ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemlerinin Kamu Hastanelerinin Performansı Üzerine Etkisi

Transkript

1 ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemlerinin Kamu Hastanelerinin Performansı Üzerine Etkisi Duygu Kırgın Toprak * - Bayram Şahin ** Özet: Bu çalışma, ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemi (KYS) ne sahip olmanın kamu hastanelerinin performanslarına etkisini ortaya koymayı amaçlamaktadır. Çalışma, Sağlık Bakanlığına bağlı ISO 9000 KYS belgesine sahip olan (n=73) ve olmayan hastaneler (n=73) üzerinde yapılmıştır. Hastanelerin performanslarını değerlendirmek için Dengeli Puan Cetveli perspektiflerine dayalı olarak seçilen on bir performans göstergesi kullanılmıştır. Çalışmada kullanılan performans göstergeleri 1)hastanelerin KYS belgesine sahip olup olmamasına, 2)kalite belgesine sahip hastanelerin belge öncesi ve sonrası dönemlerine göre incelenmiştir. Sonuçta, hastanelerin kalite belgesine sahip olma durumuna göre performans göstergeleri karşılaştırıldığında sadece yatak devir aralığında, KYS belgeli hastanelerin belge öncesi ve sonrası performans göstergeleri incelendiğinde ise yedi göstergede anlamlı farklılığın (p<0.05) olduğu tespit edilmiştir. Anahtar Kelimeler: ISO 9000, hastane performansı, dengeli puan cetveli. The Impacts of ISO 9000 Quality Management on the Performance of Public Hospitals Abstract: This study aims to explore the effect of the Quality Management Systems (QMS) on the performance of public hospitals. The study has been conducted in the Ministry of Health hospitals with ISO Quality Management System Certificate (n=73) and non-certificated Ministry of Health hospitals (n=73). The performance of hospitals with and without the Quality Management System Certificate was evaluated by eleven performance indicators based on perspective of Balanced Score Card. Performance indicators used in this study were examined separately by 1)hospitals with the QMS and hospitals without QMS, 2)pre-certificated and certificated periods of the hospitals with quality certificate. The comparison of performance indicators of certificated hospitals and non-certificated hospitals pointed to a difference (p<0.05). In addition, significant differences between performance indicators regarding to both pre-certificated and certificated periods of the hospitals (p<0.05) were found. Keywords: ISO 9000, hospital performance, balanced scorecard. GĐRĐŞ Sağlık hizmetlerinde, nitel ve nicel olarak artan talebin karşılanması, bu alana ayrılan kaynakların hızla artmasının yanı sıra, ayrılan kaynaklardan yarar- * Uzman, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Kurumları Yönetimi ABD, 06800, Beytepe/Ankara/Türkiye. ** Doç. Dr. Hacettepe Üniversitesi ĐĐBF, Sağlık Đdaresi Bölümü, 06800, Beytepe/Ankara/Türkiye. Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 46, Sayı 3, Eylül 2013, s

2 114 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 46 Sayı 3 lanma düzeyini, bu kaynakların etkin kullanımını ve performansının artırılmasını gerekli kılmaktadır. Maliyet konusundaki paradoksa rağmen sağlık endüstrisi, yüksek kalite talebi ile karşı karşıyadır. Müşterilerin sağlık ihtiyaçları konusunda daha bilgili oldukları ve düzenleyici kuruluşların sağlık hizmeti süreçlerinin içinde yer aldıkları bir ortamda sağlık işletmeleri, maliyetlerini düşürmenin ve çıktıları iyileştirmenin zorluğu ile yüz yüzedirler. Bir yandan sağlık sistemlerinde klinik kalitenin geliştirilmesi, ulaşılabilirliğin artırılması ve maliyetlerin azaltılması konularında büyük bir baskıyla karşı karşıya olunması, diğer yandan da rekabetin giderek artması, sağlık sistemlerinde performansın izlenmesini ve ölçülmesini gerekli kılmaktadır (Pakdil, 2007: 115; Lee vd., 2002: ). Son yıllarda bu baskılara cevap verebilmek için başvurulan yönetsel araçlardan birinin de Kalite Yönetim Sistemleri (KYS) olduğu görülmektedir (Wardhani vd., 2009: ). Nadzam ve Loeb (1998) e göre, sağlık hizmetlerinde örgütsel ve klinik uygulamaların performansının artırılabilmesi için belli standartlara uyulması gerekmektedir. Standartlar örgütsel ve klinik fonksiyonların yapı ve süreç aşamalarını tanımlamaktadır. Buna göre sağlık hizmetlerinde kalite yönetim uygulamaları, standartların ve standartlaştırılmış performans göstergelerinin ölçülmesini destekleyerek örgütsel performansın değerlendirilmesini sağlamaktadır. Sağlık kurumlarında iyi performans demek, müşteri, çalışan ve hizmet sunucularının değişen istek ve gereksinimlerine göre mevcut kaynakların esneklik ve adaptasyonunun sağlanabilmesidir (Minvielle vd., 2008: 8-16). Kaynakların etkin kullanımının artırılması için içsel değerlendirmenin yanında dışsal bağımsız bir kurum tarafından belirlenen standartlara, sistemlere ve değerlendirmelere de ihtiyaç vardır. Bu yönde geliştirilmiş olan kalite yönetim sistemleri (KYS) örgütsel performansın düzeyinin anlaşılmasını sağlayan genellikle performans kavramı ile entegre olan yönetsel araçlardır (Azaranga vd., 1998: ). KYS lerin amacı, tüm kurumu, kaliteyi doğrudan veya dolaylı etkileyen süreçler zinciri olarak ele alıp kalitenin sürekliliğini sağlamak ve kurumun hedeflenen kalite düzeyini asgari maliyetle elde edebilmesini sağlayacak çabaları başlatmak, eşgüdümü sağlamak ve sonuçları sürekli izleyerek gereken önlemleri almaktır. Başka bir deyişle, KYS örgütlerin performanslarını sürekli geliştirmek amacıyla bir dizi koordineli faaliyetin düzenlenmesi ve örgütün kontrolünün sağlanmasıdır (Lai - Cheng, 2005: ). Kalitenin bir yönetim felsefesi ve yönetim yaklaşımı haline gelmesi ile birlikte, uygulamada işletmelere bu konuda rehberlik yapmak üzere bazı kalite yönetim sistemleri geliştirilmiştir. Đşletmelerin bu standartlara ulaşıp ulaşmadıkları bağımsız kuruluşlar tarafından verilen sertifikalarla belirlenmeye çalışılmaktadır.

3 ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemlerinin Kamu Hastanelerinin Performansı Üzerine Etkisi 115 Kaliteyi belgelemenin amacı; işletmeleri sürekli iyileştirme konusunda özendirmek, bu konuda ulaştıkları aşamaları tescil etmek ve müşteri tatmininin sağlanmasına katkıda bulunmaktır. Kalite güvence belgesine sahip olan bir sağlık kurumunun toplumun güvenini kazanmakla kalmayıp, kurumun değişik birimleri arasında gelişen işbirliği ile bireysel ve kurumsal düzeyde hizmet performansını da artırması beklenir. Türkiye de özellikle 1990'lı yılların sonlarından itibaren kamu hastanelerinde kalite belgesi alma girişimlerine önem verilmiştir. Yakın zamanlardan itibaren ise sağlık hizmetlerinde kalite belgelendirme çalışmaları ISO (Uluslararası Standartlar Örgütü ) ve ISO (Uluslararası Standartlar Örgütü ) kalite güvence çalışmaları yanısıra akreditasyon çalışmaları şeklinde sürdürülmektedir. Bu çalışma ISO 9000 KYS belgesine sahip olmanın hastanelerin performans göstergelerinde ne ölçüde iyileştirme sağladığını ortaya koymak amacıyla yapılmıştır. Aşağıda önce ISO 9000 KYS ve başvuru nedenleri ile ilgili açıklamalara, daha sonra çalışmanın metodolojisi, bulguları, tartışma bölümü ile sonuç ve önerilerine yer verilmiştir. SAĞLIK HĐZMETLERĐ DE KALĐTE YÖ ETĐM SĐSTEMLERĐ: ISO 9000 KALĐTE SĐSTEMĐ UYGULAMASI Sağlık hizmetlerinin kalitesini geliştirebilmek için kullanabileceğimiz birçok model ve sistem bulunmaktadır. Sağlık kuruluşları, bu model ve sistemlerden istediklerini seçerek KYS lerini yapılandırabilirler. Burada dikkat edilecek nokta, uygulanan KYS programının sağlık hizmetinin özellikli yönlerini kapsayacak biçimde yapılandırılmasıdır (Wardhani vd., 2009: ). Sürekli iyileşmeyi hedefleyen KYS uygulamaları ile temelde örgütün etkinliği, etkililiği ve verimliliğinin sürekli artırılması beklenir. Bu genel hedeflerin dışında KYS uygulamalarının diğer sektörlerdeki örgütlere olduğu gibi sağlık kurumlarına sağladıkları faydaları kısaca şöyle sıralamak mümkündür (Woodruff, 2009; Türk, 2009; Phillips, 2009; Boiral, 2011): Kalitenin sürekliliğini destekler. Kurumu, iç ve dış ortamıyla ele alıp kalitenin tüm boyutlarında iyileşme sağlar. Yönetimin kontrolünün ve örgütsel süreçlerin toplam etkililiğinin iyileştirilmesi sağlar. Daha etkili hizmetin tasarlanmasına olanak verir. Tıbbi süreçlerin kontrol altına alınmasını sağlayarak aynı hastalık nedeniyle geri dönüş oranının ve hasta şikayetlerinin azalmasına neden olur. Performansın izlenmesi ve değerlendirilmesine imkan verir.

4 116 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 46 Sayı 3 Kurum içi uygulamalarda çalışanlar arasındaki iletişimi sağlamlaştırarak örgütsel farkındalığı artırır. Çalışanlara problemlerini çözme şansı verir ve sonuçta çalışanlarda yüksek motivasyon gözlenir. Maliyetlerin minimuma indirilmesine destek olur. Kaynaklardan maksimum düzeyde faydalanmayı sağlar. Kurumun dışarıdaki imaj ve itibarının iyileştirilmesini sağlar. Piyasadaki rekabet şansını artırır. Bunlara ek olarak KYS uygulamalarının belgelendirilmesi, örgütün kalite düzeyinin bağımsız bir kurum tarafından onaylanması anlamını taşıdığı için hasta ve hasta yakınlarının ve üçüncü tarafların güven duygusunu artırmaktadır. Ayrıca uluslararası KYS kuruluşlarından alınan belgeler örgütün dış pazardaki yerini sağlamlaştırarak örgütlere maksimum güvence sağlayıp, sürekli iyileşme konusunda özendirmektedir (Beşkese, 1995: ). Öte yandan sağlık hizmetlerinde KYS uygulamalarında hasta algıları ve hasta memnuniyetinin geliştirilmesi konularına özel önem verilmektedir. Buna göre bir kurumda belirli standartlara uyulması hasta gereksinimlerinin doğru değerlendirilmesini ve hataların giderilmesini sağlamaktadır. Ayrıca standartlara dayandırılmış bir örgütte sürecin nasıl değerlendirileceği bilinir ve süreç içinde çalışanların izlenmesi ile kişilerin güçlü ve zayıf yönleri anlaşılıp doğru kişiye doğru iş vermek mümkün olmaktadır. Tüm bunlar kurum performansına katkıda bulunmaktadır. Ayrıca iyileştirilmiş performansın kanıtı olan kalite belgesi, ikinci taraf denetimlere (second-party audits) ve müşteriler tarafından algılanan kalitenin yüksek olmasına da katkıda bulunmaktadır (Singh - Smith, 2006: ). Kaliteye önem veren ve bu önemi sisteme döken sağlık kurumlarının, yerine getirmesi önemli olan bir diğer görevi de; sistemlerini belgelendirmektir. Çünkü kaliteyi ve sistemi, hizmeti alan tarafa anlatmanın en kolay ve güçlü yolu; sistem belgelendirmesidir. ISO 9000, JCI (Joint Commission International) akreditasyonu, EFQM Mükemmellik Modeli (European Foundation for Quality Management Excellence Model-Avrupa Kalite Yönetimi Mükemmellik Modeli), Malcolm Baldrige Kalite Ödülü (Malcolm Baldrige National Quality Award-MBNQA) ve Deming Mükemmellik Ödülü dünyada sağlık hizmetlerinde başvurulan başlıca dışsal kalite değerlendirme mekanizmalarıdır. Bunlardan ISO 9000 en yaygın kalite yönetim sistemi olup Uluslararası Standardizasyon Örgütü tarafından geliştirilmiştir. Uluslararası Standardizasyon Örgütü (The International Organization for Standardization ISO), 1947 yılında 25 ülke tarafından ticarette uyumu sağlamak amacıyla teknik standartların gö-

5 ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemlerinin Kamu Hastanelerinin Performansı Üzerine Etkisi 117 nüllü olarak geliştirilmesi için kurulan, devletle ilgili olmayan bir kuruluştur yılında ürün standartlarının yanı sıra, ürünü üretecek sistemlerle ilgili standart çalışmalarına da başlamıştır. Bu çerçevede ISO 9000 adı altında Kalite Güvence ve Yönetim Standartlarını yayınlamıştır. Zamanla oluşan gelişmelere açık kalabilmek için oluşturulan standartlar revizyona uğramaktadır (Enişte, 2002). ISO 9000 serisinin amacı, süreçlerin standardizasyonu ile birlikte üretimde sürekliliği ve dünya pazarındaki bütün tüketicilerin ihtiyaçlarını karşılayabilen hizmetleri sağlayabilecek, tüm üye ülkeler tarafından kabul edilebilen yöntemler için fikir birliği sağlamaktır (Costa vd., 2009: ; Ransom vd., 2005: 69-70). Dick (2000) e göre ISO standartlarının kuruma iki önemli faydası vardır. Birincisi ISO standartlarına sahip olmak, kusurlu ürün üretiminde maliyet tasarrufu sağlar ve kalite geliştirmeye yardımcı olur. Đkincisi ise, örgütün algılanan kalitesinin artması ile pazar payının artmasına ve/veya piyasada daha çok fırsat elde etmesine neden olur. ISO başkanının 2000 yılında, işletmeler neden ISO belgesi almak için başvurur sorusuna verdiği cevap da Dick i destekler niteliktedir: Kuruluşlar ISO 9000 belgesini almak için gönüllü oluyorlar; çünkü ISO standartlarının, onlara daha iyi şeyler yapmak ve gerçek fayda sağlamak konusunda yardımcı olacağına inanıyorlar ( Naveh ve Marcus (2005) da yaptıkları araştırmada bu açıklamayı destekler nitelikte bir sonuç bulmuşlardır. Buna göre Naveh ve Marcus (2005), 924 örgütten 1150 kalite yöneticisine uyguladıkları anket sonucunda ISO 9000 standartlarının operasyonel performansın iyileştirilmesinde örgüte ivme kazandırdığını, operasyonel performansın artmasının da örgütsel performansı artırdığını bulmuşlardır. ISO 9000 KYS belgelendirilmesi, kuruluşun kurmuş olduğu KYS nin bağımsız ve akredite bir sertifikasyon kuruluşunun denetiminden başarıyla geçmesi ve bunun devamlılığını sağlaması ile mümkündür. KYS sertifikasyon sürecinin başlaması için öncelikle tepe yöneticilerin kalite belgelendirme için bağımsız bir kuruma başvurma kararı almaları ve mevcut kaynakların amaç doğrultusunda tahsis edilmesi gerekmektedir. Örgüt yapısının ilk değerlendirmesi yapıldıktan sonra kuruluşun özniteliklerinin ve örgütsel süreçlerin analizi yapılır. Dokümantasyon için tahsis edilen personele eğitim verilir ve ardından sistemin nasıl işleyeceğini görmek için örgüte kısa bir zaman tanınır. Son olarak örgütte bir iç denetim sistemi kurularak kalite sertifikası verilir (Aggelogiannopoulos vd, 2007: ). Ancak kurumun ISO belgesini almış olması ISO sürecinin sonu değildir. Her üç yılda bir kaydın yenilenmesi gerekir; ayrıca her altı ayda bir denetim ziyaretleri yapılır. Bu nedenle kurumun kendini değerlendirmeye ve belgelerini güncel tutmaya devam etmesi şarttır. Denetim için gerekli kayıtların tutulması ile kendi kendini değerleme süreci de sağlanmış olur. ISO 9000 müşterilerin kalite gereksinimlerine kulak vererek örgütün şartlarına göre uygulanabilir düzenlemeler önerir; bu sayede müşteri memnuniyetinin

6 118 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 46 Sayı 3 sağlanmasını ve performansın sürekli iyileştirilmesini amaçlamaktadır ( Türkiye de kamu sağlık kurum ve kuruluşlarına bakıldığında uygulamada sıklıkla tercih edilen KYS nin ISO 9000 olduğu görülmektedir. Bununla beraber son yıllarda EFQM Mükemmellik Modeli de sık olmamakla beraber başvurulan bir diğer KYS dir. Gürol (2000) un yaptığı araştırmaya göre Türkiye de yılları arasında elektronik sanayiden turizm ve otelcilik sektörüne kadar toplam 24 farklı sektörde 982 örgüt ISO 9000 belgesi almış iken 2008 yılı verilerine göre sadece sağlık hizmetleri sektörü içinde yer alan ISO 9000 belgesine sahip 112 Sağlık Bakanlığı hastanesi bulunmaktadır. Türkiye de son on yıl içinde kamu hastaneleri arasında ISO belgesine sahip olma eğilimini gösteren Şekil 1 incelendiğinde 2006 yılında ISO 9000:2000 ve ISO 9001:2000 belgesine sahip 68 tane Sağlık Bakanlığı hastanesi varken 2008 yılı verilerine göre bu sayı 112 ye çıkmıştır. Bilindiği üzere Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) na ait hastanelerin tamamı Sağlık Bakanlığı na devredilmiştir. Burada önemli olan nokta SSK hastanelerinin tamamına yakınının kalite belgesine sahip olmasıdır. Şekil 1 de görülen artışın temel nedeninin SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı na devri olduğu iddia edilmekle birlikte kalite belgesine sahip 112 tane SB hastanesinin sadece 10 tanesi SSK dan devreden hastanelerdendir. Bu durumda SB hastanelerinin kalite belgesi alma girişimlerindeki artışın tamamen SSK dan devreden hastaneler ile ilgili olduğunu söylemek doğru değildir. Şekil 1. Sağlık Bakanlığı Hastanelerinin Yıllara Göre Kalite Belgesi Alma Durumu 120 Kalite Belgeli Hastaneler kalite belgeli hastaneler

7 ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemlerinin Kamu Hastanelerinin Performansı Üzerine Etkisi 119 Saizarbitoria (2006), KYS belgelendirmesine artan talebin temel nedeninin, belgelendirme sürecinde yapılan uygulamaların yöneticilere örgütlerinin güçlü ve zayıf yönleri hakkında bilgi vermesi olduğunu belirtmektedir. Kalite belgelendirme kuruluşları, örgütlerin kalite sistemlerini belgelendirme yoluna başvurmalarının asıl nedeninin, örgütlerin sahip oldukları kalite düzeyini iç ve dış çevrelerine ispatlamak olduğunu vurgulamalarına rağmen belgelendirmenin izomorfizm ile alakalı olduğunu savunan yazarlar da vardır. Sözlük anlamı olarak izomorfizm eş-biçimcilik, yani birebir örtüşen anlamındadır. Kurumsal izomorfizm ise aynı pazarda bulunan aynı dış çevreye, aynı tedarikçi kaynağına sahip aynı hukuksal düzenlemelere tabi olan işletmelerin belirli bir zaman sonra birbirinin aynı olacağını iddia eden bir felsefedir. Di- Maggio ve Powell (1983) a göre kurumsal izomorfizm, aynı kaynağa sahip, aynı tür müşterilere hitap eden ve aynı politik baskılara maruz kalan, sosyal ve ekonomik hedefleri benzer olan örgütlerin birbirlerini taklit etmesidir. Hawley (1968) izomorfizmi örgütün sektöre adaptasyon süresini azaltan bir süreç olarak görmekte ve aynı çevresel şartlara sahip örgütlerin diğerine benzemesi olarak tanımlamaktadır. Selznick (1996) e göre de belli bir çevrede faaliyet göstermekte olan örgütler belli bir zaman sonra yapı ve işleyiş özellikleri ile çevrelerine benzemektedir. Aynı dalda çalışan örgütler benzer çevresel baskılara maruz kalacakları için, çevrelerini taklit ederek çevresel baskıdan kaçınabileceklerdir. Böylelikle kurumsal eş-yapılılık ortaya çıkacaktır. Erçen (2010) e göre; örgütler sistem içinde daha kurumsallaşmış olarak değerlendirdikleri örgütlerle benzeşme yoluna giderek meşruluk kazanmaya çalışmakta, bu durum da beraberinde taklitçiliği getirmektedir. Yani örgütler meşruluk adına taklitçiliğe giderken yenilikten ve etkinlikten uzaklaşmaktadırlar. Ancak meşruluk ve sürdürülebilirlik uğruna girilen benzeşme süreci örgütleri kısır bir döngüye itmektedir. Bu kısır döngü onları meşrulaştırırken rasyonellikten yavaş yavaş uzaklaştırıp, örgütsel sorunlara karşı körleştirmekte ve sonunda örgütleri yok olmaya itmektedir. Bu görüşe göre, sağlık kurumlarının sundukları hizmetlerin kalitesini belgelendirme çalışmaları mevcut sağlık hizmetlerini geliştirmek amacıyla değil, çevresel baskılara bağlı olarak yapılmaktadır. Larsen ve Haversjö (2001) ise KYS belgesinin içsel faydalarından çok dışsal faydalarının olduğunu belirtmektedir. Onlara göre KYS belgelendirmesi müşterilerin ve kamunun ürünün veya hizmetin kalitesine olan inancını artırır ve müşterilerin tercihlerini belgeli ürün veya hizmetten yana kullanmasını sağlamaktadır. Ayrıca kalite belgesi sağlayıcıların örgüte olan güvenini de artırmaktadır. Bu nedenle Larsen ve Haversjö (2001), kalite belgelendirmenin ürünün ve sürecin iyileştirilmesinden çok kamunun belgeye verdiği önem nedeniyle örgüte fayda sağladığını, bu nedenle belgelendirmenin günümüzün modası olduğunu düşünmektedir.

8 120 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 46 Sayı 3 KYS uygulamaları sonucunda başarılı sonuçlar elde eden sağlık kurumları olduğu gibi başarısız sonuçlar ile karşılaşan kurumlar da bulunmaktadır. Claver vd. (2003), başarısızlığın nedeninin KYS standartları olmadığını; asıl nedenin KYS standartları aşamalarının veya stratejilerinin kurum tarafından etkili bir şekilde uygulanmaması olduğunu söylemektedir. KYS uygulamalarının başarılı olması için öncelikle sistemin nasıl oluşturulması gerektiğine bakılmalıdır. KYS leri ile uygulamadaki hataların düzeltilmesi yerine, hataların nedenleri üzerine gidilerek, hata kaynaklarının ortadan kaldırılmasına çalışılmalıdır. Ancak uygulamada farklı durumlarla karşılaşılmaktadır. Örneğin, Boiral (2011) tarafından ISO KYS nin faydalarının ve tuzaklarının neler olduğunu ortaya koymak amacıyla yapılan çalışmanın sonuçlarına göre; ISO KYS belgesi almış ancak KYS uygulamalarında sürekliliği sağlayamamış ve sonuçta başarısız olan örgütlerin ISO KYS nin temel felsefesini ve buna bağlı olarak geliştirilen standartları yanlış yorumladığı ve herhangi bir KYS ni uygulamak için örgütsel hazırlığı tamamlayamamış oldukları görülmüştür. Bu örgütler ISO KYS nin gizli tuzakları olarak tanımlanan bazı noktalara takılmışlardır. Bunlar, çalışanlara KYS nin yeterli bir şekilde anlatılmaması sonucu çalışanların KYS yi özümsememeleri ve belgelerin lüzumsuz olduğunun düşünülmesi, sonuç olarak uygulama sürecinin dışsallaştırılmasıdır. Buna göre çalışanlar kalite iyileştirme uygulamalarını zaman kaybı ve gereksiz belgeleme olarak görmektedirler. ISO KYS uygulamalarının başarısız olmasının bir diğer nedeni ise yönetici kadroların KYS belgelemesini sadece reklam amaçlı görmeleri ve belge alındıktan sonra uygulamaları izlemeyi ve kalite denetimlerini ihmal etmiş olmalarıdır. Aynı araştırmada, ISO belgesi almış ve bundan fayda sağlamış olan örgütlere bakıldığında, bu örgütlerin KYS uygulamalarında sürekliliği sağladıkları, ISO nun yönetime yeni fikir ve destek verdiği, uygulamaların çalışanlara uygun ve yeterli bir şekilde anlatıldığı ve bu sayede çalışanların kalite konusunda farkındalıklarının arttığı ve kalitenin içselleştirildiği, sonuç olarak da örgütün standartlara uymak zorunda bırakılmak yerine standartların örgüte uygun hale getirildiği gözlenmiştir. KYS nin örgütsel performansın izlenmesi ve değerlendirilmesi konusunda örgüte destek sağlaması beklenmekle birlikte, ISO 9000 in örgütsel performans üzerine etkisini araştıran Terziovski vd. (1997), Avusturya ve Yeni Zelanda üretici firmaları üzerine yaptıkları araştırmada ISO 9000 in örgütsel performans üzerine anlamlı derecede etki etmediğini bulmuşlardır. Terziovski vd. (1997) ne göre örgütlerin ISO 9000 sertifikası almak için uğraşmalarının asıl sebebi, firmanın piyasa değerini artırmaktır, buna göre sertifikalı olmak müşterilerin güvenini kazanmak konusunda firmaya yardım etmektedir. Nedeni her ne olursa olsun dünyada ve Türkiye de örgütler KYS lerine önem vermekte ve bunu KYS sertifikalarıyla belgelemektedir. ISO 9000 sertifikası dünyanın her tarafında ticari işlemler esnasında arandığı gibi işletmelerin

9 ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemlerinin Kamu Hastanelerinin Performansı Üzerine Etkisi 121 gelişmesinde ve kalite güvencesinin devamlılığında etkili rol oynamaktadır. Ayrıca herhangi bir sebepten ötürü örgütün kalite düzeyini tescil ettirmeye çalışması örgütte sürekli iyileşme faaliyetlerinin devamlılığını artırmaktadır. ISO 9000 standartlarının örgüte sağladığı faydaların göreceli olarak tartışılmasına rağmen, mevcut standartlar hasta tatmini ve sonuçlarının değerlendirilmesi için 2000 yılında sağlık hizmetlerine uyarlanmıştır. Avrupa ve ABD de sağlık hizmetlerinde ISO kalite standartlarının yorumlanması için girişimler bulunmaktadır. Örneğin ISO klinik karar, süreç ve sonuçları içeren tıbbi laboratuvarlar için uluslararası standartları (WHO, 2003: 8), ISO ise tıbbi cihazlar ile ilgili standartları tanımlamaktadır. Sağlık hizmetlerinde ISO 9000 kalite sistemine yapılan en büyük eleştirilerden birisi, ISO 9000 in hastane performansını hastane fonksiyonu ve amaçlarına göre değil; kalite sistemlerinde uluslararası standartlara uygunluğuna göre ölçmesidir. Buna göre ISO 9000 standartları, hastane performansına odaklanmaktan daha çok yönetsel prosedürlerle ilgilidir. Bu durumda ISO standartlarının terminolojisini sağlık bakımıyla ilişkilendirmek güç olmakta ve ulusal kurumlar arasında değişiklik gösterebilmektedir. ISO denetim süreci, sadece standartlara uygunluğu test etmekte, örgütsel gelişmeyle ilgilenmemektedir. ISO 9000 KYS ne yapılan bir diğer eleştiri de tüm süreçleri belgeleme çabalarının kurum içi bürokratik işlemleri artırdığı yönündedir. Bu eleştirilerin aksine Akgün (2005) Ankara ilinde şubeleri bulunan ve ISO KYS belgesine sahip bir vakıf hastanesinin, Sevinç (2005) ise Balıkesir ilinde ISO KYS belgesi almış bir kamu hastanesinin KYS uygulamaları sayesinde elde ettikleri faydaları yayınladıkları çalışmalarında ISO KYS nin yaptığını belgele, belgelediğini yap (document what you do, do what you document) prensibi sayesinde hastane içindeki tüm süreçleri, bu süreçlere uygun hale getirilen form ve anketler ile yazılı hale getirdiklerini ve bu sayede hasta tanı ve tedavi hizmetlerinden, otelcilik hizmetlerine kadar tüm finansal ve operasyonel süreçleri doğru bir şekilde tanımlama fırsatı bulduklarını ifade etmektedirler. Buna göre hastane içi uygulamaları belgeli hale getirmek, çalışanların sorumluluk alanlarının daha somut bir şekilde belirlenmesi, tüm bölümlerde ve kliniklerde hasta akışı ve yapılan uygulamalarla ilgili farklı performans göstergelerinin belirlenerek örgütün kendini tanımasını ve problemli alanları keşfetmesini ve bu sayede performansı artırmanın önündeki engelleri kaldırma konusunda ne tür girişimlerde bulunulması gerektiği ile ilgili net sonuçlar elde edebilmesinde yol gösterici olmaktadır. Bu sayede ISO standartları ölçülebilir performans göstergelerinin belirlenmesine katkıda bulunarak tıbbi uygulama ve süreçler ile ilgili toplam kaliteyi artırmaktadır (Geraedts vd., 1999; Kenny vd., 1999; Geraedts Montenaire, 2001; Heuvel vd., 2005). Ulusal ve uluslararası litetatürde JCI (Joint Commission International) akreditasyonu, EFQM Mükemmellik Modeli, Malcolm Baldrige Ulusal Kalite

10 122 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 46 Sayı 3 Ödülü, Deming Mükemmellik Ödülü ve çeşitli ulusal akreditasyon kurumlarının belgelerine sahip olmanın hastanelerin performans göstergelerinde ne ölçüde iyileştirme sağladığı konusunda çeşitli araştırmalar yapılmış olmasına rağmen, ISO KYS nin hastane performans göstergeleri üzerine etkisini inceleyen sınırlı sayıda çalışma (Bekaroğlu, 2005; Dalbay - Biçer, 2002; Öztürk, 2005) mevcuttur. Bu çalışmalarla ilgili önemli sınırlamalar nedeniyle KYS lerinin hastanelerin performansları üzerindeki etkisi konusunda kesin bir yargıya varmak mümkün değildir. Her şeyden önce yapılmış bu çalışmaların çoğunda kalite yönetim sistem belgesine sahip olmadan önceki dönem ve sahip olduktan sonraki dönemler nispeten kısa tutulmuş (Dalbay - Biçer, 2002) ve sınırlı sayıda performans göstergesi kullanılarak (Bekaroğlu, 2005; Öztürk, 2005) kalite belgesine sahip olan ve olmayan birer hastanenin performansları kıyaslanmıştır. Bu sebeple ISO 9000 KYS belgesine sahip olmanın hastanelerin performansı üzerine etkisinden güvenle bahsetmek mümkün olamamaktadır. Bu çalışmada, daha önceki çalışmaların sınırlılıkları dikkate alınarak literatürdeki bu yöndeki boşluğu gidermek amaçlanmıştır. Bu sebeple ülke genelindeki tüm Sağlık Bakanlığı hastaneleri çalışmaya dahil edilmeye çalışılmıştır. Aşağıda bu yönde yapılmış araştırmanın metodolojisi, bulguları, tartışma ile sonuç ve önerileri hakkında açıklamalara yer verilmektedir. GEREÇ VE YÖ TEM Araştırmanın Amacı ve Hipotezler Söz konusunu araştırmada ISO 9000 KYS belgesine sahip olmanın kamu hastanelerinin performansları üzerine ne gibi bir etkisi olduğunu ortaya koymak amaçlanmıştır. Bu amacı gerçekleştirmek için test edilecek temel hipotezler aşağıdaki gibidir: Hipotez 1: KYS belgesine sahip olan hastaneler ile KYS belgesine sahip olmayan hastanelerin performansları arasında anlamlı fark vardır. Hipotez 2: KYS belgesine sahip olan hastanelerin belge almadan önceki performansları ile belge aldıktan sonraki performansları arasında anlamlı fark vardır. Evren ve Örneklem Araştırmanın evrenini Türkiye deki Sağlık Bakanlığı hastaneleri oluşturmaktadır Şubat tarihi itibari ile, Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü ne bağlı Performans ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı ndan elde edilen bilgilere göre 950 tane Sağlık Bakanlığı hastanesinden KYS belgesi alan 112 hastane vardır. Bu 112 hastanenin içinde başka bir hastane ile birleşen 8 hastane, 18 entegre hastane, 5 ağız ve diş sağlığı merkezi (ADSM) olduğu için geriye 81 hastane kalmıştır. Ancak; 81 hastanenin

11 ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemlerinin Kamu Hastanelerinin Performansı Üzerine Etkisi inin kalite belgesine sahip olduğu tarihler belli olmadığı için bu hastaneler de çalışma kapsamından çıkarılmıştır. Sonuçta çalışma, 73 tane kalite belgesine sahip hastane ile bu hastanelere eşdeğer/ benzer olarak seçilen 73 tane kalite belgesine sahip olmayan hastane olmak üzere toplam 146 hastane üzerinde yapılmıştır. Kalite belgesi olan hastanelere eşdeğer kalite belgesiz hastaneler seçilirken; 1) aynı ilde olmaları, değilse aynı bölgede olmaları, 2) aynı branş hastaneleri olmaları ve 3) yatak sayılarının birbirine yakın olması dikkate alınmıştır. Veri Kaynakları Araştırmada hastanelerin performansını değerlendirmek için; Dengeli Puan Cetveli (DPC) perspektifi esas alınmış ve bu kapsamda on bir performans göstergesi (kurumsal performans katsayısı, şikayet sayısı, hekim başına poliklinik sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı, yatak doluluk oranı, bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı, yatak devir aralığı, yatan hasta oranı ve kaba ölüm hızı) kullanılmıştır. Çalışmada kullanılan performans göstergelerinin hesaplanma şekilleri ve hastane için ne anlam ifade ettiklerine ilişkin açıklamalar aşağıda yer almaktadır: 1. Performans Katsayısı (PK): Hastanelerin kurumsal performanslarını gösterir. 1 yakın olması beklenir. Aşağıdaki formül ile hesaplanır: Kurumsal Performans Katsayısı = [(Muayeneye Erişim Katsayısı + Hizmet Kalite Katsayısı + Memnuniyet Katsayısı + Kurum Verimlilik Katsayısı) /4] Çalışmada yıllarına ait performans katsayısı verileri kullanılmıştır. 2. Şikayet Sayısı (ŞS): Bir hastaneye bir yılda yapılan şikayetlerin toplam sayısıdır. 0 a yakın olması beklenir. Hasta ve hasta yakınları, başvuru ve dava edememe, bilgilendirilmeme, bilgilendirilmiş rızanın alınmaması, dini vecibelerini yerine getirememe, güvenliğin sağlanmaması, hizmetten genel olarak faydalanamama, mahremiyeti saygı duyulmaması, sağlık kuruluşu ve personelini seçememe ve değiştirememe, saygınlık ve rahatlık görememe, ziyaretçi kabul edememe ve refakatçi bulunduramama konuları ile ilgili hastanelerin çeşitli birimlerinde (acil ve ilk yardım hizmetleri, ameliyathane hizmetleri, halkla ilişkiler ve iletişim hizmetleri, klinik hizmetler, laboratuar ve görüntüleme, otelcilik hizmetleri, poliklinik hizmetleri, sosyal hizmetler ve yoğun bakım hizmetleri) yaşadıkları memnuniyetsizlikleri her hastanede bulunması mecburi olan hasta hakları birimine şikayet edebilirler. Çalışmada yıllarına ait şikayet sayısı verileri kullanılmıştır. 3. Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı (TGE/TGĐ): Hastanelerin verimlilik göstergelerindendir. Yüksek olması beklenir. Bu oran 1 e eşitse gelir gider

12 124 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 46 Sayı 3 dengede, 1 den küçükse gelir giderden az ve 1 den büyükse gelir giderden fazla demektir. Çalışmada yıllarına ait toplam gelir/toplam gider verileri kullanılmıştır. Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı = Toplam Gelir / Toplam Gider formülü ile hesaplanır. 4. Hekim Başına Düşen Poliklinik Sayısı (HBPS): Bir yıl içinde bir hekimin kaç tane ayakta hasta muayene ettiğini gösterir. Hekim başına poliklinik sayısı hekimlerin hastane içindeki aktif çalışmalarını gösteren bir performans göstergesidir ve yüksek çıkması beklenir. Çalışmada yıllarına ait hekim başına poliklinik sayısı verileri kullanılmıştır. Hekim Başına Düşen Poliklinik Sayısı = Poliklinik Sayısı / Hekim Sayısı hesaplanarak bulunur. 5. Hekim Başına Düşen Yatan Hasta Sayısı (HBYHS): Bir yıl içinde bir hekimin kaç hastayı yatırarak tedavi ettiğini gösterir. Hekim başına yatan hasta sayısı da hekimlerin hastane içindeki aktif çalışmalarını gösteren bir performans göstergesidir ve yüksek çıkması beklenir. Hekim başına poliklinik sayısı aynı zamanda bir verimlilik göstergesidir, bu açıdan da yüksek çıkması beklenir. Çalışmada yıllarına ait hekim başına yatan hasta sayısı verileri kullanılmıştır. Hekim Başına Düşen Yatan Hasta Sayısı = (Taburcu+Ölen) / Hekim Sayısı hesaplanarak bulunur. 6. Yatak Doluluk Oranı (YDO) (%): Hasta yataklarının yeterli kullanılıp kullanılmadığını gösterir. Bu durumda hastane yataklarının etkili kullanılıp kullanılmadığını anlamak için yatak doluluk oranına bakılır. Yatak doluluk oranının yüksek olması beklenir. Belirli bir zaman dilimi içerisinde hasta yataklarının ne oranda hasta tarafından kullanıldığını gösteren yatak doluluk oranı göstergesini hesaplama formülü aşağıdaki gibidir: Yatak Doluluk Oranı = [Yatılan Gün Sayısı / (Süre (yıllık ise 365 gün) X Hasta Yatak Sayısı)] X 100 Çalışmada yıllarına ait yatak doluluk oranı verileri kullanılmıştır. 7. Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü (OKG): Hastanelerin özelliklerine göre değişmekle birlikte genellikle bir hastanın ortalama kalış gününün düşük olması istenir. Çalışmada yıllarına ait bir hastanın ortalama kalış günü verileri kullanılmıştır. Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü = Yatılan Gün Sayısı / (Taburcu+Ölen) formülü ile hesaplanır. 8. Yatak Devir Hızı (YDH): Bir yatağın bir yılda kaç hasta tarafından kullanıldığını, yani kaç hastaya hizmet verdiğini gösterir ve yüksek çıkması istenir. Çalışmada yıllarına ait yatak devir hızı verileri kullanılmıştır.

13 ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemlerinin Kamu Hastanelerinin Performansı Üzerine Etkisi 125 Yatak Devir Hızı = Yatan Hasta Sayısı / Fiili Yatak Sayısı formülü ile hesaplanır. 9. Yatak Devir Aralığı (YDA) (gün): Bir hasta yatağının kaç gün boş kaldığını gösterir ve düşük olması istenir. Hastane yatak devir aralığını hesaplama formülü aşağıdaki gibidir: Yatak Devir Aralığı = [(Hasta Yatak Sayısı X Süre) Yatılan Gün Sayısı] / (Taburcu+Ölen) Çalışmada yıllarına ait yatak devir aralığı verileri kullanılmıştır. 10. Yatan Hasta Oranı (YHO) (%): Bir yılda hastane polikliniğine başvuran hastaların ne kadarının yatırılarak tedavi edildiğini gösterir. Çalışmada yıllarına ait yatan hasta oranı verileri kullanılmıştır. Yatan Hasta Oranı = [Yatan Hasta Sayısı / Poliklinik Sayısı] X100 formülü ile hesaplanır. 11. Kaba Ölüm Hızı (KÖH) (%): Đlgili yıl içinde hastanede yatan hastaların ölüm oranıdır ve düşük olması beklenir. Aslında net ölüm hızı KÖH ına göre daha doğru bir gösterge olmasına karşın bu yönde veri olmadığı için KÖH kullanılmaktadır. Aşağıdaki formül ile hesaplanır: Kaba Ölüm Hızı = [Ölen Hasta Sayısı / Yatan Hasta Sayısı] X 100 Çalışmada yıllarına ait kaba ölüm hızı verileri kullanılmıştır. Araştırmanın veri kaynağını Sağlık Bakanlığı na bağlı birimlerden elde edilen yıllarına ait veriler oluşturmaktadır. Böylece çalışmada kullanılan performans göstergelerine ait veriler bir iki yılla sınırlı kalmayıp yedi yıllık bir süreyi kapsamaktadır. Ayrıca, hastanelerin performanslarının değerlendirilmesinde geleneksel yaklaşımda olduğu gibi sadece finansal göstergeleri kullanmak yerine finansal ve finansal olmayan göstergeler bir arada kullanılmıştır. Bu sayede KYS nin hastane performansı üzerine etkisinin performansın tüm boyutları açısından incelenmesi mümkün olmuştur. Verilerin Analizi Araştırmadan elde edilen verilerin değerlendirilmesinde, SPSS 18.0 paket programı kullanılmıştır. Araştırma kapsamındaki hastanelerin özelliklerini incelemek için tanımlayıcı istatistiklerden (frekans ve yüzde dağılımı gibi) yararlanmış ve verilerin normallik analizi Kolmogorov Smirnov testi ile yapılmıştır. Araştırmanın iki temel hipotezinden ilkine cevap aramak (kalite belgeli ve eşdeğer hastanelerin performanslarını karşılaştırmak) için t testi ve non parametrik karşılığı olarak Mann Whitney U testi kullanılırken ikinci hipotezi test etmek için (kalite belgeli hastanelerin belge öncesi ve sonrası performanslarını karşılaştırmak) iki eş arasındaki farkın önemlilik testi ve non parametrik karşılığı olarak Wilcoxon testi kullanılmıştır. Ayrıca çalışmada birinci hipotezle ilgili

14 126 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 46 Sayı 3 daha doğru sonuçlara ulaşmak ve hata varyansını düşürmek için kovaryans analizinden (Analysis of Covariance-ANCOVA) de yararlanılmıştır. Çalışmada kalite belgeli ve belgesiz hastanelerin performans göstergeleri karşılaştırılırken aralarında anlamlı farklılıkların bulunması halinde bu farkın doğrudan kalite belgesine sahip olmaktan kaynaklandığını iddia edebilmek için bu iki hastane grubunun belge öncesi performans düzeylerinin de kontrol edilmesi gerekmektedir. Aksi taktirde bu iki hastane grubunun belge öncesi performans düzeyleri sabit tutulmaksızın ya da kontrol edilmeksizin tespit edilen farkı belgeye bağlamak yanıltıcı olacaktır. Bu nedenle çalışmada on bir gösterge içinden anlamlı bulunan yatak işgal oranı ve yatak devir aralığının kalite belgesinden mi kaynaklandığına karar verebilmek için bu iki değişkenin belge öncesi değerleri ortak /kovaryet değişken olarak dikkate alınmıştır. Verilerin analizinde ise anlamlılık düzeyi olarak p<0,05 kabul edilmiştir. Aslında kovaryans analizi varyans analizinin bir uzantısıdır ve iki veya daha fazla grupta bir bağımlı değişkenin ortalaması karşılaştırılırken, bağımlı değişkeni etkileyen başka bir bağımsız değişkenin etkisinin yok edilmesine çalışılır (Kalaycı, 2006: 185). Yani, ANCOVA deseni faktör (bağımsız değişken) ve bağımlı değişkene ek olarak, bağımlı değişken ile ilişkisi olan, onu etkileyen ve hata kontrolü ile grupların bağımlı değişkendeki ortalamalarını ayarlamak için kullanılan başka değişkenlerin varlığını gerektirir. Sözkonusu bu değişkenlere ortak değişken ya da kodeğişken (covariate) denilir (Büyüköztürk, 1998: 92). Diğer yandan kovaryans analizi varyans analizi ile regresyon analizinin bir kombinasyonudur. Öncelikle regresyon prosedürü uygulanır, daha sonra da düzeltilmiş değerler üzerinden normal varyans analizi yöntemi gerçekleştirilir. Böylece bağımlı değişken ile kodeğişken (ortak değişken) arasındaki doğrusal ilişki için bir düzeltme yapılmış olur. Bunun sonucunda da hata varyansı düşer ve veriler arasındaki diğer farklılıklar göz önüne alınarak grup farklılıkları ortaya konulabilir (Kalaycı, 2006: 186). ANCOVA ya genellikle öntest- sontest kontrol gruplu desenlerde, deney ve kontrol grubunun sontest ölçümleri arasında anlamlı farkın olup olmadığını test etmek için başvurulmaktadır. Burada öntest ölçümleri ortak değişken olarak tanımlanmaktadır (Büyüköztürk, 1998: 93). ANCOVA nın başarılı bir şekilde uygulanabilmesi için; a)grup içi regresyon eğimlerinin homojen olması, b)bağımlı değişken ile ortak değişken arasındaki Pearson korelasyon katsayısının 0.30 dan yüksek olması (Bu koşul, randomize olmayan desenlerde gerekli değildir), c)ortak değişken ile bağımlı değişken arasında doğrusal ilişkinin olması gerekir (Büyüköztürk, 1998: 92; Sharma, 1995). Normallik sayıltısının eşit ve makul büyüklükteki gruplar (gözlem sayısının 15 ve daha büyük olması hali) için ihmal edileceği söylense de

15 ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemlerinin Kamu Hastanelerinin Performansı Üzerine Etkisi 127 varyansların homojenliği için araştırmacıların daha tutucu olmaları önerilmektedir (Büyüköztürk, 1998: 94). BULGULAR Bu çalışmada 73 kalite belgesine sahip hastane ile bulundukları yerleşim bölgesi, hastane türü ve yatak sayısı göz önüne alınarak kalite belgeli hastanelere benzer seçilen 73 kalite belgesine sahip olmayan hastanenin performans düzeyi araştırılmıştır. Araştırma kapsamında incelenen toplam 146 hastanenin 11 i Marmara, 31 i Đç Anadolu, 36 sı Ege, 10 u Akdeniz, 36 sı Karadeniz, 6 sı Doğu Anadolu ve 16 sı Güney Doğu Anadolu bölgesindedir. Çalışma kapsamındaki 146 hastanenin 108 i genel hastane, 38 i özel dal hastanesi statüsündedir. Hastaneler yatak sayısına göre 100 yatak kapasiteli hastaneler, yatak kapasiteli hastaneler, yatak kapasiteli hastaneler, yatak kapasiteli hastaneler, 601 yatak kapasiteli hastaneler olmak üzere beş kategoride sınıflandırılmıştır. Buna göre çalışma kapsamındaki hastanelerin 25 i 100 yatak kapasitesine, 40 ı yatak kapasitesine, 50 si yatak kapasitesine, 22 si yatak kapasitesine ve 9 u 601 yatak kapasitesine sahiptir. Çalışmaya katılan hastanelerin %6,8 i eğitim ve araştırma hastanesi iken %93,2 si eğitim ve araştırma hizmetleri sunmayan ikinci basamak devlet hastaneleridir (Tablo 1).

16 128 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 46 Sayı 3 Tablo 1. Araştırma Kapsamındaki Hastanelerin Özellikleri Belge Durumu Sayı % Kalite Belgeli Hastane 73 50,0 Eşdeğer Hastane 73 50,0 Yatak Sayısı , , , , ,2 Eğitim Hastanesi Olma Durumu Eğitim Hastanesi 10 6,8 Eğitim Hastanesi Değil ,2 Hastane Türü Genel Hastane ,0 Özel Dal Hastanesi 38 26,0 Bölge Marmara 11 7,5 Orta Anadolu 31 21,2 Ege & Akdeniz 46 31,5 Karadeniz 36 24,7 Doğu & Güneydoğu Anadolu 22 15,1 Tablo 2 de kalite belgeli ve belgesiz hastanelerin performansları karşılaştırılmıştır. On bir performans göstergesinden altısı (performans katsayısı, hekim başına düşen yatan hasta sayısı, ortalama kalış günü, yatak devir aralığı, yatan hasta oranı) normal dağılmadığı için Mann Whitney U testi kullanılmış, diğer beş gösterge (şikayet sayısı, toplam gelirin toplam gidere oranı, hekim başına düşen poliklinik sayısı, yatak doluluk oranı, kaba ölüm hızı) ise t testi ile karşılaştırılmıştır.

17 ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemlerinin Kamu Hastanelerinin Performansı Üzerine Etkisi 129 Tablo 2. Kalite Belgeli ve Belgesiz Hastanelerin Performans Göstergelerinin Karşılaştırması Performans Göstergeleri Hastaneler o Ort. Ss. KS P t/u** p Performans Katsayısı Şikayet Sayısı Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı Hekim Başına Düşen Poliklinik Sayısı Hekim Başına Düşen Yatan Hasta Sayısı Yatak Doluluk Oranı Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü KBH* 66 0,85 0,13 2,512 0,000 Belgesiz Hastaneler 68 0,88 0,08 2,388 0,000-0,346** 0,729 KBH 70 25,10 20,01 1,313 0,064 Belgesiz Hastaneler 70 23,56 18,23 1,235 0,095 KBH 73 1,13 0,15 0,788 0,564 Belgesiz Hastaneler 73 1,11 0,12 0,700 0,711 KBH , ,01 0,681 0,743 Belgesiz Hastaneler , ,21 0,637 0,811 KBH ,58 166,79 2,081 0,000 Belgesiz Hastaneler ,71 130,32 1,446 0,031 KBH 73 66,29 17,67 0,516 0,953 Belgesiz Hastaneler 73 59,84 18,11 0,785 0,569 KBH 73 4,82 2,38 2,088 0,000 Belgesiz Hastaneler 73 4,78 2,99 1,880 0,002 KBH 64 59,24 33,05 1,512 0,021 0,474 0,637 0,973 0,332-0,008 0,993-1,004** 0,315 2,176 0,031-0,591** 0,555 Belgesiz Yatak Devir Hızı Hastaneler 73 53,64 29,47 1,501 0,022 Yatak Devir Aralığı Yatan Hasta Oranı KBH 64 2,78 2,52 1,511 0,021 Belgesiz Hastaneler 73 4,10 4,55 1,842 0,002 KBH 73 4,31 3,77 2,199 0,000 Belgesiz Hastaneler 73 3,48 2,36 1,803 0,003 KBH 63 1,31 1,19 1,197 0,114 Belgesiz Kaba Ölüm Hızı Hastaneler 71 0,98 0,91 1,259 0,084 KS: Kolmogrov Smirnov testi *: Kalite Belgeli Hastaneler **: Mann Whitney U testi -1,038** 0,299-2,384 0,017-0,822** 0,411 1,830 0,070

18 130 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 46 Sayı 3 Analiz sonucunda kalite belgeli hastaneler ile kalite belgesiz eşdeğer hastanelerin on bir performans göstergesinden sadece yatak doluluk oranı ve yatak devir aralığı açısından anlamlı farklılık gösterdiği görülmüştür. Kalite belgeli hastanelerin yatak doluluk oranı %66,3 iken belgesiz hastanelerin %59,8 olduğu, yani kalite belgeli hastanelerin yatak doluluk oranının %6 daha iyi olduğu; yatak devir aralığı açısından ise kalite belgeli hastanelerin yatak devir aralığının 2,52 iken kalite belgesiz hastanelerin 4,1 olduğu yani kalite belgeli hastanelerde bir hasta yatağının boş kalma süresinin yaklaşık 1,3 gün daha kısa olduğu görülmüştür. Ancak kalite belgeli ve belgesiz hastanelerin yatak doluluk oranı ve yatak devir aralığında tespit edilen bu anlamlı farkın kalite belgesine bağlı olduğunu iddia edebilmek için bu iki hastane grubunun belge öncesindeki performans düzeylerinin eşit olması, başka bir deyişle gruplar arasındaki eğimin farklılık göstermemesi gerekir. Bu nedenle Tablo 3 de kalite belgeli ve belgesiz hastanelerin yatak doluluk oranları ANCOVA analizi ile karşılaştırılmış ve bu iki hastane grubunun belge öncesi yatak doluluk oranları kodeğişken olarak dikkate alınmıştır. Tablo 3 deki analiz sonucunda; Tablo 2 deki kalite belgeli ve belgesiz hastaneler arasında tespit edilen anlamlı farkın burada ortadan kalktığı ve asıl etkili olan faktörün kodeğişken olduğu, yani belge öncesi yatak doluluk oranı olduğu tespit edilmiştir. Buna göre kodeğişken tek başına kalite belgeli ve belgesiz eşdeğer hastanelerin yatak doluluk oranının %33 ünü açıklamaktadır. Tablo 3. Kalite Belgeli ve Belgesiz Hastanelerin Yatak Doluluk Oranlarının Ancova Analizi Đle Karşılaştırması Varyans Kaynağı Kareler Toplamı Sd Kareler Ort. F p Kısmi Eta Kare Düzeltilmiş Model 15075, ,24 23,261 0,000 0,351 Sabit 13859, ,33 64,153 0,000 0,332 Hastane 10, ,19 0,047 0,828 0,000 Belge Öncesi Yatak Doluluk Oranı 13733, ,38 63,570 <0,001 0,330 Hastane * Belge Öncesi Yatak Doluluk Oranı 11, ,36 0,053 0,819 0,000 R 2 =,351; Düzeltilmiş R 2 =,336 Benzer değerlendirme Tablo 2 de anlamlı olduğu bulunan yatak devir aralığı açısından yapıldığında ise Tablo 4 deki sonuçlara ulaşılmıştır. Buna göre kalite belgeli hastaneler ile kalite belgesiz eşdeğer hastanelerin yatak devir aralıkları arasındaki farkın anlamlı olup olmadığı, bu iki hastane grubunun belge öncesi yatak devir aralıkları kodeğişken olarak kullanılarak yapıldığında (yani belge

19 ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemlerinin Kamu Hastanelerinin Performansı Üzerine Etkisi 131 öncesi yatak devir aralıklarındaki farklılıklar kontrol edildiğinde) Tablo 2 de tespit edilen anlamlı farkın hala geçerliliğini koruduğu görülmüştür. Buna göre kalite belgeli hastaneler ile kalite belgesiz eşdeğer hastanelerin belge öncesi yatak devir aralıkları eğimleri istatistiksel olarak anlamlı olmadığı için kalite belgeli ve belgesiz eşdeğer hastanelerin yatak devir aralıklarındaki 1,3 günlük fark istatistiksel olarak anlamlıdır ve bu fark kalite belgeli hastanelerin lehinedir. Ancak bununla birlikte KYS belgesine sahip olmak yatak devir aralığındaki varyansın sadece %3,2 sini açıklamaktadır. Tablo 4. Kalite Belgeli ve Belgesiz Hastanelerin Yatak Devir Aralıklarının Ancova Analizi Đle Karşılaştırması Varyans Kaynağı Kareler Toplamı Sd Kareler Ort. F p Kısmi Eta Kare Düzeltilmiş Model 100,22 3,00 33,41 2,250 0,086 0,053 Sabit 1298,35 1, ,35 87,436 0,000 0,419 Hastane 59,38 1,00 59,38 3,999 0,048 0,032 Belge Öncesi Yatak Devir Aralığı 54,06 1,00 54,06 3,640 0,059 0,029 Hastane * Belge Öncesi Yatak Devir Aralığı 36,71 1,00 36,71 2,472 0,118 0,020 R 2 =,053; Düzeltilmiş R 2 =,029 Bu durumda hipotez 1 yatak devir aralığı göstergesi için kabul edilmektedir. Tablo 5 te kalite belgeli hastanelerin belge aldıktan sonra performans göstergelerinde bir iyileşme olup olmadığı sorusuna cevap aramak için bu hastanelerin belge öncesi ve sonrası performans göstergeleri karşılaştırılmıştır. Şikayet sayısı, hekim başına düşen poliklinik sayısı ve yatak doluluk oranı göstergeleri normal dağıldığı için iki eş arasındaki farkın önemlilik testi, diğer sekiz gösterge ise normal dağılmadığı için Wilcoxon iki eş arasındaki farkın önemlilik testi kullanılmıştır. Yapılan analiz sonucunda ise; KYS belgeli hastanelerin belge öncesi ve sonrası on bir performans göstergesinden yedisinin anlamlı farklılık gösterdiği (p<0,05), buna karşın KYS belgesi öncesi ve sonrasında performans katsayısı, toplam gelirin toplam gidere oranı, yatak doluluk oranı ve yatak devir aralığı göstergelerinin anlamlı farklılıklar göstermediği (p>0,05) tespit edilmiştir. Buna göre şikayet sayısı belge sonrası ortalama 6,5 artmıştır. KYS belgesi aldıktan sonra hekim başına poliklinik sayısında yıllık 2567,5 luk bir artış ve hekim başına yatan hasta sayısında yaklaşık 50 birimlik artış olurken, bir hastanın ortalama kalış günü 0,25 gün azalmıştır. KYS belgesi aldıktan sonra yatak devir hızı 6,7 artmış yani bir yatakta yıllık ilave olarak 7 hastaya daha hizmet verilmeye başlanmış, ancak yatan hasta oranı 1,6 kadar azalmıştır. KYS belgesi kaba ölüm hızında ise 0,16 lık bir artış olmuştur.

20 132 Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 46 Sayı 3 Tablo 5. Kalite Belgeli Hastanelerin Belge Öncesi ve Belgeli Dönem Performanslarının Karşılaştırması Performans Göstergeleri o Belge Öncesi Belge Sonrası Ort. Ss. Ort. Ss. Ort. Farkı t/z testi Performans katsayısı 6 0,88 0,07 0,82 0,19 0,06-0,105 0,917 Şikayet sayısı 27 22,02 22,47 28,57 22,41-6,55-2,813 * 0,009 Toplam gelir/ Toplam gider 66 1,14 0,22 1,13 0,12 0,01-1,817 0,069 Poliklinik sayısı/ Hekim , , , , ,50 p - 11,64 8* <0,001 Yatan hasta sayısı/ Hekim ,34 122,16 255,26 165,19-49,92-4,775 <0,001 Yatak doluluk oranı 66 65,51 19,18 67,57 17,64-2,07-0,998 * 0,322 Ortalama kalış günü 66 5,17 2,63 4,92 2,46 0,25-2,862 0,004 Yatak devir hızı 58 54,30 31,77 61,01 33,84-6,72-3,070 0,002 Yatak devir aralığı 58 5,38 19,48 2,88 2,61 2,51-0,395 0,693 Yatan hasta sayısı/ Poliklinik sayısı 66 5,79 5,31 4,19 3,22 1,60-5,424 <0,001 Kaba ölüm hızı 56 1,19 1,11 1,35 1,25-0,16-2,097 0,036 *: t testi Buna göre hipotez 2 şikayet sayısı, hekim başına düşen poliklinik sayısı, hekim başına düşen yatan hasta sayısı, bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı, yatan hasta oranı ve kaba ölüm hızı göstergeleri için kabul edilmiştir. TARTIŞMA KYS lerin temel amacı; hastanelerin performansının izlenmesini ve kalite ölçütlerinin geliştirilmesini sağlamaktadır. Ancak KYS nin belgelendirme ile sonuçlanamayacağı ve sürdürülebilir olmasının daha önemli olduğuna dikkat edilmelidir. Bir kurumda etkili bir KYS den bahsedebilmek için kurumun temel kalite hedefinde sürekli iyileşme olması gerekmektedir; iyileşme belgelendirme sonrasında da devam etmelidir. Bu temelde yapılan çalışmada, ISO 9000 KYS uygulamasının hastanelerin performansı üzerindeki etkisi Dengeli Puan Cetveli perspektiflerine dayalı olarak açıklanmaya çalışılmış ve ISO nun hastane performansı üzerine etkisini güvenli bir şekilde ortaya koymak için hem ISO belgeli ve ISO belgesine sahip olmayan hastanelerin performansları hem de ISO belgesine sahip hastanelerin belge öncesi ve belge aldıktan sonraki performansları kıyaslanmıştır.