Transport. Doç. Dr. Raif Üçsel

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Pediatrik Aciller Sempozyumu Haziran 2001, stanbul, s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Transport Doç. Dr. Raif Üçsel Acil birimler ile yo un bak m merkezlerindeki geliflmelere paralel olarak, a r hasta ve yaral çocuklar n sa kal m oranlar günde güne artmakta, prognozlar düzelmektedir. Genifl olanakl yo un bak m üniteleri giderek ço alsa da, ço unlukla hastal klar ve yaralanmalar bu merkezlerden uzaklarda meydana gelmektedir. Bazen de, hastanede yatmakta olan hastan n durumunun giderek bozulmas, kendisinin daha ileri bir merkeze sevkini gerekli k lmaktad r. Hastane öncesinde ve hastanedeki ilk stabilizasyonun, resüssitasyonun, ve hastaneler aras nakil s ras nda bak m n prognoz üzerine çok büyük etkisi vard r. Hastaneler aras üç çeflit transport söz konusudur: 1. Bölgesel acil t bbi servisler ile, 2. Sevk eden hastanenin hekimi ve/veya hemfliresi eflli inde ambulans ile, 3. Uzmanlaflm fl yo un bak m transport ekibi ile lk iki tip transport gönderen hastane taraf ndan organize edilir; tek yönlü transport olarak adland r l r. Bu çeflit transport, gönderen hastane taraf ndan çok s kça yap lmad için, personel bu konuda deneyimli olmayabilir, bu ifl için ellerinde yeterli alet bulunmayabilir. Di er transport flekli olan, uzmanlaflm fl yo un bak m ekibi ile yap lan transport ise iki yönlü transporttur. Hastay kabul eden kurum, gönderen hastaneden hastay bizzat al r. Bu tür ekipler genelde bu ifli s kça yapt klar için daha deneyimlidir. Asl nda, tek yönlü transportun en önemli avantaj zaman kayb n n az olmas d r. Fakat transport h zl da olsa, hastan n durumunun kritik oldu u koflullarda, hastay deneyimsiz transport ekibine b rakmak pek ak lc bir yaklafl m de ildir. 49

2 Raif Üçsel TRANSPORT EK B T bbi Direktör Hekim, pediatrik acil veya yo un bak mda uzman, transport t bb konusunda e itim alm fl olmal d r. Program n tüm sorumlulu unu tafl r. Personel e itimi, hastane yönetimi ile iliflkiler, hasta bak m protokollerinin oluflturulmas, alet ve ilaç listesinin onaylanmas, kaliteyi artt r c faaliyetler sorumluluklar aras ndad r. Transport Koordinatörü Hekim, pediatrik acil veya yo un bak mda uzman, transport t bb konusunda e itim alm fl olmal d r. Tek tek transportun sorumlulu unu al r. Transport s ras ndaki uzman doktorluk, gönderen doktorun acil konsültanl k görevini üslenir. Transport ekibini oluflturur, transport fleklini saptar. Özel transportlarda ekibin doktoru ile tedavi plan n oluflturur. Doktor T bbi direktör taraf ndan saptan r. Ekibin çal flmalar n, hasta stabilizasyonunu, yoldaki tedavi ve monitorizasyonu koordine eder. Hemflire Diplomal, çal flma izini olan hemflire olmal d r. En az 6 ay pediatrik yo un bak mda veya acil serviste çal flm fl, transport t bb konsunda e itim alm fl olmal d r. E er ekibin kaptan olacaksa, 12 ay pediatrik yo un bak mda çal flm fl ve 6 ayd r transport ekibinde yer alm fl olmal d r. Solunum Terapisti Pediatrik yo un bak mda veya acil serviste çal flm fl, transport t bb konusunda e itim alm fl olmal d r. Solunumun stabilizasyonu ve hava yolu bak m - na yard m eder. Acil t bbi teknisyen (EMT) Sertifikal veya lisansl olmal d r. Transport t bb konusunda, kardiyopulmoner resüssitasyon alan nda e itim alm fl olmal d r. PERSONEL Baflar l bir transport sisteminin anahtar personelin seçimi ve e itimidir. Personel seçiminde, t bbi bilgi, gönderen ve alan hastanedeki personel ile, hasta yak nlar ile ve birbirleriyle olan iliflkilerindeki hassasiyetleri göz önüne al - n r. Transport ekibinin yap s duruma göre de iflir, ve her defas nda transport koordinatörü taraf ndan saptan r. Ekibin seçimi, pediatrik transportta e itil- 50

3 Transport mifl bir personel havuzundan yap l r. Bu havuzda, doktorlar, hemflireler, solunum teknisyenleri, ve acil t bbi teknisyenler bulunur. Kompleks problemler için pediatrik yo un bak m uzmanlar da eklenir. T bbi transport ekibi üyelerinin seçimini flu faktörler etkiler: 1. Pediatrik hava ve kara transportunda resmi e itim ve yeterlilik: Tüm üyeler, t bbi direktör taraf ndan onaylanm fl bir e itim program ndan geçmelidirler. Transport s ras nda pediatrik hastalar n bak m ve monitörizasyonu, acil yaklafl m, transport aletlerinin çal flmas, transport arac na uyum konusunda e itim alm fl olmal d rlar. 2. Fizik kondisyonlar : Genel fizik yap s, strese yan t, yorgunlu a dayan kl l, araç tutmas na karfl duyarl l, heyecan göz önüne al n r. 3. Yo un bak m ünitesi deneyimi: Kay tl hemflirelerin ve solunum teknisyenlerinin en az bir y l kritik hasta bak m deneyimi olmal d r. Transportta görevli hekim olarak baz bölümler, ikinci veya üçüncü y l asistanlar n, baz bölümler ise yan dal yapmakta olan doktorlar, veya yan dal uzmanlar n yollarlar. Asl nda her ekipte doktorun olmas tart flmal d r. Yeterli deneyimi olan transport ekibi, yan nda doktor olmaks z n transportu baflar yla tamamlayabilir. Deneyimsiz, araç tutmas olan bir hekim ekibin performans n olumsuz yönde etkiler. Transport ekiplerin yap s de iflik olsa da, hastay stabilize etme ve transport konusundaki yetenekleri ayn düzeyde olmal d r. Transport ekibi, yo un bak m ünitesinin bir uzant s olmal ve nakil s ras nda hastan n genel durumu hiç bir flekilde bozulmamal d r. ALETLER Gerekli tüm ilaçlar ve aletler, yedek aletler transport ekibi taraf ndan haz rlanmal d r. Hastay kabul eden hastanede gerekli ilaçlar bulunmayabilir veya aletler transport aletleri ile uyumlu olmayabilir. Tablo 1 ve Tablo 2 de gerekli ilaç ve alet listesi görülmektedir. Hava veya kara yolu ile transportta aletlerin flu özellikleri olmal d r. Hafif ve tafl nabilir, Kolay temizlenebilir, Transport süresinin iki misli kadar yeterli, tafl nabilir güç kayna olmal, Direkt ve alterne ak m kablosu olmal, 51

4 Raif Üçsel Tablo 1. Transport ilaç listesi Resüsitasyon ilaçlar Atropin Bikarbonat Dekstroz Epinefrin Kalsiyumklorid Lidokain Naloksan Kardiyovasküler ilaçlar Amrinon Dobutamin Dopamin Epinefrin zoproterenol Nitroprussid Norepinefrin Adenozin Digoksin Propranolol Talozolin Verapamil Antibiyotikler Ampisilin Sefotaksim Seftriakson Penisilin Pulmoner ilaçlar Aminofilin Terbutalin Rasemik epinefrin Metilprednizolon Sedasyon Midazolam Fentanil Morfin Kas gevfleticiler Vekuronium Süksinilkolin ntravenöz solüsyonlar %5 Dekstroz %10 Dekstroz %0.9 Sodyum klorür Kar fl k elektrolit solüsyonlar Santral sinir sistemi ilaçlar Fenobarbital Fenitoin Diazapam Thiopental Deksametazon Di er ilaçlar Potasyum klorür Kalsiyum klorür Heparin Aktif kömür Asetaminofen Albumin Furosemid Glukagon Hidrokortizon nsulin Kayeksalat Mannnitol Prostaglandin Vazopressin Sürfaktan 52

5 Transport Tablo 2. Transportta gerekli aletler Monitörler EKG monitörleri Defibrillatör Pulse oksimetre Otomatik kan bas nc monitörü Kan bas nc manflonlar Steteskop Is probu Havayolu Kese valv maske Endotrakeal tüpler Oral hava yolu Oksijen tanklar Oksijen maskeleri Nebulizatörler Hava tank ve/veya kompressörleri Hava / oksijen kar flt r c s Nemlendirici ünite Ventilatör Aspirasyon sondas Laringoskop palalar Laringoskop Nazogastrik sondalar Trakeostomi tüpleri Giriflim için gerekli aletler Steril eldiven, önlük Steril klamp, makas Maske ve bafll k Betadin Alkol Steril su Cut-down seti Umbilikal kateterler Umbilikal bant Torakotomi seti Dikifl materyali ve seti Lomber ponksiyon seti drar kateterleri Lanset Turnike Di er Battaniye Fener Yang n söndürücü Yedek akü Laringoskop Vasküler yol V pompa IV kateter Santral venöz kateterler ntraosseöz i neler njektörler Elektromanyetik interfaranstan etkilenmemeli, Mekanik, titreflimsel, termal, barometrik stresler performans etkilememeli, Di er aletler, güç kaynaklar, oksijen ve hava kaynaklar ile uyumlu olmal. 53

6 Raif Üçsel TRANSPORT ARACININ SEÇ M Bir çok faktöre ba l d r: (1) Hastal n a rl, (2) Hastaneler aras transport süresi, (3) Tafl y c ve personel olana, (4) Hava ve trafik flartlar, (5) Bölgesel co rafya, (6) Emniyet, (7) Maliyet Araç çeflitleri, standart ambulans, helikopter, veya uçak olabilir. Her arac n kendine özgü avantaj ve dezavantaj vard r. Kara Ambulans Avantajlar a) Kolay bulunur, b) Sadece iki transfer (hastaneden ambulansa ve ambulanstan hastaneye) c) Transport s ras nda ola anüstü bir durum geliflti inde en yak n hastaneye ulafl labilir. d) Mobil yo un bak m için yeterli alan e) Düflük maliyet Dezavantajlar a) Mesafelerin uzun olmas durumunda transport uzar b) Hareketlilik yol, trafik ve hava flartlar ndan etkilenir c) Her ambulans n yeterli güç, aspirasyon ve ventilasyon olana olmayabilir. Helikopter Avantajlar a) H zl nakil, b) Eriflilmesi güç olan bölgelere ulafl m Dezavantajlar a) nifl alanlar k s tl b) nifl alan n n hastaneye uzak oldu u durumlarda, kara ambulans gerekli c) K s tl yak t kapasitesi nedeni ilke 150 mil uzakl a gidilebilir. d) Kabin alan dar e) Fazla ses ve titreflim monitörizasyonu bozar f) Kabin bas nc ayarlanamaz g) Hava koflullar ndan etkilenir h) Yüksek maliyet ) Emniyet sorunu 54

7 Transport Uçak Avantajlar a) Uzun mesafelerde h zl nakil b) Kötü hava koflullar na ra men ulafl m c) Kabin bas nc ayarlanabilir d) Kabin alan uygun, tüm ekip görev alabilir. Dezavantajlar a) Ara transfer gerekli b) Pist gerekli c) Maliyet fazlal Genel durumu kritik veya yaral hastaya hastaneler aras nakil s ras nda ileri derecede özen göstermek gerekir. Resüsitasyon ve stabilizasyonu takip eden saatlerde önceki problemler tekrarlayabilir; altta yatan hastal k ilerleyebilir, hastan n durumu düzelebilir veya tedavinin komplikasyonlar ortaya ç - kabilir. Transportun ekibi sevk eden hastaneye ulaflt nda flu ifllemler yap lmal - d r. lk olarak, hastan n stabil olup olmad kontrol edilmelidir. Çünkü ço- unlukla alan ekip geldi i zaman, o ana kadar takip etmekte olan ekip bir rahatlamaya girer, baflka hastalarla ilgilenmeye bafllar ve önemli klinik bozulma gözden kaçabilir. kinci ad m, gönderen hekimden ayr nt l anamnez, tan sal giriflimler ve tedavi hakk nda bilgi al nmas d r. Transportta en önemli hedef, transport s ras nda hastan n durumunun bozulmamas d r. Son vital bulgular, öykü, fizik muayene ve laboratuar sonuçlar ö renilmelidir. Beklenen sonuçlar için iletiflim kurulacak gerekli telefon numaralar al nmal d r. Bu noktada, hastan n tüm problemlerine yönelik kesin tan dan çok, transport s ras nda hastaya gerekecekler önemlidir. Transport ekibi bu bilgileri ald ktan sonra, ekibin yeterlili i, aletleri, ilaçlar ve transport arac n n hasta için yeterli olup olmad na karar verir. Transport için hastaneden ayr lmadan önce, yolda sorun olabilecek durumlar önceden düflünülmeli gereken önlemler al nmal d r. Transport öncesi, endotrakeal tüp, gö üs tüpü, intravenöz ve intraarteriyel kateterlerin do ru yerinde olup olmad kontrol edilmelidir. Teslim alma s ras nda, önemli olan di er bir nokta, transport ekibinin gönderen ekibi elifltirmemesidir. Yap lmakta olan bir tedavi de ifltirilecek bile olsa, "rutin uygulamam z böyle", nakil s ras nda böyle yaparsak daha iyi olur", fleklinde politik yaklafl mlarda bulunmal, k r c olunmamal d r. Hareket etmeden önce, yaklafl k var fl zaman yo un bak m ünitesine bildirilmelidir. Ayr ca ekip, hastan n durumunu, tedavi plan n ve prognozu ai- 55

8 Raif Üçsel leye aç k ve net olarak anlatmal, transport öncesi hastay görmelerini sa lamal, ve gerekli yaz l izin al nmal d r. Hastan n transporta haz r olup olmad - na ekip kaptan karar verir. Transport süresince, gönderen hastane, hastay alan hastane ve transport ekibi iletiflim halinde olmal d r. Amaç, hastan n o andaki durumu hakk nda bilgi vermek, gere inde alan hastaneyi belli yaklafl mlar veya ilaçlar için haz rl kl olmas n sa lamakt r. Hasta, sevk edildi i yere ulaflt nda anda titizlikle teslim edilir. Asl nda, transport ekibi gönderen hastaneye ilk ulaflt nda kay t edilen vital bulgular, kan gazlar, ventilasyon parametreleri, transportun sonunda, hasta yo un bak m ünitesine vard nda saptanan ölçümlerle karfl laflt r lmal d r. Bu karfl laflt rmal ölçümler, transportlar n ve hastane kalite kontrollerinin sa lanmas nda önemlidir. Hastan n kesin tan s, uygulanan tedavi, son durum gönderen hastaneye düzenli aralarla bildirilmelidir. Bu flekilde, hastan n stabilize edildikten sonra geri transferi mümkün olur, ayr ca küçük hastanelerde çal flan sa l k personelinin e itimine katk da bulunulmufl olur. KAYNAKLAR 1. American Academy of Pediatrics Committee on Hospital Care: Guidelines for air and ground transportation of pediatric patients. Pediatrics 1986; 78: American Academy of Pediatrics Committee on Interhospital Transport: Guidelines for air and ground transport of neonatal and pediatric patients. Pediatrics 1993; 4: Day S, McCloskey K, Orr R, et al. Pediatric interhospital critical care transport: Concensus of a national leadership conference. Pediatrics 1991; 88: Lee A, Lum ME, Beehan SJ, Hillman KM. Interh spital transfers: decision-making in critical care areas. Crit Care Med 1996; 24: McCloskey KA, Johnston C. Critical care interhospital transports: Predictability of the need for a pediatrician. Pediatr Emerg Care 1990; 6: Smith DF, Hackel A. Selection criteria for pediatric critical care transport teams. Crit Care Med 1983: 11: Pon S, Notterman DA. The organization of a pediatric critical care transport program. Pediatr Clin North Am 1993; 40: Woodward GA, Brent RK. Transport Medicine. In: Fleisher GR, Ludwig SL (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 4th ed. Philadelphia, Williams and Wilkins, 2000, p