PRİMER HİPERALDOSTERONİZM TANI VE TEDAVİSİNDE YENİ GÖRÜŞLER PROF.DR.ALPER GÜRLEK HACETTEPE TIP FAKÜLTESİ ENDOKRİNOLOJİ 27/03/11 ENDOKURS-2

Transkript

1 PRİMER HİPERALDOSTERONİZM TANI VE TEDAVİSİNDE YENİ GÖRÜŞLER PROF.DR.ALPER GÜRLEK HACETTEPE TIP FAKÜLTESİ ENDOKRİNOLOJİ 27/03/11 ENDOKURS-2

2 Kaynaklar 1. Aldosteronomas--state of the art. McKenzie TJ, Lillegard JB, Young WF Jr, Thompson GB. Surg Clin North Am Oct;89(5): Evaluation of primary aldosteronism.. Mulatero P, Monticone S, Bertello C, Tizzani D, Iannaccone A, Crudo V, Veglio F. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes Jun;17(3): Primary aldosteronism: an update on screening, diagnosis and treatment. Rossi GP, Pessina AC, Heagerty AM. J Hypertens Apr;26(4): Systematic review: diagnostic procedures to differentiate unilateral from bilateral adrenal abnormality in primary aldosteronism. Kempers MJ, Lenders JW, van Outheusden L, van der Wilt GJ, Schultze Kool LJ, Hermus AR, Deinum J. Ann Intern Med Sep 1;151(5):

3 Primer aldosteronizm (PA) 1955 yılında Conn tarafından tanımlandı Hipertansiyon, suprese plazma renin aktivitesi (PRA) ve artmış plazma aldosteron düzeyi İlk tahminler: PA in tüm hipertansiyonlu hastaların %0.1- %1.5 u Plazma aldosteron konsantrasyonun (PAC), PRA ya oranının (PAC/PRA) vaka tarama yöntemi olarak kullanılması ile beraber hipertansif populasyondaki PA prevalansı gerçekte %8-15 arasında

4 Primer aldosteronizm (PA) PA: PAC PRA Mayo Clinic de HT lu hastalarda rutin PAC/PRA oranının kullanılmasıyla beraber, her yıl yeni PA li vaka sayısında 10 katına kadar artış: 2/3 bilateral idyopatik hiperaldosteronizm (IHA) 1/3 aldosteron üreten adenom (APA) 2/3 hasta normokalemik+tek belirti tedaviye dirençli HT

5

6 PA alt tipleri

7 Familyal hiperaldosteronism *FH-1: -Glukokortikoid ile düzeltilebilir hiperaldosteronizm(gda) -Otozomal dominant -<%1 -Aldosteron sentezi normal sekratagogu olan anjiotensin II yerine ACTH nın kontrolünde -Genetik test:20 yaşından önce başlangıç, aile öyküsü, erken yaşta inme -Tedavi:glukokortikoid ile ACTH supresyonu

8 PA KLİNİK ÖZELLİKLER yaş(2-75 yaş aralığı,ort.47 yaş) K/E:1-1.5 Orta-ağır HT Esansiyel HT dan ayırdetmek zor HT süresi:birkaç ay-birkaç dekat (ort.100 ay) Tedaviye dirençli HT ve spontan hipokalemi (K<3.5meq/L):ciddi hiperaldosteronizm, APA Hipokalemiye bağlı olarak proksimal kas güçsüzlüğü, kramplar, poliüri, polidipsi, noktüri ve halsizlik

9 PATOLOJİ APA: Genellikle tek, nadir durumlarda bilateral veya primer medulla tümörleriyle (feokromasitoma) ilişkili olabilir ve 2cm in altındadır. IHA: Mikro ve makronodüler hiperplazi ile karakterizedir.

10 TARAMA TESTLERİ Kimlerde PA den şüphelenmek gerekir?? -Tedavi dirençli HT -Kontrolsuz HT -Grade 2-3 HT -HT ve hipokalemi -PA aile öyküsü -Adrenal insidentaloma ve HT -40 yaşından önce SVO -Sekonder HT araştırması yaparken

11 Hastaların büyük çoğunluğunda ilk tanı anında potasyum düzeyi normal Potasyum düzeyinin normal aralıkta olması primer hiperaldosteronizmi ekarte ettirmez. 2/3 hasta(apa+iha) tanı anında normokalemik

12

13 PAC/PRA oranını etkileyen faktörler -Günün hangi zamanında bakıldığı, diyet, postür, kan alınma tekniği, plazma K seviyesi -Testten önce hasta bol tuzlu diyet almalı ve hipokalemi düzeltilmelidir -Antihipertansif tedavi (en önemli faktör)

14 Antihipertansif tedavi Aldosteron reseptör antagonistleri ve diüretikler, dihidropridin kalsiyum kanal blokörleri, ACE inhibitörleri, ARB ler yanlış negatif sonuçlara neden olabilirken, beta blokörler ve santral alfa-2 agonistler yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. Bu ajanlar testten 2-6 hafta önce kesilmeli (Spironolakton testten 6-8 hafta önce kesilmeli)

15 Ara dönemde hangi antihipertansif kullanılmalı? Nondihidropridin kalsiyum kanal blokerleri (verapamil) ve alfa reseptör blokerleri testleri en az etkileyen ilaçlar oldukları için antihipertansif ilaçlar bu ilaçlarla değiştirilebilirler

16 PA taraması neden önemli? Hedef tedavi şansı (APA için cerrahi, IHA için mineralokortikoid resp.ant.) Primer hiperaldosteronizm hastalarında kardiyovasküler olaylar ve hedef organ hasarı, diğer esansiyel hipertansiyonu olan ve aynı kan basıncı düzeylerine sahip, yaş ve cinsiyet yönünden benzer hastalardan daha fazla görülmekte

17 KONFİRMASYON TESTLERİ 1) Kaptopril Stimülasyon Testi 2) Fludrokortizon Supresyon Testi 3) Salin Supresyon Testi 4) Oral Sodyum Yükleme Testi

18 Salin Supresyon Testi 2 litre NaCl %0.9 4 saatte infüzyon Plazma aldosteron< 5ng/dl primer aldosteronizm dışlanır. >10 ng/dl Primer aldosteronizm (+) 5-10 ng/dl (Gri zon)

19 Oral Sodyum Yükleme Testi 3 gün boyunca yüksek sodyum içeren diyet (300mmol=17.5 gr Na/gün) 3. gün-4.gün sabah 24 sa idrar toplanır. Aldosteron, Na ve Kre değerleri ölçülür. 24 sa idrardaki Na atılımı > 200mEq yeterli Na yüklenmesi İdrar Aldosteronu> 12mcg PA Kan Basıncı ve serum K düzeyleri günlük takip

20 Kaptopril Stimülasyon Testi PAC/PRA oranı kaptopril verilmesinden önce ve sonra ölçülür. Kaptopril sonrası: 1. PAC/PRA > veya 2. Aldosteron > ng/dl PA

21 Fludrokortizon Supresyon Testi 4 gün boyunca KCL ve NaCL ile birlikte Fludrokortizon asetet 4. gün PAC en az 6 ng/dl ise PA doğrulanır.

22 Fludrokortizon supresyon testi Bazı araştırmacılar tarafından en güvenilir doğrulayıcı test olarak gösterilir. Ancak çok pahalı ve test sırasında hastalar hospitalize edilmeli PA şüphesi olan 100 hastada fludrokortizon supresyon testi ve Na yükleme testi arasında yapılan karşılaştırma: Na yükleme testi fludrokortizon supresyon testine iyi bir alternatif

23 Kaptopril testi Kaptopril stimülasyon testinin avantajı ucuz olması, iyi tolere edilebilmesi ve kolayca uygulanabilir olması, ancak diğer testlerle karşılaştırıldığında yüksek yanlış pozitifliği mevcut

24 Alt Tiplerin Analizi Cerrahi isteyen hastalar için APA ve IHA arasındaki ayrım çok önemlidir. PA lı tüm vakaların %95 ini APA ve IHA oluşturur. Ayrım çok kritiktir; APA genellikle cerrahi olarak tedavi edilirken (unilateral laparoskopik adrenalektomi), IHA en iyi MR antagonistleri ile medikal olarak tedavi edilir.

25 Alt tipler: APA APA olan hastalar genellikle daha ciddi hipertansiyonu olan genç hastalar, yüksek PAC ve idrar aldosteron seviyesini yansıtan hipokalemi mevcut APA olan hastalarda IHA olan hastalara göre spironolakton tedavisine çok daha iyi yanıt var. Ancak bu yöntemlerin hiçbirisi subtip belirlemek için yeterince spesifik değil 1)postür stimulasyon testi 2)plazma 18-hidroksikortikosteron konsantrasyonu 3)NP-59 sintigrafisi

26 Ayırdedici testler Postür stimulasyon testi:hasta yatarken ve 2-4 saat ayakta dolaştıktan sonra alınan kanda aldosteron ve PRA. APA da ayakta kalkmakla aldosteron seviyesi artmaz, buna karşın IHA da artış (+). APA olduğu kanıtlanan 246 kişilik bir çalışmada bu testin doğruluğu %85. Plazma 18-hidroksikortikosteron konsantrasyonu:plazma 18-hydrocorticosterone seviyesinin 100 ng/dl nin üzerinde olması APA lehine, IHA da bu seviyenin altında. 4 ayrı çalışmada testin doğruluğu %82.

27 NP-59 sintigrafisi [6b-131I]iodomethyl-19-norkolesterolün uygulanmasından sonra aldosteron sekresyonunda lateralizasyonun gösterilmesi esasına dayalı NP-59 aynı kolesterol gibi aşırı fonksiyone olma derecesi ile doğru orantılı olarak adrenal korteks tarafından tutulur. Eş zamanlı deksametazon supresyonu ile zona fasikulata ve retikülaris tarafından tutulum engellenir. Testin başarısı adenom büyüklüğüne bağımlı, küçük tümörlerde yetersiz, kullanılan ajan piyasada rutin mevcut değil, testin tamamlanması 5-7 gün

28 GÖRÜNTÜLEME VE LOKALİZASYON PA olan tüm hastalara mutlaka adrenal BT çekilmeli. Subtip ayrımındaki en önemli ve ilk amaç adrenokortikal karsinomu dışlamak En yeni jenerasyon yüksek çözünürlüklü BT nin adenomu lokalize etme sensitivitesi % Klinik olarak ilgili ya da önemli olmayabilecek çok küçük nodülleri ve adrenal kalınlaşmaları da gösterir. Gelişmiş BT tekniği her ne kadar yanlış negatif vakaların sayısını azaltmış olsa da, gereksiz cerrahi girişime neden olabilen yanlış pozitif vaka sayısını da arttırır. Bu durum adrenal insidentaloma insidansının arttığı ileri yaşlarda daha da önemli

29

30 ADRENAL VENÖZ ÖRNEKLEME The Endocrine Society Guideline ; cerrahi tedavinin uygun bulunup istendiği tüm hastalara adrenal venöz örnekleme (AVÖ) önermekte. AVÖ unilateral hastalığı bilateral hastalıktan ayırmada altın standart yöntem olarak görülüyor. AVÖ boyunca örnekleri eş zamanlı olarak adrenal venlerden ve inferior vena cavadan alınır Teknik olarak zor bir yöntem Radyoloğun tecrübesi ile adrenal ven kanülasyonun başarısı %96 lara kadar varabilmekte Minör kanama, hematom, diseksiyon, infarkt nadir de olsa görülebilen komplikasyonlar

31 Adrenal venöz örneklemede 3 temel prensip (a) Her iki adrenal ven aynı anda örneklenmeli (b) Adrenal ven kortizol örnekleri de simultane ölçülmeli, bu şekilde kateterlerin adrenal venlerde olduğu teyid edilmeli (c) Hormon seviyeleri kortizole göre düzeltilmeli, bu son durumun gerekçesi sol adrenal vene inferior phrenik venin de drene olması sonucu buranın aldosteron düzeyinin dilue olmasıdır. Başarılı bir venöz örneklemenin göstergesi her iki adrenal vendeki kortizol düzeyinin IVC dan (periferik ven) en az 3 misli yüksek olması (ACTH infüzyonu altında yapılıyorsa en az 5 misli olması)

32 Adrenal venöz örnekleme Dominant taraftaki aldosteron/kortizol oranının nondominant (kontrolateral) tarafa göre en az 4 misli yüksek olması ya da 3 misli yüksek olması ile beraber non-dominant taraftaki aldosteron/kortizolün IVC daki aldosteron/kortizole oranının 1 den küçük olması (kontrolateral supresyonu gösterir), unilateral aldosteron salgısını gösterir

33 Adrenal venöz örnekleme Adrenal venöz örnekleme zor ve tecrübe gerektiren bir işlem, her primer aldosteronizm vakasında önerilmekle birlikte 40 yaşın altında, tek taraflı adrenal lezyonu olanlarda ve diğer adrenali normal olanlarda adrenal venöz örnekleme yapmadan doğrudan cerrahi de yapılabilir

34 TEDAVİ PA li tüm hastalarda mutlaka tedavi gerekli, HT ve hipokalemi uygun bir şekilde kontrol edilse bile fazla salgılanan aldosteron zararlı Tedavi edilmeden bırakılırsa, salgılanan fazla aldosteron miyokardiyal fibrosise, sol ventrikül hipertrofisine, konjestif kalp yetmezliğinden artmış mortaliteye, daha fazla iskemik olaylara, artmış vasküler anormalliklere neden olabilmekte

35 Medikal tedavi endikasyonları Yaşlı Genel durumu bozuk IHA Cerrahi istemeyen hastalar: MR antagonisti(spironolakton veya eplerenon) ve diğer antihipertansif ajanlarla tedavi edilmeli. Spironolaktonun aksine eplerenonun yan etkilerden sorumlu olan (jinekomasti,impotans, menstrüel düzensizlik) androjen reseptör antagonisti ve progesteron reseptör agonisti etkinliği daha az. Eplerenon spironolaktonun potensinin %60 ına sahip ve kısa yarı ömründen dolayı günde iki kez uygulanmalı

36 Cerrahi tedavi Unilateral PA laparoskopik adrenalektomi Açık cerrahiye göre avantajları:kısa operasyon süresi, daha hızlı iyileşme, postop ağrı ve kanamanın daha az olması, uzun dönem morbiditenin daha az olması (T12 sinir hasarı, herni..)

37 Ameliyata hazırlık Preoperatif dönemde bir MR antagonisti ile beraber uygun bir antihipertansif ajan başlanmalı ve hipokalemi düzeltilmeli. Postop dönemde de normokalemi sağlanıncaya kadar potasyum klorid replasmanı dikkatli bir şekilde yapılmalı

38 Postoperatif dönem Cerrahi tedaviden sonra hastaların tamamında kan basıncında düşmeler olmakta, ancak %20-30 vakada hipertansiyon açısından tam kür yok. Antihipertansif ajanlar yeniden eklenir; ancak kişinin normotansif olması haftalar hatta aylar alabilir

39 Postoperatif dönem ve takip Postoperatif saatte plasma aldosteron düzeyinin ölçümü cerrahinin etkinliği konusunda bilgi verir. Suprese PAC, cerrahiye yanıtın iyi olduğunun bir belirtisi Az sayıda vakada, diğer adrenal bezin supresyonuna bağlı geçici hipoaldosteronizm tablosu görülebilir; ilk ay içerisinde hiperkalemiden kaçınmak için haftalık serum potasyum takibi gerekli

40 SONUÇLAR Laparaskopik veya açık cerrahinin fizyolojik sonuçları birbirine benzer AVÖ ile kanıtlanmış unilateral aldosteron kaynağı olan hastalarda hipokalemi için %100 kür. %90 dan fazla hasta HT açısından belirgin gelişme göstermekte. Almakta oldukları antihipertansif ilaçların hem sayısı hem de dozu azalmakta Yaklaşık %30-60 hastada ilaç tedavisi olmaksızın KB kontrolu sağlanmakta (genç hastalar, kısa süreli HT,aile öyküsünün olmaması, spironolakton tedavisine yanıt..)

41 TEŞEKKÜRLER