Tiroid Hastal -Epilepsi: Klinik ve Elektrofizyolojik Bulgular

Transkript

1 48 Tiroid Hastal -Epilepsi: Klinik ve Elektrofizyolojik Bulgular Thyroid Disease-Epilepsy: Clinic and Electrophysiologic Findings Kezban ASLAN, Hacer BOZDEMiR, Yakup SARICA Epilepsi 2006;12(2-3):48-54 Amaç: Tiroid hormon bozuklu u (THB) ya da hastal belirlenen epilepsi olgular nda klinik özellikler ve prognoz irdelendi. Hastalar ve Yöntemler: Çal flmaya, ILAE 1981 (International League against Epilepsy) s n flamas na göre epilepsi tan s alm fl toplam 14 hasta (10 kad n, 4 erkek; ort. yafl 32.64; da l m 16-70) al nd. Hastalar, tiroid hormon bozuklu u tan s ve epilepsi hastal iliflkisine göre iki gruba ayr ld. Tiroid hormon bozuklu u grup 1 de (n=6) epilepsi tan s öncesinde, grup 2 de ise (n=8) epilepsi tan s konulduktan sonra belirlendi. Olgular n, nörolojik muayeneleri, nöbet tipleri, THB antiepileptik sa alt ma yan tlar, interiktal elektroensefalografileri (EEG) retrospektif olarak de erlendirildi. Bulgular: Her iki grupta da primer jeneralize veya parsiyel epilepsi nöbet tipleri gözlendi. Birinci grupta fokal anormallik gösteren EEG bulgular daha s kt. Grup 1 de befl olguda (%83.3), grup 2 de sadece iki olguda (%25) hipotiroidi saptand. Grup 1 de hastalar n tamam na, grup 2 de ise dördüne (%50) THB ye yönelik tedavi uyguland. Sonuç: Antiepileptik tedavi sonras nda olgular n alt s nda (%42.9) nöbetlerin tam, alt s nda (%42.9) ise k smen kontrol alt na al nd görüldü. Her iki gruptan birer hastada ise nöbet frekans n n antiepileptik ilaç ve tiroid hastal tedavisine ra men de iflmedi i görüldü. Anahtar Sözcükler: Epilepsi; tiroid hormonlar. Objectives: Clinical characteristics and prognosis were assessed in epileptic cases with thyroid hormones abnormalities (THA) or disease. Patients and Methods: Fourteen patients (10 females, 4 males; mean age 32.64; range 16 to 70 years) diagnosed as epilepsy according to ILAE 1981 (International League against Epilepsy) classification, were included in this study. The patients were divided into two groups according to the relationship between THA diagnosis and epilepsy. In group 1 (n=6), THA was diagnosed before epilepsy, while in group 2 (n=8); THA was diagnosed after the onset of epilepsy. Neurologic examination, seizure type, type of THA, interictal electroencephalograms (EEG) were retrospectively reviewed in all patients. Results: Primary generalized or partial epilepsy type of seizure were detected in both groups. In the first group, EEG revealed mostly focal abnormalities. Hypothyroidism was detected in five (83.3%) patients from group one, and two (25%) patients from group two. All of the patients in group one, and four of the patients (50%) in group two were treated for THA. Conclusion: Six patients (42.9%) were seizure free and six (42.9%) had partially controlled seizures following antiepileptic therapy. One patient from each group did not exhibit any improvement in seizure frequency despite antiepileptic and antithyroidal therapy. Key Words: Epilepsy; thyroid hormones. Dergiye gelifl tarihi: Düzeltme iste i: Yay n için kabul tarihi: Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal. letiflim adresi: Dr. Kezban Aslan. Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi, Balcal Hastanesi Nöroloji Anabilim Dal, Adana. Tel: / 3206 Faks: e-posta: kezbanaslan@hotmail.com

2 49 Epilepsi Cilt 12, Say 2-3, 2006 Tiroid hormonlar n n geliflme-büyüme ile metabolizma ve serum lipid profilleri üzerine etkileri oldu u bilinmektedir. Tiroid hormonlar n n azl veya fazlal sonucu ortaya ç kan klinik semptomlar bu hormonlar n etkilerinin oldukça fazla oldu unun aç k örne idir. [1] Beynin eksitabilitesinin, hem hipotiroidi, hem de hipertiroidide artt gösterilmifltir. [1-4] Ancak hipo veya hipertiroidili olgularda epilepsi hastal hakk nda yeterli bir veri bulunmamaktad r. lk kez, Oppenheimer ve ark. [5] difenilhidantoinin (DFH) serum protein ba lay c iodin (PBI) düzeyini düflürdü ünü saptam fllard r. Bu rapordan sonra antiepileptik ilaçlar n (AE ) tiroid fonksiyonlar üzerindeki rolü önemsenmifl ve yap lan bir çok çal flmada uzun süre AE kullanan olgularda tiroid hormon bozuklu unun (THB) geliflti i gösterilmifltir. [6-12] Özellikle enzim indükleyici ve belirgin protein ba lama aktivitesi olan DFH ve karbamazepinin (KMZ), tiroid hormon düzeylerini düflürdü ü bilinmektedir. [6,10,11] Valproik asit bu konuda çok suçlanmasa da, özellikle enzim indükleyen AE ile birlikte al nd nda tiroid hormonlar nda de ifliklik yapabilece i bildirilmektedir. [7,12] Ancak Eiris-Punal ve ark. [6] monoterapide valproik asitin THB ye neden oldu unu, fenobarbitalin ise altta yatan subklinik hipotiroidi olmad sürece THB yaratmayaca n ifade etmifllerdir. Bu çal flmada tiroid hastal ve/veya THB ile epilepsi hastal n n n birlikteli i gözden geçirildi ve bu hastalar n nöbet paternleri, elektrofizyolojik özellikleri irdelendi. GEREÇ VE YÖNTEM Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Nöroloji/Epilepsi poliklini ine baflvuran ILAE 1981 (International League against Epilepsy) s n flamas na göre epilepsi tan s konmufl 585 hastan n sonuçlar irdelendi. Tüm hastalar n epilepsi tan s, tedavisi öncesinde ve tedaviye baflland ktan sonra y lda bir kez tiroid hormon profillerinin de erlendirmesi yap ld. Laboratuvar verilerine göre THB belirlenen 14 hasta (10 kad n, 4 erkek; ort. yafl 32.64; da l m 16-70) çal flmaya al nd. Epileptik nöbetlerin tan s na öykü, klinik bulgular, elektrofizyolojik veriler ile radyolojik ve biyokimyasal incelemeler eflli inde var ld. Tiroid hormonlar electrochemiluminescence yöntemi ile çal fl ld. Normal de erler: serbest T 3 (st 3 ): pg/ml, serbest T 4 (st 4 ): ng/dl, TSH: miu/l aral klar nda kabul edildi. st 3, st 4 de erleri yüksek, TSH de eri düflük olanlar hipertiroidi, st 3, st 4 de erleri düflük, TSH de eri yüksek olan olgular hipotiroidi olarak tan mland. Bununla birlikte, hipotiroidi belirlenen olgularda TSH düzeyi 10 miu/l üzerinde olanlara veya alt nda olup klinik bulgular olan olgulara tedavi baflland. st 3, st 4 de erlerinden biri düflük, yüksek veya normal olup, TSH düzeyi normalin alt nda ise olgu, hasta ötiroid sendrom (HÖS) olarak tan nd. Hastalar epilepsi tan s öncesinde (ya da efl zamanl ) THB olan (grup 1) ve AE sa alt m al rken rutin incelemeler s ras nda THB belirlenen olgular (grup 2) olmak üzere iki grupta de- erlendirildi. Çal flmada olgular n; cinsiyet da- l m, nöbet bafllama yafl, nöbet tipleri ve klinik özellikleri, özgeçmifl ve soygeçmiflleri, nörolojik muayene, antiepileptik ilaç tedavi protokolleri, nöbetlerin tedaviye yan t, interiktal elektroensefalografi (EEG) incelemeleri, retrospektif olarak irdelendi. Elektroensefalografi kay tlamas 12 kanall Nihon-Kohden EEG cihaz ile gerçeklefltirildi. Gerekli görülen olgulara nöropsikolojik de erlendirme ve Porteus Kent testi ile IQ ölçümü yap ld. BULGULAR Hastalar n alt s nda (grup 1) (5 kad n, 1 erkek; ort yafl 43.33; da l m 21-70) THB nin epilepsi tan s öncesinde belirlendi i ve tedavi uyguland saptand. Geriye kalan sekiz olguda (grup 2) (5 kad n, 3 erkek; ort yafl 24.63; da - l m 16-34) THB, epilepsi tan s konulduktan sonra poliklinik kontrolleri s ras nda belirlenmiflti. Ortalama epilepsi hastal k süresi 11.3 (1-32) y ld. Olgular n klinik özellikleri Tablo 1 de gösterilmifltir. Olgular n nörolojik muayeneleri de erlendirildi inde; grup 1 de; hastalar n ikisinde (%33.3) mental retardasyon, bir olguda vertikal bak fl k s tl l, üç olguda (%50) ise normal bulgular saptand. Grup 2 de; üç olguda (%37.5) mental retardasyon, bir olguda solda piramidal tutulufl bulgular ve dört olguda ise normal bulgular belirlendi.

3 Aslan ve ark. Tiroid hastal -epilepsi: Klinik ve elektrofizyolojik bulgular 50 Grup 1 de befl olguda (%83.3) epilepsi tan s öncesinde hipotiroidi, bir olguda hipertiroidi oldu u belirlendi. Bu grupta bulunan hastalar n tamam na THB ye uygun replasman tedavisi uyguland belirlendi. Grup 2 de AE sa alt m sonras, iki olguda (%25) hipotiroidi, iki olguda hipertiroidi ve dört olguda ise HÖS geliflti i saptand. Hasta ötiroid sendrom geliflen dört olgunun (%50) tedavi gerektirmedi i (Tablo 1), bu gruptaki olgulardan sadece dördüne (%50) tedavi (2 olguda hipotiroidi, 2 olguda hipertiroidi tedavisi) uyguland belirlendi. Etyolojik olarak irdelendi inde, olgular n dördünde (%28.6) febril konvülsiyon (FK), dördünde (%28.6) kafa travmas (KT) veya zor do- um öyküsü, ikisinde (%14.3) ailede epilepsi öyküsü (idiyopatik grupta al nd ) belirlenirken, geriye kalan dört olguda (grup 1 e dahil) epilepside risk faktörü olarak sadece THB belirlendi. Grup 1 de risk faktörü olarak THB düflünülen dört olgudan birinin 20 y ll k guatr hastas oldu u ve düzensiz tiroid tedavisi s ras nda miyoklonik status epileptikus tan s ile hastanaye yat r ld ö renildi. Di er üç hastaya ise hipotiroidi tan s ile L-tiroksin tedavisi uygulan rken nöbetlerin bafllad belirlendi. Bu üç hastadan birinin epilepsi tan s öncesinde serebellar kitle nedeniyle ameliyat oldu u belirlendi (Tablo 1). Nöbet tipleri irdelendi inde; grup 1 de olgular n büyük bir bölümünün (%66.6) parsiyel epilepsi tan s ald klar, iki olguda ise miyoklonik nöbetlerin gözlendi i belirlendi. Grup 2 de ise befl olgunun (%62.5) parsiyel epilepsi, üç (%37.5) olgunun primer jeneralize epilepsi tan - s ald klar saptand (Tablo 1). Elektroensefalografi incelemeleri irdelendi- inde, grup 1 de tüm olgular n EEG lerinde anormallik belirlendi. Olgular n dördünde (%66.7) fokal anormallik izlenirken, bir olguda subkortikal özellikte diken dalga aktiviteleri, bir olguda ise yavafl aktivitenin yer ald zemin ritmi düzensizli i belirlendi. Grup 2 de üç TABLO 1 Tiroid hormon bozuklu u belirlenen olgularda demografik ve klinik özellikler Grup 1 Grup 2 Toplam Say Yüzde Say Yüzde Say Yüzde Cinsiyet Kad n Erkek Yafl ortalamas (da l m) (21-70) (16-34) (16-70) Nörolojik muayene Normal Mental retardasyon (MR) Di er Etyolojide olas risk faktörleri Tiroid hormon bozuklu u Febril konvülsiyon Kafa travmas /zor do um diopatik Nöbet tipi Parsiyel epilepsi Primer jeneralize epilepsi Tiroid hastal Hipotiroidi Hipertiroidi Hasta ötiroid sendrom MR: Manyetik rezonans.

4 51 Epilepsi Cilt 12, Say 2-3, 2006 (%37.5) olguda fokal anormallik, dört (%50) olguda subkortikal özellikte diken dalga veya yavafl aktivite saptand (Tablo 2). Düzenli AE tedavi sonras nda olgular n alt s nda (%42.9) nöbetlerin tam, alt s nda (%42.9) k smen kontrol alt na al nd, ikisinde ise nöbet s kl n n antiepileptik ve tiroid tedavisine ra men de iflmedi i görüldü (Tablo 2). TARTIfiMA Tiroid hormonlar n n santral sinir sistemi (SSS) maturasyonunda önemli yeri vard r. Özellikle yenido an döneminde geliflen ve tedavi edilmeyen hipotiroidi olgular ndaki mental ve motor gecikme bu hormonun ne kadar önemli oldu unu göstermektedir. Endemik iodin eksikli i ve do ufltan hipotiroidi (DH) mental retardasyonun en s k nedenleri aras nda gösterilmektedir. [13-15] Tüm dünyada DH yayg nl 1/ dir. [13,14] Ülkemizde yap lan bölgesel çal flmalarda, DH yayg nl 1/ , [14] 1046 çocuk aras nda guatr görülme s kl ise %52 olarak saptanm flt r. [15] Ancak yenido an hipotiroidisi ya da akkiz THB olan olgularda epileptik nöbet geliflme riski yeterince bilinmemektedir. Bununla birlikte Asami ve ark. [1] L-tiroksin kullanan DH li olgularda febril konvülsiyon yayg nl - n n normal nüfustaki febril konvülsiyon yayg nl ndan daha az oldu unu göstermifllerdir. Daha önce yap lan çal flmalarda hipotiroidi ya da hipertiroidinin SSS eksitabilitesini art rd - bilinmektedir. [1-4] Ancak konvülsif bozukluklarda tiroid hormonlar n n direkt etkisi bilinmemektedir. [1] Bununla birlikte, propiltioürasil tedavisi ile deneysel olarak neonatal hipotiroidizm gelifltirilen s çanlarda, audiojenik nöbet geliflebildi i ve bu deneklerde elektrokonvülsif flok eflik de erinin düfltü ü gösterilmifltir. [1] Ayr ca Ng ve ark. [16] genetik olarak TRb tiroid hormon reseptör anormalli i olan deneklerde iflitme kayb geliflti i ve audiojenik nöbet geliflme olas l n n yüksek oldu unu saptam fllard r. Bununla birlikte Mills ve Savage [3] genetik olarak epilepsi yatk nl olan s çanlarda kontrol grubuna göre daha yüksek oranda neonetal hipotiroidinin geliflti ini göstermifllerdir. Ayn zamanda THB nin eriflkin hastalarda da epilepsi geliflimine katk da bulundu u vurgulanm flt r. [3] Saija ve ark. [17] THB de, lokal serebral glukoz kullan m nda belirgin düflme, bununla birlikte kan-beyin permiabilitesinde artma ve bölgesel kan volümünde azalma oldu unu göstermifllerdir. Çal flmalar sonucunda serebral metabolizma ve mikrovasküler regülasyon ile THB nin genetik yatk nl k sonras ortaya ç kt ve bunlar n epileptik nöbet gelifliminde faktör oldu unu vurgulam fllard r. Bizim çal flmam zda, birinci grupta iki olguda yenido an döneminde hipotiroidi belirlendi ve nörolojik muayenelerinde mental retardasyon saptand. Her iki olgunun bir yafl ndan be- TABLO 2 Tiroid hormon bozuklu u belirlenen olgularda elektrofizyolojik, radyolojik bulgular ve prognozlar Grup 1 Grup 2 Toplam Say Yüzde Say Yüzde Say Yüzde Elektroensefalografi bulgular Normal Fokal epileptik aktivite Fokal yavafl aktivite paroksizimleri Subkortikal aktif epileptik aktivite Subkortikal yavafl aktivite paroksizmleri Yavafl aktiviteden oluflan diffüz zemin ritmi düzensizli i Prognoz Nöbetler kontrol alt nda K smi kontrol Ayn

5 Aslan ve ark. Tiroid hastal -epilepsi: Klinik ve elektrofizyolojik bulgular 52 ri epilepsi tan s ile izlendikleri ve L-tiroksin kulland klar belirlendi. ki olguda (37 ve 48 yafllar nda) hipotiroidi tedavisi (L-tiroksin) uygulan rken epileptik nöbetlerin bafllad ve bu nedenle AE sa alt m n n önerildi i dikkati çekti. Geriye kalan iki olguya ise bafllang çta hipertiroidi tan s kondu u, bir olgunun tedaviye sekonder geliflen hipotiroidi döneminde L-tiroksin kullan rken nöbetlerinin bafllad belirlendi. Di er olgu ise antitiroid ilaçlar n b rakt - dönemde miyoklonik, jeneralize tonik klonik status epileptikus ve bilinç bozuklu u tablosu ile hastaneye yat r ld, incelemeler s ras nda Hashimoto ensefalopatisi (HE) tan s kondu u belirlendi. Su ve ark. [4] juvenil miyoklonik epilepsi (JME) tan s n koyduklar iki hastaya, nöbetler bafllad ktan sonra Graves tan s kondu unu ve tiroksin düzeyleri yüksekken hastalar n AE tedavisine yan t vermedikleri, her iki hastal a ait tedavi uyguland ktan sonra nöbetlerin kontrol edildi ini bildirmifllerdir. Ayd n ve ark. [18] L-tiroksinin bir olguda hipermotor nöbetlere neden oldu unu belirtmifllerdir. Epileptik nöbetlerin fizyopatolojisini ise L-tiroksinin kortikal benzodiazepin reseptörlerinde azalmayla aç klam fllard r. Asami ve ark. [1] L-tiroksin replasman yap lan DH li olgularda FK yayg nl n n daha az oldu unu göstermifllerdir. Bu iki bildiri asl nda ayn ilac n farkl iki sonucunu gibi görülmektedir. Bizim hastalar m zda görüldü ü üzere grup 1 de, alt olgunun beflinde (%83.3) nöbetlerin hipotiroidi döneminde ve L-tiroksin sa alt m al rken bafllad gözlendi. Bu hasta grubuna bak ld nda, hipotiroidiye sekonder SSS de geliflen maturasyon defekti ya da serebral metabolizma ve mikrovasküler regülasyon bozuklu u mu nöbetlere neden oldu? Bir baflka aç dan bak ld - nda, L-tiroksin, iktogeneze yatk nl olan hastalarda nöbet geliflimini tetikliyor sonucu ç - kar labilir mi? Genetik yatk nl k yönünden de erlendirildi inde ise; birinci grupta etyolojik risk faktörleri aç s ndan sadece bir olguda zor do um öyküsü al n rken, geriye kalan befl olgunun dördünde hipotiroidi, birinde ise yine genetik yatk nl n söz edildi i FK oldu unu görmekteyiz. Belki de bu grup hastada Mills ve Savage [3] denek üzerinde yapt klar çal flmada oldu u gibi, genetik olarak epilepsi geliflme olas l yüksek olan hastalarda hipotirodi görülme ya da geliflme riskinin de yüksek oldu u söylenebilir. Janes ve ark. [19] jeneralize tonik klonik nöbet ve miyoklonik nöbet bulgular ile baflvuran iki çocuk hastada HE tan s na varm fllar, HE nin patofizyolojisinde otoimmün serebral vaskülit veya otoantijen olan a-enolase neden olarak göstermifllerdir. Bununla birlikte, HE de epileptik nöbetlerin patofizyolojisi konusunda yeterli yorumda bulunulmam flt r. [19-22] Ancak Duffey ve ark. [23] HE li fatal status epileptikus tan - s ile izlenen iki olgunun postmortem incelemesinde, santral vasküler yap larda vasküliti düflündüren inflamasyon oldu unu saptam fllard r. Genel anlamda HE patogenezinde, otoimmün vaskülit, tiroid bezi ve SSS nin ortak reseptörlerine karfl geliflen otoimmün reaksiyon ve tiyrotropin salan hormonun (TRH) toksik etkileri sonucu ortaya ç kt vurgulanmaktad r. [24] Bizim hastalar m zdan sadece birinde (grup 1 de) HE tan s n n konuldu u görülmektedir. Bu olgunun miyoklonik status epileptikus tablosu ile klini e yat r ld THB nin hipertiroidi ile uyumlu oldu u saptand. Hipertiroidide EEG incelemesinde s kl kla alfa aktivitlerinde art fl beklenmektedir, ancak HE de daha çok jeneralize, ritmik bifrontal ya da temporal bölgede yavafllama ya da trifazik dalgalar ile karakterize EEG bulgular belirlenir. [25,26] mmünosüpresif tedavi ile EEG normale döner. [25,26] Bizim olgumuzda status döneminde yap lan EEG kay tlamas nda lateralize epileptik aktivite boflal mlar belirlendi. mmünosüpresif, AE sa alt m sonras nöbetlerin ve tiroid hormon profillerinin kontrol alt na al nd, ve EEG nin normale döndü ü belirlendi. Hashimoto ensefalopatisinde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) genelde normal olarak belirlenir, nadiren T 2 a rl kl görüntülemede bilateral subkortikal yüksek sinyalli lezyon gözlenebilir. [19,27] Çal flma grubumuzda HE tan s ile izlenen bir olguda akut döneme ait MRG de fokal yüksek sinyalli lezyon belirlendi i dikkati çekti. Uzun süreli AE kullanan hastalarda THB geliflti i bilinmektedir. [6-12] Epilepsi hastalar nda gözlenen endokrin de iflikliklerde k smen ilaçlar k smen de epilepsi hastal n n THB ye neden oldu u düflünülmektedir. [28] Isojarvi ve ark.n n [28] yapt çal flmada AE kullanan 108 hastan n hiçbirinde hipotiroidi veya hipertiroidi izlenmezken, özellikle KMZ, DFH kullanan ol-

6 53 Epilepsi Cilt 12, Say 2-3, 2006 gularda, FT 4, TSH, total T 4 oranlar nda anormallikler saptanm flt r. Çal flmam zda ikinci gruba epilepsi tan s ile izlenirken THB geliflen olgular dahil edildi. Olgular n dördü (%50) HÖS olarak kabul edildi. Geriye kalan dört olgudan ikisinde hipertirodi, ikisinde ise hipotirodi belirlendi. Bu olgulardan biri monoterapi (VA), di erleri ise politerapi (okskarbazepin [OKZ]+levatirasetam [LEV], KMZ+klonezepam, VA+lamotrijin [LTG]) al yordu. Hasta ötiroid sendrom olan olgulardan ikisi VA, biri OKZ al yordu, geriye kalan bir olgunun tedavisi politerapi (LTG, KMZ, VA) fleklinde düzenlendi. Valproik asitin tiroid hormonlar n de ifltirmedi i, art rd veya azaltt fleklinde farkl yorumlar bulunmaktad r. [6,9,28,29] Genel anlamda VA n n enzim indükleyici ilaçlarla birlikte kullan lmas sonras THB ye neden oldu u fikri a rl k kazanmaktad r. [6,7,29] Bizim çal flmam zda VA kullan m olgular m zdan üçünde THB ye neden olmufltur. Karbamazepin ve DFH nin, tiroid hormonlar n n hepatik plazma klirensinde art - fla ve bu hormonlar n serum düzeylerinde azalmaya neden oldu u bilinmektedir. [6,9] Ayr ca bu AE lerin hipotalamik-trh sekresyonu üzerinde inhibitör etkisi oldu u düflünülmektedir. [28-30] Valproik asitinin γ-aminobütirik asiderjik (GA- BA) özelli i nedeniyle serum bazal TSH düzeylerinde art fla neden oldu u vurgulanmaktad r. [28,30] Isojarvi ve ark. [30] yapt bir baflka çal flmada, KBZ kullanan olgularda ortalama iki ay sonra st 4 düzeyinde düflme, TSH düzeyinde artma bafllad n tespit etmifller, ayr ca bu olgular n ilaçlar OKZ ile de ifltirildi inde THB nin düzeldi ini göstermifllerdir. Ancak OKZ nin, tiroid sistemi üzerinde k sa zamanda restoratif özelli i oldu u belirtilsede, [30] uzun süreli kullan mda sitokrom P450 sisteminden farkl bir mekanizma ile THB ye neden oldu u ayn grubun farkl bir çal flmas nda gösterilmifltir. [30] Isojarvi ve ark.n n [30] çal flmas nda belirtildi- i gibi AE kullanan olgularda serum hormon düzeyleri ötiroid görülse de, bu hastalarda AE lerin hipotalamik TRH sekresyonunda deprese edici özellikleri nedeniyle asl nda subklinik hipotirodinin (ya da hasta ötiroid sendrom) varl ndan bahsetmek gerekti i vurgulanmaktad r. [28,30] Tiyrotropin salan hormonuna TSH yan t nda azalma DFH kullan m nda belirgin olup, KBZ kullan m nda daha az karfl - lafl lmaktad r. [31] Ancak Tiihonen ve ark. [31] HÖS klini indeki hastalara tiroksin bafllanmas n n gerekli olmad n vurgulam fllard r. Tiroid hastal ile epilepsi nöbet tipi aras nda bir iliflki olmad belirtilmektedir. [32] Bizim çal flmam zda da her iki grupta jeneralize ve/veya parsiyel nöbetleri olan hastalar bulundu u dikkat çekmifltir (Tablo 1). Khedr ve ark. [33] hipotiroidi tan s ile izlenen olgular n %78 inde SSS etkilenmesi oldu unu, olgular n %35 inde EEG de iflikli inin belirlendi ini vurgulam fllard r. Bu EEG de iflikli i içerisinde en s k karfl lafl lan anormallik zemin ritminde diffüz yavafllama olmufltur, [33] bununla birlikte trifazik delta aktivitelerinin yer ald bozuklu un gözlendi i genifl bir spektruma ait EEG bulgular n n görülebilece i belirtilmifltir. [25,26,33,34] Forchetti ve ark. [34] EEG deki bu bulgular serebral kan ak m ndaki azalma sonras gözlenen hipoperfüzyona ba lam fllard r. Bizim çal flmam zda grup 1 de tüm olgular n ilk EEG leri anormaldi, ayr ca bu grupta fokal anormallik daha s k gözlendi. kinci gruptaki olgular n EEG leri daha çok subkortikal özellikte boflal mlar gösterdi. Prognoz aç s ndan de erlendirildi inde, her iki grupta birer hastada AE ve THB ye yönelik sa alt m al rken nöbet s kl nda de ifliklik olmad gözlendi. Birinci grupta hastalar n %50 sinde, ikinci grupta %37.5 inde nöbetlerin tamam kontrol alt na al nabildi. Birinci grupta iki olguda, ikinci grupta dört olguda nöbetler k smen kontrol alt na al nd (Tablo 2). kinci grupta hipotirodi belirlenen bir olguda THB ye yönelik sa alt m baflland ktan sonra nöbetlerin kontrol alt na al nd dikkat çekti. Bu çal flmada hasta say s az olmakla birlikte, THB nin parsiyel ve primer jeneralize epileptik nöbetlere neden olabilece i ya da genetik olarak nöbet geçirmeye yatk nl olan olgularda spontan ve/veya AE ile THB geliflebilece i görülmektedir. Bu nedenle AE kullanan ve genetik yatk nl olan epilepsi hastalar nda tiroid hormonu incelemelerinin aral kl olarak de erlendirilmesinin uygun olaca n düflündük. Ayr ca yo- un bak m ünitelerinde status epileptikus tan s ile izlenen ensefalopatili olgularda HE nin mutlaka de erlendirilmesi gerekti i sonucuna vard k. KAYNAKLAR 1. Asami T, Sasagawa F, Kyo S, Asami K, Uchiyama M. Indience of febrile convulsions in children with congenital hypothyroidism. Acta Paediatr 1998;87:623-6.

7 Aslan ve ark. Tiroid hastal -epilepsi: Klinik ve elektrofizyolojik bulgular Bryce GM, Poyner F. Myxoedema presenting with seizures. Postgad Med J 1992;68: Mills SA, Savage DD. Evidence of hypothyroidism in the genetically epilepsy-prone rat. Epilepsy Res 19882: Su YH, Izumi T, Kitsu M, Fukuyama Y. Seizure threshold in juvenile myoclonic epilepsy with Graves disease. Epilepsia 1993;34: Oppenheimer JH, Fisher LV, Nelson KM, Jailer JM. Depression of the serum protein-bound iodine level by diphenyhydantoin. J Clin Endocrinol Metab 1961;2: Eiris-Punal J, Del Rio-Garma M, Del Rio-Garma MC, Lojo-Rocamonde S, Novo-Rodriguez I, Castro- Gago M. Long-term treatment of children with epilepsy with valproate or carbamazepine may cause subclinical hypothyroidism. Epilepsia 1999; 40: Vainionpaa LK, Mikkonen K, Rattya J, Knip M, Pakarinen AJ, Myllyla VV, et al. Thyroid function in girls with epilepsy with carbamazepine, oxcarbazepine, or valproate monotherapy and after withdrawal of medication. Epilepsia 2004;45: Simko J, Horacek J, Waberzinek G. Severe hypothyroidism as a complication of anticonvulsant treatment. Epilepsia 2004;45: Verrotti A, Basciani F, Morresi S, Morgese G, Chiarelli F. Thyroid hormones in epileptic children receiving carbamazepine and valproic acid. Pediatr Neurol 2001;25: Surks MI, DeFesi CR. Normal serum free thyroid hormone concentrations in patients treated with phenytoin or carbamazepine. A paradox resolved. JAMA 1996;275: Faigle JW, Feldmann Kf. Carbamazepine: Chemistry and biotransformation. In: Levy RH, Mattson RH, Meldrum BS, editors. Antiepileptic drugs. 4th. ed. New York: Raven Press; p Isojarvi JI, Pakarinen AJ, Myllyla VV. Thyroid function with antiepileptic drugs. Epilepsia 1992;33: Salanci BV, Kiratli PO, Gunay EC. Role of scintigraphy in congenital thyroid anomalies. Turk J Pediatr 2005;47: Simsek E, Karabay M, Kocabay K. Neonatal screening for congenital hypothyroidism in West Black Sea area, Turkey. Int J Clin Pract 2005;59: Simsek E, Karabay M, Safak A, Kocabay K. Congenital hypothyroidism and iodine status in Turkey: a comparison between the data obtained from an epidemiological study in school-aged children and neonatal screening for congenital hypothyroidism in Turkey. Pediatr Endocrinol Rev 2003;1 Suppl 2: Ng L, Pedraza PE, Faris JS, Vennstrom B, Curran T, Morreale de Escobar G, et al. Audiogenic seizure susceptibility in thyroid hormone receptor betadeficient mice. Neuroreport 2001;12: Saija A, Princi P, De Pasquale R, Costa G, De Sarro GB. Evaluation of local cerebral glucose utilization and the permeability of the blood-brain barrier in the genetically epilepsy-prone rat. Exp Brain Res 1992;88: Aydin A, Cemeroglu AP, Baklan B. Thyroxineinduced hypermotor seizure. Seizure 2004;13: Janes SE, Santosh B, Thomas D, Vyas H. Hashimoto s encephalopathy: an unusual cause of seizures in the intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2004; 5: Rekand T, Vedeler C, Gramstad A, Bindoff L. Hashimoto s encephalopathy: a treatable cause of mental impairment, stroke and seizures. Eur J Neurol 2003;10: McKeon A, McNamara B, Sweeney B. Hashimoto's encephalopathy presenting with psychosis and generalized absence status. J Neurol 2004;251: Li Voon Chong JS, Lecky BR, Macfarlane IA. Recurrent encephalopathy and generalised seizures associated with relapses of thyrotoxicosis. Int J Clin Pract 2000;54: Duffey P, Yee S, Reid IN, Bridges LR. Hashimoto's encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus. Neurology 2003;61: Ferracci F, Moretto G, Candeago RM, Cimini N, Conte F, Gentile M, et al. Antithyroid antibodies in the CSF: their role in the pathogenesis of Hashimoto s encephalopathy. Neurology 2003; 60: Peschen-Rosin R, Schabet M, Dichgans J. Manifestation of Hashimoto s encephalopathy years before onset of thyroid disease. Eur Neurol 1999; 41: Primavera A, Brusa G, Novello P. Thyrotoxic encephalopathy and recurrent seizures. Eur Neurol 1990;30: Arain A, Abou-Khalil B, Moses H. Hashimoto s encephalopathy: documentation of mesial temporal seizure origin by ictal EEG. Seizure 2001;10: Isojarvi JI, Pakarinen AJ, Myllyla VV. Thyroid function with antiepileptic drugs. Epilepsia 1992;33: Isojarvi JI, Turkka J, Pakarinen AJ, Kotila M, Rattya J, Myllyla VV. Thyroid function in men taking carbamazepine, oxcarbazepine, or valproate for epilepsy. Epilepsia 2001;42: Isojarvi JI, Airaksinen KE, Mustonen JN, Pakarinen AJ, Rautio A, Pelkonen O, et al. Thyroid and myocardial function after replacement of carbamazepine by oxcarbazepine. Epilepsia 1995;36: Tiihonen M, Liewendahl K, Waltimo O, Ojala M, Valimaki M. Thyroid status of patients receiving long-term anticonvulsant therapy assessed by peripheral parameters: a placebo-controlled thyroxine therapy trial. Epilepsia 1995;36: Kalinin VV, Zheleznova EV. Interface between endocrinology and psychiatry in women with epilepsy: analysis of the relationship with comorbid pathology. Epilepsy Behav 2006;8: Khedr EM, El Toony LF, Tarkhan MN, Abdella G. Peripheral and central nervous system alterations in hypothyroidism: electrophysiological findings. Neuropsychobiology 2000;41: Forchetti CM, Katsamakis G, Garron DC. Autoimmune thyroiditis and a rapidly progressive dementia: global hypoperfusion on SPECT scanning suggests a possible mechanism. Neurology 1997;49:623-6.