hızlanma dönemi

64 57 Şekil 17. S3: Geçiş safhası Şekil 18. S4: Yavaşlama safhası

65 58 Şekil 19. S5: Olgunluk safhası İstatistiksel Değerlendirme: İstatistiksel analizler SPSS ürünün 11,5 paket programı kullanılarak yapıldı. El bilek ve lateral sefalometrik film değerlendirmesine göre evreler arası süreler ortalaması (ay), kız ve erkek bireyler için ayrı ayrı hesaplandı. Ayrıca her bir dönemdeki takvim yaşı ortalamaları da (yıl) kız ve erkek bireyler için ayrı ayrı hesaplandı. El bilek ve servikal vertebral değerlendirmede dönemler arası sürelerin cinsiyetler arası karşılaştırması için Student s t testi kullanıldı. Her bir dönemdeki takvim yaşlarının değerlendirilmesinde cinsiyetler arası karşılaştırma için yine Student s t testi uygulandı. El-bilek filmlerine göre belirlenen pubertal büyüme atılım safhaları ile lateral sefalometrik filmlere göre belirlenen servikal vertebral olgunlaşma safhalarının ilişkisini belirlemek için Ki-kare (X²) bağımsızlık testi ve Spearman Rank korelasyon